TEMAS: 11, 12, 13 Y 14 PARTE 1

Ing. Richard Benavente Cceres

Caso Accidente Campo Dina Ecopetrol Incidentes y Accidentes en los lugares de Trabajo

MUY IMPORTANTE: VALORES

Casi todas las cosas buenas que suceden en el mundo, nacen de una actitud de aprecio por lo dems

VER VIDEO: ACCIDENTES FATALES EN MINERA

INVESTIGACIN DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE TRABAJO

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INTRODUCCIN
La investigacin de accidentes es parte del programa de seguridad. Sin embargo, el propsito que se persigue al hacer las investigaciones es casi siempre, mal entendido. Como resultado, estas investigaciones pueden degenerar en prcticas que terminan sealando con el dedo, buscando a los culpables y/o a los que cometen los errores y muy rara vez llegan a identificar las causas de la prdida o que permitan encontrar una solucin efectiva a los problemas que se susciten. Incluso aunque el propsito se haya definido adecuadamente las investigaciones son conducidas deficientemente. De una investigacin efectiva se puede lograr varias cosas:
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INTRODUCCIN
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Descripcin del acontecimiento.- Se llega a aclarar evidencias contrapuestas y se precisa lo que exactamente sucedi. Identificacin de las causas reales.- Como las causas reales no se llegan a determinar nunca, beneficios obtenidos son nulos Determinacin de los riesgos.- Son la base para decidir la probabilidad de recurrencia y el potencial de prdida grave, que son factores crticos para determinar el dinero que se invertir en las acciones correctivas. Desarrollo de los controles.- Los controles adecuados para minimizar o eliminar un problema, solo pueden provenir de una investigacin efectiva que haya resuelto el problema, de lo contrario el problema aparecer de una o otra manera.
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INTRODUCCIN
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Identificacin de las tendencias.Pocos accidentes e incidentes ocurren por problemas aislados. Al analizar un numero significativo de buenos informes es posible identificar las tendencias que se evidencian lo cual permite tratarlas adecuadamente. Demostracin de inters.La investigacin de accidentes , le dan a las personas una imagen vivida de los peligros que amenazan su bienestar. En este sentido una adecuada investigacin da al trabajador seguridad personal y buen clima laboral
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EN RESUMEN: PORQUE INVESTIGAR LOS INCIDENTES?

Hallar las Causas

Tpicamente habrn varias causas para un incidente.

Prevenir incidentes Similares

Desarrollando una investigacin del Incidente y comunicando los resultados, prevendrn incidentes similares.

Proteger los intereses de la compaa

Cada empleado de la organizacin es un recurso muy valioso.

QU INVESTIGAR?
El sentido comn nos dice que cualquier prdida grave se debera investigar en forma oportuna y exhaustiva, esto incluye: lesiones, enfermedades ocupacionales, dao material, derrames, incendios, robo, vandalismo, etc.

Muchas personas van a manifiestan inters en este tipo de prdidas y sus efectos sobre la organizacin.
El sufrimiento, los costos, la responsabilidad potencial y las prdidas de produccin causan mucha preocupacin. Dichas prdidas dejan tambin en evidencia graves deficiencias en el control administrativo, los cuales necesitan ser corregidos.

QUIN DEBE INVESTIGAR?

Asignar efectivamente la responsabilidad a una persona o a un equipo, constituye el primer paso crtico en el proceso. La primera eleccin obvia recaer sobre la persona con mayor inters en el problema , la persona debe demostrar objetividad, las cosas que se vayan detectando deben ser confiables y vlidas. A continuacin se muestra algunas consideraciones bsicas para determinar la posibilidad de eleccin entre los supervisores, los ejecutivos y el personal asesor.

