Biotica la Investigacin Biomdica y los ensayos clnicos

En nuestro pas, existe una enorme confusin respecto a la pertinencia de la evaluacin y

vigilancia de aspectos bioticos, en diferentes tipos de investigacin. Desafortunadamente, a la fecha, un fenmeno comn es el de extrapolar los altos y complejos estndares de evaluacin biotica que requieren los estudios intervencionales a todo tipo de estudio, lo cul es, no solo ilgico y desproporcionado, sino tambin una prdida de tiempo y de recursos. Olga Arguedas-Arguedas Acta md. costarric vol.52 no.2 San Jos abr./jun. 2010

OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE

Analizar la historia de la biotica y la investigacin medica. Discutir las caractersticas de la investigacin cientfica los ensayos clnicos Definir las Fases de los ensayos clnicos Confeccionar cartillas de Consentimiento Informado de ensayos clnicos

La investigacin cientfica probablemente ha sido uno de los motivos que han permitido para que la biotica se implemente en el mundo occidental puesto que la experimentaciones en seres humamos ha suscitado controvertidos opiniones y algunos de los grandes problemas ticos suscitados por los procedimientos de investigacin utilizados que se han ido estableciendo en la practica medica a lo largo de este siglo en torno a la obligatoriedad de respetar la libertad y la dignidad de las personas humanas involucradas en las investigaciones que han creado la necesidad de conformar y organizar los Comits de tica de investigacin. Resulta conveniente definir los trminos investigacin y clnica a fin de establecer el mbito sobre el que reflexionaremos, sobre todo teniendo en cuenta que, como veremos, la Declaracin de Helsinki oscureci en alguna medida estos conceptos. Diego Gracia Guilln entiende por clnica toda accin llevada a cabo sobre el cuerpo de seres humanos con el objeto de mejorar el conocimiento y el manejo de las enfermedades. Cuando el propsito de esta accin es diagnosticar y tratar, se habla de prctica clnica mientras que, cuando el objetivo es el conocimiento de un medio diagnstico o teraputico estamos frente a una accin que corresponde a la investigacin clnica. Vale decir que el criterio de demarcacin entre prctica e investigacin pasara, de acuerdo a las definiciones consideradas, por la intencin de quien realiza la accin. Cuando sta es el beneficio del paciente se trata de prctica clnica en tanto que, cuando ella consiste en obtener conocimiento, estamos frente a la investigacin clnica. La historia de la investigacin en medicina, realmente no es muy antigua en la manera como la conocemos. Desde los inicios de la medicina los protomdicos dependieron ms de la observacin de los fenmenos y en algunos casos la observacin directa de los hechos, tratando de correlacionar los efectos con las supuestas causas. Los escasos conocimientos anatmicos y de la farmacopea inicialmente establecieron un aceptable nivel del entendimiento de las enfermedades, pero sin llegar a la etiologa de
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los procesos Las falta de conocimientos de la fisiologa humana y de instrumentos de medicin retardaron de una manera objetivable el desarrollo de la medicina, que fue inicialmente emprica, no pocas veces torpe y hasta peligrosa, sin embargo la curiosidad cientfica de los pioneros permiti ir aprendiendo, poco a poco siguiendo el mtodo griego que preconizaba una observacin detallada de manifestaciones clnicas mediante el mtodo deductivo hasta el desarrollo del Mtodo de Descartes y muchos aos despus el criterio experimental de Claude Bernard y los cientficos del siglo XIX. Hoy parece imposible que la gente creyese durante mucho tiempo que la sangre no circulaba por el interior del cuerpo. Sin embargo, hasta el siglo XVII los mdicos crean que la sangre se formaba en el hgado a partir de los