2006 Jos Olivares Rodrguez / Jos Antonio Piqueras Rodrguez / Ana Isabel Rosa Alczar TRATAMIENTO MULTICOMPONENTE DE UN CASO DE MUTISMO SELECTIVO Terapia psicolgica, diciembre, ao/vol. 24, nmero 002 Sociedad Chilena de Psicologa Clnica Santiago, Chile pp. 211-219
Red de Revistas Cientficas de Amrica Latina y el Caribe, Espaa y Portugal Universidad Autnoma del Estado de Mxico http://redalyc.uaemex.mx
Tratamiento Multicomponente de un Caso de Mutismo Selectivo Multicomponent treatment in a case of selective mutism Jos Olivares Rodrguez 1,2 Jos Antonio Piqueras Rodrguez Ana Isabel Rosa Alczar Facultad de Psicologa. Universidad de Murcia, Espaa. (Rec:20 febrero 2006 - Acep: 20 abril 2006) Resumen Este trabajo presenta el proceso de evaluacin y tratamiento de una nia de 6 aos que cumple con los crite- rios para el diagnstico del mutismo selectivo (APA, 2002). La intervencin se realiz utilizando estrategias que incluyen el mbito individual y el contexto institucio nal (familia y escuela). Con el n de alcanzar los objetivos teraputicos propuestos se disearon dos fases diferenciadas en la intervencin. La primera incluy la transmisin de informacin a padres y personal del centro educativo, as como la instruccin y modelado de los comportamientos deseables y no deseables respecto del problema de la nia; la segunda consisti en el tratamiento de la inhibicin del habla mediante desvanecimiento estimular, instigacin verbal, refuerzo positivo, economa de chas y exposicin simblica gradual y trucada. Los resultados mostraron que el habla espontnea en clase, as como el habla y la participacin en el juego, se normalizaron y mantuvieron en las medidas de seguimiento a corto, medio y largo plazo. Palabras clave: Mutismo selectivo, estudio de caso, tratamiento multicomponente Abstract This study displays the process of evaluation and treatment of a 6 year old girl who fullls the diagnoses criteria for selective mutism according to the DSM-IV-TR. The treatment includes strategies that surpass the individual setting and considers the institutional setting (family and school). With the purpose of reach- ing the proposed therapeutic objectives, two differentiated phases were designed. The rst one included the transmission of information to parents and personnel of the education centre and instruction and model- ling of the desirable and non desirable behavior in the girl. The second one consisted in the treatment of the inhibition of the speech, using a multicomponent treatment that integrated a stimulus fading program, verbal prompting, and positive reinforcement plus a token economy and the symbolic exposure in front of the group-class. Results showed that the spontaneous speech in the class and the speech and participation in games measured as percentage were progressively increasing and staying throughout the short, medium and later follow-ups. Key words: Selective mutism, case study, multicomponent treatment 1 Correspondencia a: Dr. Jos Olivares Rodrguez, Departamento de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento Psicolgicos. Facultad de Psicologa, Uni- versidad de Murcia. Edicio Luis Vives, Campus Universitario de Espinardo, Apartado de correos 4021, 30080 Murcia (Espaa). E-mail: jorelx@um.es; Telfono: 968363976 2 Este trabajo ha sido realizado gracias a la ayuda a proyectos de investigacin I+D SEJ2004-0147 del Ministerio de Ciencia y Tecnologa de Espaa y a la Beca para Formacin e Investigacin en Espaa y el Extranjero 2005/2006 de la Fundacin Cultural Privada Esteban Romero (Fundacin CAJAMUR- CIA). TERAPIA PSICOLGICA 2006, Vol. 24, N 2, 211220 Copyright 2006 by Sociedad Chilena de Psicologa Clnica ISSN 0716-6184
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JOS ANTONIO PIQUERAS RODRGUEZ / ANA ISABEL ROSA ALCZAR TERAPIA PSICOLGICA 2006, Vol. 24, N2, 211220 Introduccin El mutismo selectivo es un problema de conducta que presenta como caracterstica ms relevante la inhibicin selectiva del habla en determinadas situaciones o contex- tos donde es de esperar que se hable, cuyo inicio acontece generalmente en los aos preescolares, con una frecuencia de ocurrencia que justica por s misma la necesidad de considerar su estudio, evaluacin y tratamiento psicolgico (APA, 2002). El DSM-IV-TR (APA, 2002) requiere para el diag- nstico del trastorno que se cumplan los siguientes prerrequisitos: (a) una persistente negacin a hablar en determinadas situaciones sociales a pesar de poder hablar en otras situaciones; (b) prdida del lenguaje que interere en su vida cotidiana; (c) el silencio dura al menos un mes, sin que ste se corresponda con el primer mes desde que se inici el curso escolar; (d) la negacin a hablar no es debida a una falta de conocimientos del lenguaje en esas situaciones; (e) la alteracin no es debida a un Trastorno en la Comunicacin, un Trastorno Psictico o un Trastorno Generalizado del Desarrollo. La consideracin de los trastornos de la conducta en un contexto dimensional, frente al esquema categorial de la psiquiatra representada en los DSM, permite una deli- mitacin del concepto en trminos de continuo. Desde esta perspectiva puede delimitarse el mutismo selectivo como un descenso generalizado (hasta su anulacin) de la