LOS SUPERVISORES DE LNEA

Los supervisores son personas muy ocupadas, con muchas cosas que hacer. Es razonable que ellos deban participar en las investigaciones ? Por supuesto! La mayor parte de su tiempo lo dedican a resolver problemas no solo es responsabilidad de ellos investigar accidentes e incidentes, si no que adems les corresponde todo el derecho a hacerlo. Por qu? 1. Poseen un inters personal 2. Conocen al trabajador y las condiciones de trabajo 3. Saben mejor que nadie dnde y cmo obtener la informacin necesaria 4. Estn en condiciones de iniciar, o realizar la accin necesaria

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LOS SUPERVISORES DE LNEA

5.

Pueden lograr un beneficio de la investigacin: a) Demuestra preocupacin b) Aumenta la productividad c) Reduce los costos operativos d) Demuestra que los supervisores ejercen control

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ADMINISTRACIN DEL NIVEL MEDIO

Algunas ocasiones, las investigaciones requieren de la participacin de los mandos de nivel medio o superiores. Esto se produce cuando:
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Existe una prdida grave o un incidente con un alto potencial.Las prdidas graves pueden concitar la atencin del gobierno, del pblico de los ejecutivos, o de los propietarios quienes debern ser atendidos por los administradores de mayor jerarqua.
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ADMINISTRACIN DEL NIVEL MEDIO

Las circunstancias se mezclan con las reas de otros superiores.Como norma general, los accidentes deberan ser investigados por el ejecutivo de nivel ms bajo que tenga autoridad sobre la totalidad de la operacin que se encuentra afectada. 3. Las acciones correctivas poseen un alcance amplio o tiene costos significativos.- se trata de recurrir a una autoridad de mayor jerarqua para desarrollar las acciones y prcticas ms efectivas En todas estas situaciones, los supervisores de lnea pueden ofrecer un valioso apoyo y se los puede incluir como miembros del equipo de investigacin para aprovechar al mximo sus conocimientos y habilidades.
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EL PERSONAL ASESOR
Esto podra ocurrir ante la presencia de nuevos procesos, la sospecha de falla de los equipos, al uso de materiales peligrosos o debido a una situacin compleja.

Puede que parte de la informacin debe obtenerla o ser analizada por un tcnico con la experiencia necesaria; estos expertos se convierten en asesores para los investigadores.
El personal de seguridad forma parte del grupo, como un equipo tcnico asesor.

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LA NECESIDAD DE PRESUPUESTAR EL TIEMPO PARA LA INVESTIGACIN

De donde obtiene un ejecutivo, el tiempo necesario para realizar investigaciones exhaustivas? El tiempo que se utiliza en la investigacin, es parte del costo de un accidente. Entonces para qu gastar ese tiempo agregndoselo al costo del accidente?. Ello no tiene un respuesta fcil. Tenemos que trabajar con el propsito de minimizar los costos de los accidentes. Siguiendo el principio del pasado pronosticador, los accidentes ocurrirn una y otra vez hasta que una investigacin efectiva permita corregir las causas bsicas. Sencillamente, los ejecutivos tiene que darse tiempo necesario, tomando conciencia que, a la larga, las investigaciones mal hechas significarn una mayor dedicacin de tiempo, con el consiguiente costo incrementado.
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ETAPAS EN LA INVESTIGACIN
Todo cambia segn la situacin y tambin varia con el potencial de prdida. No se puede aplicar ningn mtodo de investigacin sin la reflexin y la versatilidad necesaria. Partes comunes de toda investigacin efectiva: 1. Reaccionar a la emergencia en forma oportuna y efectiva. 2. Reunir la informacin pertinente acerca del incidente. 3. Analizar todas las causas significativas. 4. Desarrollar y tomar medidas correctivas 5. Analizar las conclusiones y recomendaciones 6. Seguimiento a la puesta en prctica de las medidas de control.
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OBTENCIN OPORTUNA DE LA INFORMACIN