alimentos y aportaba nutrientes a los tejidos por absorcin. como el agua a la tierra. El mdico ingls William Harvey (15781657), diseccion animales vivos y muertos y observ que las venas permitan que la sangre viajase slo en direccin al corazn, mientras que las arterias la conducan en sentido opuesto. Por consiguiente, lleg a la conclusin de que la sangre circulaba, en lugar de ser totalmente absorbida. Descubri asimismo cul era el origen de los dos elementos del latido cardaco y demostr que los ventrculos se llenaban de forma pasiva. Desde sus inicios la investigacin en seres humanos ha afectado los derechos individuales. En Inglaterra 1721 el cirujano ingls Charles Maitland inocul viruela a seis prisioneros a cambio de una promesa de libertad. En 1900 en Alemania Neisser realizo estudios inoculando enfermedades venreas a prostitutas se transplantaba cncer, se expona a sujetos a la tifoidea (a veces inyectndola), existieron numerosos casos de investigaciones en recin nacidos, embarazadas, pacientes quirrgicos, personas con limitaciones y moribundos. En Michigan EE.UU. William Beaumont cirujano mantuvo abierta en tres aos una herida de bala en el estmago de un paciente para observar su aparato digestivo, con la colaboracin del enfermo, esta experimentacin fue considerada por algunos como uno de los grandes xitos de la medicina norteamericana en el siglo XIX. Mientras tanto, en la Europa del siglo XIX, se realizaban muchos experimentos en las instituciones estatales para hurfanos, enfermos mentales y pobres. A ellos se les expona al contagio de la gonorrea o la sfilis, por ejemplo. En muchos casos, estas personas desconocan que estaban siendo utilizadas en investigacin, mucho menos, daban su consentimiento para participar. En 1891 el ministro prusiano del interior emite una directriz a los directores de prisiones: la tuberculina para trata r la tuberculosis en ningn caso debe ser usada en contra del deseo del paciente. En 1900 se emitieron las prohibiciones del gobierno prusiano para las intervenciones no beneficiosas. A todos los directores de establecimientos sanitarios se les prohiba absolutamente las intervenciones mdicas que no tuvieran fines teraputicos, diagnsticos o inmunizaciones, a) en personas menores de edad, b) con competencia disminuida, c) en personas que no hayan declarado sin lugar a duda, que consienten voluntariamente a la intervencin y d) si esta declaracin no se haya producido con base en una explicacin exhaustiva, de las consecuencias adversas que acarrear la intervencin. Ms adelante, en 1931 se produjo una circular del Ministro del Interior del Reich: G uas para experimentacin en humanos y para nuevas terapias". En ellas se hace la distincin clara entre dos tipos de intervenciones: investigaciones teraputicas con las que se pretende sanar a la persona, aunque no se conoce exactamente el resultado final de las mismas y experimentacin humana, en la cual el sujeto se somete a operaciones y tratamiento que no son para su curacin. En resumen, se habla del consentimiento informado en la experimentacin desde el siglo XIX, las regulaciones no partieron del cuerpo mdico sino de la discusin pblica y el debate poltico (por ejemplo
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el caso Neisser en 1898 y las vacunas contra sfilis en prostitutas). Los elementos bsicos del concepto legal moderno de consentimiento informado se encuentran en estas regulaciones tempranas, sin embargo, estas regulaciones no eran vinculantes en sentido legal y se sabe poco acerca de su impacto real en la investigacin clnica (Vollman 1996). Durante la II Guerra Mundial en Dachau, Alemania los nazis en la II, como es perfectamente conocido se desarrollaron investigaciones en seres humanos, especialmente prisioneros de guerra de los pases conquistados, particularmente en judos y rusos, probando