frecuencia de ocurrencia de la conducta verbal (negativa persistente a hablar) en situaciones sociales especcas o con carcter general ante personas ajenas al mbito ntimo (excepcin hecha de algn amigo y/o familiar, generalmente la madre); todo ello sin que, por otra parte, se haya podido encontrar ningn otro problema de orden psicolgico, o somtico, que pudiera justicarlo (vase, por ejemplo, Olivares, Rosa & Piqueras, 2005). Desde la perspectiva descriptiva, cabe constatar la existencia de una notable variedad de correlatos asociados al trastorno que denominamos mutismo selectivo: timidez excesiva, aislamiento y retraimiento social, negativismo, tartamudeo, ansiedad, enuresis y conducta oposicionista o manipuladora, particularmente en el contexto del hogar (APA, 2002). Adems, aunque estos nios suelen poseer unas habilidades lingsticas normales, ocasionalmente pueden presentar asociado un trastorno de la comunicacin (p. ej., trastorno fonolgico o del lenguaje expresivo) o en- fermedades fsicas que causan alteraciones en los rganos y sistemas implicados en los mecanismos de la articulacin. Tambin puede asociarse a otros trastornos de ansiedad, a retraso mental, a los problemas derivados de la hospitali- zacin o al estrs psicosocial grave. Con carcter general los estudios informan de una ocu- rrencia de 1 por cada 1000 nios (Kumpulainen, Rasanene, Rasca & Samppi, 1998; Steinhausen & Juzi, 1996). No obs- tante, tanto las distintas revisiones llevadas a cabo sobre este problema (as, Labbe & Williamson, 1984; Olivares, Maci & Mndez, 1993 o Wright, Holmes, Cuccaro & Leonhardt, 1994) como los estudios epidemiolgi cos permiten concluir que la frecuen cia de ocurrencia parece depender tanto de la edad de los sujetos de las muestras como de la delimitacin y operacionalizacin del problema, as como del tipo de mutismo y que se constata una baja frecuencia de ocurren- cia. Esta variabilidad en las cifras encuentra su refrendo en los estudios que constatan que la tasa de prevalencia del mutismo selectivo en muestras comunitarias obtenidas en el contexto escolar es mucho mayor que en muestras clnicas (v.gr., Kumpulainen et al., 1998; Standart & Le Coutier, 2003), debido probablemente al hecho de que en general los adultos tendemos a ser ms sensibles a los problemas de los nios cuando se presentan por exceso que cuando lo hacen por defecto, tal cual es el caso que nos ocupa. En cuanto al gnero, algunos estudios muestran una prevalencia mayor en las nias, razn 1,2-1,6:1 (Kumpu- lainen et al., 1998; Steinhausen & Juzi, 1996), mientras que otros sealan que la frecuencia de ocurrencia del mutismo selectivo parece ligeramente mayor en los nios, con una proporcin del 66% para los nios y de un 33% para las nias (Olivares, Maci & Mndez, 1993). Las revisiones realizadas respecto al tratamiento ponen de maniesto la relevancia de las tcnicas conductuales y especialmente de las operantes (v.gr., Labbe & Williamson, 1984; Olivares, 1999, u Olivares, Maci & Mndez, 1993). Concretamente, la mayora de los tratamientos que se han mostrado ecaces han utilizado reforzamiento, desvane- cimiento estimular, economa de chas, moldeamiento e instigacin (Sheridan, Kratochwill & Ramrez, 1995). Como norma general se puede sostener que, cuando el sujeto todava habla a una o ms personas, al menos en una situacin, los tratamientos psicolgicos que conllevan la exposicin del sujeto son los que han resultado ms tiles (en combinacin con el manejo de contingencias) para lograr tanto el incre- mento como la generalizacin del habla espontnea. Mtodo Sujeto Ana es una nia de 6 aos que cursa primero de Edu- cacin Primaria. Convive con sus padres de 35 y 36 aos, y un hermano de 9 aos de edad. El nivel educativo de los padres es medio (con estudios de bachillerato) y su estado econmico medio-alto. El ambiente familiar es bueno. Ana mantiene una relacin estrecha con su madre y buena con su hermano. Los padres decidieron solicitar ayuda psicolgica tras la orientacin del psiclogo del colegio que insista en el sufrimiento que experimentaba la nia cuando tena que 213 TRATAMIENTO MULTICOMPONENTE DE UN CASO DE MUTISMO SELECTIVO TERAPIA PSICOLGICA 2006, Vol. 24, N2, 211220 participar en la presentacin de las tareas escolares, parti- cipacin en la elaboracin de trabajos en clase, relacionarse con sus compaeros o con los profesores del centro. Ana se limitaba a sealar con gestos lo que quera, as como asentir o negar con la cabeza cuando tena que responder alguna pregunta; no hablaba en el colegio. La nica excepcin era su tutor cuando estaban solos; a ste le sola contestar verbalmente casi siempre, pero utilizando monoslabos. Los padres y profesores coinciden en que desde haca dos aos Ana se haba convertido en una nia menos habladora y ms retrada tanto con los adultos como con los dems nios. No obstante, Ana tuvo un desarrollo del lenguaje normal y su desarrollo motor y habilidades/des- trezas de autonoma personal estn dentro de lo esperado para su edad cronolgica y grupo cultural de referencia. Fue al jardn de infancia a los dos aos de edad; a los tres inici la educacin infantil, no observando su tutora nada particular: no presentaba ningn problema de relacin social ni de comunicacin verbal