HEMORRAGIAS DA GRAVIDEZ PRECOCE

Conceio Cardoso

Hemorragias da gravidez precoce

Excluir sempre causa ginecolgica Ex. espculo

1. ABORTO
Ameaa de aborto Aborto inevitvel (em evoluo) Aborto retido

2. GRAVIDEZ ECTPICA 3. DOENA TROFOBLSTICA GESTACIONAL (DTG)

Mola hidatiforme (Completa / Parcial) Tumores trofoblsticos gestacionais
(Mola invasiva, coriocarcinoma, tumor do leito placentrio)

Hemorragias da gravidez precoce

Aborto

Etiologia

Factores fetais

Anomalia do desenvolvimento do zigoto, embrio, feto ou placenta

50-60% dos abortos espontneos precoces:

Numricas (+ frequentes) ANOMALIAS CROMOSSMICAS

Estruturais

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Aborto

Etiologia
Factores maternos

Infeces D. debilitantes crnicas Alter. endcrinas: AC anti-tiroideus?, diabetes mal controlada, defic.

secreo de progesterona (corpo amarelo, placenta) Factores nutricionais Factores ambientais: Tabaco, lcool, radiaes, qumicos, etc. Factores imunolgicos Anomalias uterinas: Adquiridas (fibromiomas, sinquias) Congnitas Incompetncia crvico-stmica

Factores paternos

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Aborto

Incompetncia crvico-stmica
Aborto do 2 trimestre:

Dilatao no dolorosa do colo

Rotura das membranas

Expulso do feto

Repetio do quadro em sucessivas gestaes

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Aborto

Incompetncia crvico-stmica Causa Obscura

Prvio trauma do colo D+C Amputao Conizao Desenvolvimento cervical anormal

Tratamento Cirrgico (Crclage)

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Ameaa de aborto

Sintomatologia clnica

Amenorreia, sintomas subjectivos de gravidez Metrorragias, geralmente moderadas Dores ou sensao de desconforto no hipogastro ou regio sacro-lombar

Observao ginecolgica (Ex. c/ espculo e toque bimanual)

Colo uterino formado e fechado tero aumentado de volume, compatvel com a amenorreia

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Ameaa de aborto

Exames complementares ECOGRAFIA Atitude teraputica:

Controlo

Vigilncia das perdas

Eventualmente hemograma Ecografia

Tranquilizao da grvida Repouso com abstinncia sexual

Teraputica farmacolgica ???

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Aborto inevitvel (em evoluo)

Sintomatologia clnica

Metrorragias mais abundantes e contnuas, sangue vivo, p. x com cogulos Dores p. x intensas, tipo contraco

Observao ginecolgica

Colo dilatado, com ou sem protuso do contedo uterino

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Aborto inevitvel (em evoluo)

Incompleto (expulso parcial)

Completo (expulso total)

Dim. rpida da hemorragia Cessao das perdas em 1-2

dias

Persistncia das perdas e dores tero subinvoludo

Teraputica

Desaparecimento das dores tero involudo

Teraputica

Evacuao uterina
(aspirao/curetagem)

Eventualmente metilergobasina (Methergine)

Ocitcicos Transfuso de sangue e

antibiticos s.c.c.

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Aborto retido

Definio
Reteno, por vrias semanas, de gravidez no evolutiva

Quadro clnico

Pode ser semelhante ao da ameaa de aborto Ecografia Gravidez no evolutiva

Teraputica
Evacuao uterina:

tero 12 sem: Misoprostol/ Curetagem tero 12 sem: Prostaglandinas

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Gravidez tubria

Etiologia

Situaes que dificultam a passagem do ovo para a cavidade uterina Salpingite Anomal. desenvolvimento da trompa Aderncias peritubrias Cirurgia tubria prvia Distoro da trompa por tumores Motilidade tubria alterada, etc Aum. da receptividade da mucosa tubria (elementos endometriais atpicos) Reproduo assistida

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Gravidez tubria

Locais de implantao ectpica

Ampola Istmo Infundbulo Poro intersticial

75-80 % 10-12 % 5% 2%

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Gravidez tubria

Reaco da trompa
R. decidual nas cl. da endossalpinge Muito ligeira Hipertrofia muscular limitada
Alto risco Hemorragia coriodecidual Eroso ou rotura da parede tubria