la resistencia del cuerpo humano condiciones extremas, inoculando enfermedades, en juicio de Nurenberg fueron juzgados 23 mdicos, de estos 23, 16 fueron declarados culpables y siete fueron condenados a muerte. El Cdigo de Nremberg fue publicado el 20 de agosto de 1947, tras la celebracin de los Juicios de Nremberg (entre agosto de 1945 y octubre de 1946). En l se recogen principios orientadores de la experimentacin mdica en seres humanos, porque durante el juicio varios de los acusados argumentaron que los experimentos diferan poco de los llevados a cabo antes de la guerra, pues no existan leyes que calificaran de legales o ilegales los experimentos. En Manchuria, China, durante la II Guerra Mundial los japoneses establecieron en la llamada Unidad 731 donde se experiment con prisioneros chinos que murieron como consecuencia de las investigaciones. Otros fueron ejecutados cuando quedaron tan dbiles que no podan continuar. Shir Ishii microbilogo japons al mando del Escuadrn 731 del Ejrcito Imperial Japons, culpable de efectuar experimentos con humanos y de crmenes de guerra durante la II Guerra Mundial. Sobresali en sus estudios en 1922 asignado al Hospital Ejrcito de Tokio. En 1928, viaj a Europa e hizo investigaciones sobre efectos de la guerra biolgica y qumica desarrollados desde la I Guerra Mundial. En 1932 empez sus experimentos preliminares sobre guerra biolgica en un proyecto secreto En 1936 se form el Escuadrn 731 construy un ecomplejo en Harbin, China. Realiz investigacin secreta encubierta como una estacin de tratamiento de agua potable. En 1940, Ishii nombrado Jefe la Seccin de Guerra Biolgica del Ejrcito de Kwantung, en 1942, inici las pruebas con agentes de guerra biolgica esparciendo con el uso de bombas no explosivas cargadas con los agentes patgenos) uso prisioneros de guerra chinos y civiles en ciudades chinas. Decenas de miles murieron a causa de las armas biolgicas (peste bubnica, clera, ntrax y otras enfermedades). Tambin llevaron experimentos con seres humanos, como vivisecciones, abortos forzados, accidentes cerebrovasculares y ataques cardiacos simulados, congelamiento e hipotermia. En 1945, a fin de la Guerra, los japoneses demolieron los cuarteles del Escuadrn 731 y destruir las evidencias Ishii orden la ejecucin de 150 prisioneros. Ms de 10.000 personas, fueron empleados como en los experimentos. Estos eran llamados maruta "troncos" eufemismo de la visin de los prisioneros seres descartables pues el lugar de la Unidad haba sido antes un aserradero. Ishi fue arrestado por los norteamericanos, negoci y obtuvo en 1946 inmunidad sobre los crmenes de guerra a cambio de todos los datos sobre guerra biolgica basados en experimentos sobre seres humanos. el Dr. Edwin Hill indicaba que la informacin era "absolutamente inestimable", "que nunca podra haberse obtenido en los Estados Unidos debido a que "fue obtenida a muy bajo costo". En 1947, Douglas MacArthur escribi que "datos adicionales, podran obtenerse y retenida no sera empleada como evidencia de 'Crmenes de Guerra'", Ishii nunca fue procesado se mud posteriormente a Maryland donde hizo investigaciones sobre armas biolgicas. Posteriormente regres a Japn, donde muri en 1956 de cncer de laringe a los 67 aos. El caso Tuskegge En la localidad de Tuskegee, Condado de Macon, Alabama. EUA, entre 1932 y 1972 de realizo el Estudio Tuskegee sobre sfilis no tratada en varones negros", realizada por el Servicio Nacional de Salud de los EUA. El equipo del estudio formaba parte de la

seccin de enfermedades venreas de los Servicios Pblicos

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de Salud de Estados Unidos. El experimento se le atribuye comnmente al doctor Taliaferro Clark, su intencin era observar a los sujetos con sfilis no tratados durante 6 u 8 meses, y entonces comenzar la fase de tratamiento.
