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ELABORADO POR: PROYECTO: REMOSION DE TANQUE CONTENEDOR Y CONSTRUCCION DE TANQUE CISTERNA INKA KOLA CALLAO
N 1 ACTIVIDAD CERCADO DE LA ZONA PELIGRO ASPECTO GOLPE CON MARTILLO Y/O BARRETA CAIDA DENTRO DE LA EXCAVACION ALTURA MAYOR A 4 METROS DERRUMBES DE LAS PAREDES, ATRAPAMIENTO TRABAJOS EN CALIENTE, QUEMADURAS, DAOS A LOS OJOS Y VIAS RESPIRATORIAS CAIDA DEL PERSONAL A DESNIVEL, CORTES Y LASERACIONES DERRUMBES DE LAS PAREDES, ATRAPAMIENTO CAIDA DEL PERSONAL A DESNIVEL, CORTES Y LASERACIONES RIESGO IMPACTO
GRADO DE EXPOSICIN
VIGENCIA/REVISIN FECHA
RESPONSABLE RESIDENTE
ALTO DAO A LA PERSONA MEDIO BAJO ALTO DAO A LA PERSONA MEDIO BAJO ALTO DAO AL TRABAJADOR MEDIO BAJO ALTO MEDIO BAJO ALTO MEDIO BAJO ALTO MEDIO BAJO ALTO MEDIO BAJO ALTO MEDIO BAJO ALTO MEDIO BAJO ALTO MEDIO BAJO ALTO MEDIO BAJO
3 18 USO DE ARNES Y LINEA DE VIDA USO DE EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL COMPLETO SEALIZACION DE ZONA DE TRABAJO USO DE MASCARILLA COLOCACION DE LINEA DE VIDA TRABAJO CON VIGIA PERMANENTE SEALIZACION DE ZONA DE TRABAJO APUNTALAMIENTO UTILIZAR EQUIPO DE PROTECCION PARA TRABAJOS DE OXICORTE USO DE CARETA,MANDIL DE CUERO, ESCARPINES, MASCARILLA ET TRABAJO CON VIGIA PERMANENTE TRABAJO CON EXTINTORES EN LA ZONA USO DE ARNES Y LINEA DE VIDA USO DE GUANTES DE CUERO Y ZAPATOS DE SEGURIDAD TRABAJO CON VIGIA PERMANENTE APUNTALAMIENTO DE LAS PAREDES INTERNAS USO DE ARNES Y LINEA DE VIDA USO DE EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL COMPLETO USO DE GUANTES DE CUERO Y ZAPATOS DE SEGURIDAD SEALIZACION DE ZONA DE TRABAJO USO DE ARNES Y LINEA DE VIDA UTILIZAR ARNES DE SEGURIDAD USO DE GUANTES DE CUERO Y ZAPATOS DE SEGURIDAD CERCAR LA ZONA DE TRABAJO UTILIZAR ARNES DE SEGURIDAD USO DE GUANTES DE CUERO Y ZAPATOS DE SEGURIDAD CERCAR LA ZONA DE TRABAJO USO DE GUANTES DE CUERO Y ZAPATOS DE SEGURIDAD USO DE ARNES Y LINEA DE VIDA 5 CERCAR LA ZONA DE TRABAJO USO DE GUANTES DE CUERO Y ZAPATOS DE SEGURIDAD 3 RESIDENTE RESIDENTE
22
RESIDENTE
CORTE DE TANQUE CONTENEDOR DE METAL RETIRO DE PLANCHAS METALICAS DEL TANQUE CONTENEDOR NIVELACION DEL PISO DENTRO DE LA EXCAVACION COLOCACION DE VARILLAS METALICAS
DAO AL TRABAJADOR DAO AL TRABAJADOR DAO AL TRABAJADOR DAO AL TRABAJADOR DAO AL TRABAJADOR DAO AL TRABAJADOR Y LA PROPIEDAD PRIVADA DAO AL TRABAJADOR Y LA PROPIEDAD PRIVADA DAO AL TRABAJADOR
21
RESIDENTE
18
RESIDENTE
18
RESIDENTE
RESIDENTE
ENCOFRADO Y CAIDA DE PERSONA, CORTES DESENCRIFADO DE Y GOLPES PAREDES DE LA CISTERNA INTALACION DE TUBERIAS DE ENTRADA Y SALIDA ENCOFRADO Y DESENCRIFADO DE TECHO DE CISTERNA Y TAPA DE REGISTRO NIVELADO DE TERRENO Y ACABADO CAIDA DEL PERSONAL A DESNIVEL, CORTES Y LASERACIONES
RESIDENTE
5 8
RESIDENTE
10
RESIDENTE
11
CORTES Y GOLPES
RESPONSABLE DE PROYECTO
SUPERVISOR MASS
VB GERENCIA MASS-RS
CONSECUENCIAS
HUMANA Inconveniencias o sntomas de bajo nivel a corto plazo, no hay efectos fiscos posibles de medir; no se requiere de tratamiento medico. Discapacidad/impedimento que pueda ser reversible o lesiones que requieren tratamiento medico y hospitalario Discapacidad o impedimento moderados reversibles a varias personas Una fatalidad y/o discapacidad, impedimentos graves irreversibles a una sola persona Efectos en la salud a corto o largo plazo que llevan a fatalidades mltiples o efectos significativos irreversibles en la salud humana
PROPIEDAD El deterioro es leve sin que pueda generar costo Deterioro parcial con reparo menor a 300$ Deterioro parcial con reparo que fluctan entre 300 $ a 500 $ Deterioro que puede superar los 500 $ Es una destruccin total e/o incalculable
2 5 9 14 19 IMPROBABLE
4 8 13 18 22 POSIBLE
7 12 17 21 24
11 16 20
BAJO
CONSECUENCIA
MENOR
MODERADO
23
MAYOR
>25
CRITICO
BAJO
MEDIO
ALTO
TRIVIAL
TOLERABLE
MODERADO
IMPORTANTE
PROBABILIDAD
IDENTIFICACION Criterios de Servicios N Entradas Maquinaria pesada Salidas Aspecto Impacto N/A/E
Conformidad legal (1-3) Sensibilidad del Medio (1-3) Percepcin Comunidad (1-3)
EVALUACION
Grado de Consumo / Naturaleza de emisin (1-3)
Probabilidad (1-3)
Significativo
Controles
Maquinaria pesada Derrame de aceite o de combustible Emisin de gases de combustin Emisin de ruido Generacin de residuos por derrame de aceite o combustible Emisin de gases de combustin Generacin de ruido Generacin de residuos por desmonte Generacin de polvo Generacin de desechos de herramientas y equipos Derrame de combustible de equipos a combustin Contaminacin de suelo Contaminacin de aire Contaminacin sonora Contaminacin de suelo Contaminacin de aire A N N N N 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 3 3 1 1 1 3 3 1 1 1 2 2 3 3 3
