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RECOMENDAES DE BOLSO DA ESC

Comisso da ESC para as Recomendaes Prticas Para melhorar a qualidade da prtica clnica e do tratamento dos doentes na Europa

EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY 2035, ROUTE DES COLLES LES TEMPLIERS - BP 179 06903 SOPHIA ANTIPOLIS CEDEX - FRANCE PHONE: +33 (0)4 92 94 76 00 FAX: +33 (0)4 92 94 76 01 E-mail: guidelines@escardio.org

DAP
RECOMENDAES SOBRE O DIAGNSTICO E TRATAMENTO DA DOENA ARTERIAL PERIFRICA
Para mais informaes

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Distribuio no mbito de Colaborao para a formao cientfica continuada

2011 The European Society of Cardiology

Nenhuma parte das presentes Recomendaes pode ser traduzida ou reproduzida sob qualquer forma sem a autorizao por escrito da ESC. binio 2011-2013 www.spc.pt O contedo destas recomendaes resulta da adaptao das Recomendaes da ESC sobre o diagnstico e tratamento da Doena Arterial Perifrica (European Heart Journal 2011: 10.1093/eurheartj/ehr211J). Para consultar o Texto Integral tal como foi publicado pela European Society of Cardiology, visite o endereo:

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Copyright The European Society of Cardiology 2011. Todos os direitos reservados. O contedo destas Recomendaes da European Society of Cardiology (ESC) foi publicado unicamente para uso profissional e educativo. No est autorizado o seu uso comercial. Nenhuma parte das presentes Recomendaes pode ser traduzida ou reproduzida sob qualquer forma sem a autorizao por escrito da ESC. A autorizao pode ser obtida mediante apresentao de um pedido por escrito dirigido ESC, Practice Guidelines Department, 2035, route des Colles Les Templiers BP179-06903 Sophia Antipolis Cedex - France. Renncia de responsabilidade: As Recomendaes da ESC expressam a opinio da ESC e foram elaboradas aps cuidadosa considerao das evidncias disponveis data da sua redaco. Os profissionais de sade so encorajados a t-las em considerao no exerccio da sua avaliao clnica. No entanto, as recomendaes no se devem sobrepor responsabilidade individual dos profissionais de sade de tomarem as decises ajustadas com base nas circunstncias especficas dos doentes de forma individualizada, de mtuo acordo com cada doente e, se for caso disso e exigido, com o representante ou encarregado do doente. Cabe igualmente ao profissional de sade verificar as regras e regulamentos aplicveis aos medicamentos e dispositivos mdicos data da prescrio do tratamento.
OB1 - d5181

Traduo: Traverses, Lda. Reviso: Manuel Almeida, Cndida Fonseca Coordenao: Cndida Fonseca

Outras entidades da ESC que participaram no desenvolvimento deste documento: Associaes: European Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation (EACPR), European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), Heart Failure Association (HFA). Grupos de Trabalho: Atherosclerosis and Vascular Biology, Thrombosis, Hypertension and the Heart, Peripheral Circulation, Cardiovascular Pharmacology and Drug Therapy, Acute Cardiac care, Cardiovascular Surgery. Conselhos: Cardiology Practice, Cardiovascular Imaging, Cardiovascular nursing and Allied Professions, Cardiovascular Primary Care.

Para mais informaes

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Recomendaes de Bolso da ESC

Recomendaes sobre o diagnstico e tratamento da doena arterial perifrica*
Documento que abrange a doena aterosclertica da cartida extracraniana e das artrias vertebrais, mesentricas, renais e dos membros superiores e inferiores

Grupo de Trabalho de Diagnstico e Tratamento da Doena Arterial Perifrica da European Society of Cardiology (ESC) Endossadas pela European Stroke Organisation (ESO) Presidente Prof. Michal Tendera 3rd Div Cardiology Medical University of Silesia Ziolowa 47 40-635 Katowice, Polnia Tel: +48 32 252 3930 Fax: +48 32 252 3930 email:michal.tendera@gmail.com Co-Presidente Prof.Victor Aboyans Dept. of Cardiology Dupuytren University Hospital 2, avenue Martin Luther King 87042 Limoges, France Tel: +33 555 056 310 Fax: +33 555 056 384 email: vaboyans@ucsd.edu

Membros do Grupo de Trabalho Marie-Louise Bartelink, Utrecht, Pases Baixos; Iris Baumgartner, Berna, Suia; Denis Clement, Gent, Blgica; Jean-Philippe Collet, Paris, Frana; Alberto Cremonesi, Cotignola, Itlia; Marco De Carlo, Pisa, Itlia; Raimund Erbel, Essen, Alemanha; F. Gerry R. Fowkes, Edimburgo, RU; Magda Heras, Barcelona, Espanha; Serge Kownator, Thionville, Frana; Erich Minar, Viena, ustria; Jan Ostergren, Estocolmo, Sucia; Don Poldermans, Roterdo, Pases Baixos; Vincent Riambau, Barcelona, Espanha; Marco Roffi, Genebra, Sua; Joachim Rother, Hamburgo, Alemanha; Horst Sievert, Frankfurt, Alemanha; Marc van Sambeek, Eindhoven, Pases Baixos; Thomas Zeller, Bad Krozingen, Alemanha.
Membros da ESC: Cyril Moulin,Veronica Dean, Catherine Despres, Nathalie Cameron - Sophia Antipolis, Frana. Um agradecimento especial a Bogdan A. Popescu pela sua preciosa contribuio.
*Adaptadas a partir das Recomendaes para o diagnstico e tratamento da doena arterial perifrica (European Heart Journal 2011- doi:10.1093/eurheartj/ehr211).

ndice
1. 2. 3. 4. Prembulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Pg. 3 Introduo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Pg. 3 Aspectos gerais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Pg. 4 reas vasculares especficas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Pg. 7 4.1 Doena das cartidas extracranianas e artrias vertebrais . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Pg. 7 4.2 Doena arterial dos membros superiores . . . . . . .Pg. 13 4.3 Doena das artrias mesentricas . . . . . . . . . . . .Pg. 14 4.4 Doena das artrias renais . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Pg. 16 4.5 Doena arterial dos membros inferiores . . . . . . . .Pg. 18 4.6 Doena arterial multi-focal . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Pg. 34

1. Prembulo
Os quadros seguintes indicam as classes de recomendaes e nveis de evidncia utilizados neste documento.
Quadro 1: Classes de Recomendao Classes de Recomendaes Classe I Classe II Denio Evidncia e/ou consenso geral de que determinado tratamento ou procedimento benfico, til e eficaz. Evidncias contraditrias e/ou divergncias de opinies sobre a utilidade/eficcia de determinado tratamento ou procedimento.

Classe IIa Classe IIb

Classe III

Evidncias/opinies maioritariamente a favor da utilidade/eficcia. Utilidade/eficcia pouco comprovada por evidncias / opinies.
Evidncia ou consenso geral de que determinado tratamento ou procedimento no til/eficaz e que poder ser prejudicial em certas situaes. Quadro 2: Nvel de Evidncia

Nvel de Evidncia A Nvel de Evidncia B Nvel de Evidncia C

Informao recolhida a partir de vrios ensaios clnicos aleatorizados ou meta-anlises. Informao recolhida a partir de um nico ensaio clnico aleatorizado ou estudos alargados no aleatorizados. Opinio consensual dos especialistas e/ou pequenos estudos, estudos retrospectivos e registos.

2. Introduo
As doenas cardiovasculares (DCV) constituem a principal causa de morte e incapacidade na Europa, contribuindo para um enorme encargo social e econmico. A doena coronria (DC) a causa de morte de uma grande percentagem de indivduos, mas o acidente vascular cerebral (AVC), a insuficincia renal e as complicaes da isquemia grave dos membros inferiores tambm contribuem para um mau prognstico. Uma vez que a aterosclerose uma doena sistmica, os mdicos devem conhecer a importncia da deteco da aterosclerose noutros leitos vasculares de modo a iniciar um tratamento correcto para prevenir leses de rgo alvo.
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Neste documento, o termo Doena Arterial Perifrica (DAP) abrange todas as localizaes vasculares, incluindo as artrias cartidas, vertebrais, mesentricas, renais, dos membros superiores e inferiores. No so abrangidas as doenas da aorta. Embora diferentes processos patolgicos possam causar a DAP, o Grupo de Trabalho decidiu centrar-se na aterosclerose. Outras etiologias, especficas para diferentes territrios vasculares, so mencionadas, mas no discutidas.

