EX-19 Solicitud de tarjeta de residencia de familiar de ciudadano de la UE (Real Decreto 240/2007)

Espacios para sellos de registro

1) N.I.E.

DATOS DEL SOLICITANTE N PASAPORTE 2 Apellido Sexo (1) H / / Lugar Nombre de la madre Estado civil (3) C.P. E-mail PAS PAS DNI 2 Apellido Nacionalidad N C.P.
(6)

1er Apellido Nombre Fecha de nacimiento (2) Nombre del padre Nacionalidad Domicilio en Espaa Localidad Telfono Representante legal, en su caso. D/D 2) N.I.E. 1er Apellido Nombre Domicilio en Espaa Localidad 3) DATOS DEL PRESENTADOR DE LA SOLICITUD -

Pas S C N Provincia V D Piso Sp

DNI/NIE

Ttulo (4)
(5)

DATOS DEL CIUDADANO DE LA UNIN QUE DA DERECHO A LA APLICACIN DEL RGIMEN COMUNITARIO

Piso

Provincia

Nombre/Razn Social Domicilio en Espaa Localidad Telfono Representante legal, en su caso. D/D 4) DOMICILIO A EFECTOS DE NOTIFICACIONES PAS E-mail PAS

PAS N C.P. Provincia

DNI/NIE Piso

DNI/NIE

Ttulo (4)

Nombre/Razn Social Domicilio en Espaa Localidad Telfono mvil E-mail

DNI/NIE N C.P. Provincia Piso

5)

Solicito/Consiento que las comunicaciones y notificaciones se realicen por medios electrnicos(7) SITUACIN EN ESPAA DEL SOLICITANTE (8) Perodo previsto de residencia en Espaa Fecha de inicio de la residencia en Espaa (2) / / RESIDENCIA TEMPORAL

RESIDENCIA PERMANENTE

Cnyuge Pareja registrada Descendiente <21 aos Descendiente >21 aos a cargo o incapaz Ascendiente a cargo
MODIFICACIN

Residencia continuada en Espaa durante 5 aos Familiar de trabajador comunitario que ha adquirido la residencia permanente Viudo/a de ciudadano UE cuando ste ha residido en Espaa durante 2 aos de forma continuada Viudo/a de ciudadano UE que ha fallecido como consecuencia de accidente de trabajo o enfermedad Viudo/a originariamente espaol que pierde la nacionalidad espaola como consecuencia del matrimonio con el
fallecido profesional

Otros.......(especificar) De datos personales De domicilio RENOVACIN DE TARJETA De Documento de Identidad/ Pasaporte Titular de residencia temporal De situacin: Viudo/a de ciudadano UE con residencia previa en Espaa Titular de residencia permanente De situacin: Hijo y progenitor hasta fin de estudios cuando el ciudadano UE ha salido del pas o ha fallecido BAJA POR CESE Otros......(especificar) Especificar la causa

Las personas abajo firmantes declaran responsablemente que cuentan con un seguro de enfermedad que proporciona una cobertura en Espaa durante su perodo de residencia equivalente a la proporcionada por el Sistema Nacional de Salud. solicitar informacin a las Administraciones competentes.

Las personas abajo firmantes se hacen responsables de la veracidad de los datos consignados y de la documentacin que se acompaa. Asimismo, autoriza a comprobar los datos consignados y a tal efecto,
....., a ..... de ...... de .
FIRMA DEL CIUDADANO DE LA UNIN FIRMA DEL SOLICITANTE (o representante legal, en su caso)

DIRIGIDA A .. PROVINCIA . EX -19

INSTRUCCIONES DE CUMPLIMENTACIN
RELLENAR EN MAYSCULAS CON BOLGRAFO NEGRO Y LETRA DE IMPRENTA O A MQUINA SE PRESENTAR ORIGINAL Y COPIA DE ESTE IMPRESO

(1) Marque el cuadro que proceda. Hombre / Mujer (2) Rellenar utilizando 2 dgitos para el da, 2 para el mes y 4 para el ao, en este orden (dd/mm/aaaa) (3) Marque el cuadro que proceda. Soltero / Casado / Viudo / Divorciado / Separado (4) Indique el ttulo en base al cual se ostenta la representacin, por ejemplo: Padre/Madre del menor, Tutor.. (5) Marque el cuadro que proceda. Nmero de Identidad de Extranjero/ PASaporte/ Documento Nacional de Identidad (6) Rellenar slo en el caso de ser persona distinta del solicitante (7) Conforme Ley 11/2007 y Disposicin Adicional 4 del RD 557/2011 las personas jurdicas y los colectivos de personas fsicas que, por razn de su capacidad econmica o tcnica, dedicacin profesional u otros motivos acreditados tengan garantizado el acceso y disponibilidad de los medios tecnolgicos precisos estn obligados a la notificacin por este medio. (8) Marque el cuadro que corresponda

La informacin especfica sobre trmites a realizar y documentacin que debe acompaarse a este impreso de solicitud para cada uno de los procedimientos contemplados en el mismo (HOJAS INFORMATIVAS), se encuentra disponible en cualquiera de las siguientes direcciones Web: http://extranjeros.empleo.gob.es/es/ Informacin sobre trmites y procedimientos Hojas Informativas

http://extranjeros.empleo.gob.es/es/InformacionInteres/InformacionProcedimientos/

Segn el art. 5.1 L. O. 15/1999, se informa que los datos que suministren los interesados necesarios para resolver su peticin se incorporarn a un fichero cuyos destinatarios sern los rganos de la Administracin General del Estado con competencias en extranjera, siendo responsables del mismo la Direccin General de Migraciones, la Direccin General de la Polica y las Delegaciones o Subdelegaciones del Gobierno. El interesado podr ejercitar su derecho de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin ante los organismos mencionados

Los modelos oficiales podrn ser reproducidos por cualquier medio de impresin. Estarn disponibles, adems de en las Unidades encargadas de su gestin, en la pgina de informacin de Internet del Ministerio de Empleo y Seguridad Social http://extranjeros.empleo.gob.es/es/ IMPRESO GRATUITO. PROHIBIDA SU VENTA

EX - 19