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TERCERA SECCION.

INFECCIONES OSEAS Y ARTICULARES OSTEOMIELITIS DEFINICION Y CONCEPTO Corresponde a la infeccin del hueso, considerado como un rgano, proceso que se extiende a la totalidad de los tejidos que lo componen. As, la infeccin compromete en mayor o menor grado al tejido mieloreticular contenido en el canal medular, los conductos de Havers (Haversitis), al tejido seo propiamente tal, ya sea laminillas en el hueso esponjoso o compacto en la cortical (ostetis), compromiso del periostio (periostitis), de vasos y nervios. La traduccin clnica, radiolgica, anatomopatolgica, pronstica y teraputica, est determinada por la alteracin e intensidad del dao en los tejidos comprometidos. Son estos hechos, variables de un caso a otro, los que determinan los diferentes caracteres con que se pueden presentar los cuadros de la enfermedad. Existen otros trminos que hablan de inflamacin sea y que es preciso aclarar: Ostetis: es una infeccin que compromete especficamente al tejido seo propiamente tal, por ejemplo: el hueso denso, compacto que conforma la cortical de la difisis de los huesos largos o planos. El compromiso del componente mieloreticular es escaso o nulo. Mielitis o medulitis: corresponde a la infeccin del tejido conjuntivo mieloreticular. No hay todava un importante compromiso seo propiamente tal. Es la etapa inicial y pasajera de una osteomielitis an incipiente. Periostitis: corresponde a la inflamacin del periostio. Esta membrana que rodea al hueso tiene la gran capacidad de responder frente a diferentes noxas, entre ellas la infeccin, los traumatismos, los tumores. Es as como en respuesta a un traumatismo, el periostio puede reaccionar y producir lo que denominamos una periostitis traumtica. Est reaccin peristica tambin puede verse en respuesta a un tumor agresivo por ejemplo: un Sarcoma de Ewing o producirse por el estmulo de una infeccin subyacente. Cada una de estas nominaciones pueden revelar etapas sucesivas de una misma patologa, pero en momentos diferentes. ETIOLOGIA La experiencia clnica demuestra que aproximadamente el 90% de los casos est provocado por el estfilococo dorado, sin embargo, tericamente, cualquier germen puede ser causal de infeccin del hueso. En los ltimos aos, se est observando un progresivo aumento de infecciones sea por grmenes que antes tenan una escassima presentacin, como la salmonela tfica, el bacilo de Koch, osteomielitis por Gram (-), estreptococos de distintas cepas. En orden de frecuencia podemos encontrar: Estfilococo aureus. Estreptococo. Gram negativos. Hemophilus Influenzae. Salmonela Tiphis. Neumococo. Bacilo de Koch. Hongos. Parsitos. A pesar de que el estfilococo dorado contina siendo el germen causal que con mayor frecuencia se asla, es necesario agregar que los Gram negativos han ido aumentando en frecuencia como