3. Aspectos gerais
Tendo em conta a etiologia comum da aterosclerose perifrica que ocorre em diferentes leitos vasculares, a presena de doena num local aumenta a frequncia de doena sintomtica ou assintomtica noutro local. Numa perspectiva clnica, estes factos revelam a necessidade de uma conscincia muito atenta para a possibilidade da doena aterosclertica ocorrer noutros locais que no o da apresentao. Isto especialmente verdadeiro nos indivduos idosos, para os quais o grau de sobreposio de DC, doena cerebrovascular e doena arterial dos membros inferiores (DAMI) particularmente elevado.

Factores de Risco
Os factores de risco da DAP so semelhantes aos que tm importncia na etiologia da DC: hbitos tabgicos, dislipidemia, diabetes mellitus e hipertenso. Contudo, para alguns leitos arteriais perifricos, a evidncia que liga estes factores ao desenvolvimento da doena limitada. Alguns factores de risco especficos podem ser mais importantes para o desenvolvimento de doena em certos locais, mas existem poucos estudos comparativos. Para outros factores associados doena cardiovascular, como a obesidade, o consumo de alcool, os nveis plasmativos de homocistena, a associao com a DAP no tem sido consistente. Recentemente, o interesse pelos marcadores hemostticos, reolgicos e inflamatrios, como o fibrinognio plasmtico e a protena C reactiva levou a estudos que demonstraram a sua associao independente DAP e especialmente DAMI, embora se desconhea se estas relaes so primariamente de causa ou efeito. Encontram-se actualmente em estudo factores genticos e outros novos biomarcadores.

Abordagem Diagnstica Global

A abordagem clnica encontra-se resumida no Quadro 3. A histria clnica a pedra angular da avaliao vascular. Muitos doentes, mesmo com doena avanada, podem permanecer assintomticos ou relatar sintomas atpicos.
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Quadro 3: Avaliao clnica da doena arterial perifrica Histria obrigatria a elaborao de uma histria dos factores de risco e comorbilidades conhecidas. A histria clnica deve incluir uma reviso dos diferentes leitos vasculares e dos seus sintomas especficos: Histria familiar de doenas cardiovasculares. Sintomas sugestivos de angor. Qualquer dificuldade na marcha, p. ex. cansao, dor persistente, cibras, ou dor localizada regio gltea, coxa, dos gmeos, ou ps, particularmente quando os sintomas tm alvio rpido com o repouso. Qualquer dor em repouso na extremidade inferior das pernas ou ps e a sua associao s posies em p e deitada. Qualquer ferida com dificuldade na cicatrizao situada nas extremidades. Dor em esforo dos membros superiores, especialmente se associada a tonturas ou vertigens. Qualquer sintoma neurolgico transitrio ou permanente. Histria de hipertenso ou insuficincia renal. Dor abdominal ps-prandial e diarreia, especialmente se relacionada com as refeies e associada a perda de peso. Disfuno erctil. Exame fsico Embora o exame fsico tenha isoladamente uma fraca sensibilidade, especificidade e reprodutibilidade, uma abordagem sistemtica obrigatria, incluindo pelo menos: Medio da presso arterial em ambos os braos e anotao do diferencial entre ambos. Auscultao e palpao das reas cervicais e fossas supraclaviculares. Palpao dos pulsos dos membros superiores.As mos devem ser inspeccionadas cuidadosamente. Palpao e auscultao abdominal a vrios nveis, incluindo os flancos, regio peri-umbilical e fossas ilacas. Auscultao das artrias femorais a nvel da virilha. Palpao das zonas femorais, popliteias, tibiais posteriores e pediosas. Os ps devem ser inspeccionados e registada a cor, temperatura, integridade da pele e presena de ulceraes. Devem ser registados achados adicionais sugestivos de doena arterial dos membros inferiores, incluindo a perda de pelos e as alteraes da pele a nvel da regio gemelar.

Avaliao Laboratorial
O objectivo da avaliao laboratorial a deteco de factores de risco major para a DCV. A avaliao deve ser efectuada de acordo com as Recomendaes da ESC para a Preveno da Doena Cardiovascular e as Recomendaes da ESC/EAS para a abordagem clnica das dislipidemias.

Exames Diagnsticos
Os exames diagnsticos no-invasivos, sobretudo ultra-sonogrficos, incluindo a medio do ndice de presso tornozelo-brao (ITB), assim como outros mtodos de imagem, p. ex. a angiografia por tomografia computorizada (ATC), a angiografia por ressonncia magntica (ARM), so os mais utilizados para o diagnstico de DAP. Algumas DAP localizadas podem tambm ser diagnosticadas por testes especficos. Anteriormente considerado o mtodo imagiolgico gold standard, a angiografia hoje utilizada quase exclusivamente durante os procedimentos endovasculares.

Tratamento da DAP Aspectos Gerais

A abordagem clnica do doente deve incluir alteraes no estilo de vida, centrando-se na cessao tabgica, exerccio dirio (30 min/dia), ndice de massa corporal normal (<25 kg/m2), e na adaptao a uma dieta mediterrnica. O tratamento farmacolgico pode ser necessrio para o controlo lipdico e da presso arterial. Deve ser obtido um bom controlo glicmico em doentes com diabetes. de salientar que o tratamento dos doentes com DAP deve ser decidido aps uma reunio multidisciplinar que inclua (dependendo do local da leso) especialistas para alm das reas da medicina cardiovascular. O tratamento especfico para um local e as estratgias de revascularizao so discutidos nas respectivas seces.
Recomendaes para doentes com DAP: tratamento geral Recomendaes Todos os fumadores com DAP devem ser aconselhados a parar de fumar Todos os doentes com DAP devem reduzir o colesterol LDL para nveis < 2,5 mmol/L (100 mg/dL), e idealmente < 1,8 mmol/L (70 mg/dL), ou atingir uma reduo 50% quando o nvel alvo no atingido Classe a Nvel b I I B C*

Todos os doentes com DAP devem ter a presso arterial controlada com valores 140/90 mmHg

Recomendaes para doentes com DAP: tratamento geral (Cont.) Recomendaes Os -bloqueadores no so contra indicados em doentes com DAMI e devem ser considerados no caso de doena coronria concomitante e/ou insuficincia cardaca. A teraputica anti-agregante plaquetria recomendada em doentes com DAP sintomtica. Em doentes com DAP e diabetes o nvel de HbA1c deve ser mantido 6,5%. Em doentes com DAP, recomendada uma abordagem multidisciplinar de modo a estabelecer uma estratgia teraputica. Classe a IIa I Nvel b B C*

I I

C* C

a = classe de recomendao; b = nvel de evidncia. *No se encontra disponvel evidncia para todas as localizaes vasculares. Quando a evidncia se encontra disponvel, as recomendaes especficas para a localizao so apresentadas nos respectivos captulos. DAMI = doena arterial dos membros inferiores; DAP = doena arterial perifrica; LDL = lipoprotenas de baixa densidade.

4. reas vasculares especficas

4.1. Doena das cartidas extracranianas e das artrias vertebrais
Doena das cartidas No mundo ocidental, o AVC isqumico tem um grande impacto na sade pblica, como primeira causa de incapacidade a longo prazo e terceira causa de morte. A aterosclerose de grandes artrias, especificamente a estenose das artrias cartidas internas responsvel por aproximadamente 20% de todos os AVC isqumicos. A estenose carotdea considerada sintomtica na presena de um acidente isqumico transitrio (AIT) ou AVC afectando o territrio correspondente nos ltimos 6 meses. No que diz respeito a estas recomendaes, o termo estenose carotdea refere-se a uma estenose na poro extracraniana da artria cartida interna, e o grau de estenose classificado de acordo com os critrios NASCET (Figura 1).
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Figura 1: Diferenas entre as tcnicas de medio da estenose da artria cartida interna segundo o NASCET e o ESCT. Reproduzido com permiso de Donnan GA et al. Lancet 1989;351:1372-1373

Artria Cartida Externa

B C

Artria Cartida Interna

NASCET 30 40 50 60

ECST 65 70 75 80 85 91 97

Posio estimada da parede carotdea Artria Cartida comum NASCET A-B A ECST C-B C

70 80 90

Graus de equivalncia aproximada de estenose da artria cartida interna utilizados pelos mtodos NASCET e ESCT de acordo com comparaes recentes.