Revisar Evaluacin Aspecto significativo Aspecto significativo Aspecto significativo Aspecto significativo Procedimiento de Emergencia en caso derrame de combustibles y sustancias peligrosas Procedimiento para el manejo de maquinaria pesada Implementacin de silenciadores para maquinarias Implementar programa para disposicin de Residuos
6 6 3 3 3 0 2 9 0
Terreno
Aspecto significativo Procedimiento de Movimiento de Tierras Revisar Evaluacin Aspecto NO significativo Aspecto significativo Revisar Evaluacin Aspecto significativo Implementar programa para disposicin de Residuos
Herramientas y equipos
Herramientas y equipos Herramientas y equipos daados Derrame de combustible de equipos de combustin Maderas Desechos de madera y fierro
N A
1 1
1 1
1 1
1 3 1
1 3
2 3
Implementar programa para disposicin de Residuos Implementar programa para disposicin de Residuos
Generacin de desechos de madera y fierro Generacin de desechos de insumos qumicos vacios Derrame de insumos qumicos Generacin de gases y vapores
Contaminacin de suelo
Insumos qumicos
Desechos de insumos qumicos vacios Derrame de insumos qumicos Emisin de gases y vapores
Contaminacin de suelo
Aspecto significativo
Implementar programa para disposicin de Residuos PRO-GP.052 Procedimiento de Emergencia en caso derrame de combustibles y sustancias peligrosas
A N N N N N
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
1 1 1 1 1 1
2 1 1 1 1 1
2 1 3 3 2 3
4 1 3 3 2
Desechos de arena, Generacin de desechos de arena, Contaminacin de suelo cemento, piedra chancada y cemento, piedra chancada y ladrillos ladrillos Desechos de mezcla de Generacin de mezcla de concreto Contaminacin de suelo Generacin de polvo Emisin de polvo Contaminacin de aire Desechos de bolsas plstica Generacin de desechos de bolsas Contaminacin de suelo plstico
Bolsas plsticas
Aspecto significativo Implementar programa para disposicin de Residuos Aspecto NO significativo 3 Aspecto significativo Implementar programa para disposicin de Residuos
Combustible (petrleo,
Desechos de envase vacio de combustible, aceite o grasas Derrame de combustible, aceite o grasas
Generacin de desechos de envase vacio de combustible, aceite y grasa Derrame de combustible, aceite o grasas
Contaminacin de suelo
Aspecto significativo
Implementar programa para disposicin de Residuos PRO-GP.052 Procedimiento de Emergencia en caso derrame de combustibles y sustancias peligrosas
Contaminacin de suelo
Aspecto significativo
IMPORTANTE: 1. Considerar que puede haber elemento de salida sin haber necesariamente uno de entrada directamente relacionado. Ejm de elemento de salida: Eliminacin de reas verdes, en una actividad de construccin. 2. La "Severidad" involucra diversos criterios: - Cumplimiento legal (incluye el cumplimiento de LMP) - Percepcin de la Comunidad - Sensibilidad del medio - Grado de Consumo / emisin
VB GERENCIA MASS-RS
INSPECCION DE EXTINTORES
de Extintor Fecha
10
11
12
13
14
15
16
17 (especificar)
FECHA DE VENCIMIENTO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ANOMALIAS
1 2 3 4 5 6 Mal Ubicado Acceso Obstruido Zona y/o Extintor no numerados Pictograma de clase de fuego (NTP 350.021): Carece / ilegible Pintograma de forma de uso: Carece / ilegible Etiqueta de recarga: Carece / ilegible 7 8 9 10 11 12 Tipo de carga / Concentracion del agente ignfugo: No IDENTIFICA Colgador: Ausente / inadecuado Sin pasador y/o precinto de seguridad Manmetro: Con presion inadecuada / daada Manija de acarreo / palanca de activacion / pistola:Daada o Ausente Manguera: Daada / ausente 13 14 15 16 17 Tobera, piton o pistola: Daada / ausente Abrazadera/sujetador de manguera:Inadecuado/daado/au Cilindro / botella / cartucho impulsor en mal estado Pintura deteriorada en: Cilindro / botella / cartucho impulso Otros (Indicar)
Observaciones:
LAS INSPECCIONES SE REALIZARN UNA VEZ POR SEMANA IMPORTANTE: En la inspeccin debe considerarse: Retirar el extintor de su base, mover el agente extintor y su limpieza general GERENPRO ...mass seguros, mass trabajo, mass calidad de vida
CALLAO
OBRA LUGAR
: _________________________________________________________ : _________________________________________________________
PERMISO N ____________
SOLICITADO POR:
PERMISO CONCEDIDO A: 1 ________________________________ 2 ________________________________ 3 ________________________________ 4 _______________________________ 5 _______________________________ 6 _______________________________