El experimento sali a la luz pblica en 1972. Entonces Se defendi resueltamente la tica mdica del estudio, afirmando: La situacin de los hombres no justifica el debate tico. Ellos eran sujetos, no pacientes; eran material clnico, no gente enferma. El estudio consisti en seleccionar 400 negros infectados con sfilis para comparar la evolucin natural de los pacientes contaminados con 200 individuos negros sanos se los estudi a lo largo de treinta aos. No se les dio tratamiento con penicilina pese ha que ya haba sido descubierta en 1946, no se les inform de este nuevo tratamiento. La enfermera afroamericana Eunice Rivers, titulada en Tuskegee, fue la nica que trabaj en el estudio durante los cuarenta aos de su existencia. su conocimiento personal de los sujetos facilitaba la continuidad del estudio a lo largo del tiempo. All podan recibir exmenes mdicos gratuitos en la Universidad Tuskegee, se les pagaban los trayectos a la clnica, se les ofreca comida caliente los das de examen y reciban tratamiento gratuito para enfermedades leves. En 1966, Peter Buxtum, un investigador, acudi a la prensa a principios de los setenta. La noticia apareci por primera vez en el Washington Star el 25 de julio de 1972, y al da siguiente en la portada del New York Times. A consecuencia de la enrgica protesta pblica, en 1972, se determin que el estudio no tena justificacin mdica y orden su fin. En 1955 haba muerto un tercio de los sujetos originalmente seleccionados, a los familiares se les daba 50 dlares para el entierro) en 1972 muri el ltimo de los pacientes. La denuncia desato una serie de reacciones en el periodo de los Kennedy y permiti de alguna manera al reconocimiento de los derechos civiles de los negros. En el ao 2000 la administracin Clinton brindo pblicas disculpas a los familiares. Otros experimentos En 1996, Henry K. Beecher, un mdico de Harvard, public un artculo en The New England Journal of Medicine en el que expona toda una serie de conductas no ticas comunes en la investigacin mdica. El artculo de Beecher fue ampliamente difundido y contribuy substancialmente a avivar el inters pblico por revisar la tica medicina. Los artculos que posteriormente escribi Beecher en relacin a serias situaciones, sensibilizaron al pblico estadounidense. En los aos 70, se cre la Comisin Nacional para la Proteccin de los Sujetos Humanos en la Investigacin Biomdica y Conductual, durante cuatro aos e hicieron 125 recomendaciones para mejorar la proteccin de los derechos y el bienestar de los sujetos de investigacin. Asimismo, la comisin publico el Informe Belmont. Luego del Experimento Tuskegee y basado en el trabajo de la Comisin Nacional para la Proteccin de los Sujetos Humanos ante la Investigacin Biomdica y de Comportamiento (1974-1978), el Departamento de Salud, de los Estados Unidos revis y ampli las regulaciones para proteger a los sujetos humanos. En 1978, la Comisin public el documento "Principios ticos y pautas para la proteccin de los seres humanos en la investigacin". Fue llamado Informe Belmont, por el Centro de Conferencias Belmont, donde la Comisin Nacional se reuni para delinear el primer informe. Los tres principios ticos fundamentales para usar sujetos humanos en la investigacin son:

-Respeto a las personas: protegiendo la autonoma de todas las personas y tratndolas con cortesa, respeto y teniendo en cuenta el consentimiento informado. -Beneficencia: maximizar los beneficios para el proyecto de investigacin mientras se minimizan los riesgos para los sujetos de la investigacin, y -Justicia: usar procedimientos razonables, no explotadores y bien considerados para asegurarse que se administran correctamente (en trminos de costo-beneficio). Hoy, el Informe Belmont contina siendo una referencia esencial para que los investigadores y grupos que trabajan con sujetos humanos en investigacin, se aseguren que los proyectos cumplen con las regulaciones ticas. Otros problemas ticos en investigacin En un Hospital de la Universidad de Chicago en 1950 se investig en 1.000 mujeres se les dio, sin consentimiento dietilestilbestrol para a amenazas de aborto, veinte aos se despus constataron tasas inusuales de cncer en los hijos. En 1950 Willbrook NY USA en un centro de nios retardados