Todos os doentes com queixas neurolgicas devem ser observados por um neurologista o mais cedo possvel, uma vez que difcil determinar se os sintomas se encontram relacionados com uma estenose da cartida. obrigatria a realizao urgente de exames de imagem, cerebrais e dos vasos supra-articos, em todos os doentes que se apresentem com AIT ou AVC. O eco-Doppler duplex carotdeo (EDC) frequentemente utilizado como exame de primeira linha para detectar e avaliar estenoses das cartidas extracranianas. As vantagens da ATC e da ARM incluem a visualizao simultnea da rvore vascular, desde o arco artico circulao intracraniana bem como do parnquima cerebral.

Recomendaes para a avaliao da estenose carotdea Recomendaes O EDC, a ATC e/ou a ARM esto indicados para avaliar a estenose carotdea. Classe a I Nvel b A

a = classe de recomendao; b = nvel de evidncia. ARM = angiografia por ressonncia magntica; ATC = angiografia por tomografia computorizada; EDC = eco-Doppler duplex carotdeo.

Embora a utilizao de anti-agregantes plaquetrios no tenha sido especificamente testada nos doentes com doena carotdea (i.e. placas carotdeas), a aspirina em baixa dose (ou o clopidogrel em caso de intolerncia aspirina) deve ser administrada a todos os doentes com doena carotdea, independentemente da sintomatologia. A eficcia das estatinas em doentes com doena cerebrovascular sintomtica est bem comprovada, independentemente do valor de colesterol inicial. A deciso de revascularizar doentes com estenose carotdea, quer por endarterectomia carotdea (EA) ou por stenting (SC), baseada na presena de sinais e sintomas relacionados com a artria cartida afectada, o grau de estenose carotdea, a idade, sexo e comorbilidades do doente, e a sua esperana de vida.Alguns factores adicionais como a presena de enfartes cerebrais silenciosos no territrio correspondente, microembolismo no Doppler intracraniano, ou o grau de progresso da estenose podem tambm ser levados em conta. Ao comparar os resultados do SC e da EC,devemos reconhecer que o SC tem adquirido recentemente, maior experincia que a EC, e que as tcnicas endovasculares esto a evoluir rapidamente.Globalmente,a evidncia disponvel apoia a noo de que a experincia tem um papel relevante no que diz respeito aos resultados do SC.
Recomendaes para proteco emblica de doentes candidatos a SC Recomendaes A teraputica com dupla antiagregao plaquetria com aspirina e clopidogrel recomendada em doentes candidatos a SC. A utilizao de DPEs pode ser considerada em doentes candidatos a SC.
a = classe de recomendao; b = nvel de evidncia. DPE = dispositivo de proteco emblica; SC = stenting carotdeo.

Classe a I IIb

Nvel b B B

O tratamento da doena carotdea (Fig.2) obriga a uma concertao multidisciplinar incluindo neurologistas.
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Figura 2: Algoritmo para o tratamento da

Tratamento da
Sintomas recentes
no

Avaliao imagiolgica da doena carotdea por eco-Doppler, ATC e/ou ARM

Estenose carotdea < 60%

Estenose carotdea 60-99%

Cartida ocluda (ou quase ocluda)

Esperana de vida >5anos? Anatomia favorvel

TMO 3

no

sim

TMO 3

A revascularizao deve ser considerada 2 (+ TMO 3)

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doena arterial carotdea extracraniana

doena carotdea
(< 6 meses) de AVC / AIT
sim

Avaliao imagiolgica da doena carotdea por eco-Doppler, ATC e/ou ARM

Estenose carotdea < 50%

Estenose carotdea 50-69%

Estenose carotdea 70-99%

TMO 3

A revascularizao deve ser considerada 1-2 + TMO 3

A revascularizao recomendada1-2 + TMO 3

: O tratamento da doena carotdea sintomtica deve ser decidido to cedo quanto possvel (<14 dias aps incio dos sintomas) : Aps discusso multidisciplinar incluindo neurologista 3 : TMO = teraputica mdica optimizada AIT = acidente isqumico transitrio; ARM = angiografia por ressonncia magntica; ATC = angiografia por tomografia computorizada; AVC = acidente vascular cerebral
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Recomendaes para o tratamento da doena carotdea assintomtica Recomendaes Todos os doentes com estenose carotdea assintomtica devem ser submetidos a teraputica anti-agregante plaquetria a longo prazo. Todos os doentes com estenose carotdea assintomtica devem ser submetidos a teraputica com estatinas a longo prazo. Deve ser considerada a EC em doentes com estenose carotdea 60%, desde que a taxa de AVC e mortalidade associadas aos procedimentos da equipa cirrgica seja < 3% e a esperana de vida do doente exceda os 5 anos. Pode ser considerado o SC em alternativa EC em doentes assintomticos com indicao para revascularizao carotdea, em centros de referncia com experincia e taxas documentadas de AVC e mortalidade < 3%. Classe a I I Nvel b B C

IIa

IIb

a = classe de recomendao; b = nvel de evidncia; SC = stenting carotdeo; EC = endarterectomia carotdea.

Recomendaes para o tratamento da doena carotdea sintomtica Recomendaes Todos os doentes com estenose carotdea sintomtica devem ser submetidos a teraputica anti-agregante plaquetria a longo prazo. Todos os doentes com estenose carotdea sintomtica devem ser submetidos a teraputica com estatinas a longo prazo. Em doentes com estenose da cartida interna sintomtica entre 70-99%, a EC recomendada para preveno da recorrncia do AVC. Em doentes com estenose da cartida interna sintomtica entre 50-69%, a EC deve ser considerada como preveno da recorrncia do AVC, dependendo dos factores especficos de cada doente. Em doentes sintomticos com indicao para revascularizao, o procedimento deve ser efectuado to cedo quanto possvel, preferencialmente nas 2 semanas seguintes ao incio dos sintomas. Em doentes sintomticos de alto risco cirrgico que necessitam de revascularizao, deve ser considerado o SC como alternativa EC. Em doentes sintomticos que necessitem de revascularizao carotdea, o SC pode ser considerado como alternativa EC em centros de referncia com experincia e taxas documentadas de morte ou AVC < 6%. Classe a I I I IIa Nvel b A B A A

I IIa IIb

B B B

a = classe de recomendao; b = nvel de evidncia; SC = stenting carotdeo; EC = endarterectomia carotdea.

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Doena das artrias vertebrais

As estenoses significativas das artrias vertebrais extracranianas (AV) maioritariamente localizadas na sua origem podem ser responsveis por at 20% de todos os AVCs e AITs vertebro-basilares. Os dados sobre a fiabilidade dos exames de imagem no invasivos so limitados. A ARM tem mais sensibilidade e especificidade que o eco-Doppler duplex na estenose da AV extracraniana. A ATC est a ser cada vez mais utilizada para a avaliao da doena das AV, embora seja uma tcnica ainda a necessitar de validao. A ARM e a ATC podem revelar-se inadequadas para leses osteais das AV. Embora no existam estudos prospectivos que avaliem diferentes estratgias teraputicas em doentes com doena das AV, a aspirina (ou em caso de intolerncia, o clopidogrel) e as estatinas devem ser administradas a todos os doentes, independentemente da sintomatologia.
Recomendaes para a revascularizao em doentes com estenose das AV Recomendaes Em doentes com estenose sintomtica da AV extracraniana, o tratamento endovascular pode ser considerado em leses 50% no caso de eventos isqumicos recorrentes apesar de uma teraputica mdica optimizada. No est indicada a revascularizao de uma estenose assintomtica da AV, independentemente do nvel de gravidade.
a = classe de recomendao; b = nvel de evidncia. AV = artria vertebral.