Reaco do tero
Volume ou normal Vascularizao R. decidual no endomtrio Grau varivel

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Gravidez ectpica

Quadro clnico crnico

(Mais frequente ABORTO TUBRIO localiz. ampola)

Amenorreia de curta durao Dor plvica c/ exacerbao, p.x c/ irradiao p/ o ombro ou

pescoo na inspirao

Sncope Metrorragias escassas e persistentes

Dor + sncope Associao altamente suspeita

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Gravidez ectpica

Quadro clnico crnico

Observao

Sensibilidade e defesa nos qd. inf. do abdomen P.x distenso abdominal tero de volume normal ou lig.

Anexo aumentado, irregular, sensvel

F. saco de Douglas doloroso Tumorao semi-slida mal definida e sensvel no FS Douglas (hematoma plvico)

Sinal mais constante Sensibilidade plvica c/ mobilizao uterina dolorosa

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Gravidez ectpica

Quadro clnico crnico

Exames complementares de diagnstico

Hemograma Testes de gravidez (urinrios/ -HCG) Ecografia (abdominal / VAGINAL)

Laparoscopia
Culdocentese - Laparotomia

Atitude teraputica

Cirrgica (Laparoscopia / Laparotomia) Mdica (Metotrexato - Casos cuidadosa/ seleccionados,

protocolos rigorosos)

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Gravidez ectpica

Quadro clnico agudo

(Mais frequente ROTURA TUBRIA localiz. stmo)

Amenorreia de curta durao ou ausente Dor aguda numa fossa ilaca ou hipogastro p.x c/ irradiao p/
ombro ou pescoo c/ inspirao Colapso

Observao

Shock ou pr-shock e anemia aguda Abdomen agudo

NO praticar ex. vaginal Risco de hemorragia

Atitude teraputica

Transfuso + solutos macromoleculares Cirurgia imediata

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Doena trofoblstica gestacional (DTG)

Mola hidatiforme (Completa / Parcial)

Tumores trofoblsticos gestacionais

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Mola hidatiforme

M. H. completa
Macroscopicamente:

Dilatao qustica das vilosidades coriais

Microscopicamente:

Edema do estroma vilositrio Ausncia de vascularizao vilositria Proliferao do epitlio trofoblstico Ausncia do feto e do mnios

Hemorragias da gravidez precoce

Mola hidatiforme

M. H. completa
Incidncia

1/1000 gestaes nos EUA e Europa

Mais freq. nos extremos da vida reprodutiva

Recorrncia 1 - 2 %

Hemorragias da gravidez precoce

Mola hidatiforme

M. H. completa
Amamnese Semelhante da ameaa de aborto - c/ freq. nuseas e vmitos acentuados
Observao Perdas sanguneas tero de volume superior amenorreia (50% dos casos) Aum. ovrico bilateral - Quistos teca-lutenicos (25-60%) Expulso de vesculas - Ocasionalmente Pr-eclmpsia precoce (< 24 sem.) Hipertiroidismo (2%)

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Mola hidatiforme

M. H. completa
Diagnstico diferencial

Gravidez gemelar Gravidez de tempo superior Gravidez + tumor plvico

Exames complementares

Ecografia - Padro tpico Determinao da -HCG

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Mola hidatiforme

M. H. completa
Atitude clnica

Evacuao uterina

Aspirao Curetagem ou Histerectomia (Pr-menopausa, grandes multparas, desejo

de no ter mais filhos)

Doseamentos peridicos de -HCG (segundo protocolos)

Hemorragias da gravidez precoce

Mola hidatiforme

Doseamentos peridicos de -HCG

Nveis decrescentes Observao e doseamentos seriados at valores negativos mantidos Nveis estacionrios/crescentes ou metstases (pulmo, vagina)
Internamento
Estadiamento Quimioterapia citosttica (15-20%) (Metotrexato, Actinomicina D)

Deteco rpida se:

D. trofoblstica persistente Tumor trofoblstico gestacional