causa de infeccin sea. Especialmente lo vemos en pacientes con alteraciones inmunolgicas, de edad avanzada, donde son frecuentes las infecciones del tracto urinarios, o en osteomielitis crnicas donde se producen sobre infecciones o se seleccionan grmenes por el uso prolongado de antibiticos de amplio espectro, siendo a menudo pacientes sometidos a mltiples cirugas, lo que aumenta las posibilidades de reinfeccin. PATOGENIA El germen puede llegar al hueso por dos vas: hematgena o directa. En el primer caso hablamos de osteomielitis hematgena, cuando el germen llega al hueso arrastrado por el torrente sanguneo (bacteremia). El germen parte de un foco infeccioso preexistente (piodermitis, furnculo, antrax, faringoamigdalitis, neumonitis), pasa al torrente sanguneo (bacteremia) y de all se instala en el hueso. Se ubica de eleccin en la metfisis, donde se producira una lentificacin del flujo sanguneo y permitira la anidacin del germen. Concomitantemente hay un compromiso vascular de mayor o menor magnitud, pero que siempre lleva implcito una grave riesgo de la irrigacin de tejido seo. La consecuencia es la necrosis sea (secuestro). Por lo tanto, en la osteomielitis hematgena, el concepto de necrosis sea avascular es consustancial al concepto de osteomielitis. La extensin de la necrosis sea alcanza a todo el territorio del tejido irrigado por el sistema vascular comprometido. Si el vaso arterial resulta ser de calibre importante, como una arteria nutricia o alguna de sus ramas, la necrosis sea puede comprometer gran parte o la totalidad de la difisis del hueso (secuestro masivo). La gran frecuencia de infecciones de la piel en los nios, hace que este grupo de edad tenga ms osteomielitis que otros grupos de edades. El cuadro clnico se presenta en los nios en forma aguda, por lo cual el diagnstico lo rotulamos de osteomielitis aguda hematgena del nio , haciendo referencia al cuadro clnico y la va de infeccin sea. Con frecuencia no se encuentra la puerta de entrada de la infeccin. En la osteomielitis por va directa, el germen llega al hueso a travs de una herida que se infecta (cortante, contusa, punzante, por proyectil, quirrgica, fractura expuesta, etc.). El proceso histopatolgico es esencialmente idntico, pero en cambio es de lmites locales con los caracteres de una osteomielitis focalizada. FORMAS CLINICAS DE LA OSTEOMIELITIS La infeccin del hueso se manifiesta por dos formas clnicas: Osteomielitis aguda Osteomielitis crnica

Osteomielitis aguda Por sus caracteres clnicos etiopatognicos y evolucin, se identifica con el cuadro de la osteomielitis hematgena del nio adolescente y, ello, en consideracin a que la casi totalidad de osteomielitis aguda con su cuadro tan caracterstico ocurre en la niez y, especialmente en la adolescencia. Son excepcionales las formas agudas de osteomielitis en edad adulta. Ms an, en la concepcin clnica del cuadro, se las asocia con la etiologa estafiloccica considerando que, casi un 90%, tiene esa etiologa. As, el cuadro de osteomielitis aguda sugiere al clnico tres hechos: Enfermo paciente adolescente Va hematgena

Germen estfilococo ureo-hemoltico Osteomielitis agudas que no reconocen estos tres hechos son excepcionales.
Patogenia

La infeccin parte de un foco sptico preexistente de la piel (piodermitis, furnculo, antrax, etc.), de las vas respiratorias (streptococo) faringoamigdalitis, neumonitis e infecciones de otras etiologas (TBC). Es frecuente que el foco cutneo haya desaparecido y no se encuentre cuando la osteomilitis aguda es diagnosticada.
Anatoma patolgica

Cuando la va es hematgena, el foco seo en la inmensa mayora de los casos, es la metfisis de los huesos largos. Los huesos principalmente comprometidos son Fmur (metfisis inferior), Tibia (metfisis superior), Hmero (metfisis superior). Esto corresponde a las metfisis ms activas del esqueleto en crecimiento. El proceso sigue una secuencia que nos permite analogarlo con la clnica: En la metfisis, el germen se ubica y compromete el tejido mieloreticular y los conductos de Havers (mielitis o medulitis y haversitis). Se genera hiperemia y edema en una zona dentro de un espacio con paredes inextensibles (sea). Compresin de vasos sanguneos, colapso vascular, isquemia en territorio correspondiente extenso o pequeo, irrigado por los vasos colapsados. Necrosis sea (secuestro). Destruccin sea progresiva.
Evolucin del proceso

Desde este foco primario la infeccin progresa, si no es tratada en forma correcta, pudiendo comprometer otras reas: Irrumpe en el canal medular y, por l, compromete la totalidad del hueso. Rompe la barrera del cartlago de crecimiento (raro) o por va linftica compromete la articulacin prxima (osteoartritis sptica). Irrumpe en el torrente circulatorio, a veces en forma masiva generando una septicemia o septicopioemia aguda. Se acerca progresivamente a la cortical sea, la perfora, constituyndose un abceso superistico con dolor intenso y signos focales de infeccin aguda. Luego rompe la barrera peristica, invade el celular y, por ltimo, se abre camino a travs de la piel evacuando el pus hacia el exterior (fstula). Esta ltima es la forma ms frecuente de evolucin.
Otros hechos antomo-clnicos