Muchos accidentes se ocultan con el propsito de evitar una investigacin. Los supervisores que se preocupan por los resultados, se dan cuenta que pueden obtener mayor provecho posible de la investigacin, como una actividad que permite identificar y resolver problemas, solamente si la gente llega a informar todos los incidentes que ocurren. Para incentivar la informacin es necesario que los supervisores tengan claras razones del por qu, por lo general la gente, no informa los incidentes que ocurren.
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LAS RAZONES QUE SE OFRECEN PARA NO INFORMAR

Temor a las medidas disciplinarias. Temor a echar a perder la hoja de vida del grupo 3. Preocupacin por el prestigio personal 4. Temor al tratamiento mdico 5. Antipata hacia el personal medico 6. Deseo de evitar la interrupcin del trabajo. 7. Deseo de mantener limpia la hoja de vida personal. 8. Tratan de evitar el trmite burocrtico. 9. Preocupacin por la reaccin de los dems 10. Mala comprensin de la importancia de la informacin
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COMO LOGRAR QUE SE INFORMEN LOS INCIDENTES

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6.

Reaccionar en forma positiva Otorgar mayor atencin al desempeo en control de prdidas. Otorgar reconocimiento oportuno al desempeo individual. Desarrollar la toma de conciencia del valor de la informacin de incidentes. Muestre su convencimiento personal por medio de la accin. Resalte la importancia de las cosas pequeas.

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ACCIONES INICIALES DEL SUPERVISOR

El xito de una investigacin se obtiene normalmente en los primeros momentos. Un supervisor que se encuentre adecuadamente preparado, puede tanto reducir el grado de la prdida como hacer que la investigacin se inicie en forma oportuna. En poco tiempo, el supervisor podr obtener pruebas que a otros les tomara das lograr. Las acciones iniciales de un supervisor varan de acuerdo a cada incidente. La persona que se encuentra en el lugar mismo debe ser juez de lo que se considera crtico. Los pasos siguientes, son una pauta que se podr aplicar de acuerdo a las circunstancias.
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ACCIONES INICIALES DEL SUPERVISOR

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3. 4. 5. 6. 7.

Tomar el control en el lugar de los hechos. Procurar atencin de primeros auxilios y solicitar ayuda de emergencias Controlar accidentes potenciales secundarios Identificar las fuentes de evidencias en el lugar de los hechos. Evitar que las evidencias se alteren o sean retiradas Investigar para determinar el potencial de prdida Notificar a los ejecutivos que correspondan.
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RECOPILACIN DE LA INFORMACIN
Como resultado de los incidentes se dispone una gran cantidad de informacin. El problema del supervisor es encontrarla y concentrarse en lo ms importante. Unas cuantas fuentes de informacin le permitirn a los supervisores lo que ellos necesitan saber.

FRMESE UN CUADRO GENERAL DE LA SITUACIN Es siempre una buena idea examinar el lugar de los hechos y el ambiente que los rodea. Esto proporciona una imagen mental general en la medida que usted busca y comenta la informacin que recibe. El Cuadro General es una orientacin para percibir de qu forma las personas, los equipos, los materiales y el medio ambiente se encuentran comprometidos. A partir de esto irn apareciendo las preguntas que necesitan respuestas.
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RECOPILACIN DE LA INFORMACIN
ENTREVISTAS A LOS TESTIGOS Son todas las personas que saben algo relacionado con el suceso, los que vieron el incidente, personas afectadas, diseadores de las instalaciones, adquisicin de materiales, entrenadores, etc., Es mejor comenzar con los testigos oculares y personas afectadas; son los que conocen mejor la situacin y tambin son los que tiene la mayor probabilidad de olvidar estos detalles, si no se les pregunta oportunamente. Con estas entrevistas el supervisor tiene los sntomas del problema y corresponden al punto de partida hacia las causas bsicas