se les inocul la hepatitis a retardados mentales; y en 1960 el Jewish Chronic Disease Hospital se inocularon clulas cancerosas. En 1963 En las crceles de Oregon y Washington 131 presos se sometieron a altas dosis de radiacin en los genitales En San Antonio (Texas) se investig anticonceptivos orales en mejicanas, para probar la efectividad de la droga quedaron embarazadas las que haban recibido el placebo, sin haber dado su consentimiento previo. LA INVESTIGACIN BIOMEDICA Y LOS ENSAYOS CLINICOS El avance en la medicina ha exigido la necesidad de experimentar, desde el positivismo como filosofa y a la propia experimentacin desde Descartes en el aspecto terico y Claude Bernard en el aspecto pragmtico lograron en el siglo XX establecer la necesidad de buscar mediante el estudio aleatorio de los estudios los resultados de los procedimientos y terapias de lo que hoy conocemos como ensayos clnicos, la certificacin de los resultados del uso de procedimientos y drogas de utilidad en el manejo de los problemas de la salud de los seres humanos Se denominan investigaciones a los procesos cientficos orientados a la comprobacin y evaluacin de fenmenos con la finalidad de contribuir al conocimiento general, las relaciones de servicio aceptadas y establecidas entre los profesionales y los clientes donde la actividad se disea para satisfacer las necesidades del cliente. Otras investigaciones incluyen a las que usan documentos histricos u otros aspectos histricos Un ensayo clnico es una evaluacin experimental de un producto, sustancia, medicamento, tcnica diagnstica o teraputica que a travs de su aplicacin a seres humanos pretende evaluar su eficacia y seguridad. Diferentes grupos han propuesto que en la prctica mdica diaria se empleen solo los medicamentos y procedimientos que hayan demostrado mayor eficacia y eficiencia sobre la salud de la poblacin. En la prctica mdica actual un ensayo clnico aleatorio controlado de una teraputica contra otra es la norma aceptada por la cual se juzga la utilidad de un tratamiento. El diseo del estudio debe contemplar bsicamente : 1. 2. 3. 4. 5. 6. La tica y justificacin del ensayo. La poblacin susceptible de ser estudiada. La seleccin de los pacientes con su consentimiento a participar. El proceso de aleatorizacin. La descripcin minuciosa de la intervencin. El seguimiento exhaustivo que contemple las perdidas y los no cumplidores.
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7. La medicin de la variable final. 8. La comparacin de los resultados en los grupos de intervencin y control. El protocolo del ensayo debe estar claramente desarrollado y escrito antes del proceso de seleccin de los pacientes. Los elementos bsicos de dicho protocolo se indican en la Tabla 1 . La evaluacin y valoracin del protocolo del ensayo clnico se llevar a cabo por evaluadores de los comits ticos correspondientes segn los siguientes criterios 1. Evaluacin de la idoneidad del protocolo en relacin a los objetivos del estudio, su eficiencia cientfica o la posibilidad de alcanzar conclusiones vlidas, con la menor exposicin posible de sujetos y la justificacin de los riesgos y molestias previsibles, ponderadas en funcin de los beneficios esperados para los sujetos y la sociedad. Evaluacin de la idoneidad de los equipos investigadores para el ensayo clnico propuesto. Se tendr en cuenta la experiencia y capacidad investigadora para llevar adelante el estudio, en funcin de sus obligaciones asistenciales y de los compromisos previamente adquiridos con otros protocolos de investigacin. Evaluacin de la informacin escrita sobre las caractersticas del ensayo clnico que se dar a los posibles sujetos de la investigacin, o en su defecto, a su representante legal, la forma en que dicha informacin ser proporcionada y el tipo de consentimiento que va a obtenerse. Comprobacin de la previsin de la compensacin y tratamiento que se ofrecer a los sujetos participantes en caso de lesin o de muerte atribuibles al ensayo clnico, y del seguro o indemnizacin para cubrir las responsabilidades especificadas por la legislacin. Conocimiento y evaluacin del alcance de las compensaciones que se ofrecern a los investigadores y a los sujetos de la investigacin por su participacin.