FECHA:
HORA:
N LISTA DE VERIFICACIN El sitio donde se ejecutar el trabajo est 1 aislado completamente. Se han instalado mamparas o cinta para aislar la zona y no permitir el paso de 2 vehculos o personas 3 4 Los equipos a utilizar en la labor se encuentran en buenas condiciones
SI
NA
Las superficies de trabajo cumplen con la norma para la labor a desempear Los andamios y tablones se encuentran en buenas condiciones y son suficientes y 5 apropiados para la tarea a realizar La(s) persona(s) encargada(s) de ejecutar la labor ha(n) recibido instrucciones y precauciones a seguir en la ejecucin de la 6 tarea Se requiere la presencia de una persona de seguridad o un bombero de la empresa 7 durante la ejecucin de la labor Se tienen los elementos de proteccin personal apropiados para realizar el trabajo 8 en caliente Se han consultado otros permisos y se cumple con los requerimientos de stos en caso de trabajar en alturas, espacios 9 confinados o elctricos. Se garantiza que las personas que realizarn el diligenciamiento del permiso y las que ejecutarn el trabajo conocen el equipo y los procedimientos contemplados para solicitar 10 un permiso Los contratistas conocen y han diligenciado 11 el permiso para trabajos en caliente. El lugar donde realizar la tarea tiene instalada la lnea de vida o una estructura 12 donde el trabajador pueda asegurarse Hay otros riesgos establecidos en esta 13 lista Cules
FECHA: __________________
HORA: ________________
NOMBRE:______________________________________________ FIRMA: __________________ CANCELACIN DEL TRABAJO MOTIVO: PERSONA QUE CANCELA EL TRABAJO NOMBRE:______________________________________________ FIRMA: __________________
FORM-MASS-006 (REV.01/SET.10)
PROYECTO: __________________________________________________________________________________________________ AREA : _______________________________________________________ CANTIDAD DE USUARIOS EN OBRA: _______________________________________________________ SUPERVISOR / JEFE DE AREA: ___________________________________________________________
CANTIDAD AREA (M2) ESTADO B/R/M
EVENTUAL
ITEMs /ESTADO DISPENSADORES DE AGUA ZONA DE DESCANSO SERVICIOS HIGIENICOS DUCHAS MATERIAL DE RESPUESTA EN CASO DE EMERGENCIA VESTIDORES COMEDOR
OBSERVACIONES
RECOMENDACIONES
FACTOR
INSPECCCIONADO POR
OBSERVACIONES:P
RESPONSABLE MASS:
VB GERENCIA MASS:
FECHA:
FECHA:
Proced Reref
TRABAJADORES
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12.
PELIGROS (1)
RIESGOS (2)
N.R.
Supervisor Responsable
Nombre: Firma:
VB PREVENCIONISTA MASS
VB GERENCIA MASS-RS
Declaro haber asistido al curso de induccin de Manejo Ambiental, Seguridad y Salud Ocupacional (MASS) y haber recibido una clara explicacin, a travs de la mencionada capacitacin, sobre Normas Bsicas de Proteccin del Manejo Ambiental, la Seguridad y Salud Ocupacional. Declaro que me regir por las Normas y Procedimientos especificados en este curso y por las dems Normas MASS de la Compaa GERENPRO, adecuando mi desempeo laboral a una conducta siempre SEGURA. Entiendo que el trabajar en forma segura, cumplir y acatar todas las Normas y Procedimientos de Seguridad, es una condicin para mi permanencia en los recintos y labores de obra. Comprendo claramente que no se me permite el uso, posesin, presencia, compra y venta, o de estar bajo la influencia de bebidas alcohlicas y/o sustancias alucingenas y/o controladas (drogas), en los recintos e instalaciones en las que desarrolle mis labores o en las que sta tenga presencia. Entiendo y acepto que el incumplimiento de las Normas y Procedimientos MASS establecidas por la Compaa est sujeto a sanciones, por lo que me comprometo a acatar las sanciones establecidas en el Programa de Acciones Disciplinarias, las cuales conozco y acato en su totalidad. (Los siguientes espacios deben ser llenados de puo y letra del trabajador) Apellidos y nombres: ______________________________________________ No D. N. I.: _______________________________________________________ Contratista: ______________________________________________________ Cargo: ___________________________________________________________ Cdigo: __________________________________________________________
Fecha: _____/_____/_________
Este documento deber ser enviado al rea de RR. HH. y a Gerencia MASS. Ningn trabajador podr empezar a laborar sin haber recibido su charla de Induccin y firmado este documento.