Classe a IIb III

Nvel b C C

4.2. Doena arterial dos membros superiores

As artrias subclvias e os troncos braquioceflicos so as zonas mais comuns para leses aterosclerticas nos membros superiores. Contudo, a doena arterial dos membros superiores (DAMS) pode ser provocada por uma srie de doenas diferentes que envolvem os membros a diferentes nveis. A manifestao mais frequente da doena arterial oclusiva da subclvia o diferencial de presso arterial entre os dois braos. Quando a leso a nvel da subclvia ou do tronco braquioceflico se torna sintomtica, o cenrio clnico pode ser variado, incluindo a sndrome de roubo da subclvia e os sintomas de isquemia do brao. A doena oclusiva braquioceflica tambm pode levar a AVCs relacionados com os territrios carotdeos e vertebrais. Os doentes com bypass coronrio com artria mamria interna podem desenvolver sintomas de isquemia do miocrdio como manifestao da sndrome de roubo da subclvia.
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Embora a interpretao dos exames de imagem para avaliar a doena oclusiva da artria subclvia proximal possam constituir um desafio, o eco-Doppler constitui um auxlio valioso, ao diferenciar a ocluso da estenose, ao determinar a direco do fluxo sanguneo vertebral, e ao avaliar a estenose carotdea concomitante. A sndrome do roubo da subclvia pode estar presente na ausncia de fluxo vertebral retrgrado em repouso. Um exame dinmico com compresso do brao com uma braadeira e a consequente hiperemia aps descompresso podem alterar a direco do fluxo vertebral. A utilizao da RMN e da ARM com contrate deve tambm ser considerada porque permite a aquisio de informao funcional e morfolgica. A aterosclerose dos membros superiores tambm pode ser visualizada com excelente detalhe utilizando a ATC.
Recomendaes para o tratamento da doena arterial dos membros superiores Recomendaes A revascularizao est indicada em doentes sintomticos. Quando a revascularizao est indicada, recomendada como estratgia de primeira linha um procedimento endovascular em doentes com leses aterosclerticas dos membros superiores A cirurgia deve ser considerada aps falncia do tratamento endovascular em doentes de baixo risco cirrgico A revascularizao pode ser considerada em doentes assintomticos com bypass mamria-coronria efectuado ou planeado, ou para monitorizar a presso arterial em ocluses bilaterais dos membros superiores
a = classe de recomendao; b = nvel de evidncia.

Classe a I I

Nvel b C C

IIa

IIb

4.3. Doena das artrias mesentricas

Os doentes com doena das artrias mesentricas podem estar assintomticos. A doena sintomtica das artrias mesentricas pouco frequente, potencialmente sub-diagnosticada, causada por estenoses fixas ou ocluso de pelo menos duas artrias viscerais. A aterosclerose a principal causa de doena das artrias mesentricas (95%). Os doentes com doena das artrias mesentricas geralmente apresentam angina abdominal, caracterizada por clicas e cibras abdominais tipicamente na fase ps-prandial. Os doentes podem sofrer de gastropatia isqumica,caracterizada por intolerncia alimentar, nuseas, vmitos, diarreia, m absoro e perda de peso progressiva. O prognstico dos doentes com doena das artrias mesentricas devido a aterosclerose geralmente
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mau. A isquemia aguda do mesentrio tambm pode ser provocada por trombose das artrias mesentricas, com um prognstico desfavorvel. O eco-Doppler tornou-se o exame imagiolgico de primeira escolha para a doena das artrias mesentricas. O desempenho diagnstico pode ser melhorado utilizando um teste ps-prandial. A ATC e a ARM so testes iniciais teis para comprovar o diagnstico de doena das artrias mesentricas sintomtica se os resultados do eco-Doppler forem inconclusivos.A tonometria gastrointestinal de 24 horas foi recentemente validada como teste diagnstico para detectar a isquemia esplncnica e para guiar o tratamento. Dados recentes sugerem que a teraputica endovascular, com ou sem stenting, pode ter uma mortalidade peri-operatria mais baixa que a cirurgia aberta de revascularizao da doena das artrias mesentricas. O alvio sintomtico aps revascularizao relatado em quase 100% dos casos, embora a restenose aps a teraputica endovascular seja frequente (29-40%). Embora no haja dados controlados que apoiem a estratgia, a teraputica anti-agregante dupla por 4 semanas aps procedimento, seguida de tratamento com aspirina a longo prazo, tornou-se a teraputica padro. recomendado o seguimento por eco-Doppler a cada 6-12 meses.
Recomendaes para o diagnstico da isquemia mesentrica crnica sintomtica Recomendaes O eco-Doppler est indicado como exame diagnstico de primeira linha em doentes com suspeita de doena das artrias mesentricas Quando o eco-Doppler inconclusivo, a ATC ou a ARM com gadolnio esto indicadas A angiografia por cateterismo est indicada exclusivamente durante o procedimento teraputico endovascular. Classe a I I I Nvel b A B C

a = classe de recomendao; b = nvel de evidncia. ARM = angiografia por ressonncia magntica; ATC = angiografia por tomografia computorizada.

Recomendaes para o tratamento da doena das artrias mesentricas Recomendaes A revascularizao mesentrica deve ser considerada em doentes com doena das artrias mesentricas sintomtica No caso da revascularizao, o tratamento endovascular deve ser considerado com estratgia de primeira linha.
a = classe de recomendao; b = nvel de evidncia.

Classe a IIa IIa

Nvel b B C

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4.4 Doena das artrias renais

A estenose das artrias renais (EAR) est cada vez mais associada aterosclerose com o avanar da idade e com doenas prevalentes como a hipertenso, diabetes mellitus, doena renal, doena oclusiva aorto-ilaca e DC. Algumas causas menos frequentes so a displasia fibromuscular e a arterite. A EAR pode ser causa ou agravar a hipertenso arterial e/ou a insuficincia renal.
Quadro 4: Situaes clnicas em que o diagnstico da EAR deve ser considerado Apresentao clnica Hipertenso antes dos 30 anos ou depois dos 55 anos Hipertenso com hipocalimia, especialmente sob teraputica com diurticos tiazdicos Hipertenso e sopro abdominal Hipertenso de evoluo acelerada (agravamento sbito e persistente de hipertenso previamente controlada) Hipertenso resistente (incapacidade de controlar a presso arterial mesmo com doses mximas de um regime apropriado com trs frmacos, incluindo um diurtico) Hipertenso maligna (hipertenso com leso terminal de orgo, p. ex. insuficincia renal aguda, edema agudo do pulmo, insuficincia cardaca esquerda de causa hipertensiva, disseco da aorta, perturbaes neurolgicas ou visuais de novo, e/ou retinopatia avanada) Urmia de novo ou agravamento da funo renal aps administrao de um inibidor da enzima de converso da angiotensina ou de um antagonista dos receptores da angiotensina II Rim hipotrfico sem causa aparente Insuficincia renal sem causa aparente Recomendaes de estratgias diagnsticas para a EAR Recomendaes O eco-Doppler recomendado como teste imagiolgico de primeira linha para estabelecer o diagnstico de EAR. A ATC (em doentes com depurao da creatinina > 60mL/min) recomendada para estabelecer o diagnstico de EAR. A ARM (em doentes com depurao da creatinina > 30mL/min) recomendada para estabelecer o diagnstico de EAR. Classe a I I I Nvel b B B B

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Recomendaes de estratgicas diagnsticas para a EAR (Cont.) Recomendaes Quando o nvel clnico de suspeita elevado e os resultados dos testes no invasivos so inconclusivos, a ASD recomendada como teste diagnstico (preparado para a interveno) para estabelecer o diagnstico de EAR. A cintigrafia renal com captopril, as medies selectivas da renina nas veias renais, a actividade da renina plasmtica e o teste de captopril no so recomendados como testes teis para estabelecer o diagnstico de EAR. Classe a I Nvel b C

III

a = classe de recomendao; b = nvel de evidncia ARM = angiografia por ressonncia magntica; ASD = angiografia de subtraco digital; ATC = angiografia por tomografia computorizada; EAR= estenose da artria renal.

