HISTORIA CLNICA

Nombre de quien elabora: Daz Mrquez Mnica Alejandra Daz Ortiz Omar Alejandro Mdico que supervisa la elaboracin: Dra. Ana Mara Ibarra Rangel

Fecha de elaboracin: 14 agosto de 2013

Lugar donde se elabora: Servicio de hospitalizacin de la unidad de medicina interna

del ISSSTE

Fecha de ingreso: 01 de julio de 2013

Tipo de interrogatorio: indirecto

Fuente: AGG (cnyuge)

Ficha de identificacin Se trata de OMS, masculino de 66 aos nacido en Peamiller, Quertaro el 18 de marzo de 1947, de nacionalidad mexicana, raza latina, casado y de religin catlica. Reside en Quertaro, Qro. Cuenta con carrera tcnica y actualmente se dedica al comercio de artculos religiosos. Antecedentes heredo- familiares Padre finado a los 71 aos de edad, tuvo cncer de coln e hipertensin. Madre finada de 62 aos por cncer de hgado. Dos hermanos con hipertensin. Su nico hijo es sano. Antecedentes personales no patolgicos Habita en casa urbanizada que cuenta con todos los servicios, tiene 3 habitaciones en donde residen 3 personas, cuenta con un solo bao completo el cual es compartido, cada habitacin esta provista de una ventana y el material de construccin de la casa son ladrillos, cemento y loza. En su hogar consumen agua potable de garrafn y cuentan con servicio de agua para su aseo diario. Tiene un perro como mascota, el cual cuenta con su propio espacio para dormir fuera de la casa. Se baaba diario. Cambiaba su ropa interior y exterior todos los das, el lavado de manos lo realiza antes de comer y despus de ir al bao. Se cepilla los dientes 3 veces al da. Defeca 1 a 2 veces por da y orina segn su consumo de lquidos. Se alimenta sanamente ya que tiene que controlar su diabetes, realiza 3 comidas al da, sin merienda ni colaciones. Su dieta consiste en pocos carbohidratos, consume sopas 2 veces por semana y una pieza de pan una vez por semana, rara vez consuma tortillas durante la comida. Principalmente come carne de pollo y come pescado tres veces a la semana. Consume leche, quesos, frutas y verduras a diario. Trabajaba de 6 a 8 hrs caminando largas distancias sin exponerse a algn factor de riesgo. Su tiempo libre lo utilizaba para correr aprox. 2 hrs diarias y acostumbraba correr maratones una vez cada dos meses. Las horas restantes del da las utilizaba para dormir y descansar. El estado de su esquema de vacunacin se desconoce. Antecedentes personales patolgicos Tuvo varicela al ao de edad y una fractura de nariz y mano en un accidente durante su adolescencia, la cual no fue tratada. Fue hospitalizado por pancreatitis

