INFECCIONES RESPIRATORIAS agudas ALTAS

Definicin Inflamacin de la mucosa respiratoria desde la nariz hasta los

bronquios, produce malestar con o sin fiebre y sntomas localizados que producen varios sndromes. En nios son mas comunes y pueden ser causado por virus y bacterias Son las infecciones que afectan la nasofaringe, oro faringe, laringe, trquea, odo y senos paranasales. Debe recordarse que la mucosa del tracto respiratorio superior es continua por lo que una infeccin en cualquiera de sus sectores puede propagarse hacia sus sectores inferiores.

Etiologa Los principales agentes etiolgicos en nios mayores y adultos son el

rinovirus, virus influenza A y B, coronavirus, parainfluenza 1, 2 y 3, sincitial respiratorio y adenovirus. Los agentes bacterianos ms frecuentes son el S. pneumoniae, M. pneumoniae, H. influenzae y Chlamydia pneumoniae. En

pacientes fumadores o con limitacin crnica del flujo areo (EPOC, fibrosis qustica, bronquiectasias) pueden haber IVAS causadas primaria o

secundariamente por Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. Aun cuando las infecciones de mayor trascendencia clnica son las causadas por cepas de Streptococcus diphteriae y Bordetella pertussis. pyogenes betahemoltico, Corynebacterium

PATOGENIA A diferencia de la mayora de las bacterias, los virus son capaces de producir una enfermedad importante con una dosis infectante muy pequea. Esto hace posible la transmisin de persona a persona por inhalacin de un escaso nmero de grmenes presentes en las micro gotas que se producen al toser o estornudar.

Otra va de transmisin, quizs ms importante, es el traspaso de partculas virales por contacto directo de manos y objetos contaminados con secreciones respiratorias a las manos de individuos susceptibles, que luego se auto inoculan a travs de las mucosas de su nariz, boca o conjuntivas. Estos hechos explican la gran facilidad con que pueden diseminarse estas infecciones, produciendo epidemias. Estudios experimentales han demostrado que slo se necesitan 10 partculas virales para producir infeccin de influenza A, lo que determina que la enfermedad se propague con extraordinaria rapidez en una comunidad, producindose grandes epidemias y pandemias. Tambin se ha demostrado experimentalmente que la intensidad de la enfermedad depende de la dosis infectante y de la va de ingreso de los virus, lo que tendra relacin con la adherencia de las partculas virales a receptores especficos. Otras formas menos frecuentes de transmisin son el contacto entre mucosas, como en el beso. Aunque la mayora de las infecciones se transmiten entre seres humanos, el contagio a partir de animales como aves silvestres o domsticas, caballos y cerdos es posible y puede ser importante en la influenza A.

RESFRIADO COMN El resfriado comn es un cuadro clnico en el que predomina la congestin nasal y la rinorrea estornudo as mismo es posible que se presente con dolor de garganta de cabeza. En los nios la fiebre es frecuente, mientras que en los adultos es excepcional. Su etiologa es vrica, hay ms de 200 agentes causantes de resfriado, entre los que destacan los rinovirus y los coronavirus. La transmisin se produce fundamentalmente por contacto directo con secreciones contaminadas a travs de las manos. Las personas son ms contagiosas durante los 2 a 3 das del resfri y generalmente ya no son el todo contagiosas urante los 7 a 10

En zonas de clima templado la incidencia es mayor en otoo e invierno. La enfermedad es leve y auto limitada; aunque, en ocasiones, pueden aparecer complicaciones bacterianas: Otitis media aguda. Incidencia del 20% en los nios. Reagudizacin del asma bronquial o de la EPOC.

No existe tratamiento etiolgico ni vacuna til para su prevencin. La vitamina C y la cafena no tienen ningn efecto beneficioso. El tratamiento sintomtico se basa en el empleo de analgsicos (paracetamol) y antiinflamatorios (ibuprofeno), solos o en combinacin con antihistamnicos.