Para alm da preveno secundria da aterosclerose, o tratamento da doena das artrias renais deve ter como objectivo o controlo da presso arterial e a preservao da funo renal. Dois ensaios aleatorizados recentes, que compararam a angioplastia com stent combinada com teraputica farmacolgica com a teraputica farmacolgica sozinha, no demonstraram diferenas significativas no controlo da presso arterial.
Recomendaes: estratgias teraputicas para a EAR Recomendaes Teraputica Mdica Os IECA, os antagonistas dos receptores da angiotensina II e os bloqueadores dos canais do clcio so medicamentos eficazes para o tratamento da hipertenso associada EAR unilateral Os IECA e os antagonistas dos receptores da angiotensina II so contra indicados na EAR grave bilateral e no caso de EAR de um nico rim funcionante Teraputica endovascular A angioplastia, preferencialmente com stenting, pode ser considerada em casos de EAR >60% sintomtica e secundria a aterosclerose Quando h indicao para angioplastia, o stenting recomendado na EAR osteal aterosclertica. O tratamento endovascular da EAR pode ser considerado em doentes com insuficincia renal. IIb I IIb A B B I B Classe a Nvel b

III

17

Recomendaes: estratgias teraputicas para a EAR (Cont.) Recomendaes Teraputica endovascular O tratamento da EAR, por angioplastia de balo com ou sem stenting, pode ser considerado em doentes com EAR e insuficincia cardaca congestiva ou edema pulmonar agudo recorrentes sem causa aparente, com funo sistlica do ventrculo esquerdo preservada. Teraputica cirrgica A revascularizao cirrgica pode ser considerada em doentes submetidos a reparao cirrgica da aorta, doentes com artrias renais com anatomia complexa, ou aps um procedimento endovascular sem sucesso. IIb C Classe a Nvel b

IIb

a = classe de recomendao; b = nvel de evidncia. EAR = estenose da artria renal; IECA = inibidores da enzima de converso da angiotensina.

4.5 Doena arterial dos membros inferiores

A doena arterial dos membros inferiores (DAMI) pode apresentar-se de diversas maneiras, categorizadas de acordo com as classificaes de Fontaine ou de Rutherford (Quadro 5). de realar que, mesmo com extenso e nvel de progresso da doena semelhantes, os sintomas e a sua gravidade podem variar de um doente para outro.
Quadro 5: Estadiamento clnico da DAMI Classificao de Fontaine Estadio Sintomas I II III IV Assintomtico Claudicao intermitente Dor isqumica em repouso Ulcerao ou gangrena Grau 0 I I I II III III Classificao de Rutherford Categoria Sintomas 0 1 2 3 4 5 6 Assintomtico Claudicao ligeira Claudicao moderada Claudicao grave Dor isqumica em repouso Pequena perda de tecido Grande perda de tecido

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A maior parte dos doentes assintomtica. Nesta situao a DAMI diagnosticada pelo exame objectivo (pulsos ausentes) ou pelo ndice Tornozelo-Brao (ITB, Fig. 3). importante realar que os doentes assintomticos tambm tm um risco elevado de eventos cardiovasculares. Figura 3: Medio do ndice tornozelo-brao (ITB), calculado pela diviso da PAS do tornozelo pela PAS do brao

Artria tibial anterior

Doppler

Doppler

Artria tibial posterior

Doppler

Artria braquial

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Recomendaes para a medio do ITB Recomendaes Classe a A medio do ITB indicada como teste invasivo de primeira I linha para rastreio e diagnstico da DAMI. Em caso de incompressibilidade das artrias do tornozelo ou de um ITB >1,40, devem ser utilizados mtodos alternativos como o ndice pedioso-braquial, a anlise das ondas de pulso por Doppler ou o registo do volume de pulso I

Nvel b B B

a = classe de recomendao; b = nvel de evidncia; DAMI = doena arterial dos membros inferiores; ITB = ndice tornozelo-brao.

A apresentao mais tpica da DAMI a claudicao intermitente. Uma poro substancial dos doentes com DAMI sintomtica apresenta sintomas atpicos. A isquemia crtica do membro a manifestao mais grave de DAMI, definida como a presena de dor isqumica em repouso, e de leses isqumicas ou gangrena objectivamente atribuveis doena arterial oclusiva.A sndrome do dedo (do p) azul caracterizada por uma descolorao ciantica sbita de um ou mais dedos; geralmente devida a fragmentos aterosclerticos emblicos das artrias proximais. Todos os doentes com DAMI tm um risco aumentado de eventos subsequentes de DCV, e geralmente a preveno secundria obrigatria para melhorar o prognstico. Os doentes com DAMI assintomtica no tm indicao para revascularizao profilctica. Os seguintes pargrafos dizem respeito ao tratamento da DAMI sintomtica. O objectivo do tratamento conservador em doentes com claudicao intermitente a melhoria dos sintomas. Para aumentar a distncia percorrida, so actualmente utilizadas duas estratgias: o exerccio fsico e a farmacoterapia. No caso de falncia do tratamento conservador, ou quando a viabilidade do membro est em risco, considerada a revascularizao.
Recomendaes para prova de esforo em doentes com DAMI Recomendaes Classe a Nvel b A prova de esforo em tapete rolante deve ser considerada para a avaliao objectiva do tratamento que melhora os sintomas de claudicao. No caso de sintomas tpicos ou atpicos sugestivos de DAMI, a prova de esforo em tapete rolante deve ser considerada para a confirmao diagnstica e/ou quantificao basal da gravidade funcional. IIa IIa A B

a = classe de recomendao; b = nvel de evidncia; DAMI = doena arterial dos membros inferiores.

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Recomendaes para testes diagnsticos em doentes com DAMI Recomendaes Os mtodos de avaliao no invasiva, como a medio segmentar da presso arterial sistlica e o registo do volume de pulso, a pletismografia, a anlise das ondas de pulso por Doppler e o eco-Doppler esto indicados como testes de primeira linha para confirmar e localizar leses de DAMI. O eco-Doppler e/ou ATC e/ou ARM esto indicados para localizao das leses de DAMI e para considerar as opes de revascularizao. Os dados dos testes anatmicos de imagem devem sempre ser analisados em conjunto com os testes hemodinmicos antes da deciso teraputica. Classe a I Nvel b B

I I

A C

a = classe de recomendao; b = nvel de evidncia ARM = angiografia por ressonncia magntica; ATC = angiografia por tomografia computorizada; DAMI = doena arterial dos membros inferiores.

A seleco da estratgia de revascularizao mais apropriada tem de ser determinada caso a caso num centro vascular especializado, e em colaborao estreita com um especialista endovascular e um cirurgio vascular. Os principais problemas a ter em conta so a adequao anatmica (Quadro 6), as comorbilidades, a disponibilidade e experincia do centro, e a preferncia do doente. Embora a revascularizao seja obrigatria em doentes com ICM, a evidncia do benefcio a longo prazo do tratamento endovascular em relao ao exerccio sob superviso e teraputica mdica optimizada inconclusiva, especialmente em doentes com claudicao ligeira a moderada.

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Quadro 6: Classificao das leses de acordo com o TransAtlantic Inter-Society Consensus para o Tratamento da Doena Arterial Perifrica (TASC II). (Adaptado de Norgren et al com permisso, ver referncia 6 no Texto completo) Leses aorto-ilacas Tipo de Descrio Leso - Estenose unilateral ou bilateral da AIC Tipo A - Estenose nica e curta ( 3cm) unilateral ou bilateral da AIE Tipo B

- Estenose curta ( 3cm) da aorta infra-renal - Ocluso unilateral da AIC - Estenose nica ou mltipla no total de 3-10cm envolvendo a AIE no se estendendo AFC - Ocluso unilateral da AIE no envolvendo as origens da artria ilaca interna ou da AFC

Tipo C

Tipo D

Tipo A

Tipo B

Tipo C Tipo D

- Ocluso bilateral das AIC - Estenose bilateral das AIE entre 3-10cm no se estendendo AFC - Estenose unilateral da AIE estendendo-se AFC - Ocluso unilateral da AIE que envolve a origem da ilaca interna e/ou da AFC - Ocluso unilateral da AIE fortemente calcificada com ou sem envolvimento da origem da ilaca interna e/ou da AFC - Ocluso aorto-ilaca infra-renal - Doena difusa envolvendo a aorta e ambas as ilacas requerendo tratamento - Estenoses mltiplas difusas envolvendo unilateralmente a AIC,AIE e AFC - Ocluses unilaterais da AIC e AIE - Ocluses bilaterais da AIE - Estenose ilaca em doentes com AAA necessitando de tratamento e no candidatos a reparao endovascular ou outras leses que necessitem de cirurgia aberta artica ou ilaca Leses femoro-popliteias - Estenose nica 10cm de comprimento - Ocluso nica 5cm de comprimento - Leses mltiplas (estenoses ou ocluses), cada uma 5cm - Estenose ou ocluso nica 15cm no envolvendo a artria popliteia infra geniculada - Leso nica ou mltipla na ausncia de vasos de continuidade tibiais de modo a melhorar o fluxo para um bypass distal - Ocluso fortemente calcificada 5cm de comprimento - Estenose popliteia nica - Estenoses ou ocluses mltiplas com comprimento total > 15cm fortemente calcificadas ou no - Estenoses ou ocluses recorrentes que necessitam de tratamento aps duas intervenes endovasculares - Ocluso total crnica da AFC ou AFS (> 20cm, envolvendo a artria popliteia) - Ocluso total crnica da artria popliteia e vasos proximais da trifurcao

AAA = aneurisma da aorta abdominal; AFC = artria femoral comum; AFS = artria femoral superficial; AIC = artria ilaca comum; AIE = artria ilaca externa;TASC = TransAtlantic Inter-Society Consensus.