CONTRATISTA
GP
FECHA INICIO
FECHA TERMINO
Permiso obligatorio en trabajos de altura mayor a 1.8 m.; este permiso slo es vlido para el trabajo especificado, en el rea especificada y durante las horas y fechas indicadas
PREVENCIONISTA MASS, del proyecto donde se realizar el trabajo: 1. Verifique la aplicacin de las medidas preventivas y complete la lista abajo indicada. 2. Entregar la copia del permiso firmado al trabajador que debe realizar la labor, guardando la copia original.
CARACTERSTICAS DEL PERMISO
INSTRUCCIONES
Planta / rea / Seccin / Lugar exacto: (especificar) Lista de medidas preventivas a aplicarse
Cuando la altura es superior a 15 m. solicitar certificado de suficiencia mdica.
est
amarrado
una
Los tablones estn amarrados en sus extremos al andamio. Los trabajadores autorizados disponen de su EPP adecuado y completo. Los trabajadores autorizados disponen de arneses de doble cola.
He verificado que en el rea se han aplicado las medidas Preventivas requeridas. Este permiso autoriza realizar slo el trabajo especificado. Supervisor Responsable de Ejecutar el Trabajo: Nombre Fecha de Inicio Hora Firma Fecha de Trmino Hora
Se tiene instalada una lnea de vida de acero de asegurada con tres grampas en sus extremos a estructuras slidas y tienen soportes cada 5 metros. Est bloqueado el acceso al lugar de trabajo de personas no autorizadas. Est bloqueado el acceso de personas a la parte inferior de la zona de trabajo Trabajos en espacios confinados. Es necesario ventilacin forzada. Se verific la atmsfera con detector de gases.
Instrucciones especiales:
Tienen permiso para ingresar a espacios confinados y bloquearon la energa de equipos de carga y descarga
Revisado por: ...... Lugar de Trabajo:.. Descripcin del trabajo: ....... Trabajo realizado por: ...... Contratista ( GP ( ) Nombre:..
CONDICIONES DE TRABAJO Esta demarcada el rea de trabajo con cinta amarilla u otro medio Permite la estructura un buen anclaje del cabo de vida (libre de corrosin y buena integridad) Se encuentra desenergizada y bien aterrada la estructura en altura (torres de alumbrado, correa transportadora) Para el caso de varios trabajadores, existen puntos de anclaje independientes para el cabo de cada trabajador En caso de usar cestas y montacargas, la cesta esta amarrada a la torre de elevacin del montacargas y se encuentra en buen estado externo y El montacargas posee freno de mano en buen estado Se dispone de portaherramientas especial que evite la cada accidental de las mismas Los trabajadores estn libres de prendas (como cadenas en el cuello o esclavas en las muecas) Posee equipo de proteccin personal especifico: Arns de seguridad corporal dotado de cabo de vida en buen estado, botas de seguridad, casco y lentes de seguridad contra impactos En caso de usar escalera se encuentra en buen estado, posee goma antideslizante en las patas, peldaos en buen estado y libres de grasas Es la escalera adecuada al tipo de trabajo realizar Esta la escalera amarrada en su extremo superior a una estructura fija para evitar que se deslice o ruede Las HEAs requeridas para la realizacin del trabajo, fueron inspeccionadas y se encuentran operativas Todas las HEAs se encuentran el lugar de trabajo listas para su uso (para ser rellenado al final de la ejecucin por el Prevencionista MASS)
SI
NO
El trabajo requiri de ms HEAs de las planificadas _______________ El trabajo tomo mas tiempo de lo previsto _______________ Durante la ejecucin del trabajo hubo un riesgo sin controlar _______________ Desea adicionar alguna recomendacin ....................................................................................................................................................................... ........... GERENPRO ...mass seguros, mass trabajo, mass calidad de vida
Mediante el presente documento el Seor:_________________________identificado con DNI No:____________________, en representacin de la Empresa. GERENCIA DE PROYECTOS S.A.C., hace entrega de _____________ con ________________________________________ al Seor:_________________________identificado con DNI___________________________ No:_____________________,Representante de la Empresa____________________________ para su respectivo tratamiento de acuerdo a las Polticas de Salud y Medio Ambiente de: La empresa____________________________________________________________________.
Lima,
de
del 20___
Recib conforme
Recib conforme
V B Cliente GERENPRO
V B GERENCIA MASS
NRO. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
NOMBRE Y APELLIDOS
AREA
DNI
FIRMA
Certifico haber sido instruido sobre el tema de la referencia y me comprometo a dar fiel cumplimiento de las instrucciones
PROYECTO: _________________________________________________________________
Item
Fecha
Punto de Llegada
Observaciones / Responsable
OBSERVACIONES:
SOAT_________________
N/A
COMENTARIOS
NO
______________________________________ Inspeccionado
_______________________________ Firma
________________ Fecha
________________________________ Firma
________________ Fecha
ACTA DE REUNION
TIPO DE REUNIN Reunin N: Fecha:
Motivo de la reunin:
TEMAS TRATADOS
1.2.3.4.5.6.-
5.6.-
Acciones Pendientes
Encargado
Observaciones
VB SI NO
TIPO DE EQUIPO:
FECHA DE FABRICACION: .
MODELO: ..