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Los comits de investigacin de las instituciones deben revisar y aprobar el proyecto de investigacin antes de ser enviado para la revisin respectiva del solicitante antes de ser remitida al Comit de tica y es el responsable de su adecuada realizacin LOS COMITES DE ETICA DE INVESTIGACION Dado de que la investigacin en seres humanos de acuerdo a la historia ha mostrado serias incongruencia con los fines que esta persigue, debidas entre otras a la irracionalidad que la inestimacin en seres humanos mostro en el pasado, hasta la perversin de los hechos comentados en la historia de la investigacin en medicina, es necesario que los organismos y las instituciones comprometidas desarrollen condiciones que aseguren que la investigacin se aplique a travs de procesos aceptados por las exigencias de los diferente intereses de los involucrados en la investigacin, privilegiando las expectativas de las personas comprometidas en la investigacin Los ensayos clnicos exigen condiciones especiales, tales como el respeto a la dignidad de las personas, criterios de beneficencia, de seriedad, veracidad confidencialidad y un nivel de credibilidad necesarios para ser tomados en cuenta, la normatividad ha sido ampliamente comentada. LAS NORMAS Y REGULACIONES EN LA INVESTIGACIN Los Juicios de Nremberg o, tambin, Procesos de Nremberg, fueron un conjunto de procesos jurisdiccionales emprendidos por iniciativa de las naciones aliadas vencedoras al final de la Segunda Guerra Mundial, en los que se determinaron y sancionaron las responsabilidades de dirigentes, funcionarios y colaboradores del rgimen nacionalsocialista de Adolf Hitler en los diferentes crmenes y
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abusos contra la Humanidad cometidos en nombre del III Reich alemn a partir del 1 de septiembre de 1939 hasta la cada del rgimen alemn en mayo de 1945. EL CDIGO DE NUREMBERG Primero: una clara afirmacin de que cualquier investigacin debe tener en cuenta el verdadero consentimiento, es decir, que sea libre la persona que va a ser sometida a la investigacin. Segundo: que no basta con una libre aceptacin de la participacin en la investigacin sino que, adems, el que va a ser sometido a ella debe ser adecuadamente informado de qu significa tal investigacin. Tercero: que se trate de una investigacin con autntico beneficio social; es decir, que sirva para el progreso de la medicina y que pueda repercutir en el bien de la humanidad. Cuarto: que, antes de experimentarse sobre sujetos humanos, debe haber precedido una experimentacin con animales de laboratorio. Quinto: que se puede admitir una investigacin siempre que se tenga la seguridad de que no va a causar la muerte, o la incapacidad de la persona sometida a ella. Sexto: que en toda investigacin humana debe preceder una ponderacin de cules son los previsibles beneficios y riesgos que de ella se pueden seguir. Y nicamente sera legtima aquella investigacin en la que se considera que los beneficios superan a los riesgos. Sptimo: ser aceptable toda investigacin que se lleve a cabo por cientficos calificados Octavo: se considera ticamente mandatorio garantizar que el sujeto que se somete a una investigacin mantenga su libertad para poder retirar su consentimiento y abandonarla. LA DECLARACION DE HELSINKI La Declaracin de Helsinki (revisada en Tokio en el ao 1975) Despus de Nuremberg fue reactualizada la normativa vigente respecto a la investigacin con humanos,. Debemos decir que este ltimo documento de la Asociacin Mundial de Mdicos (21) est en continuidad completa con el Cdigo de Nuremberg; pero hay algunos aspectos que se agregan como nuevos y son los siguientes: Primero: la afirmacin explcita de que los intereses del individuo deben prevalecer sobre los de la ciencia y los de la humanidad. Por muy relevante que sea la investigacin cientfica, es muy importante decir que no podemos convertir al ser humano en un cobayo de laboratorio, sobre el que se experimenta sin tener en cuenta su libertad y su dignidad humanas. Segundo: mientras que en el cdigo de Nuremberg no se abordaba el tema de la experimentacin en menores de edad o en personas legalmente no competentes, la Declaracin de Helsinki asume este punto y reconoce que puede ser legtima la investigacin en personas mdicamente no competentes (menores de edad o personas que lo sean por problemas psicolgicos). En estos casos se afirma que el consentimiento informado que se haga, lo debe dar quien sea el tutor legal del menor de edad. Tercero: aade la distincin -que no apareca recogida en Nuremberg - entre investigacin clnica y no clnica, segn que se realice en personas afectadas por una enfermedad en estudio o no. El CIOMS en sus orientaciones de 1982 Agrega criterios ticos particulares con respecto a la investigacin que se haga en pases del Tercer Mundo, investigaciones con nios, discapacitados mentales, madres embarazadas y lactantes, con prisioneros .Ademas plantean un asunto muy importante que no haba sido tenido en cuenta hasta este momento: el consentimiento no slo para los individuos sino para las comunidades, puesto que el dao no slo repercute en las personas en tanto individuos sino en tanto partes de determinados grupos humanos. Lo mismo puede decirse con respecto a la confidencialidad.