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Teraputica endovascular
A revascularizao endovascular para o tratamento de doentes com DAMI desenvolveu-se rapidamente durante a ltima dcada, e os doentes podem agora optar por um tratamento menos invasivo. Um nmero cada vez maior de centros especializados a favor de uma primeira abordagem endovascular devido reduzida morbilidade e mortalidade em comparao com a cirurgia vascular preservando a opo cirrgica em caso de insucesso. Segmento aorto-ilaco
Recomendaes para a revascularizao em doentes com leses aorto-ilacas Recomendaes Classe a Quando a revascularizao est indicada, recomendada uma estratgia enI dovascular de primeira linha para todas as leses aorto-ilacas TASC A-C. Pode ser considerada uma abordagem endovascular em primeira linha para as leses aorto-ilacas TASC D em doentes com comorIIb bilidades graves, se for efectuada por uma equipa com experincia. O implante primrio de um stent em vez de um stenting de recurso pode ser considerado para leses aorto-ilacas. IIb Nvel b C C C

a = classe de recomendao; b = nvel de evidncia;TASC = TransAtlentic Inter-Society Consensus.

Segmento femoro-popliteu
Recomendaes para a revascularizao em doentes com leses femoro-popliteias Recomendaes Quando a revascularizao est indicada, recomendada uma estratgia endovascular em primeira linha para todas as leses femoro-popliteias TASC A-C. O implante primrio de um stent deve ser considerado nas leses femoro-popliteias TASC B. Pode tambm ser considerada uma abordagem endovascular em primeira linha para as leses femoro-popliteias TASC D em doentes com comorbilidades graves e segundo a disponibilidade de uma equipa com experincia. Classe a I IIa IIb Nvel b C A C

a = classe de recomendao; b = nvel de evidncia;TASC = TransAtlentic Inter-Society Consensus.

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Artrias infrapopliteias
Recomendaes para revascularizao em doentes com leses infrapopliteias Recomendaes Quando a revascularizao do segmento infrapopliteu est recomendada, deve ser considerada uma estratgia endovascular em primeira linha. A angioplastia a tcnica preferida para as leses infrapopliteias, e a implantao de stent deve ser considerada apenas no caso de insuficincia da ATP. Classe a IIa IIa Nvel b C C

a = classe de recomendao; b = nvel de evidncia; ATP = angioplastia transluminal percutnea.

Cirurgia
A cirurgia vascular oferece diferentes tcnicas de revascularizao para a isquemia dos membros inferiores. A cirurgia de bypass a abordagem mais comum para a doena oclusiva difusa e cria novos condutos seguindo localizaes anatmicas ou extra-anatmicas. Nalgumas circunstncias, a endarterectomia local com ou sem reparao pode restaurar a perfuso sangunea. Os doentes com necrose extensa ou gangrena infectada e os que no se encontram ambulatrios podem beneficiar de uma amputao primria. A simpatectomia lombar controversa e no tem suporte na evidncia.
Recomendao para a revascularizao cirrgica em doentes com DAMI Recomendaes Quando a cirurgia considerada para revascularizar leses infra-ilacas, o enxerto de escolha para bypass a veia safena autloga.
a = classe de recomendao; b = nvel de evidncia

Classe a I

Nvel b A

Recomendaes para a teraputica anti-agregante e anticoagulante aps revascularizao Recomendaes Classe a A teraputica anti-agregante com aspirina recomendada a todos os doentes submetidos a angioplastia por DAMI, para I diminuir o risco de eventos vasculares sistmicos. A antiagregao dupla com aspirina e uma tienopiridina recomendada aps implantao de stent de metal infra-inguinal pelo I menos durante um ms. A teraputica anti-agregante com aspirina ou com uma combinao de aspirina e dipiramidol recomendada aps cirurgia de bypass infra-inguinal. I

Nvel b C

C A

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Recomendaes para a teraputica anti-agregante e anticoagulante aps revascularizao (Cont.) Recomendaes Classe a A teraputica antitrombtica com antagonistas da vitamina K pode IIb ser considerada aps bypass infra-inguinal com veia autloga. A teraputica dupla anti-agregante combinando aspirina e clopidogrel pode ser considerada no caso de bypass abaixo do joelho com enxerto protsico.
a = classe de recomendao; b = nvel de evidncia

Nvel b B B

IIb

Tratamento da claudicao intermitente

proposto um algoritmo para o tratamento da claudicao intermitente na Figura 4. Figura 4:Algoritmo para o tratamento da claudicao intermitente

Tratamento da claudicao intermitente

Tratamento conservador (Controlo de factores de risco, treino fsico, farmacoterapia 3-6 meses)

Resultados favorveis

Sem resultados favorveis Imagem das leses

Teraputica endovascular possvel? sim no Teraputica endovascular Cirurgia de bypass Seguimento: - Sintomas - Controlo do risco CV

CV = cardiovascular

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Recomendaes para doentes com claudicao intermitente Recomendaes Est indicado o tratamento com exerccio fsico supervisionado. O tratamento com exerccio fsico no supervisionado est indicado quando o exerccio supervisionado no exequvel ou se encontra indisponvel. Pode ser considerada teraputica farmacolgica em doentes com claudicao intermitente e sintomas que afectem as suas actividades da vida diria. No caso da claudicao intermitente com escassa melhoria aps teraputica conservadora, deve ser considerada a revascularizao. Em doentes com claudicao intermitente incapacitante com impacto nas suas actividades da vida diria, cujas leses crticas se situam na aorta/artrias ilacas, a revascularizao (endovascular ou cirrgica) deve ser considerada como opo teraputica de primeira linha, juntamente com a controlo dos factores de risco. A teraputica gentica ou com clulas estaminais no est indicada.
a = classe de recomendao; b = nvel de evidncia

Classe a I I IIb IIa

Nvel b A C A C

IIa

III

Isquemia crtica do membro (ICM)

A isquemia crtica do membro definida como a presena de dor isqumica em repouso, e de leses isqumicas ou gangrena que possam ser objectivamente atribuveis doena arterial oclusiva. Uma presso no tornozelo <50mmHg geralmente recomendada como critrio diagnstico porque inclui a maior parte dos doentes para os quais a dor em repouso ou as leses isqumicas no melhoram espontaneamente sem interveno. Em doentes com leses isqumicas ou gangrena, a ICM sugerida por uma presso do tornozelo < 70mmHg. Uma presso pediosa < 30mmHg substitui o critrio da presso do tornozelo em caso de calcinose da tnica mdia. Nalguns casos, a investigao da microcirculao tambm til para fins diagnsticos e prognsticos e tambm para determinar o nvel da amputao.A apresentao de um doente com ICM resumida no Quadro 7, e a estratgia teraputica resumida na Figura 5.
26

Avaliao Histria Sintomas

Quadro 7: Apresentao de um doente com ICM Apresentao Comentrios Caracterstica que define a ICM Durao dos sintomas > 2 semanas Necessitam de analgsicos e sinais clnicos da ICM opiides para ser controlados Dor em repouso Dedos dos ps, dorso do p Especialmente com a elevao do membro (p. ex. durante o sono).A dor ou cibra dos gmeos no constitui critrio clnico para ICM

Leses isqumicas

Periungueais, dedos dos ps, calcanhares, proeminncias sseas Complicao secundria: inflamao e infeco Um teste positivo identifica a osteomielite com elevada especificidade e sensibilidade E dor em repouso E leses isqumicas Deve ser medida na presena de calcinose da tnica mdia (incompressvel ou presso do tornozelo falsamente elevada,TBI >1,40) Estimativa da cicatrizao de feridas, variabilidade considervel

Infeco Teste da sonda ssea

Hemodinmica Presso absoluta do tornozelo

< 50mmHg ou < 70mmHg

Presso absoluta no 1. < 30mmHg dedo do p

Presso parcial de oxi- < 30mmHg gnio transcutnea

ICM = isquemia crtica do membro; ITB = ndice tornozelo-brao.