aguda hace 10 aos. Se intervino quirrgicamente para una retraccin uretral de la prstata hace 6 aos, la cual no tuvo complicaciones. Padece DM 2 desde hace 14 aos, la cual se trata con insulina 20 unidades en la maana y 10 en la noche; adems tiene hipertensin arterial, la cual fue diagnosticada hace 13 aos, que es controlada con Telmisartan hidroclorotiazida 12.5-25 mg. Niega alergias, malformaciones congnitas, enfermedades infectocontagiosas, convulsiones, transfusiones y toxicomanas (tabaquismo, alcoholismo y drogas recreativas). Padecimiento actual De 8 meses de evolucin, inicia con dolor abdominal difuso, dolor de espalda y cansancio, tos con expectoraciones regulares de espesa consistencia, disnea nocturna con dificultad para dormir e hiporexia con prdida de 30kg de peso hasta el momento. Hace 4 meses acude a medico especialista quien por endoscopia diagnostica pangastritis crnica para la cual no menciona tratamiento alguno. La disnea se exacerb hace mes y medio apareciendo dificultad respiratoria, motivo por el cual ingresa a la unidad de MI. Se le toma una tele de trax en la que se observa un entramado electro denso en pulmones. Se le toman antgenos tumorales de los cuales Ca 19-9, Ca 125 y el antgeno carcinoembrionario se reportan elevados por lo que se establece el diagnstico inicial de cncer de pulmn por metstasis de foco primario en estudio. Posteriormente se le realiza un tomografa toraco-abdominal en la cual se observa la unin esfago gstrica por arriba del diafragma (hernia hiatal) y un patrn reticulonodular inespecfico en pulmn (por lo que se realiza un BAAR para descartar linfangitis el cual posteriormente result negativo). Tambin se observ una lesin infiltrante de pncreas asociada a calcificaciones y un hgado con mltiples ndulos irregulares e hipodensos en todos los segmentos hepticos, por lo que se le solicita una biopsia heptica guiada por ultrasonido. El paciente contina con manejo de la va area por medio de frmacos, nebulizaciones y oxigeno. Dentro de sus exmenes de laboratorio, la qumica sangunea muestra una glucosa elevada (220mg/dl) adems de un aumento de las enzimas fosfatasa alcalina y deshidrogenasa lctica, lo que seala dao tisular heptico. Posteriormente se le realiza una broncoscopa con cepillado y aspirado bronquial en la cual no se observan alteraciones macroscpicas. Finalmente los resultados de la biopsia heptica reportan un adenocarcinoma moderadamente diferenciado con esclerosis peritumoral sin tejido heptico residual que sugiere tumor primario de vas biliares.

Interrogatorio por aparatos y sistemas Aparato respiratorio: disnea y tos con expectoraciones abundantes Aparato digestivo: dolor abdominal difuso, nauseas y heces inconsistentes Aparato cardiovascular: dolor torcico opresivo ocasional Aparato renal y urinario: negado Sistema endcrino: negado Sistema hematopoytico y linftico: negado Piel y anexos: piel reseca y engrosada Musculo esqueltico: mialgias infrecuentes Sistema nervioso: cefaleas ocasionales y temblor de manos rganos de los sentidos: fotofobia Esfera psquica: deprimido, con baja autoestima, poco contacto social, insomnio y sueo no reparador. Fobia la bao diario. Sntomas generales: hiporexia con prdida de peso, astenia

Nota de impacto: Nos pareci interesante la forma en la que se lleg al diagnstico debido a que solo con la radiografa y los antecedentes familiares de cncer pudieron establecer un diagnstico inicial de cncer de pulmn, de ah la importancia de saber elaborar correctamente una historia clnica ya que la informacin que nos da el paciente puede ser crucial para hacer un buen diagnstico. El cncer despus se corrobor con marcadores tumorales; de los cuales sabemos que existen una gran variedad pero al ver sus estudios de laboratorio nos sorprendimos con ver que solo se le tomaron unos cuantos antgenos tumorales, lo cual nos dejo a la expectativa de que con muy poco podemos analizar muchas cosas. Cabe destacar que dentro de los estudios de laboratorio que se realizaron, las enzimas fosfatasa alcalina y deshidrogenasa lctica estaban aumentadas, lo que nos llevo a relacionarlo rpidamente con dao tisular heptico, lo cual nos dio un pequeo ejemplo de la utilidad de los conocimientos aprendidos en las materias bsicas que ya hemos repasado. En la tomografa realizada nos fascino el patrn reticulado de los pulmones y pudimos observar algunas pocas granulaciones hepticas que para el estudio del paciente fueron determinantes, ya que de no haber sido observadas no se hubiera hecho la biopsia de seguimiento con la cual se obtuvo el diagnstico final de adenocarcinoma hepatocelular. Es por esto que nos ha surgido la curiosidad de aprender a interpretar de buena manera estudios imagenolgicos como las radiografas y en este caso la tomografa, ya que en un futuro nos sern de mucha ayuda en nuestra prctica clnica.