FARINGITIS AGUDA
La faringitis aguda es una inflamacin que afecta a la naso u orofaringe y produce dolor de garganta acompaado de fiebre y malestar general. Los virus son los agentes etiolgicos ms frecuentes (40%), pero en un 30% de los casos en nios y un 5-10% en adultos est producida por estreptococo hemoltico, alguno de cuyos serotipos es susceptible de producir complicaciones pos infecciosas como la fiebre reumtica y la glomerulonefritis postestreptoccica. Varios datos clnicos son sugerentes de infeccin por estreptococo: Cefalea. Mayor malestar general, con fiebre alta. Abdominalgia incluso con vmitos. Amgdalas aumentadas de tamao Adenopatas cervicales (son prcticamente constantes).

Mientras que, la ausencia de fiebre y la presencia de tos, conjuntivitis, rinorrea o diarrea sugieren etiologa vrica. Si se sospecha una infeccin estreptoccica est indicado tomar una muestra de exudado amigadalar (de las dos amgdalas y la pared de la faringe) y administrar antibiticos: amoxicilina 1 g/8h/vo durante 10 das. Cuando se quiera asegurar el cumplimiento de la medicacin se puede usar una sola dosis intramuscular de penicilina G benzatina (aunque la administracin es muy dolorosa). En los pacientes alrgicos a penicilina la alternativa son los macrlidos (claritromicina 500 mg/12h/vo durante 10 das o azitromicina ), pero teniendo en cuenta que la resistencia del estreptococo frente a ellos oscila entre el 10 y el 35%.

AMIGDALITIS AGUDA Se presenta en forma similar a la anterior, pero el compromiso del estado general, fiebre y la intensidad de los sntomas son mayores. El examen demuestra generalmente signos inflamatorios importantes de las amgdalas, que pueden estar recubiertas por un exudado fibrinoso o purulento, que debe ser diferenciado de las pseudomembranas de la difteria farngea. La mayora de los casos presenta adenopatas submaxilares o cervicales sensibles. La etiologa bacteriana es ms frecuente en estos casos, por lo que se recomienda utilizar antibiticos como penicilina o macrlidos. Como complicaciones locales pueden observarse abscesos amigdalianos que requieren drenaje quirrgico.

LARINGITIS AGUDA. La laringitis es la inflamacin de la mucosa larngea y de las cuerdas vocales y cursa con disfona y tos seca (sin fiebre). La mayora de los casos son secundarios a cuadros catarrales vricos, pero hay

que descarta: El consumo de tabaco. El abuso de la voz. El reflujo gastroesofgico

Los grmenes ms frecuentes son los virus, aunque puede haber infeccin bacteriana secundaria. El tratamiento consiste en reposo vocal bsicamente, humidificacin del aire inspirado y suele ser necesario el uso de antitusgenos y antiinflamatorios. Ocasionalmente se requiere antibiticos. Si bien el cuadro es auto limitado, la falta de tratamiento apropiado puede determinar su prolongacin exagerada.

EPIGLOTITIS
La epiglotitis se produce con aumento de volumen por edema inflamatorio de la epiglotis y las estructuras supraepiglticas que cursa con fiebre, odinofagia y gran afectacin del estado general y que puede provocar una obstruccin sbita de las vas respiratorias. Hasta finales de los 80 el Haemophilus influezae tipo b era el responsable de ms del 95% de los casos. A partir de 1990, tras la puesta en marcha de las campaas de inmunizacin ha disminuido extraordinariamente la incidencia de esta infeccin y ha cambiado la etiologa. En la actualidad tienen maStaphilococcus aureus, Cndida spp.,virus Herpes simplex y Streptococo -hemoltico. Ante un cuadro de estas caractersticas est completamente contraindicado explorar la cavidad oral con un depresor de lengua. Si se sospecha una epiglotitis hay que efectuar una intubacin urgente, especialmente en un nio, en los adultos, si el cuadro lleva ms de 12 horas de evolucin, puede mantenerse una actitud ms conservadora, aunque siempre bajo vigilancia intensiva.

