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N REGISTRO: DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO


2 RUC 3 DOMICILIO (Direccin, distrito, departamento, provincia) 4 TIPO DE ACTIVIDAD ECONMICA
5

RAZN SOCIAL O DENOMINACIN SOCIAL

N TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

N TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR

COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO N TRABAJADORES NOMBRE DE LA ASEGURADORA NO AFILIADOS AL SCTR

Completar slo si contrata servicios de intermediacin o tercerizacin: DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIN, TERCERIZACIN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:
7

RAZN SOCIAL O DENOMINACIN SOCIAL

8 RUC

DOMICILIO (Direccin, distrito, departamento, provincia)

10

TIPO DE ACTIVIDAD ECONMICA

11

N TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

12 N TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR

COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO N TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA

DATOS DEL TRABAJADOR :


13

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO: JDGFHGFHGFHGFGG

14

N DNI/CE

15

EDAD

16

17 PUESTO DE TRABAJO

18 ANTIGEDAD EN EL EMPLEO

REA

19 SEXO F/M

20 TURNO D/T/N

21 TIPO DE CONTRATO

TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL PUESTO DE TRABAJO

22

23 N HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL (Antes del accidente)

INVESTIGACIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO 24 FECHA Y HORA DE OCURRENCIA DEL ACCIDENTE DA MES AO 25 FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIN MES AO 26 LUGAR EXACTO DONDE OCURRI EL ACCIDENTE

HORA DA

27

MARCAR CON (X) GRAVEDAD DEL ACCIDENTE DE TRABAJO


ACCIDENTE INCAPACITANTE MORTAL

28

MARCAR CON (X) GRADO DEL ACCIDENTE INCAPACITANTE (DE SER EL CASO)
PARCIAL TEMPORAL PARCIAL PERMANENTE TOTAL PERMANENTE

29

N DAS DE DESCANSO MDICO

N DE 30 TRABAJADORES AFECTADOS

ACCIDENTE LEVE

TOTAL TEMPORAL

31

DESCRIBIR PARTE DEL CUERPO LESIONADO (De ser el caso): DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO 32

Describa slo los hechos, no escriba informacin subjetiva que no pueda ser comprobada. Adjuntar: - Declaracin del afectado sobre el accidente de trabajo. - Declaracin de testigos (de ser el caso). - Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigacin de ser el caso.

H1B1
33

33

DESCRIPCIN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL ACCIDENTE DE TRABAJO

Cada empresa o entidad pblica o privada, puede adoptar el modelo de determinacin de causas, que mejor se adapte a sus caractersticas y debe adjuntar al presente formato el desarrollo de la misma.

H2B2
34

MEDIDAS CORRECTIVAS FECHA DE EJECUCIN DA MES AO Completar en la fecha de ejecucin propuesta, el ESTADO de la implementacin de la medida correctiva (realizada, pendiente, en ejecucin)

DESCRIPCIN DE LA MEDIDA CORRECTIVA 1.2.3.-

RESPONSABLE

H3B3
35

dfgdfgdf

Nombre: Nombre:

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIN Cargo: Fecha: Cargo: Fecha:

Firma: Firma:

N REGISTRO: DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

REGISTRO DE ENFERMEDADES OCUPACIONALES


2 3
RUC DOMICILIO (Direccin, distrito, departamento, provincia)

1
RAZN SOCIAL O DENOMINACIN SOCIAL

4
TIPO DE ACTIVIDAD ECONMICA

5
N TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

6
AO DE INICIO DE LA ACTIVIDAD

COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO

LNEAS DE PRODUCCIN Y/O SERVICIOS

N TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR

N TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

Completar slo si contrata servicios de intermediacin o tercerizacin:


DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIN, TERCERIZACIN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZN SOCIAL O DENOMINACIN SOCIAL

10

RUC

11

DOMICILIO (Direccin, distrito, departamento, provincia)

12

TIPO DE ACTIVIDAD ECONMICA

13 N TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

14
AO DE INICIO DE LA ACTIVIDAD

15

COMPLETAR SLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO N TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR

LNEAS DE 16 PRODUCCIN Y/O SERVICIOS

N TRABAJADORES AFILIADOS AL SCTR

NOMBRE DE LA ASEGURADORA

DATOS REFERENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL

17 TIPO DE AGENTE QUE ORIGIN LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL (VER TABLA REFERENCIAL 1 )

18

N ENFERMEDADES OCUPACIONALES PRESENTADAS EN CADA MES POR TIPO DE AGENTE AO:

19
NOMBRE DE LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL N D

20
PARTE DEL CUERPO O SISTEMA DEL TRABAJADOR AFECTADO

21
N TRAB. AFECTADOS

22
REAS

23
N DE CAMBIOS DE PUESTOS GENERADOS DE SER EL CASO

Hoja2B1
24
FSICO Ruido Vibracin Iluminacin Ventilacin Presin alta o baja Temperatura (Calor o fro) Humedad Radiacin en general Otros, indicar F1 Gases F2 Vapores F3 Neblinas F4 Roco F5 Polvo F6 Humos F7 Lquidos F8 Otros, indicar F9 QUMICO Q1 Virus Q2 Bacilos Q3 Bacterias Q4 Hongos Q5 Parsitos Q6 Insectos Q7 Roedores Q8 Otros, indicar TABLA REFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES BIOLGICO B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 DISERGONMICO Manipulacin inadecuada de carga Diseo de puesto inadecuado Posturas inadecuadas Trabajos repetitivos Otros, indicar D1 D2 D3 D4 D5 PSICOSOCIALES Hostigamiento psicolgico Estrs laboral Turno rotativo Falta de comunicacin y entrenamiento. Autoritarismo Otros, indicar P1 P2 P3 P4 P5 P6

25

25

DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE

Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una breve descripcin de las labores desarrolladas por el trabajador antes de adquirir la enfermedad.

Hoja2B2

26

COMPLETAR SLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS (Ref. D.S. 039-93-PCM / D.S. 015-2005-SA) SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE (SI/NO)

RELACIN DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS

Hoja2B3

27

MEDIDAS CORRECTIVAS FECHA DE EJECUCIN Completar en la fecha de ejecucin propuesta, el ESTADO de la implementacin de la medida correctiva (realizada, pendiente, en ejecucin)

DESCRIPCIN DE LA MEDIDA CORRECTIVA

RESPONSABLE DA MES AO

1.2.-

Hoja2B4
28
RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIN Cargo: Cargo: Fecha: Fecha: Firma: Firma:

Nombre: Nombre:

N REGISTRO: DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL: 1 2 RAZN SOCIAL O RUC DENOMINACIN SOCIAL

REGISTRO DE INCIDENTES PELIGROSOS E INCIDENTES


3
DOMICILIO (Direccin, distrito, departamento, provincia)

4
TIPO DE ACTIVIDAD ECONMICA

5
N TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

Completar slo si contrata servicios de intermediacin o tercerizacin: DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIN, TERCERIZACIN, CONTRATISTA, SUBCONTRATISTA, OTROS:

RAZN SOCIAL O DENOMINACIN SOCIAL

7
RUC

8
DOMICILIO (Direccin, distrito, departamento, provincia)

TIPO DE ACTIVIDAD ECONMICA

10

N TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL TRABAJADOR (A): Completar slo en caso que el incidente afecte a trabajador(es).

11

APELLIDOS Y NOMBRES DEL TRABAJADOR :

12

N DNI/CE

13

EDAD

14
REA

15
PUESTO DE TRABAJO

16
ANTIGEDAD EN EL EMPLEO

17
SEXO F/M

18 TURNO D/T/N

19
TIPO DE CONTRATO

TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL PUESTO DE TRABAJO

20

21

N HORAS TRABAJADAS EN LA JORNADA LABORAL (Antes del suceso)

INVESTIGACIN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

22 23 INCIDENTE PELIGROSO
N TRABAJADORES POTENCIALMENTE AFECTADOS N POBLADORES POTENCIALMENTE AFECTADADOS

MARCAR CON (X) SI ES INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

24

INCIDENTE

DETALLAR TIPO DE ATENCIN EN PRIMEROS AUXILIOS (DE SER EL CASO) FECHA DE INICIO DE LA INVESTIGACIN MES AO

25 FECHA Y HORA EN QUE OCURRI EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE


DA MES AO HORA

26

27
LUGAR EXACTO DONDE OCURRIO EL HECHO

DA

28

DESCRIPCIN DEL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Describa solo los hechos, no escriba informacin subjetiva que no pueda ser comprobada. Adjuntar: - Declaracin del afectado, de ser el caso. - Declaracin de testigos, de ser el caso. - Procedimientos, planos, registros, entre otros que ayuden a la investigacin de ser el caso.

Hoja3B1

29

DESCRIPCIN DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON EL INCIDENTE PELIGROSO O INCIDENTE

Cada empresa, entidad pblica o privada puede adoptar el modelo de determinacin de las causas que mejor se adapte a sus caractersticas.