ni con ella ni con sus compaeros de clase. La primera vez que comenzaron a presentarse alteraciones fue en el segundo cuatrimestre del segundo curso de educacin infantil (4-5 aos): a veces prefera trabajar o jugar en solitario, pese a que se le pidiera hacerlo en grupo y, as mismo, ocasionalmente sustitua la comunicacin verbal normalizada por signos y breves vocalizaciones con su tutora. Este cambio comportamental coincidi con la incorporacin de una nueva profesora al aula debido a la baja por maternidad. A partir de los 5 aos fue inhibiendo progresivamente el uso del habla espon- tnea (cada vez participaba menos oralmente de manera voluntaria). Al principio del curso previo a la realizacin de la presente intervencin (tercero de educacin infan- til), Ana responda a la mayor parte de las preguntas que se le hacan mediante monoslabos y gestos, fuesen stas realizadas por los profesores o por otros nios; ya casi no utilizaba el habla espontnea en el contexto del colegio (aula, comedor escolar y patio de recreo). A esta fase le sigui la de generalizacin del empleo de gestos y sonidos como alternativa a la comunicacin oral. Cuando fuimos requeridos para su evaluacin y tratamiento, al inicio del primer curso de educacin primaria (6-7 aos), la ocurrencia de habla espontnea segua siendo nula en todo el recinto escolar, a pesar de que pudimos constatar la existencia de la comunicacin oral espontnea con su madre cuando estaban en casa. En el colegio slo responda en alguna ocasin a su maestro cuando estaban solos en el aula. El informe psicolgico realizado por los Servicios Psicopedaggicos de la zona informaba que el CI de Ana se situaba dentro de la zona media alta de la distribucin normal de la inteligencia, no observndose ningn problema psicopedaggico relevante, a excepcin de la ausencia de habla y sus implicaciones en la socializacin y evaluacin de la nia en materias como la lectura. Diseo Se utiliz un diseo A-B, con medidas de seguimiento al mes, a los tres, seis y doce meses de terminada la aplicacin del tratamiento. Evaluacin Tras sendas entrevistas iniciales con los padres, el profesorado y otro personal del centro implicado (personal auxiliar de aula y comedor escolar), siguiendo el modo descrito en Olivares, Rosa & Piqueras (2005), procedimos a aplicar los instrumentos ya descritos en Olivares (2005): Cuestionario exploratorio del miedo desproporcionado a hablar, Cuestionario abreviado para la estimacin de la gravedad del miedo desproporcionado a hablar; modelos de registro de las respuestas de escape/evitacin ante personas extraas, frente a personas conocidas en lugares extraos, ante personas conocidas en presencia de extraos y, de igual modo, el Registro general de las respuestas de miedo y la Escala de registro de las respuestas motoras. As mismo, siguiendo un procedimiento previamente utilizado (Olivares, Mndez & Maci, 1993) con el n de poder contar con registros de la conducta de la nia que pudieran ser valorados de manera independiente, los padres realizaron una grabacin audiovisual en casa (durante la comida del medio da los sbados y los domingos) y su tutor en la clase; en ambos casos se utiliz cmara oculta y el consentimiento rmado de los padres. En casa la cmara estaba situada a cuatro metros y medio de distancia de la mesa del comedor; los padres iniciaban la grabacin antes de que Ana y su hermano estuvieran sentados en la mesa, previamente con el zoom centraban la imagen para tener un plano medio en que estaban incluidos ambos padres y los hijos, ocupando la posicin central del plano Ana. En el centro educativo fue su tutor el que situ la cmara oculta dentro de una caja de cartn ubicada en la estantera a cuyo lado se sentaba Ana. El pupitre de Ana se situaba a espaldas de una de las ventanas de la clase, al lado derecho de la mesa de su profesor y dejando a su izquierda la estantera en la que estaba la cmara y a su derecha el resto de sus compa- eros. Estos registros audiovisuales se complementaron con los datos provenientes de las entrevistas y registros, todos los cuales conrmaron que el problema se circunscriba fundamentalmente al centro de enseanza. Los datos de la evaluacin inicial conrmaron la existencia de un cuadro de mutismo selectivo que cumpla los criterios requeridos por el DSM-IV-TR (APA, 2002). Dentro de la evaluacin de los recursos materiales y humanos con los que podamos contar para poner en marcha el tratamiento medimos las caractersticas sociomtricas de la clase: rechazos, aceptaciones, subgrupos, etc., me- diante la aplicacin de un test sociomtrico en la clase de Ana. Ello nos permiti seleccionar a tres nias que eran