Para el tratamiento antibitico se requiere una cefalosporina de 3 generacin como cefotaxima 1g/6h/ev durante 10 das y en caso de alergia una fluoroquinolona como levofloxacino 500 mg/12h/ev durante 10 das.yor

protagonismo los Streptococcus pneumoniae, Haemophylus parainfluenzae.

SINUSITIS
La sinusitis es la inflamacin de los senos paranasales que se acompaa de congestin nasal, dolor o presin facial, cefalea, prdida del olfato y rinorrea purulenta. Con mucha frecuencia aparece fiebre. El Streptococcus pneumoniae es el principal agente implicado, seguido del Haemophilus influenzae, pero cuando las secreciones llevan atrapadas bastante tiempo en los senos pueden aparecer tambin los anaerobios de modo que con frecuencia son infecciones polimicrobianas. En enfermos hospitalizados o inmunodeprimidos es frecuente el aislamiento de Staphilococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa y enterobacterias y, en las sinusitis crnicas no son excepcionales los hongos como Aspergillus fumigatus. El episodio generalmente dura 10-14 das, si se resuelve en menos de 4 semanas se habla de sinusitis aguda, si dura entre 4 y 12 semanas, sinusitis subaguda y si dura ms, crnica. El diagnstico radiolgico (TAC de preferencia) debe realizarse cuando se sospechan complicaciones o en caso de sinusitis subaguda o crnica. En estos casos el cultivo de las secreciones obtenidas por puncin del seno da el diagnstico etiolgico. El tratamiento con descongestionantes por va oral o tpica es eficaz, as como las irrigaciones con solucin salinahipertnica. Como tratamiento antibitico se recomienda la amoxicilina/clavulnico 875/125 mg/8h/vo durante 7-14 das y en caso de alergia una quinolona con actividad

anaerobicida como moxifloxacino 400 mg/24h/vo durante 7 das. En los casos ms graves (presencia de complicaciones, pacientes hospitalizados o

inmunodeprimidos) es necesario el tratamiento endovenoso con una cefalosporina de 3 generacin como cefotaxima 1g/6-8h/ev durante 7- 14 das

BRONQUITIS AGUDA
Esta localizacin merece especial atencin porque afecta mas o menos al 5% de la poblacin adulta al ao y es, segn datos, de EEUU la novena causa de consulta ambulatoria siendo, adems, responsable del desarrollo de la mayora de las resistencias bacterianas por uso injustificado de antibiticos. Slo en un 30 a 50% de los casos se logra identificar un agente causal y, de estos, el 90% corresponde a virus. En general la latencia despus del contagio es menor de una semana y

la extensin e intensidad de la inflamacin vara segn el germen causal y las condiciones del terreno. Afecta preferentemente el epitelio respiratorio que se exfolia, con extensas zonas de denudamiento con exposicin de receptores tusgenos.

Los agentes bacterianos son raramente causantes causantes primarios de bronquitis aguda, excepto los micoplasmas y clamidias que , aunque infrecuentes, tienen una importante contagiosidad que se exterioriza a 2 a 3 semanas del contacto.

La participacin de la Bordetella pertussis, causante de la tos convulsiva o coqueluche, es ms frecuente que lo que corrientemente se piensa, llegando en algunos estudios hasta un 20% en los casos con ms de un mes de tos y en muchos pases, incluido el nuestro se observa un progresivo incremento. Si bien el haber tenido la enfermedad en la infancia otorgara algn grado de inmunidad para toda la vida, el efecto de la vacunacin prcticamente desaparece a los 10 a 12 aos de edad.

La tos es el elemento constante de la bronquitis aguda y su duracin ms frecuente es de 3 semanas, aunque ocasionalmente puede prolongarse ms tiempo. Si bien puede presentarse como nico sntoma, lo usual es que se acompae de una o mas de las siguientes manifestaciones:

Fiebre baja que dura usualmente alrededor de 3 das. Malestar general, tambin transitorio, especialmente marcado en casos por virus influenza.

Sntomas de compromiso rinofarngeo, usualmente de duracin limitada. Expectoracin mucosa o purulenta. Esta ltima no es necesariamente indicadora de infeccin bacteriana o de neumona, ya que la lisis de leucocitos tambin de observa en infecciones virales.