LOS ENSAYOS CLINCIOS Estudios clnicos: Ensayo clnico farmacolgico Dado que los animales de laboratorio se presentan como cepas con variabilidad biolgica limitada, los estudios realizados con ellos no pueden ser suficientes para determinar sin dudas que un frmaco determinado tendr las caractersticas deseadas de eficacia y seguridad en poblaciones humanas. Por esta razn, antes de su posible aprobacin, un frmaco debe ser probado en seres humanos, a travs de una metodologa que distingue tres fases, considerando el estudio y seguimiento de un frmaco despus de su comercializacin como una cuarta fase. Estudios clnicos fase I Representa la primera administracin en humanos, generalmente en pequeo nmero, que rara vez es mayor de 100. Para esta fase, la administracin se realiza generalmente en adultos jvenes de sexo masculino, con el fin de detectar posibles signos incipientes de toxicidad, lo que permitira determinar luego el rango seguro de dosificacin. Los aspectos farmacocinticos se suelen medir tambin, aunque su estudio no es el objetivo principal de esta fase. Estudios clnicos fase II Si la comprobacin preliminar de seguridad en la fase I ha sido satisfactoria, se pasa a esta fase, la cual involucra la administracin del frmaco a individuos que presentan la enfermedad para la que se ha concebido su empleo. Este grupo de pacientes debe ser relativamente homogneo en sus caractersticas basales (presentar solo la enfermedad en cuestin) y no se suelen incluir ms de 100 a 200 individuos (a veces, esta fase se subdivide en dos: IIa y IIb, segn el nmero de pacientes). En esta fase, el frmaco debe compararse con las mejores drogas disponibles para el tratamiento de la enfermedad implicada y si tales frmacos no existen, la comparacin sera con placebo. La finalidad de la fase II es la de establecer mediciones preliminares de la relacin eficacia teraputica/toxicidad, as como establecer la dosis ptima o sus lmites de variacin en la condicin a tratar. Estudios clnicos fase III Si se obtiene razonable evidencia de las fases I y II, comienzan los estudios de fase III, que pueden involucrar mltiples mdicos tratando cientos o incluso miles de pacientes. Aparte de verificar la eficacia de la droga, se busca determinar manifestaciones de toxicidad previamente no detectadas. En esta fase se obtiene una mejor perspectiva de la relacin entre seguridad y eficacia, parmetros que han de cuantificarse en el contexto del desorden que se pretenda tratar. Estudios clnicos fase IV Tambin conocidos como estudios de farmacovigilancia consisten en el seguimiento del frmaco despus de que ha sido comercializado. Se busca bsicamente la deteccin de toxicidad previamente insospechada, as como de la evaluacin de la eficacia a largo plazo. En la fase 4 se pueden detectar reacciones adversas raras, mientras que en las fases previas es excepcional el descubrimiento de aquellas con frecuencia menor a 1/1000. EL CONSENTIMIENTO INFORMADO EN LA INVESTIGACIN Consentimiento informado. El consentimiento informado es el procedimiento, entindase no el documento, que garantiza que el sujeto ha expresado voluntariamente su intencin de participar en el ensayo clnico, despus de haber comprendido la informacin que se le ha dado acerca de los objetivos del estudio, beneficios, incomodidades y riesgos previstos, alternativas posibles, derechos y responsabilidades. El documento de consentimiento informado acredita que dicho consentimiento ha sido otorgado.