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JOS ANTONIO PIQUERAS RODRGUEZ / ANA ISABEL ROSA ALCZAR TERAPIA PSICOLGICA 2006, Vol. 24, N2, 211220 valoradas/elegidas por Ana para la situacin trabajo en clase de las que dos tambin la elegan a ella; a la tercera (Marina) Ana le era indiferente, pero no la rechazaba. En este contexto tambin incluimos la evaluacin de las ha- bilidades y destrezas con las que contaba (sus repertorios bsicos de conducta), as como los refuerzos de actividad, sociales y materiales que podamos utilizar; para este n contamos con la colaboracin de los padres. Para valorar la estabilidad de los efectos generados en Ana por el tratamiento, en el habla y en la participacin en el juego con otro u otros compaeros, grabamos y registramos, mediante el empleo de dos observadores independientes, el tiempo que estaba jugando y hablando en el patio (sobre 20 minutos de registro), as como en la hora de tutora. En clase la cmara se situ a 2 metros de distancia de Ana (tal como se hizo durante la segunda fase del tratamiento). Los registros se realizaron los lunes, mircoles y viernes. El habla se operacionaliz como toda respuesta oral que poda ser grabada, en la primera subfase, al menos a una distancia de 1 metro y en la segunda al menos a 2 metros de distancia. Esta respuesta oral se delimit como espontnea cuando era Ana la que preguntaba o expona su punto de vista sin ser previamente instigada para ello. Anlisis topogrco Los datos proporcionados por la evaluacin pusieron de maniesto que Ana no se diriga verbalmente ni a sus compaeros ni a sus profesores de manera espontnea; no responda verbalmente a las preguntas que su tutor realizaba en clase ni siquiera si ste insista de manera reiterada, en cambio si le responda mediante gestos y monoslabos a la mayor parte de las preguntas relacionadas con las materias escolares y personales cuando estaban solos. En el contexto familiar Ana hablaba de manera espon- tnea con su madre, padre y hermano, pero no cuando se hallaban dentro del recinto del centro escolar; en ste la nia slo susurraba palabras al odo de su mam cuando se cercioraba de que estaban solas (el silencio tena que ser casi completo). En el mbito extraescolar se mostraba reticente, pero contestaba oralmente (con frases cortas) a preguntas de extraos que venan a casa y gente con la que se encontraba por la calle (vecinos, amigos de los padres, hijos de stos, etc.). Anlisis funcional Cuando Ana se encontraba ante cualquier situacin en la que se esperaba que respondiera oralmente o se le soli- citaba explcitamente que lo hiciera, se desencadenaba en ella una respuesta de ansiedad que conllevaba en el mbito psicosiolgico el incremento de la tensin muscular, del ujo sanguneo en su cara (se enrojece, nos deca tanto su profesor como su madre), de la tasa cardaca (pareca que el corazn se le iba a salir cuando se le pona la mano en el pecho) y una elevadsima sudoracin palmar (en las grabaciones de clase se poda observar cmo desplazaba las manos sobre los pantalones para secarse el sudor cuando se daba una situacin en la que previsiblemente el profesor le podra preguntar algo ante sus compaeros). Como compo- nente motor se observaron posiciones forzadas de piernas, manos, labios, etc., que se acompaaban de respuestas de escape parcial como mirar hacia otro lado o agachar la cabeza. No dispusimos de mucha informacin relativa al componente cognitivo, pese a que lo intentamos por medio de la madre, a n de que Ana informara de lo que le pasaba por la cabeza cuando tena que hablar; slo pudimos saber que lo pasaba muy mal y crea que no iba a poder hablar si lo intentaba. Este estado de malestar se produca tanto cuando la madre de la nia como su profesor le exigan que hablara en lugares extraos o en los que ya no hablaba, as como en presencia de extraos o de conocidos a los que ya tampoco hablaba. Desde nuestro punto de vista las variables responsables del mantenimiento del problema eran tanto el refuerzo positivo como el negativo. As, cuando la nia era requerida para hablar o supona que se le iba a solicitar que lo hiciera, sta lograba no hablar dando respuestas de esca- pe parcial o total (no miraba, usaba gestos como lenguaje funcional alternativo, empleaba monoslabos para reducir al mnimo la duracin de la respuesta oral, empezaba a llorar o hua bruscamente de la situacin). Ante estos hechos, tanto los adultos que estaban presentes como sus compaeros no slo le mostraban una y otra vez su compresin sino que en el caso de los adultos, tal como hemos constatado de mane- ra reiterada desde 1989 (vase Olivares, 2003 u Olivares, Mndez & Maci, 1989), tal estado iba seguido de caricias y expresiones comprensivas tales como No te preocupes, cario o Vers cmo algn da podrs hablar. La trampa del refuerzo negativo no slo aparece median- do el malestar de la nia y su respuesta de escape/evitacin; hay que recordar que aquellos que intervienen en su auxilio (adultos o nios) tambin se ven reforzados negativamen- te en su comportamiento cuando mediante su actuacin logran que la nia se vaya tranquilizando. En el caso que nos ocupa, ello tambin implicaba que los compaeros de clase intentaran hablar por Ana para que sta no lo pasase mal o que avisaran a quien se diriga a ella indicndole que no hablaba, a n de que no le insistiera. El hecho de prote- gerla para que no sufriera supona para los propios nios un auto-freno que conllevaba un decremento progresivo de la probabilidad de relacionarse con Ana a n de preve- nir que sta no sufriera; a ello se una la extincin a la que Ana someta, al menos inicialmente, los intentos de stos cuando la invitaban a hacer algo con ellos y sta nunca les responda, por lo que con el paso del tiempo acabaron por no contar con ella para nada. La consecuencia: el