Es corriente que ante este cuadro de tos aguda se haga de inmediato el diagnstico de bronquitis aguda y, como sta es tan frecuente, el diagnstico resulta acertado la gran mayora de las veces. Sin embargo, esta conducta significa que otras causas menos frecuentes , pero ms graves o de diferente tratamiento, no reciban debida consideracin. Aunque el diagnstico de bronquitis aguda parezca obvio, lo correcto es preguntarse sistemticamente si no existe otra posibilidad .Entre estas cabe destacar:

Neumonas especialmente en gente de edad o en condiciones generales deficientes .La fiebre mantenida, frecuencia respiratoria sobre 24/min, taquicardia sobre 100 o signos focales en el exmenes fsico son elementos sospechosos

Asma : debe considerarse si el episodio es prolongado, hay antecedentes de la enfermedad o episodios repetidos de tos aguda o signos obstructivos en el examen. Esta alternativa no es una rareza

Coqueluche o tos convulsiva que debe plantearse metdicamente ante cuadros prolongados o con antecedentes de posible contagio .El hecho que la proteccin de la vacuna de la infancia se debilita a partir de la

adolescencia, explica que la enfermedad en adultos no sea tan excepcional como se crea, si bien con frecuencia esta no presenta siempre los sntomas tpicos. Es importante detectar estos casos porque son una la principal fuente de contagio de los lactantes que aun no han desarrollado proteccin con la vacunacin..Lo anterior justifica que en algunos pases se este implementando una revacunacin en la adolescencia e, incluso, en edades mas avanzadas.

Embolia pulmonar: esta eventualidad debe plantearse siempre que existan las condiciones que favorecen el desarrollo de flebotrombosis (Captulo 45)

Uso de enalapril para la hipertensin arterial que puede causar tos en alrededor de un 15% de los usuarios.

Presumiblemente la prolongacin de la tos mas all de la primera semana no indica persistencia de la actividad viral, sino que corresponde al tiempo que demora la restitucin del epitelio bronquial.

El examen fsico torcico puede ser negativo, pero es frecuente la presencia de roncus diseminados con escasas crepitaciones gruesas dispersas en algunos casos. Si estas ultimas son abundantes o focalizadas debe considerarse la posibilidad de neumona, teniendo presente que su ausencia no la excluye. En algunos casos en la bronquitis produce hiperreactividad bronquial y pueden auscultarse sibilancias, plantendose el diagnstico diferencial con asma. En la gran mayora de los casos no son necesarios exmenes auxiliares ya que la anamnesis y examen fsico dan suficiente seguridad, con lo que su indicacin se reduce a la exclusin de complicaciones u otras alternativas diagnsticas. Dado que la identificacin del agente causal no influir sobre la conducta teraputica los exmenes de expectoracin y serolgicos no tienen indicacin en clnica.

Cuando la tos persiste 3 o 4 semanas sin signos de atenuacin, se est ante un sndrome de tos prolongada o crnica (Captulo 61) que justifica realizar los exmenes necesarios para descartar las posibilidades de equivalente asmtico,