Recomendaes para o tratamento da isquemia crtica do membro Recomendaes Classe a Nvel b Para salvao do membro, a revascularizao est indicada sempre que tecnicamente exequvel. I A Sempre que tecnicamente exequvel, a teraputica endovascular pode ser considerada como opo de primeira linha. Se a revascularizao for impossvel, podem ser considerados os prostanides.
a = classe de recomendao; b = nvel de evidncia.

IIb IIb

B B

27

28

Figura 5: Tratamento da isquemia crtica do membro

Tratamento da isquemia crtica do membro

Dor em repouso

Leses isqumicas, gangrena

Analgesia (morfina)

Analgesia (morfina), tratamento de feridas e infeces (antibiticos)

Revascularizao urgente

Exequvel

No exequvel

Revascularizao endovascular

Falncia tcnica, no apropriado para revascularizao endovascular

repetir procedimento (endovascular ou cirrgico)

Revascularizao cirrgica

Avaliao clnica no invasiva do estado hemodinmico (Quadro 7) Desfavorvel

Favorvel Controlo dos factores de risco DCV, analgesia (morfina) tratamento de feridas

Controlo dos factores de risco DCV, desbridamento, sapatos adaptveis (remoo da presso e peso sobre a leso), vigilncia

Prostaglandinas, considerar estimulao da medula espinal

Amputao, reabilitao

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Isquemia Aguda de Membro (IAM)

A isquemia aguda de um membro est relacionada com uma diminuio sbita da perfuso arterial do membro, podendo estar envolvidas causas trombticas ou emblicas. A progresso da doena arterial, embolizao cardaca, disseco ou embolizao da aorta, trombose de enxertos, trombose de um aneurisma popliteu, compresso ou quisto, trauma, phlegmasia cerulea, ergotismo, estados hipercoagulveis e complicaes iatrognicas relacionadas com cateterismo cardaco, procedimentos endovasculares, balo intra-artico, assistncia cardaca extra-corporal assim como dispositivos de encerramento vascular so causas potenciais de IAM. A viabilidade do membro est muito comprometida neste contexto. Uma abordagem rpida e adequada necessria para salvar o membro.As categorias clnicas so apresentadas no Quadro 8. A estratgia teraputica encontra-se resumida na Figura 6.
Quadro 8: Categorias clnicas de isquemia aguda de membro. (Adaptado de Rutherford et al, com permisso, ver referncia 328 no Texto completo) Grau I IIA IIB Categoria Vivel Ligeiramente ameaado Perda sensitiva Nenhuma Dfice motor Nenhum Prognstico Sem ameaa imediata. Potencialmente salvo se tratado imediatamente.

Nenhuma ou mni- Nenhum ma (dedos dos ps) Ligeiro /moderado

Imediatamente Mais que dedos ameaado dos ps Irreversvel Profunda, anestesia

III

Potencialmente salvo se revascularizado imediatamente, Profundo, Grande perda de tecido paralisia (rigor) Amputao. Leses nervosas permanentes e inevitveis.

30

Recomendaes para a isquemia aguda de membro Recomendaes Est indicada a revascularizao urgente na IAM com viabilidade ameaada (grau II) No caso de teraputica endovascular urgente, a tromblise por cateter em combinao com a remoo mecnica do cogulo esto indicadas por diminurem o tempo at reperfuso. A cirurgia est indicada em doentes com IAM com dfices motores ou sensitivos graves (grau IIB). Em todos os doentes com IAM, o tratamento com heparina deve ser institudo o mais cedo possvel. A teraputica endovascular deve ser considerada em todos os doentes com IAM com incio de sintomas < 14 dias sem dfice motor (grau IIA).
a = classe de recomendao; b = nvel de evidncia IAM = isquemia aguda de membro.

Classe a I I I I IIa

Nvel b A B B C A

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32

Figura 6: Algoritmo de deciso teraputica na isquemia aguda de membro

Isquemia aguda de membro

Vivel

Viabilidade ameaada

Irreversvel

Heparina

Heparina

Amputao*

Avaliao do risco Tcnica de imagem urgente

Tcnica de imagem Semi-urgente

Tomada de deciso

Tromblise - trombectomia guiada por catter

Exequvel: intervir

No-exequvel

Leso crtica

No

Sim

Revascularizao endovascular

Revascularizao Cirrgica

Exequvel: intervir

No exequvel:

Exequvel: intervir

No exequvel:

Tratamento mdico

* Por vezes quase impossvel diferenciar uma extremidade potencialmente recupervel de uma no recupervel. Existindo essa dvida, qualquer acco de revascularizao cirrgica ou endovascular justificada mesmo com isquemia profunda avanada.

33

4.6 Doena arterial multi-focal

A doena arterial multi-focal definida como a presena simultnea de leses aterosclerticas clinicamente relevantes em pelo menos dois territrios vasculares major. Na abordagem a um doente com doena arterial multi-focal deve-se ter ateno no s localizao das leses e s dificuldades tcnicas relacionadas com opes de tratamento especficas, mas tambm ao estado clnico global do doente, tendo em conta a presena de factores de risco cardiovasculares e comorbilidades. Consequentemente, a estratgia teraputica deve ser escolhida de forma individualizada, e baseada mais na clnica que em aspectos tcnicos. de notar que nos doentes com doena aterosclertica num leito vascular, a presena de doena simultnea noutro leito vascular est associada a um maior risco de sintomas recorrentes e complicaes na localizao primria. As presentes recomendaes fazem referncia ao impacto da doena arterial multi-focal no prognstico, assim como aos rastreio e ao tratamento da doena arterial multi-focal, tendo em conta as combinaes mais relevantes na prtica clnica.

Rastreio e tratamento de doena arterial multi-focal DAP em doentes com DC Doena das cartidas em doentes com DC
Estenose carotdea em doentes no candidatos a cirurgia de revascularizao coronria (CABG) Em doentes com DC, a prevalncia da estenose carotdea grave aumenta simultaneamente com a gravidade da DC e preditora reconhecida de um pior prognstico cardiovascular. Uma prevalncia mdia de estenose carotdea > 50%, > 60%, > 70% e > 80% registada em 14,5%, 8,7%, 5,0% e 4,5% dos doentes, respectivamente. Assim sendo, embora a associao entre a estenose carotdea e a DC seja evidente, a prevalncia de uma estenose carotdea significativa em toda a coorte relativamente baixa. Assim, o rastreio sistemtico com eco-Doppler carotdeo tem um valor limitado. Estenose carotdea em doentes candidatos a CABG A revascularizao carotdea profilctica em doentes candidatos a CABG que tambm tm estenose carotdea grave pe o problema do risco muito mais elevado de AVC nesta populao (Quadro 9).
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Quadro 9: Risco de AVC relacionado com a CABG (Modificado de Blacker et al, com permisso, ver referncia 351 no Texto completo) Categoria de doente Sem estenose carotdea Estenose carotdea unilateral > 50% Estenose carotdea bilateral > 50% Ocluso carotdea AVC ou AIT prvios
AIT = acidente isqumico transitrio; AVC = acidente vascular cerebral; CABG = cirurgia de bypass das artrias coronrias.

