ANAMNESIS

Fecha de la entrevista: ..
Entrevista realizada a:........................
Entrevista realizada por:
IDENTIFICACION DEL NIO/A
Nombre completo:
Edad:.................
Fecha de nacimiento:
Direccin:.
Telfonos:.................
E-mail:...
ANTECEDENTES FAMILIARES
ANTECEDENTES DEL PADRE
Nombre completo:
Edad:
Escolaridad:.................
Profesin/estudios:..
Ocupacin:..
Telfono:.................
Antecedentes patolgicos (enfermedades)..
.
.
ANTECEDENTES DE LA MADRE
Nombre completo:.
Edad:..
Escolaridad:...............
Profesin/estudios:.
Ocupacin:.
Telfono:................
N de hijos:.
Antecedentes patolgicos (enfermedades)
.
...
OTROS
La posicin del nio/a con respecto a sus hermanos (Qu nmero de hijo/a es?):
Con quienes vive?:.
Hay otra persona que se hace cargo del nio/a adems de los padres?:
ANTECEDENTES ESCOLARES
INICIO DE ESCOLARIDAD
Ao:.
Edad:.

Curso:.

REPITENCIAS REPITI CURSO ALGUNA VEZ?

Ao:.
Edad:.
Curso:.
Ao:.
Edad:.
Curso:.
ESTADO ACTUAL
Establecimiento educativo:
Curso:..
Grado:
RENDIMIENTO
Cules son las materias o reas de mejor rendimiento?:.
..
Cules son las materias o reas en que presenta mayor dificultad?:

Qu tipo de dificultades?:
..

OTROS ESTUDIOS
Realiza otros estudios:..
Cuales.
Como es su rendimiento en ellos:
ASPECTOS EDUCATIVOS FAMILIARES
Cmo ha resultado la educacin de su hijo/a hasta el momento?:.......................................

Cul de ambos padres tiene ms influencia sobre el nio/a?:..............................................

Qu es lo que ms le preocupa de la educacin de su hijo/a?:.............................................

Qu comportamientos le resulta ms difcil de controlar?:..................................................

Qu hacen cuando lo presenta?:..

Qu comportamiento de su hijo/s le resulta ms agradable?:

ANTECEDENTES PRENATALES (DURANTE EL EMBARAZO)

Tuvo supervisin mdica?:..
Enfermedades o complicaciones de la madre, cules?:
..
Medicamentos:..
Tuvo cadas? en qu mes?:..Si No..
Present sntomas de aborto? En qu mes?:Si No..
Estado nutricional de la madre:..
Estado emocional de la madre:
ANTECEDENTES PSTNATALES (PARTO)
Parto:.Natural.. Cesrea:.
Peso:
Talla:..
APGAR..
Problemas durante el parto:
Como se sinti despus del parto:.
.
ANTECEDENTES PSTNATALES (EVOLUTIVOS)
Tratamientos posteriores al parto (madre):.
.
Tratamientos posteriores al parto (nio/a):.

ENFERMEDADES IMPORTANTES
Encefalitis: Si..
Meningitis:.. Si..
Poliomielitis: Si..
Tuberculosis: Si..
Hepatitis:.. Si..
Otro:.. Si..

No..
No..
No..
No..
No..
No..

Mes:.
Mes:.
Mes:.
Mes:.
Mes:.
Mes:.

HOSPITALIZACIONES
Motivo:.
Ao:. Edad:. Tiempo:...
Motivo:.
Ao:. Edad:. Tiempo:...
Motivo:.
Ao:. Edad:. Tiempo:...

Ha sufrido prdida de conciencia (desmayos):..

Problemas de visin:..
Cual:.
Usa anteojos:
Problemas de audicin:....
Cual:
DESARROLLO PSICOMOTOR
A QU EDAD/MESES?
Controlo la cabeza:...
Camino:.
Se sent:.
Controlo esfnter:...
Se paro:..
DESARROLLO DEL LENGUAJE
A QU EDAD/MESES?
Primeros sonidos:..
Dijo primeras palabras:..
Dijo frases:..
Hablo fluidamente:.
Dijo oraciones:
Comprendi instrucciones:.
DATOS ACTUALES DEL DESARROLLO
Pone atencin, escucha, cuando le hablan:..
Lleva a cabo las acciones que le piden:
Presenta alguna dificultad en el lenguaje:
Cual:..
SALUD EN GENERAL
Ha sufrido algunas cadas o golpes importantes:.
Edad
Como fue la cada:.
Que sucedi despus:.
Ha sufrido convulsiones:..
Edad
Que sucedi despus:..
Tiene alergias:

Medicamentos que toma:

..
HOSPITALIZACIONES
Motivo:.
Ao:. Edad:. Tiempo:...
Motivo:.
Ao:. Edad:. Tiempo:...
Motivo:.
Ao:. Edad:. Tiempo:...
HA NECESITADO EVALUACION? CUNDO?
Psicolgica:.. Si. No.
Neurolgica:.... Si. No.
Psiquitrica:.. Si. No.
Pedaggica:.. Si. No.
Pediatra:... Si. No.

Otros:...

Si.

No.

DESARROLLO SOCIAL
Le gusta estar en compaa de otros nios de su edad?:..
Qu tipo de actividades realiza?:.

Cmo es su comportamiento cuando estn con ellos?:

Cmo es su comportamiento con sus hermanos?:

Cmo se comportan los hermanos con l?:.

.
Cmo es su comportamiento ante personas mayores (familiares y no familiares?:.
.
.
HABITOS
Cuntas horas duerme?:.
Tiene problemas para dormir?:..
Posee hbitos de estudio?:..
En que se entretiene?:.
Cuntas horas al da dedica al juego?:...
Cuntas horas mira televisin?:
Expresa sus estados de nimo?:
Cmo los expresa?:..
Demanda atencin de los adultos?:......... Poca. Bastante Mucha.. Normal..
En que situaciones o lugares?:.
Cmo acepta las muestras de cario y afecto de otras personas?:.
Expresa afecto a otras personas?:..
Cmo?:.
RELACIONES FAMILIARES
CMO ES LA RELACION CON SU?
Padre:...
Madre:.
Hermanos:
Otros familiares:..