Hoja3B2

30

MEDIDAS CORRECTIVAS FECHA DE EJECUCIN Completar en la fecha de ejecucin propuesta, el ESTADO de la implementacin de la medida correctiva (realizada, pendiente, en ejecucin)

DESCRIPCIN DE LA MEDIDA CORRECTIVA A IMPLEMENTARSE PARA ELIMINAR LA CAUSA Y PREVENIR LA RECURRENCIA

RESPONSABLE DA MES AO

1.2.Hoja3B3

31

RESPONSABLES DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIN Cargo: Cargo: Fecha: Fecha: Firma: Firma:

Nombre: Nombre:

N REGISTRO:

REGISTRO DEL MONITOREO DE AGENTES FSICOS, QUMICOS, BIOLGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO DISERGONMICOS

DATOS DEL EMPLEADOR:


2 1 RAZN SOCIAL O DENOMINACIN SOCIAL 3

RUC

DOMICILIO (Direccin, distrito, departamento, provincia)

ACTIVIDAD ECONMICA

N TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

DATOS DEL MONITOREO


6 7 8

REA MONITOREADA

FECHA DEL MONITOREO

INDICAR TIPO DE RIESGO A SER MONITOREADO (AGENTES FSICOS, QUMICOS, BIOLGICOS, PSICOSOCIALES Y FACTORES DE RIESGO DISERGONMICOS)

CUENTA CON PROGRAMA DE MONITOREO (S/NO)

10

FRECUENCIA DE MONITOREO

11

N TRABAJADORES EXPUESTOS EN EL CENTRO LABORAL

12

NOMBRE DE LA ORGANIZACIN QUE REALIZA EL MONITOREO (De ser el caso)

Hoja4B1
13

RESULTADOS DEL MONITOREO

Hoja4B2
14

DESCRIPCIN DE LAS CAUSAS ANTE DESVIACIONES PRESENTADAS

Hoja4B3
15

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES SOBRE LOS RESULTADOS DEL MONITOREO

Incluir las medidas que se adoptarn para corregir las desviaciones presentadas en el monitoreo.

Hoja4B5 ADJUNTAR : - Programa anual de monitoreo. - Informe con resultados de las mediciones de monitoreo, relacin de agentes o factores que son objetos de la muestra, limite permisible del agente monitoreado, metodologa empleada, tamao de muestra, relacin de instrumentos utilizados, entre otros. - Copia del certificado de calibracin de los instrumentos de monitoreo, de ser el caso.

17

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: Cargo: Fecha: Firma

N REGISTRO: DATOS DEL EMPLEADOR:


1 2

REGISTRO DE INSPECCIONES INTERNAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

RAZN SOCIAL O DENOMINACIN SOCIAL

RUC

DOMICILIO (Direccin, distrito, departamento, provincia)

ACTIVIDAD ECONMICA

N TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

REA INSPECCIONADA

FECHA DE LA INSPECCIN

RESPONSABLE DEL REA INSPECCIONADA

RESPONSABLE DE LA INSPECCIN

10

11

TIPO DE INSPECCIN (MARCAR CON X) NO PLANEADA OTRO, DETALLAR

HORA DE LA INSPECCIN PLANEADA

12

OBJETIVO DE LA INSPECCIN INTERNA

Hoja5B1
13

RESULTADO DE LA INSPECCIN

Indicar nombre completo del personal que particip en la inspeccin interna.

Hoja5B2
14

DESCRIPCIN DE LA CAUSA ANTE RESULTADOS DESFAVORABLES DE LA INSPECCIN

Hoja5B3
15

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Hoja5B4 ADJUNTAR : - Lista de verificacin de ser el caso.


16

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: Cargo: Fecha: Firma

N REGISTRO:
1

FORMATO DE DATOS PARA REGISTRO DE ESTADSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

RAZN SOCIAL O DENOMINACIN SOCIAL: FECHA :


3
4

MES

ACCID. N ACCIDENTE REA/ DE MORTAL SEDE TRABAJO LEVE

REA/ SEDE

N Accid. Trab. Incap.

SOLO PARA ACCIDENTES INCAPACITANTES Total REA/S Horas ndice de N das ndice de EDE hombres frecuencia perdidos gravedad trabajadas

8
ndice de accidentabilidad N Enf. Ocup.