sinusitis con descarga posterior, reflujo gastroesofgico u otras patologas menos frecuentes, lo que generalmente corresponde al especialista. Influenza o gripe. La influenza es una enfermedad viral altamente contagiosa ocasionada por los virus Influenza A y B. Desde el siglo XV se han reportado epidemias a nivel mundial y se calcula que en la pandemia de 1918-1919 se produjeron 20 millones de muertes en todo el mundo. . Hay 3 tipos antignicos bsicos A, B y C, que son determinados por el material nuclear. El virus influenza A tiene subtipos determinados por los antgenos de superficie hemaglutinina (H) y neuraminidasa (N). El virus de la influenza A causa enfermedad moderada a grave. Infecta a animales (aves, cerdos) y humanos, afectando a todos los grupos de edad. El virus influenza B afecta slo a humanos, causa enfermedad ms leve que el tipo A. El virus influenza C no se ha asociado a epidemias, rara vez causa enfermedad en humanos. Se transmite de persona a persona por contacto directo a travs de secreciones respiratorias producidas al toser o estornudar, o a travs de manos o artculos recientemente contaminados. El perodo de incubacin es generalmente de dos das, pero puede variar entre 1 y 5 das. El paciente es infectante 24-48 horas antes del inicio de los sntomas hasta 4-5 das de enfermedad. El perodo puede ser ms largo en nios pequeos y en inmunocomprometidos. No existe estado de portador. La gravedad de la enfermedad depender de la experiencia inmunolgica individual: aproximadamente 50% de las personas infectadas desarrollar los sntomas clsicos de influenza: fiebre alta de inicio sbito, con escalofros, cefalea, malestar general, mialgias que pueden se intensas y tos seca. Luego aparecen sntomas respiratorios como odinofagia, congestin nasal y tos intensa. Puede haber infeccin y dolor conjuntival, dolor abdominal, nuseas y vmitos. Los sntomas sistmicos y la fiebre duran de 2 a 3 das, rara vez ms de cinco das. Las complicaciones ms frecuentes son la neumona bacteriana secundaria, o la viral primaria, sndrome de Reye, miocarditis y agravamiento de las enfermedades respiratorias crnicas. La letalidad reportada es relativamente baja pero la

mortalidad puede ser alta por la cantidad de personas afectadas. La mayora de las muertes ocurren en personas mayores de 65 aos. El diagnstico de influenza se sospecha sobre la base de los hallazgos clnicos. El diagnstico de influenza en personas con fiebre, tos y mialgias durante la estacin epidmica tiene una sensibilidad cercana al 85%. El diagnstico especfico se basa en el cultivo viral de secreciones nasofarngeas obtenido dentro de los 3 das de iniciada la enfermedad, en tcnicas de deteccin de antgenos o por deteccin de anticuerpos sricos especficos. LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS AGUDA o CRUP La laringoatraqueobronquitis aguda es la inflamacin del espacio subgltico que afecta a nios y produce tos, ronquera y un caracterstico estridor inspiratorio. La etiologa es generalmente vrica. Suelen producirse pequeas epidemias en otoo. Aunque no suele durar ms de 3 o 4 das, la tos puede persistir durante periodos ms prolongados. Los casos graves presentan disnea intensa, hipoxemia y distrs respiratorio y deben ser hospitalizados y tratados OTITIS MEDIA AGUDA La otitis media aguda es la inflamacin del odo medio y se caracteriza por la presencia de lquido en l. Generalmente aparece tras un episodio de catarro comn o faringitis aguda. El sntoma principal es la intensa otalgia. Es frecuente la presencia de fiebre.

En nuestro medio la mayora de las otitis medias agudas estn producidas por Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae. La exploracin del odo mediante un otoscopio permite examinar la membrana timpnica, que est abombada y de color rojo o amarillento.

Si el tmpano se ha perforado disminuye el dolor y aparece una otorrea purulenta. El tratamiento de la otitis media incluye medidas generales (analgsicos y antiinflamatorios) y antibiticos. Hay que tener en cuenta que, aunque el neumococo tiene una sensibilidad disminuida a penicilina en un 40%, un 35% de las cepas de Haemophylus influenciae son productoras de betalactamasa con lo que el antibitico de eleccin ser la amoxicilina/clavulnico 875/125mg/8h/vo durante 7 das. En pacientes alrgicos a penicilina se pueden usar macrlidos (claritromicina 500 mg/12h/vo durante 7 das o azitromicina 500 mg/da/vo durante 3- 4 das). La timpanocentesis est indicada en: Otalgia insoportable. Recin nacidos. Inmunodeprimidos. Mastoiditis. Parlisis facial. Absceso cerebral. Otitis recurrentes o crnicas.

En la prevencin de la otitis media recurrente o crnica, definida como la presencia de 3 ms episodios de otitis media en un periodo de 6 meses se recomienda la administracin diaria de amoxicilina o amoxicilina/clavulnico.