Abceso intra seo: cavidad labrada dentro del hueso, con contenido purulento, generalmente sptico. Secuestro: segmento seo, desprovisto de circulacin (necrtico), aislado en el interior del hueso o en su superficie. Involucro: cavidad dentro del hueso que guarda en su interior al secuestro. Foramina: perforaciones de segmentos seos, que vacan contenido purulento desde el interior del involucro o del secuestro. Debe considerarse el compromiso, a veces muy intenso, de los tegumentos de celular y piel, que cubren al hueso osteomieltico. Son especialmente manifiestos en huesos

(tibia) cubiertos de piel con escaso celular. El compromiso se presenta como secuela de osteomielitis crnica. Corresponde a piel y celular con caractersticas antomo biolgicas deficientes:piel delgada y frgil, adherida al hueso subyacente, celular inexistente, mal vascularizada, pigmentada, con un bajo potencial de cicatrizacin. Se constituye en un fuerte impedimento, cuando se planifica una accin quirrgica a travs de ella.
Hechos epidemiolgicos importantes

Edad: entre 10 a 20 aos Sexo: preferentemente varones. Probablemente influye en ello la frecuencia de traumatismos esquelticos (directos o indirectos) propios del adolescente varn. Con alta frecuencia, va asociada con factores socio-econmicos-culturales negativos: pobreza, suciedad ambiental o personal, fro y humedad, desnutricin crnica, traumatismos frecuentes, enfermedades cutneas no reconocidas o no tratadas, falta de cultura mdica, difcil acceso a atencin mdica oportuna y eficaz.
Sintomatologa

La iniciacin del cuadro tiene caractersticas muy tpicas: Iniciacin aguda o sub-aguda, rpidamente progresiva. Con caracteres de un estado infeccioso, generalmente inquietante. Fiebre, mal estado general, cefalea, adinamia. En un perodo inicial puede no ser revelador la signologa focal. El enfermo puede, en un principio, no revelar dolor en relacin a un segmento esqulitico determinado. Posteriormente el cuadro evoluciona con signos muy reveladores: fiebre en agujas, taquicardia, cefalea, deshidratacin, progresivo mal estado general, dolor y aumento de temperatura local, sobre un determinado segmento esqueltico (metfisis sea). Cuando ello es detectado, es seal indudable que el proceso se encuentra en una etapa avanzada en su evolucin. Probablemente ya ha ocurrido ruptura de la cortical sea, absceso sub-peristico o an ms, absceso sub-cutneo. En una etapa inmediatamente posterior ocurrir la fistulizacin hacia el exterior. En esta etapa del proceso, debe considerarse que el diagnstico es tardo y la enfermedad avanzada.
Proceso diagnstico

Las etapas del procedimiento diagnstico son: Anamnesis muy completa y exhaustiva Examen fsico completo, incluyendo todos los segmentos esquelticos. Casi con seguridad, si se trata de una osteomielitis aguda que recin se inicia, se descubrir dolor en el foco seo, generalmente metafisiario. El no encontrarlo, no descarta la existencia del cuadro sospechado. Un nuevo control en algunas horas despus, lo detectar con seguridad. A la menor sospecha de que se est iniciando un foco de osteomielitis aguda: Hospitalizacin inmediata. Exmenes de laboratorio: hemograma, sedimentacin. Estudio radiogrfico. Cintigrafa sea.