ENFERMEDAD OCUPACIONAL N REA/ Trabajadores Tasa de SEDE expuestos al Incidencia agente

10

11

12

N Trabaj. Con Cncer Profesional

N INCIDENTES PELIGROSOS

REA/ N INCIDENTES SEDE

REA/ SEDE

ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

13

NOMBRE Y FIRMA DEL RESPONSABLE

N REGISTRO: DATOS DEL EMPLEADOR:


1 2

REGISTRO DE ESTADSTICAS DE SEGURIDAD Y SALUD


3 4 5

RAZN SOCIAL O DENOMINACIN SOCIAL

RUC

DOMICILIO (Direccin, distrito, departamento, provincia)

ACTIVIDAD ECONMICA

N TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

6 DESCRIBIR LOS RESULTADOS ESTADSTICOS (COMPARAR CON LOS OBJETIVOS DEL SISTEMA DE GESTIN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO)

Hoja7B1
7

ANLISIS DE LAS CAUSAS QUE ORIGINARON LAS DESVIACIONES

Hoja7B2
8

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Hoja7B3
9

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: Cargo: Fecha: Firma

N REGISTRO:
DATOS DEL EMPLEADOR:

REGISTRO DE EQUIPOS DE SEGURIDAD O EMERGENCIA


5

1 RAZN SOCIAL O DENOMINACIN SOCIAL

RUC

3 DOMICILIO (Direccin, distrito, departamento, provincia)

ACTIVIDAD ECONMICA

N TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

MARCAR (X) TIPO DE EQUIPO DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO


6

EQUIPO DE PROTECCIN PERSONAL

EQUIPO DE EMERGENCIA

NOMBRE(S) DEL(LOS) EQUIPO(S) DE SEGURIDAD O EMERGENCIA ENTREGADO

Hoja8B1
LISTA DE DATOS DEL(LOS) Y TRABADOR(ES)
9

10

11

12

N
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

NOMBRES Y APELLIDOS

DNI

REA

FECHA DE ENTREGA

13

FECHA DE RENOVACIN

14

FIRMA

Ho ja8
15

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: Cargo: Fecha: Firma:

N REGISTRO: DATOS DEL EMPLEADOR:


1 2

REGISTRO DE INDUCCIN, CAPACITACIN, ENTRENAMIENTO Y SIMULACROS DE EMERGENCIA

RAZN SOCIAL O DENOMINACIN SOCIAL

RUC

3 DOMICILIO (Direccin, distrito, departamento, provincia)

ACTIVIDAD ECONMICA

N TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

MARCAR (X)
6 7 8 9

INDUCCIN

CAPACITACIN

ENTRENAMIENTO

SIMULACRO DE EMERGENCIA

10 TEMA:

11 FECHA: 12

NOMBRE DEL CAPACITADOR O ENTRENADOR

13 N HORAS 14 15 16 17 18

APELLIDOS Y NOMBRES DE LOS CAPACITADOS

N DNI

REA

FIRMA

OBSERVACIONES

Hoja9B1
19

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: Cargo: Fecha: Firma

N REGISTRO: DATOS DEL EMPLEADOR:


1 2 3

REGISTRO DE AUDITORAS
4 5

RAZN SOCIAL O DENOMINACIN SOCIAL

RUC

DOMICILIO (Direccin, distrito, departamento, provincia)

ACTIVIDAD ECONMICA

N TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL

NOMBRE(S) DEL(DE LOS) AUDITOR(ES)

N REGISTRO

Hoja10B1
8 9 10

FECHAS DE AUDITORA

PROCESOS AUDITADOS

NOMBRE DE LOS RESPONSABLES DE LOS PROCESOS AUDITADOS

Hoja10B2
11

NMERO DE NO CONFORMIDADES

12

INFORMACIN A ADJUNTAR

a) Informe de auditora, indicando los hallazgos encontrados, as como no conformidades, observaciones, entre otros, con la respectiva firma del auditor o auditores. b) Plan de accin para cierre de no conformidades (posterior a la auditora). Este plan de accin contiene la descripcin de las causas que originaron cada no conformidad, propuesta de las medidas correctivas para cada no conformidad, responsable de implementacin, fecha de ejecucin, estado de la accin correctiva (Ver modelo de encabezados).
MODELO DE ENCABEZADOS PARA EL PLAN DE ACCIN PARA EL CIERRE DE NO CONFORMIDADES
13

DESCRIPCIN DE LA NO CONFORMIDAD

14

CAUSAS DE LA NO CONFORMIDAD

Hoja10B3
15 16 NOMBRE DEL RESPONSABLE 17

DESCRIPCIN DE MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIN MES AO

18

DA

Completar en la fecha de ejecucin propuesta, el ESTADO de la implementacin de la medida correctiva (realizada, pendiente, en ejecucin)

Hoja10B4
19

RESPONSABLE DEL REGISTRO

Nombre: Cargo: Fecha: Firma