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RECOPILACIN DE LA INFORMACIN
LA ENTREVISTA La memoria de la gente, como tambin su deseo de informar, puede verse afectados por la forma en que se les interrogue. La experiencia ha demostrado emplear un mtodo que, por lo general funciona bien. 1. Entreviste en forma individual.- Cada entrevista deber de ser lo ms privada posible. Una explicacin amable que se da a cada persona le dar una oportunidad para informar ser, generalmente, aceptada por todos, sin que nadie se ofenda. La entrevistas personales permite que la gente no se influencia mutuamente en sus recuerdos.
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RECOPILACIN DE LA INFORMACIN
2. Entreviste en un lugar apropiado.- Si el

lugar del incidente no es peligros o incomodo, entreviste en el lugar mismo de los hechos; estando en la escena misma, el testigo puede mirar a su alrededor para ayudarse a recordar detalles. Si el lugar mismo no es el adecuado, se puede recurrir a una habitacin privada o un lugar aislado. El lugar deber de permitir tanto al supervisor como al testigo, conversar como dos personas a un mismo nivel. En muchas ocasiones sucede que el supervisor con mucha carga de trabajo, llama al testigo a su escritorio, pero la entrevista se deteriora, convirtindose en un interrogatorio o un examen riguroso
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RECOPILACIN DE LA INFORMACIN
3.

Haga que la persona se sienta Cmoda.Esto ayuda a que la persona se exprese libremente. Es un aspecto crtico para el xito de la entrevista. La persona puede estar herida fsicamente, ansiosa o temerosa, o bien expresar alguna preocupacin personal, como el saber que su esposa lo espera en la entrada de la fbrica: Generalmente es suficiente una consulta simpe y sincera sobre el estado de la persona, seguido de una cuantas palabras de tranquilidad asegurando que el propsito de la investigacin es encontrar los problemas bsicos. Siempre tenga una actitud amistosa y comprensiva, sin descuidar el leguaje corporal. Nunca amedrente a la persona parndose en forma amenazante delante o muy encima de ella.
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RECOPILACIN DE LA INFORMACIN
4.

Logre la versin personal del individuo.- Comience la entrevista con un por favor, podra comentarme algo acerca de? Deje que las personas reten las cosas tal como las recuerdan. No interrumpa, a menos que los comentarios se desven del tema. No exprese juicios de apreciacin personal, como: En realidad fue un error haber hecho eso!.

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RECOPILACIN DE LA INFORMACIN
5.

Plante las preguntas necesarias en el momento oportuno.- Estas preguntas pueden sugerir nuevos detalles a los comentarios o para buscar respuestas a las preguntas que se van a la mente, mientras se observa el lugar de los hechos o se escucha al testigo. Evite hacer preguntas que dirijan la respuesta al testigo, lo pongan a la defensiva o que puedan ser respondidas con un si o un no. Este tipo de preguntas no estimulan la memoria de la persona ms bien distorsionan las evidencias. Puede que al trmino de la entrevista, usted deba plantear algunas preguntas de control. Pregunte qu atrajo la atencin de la persona hacia el incidente. Tambin plantee preguntas de las cuales sabe la respuesta; esta ayudan a evaluar si la persona realmente vio lo que sucedi , como tambin su capacidad de observacin.
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RECOPILACIN DE LA INFORMACIN
6. Brndele retroalimentacin al testigo.-

Repita algunos de los comentarios al testigo, destacando algunos aspectos claves. Esto tiene varias ventajas: i) primero, le permite asegurarse que usted comprendi todo lo que se le dijo; ii) segundo, le da la oportunidad al testigo de corregir detalles; iii) tercero, proporciona una participacin activa por parte del entrevistador y del testigo. Tambin da al testigo la oportunidad de organizar sus ideas.

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RECOPILACIN DE LA INFORMACIN
7. Tome

nota oportuna de las informaciones claves.- Tome nota de los aspectos claves, ya que usted no podr recordar todo con precisin. El ver que usted toma nota, le da la seguridad al testigo que usted se encuentra realmente interesado en lo que dice. Evite el uso de grabadoras, ya que ests hacen que la gente se sienta incmoda. Si se necesitase por razones legales solicite al testigo que escriba una declaracin, despus de la entrevista, o bien, usted puede preparar esa declaracin de acuerdo a la entrevista sostenida y pedirle al testigo que la firme.