Los signos radiogrficos son tardos en aparecer. Quizs si el cuadro lleva varios das de evolucin, se encuentre una zona metafisiaria levemente descalcificada. Si hay signos radiogrficos evidentes de destruccin sea, el diagnstico es seguro, pero tardo. La cintigrafa sea da signos reveladores muy precoces y muy significativos. Se constituye as en un examen de gran utilidad diagnstica, aunque inespecfico. Un cuadro clnico, como el sealado, con un cintigrafa sea positiva, casi obliga a aceptar el diagnstico de una osteomielitis aguda y determina la indicacin teraputica.
Diagnstico diferencial

Puntualizado as el cuadro clnico hacia un estado infeccioso, con reaccin inflamatoria referida a un segmento esqueltico, existen por lo menos dos cuadros clnicos posibles de confusin diagnstica. Artritis aguda: No siempre resulta fcil determinar con exactitud, en una etapa inicial, si el proceso inflamatorio pertenece a un foco osteomieltico metafisiario o a una artritis aguda. El dolor articular, impotencia funcional precoz, signos inflamatorios agudos propios de la articulacin y derrame articular, son elementos semiolgicos que, en la mayora de los casos, permiten diferenciar un cuadro del otro. No son raros los casos en los cuales, como reaccin inflamatoria de vecindad, la articulacin vecina a un foco osteomieltico, reacciona con signos propios, que hacen difcil el diagnstico diferencial. Sarcoma de Ewing: Los hechos clnicos: edad, ubicacin del proceso, dolor, signos inflamatorios, sedimentacin elevada, agregado al cuadro radiolgico, guarda una similitud tal que hacen inexplicable la confusin diagnstica frecuente. La circunstancia de casos de sarcomas de Ewing infectados, hacen an ms inquietante el problema del diagnstico diferencial. En virtud de ello, se hace obligatorio el estudio hostolgico de todos los casos de osteomielitis aguda que sean intervenidos. La experiencia personal es muy ilustrativa al respecto.
Tratamiento

Es quirrgico y tiene carcter de urgente. Anestesia general. Abordaje del segmento seo comprometido. Abertura de ventana en la cortical. Curetaje del foco osteomieltico, con extraccin del material purulento, tejido seo comprometido (arenilla sea). Sonda de drenaje con osteoclisis, gota a gota de solucin de antibitico de amplio espectro. Inmovilizacin con frula de yeso. Antibitico de amplio espectro: gentamicin , cloxacilina. Se cambia segn sea la sensibilidad del germen identificado. Hidratacin perenteral.

Se mantiene el tratamiento indicado hasta que el cuadro clnico, sedimentacin, fiebre, indiquen un definitivo receso del cuadro infeccioso. Ello puede ocurrir entre 10 a 20 das. El tratamiento antibitico se mantiene por 1 a 2 meses. La posibilidad de que la ostemielitis aguda, as tratada, logre ser detenida antes que la lesin sea se haya constituido y pase a una fase de cronicidad, depende de dos factores: diagnstico muy precoz y tratamiento quirrgico inmediato con apoyo de una antibioterapia adecuada y mantenida. Si se lleg en una fase en que la lesin sea est ya abscedada o fistulizada y la radiografa muestra lesiones osteolticas, el diagnstico es tardo y ningn tratamiento lograr la mejora ad integrum del proceso osteomieltico. El futuro es el paso de la infeccin a la etapa crnica (osteomielitis crnica). Se estima que es de tal gravedad esta evolucin a la cronicidad, que estara justificada la intervencin quirrgica ante una sospecha clnica razonablemente sustentada. Aunque no se encuentre lesin sea evidente ni material purulento, debe estimarse como un proceder correcto; significa que se lleg antes de que el proceso se haya desencadenado. El esperar que los signos clnicos y radiogrficos sean ya evidentes para decidir la operacin, con seguridad determinar que la actuacin fue tarda, y la cronicidad ser inevitable. Osteomielitis crnica Corresponde a la infeccin crnica del hueso. Es, generalmente, secuela de una osteomielitis aguda o secuela de una osteomielitis provocada por va directa (fracturas expuestas, ciruga sea infectada). Osteomielitis agudas de baja virulencia que pasan inadvertidas, en que la consulta ha sido tarda y la resolucin del proceso ha sido espontneo o el tratamiento ha sido tardo o inadecuado, pueden derivar en osteomielitis crnica. El cuadro inicial de la osteomielitis aguda puede mejorar, pero la enfermedad intra sea puede persistir en forma subclnica y asintomtica, transformndose en una osteomielitis crnica. El cuadro osteomieltico contina latente y resulta imposible prever cundo volver a reagudizarse, ni tampoco la frecuencia o la magnitud de las futuras crisis. Pueden transcurrir aos sin manifestaciones clnicas, as como pueden haber reagudizaciones repetidas en breves perodos de tiempo, manifestndose clnicamente en forma leve o en forma violenta, con aparicin de nuevos abscesos, fstulas o fstulas crnicas que supuran permanentemente. Hay factores que pueden reagudizar la osteomielitis crnica: traumatismos directos, contusiones, fracturas, ciruga sea local; mal estado nutritivo, alcoholismo, enfermedades anergizantes, diabetes, fro y humedad persistentes. Otras veces el cuadro se reagudiza sin causa aparente.
Cuadro clnico