CODIGO: ...MARCA: .. ESTADO: ... OPERATIVO ITEM FECHA DE USO FECHA DE MANTTO PREVENTIVO OBSERVACIONES:
OBSERVACIONES:
OBSERVACIONES:
OBSERVACIONES:
OBSERVACIONES:
OBSERVACIONES:
OBSERVACIONES:
OBSERVACIONES:
OBSERVACIONES:
OBSERVACIONES:
OBSERVACIONES:
SERIE /CODIGO: .. MARCA Y MODELO: . FECHA DE ULT. MANTTO: ..FECHA DE PROXIMO MANTTO PREVENTIVO: ....
PUNTOS GENERALES A VERIFICAR CABLERIA SISTEMA DE ENFRIAMIENTO INDICADOR / SELECTOR DE VOLTAJE (INDICAR VOLTAJE) MANDOS DE ENCENDIDO Y APAGADO ESTABILIZADOR O TRANSFORMADOR DE VOLTAJE ESTADO DE ACCESORIOS (REFERIR)
ESTADO
FECHAS DE INSPECCION
M A S S
PAPELETA DE SUSPENSIN .
AREA: PROYECTOS OBRAS CIVILES CALLAO RESPONSABLE DE OBRA: BORIS MEZA (ING. RES.) RESPONSABLE MASS: CESAR ACOSTA (PREV. MASS) AREA: MASS FECHA: 11-01-2010 PROYECTO: ED. ADMINISTRATIVO INCA KOLA PLANTA
EMITIDO POR: RICARDO PONCE DE LEN, GERENTE DE MEDIO AMBIENTE, SEGURIDAD Y SALUD OCUPACIONAL
MOTIVO: TRABAJADOR OBRERO, REACCIONAR IRRESPETUASAMENTE A SUPERIOR DEL AREA MASS, LUEGO DE HACERLE OBSERVACION SOBRE TRABAJO EN EXCAVACIONES. CONSIDERANDO: QUE LAS ACTITUDES REFERIDAS POR EL TRABAJADOR ESTAN TIPIFICADAS EN EL REGLAMENTO DE SEGURIDAD EN EL TRABAJO DE GERENRPO S.A.C. COMO FALTAS SANCIONABLES SEGN EL PRO-GP-080 5.4. QUE EL TRABAJADOR NO HA REGISTRADO NINGUNA FALTA DISCIPLINARIA PREVIA. MEDIDA A TOMAR: SANCIONAR AL TRABAJADOR, SEGN LA FALTA CONTEMPLA SANCIONES QUE ESCALAN DESDE LA SUSPENSIN EN DIAS DE TRABAJO HASTA EL DESPIDO DEL TRABAJADOR, DICHA SANCION SE HARA EFECTIVA A PARTIR DEL DIA 12-01-2010. DICTAMEN** : LA GERENCIA MASS, EN VIRTUD A SUS FACULTADES, RESULEVE SANCIONAR CON LA SUSPENSIN DE UN DIA DE TRABAJO NO REMUNERADO MAS SIN GOCE EN LA JORNADA DOMINICAL AL TRABAJADOR PINEDA BERRIOS MIGUEL ANGEL, EL MISMO QUE DEBERA REFLEXIONAR SOBRE LA GRAVEDAD DE SU FALTA, CONSIDERANDO QUE EL RESPETO Y LA SEGURIDAD DEBEN PREVALECER POR SOBRE CUALQUIER PREMISA, POR TAL MOTIVO, SE REFERENTE AL PRESENTE DOCUMENTO. SUSCRIBE Y RUBICA,(*)
RICARDO PONCE DE LEON ANGULO Gerente de Medio Ambiente, Seguridad y Salud Ocupacional - Control de Perdidas .
** Dictamen realizado nicamente por Responsable del Proyecto y/o por Gerencia MASS. gerenpro.gerenciamass@peru.com
POLO MANGA LARGA POLO DE MANGA CORTA PANTALON DE FAENA CASACA DE FAENA CAMISA DE FAENA BOTAS DE CUERO BOTAS DE JEBE ROPA DE AGUA CHALECO FAJA OTROS:
CASCO DE SEGURIDAD LENTES DE SEGURIDAD PROTECTORES AUDITIVOS BARVIQUEJO GUANTES (especificar tipo) OREJERAS MANDIL ESCARPINES PROTECTOR RESPIRATORIO MASCARA (especificar tipo) OTROS:
POLO MANGA LARGA POLO DE MANGA CORTA PANTALON DE FAENA CASACA DE FAENA CAMISA DE FAENA BOTAS DE CUERO BOTAS DE JEBE ROPA DE AGUA CHALECO FAJA OTROS:
CASCO DE SEGURIDAD LENTES DE SEGURIDAD PROTECTORES AUDITIVOS BARVIQUEJO GUANTES (especificar tipo) OREJERAS MANDIL ESCARPINES PROTECTOR RESPIRATORIO MASCARA (especificar tipo) OTROS:
USUARIO: PROYECTO: REA: ITEMS A VERIFICAR Tarjeta Garruchas Cuas en las Garruchas Proteccion en las patas Pie derecho Barandas Rodapies Plataforma completa metalica Plataforma completa madera Tablones de 2" de espesor Tablones sobrepasan entre 15 y 30 cm Tablones estan amarrados Tablones tienen ojos o rajaduras Tablones tienen clavos Linea de vida externa - cable de acero de 1/2" Linea de vida con 3 grapas a cada lado Estabilizdores asegurados con 2 grapas Arriostre cada 2 cuerpos en ambos lados Aseguramiento con tuercas entre cuerpos en las 4 patas Atortolamiento entre cuerpos en ambos lados Crucetas en buen estado Aseguramiento de crucetas con pines/lainas Andamio armado sobre superfice nivelada Area inferior del andamio restringida Letreros de prevencion contra caida de objetos Escalera de acceso Linea vertical con bloqueador de caida Otros:
FECHA DE INSPECCION: FECHA DE ULTIMO MANTTO: FECHA DE PROXIMO MANTTO: SI NO N/A COMENTARIOS
FIRMA
IMPORTANTE: Todas las observaciones deben ser levantadas antes del uso del andamio.