aislamiento social de Ana. As mismo, en el mantenimiento del mutismo selectivo tambin participaban los benecios que seguan a 215 TRATAMIENTO MULTICOMPONENTE DE UN CASO DE MUTISMO SELECTIVO TERAPIA PSICOLGICA 2006, Vol. 24, N2, 211220 la ausencia de habla (as, por ejemplo, si no haca todos los deberes no pasaba nada, estaba excusada de leer en voz alta, nadie esperaba que preguntase las dudas y, claro est, ella no lo haca). En el momento en que se inici la evaluacin haban empezado a sumarse a las respuestas de escape las respuestas de evitacin: ya haba dejado de asistir a clase cuando se celebraba el cumpleaos de una nia de su grupo (porque le dola mucho esa tarde la barriga) y no haba ido a la funcin de Navidad que organizaba anualmente el colegio el ltimo da de clase de trimestre porque, segn su madre, se encontraba mal, tena algunas dcimas de ebre 37,5C- que, como era de esperar, no llegaron a 38C. Por otra parte, el uso de gestos, sonidos guturales y excepcio- nalmente el empleo de monoslabos, se haban constituido en un lenguaje tan funcional como el oral. Como ocurre en estos casos (vase Olivares, Mndez & Maci, 1996), al mantenimiento del problema tambin contribua la ausencia de informacin tanto sobre el tras- torno en s como sobre lo que haban de hacer los padres, profesores y personal auxiliar del aula y comedor escolar. Esta ausencia de informacin estaba sustituida por creencias (Con el tiempo se pondr bien; Los nios maduran a distintas velocidades, por lo tanto si no interferimos lograr superar el miedo por l mismo; etc.). Formulacin de objetivos teraputicos A la luz de los datos proporcionados por el anlisis funcional formulamos los siguientes objetivos: (i) Pro- porcionar informacin y explicacin sobre el proceso de gnesis, desarrollo y mantenimiento del trastorno a padres, profesores y personal auxiliar del centro educativo; (ii) Instruir a los adultos que se relacionaban cotidianamen- te con la nia sobre cmo y cundo deban actuar; (iii) Conseguir la ocurrencia de habla espontnea entre Ana, sus compaeros y profesor; (iv) Incrementar tanto la fre- cuencia como la duracin de la interaccin social con sus compaeros en el aula, patio de recreo y comedor escolar; (v) Generalizar la comunicacin oral espontnea en todo el contexto escolar. Tratamiento Tomando como referencia los resultados de los anlisis topogrco y funcional, los objetivos formulados y los recursos humanos y materiales disponibles, procedimos a la confeccin del tratamiento que ms se ajustaba a nuestro caso. As, establecimos dos fases diferenciadas: (i) Una destinada a transmitir informacin y modelar los com- portamientos deseables y no deseables tanto a los padres como al personal del centro educativo que se relacionaba cotidianamente con Ana, (ii) Otra destinada a la desinhi- bicin del habla. Para el diseo de la estrategia y los contenidos de la primera fase utilizamos como gua dos de nuestros traba- jos previos (Olivares, 2005; Olivares, Mndez & Maci, 1996). Esta fase tuvo una duracin de dos semanas: la primera semana destinamos una sesin de tres horas, con descanso de quince minutos, a los profesionales del centro educativo; en la segunda semana la sesin de transmisin de informacin y modelado se destin a los padres de Ana y tuvo una duracin de dos horas. Para la segunda fase empleamos un paquete de tratamiento multicomponente que se aplic en dos momentos, partes o subfases a lo largo de once semanas, cuyo diseo segua tambin las directrices de un trabajo previo (Olivares, Rosa, Piqueras & Snchez- Garca, en prensa). Tanto los padres como el centro estuvieron en todo mo- mento informados del procedimiento que bamos a seguir y dieron su consentimiento por escrito. Durante la primera fase nos pusimos en contacto con el profesor-tutor de la nia y le propusimos participar en el tratamiento del problema porque entendamos que, una vez realizado el anlisis funcional, la modalidad de tratamiento ms pertinente deba incluir desvanecimiento estimular (era la nica persona a la que todava hablaba algo en el centro). El profesor acept colaborar. Acto seguido infor- mamos y modelamos tanto al tutor de Ana como al resto del personal auxiliar (del aula, patio de recreo y comedor escolar) tanto en relacin con las variables implicadas en la gnesis como con el curso seguido por el mutismo selectivo en sus estadios de desarrollo y mantenimiento, y las variables implicadas en este ltimo. Tambin se les resolvieron pormenorizadamente las dudas que les surgie- ron, se les dieron instrucciones especcas y se les model cmo deban actuar y cundo deban hacerlo durante el entrenamiento en el manejo del refuerzo social (sonrisa, gestos de aprobacin, caricias, etc.) y la instigacin verbal. Actuamos de igual modo con los padres, informndoles de la disponibilidad del tutor y la necesidad de que Ana permaneciese una hora ms despus de clase para llevar a cabo el tratamiento. En la segunda fase, destinada a la desinhibicin del habla, la primera parte o subfase dur siete semanas (desde la tercera hasta la novena semana de tratamiento) y el tra- tamiento estuvo integrado por desvanecimiento estimular, instigacin verbal y refuerzo positivo; la segunda subfase dur cuatro (desde la dcima hasta la treceava). En esta ltima se unieron a los componentes utilizados la economa de chas y la exposicin ante el grupo-clase. En ambas partes utilizamos como tarea mediadora la confeccin de puzzles. Vemoslo ms detalladamente. Primera subfase. En la tercera semana del tratamiento, la primera de esta segunda fase vase Tabla 1 Ana se queda en clase slo con su profesor de 12 a 13 horas, en horario de tutora. El tutor utiliza como elemento mediador