Habitualmente, la historia clnica revela antecedentes de una osteomielitis aguda ocurrida hace aos, o que ha evolucionado con una o varias reagudizaciones, con cicatrices de antiguas fstulas o fstulas actuales supurando, con un segmento de piel atrfica pigmentada, mal vascularizada, adherida al hueso, frgil, que se ulcera con

facilidad, hecho que hay que tener muy presente cuando se precisa intervencin quirrgica. Los factores conocidos como posibles reagudizadores de una osteomielitis crnica son: Traumatismos directos. Mal estado nutritivo crnico. Fro y humedad persistente. Alcoholismo- diabetes. Tratamiento inmuno-depresores. Sin embargo, la crisis de reagudizacin puede ocurrir sin que estn presentes ninguno de los factores gatillantes sealados.
Sntomas

Mientras el proceso ostemieltico permanece inactivo, es asintomtico. La reactividad se manifiesta por: Dolor focal, espontneo y provocado. Edema. Aumento de la temperatura local. Rubicundez de la piel de la zona. La magnitud de los sntomas vara en intensidad y rapidez en su evolucin, de acuerdo a la magnitud del proceso en desarrollo, virulencia y agresividad del germen, estado inmunitario, etc. Si el proceso sigue evolucionando se tiene: Signos claros de una celulitis. Absceso subcutneo. Fistulizacin y vaciamiento de contenido purulento. Se agrega fiebre, malestar general, adinamia, leucocitosis, sedimentacin elevada.
Examen radiolgico

Hay evidentes alteraciones del hueso, como tejido y como rgano, que se manifiestan por zonas necrticas densas, zonas osteolticas de extensin variable, engrosamiento del dimetro del hueso, engrosamiento de las corticales, reaccin peristica o hiperplstica, cavidades intra-seas (abscesos), segmentos seos aislados (secuestros) y deformaciones de la forma del hueso (Figuras 1 y 2).

Figura 1. Osteomielitis crnica Extensa alteracin de estructura sea. Imgenes osteolticas alternan con zonas osteosclerticas, infiltrante, que rompen la cortical. Algunos secuestros se observan dentro de zonas osteolticas.

Figura 2. Osteomielitis crnica de la tibia Toda la metfisis inferior de la tibia se encuentra comprometida por un proceso osteoltico, infiltrante; la cortical est destruida. Sombras de secuestros intra y extra seos. Ntese que el proceso, muy agresivo, se detiene a nivel del cartlago de crecimiento.

Desde el punto de vista radiolgico, hay dos formas caractersticas de osteomielitis crnica, que dependen del predominio de los fenmenos antes sealados: La osteomielitis esclerosante de Garr Absceso de Brodie: se observa una imagen osteoltica, metafisiaria, redondeada, central, clnicamente inactiva, puede ser dolorosa (motivo de consulta). Contiene lquido de aspecto purulento que puede ser estril (con cultivo negativo).
Pronstico