SI
NO
DIMENCIONES
VOLUMEN TOTAL A SER ELIMINADO VOLUMEN MATERIAL PELIGROSO VOLUMEN MATERIAL NO PELIGROSO
m3 m3 m3
FECHA DE FINALIZACION
SUPERVISOR FECHA
PLANOS ADJUNTOS
SI NO
SUPERVISOR ELECTRICO
FECHA
III. TUBERIAS
LINEAS ELECTRICAS EN EL AREA LOCALIZACION Y TIPOS PRECAUCIONES ESPECIALES SI NO
PLANOS ADJUNTOS
SI NO
SUPERVISOR ELECTRICO
FECHA
IV. INGENIERIA
PRECAUCIONES ESPECIALES INGENIERIA FECHA
VB SUPERVISOR MASS
INSPECCION DE GRAS
EMPRESA: FECHA MARCA MODELO FABRICANTE TIPO DE PLUMA HORA NUMERO DE SERIE NUMERO INTERNO MOTOR DIESEL MARCA AO DE CONSTRUCCION
INSPECCION VISUAL ESTRUCTURA DE AGUILN O PLUMA INDICADOR DE ANGULO DEL AGUILN O PLUMA (PANTALLA) SISTEMA DE IZADO DEL AQUILN O PLUMA CABLES DE IZADO DEL GANCHO PRINCIPAL CABLES DE IZADO DEL GANCHO PRINCIPAL CABLES DE IZADO DEL GANCHO AUXILIAR ZUNCHO Y BANDAS DE FRENO DEL GANCHO (HIDRAULICO) SISTEMA DE ENRROLLADO DE MANGUERAS GANCHO PRINCIPAL DECARGA GANCHO AUXILIAR DE CARGA MANGUERAS HIDRULICAS CUERPOS DE PLUMAS (PADS E DESLIZAMIENTO) SISTEMA DE DIRECCION DEL CAMIN (RADIO DE GIRO) ALARMA DE RETROCESO FAROS ESPEJOS RETROVISORES
BUENO
REGULAR
DISPOSITIVOS DE PROTECCION
INTERRUPTORES DE FIN DE CARRERA
DE ELEVACION DEL GANCHO PRINCIPAL DE ELEVACION DEL GANCHO AUXILIAR DE ANGULO MAXIMO DE AGUILN O PLUMA DE ANGULO MINIMO DE AGUILN O PLUMA LIMITADOR DE CAPACIDAD DE CARGA TICO ACSTICO TOPES MECANICOS DE IZAGE DE PLUMA DE ARREO DE PLUMA BLOQUEO DE GIRO DE TORNAMESA AUTORIZADO
SI (
NO (
NOMBRE Y FIRMA
NOMBRE Y FIRMA
MALO
O B RA CDIGO S NO OBSERVACIONES
CABLES PROTECCIN MECNICA AISLAMIENTO ADECUADO EMPALMES ADECUADOS SECCIN ADECUADA 2. PUESTA A TIERRA DE LA MQUINA POSEE CABLE DE PUESTA A TIERRA COLOR ESTANDARIZADO SE ENCUENTRA CONECTADO A LA TIERRA DE SU TABLERO 3. INTERRUPTORES LOCAL A DISTANCIA 4. PINZAS PORTAELECTRDOS ADECUADOS PINZAS DE TIERRA ADECUADAS CONEXIN IDNEA DE PINZAS DE TIERRA SLO A TRAVS DE CABLE 5. AFECTACIN POR AGUA CUBIERTA PROTECTORA APOYO SOBRE PLATAFORMA AISLANTE 6. ORDEN Y LIMPIEZA EN EL REA DE EMPLAZAMIENTO TENDIDO DE CABLES ORDENADO 7. LOCALIZACIN UBICACIN SATISFACTORIA 8. EXTINTORES DE PQS EN EL REA OPERATIVO Y CON CARGA VIGENTE INSPECCIONADO NOMBRES Y APELLIDOS POR
FIRMA
SUGERENCIAS..
FIRMA
PUNTOS A VERIFICAR Cilindros de gas Proteccin de vlvula Estado de pintura Sello de identificacin del proveedor Abrazaderas. Manmetro Soplete de oxicorte Vlvula de salida. Boquilla Vlvula antiretroceso Estado de la manguera. Coche porta cilindros
Etiqueta de Seguridad
ESTADO
OBSERVACIONES
MEDIDAS CORRECTIVAS
PROGRAMADO
SEGUIMIENTO
__________________ RESPONSABLE
______________________ VB SEGURIDAD
OBRA LUGAR
: _________________________________________________________ : _________________________________________________________
PERMISO N : ____________
SOLICITADO POR:
PERMISO CONCEDIDO A: 1 ________________________________ 2 ________________________________ 3 ________________________________ 4 _______________________________ 5 _______________________________ 6 _______________________________
FECHA:
HORA:
Alto Voltaje: >1000V Clase 1 Clase 2A Voltaje Medio: <1000V Sin Interruptor de Bloqueo Bloqueo
Clase 3 Circuitos Intrnsecamente Seguros o a Prueba de Llamas Clase 4 Bajo Voltaje: <250V
N
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.