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Es imprescindible que una persona que desee entrar libremente a una investigacin clnica deba otorgar su consentimiento informado antes de poder ser incluido en un ensayo clnico excepcionalmente se puede prescindir de este requisito. Las personas sanas o enfermas, con o sin inters teraputico particular. los menores o incapaces slo podrn ser sujetos de ensayos clnicos sin inters teraputico particular si el Comit de tica de Investigacin determina que se cumple con los requisitos establecidos en las normas vigentes, debiendo al menos contar con: 1. Adopcin de las medidas necesarias que garanticen que el riesgo sea mnimo 2. Las experiencias a que van a ser sometidos son equivalentes a las que correspondan a su situacin mdica, psicolgica, social o educacional ; 3. Que del estudio se obtengan conocimientos relevantes sobre la enfermedad o situacin objeto de investigacin, de vital importancia para entenderla, paliarla o curarla Todas las personas implicadas en un ensayo clnico evitarn cualquier influencia sobre el sujeto participante en el ensayo. Debe considerarse en los documentos de consentimiento informado Toda informacin objetiva de los riesgos que se asuman as como de los beneficios esperados y una compensacin econmica moderada en los ensayos clnicos sin beneficio directo para la salud de los sujetos participantes, evidencian una falta de influencia. Ya que pese a la fuerte carga de subjetividad del trmino influencia, esta ltima como todo hecho subjetivo se demuestra mediante hechos objetivos. As contribuiremos a no inducir al sujeto participante a hacerlo por motivos que no sean beneficio directo para su salud o inters por el avance. El sujeto expresar su consentimiento por escrito, en su defecto, de forma oral ante testigos independientes del equipo investigado que lo declaran por escrito bajo su responsabilidad. En los casos de menores de edad e incapaces, el consentimiento lo otorgar siempre por escrito su representante legal tras haber recibido y comprendido la informacin mencionada. Cuando las condiciones del sujeto lo permitan y, en todo caso, cuando el menor tenga ocho o ms aos, deber prestar adems su consentimiento para participar en el ensayo, despus de haberle dado toda la informacin pertinente adaptada a su nivel de entendimiento. En el caso excepcional en que por la urgencia de la aplicacin de un tratamiento no fuera posible disponer del consentimiento del sujeto o de su representante legal en el momento de su inclusin en el ensayo clnico, este hecho ser informado al Comit de tica y al patrocinador del estudio por el investigador, explicando las razones que ha dado lugar al mismo. LOS ENSAYOS CLINICOS EN EL PER El Reglamento de Ensayos Clnicos es el documento que norma la ejecucin de los Ensayos Clnicos en el Pas, quedando sujetas a sus disposiciones las personas naturales o jurdicas, pblicas o privadas, nacionales o extranjeras que realicen o estn vinculadas con los ensayos clnicos en seres humanos en el territorio nacional. Decreto Supremo N. 017-2006-SA Aprobacin del Reglamento de Ensayos Clnicos del Per Decreto Supremo N. 006-2007-SA Modificatoria del Reglamento de Ensayos Clnicos del Per El Instituto Nacional de Salud es la autoridad encargada a nivel nacional de dar cumplimiento al Reglamento de Ensayos Clnicos en el Per, aprobado por Decreto Supremo N 017-2006-SA y de las normas conexas que rigen la autorizacin y ejecucin de los ensayos clnicos.

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Dicho rol se ejecuta a travs de la Oficina General de Investigacin y Transferencia Tecnolgica (OGITT) quien tiene a su cargo la autorizacin de los ensayos clnicos, bajo las condiciones y requisitos que establece la regulacin, teniendo como objetivo velar por los derechos, bienestar e integridad de los participantes en investigaciones, as como su intimidad y la proteccin de sus datos, fomentando las prcticas ticas y la calidad de los procesos y difundiendo los resultados derivados de ellas. TIPOS DE COMIT DE BIOTICA Y LA INVESTIGACION Los comits de biotica son de distintos tipos y funcionan en distintos niveles de la administracin pblica. No es anormal que varios comits colaboren, pero mucho prefieren operar por cuenta propia. Vistos desde fuera, estos mecanismos tal vez parezcan confusos, y puede que se eche de menos cierta uniformidad, pero los comits saben lo que a ellos les funciona y apenas se fijan en los organigramas. Resumiendo, una vez se han determinado los objetivos, las funciones, los procedimientos de trabajo y las operaciones que les corresponden, cada uno de los cuatro tipos de comits podr decidir si redunda en su propio beneficio combinarse con otro tipo de comit. En la prctica, en muchos pases se combinan distintos tipos de comit. LOS CUATRO TIPOS DE COMIT DE BIOTICA 1. Comits de biotica de carcter normativo o consultivo (CNC) 2. Comits de asociaciones mdicas profesionales (AMP) 3. Comits de tica mdica u hospitalaria (CEH) 4. Comits de tica en investigacin (CEI)

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