La osteomielitis crnica debe ser considerada, en general, como una enfermedad sin curacin definitiva. A la crisis aguda, suelen seguir fases de reagudizaciones espaciadas en el tiempo, sin que sea posible pronosticar su frecuencia, as como su intensidad. Al compromiso local, seo y de partes blandas, se agrega un compromiso lento, paulatino y progresivo del estado general, sobre todo en aquellas formas con tendencia a las reagudizaciones frecuentes e intensas, con supuracin y fstulas largamente mantenidas: anemia, mal estado general, estados depresivos, conductas obsesivas por temor a nuevas reagudizaciones, amiloidosis generalizadas, son manifestaciones clnicas propias de la enfermedad. Se trata generalmente de enfermos

frgiles, predispuestos a infecciones, con elevado riesgo quirrgico (paro cardaco por amiloidosis miocrdica).
Tratamiento

La modalidad de tratamiento va a depender de la magnitud del proceso inflamatorio. Si la reagudizacin es leve, que es lo ms frecuente, se indican medidas generales como reposo absoluto, exmenes para valorar el compromiso seo (Rx), estado general y proceso inflamatorio. Hemograma, sedimentacin, cultivo y tratamiento antibitico con antiestafiloccicos o segn antibiograma mantenidos durante largo tiempo (2 a 3 meses). Las reagudizaciones ms graves pueden tratarse tambin en forma conservadora, ya que generalmente el proceso se va apagando y entra en la fase inactiva que tena antes. No debemos precipitarnos a operar estos enfermos, ya que el pronstico no va a mejorar; ninguna operacin ser capaz de erradicar la enfermedad definitivamente y la situacin puede empeorar. La herida puede no cicatrizar, apareciendo necrosis y ulceracin de la piel, debido a la mala calidad de los tegumentos sobre el hueso osteomieltico. Si hay indicacin quirrgica debe realizarse una va de abordaje sobre tegumentos no comprometidos. El tratamiento quirrgico debe ser indicado con mucha precaucin, debido a los circunstancias antes sealadas. Se procede a la ciruga en los siguientes casos: Osteomielitis reagudizadas, hiperagudas, con gran fenmeno osteoltico, flegmn o absceso de partes blandas. Osteomielitis reagudizadas fistulizadas, con presencia de secuestros seos o con abscesos intra-seos que mantienen la fstula y la supuracin crnica. Osteomielitis con proceso infeccioso local rebelde y mantenido que no responde a tratamiento conservador. Los procedimientos quirrgicos empleados sobre la osteomielitis crnica han sido muy variados. Fundamentalmente consiste en: Canalizar el hueso con el objeto de eliminar el tejido osteomieltico, drenar abscesos intra-seos, eliminar secuestros, limpiar las cavidades seas de material purulento y tejido fungoso, etc. Tratar esta cavidad labrada, con el objeto de rellenarla e intentar impedir nuevas reactivaciones, para lo cual se ha usado gran cantidad de mtodos, todos los cuales en mayor o menor grado tienen xitos y fracasos. Se ha rellenado con: Hueso esponjoso, lo cual ha demostrado ser una buena tcnica (tcnica de Papineau), dejando la cavidad sea rellena con tejido esponjoso en contacto con el medio ambiente y cierre secundario. Con piel, placenta, epipln (poco usada en la actualidad). Con gasa yodoformada. Otra tcnica bastante usada es no rellenarla, cerrar la piel y dejar dos sondas (aferente y eferente), para lavado gota a gota con suero y antibiticos (osteoclisis). Uso de pellets de antibiticos intracanaliculares (perlas de Gentamicina), que parece ser un buen procedimiento.

Pero no olvidemos que ningn procedimiento ser capaz de erradicar la enfermedad y, a pesar de todos los esfuerzos, lo ms probable es que habr una o varias reagudizaciones futuras. No se debe prometer jams curar la osteomielitis con la operacin que se propone realizar. Estos pacientes que sufren de osteomielitis crnicas, suelen a vivir aos de su vida hospitalizados por mltiples reagudizaciones, fistulizacin y supuracin crnica, lo que hace en casos extremos, llegar a plantear, ya sea por el problema seo (gran zona de destruccin sea) o por solicitud del enfermo, la necesidad de una amputacin. Otra grave complicacin que puede sufrir el hueso osteomieltico es la fractura, la cual por tratarse de un hueso alterado e infectado, tiene altas posibilidades de evolucionar con una seudoartrosis o retardo de consolidacin.