SI
NO
FECHA: __________________
HORA: ________________
NOMBRE:______________________________________________ FIRMA: __________________ CANCELACIN DEL TRABAJO MOTIVO: PERSONA QUE CANCELA EL TRABAJO NOMBRE:______________________________________________ FIRMA: __________________
TARJETA DE REPORTES
ACTO INSEGURO CONDICION INSEGURA
DATOS DEL REPORTE
ACTO INSEGURO
CONDICION INSEGURA
rea
FECHA PROYECTO PROPIO HORA PERSONAL INVOLUCRADO EXTERNO PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO Existen Procedimientos de trabajo? Son adecuados? Se conocen y se entienden. Se cumplen? HERRAMIENTAS Y EQUIPOS Son los adecuados? Se emplean correctamente? Estan en buenas condiciones? EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL Ajustan o adicionan elementos al EPP entregado Cuentan con Proteccion a la Cabeza Cuentan con Proteccin de ojos y cara Cuentan con Proteccin de Oidos Cuentan con Proteccin del Aparato respiratorio Cuentan con Proteccin de Brazos y manos Cuentan con Proteccion de Piernas y pies POSICIONES DE LAS PERSONAS Indicar la accion asociada al riesgo. FACTORES QUE PERMITEN EL ACTO / CONDICION INSEGURA Factor Logistico Causas Externas
sugerencias a:
Falta de Criterio
gerenpro.gerenciamass@peru.com print: representacionespyn@hotmail.com
TARJETA DE REPORTES
ACTO INSEGURO CONDICION INSEGURA
DATOS DEL REPORTE
ACTO INSEGURO
CONDICION INSEGURA
rea
FECHA PROYECTO PROPIO HORA PERSONAL INVOLUCRADO EXTERNO PROCEDIMIENTOS DE TRABAJO Existen Procedimientos de trabajo? Son adecuados? Se conocen y se entienden. Se cumplen? HERRAMIENTAS Y EQUIPOS Son los adecuados? Se emplean correctamente? Estan en buenas condiciones? EQUIPO DE PROTECCION PERSONAL Ajustan o adicionan elementos al EPP entregado Cuentan con Proteccion a la Cabeza Cuentan con Proteccin de ojos y cara Cuentan con Proteccin de Oidos Cuentan con Proteccin del Aparato respiratorio Cuentan con Proteccin de Brazos y manos Cuentan con Proteccion de Piernas y pies POSICIONES DE LAS PERSONAS Indicar la accion asociada al riesgo. FACTORES QUE PERMITEN EL ACTO / CONDICION INSEGURA Factor Logistico Causas Externas
sugerencias a:
Falta de Criterio
gerenpro.gerenciamass@peru.com print: representacionespyn@hotmail.com
INSPECIN DE INSTALACIONES .
.
OBRA: __________________________________________________________________________ RESPONSABLE DE OBRA : _______________________________________________________ AREA A INSPECCIONAR: ________________________________________________________________ SUPERVISOR / JEFE DE AREA: ___________________________________________________________
PUNTOS A VERIFICAR
ORDEN Y LIMPIEZA
BUENO
MALO
NO APLICA
OBSERVACIONES
MEDIDAS CORRECTIVAS
A REALIZAR POR
FECHA DE CUMPLIMIENTO
CONDICIONES
CONTROL DE CONTAMINACIN EPP Y SISTEMA PROTECTOR COLECTIVO HABILITADO INSTALADO Y DISPONIBLE ALMACEN DE RESIDUOS MATPEL Y
INSPECCIONADO POR:
FIRMA:
CARGO:
FECHA:
SOLICITADO POR:
PERMISO CONCEDIDO A: 1 ________________________________ 2 ________________________________ 3 ________________________________ 4 _______________________________ 5 _______________________________ 6 _______________________________
FECHA:
HORA:
DOCUMENTACION RELACIONADA
Certificado de Habilitation N: Permiso de Trabajo Elctrico N: Autorizacin para Excavacin N: Desacople de Equipos N: Aislacin Elctrica N:
SI
NO
N DESCRIPCION 11. Se tiene en cuenta la posibilidad de cambios en la atmsfera del Espacio Confinado? 12. Hay algn requisito legal especial? 13. Se ha demarcado el Area Bajo Control? 14. Est disponible y listo el Eq. de Primeros Auxilios? 15 Est disponible y listo el Eq. Contra Incendio?: __ 16. Se han suspendido tareas vecinas que puedan afectar el trabajo?
SI
NO
Equipo Marca:
0%?
Fecha Calibracin:
0%? 0%? 0%?