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JOS ANTONIO PIQUERAS RODRGUEZ / ANA ISABEL ROSA ALCZAR TERAPIA PSICOLGICA 2006, Vol. 24, N2, 211220 la construccin de un puzzle de dicultad alta para su edad, actividad en la que ella es brillante y disfruta; tambin aplica la instigacin verbal y el refuerzo social (expresiones de alabanza, armaciones positivas Cmo que t no pue- des? Seguro que puedes!-, caricias, etc.). Durante la cuarta semana, segunda de esta primera subfase, iniciamos la aplicacin combinada del desvaneci- miento estimular, la instigacin y el refuerzo social, con la introduccin en la clase de la compaera de pupitre de Ana (Toi, nica nia con la que ocasionalmente se relaciona, aunque tampoco le hablaba ya). Toi se sita el primer da al nal de clase, en diagonal con Ana y haciendo deberes; el martes ocupa el mismo sitio, pero mirando hacia donde est Ana y el profesor. Los das restantes de la semana Toi va desplazando su posicin hasta sentarse junto a Ana el viernes, a instancias del profesor. Los cambios de posicin de Toi se producen cuando el habla de Ana es audible por su profesor que est situado aproximadamente a un metro de distancia de ella. El tutor alternaba el ocuparse de sus asuntos con sentarse junto a ellas hacindole(s) preguntas sobre la forma de las piezas, el porqu se haba colocado una determinada pieza en ese sitio y no en otro, etc., as como estimulando e instigando que se pidieran el uno al otro trozos del puzzle (el tiempo acordado con l previa- mente consisti en alternar cinco minutos de relacin con los chicas con diez dedicado a sus quehaceres). Durante la quinta semana proseguimos con la apli- cacin del desvanecimiento estimular, combinado con la instigacin y el refuerzo social. El lunes el tutor pide a ambas nias (Ana y Toi) que hagan conjuntamente una parte del puzzle; ja como criterio que cada una solicite a la otra (alternativamente) que le d la pieza que quiere co- locar. El resto de la semana se prosigue con la misma tarea (componiendo juntos trozos de puzzle). La intervencin del profesor (instigar, reforzar, preguntar, plantear dudas, etc.) se fue reduciendo en la misma medida en que las nias incrementaban sus peticiones y stas era ms audibles, de mayor intensidad, en el caso de Ana. Durante la sexta semana la aplicacin del desvaneci- miento estimular, combinado con la instigacin y el refuerzo social se contextualiza en la realizacin de un nuevo puzzle, ms extenso y tambin de dicultad alta para la edad de las chicas. Durante esta semana se introducen un nuevo nio, nuevos criterios para dinamizar la construccin del puzzle y dos elementos ms: economa de chas y coste de respuesta. El tutor solicit a un nuevo alumno que se quedara con l para ayudarle a realizar tareas de clasicacin y ordenar la clase. Procedi a la incorporacin de Juan como lo haba hecho con Toi y j como nuevos criterios la alternancia en la peticin de piezas del puzzle, la explicacin de por qu le peda que se cogiera una pieza y no otra (cada uno de ellos peda, alternativamente, una pieza a cada uno de los otros dos argumentndole el porqu se la peda forma, dibujo contenido en la pieza, color o colores de sta, etc.). As mismo, el tutor les explica que a partir de ahora tam- bin van a obtener benecios por hacer bien el puzzle y acuerda con ellos que por cada pieza bien colocada en uno, dos o tres intentos recibirn un punto que ir a una cuenta nica, pero que a partir del tercer fallo en la eleccin de la pieza se les restar un punto de la cuenta comn. Se acor- daron los reforzadores, se jaron los criterios de cambio y se coloc en un lugar muy visible una hoja con los criterios de cambio, que tambin incluan cundo y cmo se podan cambiar puntos por reforzadores, y otra en la que anotaran cada da los puntos que consegua cada uno. La hoja de registro inclua los nombres de los tres y un espacio para que cada uno fuese anotando en su apartado con una rayita vertical el punto que consegua cuando acertaba en la elec- cin, en uno de los tres intentos permitidos, y con una raya horizontal la prdida o resta de un punto; el n era que se pudiese percibir claramente la contribucin que cada uno realizaba al fondo comn. El tutor les entreg gratuitamente tres puntos a cada uno (nueve en total) para que no partieran de cero, insistindoles de manera reiterada en la necesidad de que todos colaboraran en la eleccin de la pieza porque el resultado beneciara o perjudicara a todos. Durante las tres ltimas semanas de esta subfase (sp- tima, octava y novena), el profesor procede como en la sesin sexta, pero se incorpora a una nueva alumna de la clase el lunes de la sptima semana: Marina; sta comenz a participar en la construccin del puzzle el lunes de la octava semana. El jueves de la novena semana el profesor