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RECOPILACIN DE LA INFORMACIN
8. Utilice ayudas visuales.- Si no se

encuentra entrevistando en el lugar mismo de los hechos, utilice esquemas bocetos, modelos o fotografas de impresin instantnea. Estos elementos ayudan a los testigos a recordar los hechos relevantes, trayndolos a la memoria.

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RECOPILACIN DE LA INFORMACIN
9. Finalice

en forma positiva.Agradezca a la persona su tiempo y esfuerzo. Si algunos aspectos han resultado particularmente, tiles, infrmeselo al testigo. Solictele sugerencias acerca de como podra evitar incidentes similares. Otrguele reconocimiento e infrmele oportunamente cuando sus sugerencias se hayan puesto en prctica.

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LA RECONSTITUCIN DE LOS HECHOS

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Mantenga un contacto permanente.- Solicite al testigo que se acerque a informar si recuerda algn otro aspecto de inters. Ninguna informacin, por pequea que sea, dejar de ser importante como para no considerarla. Complemente con preguntas adicionales, si se producen contradicciones en las distintas observaciones y comentarios de los testigos

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RECOPILACIN DE LA INFORMACIN
LA RECONSTITUCIN DE LOS HECHOS Durante la investigacin, el supervisor podra pedirle a los trabajadores que demuestren lo que tratan de explicar, el cmo sucedieron los hechos. Esto puede ayudar a visualizar el incidente, pero con mucha frecuencia, es que se vuelva a repetir la lesin, entonces la reconstitucin del incidente solo se debera aplicar: 1. Cuando la informacin no se pueda obtener de otra forma 2. Cuando sea vital para el desarrollo de las acciones correctivas 3. Cuando sea absolutamente necesaria, para verificar los aspectos crticos relacionados con el incidentes.
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RECOPILACIN DE LA INFORMACIN
Cuando las circunstancias justifiquen la reconstitucin de los hechos, el mtodo siguiente ayuda a controlar los peligros: 1. Haga que la persona disponible mejor calificada observe la reconstitucin y detenga si fuese aconsejable, o se distingan situaciones conflictivas. 2. Haga que el trabajador explique primero, paso a paso lo que sucedi _que explique pero que no demuestre_ 3. Asegrese que las cosas se encuentren inactivas, aseguradas, tapadas, bien drenadas, etc., de acuerdo a lo que se trate para controlar cualquier fuente de energa que se encuentre involucrada.
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RECOPILACIN DE LA INFORMACIN
Haga que el trabajador repita el proceso, slo a medida que baya paso a paso explicando lo sucedido. 5. Haga que el trabajador represente el accidente solo hasta cierto punto, sin actual aquella etapa en que ocurri el accidente. Asegrese que el testigo comprenda que esto debe hacerse en cmara lenta, paso a paso. 6. De finalizada la reconstitucin, tan pronto como haya obtenido la informacin que necesita. Antes de iniciar la reconstitucin, asegrese que el testigo este apto, para cooperar y responder a sus indicaciones.
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RECOPILACIN DE LA INFORMACIN
DIBUJOS Y DIAGRAMAS.