Risco de AVC (%) 1,4 3,8 3,0 5,0 7,0 8,5

Recomendaes para o rastreio da estenose carotdea em doentes candidatos a CABG Recomendaes Em doentes candidatos a CABG, recomendado o rastreio por eco-Doppler carotdeo em doentes com histria de doena cerebrovascular, sopro carotdeo, idade 70 anos, DC multivasos ou DAMI. O rastreio da estenose carotdea no est indicado em doente com DC instvel que necessitem de CABG urgente sem histria de AVC/AIT recente. Classe a I III Nvel b B B

a = classe de recomendao; b = nvel de evidncia AIT = acidente isqumico transitrio; AVC = acidente vascular cerebral; CABG = cirurgia de bypass das artrias coronrias; DAMI = doena arterial dos membros inferiores; DC = doena coronria.

Recomendaes para o tratamento da estenose carotdea em doentes candidatos a CABG Recomendaes A indicao para revascularizao carotdea deve ser individualizada aps discusso em equipa multidisciplinar que inclua um neurologista. Se a revascularizao carotdea est indicada, o agendamento das intervenes carotdea e coronria deve ser decidido de acordo com a apresentao clnica, nvel de urgncia, e gravidade da doena carotdea e da DC.
a = classe de recomendao; b = nvel de evidncia CABG = cirurgia de bypass das artrias coronrias; DC = doena coronria.

Classe a I

Nvel b C

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Recomendaes para revascularizao carotdea em doentes candidatos a CABG (Cont.) Recomendaes Classe a Nvel b

Em doentes candidatos a CABG, com uma histria de AVC/AIT < 6 meses e correspondente doena carotdea A revascularizao carotdea recomendada na estenose carotdea entre 70-99%. A revascularizao carotdea pode ser considerada na estenose carotdea entre 50-69%, dependendo dos factores especficos do doente e da apresentao clnica. A revascularizao carotdea no est recomendada se a estenose carotdea < 50%. I IIb III C C C

Em doentes candidatos a CABG sem histria de AVC/AIT nos ltimos 6 meses A revascularizao carotdea pode ser considerada em homens com estenose carotdea bilateral entre 70-99% ou estenose carotdea entre 70-99% e ocluso contralateral. A revascularizao carotdea pode ser considerada em homens com estenose carotdea entre 70-99% e enfarte cerebral silencioso prvio homolateral. IIb C

IIb

a = classe de recomendao; b = nvel de evidncia. AIT = acidente isqumico transitrio; AVC = acidente vascular cerebral; CABG = cirurgia de bypass das artrias carotdeas.

Doena das artrias renais em doentes com DC Em doentes com DC, so encontradas estenoses da artria renal (EAR) >50% em 10-20% dos casos, sobretudo quando utilizada angiografia renal concomitante cateterizao cardaca, sendo bilateral em quase um quarto dos doentes. Embora a co-existncia de doena das artrias renais significativa em doentes com DC no seja negligencivel, o rastreio sistemtico da EAR no parece razovel porque a teraputica destes doentes pouco afectada.
Rastreio da EAR em doentes candidatos a angiografia coronria Recomendaes O eco-Doppler deve ser considerado como primeira opo no caso de suspeita clnica de doena das artrias renais em doentes candidatos a angiografia coronria A angiografia renal concomitante cateterizao cardaca s pode ser considerada no caso de suspeita persistente aps eco-Doppler. Classe a IIa IIb Nvel b C C

a = classe de recomendao; b = nvel de evidncia; EAR = estenose da artria renal.

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DAMI em doentes com DC A coexistncia de DAMI em doentes com DC est associada a um pior prognstico. A DAMI frequentemente sub-diagnosticada em casos de DC, uma vez que a grande maioria dos doentes se encontra assintomtica.
Recomendaes para o tratamento de doentes com DAMI e DC concomitante Recomendaes Em doentes com DC instvel, a cirurgia vascular deve ser adiada e a DC tratada em primeiro lugar, excepto quando a cirurgia vascular no pode ser adiada devido a doena que ponha em risco a vida ou um membro do doente. A escolha entre a CABG e a ICP deve ser individualizada, tendo em considerao a apresentao clnica da DC e da DAMI, e as comorbilidades. No caso de DAMI em doentes com DC estvel, o clopidogrel pode ser considerado como alternativa aspirina para teraputica anti-agregante a longo prazo. Em doentes com DC, deve ser considerado o rastreio de DAMI atravs da medio do ITB. A revascularizao profilctica do miocrdio antes de uma cirurgia vascular de alto risco pode ser considerada em doentes estveis se estes mantiverem sinais persistentes de isquemia extensa ou se encontrarem em alto risco cardaco. Classe a Nvel b I C

IIa IIa IIb

B C B

a = classe de recomendao; b = nvel de evidncia CABG = cirurgia de bypass das artrias coronrias; DAMI = doena arterial dos membros inferiores; DC = doena coronria; ICP = interveno coronria percutnea; ITB = ndice tornozelo-brao.

Rastreio e tratamento da DC em doentes com DAP Rastreio e tratamento da DC em doentes com doena carotdea Os doentes com estenose carotdea tm uma elevada prevalncia de DC mesmo na ausncia de sintomas cardacos e tm um risco aumentado de eventos cardacos. Embora a EC seja considerada um procedimento de risco intermdio, o risco cardaco associado revascularizao carotdea pode ser inferior com stenting do que com endarterectomia. No que diz respeito ao rastreio com angiografia coronria, e se for necessria revascularizao coronria antes da cirurgia vascular, no pode ser efectuada nenhuma recomendao no que diz respeito a este ponto, para os doentes candidatos a revascularizao carotdea, devido existncia de resultados contraditrios.
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Rastreio e tratamento da DC em doentes com DAMI Doentes com DAMI candidatos a cirurgia Este tpico foi abordado extensivamente nas Recomendaes de 2009 da ESC para a avaliao do risco cardaco pr-operatrio e abordagem cardaca perioperatria na cirurgia no cardaca. As complicaes cardiovasculares perioperatrias so comuns em doentes com DAMI e provocam uma morbilidade significativa aps cirurgia no-cardaca. Todos os doentes necessitam de um rastreio pr-operatrio para identificar e minimizar os riscos imediatos e futuros, cuidadosamente focado na DC conhecida, ou nos riscos para DC e na capacidade funcional. Os exames invasivos e no-invasivos devem ser limitados a circunstncias em que os resultados afectem claramente o tratamento dos doentes ou em que estes estejam especialmente indicados. A teraputica com bloqueadores -adrenrgicos, estatinas e aspirina deve ser continuada em doentes que j a efectuem, e iniciada em doentes com DAP candidatos a cirurgia de risco elevado ou intermdio.
Quadro 10: Estratificao do risco cardaco para procedimentos cirrgicos no-cardacos. (Adaptado de Poldermans et al, com permisso. Ver referncia 47 no Texto completo) Elevado (risco cardaco registado geralmente superior a 5%) Cirurgia artica e outras cirurgias vasculares major Cirurgia vascular perifrica Intermdio (risco cardaco registado geralmente entre 1-5%) Cirurgia intraperitoneal e intratorcica Endarterectomia carotdea Cirurgia da cabea e pescoo Cirurgia ortopdica Cirurgia prosttica Baixo (risco cardaco registado geralmente inferior a 1%) Procedimentos endoscpicos Procedimentos superficiais Cirurgia de cataratas Cirurgia mamria Cirurgia ambulatria

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Doentes com DAMI no-cirrgica Para alm da situao especfica em que um doente com DAMI ser submetido a cirrgica vascular, o objectivo do rastreio de DC a identificao de doentes com DAMI e mau prognstico a longo prazo, para os quais o tratamento mdico e a modificao dos factores de risco podero melhorar o seu prognstico. Metade dos doentes com DAMI morrem devido a complicaes cardiovasculares, e to cedo como 1 ano aps o diagnstico; a taxa de mortalidade cardiovascular cerca de 3,7 vezes mais elevada que em doentes sem DAMI. Um tero dos doentes com DAP possui DC significativa. A questo pendente se a identificao da DC pode melhorar os resultados clnicos em doentes que j se encontram em programas de preveno secundria. A DC assintomtica em doentes com DAMI por definio estvel, uma situao em que a revascularizao coronria controversa, dados os resultados negativos do estudo Clinical Outcomes Utilization Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE), que no conseguiu demonstrar a superioridade da revascularizao coronria em relao teraputica mdica optimizada. Na ausncia de estudos especficos em doentes com DAMI, o rastreio e tratamento da DC pode ser considerado depois de uma reunio multidisciplinar individualizada para cada caso.

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Notas
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