HORA RESUL HORA RESUL HORA RESUL HORA RESUL HORA RESUL HORA RESUL HORA RESUL HORA RESUL
FECHA: __________________
HORA: ________________
NOMBRE:______________________________________________ FIRMA: __________________ CANCELACIN DEL TRABAJO MOTIVO: PERSONA QUE CANCELA EL TRABAJO NOMBRE:______________________________________________ FIRMA: __________________
AUDITORIA DE CAMPO
________________________________________________________________
Nro Requisitos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 Control operacional Consulta y comunicacin Programas Estructura y responsabilidad Legislacin
Planeacin para la identificacin de peligro, y evaluacin y control del riesgo
Pregunta Se entrego la Politica a los trabajadores Tiene publicada la plitica en un sitio visible Sensibilizacin de la Poltica Sabe usar el sistema IPER Tiene identificado sus Peligros/Aspectos mas significativos Cuenta con la ley 009-2007 TR Cuenta con reglamento interno Se entrego el reglamento a los trabajadores Debe mostrar su Programa de Seguridad y Manejo Ambiental Cumplimiento y evidencias del Programa de Seguridad y Manejo Ambiental cuenta con un responsable en la gestion de seguridad salud y manejo ambiental Reporta incidentes Reporta investigacin de incidentes Realiza Inspecciones durante sus procesos Tiene controles operativos (Estndares, Procedimientos) Se realiza Inspeciones a Comedores Ha realizado simulacros
9 10
EXCELENTE Puntaje
REGULAR
Auditores:
PESIMO
________________________________________________________________
BUENO
MALO
Acciones Correctivas
Poltica
Acta de asistencia en los simulacros Preparacin y respuesta a emergencias Se tiene un programa de simulacros Cumplimiento del programa de simulacros Acciones correctivas por simulacros
22 23 24 25 26 27 28 28
Ha realizado investigacin de Accidentes e Incidentes Realiza el Analisis de causa raiz de los hallazgos de los incidentes y accidentes Se cuenta con un programa de Auditoria Cumplimiento del programa de Auditoria Se hace seguimiento a las acciones correctivas Se registra las recomendaciones a las fiscalizacones Se registra las recomendaciones de auditorias externas Se da cumplimiento a las recomendaciones de auditorias internas/externas Total
Auditora
PUNTAJE
CALIFICACIN
"
"
SITUACIN ACTUAL PUNTAJE 0% A 20% 21% A 40% 41% A 60% 61% A 80% CALIFICACIN E D C B A CATEGORIA PESIMO MALO RELUGAR BUENO EXCELENTE
Auditor:
Auditado:
81% A 100%
FORMATO HG
PROCEDIMIENTO
EMISION REVISION
01/09/2010
004
I
01
5. HORA
A.M. P.M.
6. REA/SECCIN
8. EMPRESA
15. OCUPACIN
9. ANTIGEDAD EN LA EMPRESA
CERTIFICACIN ADICIONAL
TESTIGO:
II
III.
20.CAUSAS BSICAS QUE MS CONTRIBUYERON EN LA OCURRENCIA DE ESTE ACCIDENTE 20.1. FACTORES PERSONALES
IV
EVALUACION
21.GRAVEDAD POTENCIAL DE LAS PRDIDAS
GRAVE SERIO LEVE
22.PROBABILIDAD DE RECURRENCIA
FRECUENTE OCASIONAL RARO
23.1 RESPONSABLE
CONCLUSIN FINAL:
24.INVESTIGADO POR :
Auditores:
________________________________________________________________ ________________________________________________________________
Item Requisitos 1
Pregunta Cuenta con relacin de personal Cuenta con Curriculum Vitae de todo el personal Los CV estan debidamente documentados Cuenta con registros de antecedentes policiales Cuenta con registros de evaluaciones medicas Cuentan con fotografias de todo el personal Cuenta con fotocheck Cuenta con copia de DNI Cuenta con registro de induccin de GERENPRO Cuenta con registro de induccin de Gloria Cuenta con compromiso de
0 x x x x x x x
2 x
cumple 5
Puntaje 2 0 0 0 0 0 0 0
Acciones Correctivas
Poltica
Tiene publicada la plitica en un sitio visible Sensibilizacin de la Poltica Sabe usar el sistema IPER Tiene identificado sus Peligros/Aspectos mas significativos Cuenta con la ley 009-2007 TR Cuenta con reglamento interno Se entrego el reglamento a los trabajadores Debe mostrar su Programa de Seguridad y Manejo Ambiental Cumplimiento y evidencias del Programa de Seguridad y Manejo Ambiental cuenta con un responsable en la gestion de seguridad salud y manejo ambiental Reporta incidentes
13 14 15 16 17 18 19 20 21
Consulta y comunicacin
Reporta investigacin de incidentes Realiza Inspecciones durante sus procesos Tiene controles operativos (Estndares, Procedimientos) Se realiza Inspeciones a Comedores Ha realizado simulacros
Control operacional
Acta de asistencia en los simulacros Preparacin y respuesta a emergencias Se tiene un programa de simulacros Cumplimiento del programa de simulacros Acciones correctivas por simulacros
22 23 24 25 26 27 28 28
Ha realizado investigacin de Accidentes e Incidentes Realiza el Analisis de causa raiz de los hallazgos de los incidentes y accidentes Se cuenta con un programa de Auditoria Cumplimiento del programa de Auditoria Se hace seguimiento a las acciones correctivas Se registra las recomendaciones a las fiscalizacones Se registra las recomendaciones de auditorias externas Se da cumplimiento a las recomendaciones de auditorias internas/externas Total
Auditora
PUNTAJE
CALIFICACIN
"
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SITUACIN ACTUAL PUNTAJE 0% A 20% 21% A 40% 41% A 60% CALIFICACIN E D C CATEGORIA PESIMO MALO RELUGAR
61% A 80%
B A
BUENO EXCELENTE
Auditor:
Auditado:
81% A 100%