expresa al grupo su admiracin por el trabajo que estn realizando todos y les pide permiso para grabar con su cmara de vdeo tanto la actividad de realizar el puzzle como a ellos, mientras que lo estn haciendo, para que puedan verlo sus compaeros el da siguiente. Como caba esperar Ana se muestra reticente a dar su consentimiento, pero la presin de grupo le termina forzando a dar su consentimiento. Segunda subfase. En la dcima semana se procedi como en las tres ltimas, pero sin incorporar a nadie ms. La grabacin se realiz el jueves; el lunes, martes y mircoles la cmara de vdeo estuvo situada en el trpode, pero no grab. El jueves por la tarde el profesor realiz el montaje de la cinta seleccionando 15 de los 45 minutos grabados. En los 15 minutos se poda ver, tanto en plano medio como en primer plano, cmo cada uno de los nios explicaba a los otros por qu coga una pieza y no otra, como discutan (incluida Ana) cuando entendan que las razones argumentadas por uno de ellos no les parecan adecuadas (sobre todo en el tercer intento). Ana era quien menos erro- res cometa y quien ms aciertos consegua en su primera eleccin. Tambin se contemplaban planos generales de la evolucin de la construccin del puzzle. El viernes, a la diez de la maana, media hora antes de salir al recreo, el tutor inform a la clase que tena una sorpresa. Acto seguido les puso el vdeo con el montaje que haba realizado y todos pudieron ver a Ana no solo hablando sino en ocasiones 217 TRATAMIENTO MULTICOMPONENTE DE UN CASO DE MUTISMO SELECTIVO TERAPIA PSICOLGICA 2006, Vol. 24, N2, 211220 irritada y discutiendo por qu la pieza que quera colocar otro/a compaero/a no le pareca la correcta. Los efectos que ello gener en la clase fueron de desconcierto inicial y luego de aproximacin (preguntas e invitaciones para jugar, realizar actividades, etc.). No obstante, los efectos en relacin con el habla de Ana no fueron signicativos ni durante el trabajo en la tutora ni durante el tiempo de recreo en las dos variables dependientes medidas habla y juego (vase Tabla 1 y Figura 1). Al nal de la clase el profesor le pregunt al conjunto de alumnos de su clase si estaran dispuestos a participar en un concurso de puzzles que tendra lugar durante la hora sexta (la de tutora), siguiendo las normas ya establecidas. De este modo el grupo que ms puntos consiguiera en la realizacin de tres puzzles de dicultad alta podra elegir (de entre seis propuestas) el lugar a donde realizaran el viaje n de curso. Todos los grupos realizaran el mismo nmero de puzzles, del mis- mo nivel de dicultad, pero distintos. Para evitar malos entendidos los puzzles se sortearon antes de iniciarse la competicin, se les puso el nmero del grupo y quedaron bajo la custodia del tutor, quien los fue entregando una vez comprobado que cuando se presentaban como terminados estaban correctamente hechos. El lunes de la undcima semana se inici la competicin entre los cinco grupos de cuatro componentes que integraban la clase, en horario de tutora. Tras el sorteo cada grupo tena a su disposicin los tres puzzles que haba de realizar durante tres semanas (tiempo mximo) y slo en horario de tutora; uno tras otro, siguiendo el procedimiento ya descrito con una modicacin: los grupos podan consultar a los miembros de otro grupo, caso de hallarse en su tercera posibilidad con una pieza y desacuerdo entre ellos. Pretendamos incrementar as la probabilidad de que Ana fuese consultada por sus compa- eros que ya conocan su habilidad en esta actividad (a travs del vdeo). El tutor ya no instigaba, participaba reforzando y vigilando que se cumplieran las normas convenidas; los grupos se iban autorregulando. El incremento de tiempo de habla y de juego tanto en esta semana como en las dos si- guientes fue muy signicativo en clase y en el patio de recreo (vase Tabla 1 y Figura 1). Los padres tambin constataron una mejora muy signicativa tanto en su estado general (Ahora est que parece otra. Est mucho ms relajada) como en su relacin con los vecinos (No se lo creen; no solo responde a los saludos sin que se le insista sino que incluso en alguna ocasin ha tomado ella la iniciativa a la hora de dar los Buenos das). Tabla 1. Evolucin del habla y el juego. Habla/Tutora (%) Habla/Recreo (%) Juego con nios/ Recreo (%) Das registrados Das registrados Das registrados Fases Semanas Tiempo registrado Distan- cia de la cmara L X V Tiempo registrado L X V L X V Primera (educativa) 1 Transmisin de informacin, instruccin y mode- lado del personal del centro educativo - - - - - - - 2 Transmisin de informacin, instruccin y modelado a los padres - - - - - - - S e g u n d a
( T r a t a m i e n t o ) Primera parte o subfase 3 1h 1 m 4 7 23 20 0 0 0 0 0 0 4 3 21 19 0 7 10 0 3 6 5 0 19 24 8 11 12 7 3 9 6 8 13 13 7 12 11 8 6 12 7 17 21 19 11 11 15 11 4 7 8 20 33 26 14 17 21 19 22 28 9 13 16 16 17 18 15 9 8 5 Segunda par- te o subfase 10 30 2 m 21 22 32 12 22 33 15 28 44 11 28 16 43 19 33 28 19 24 35 12 21 19 19 16 14 19 21 22 23 13 22 18 24 18 26 19 33 43 54 Seguimiento Al mes 30 2 m 17 24 25 19 23 33 61 54 63 Tres meses 21 19 31 18 19 19 59 73 54 Seis meses 23 21 18 43 28 33 68 44 78 Doce meses 20 34 20 35 39 54 75 43 40 L = Lunes; X = Mircoles; V = Viernes.