Ayudan a las personas a visualizar lo que pas, documentan una informacin importante; deben ser simples e incluir solo los factores relevantes del incidente. Para el caso de accidentes muy graves, puede que se haga necesario el uso a mapa de escala. Los dibujos exactos son tiles para el caso de situaciones judiciales. Se puede utilizar papel milimetrado para dibujar el lugar de los hechos a escala; cada cosa incluida debe medirse considerando por lo menos dos puntos de referencia, para certificar su posicin exacta.
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RECOPILACIN DE LA INFORMACIN
EXAMEN DEL EQUIPO

Una buena investigacin bsica va a necesitar de un examen a las herramientas, equipos, y materiales que las personas se encontraban utilizando. A menudo las acciones de las personas son el resultado de uso de equipos en mal estado o inadecuados. El supervisor no tiene que ser un experto en hacer ello. El buen supervisor sabe lo que la gente necesita para hacer el trabajo en forma productiva y segura

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RECOPILACIN DE LA INFORMACIN
REVISIN DE LA DOCUMENTACIN

Las actas, la programacin, los registros de capacitacin del personal, y otro tipo de archivos poseen informacin que puede ayudar a identificar las causas bsicas del problema. 1. Los registros de capacitacin.Cuando una persona no ha cumplido una norma de seguridad no ha usado su EPP, o no ha empleado el procedimiento adecuado, etc., revise la documentacin para ver si la persona ha recibido alguna vez una instruccin en su trabajo
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RECOPILACIN DE LA INFORMACIN
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3.

Registros y libros de mantenimiento.- Cuando el equipo parezca haberse desgastado o que se hubiera daado con anterioridad, revise la documentacin para ver si hubo mantenimiento adecuado y reparaciones pertinentes Programacin.- Cuando observe que la gente se encuentre operando los equipos y al mismo tiempo aplicndoles un mantenimiento, o bien se estn realizando otras actividades simultneamente, llevan a que se interfieran o congestionen las operaciones, encrguese de averiguar una programacin adecuada de actividades
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RECOPILACIN DE LA INFORMACIN
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Prcticas y procedimientos de trabajo.- Los procedimientos obsoletos o poco claros, pueden causar acciones inadecuadas. Encrguese de averiguar si existen normas actualizadas para el trabajo que se est realizando.

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RECOPILACIN DE LA INFORMACIN
FOTOS DEL ACCIDENTE Pueden revelar muchas cosas acerca del incidente y ahorra una gran cantidad de tiempo diagramando y tomando notas. Tambin puede ser tiles para ilustrar los informes y ahorrar tiempo en su redaccin. Consejos bsicos para fotografiar problemas relativos a la seguridad: 1. Fotografe el lugar de los hechos desde todos los ngulos, esto ayuda a la gente a orientarse en torno al accidente. 2. Emplee una secuencia de acercamiento. Primero tome una foto de la escena general, otra foto para mostrar el equipo o lugar de trabajo, luego tome una foto de cerca para mostrar el dao o la deficiencia que se desea indicar. Coloque un lpiz u otro objeto conocido de constarte para dar idea del tamao, distancia y perspectiva. Este mtodo permite que las imgenes mismas se encarguen de relatar su propia versin.

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RECOPILACIN DE LA INFORMACIN
3.

Procure lograr buenas exposiciones, aprenda a utilizar en forma correcta las cmaras, usar el flash y a manejar las aperturas de la lente de la cmara, para la luminosidad. Si no ha tenido prctica en uso de las cmaras procure tomar buenas notas, preparando diagramas o dibujos para el caso que las fotos pudieran salir mal.

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RECOPILACIN DE LA INFORMACIN
Anlisis de las fallas del material.- hay veces en que parte del problema se encuentra en la falla de equipos o estructuras. Nuevamente estos son casos, con potencial elevado de prdida. Estos deben ser investigados por un ejecutivo de nivel superior y generalmente, mediante asesora tcnica. La sobrecarga, los defectos del material, una construccin mal hecha un mantenimiento deficiente y otras formas de abuso siempre dejan evidencias. Los supervisores deben de aprender a identificar en sus reas de trabajo, aquellas evidencias, ms fciles de detectar, ello permitir que se garantice que estas partes se puedan preservar para un anlisis tcnico posterior.
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ANLISIS DE LAS CAUSAS DE LOS INCIDENTES

ARCHIVO: 10 ANLISIS DE INCIDENTES

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PREGUNTAS

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