218 JOS OLIVARES RODRGUEZ
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JOS ANTONIO PIQUERAS RODRGUEZ / ANA ISABEL ROSA ALCZAR TERAPIA PSICOLGICA 2006, Vol. 24, N2, 211220 Resultados Los registros permitieron constatar que ya en la primera semana Ana se comunic verbalmente con su tutor dentro del aula, aunque a solas: el habla de Ana era audible a un metro de su pupitre (registrada mediante cmara de vdeo); entre el jueves y el viernes de esta misma semana se registra la ocurrencia de habla espontnea en cuatro ocasiones (una peticin para beber agua y tres para ir al aseo). Trascurrida la primera semana de tratamiento se produce por primera vez el habla espontnea de Ana a su profesor delante de una compaera de clase. A partir de esta primera semana el incremento de la produccin de habla espontnea tanto en el aula (tiempo de tutora) como en el recreo fue el que recogemos en la Tabla 1. En esta Tabla tambin podemos observar el progreso seguido en el tiempo dedicado por Ana al juego con otros nios. La representacin grca de los valores registrados puede contemplarse en la gura 1. En las tres grcas se observa la estabilidad de los logros durante la fase de se- guimiento de los efectos del tratamiento aplicado. Discusin Tras las sesiones de tratamiento analizamos los resulta- dos con el tutor de Ana, los padres de la nia y el personal auxiliar directamente implicado, valorando los objetivos propuestos inicialmente. Respecto de los dos primeros ob- jetivos, tanto los padres como el tutor y el personal auxiliar conrmaron la utilidad de la informacin sobre el proceso de gnesis, desarrollo y mantenimiento del trastorno, as como respecto de las instrucciones y el modelado propor- cionado en relacin con el manejo del mutismo selectivo. En cuanto al tercer objetivo, la produccin de habla espontnea en su relacin con el tutor, sta se present por primera vez con el profesor-tutor delante de un compae- ro de clase trascurrida la primera semana de tratamiento; su generalizacin y consolidacin se constata tanto a lo largo del tratamiento como en las medidas realizadas en los seguimientos. En este sentido, queremos destacar la importancia que desde nuestro punto de vista tiene una buena evaluacin inicial (repertorios bsicos de conducta, reforzadores, infraestructura humana y material disponible, etc.), dado que un buen conocimiento de ellos permite al clnico incrementar la probabilidad de adherencia del sujeto al tratamiento, mediante el empleo de actividades gratas y de dicultad adaptada en cada momento a las posibilidades de respuesta del sujeto. Tambin es destacable el hecho de que la intervencin se produce en el contexto en el que aparece el problema, gracias a la implicacin desintere- sada del tutor como co-terapeuta; su participacin result fundamental para el desarrollo del tratamiento y el logro de los objetivos. Respecto del cuarto objetivo, pese a que se produjeron la primeras intervenciones orales espontneas en el patio de recreo a partir de la segunda semana, la produccin uida de habla espontnea no fue relevante hasta que no se su- peraron los dos primeros meses de iniciado el tratamiento, mantenindose los logros en los seguimientos. La exposicin ante el grupo-clase, a travs de la visua- lizacin pblica del habla audible, entendemos que result Figura 1. Valor promedio del porcentaje de tiempo hablado y juego 0 5 10 15 20 25 30 35 40 1 2 3 4 5 1
m e s 3
m e s e s 6
m e s e s 1 2
m e s e s Habla tutora Habla recreo Juego con otros nios 219 TRATAMIENTO MULTICOMPONENTE DE UN CASO DE MUTISMO SELECTIVO TERAPIA PSICOLGICA 2006, Vol. 24, N2, 211220 crucial para el incremento de la relacin social (habla y jue- go) con sus compaeros, tanto en el aula como en el patio de recreo (nuestro quinto objetivo), pues pese a que los efectos bencos no siguieron de manera inmediata a la sesin de exposicin (dcima semana), s es posible intuirlos en los incrementos que se producen en la undcima y duodcima semana, dado que el diseo utilizado hace imposible una armacin en trminos inequvocos de causa-efecto. En cuanto a la generalizacin de la comunicacin verbal espontnea a todo el contexto escolar, los datos muestran que se produjo con otros nios, con los profesores y con el personal auxiliar, mantenindose sta en los seguimientos. Este hecho es coherente con lo sostenido por Rye & Ullman (1999), quienes arman que una de las ventajas del des- vanecimiento estimular es que incrementa la probabilidad de acelerar la generalizacin del habla a otros contextos diferentes a los de la prctica teraputica. Pese a que el tratamiento se ha desarrollado a lo largo de trece semanas, esta duracin es relativamente corta si se contempla a la luz de los datos informados en las revisiones sobre el tiempo requerido para producir habla espontnea en aquellos casos en los que slo se ha utilizado la combinacin de desvanecimiento estimular y refuerzo positivo (vase Olivares, Maci & Mndez, 1993 u Olivares, Mndez & Bermejo, 2002). Nosotros atribuimos esta ganancia al hecho de emplear combinadamente estrategias teraputicas que potencian la implicacin/motivacin de la nia y modican positivamente el clima en el que se desarrolla la interven- cin. As, la economa de chas, el costo de respuesta o la actividad mediadora en la que la nia objeto del tratamiento no slo es diestra y ello permite sobresalir (recabar refuerzo social en trminos de admiracin social) sino que adems puede acelerar el proceso de recondicionamiento. Los resultados que hemos obtenido tambin son consis- tentes con los hallados por otros estudios de caso que han empleado nicamente el desvanecimiento estimular para el tratamiento del mutismo selectivo (as Conrad, Delk & Williams, 1974 o Richards & Hansen, 1978) o en el contexto de un tratamiento multicomponente (v.gr., Kehle, Manaus, Baratta & Bray, 1998). Finalmente queremos recordar que la intervencin se ha fundamentado en empleo de estrategias que superan el mbito individual e implican la participacin del contexto institucio nal (familia y escuela). Referencias American Psychiatric Association (2002). Manual diagnstico y estads- tico de los trastornos mentales. 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