Grupos de Trastornos de Personalidad Claster A: 417 a 443. - 417-436 (hasta psicoterapia individual): Gracia Rabat TRASTORNOS DE LA PD.

GRUPO A 1) PARANOIDE: El pensamiento paranoide no es en s mismo patolgico. La posicin esquizo-paranoide es un modo bsico de organizar la experiencia y persiste toda la vida. Pensamientos y sentimientos peligrosos o displacenteros son escindidos, proyectados al exterior y atribuidos a los otros. Se usa en todo tipo de experiencias grupales: polticas, deportes, histricas (como la caza de bujas). Pero el tr de pd no es un estado pasajero que surge como nexo de las dinmicas grupales. Comprende un estilo dominante de pensamientos, sentimientos y modos de relacionarse muy rgidos e invariables. Adems de los criterios diagnsticos, las creencias sospechosas del paciente no deben llegar al punto de ser delirantes y deben ocurrir independientemente de un dg del eje I como EQZ o Tr delirante. Los rasgos son egosintnicos. La comprensin psicodinmica esta limitada por la escasez de trabajos psicoanalticos con estos pacientes. Es ms fcil hacer el dg cuando tienen sntomas del eje 1 y presentan comorbilidad con el tr de pd paranoide. Ej: en un estudio con pacientes con tr pnico se encontr un 54% de comorbilidad con los paranoides. Casi siempre son trados por personas cercanas y cuando llegan, no estn seguros de necesitar el tto y sus problemas giran en torno a cmo los otros los han maltratado o traicionado.

- Criterios para el diagnstico de Trastorno paranoide de la personalidad A. Desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad adulta, de forma que las intenciones de los dems son interpretadas como maliciosas, que aparecen en diversos contextos, como lo indican cuatro (o ms) de los siguientes puntos: 1. Sospecha, sin base suficiente, que los dems se van a aprovechar de ellos, les van a hacer dao o les van a engaar. 2. Preocupacin por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la fidelidad de los amigos y socios. 3. Reticencia a confiar en los dems por temor injustificado a que la informacin que compartan vaya a ser utilizada en su contra. 4. En las observaciones o los hechos ms inocentes vislumbra significados ocultos que son degradantes o amenazadores. 5. Alberga rencores durante mucho tiempo, por ejemplo, no olvida los insultos, injurias o desprecios. 6. Percibe ataques a su persona o a su reputacin que no son aparentes para los dems y est predispuesto a reaccionar con ira o a contraatacar 7. Sospecha repetida e injustificadamente que su cnyuge o su pareja le es infiel. B. Estas caractersticas no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos u otro trastorno psictico y no son debidas a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica.

Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, aadir "premrbido", por ejemplo, "trastorno paranoide de la personalidad (premrbido)". - Estilo de pensamiento Bsqueda de significados ocultos, pistas o claves que descubran la verdad detrs de una primera impresin de la situacin. Esta bsqueda comprende una atencin hiperalerta. Rastrea en el ambiente cualquier cosa que est fuera de lo habitual, lo que provoca un desgaste fsico y emocional. Es incapaz de relajarse. Falta de flexibilidad. Es apodctico (ningn argumento lo convence), y las personas que intentan persuadirlo se convierten en el blanco de sus sospechas. Pero no es delirante (a diferencia del pensamiento del EQZ), las percepciones del ambiente son precisas aunque su juicio de ellas est deteriorado (malinterpreta el significado de la realidad, no la deforma). Es difcil de dgticar porque son reservados y cautelosos. Los tests proyectivos pueden identificarlo como alguien normal que est simplemente inhibido. - Comprensin Psicodinmica Escisin como mec. de defensa. Los sentimientos de amor y odio hacia el mismo objeto son separados. Cualquier movimiento hacia la integracin crea una ansiedad intolerable que surge del temor de que el objeto odiado dominar y destruir al objeto amado. Escinde la maldad y la proyecta en figuras del exterior. El mundo interno normal de agresor y victima se transforma en una experiencia de vida, donde la persona est en el rol de la vctima frente a los perseguidores externos. La imagen que tienen del mundo los libera de las tensiones internas entre los introyectos. Si se les obliga a reinternalizar lo proyectado sentir una tensin tal, que lo pondr ms rgido y con mayor actitud defensiva. Tienen una experiencia discontinua de los dems. Ninguna relacin es percibida como duradera, tiene nicamente la percepcin del momento. Establecen relaciones creyendo que el otro finalmente cometer un desliz, confirmando sus sospechas. Las buenas experiencias con una persona (tb con el terapeuta) pueden ser borradas por completo por la situacin presente que, segn l, la desenmascara. La experiencia es tomada en su aspecto exterior. Es incapaz de pensar de manera como si el otro fuera un sdico, sino que creen que es as. Pueden alcanzar la posicin depresiva si logran desarrollar un self mediador capaz de pensar simblicamente e interpretar la realidad en trminos de como si. Proyeccin: sustitucin de una amenaza interna por una externa. Identificacin Proyectiva: adems de la externalizacin de la amenaza, controla a las personas del ambiente ligndolas de manera patolgica. Esta necesidad de control se da porque por dentro, estos pacientes se sienten dbiles, inferiores e intiles. La grandiosidad o sensacin de ser especial son defensas compensatorias para enfrentar estos sentimientos de inferioridad. Los que buscan tto son los que tienen sentimientos de ansiedad o depresin por el fracaso de estas defensas. La baja autoestima los lleva a dllar una sensibilidad frente al rango y el poder. Les preocupa que la autoridad los humille y los quiera convertir en sumisos, temen en sus relaciones ser sometidos a control externo y cualquiera que quiera acercarse est tratando de tomar el poder. Perciben las amenazas a su autonoma como omnipresentes. Esta preocupacin puede salir a la superficie como un terror a impulsos homosexuales pasivos. Lo que subyace al sistema proyectivo es un contenido depresivo y representaciones del self diametralmente opuestas: se muestran demandantes, moralistas, desconfiados, arrogantes, manipuladores, no romnticos y vigilantes pero por dentro son miedosos, tmidos, inseguros,

crdulos, desconsiderados, vulnerables a al erotomana y cognitivamente incapaces de aceptar la totalidad de los eventos reales. Tener en cuenta esta otra dimensin ayuda a empatizar con estos pacientes. Su conducta y pensamiento se basan en la incapacidad de haber alcanzado la constancia objetal. Como no pueden tener una relacin amorosa con un objeto interno, estn convencidos de que son inestables y peligrosas. Para tratar con los terrores de la inconstancia objetal construyen fantasas de conexin concretas y mgicas con el objeto. Imponen en sus relaciones requerimientos extremos de uno u otro. O estn pensando constantemente en ellos o esa persona es emocionalmente indiferente a ellos.

- Abordajes Teraputicos Les va mal en la psicoterapia grupal (por la suspicacia). El primer paso en la psicoterapia individual es establecer una alianza teraputica, que es difcil por la tendencia que tienen de evocar respuestas defensivas por parte de los otros. El paranoide trata al terapeuta como un objeto persecutorio malo, ste se defiende y da una interpretacin forzando la proyeccin y retrotraerla de nuevo sobre el paciente, que se siente atacado y engaado. Para evitar esto, el terapeuta tiene que entender que la proyeccin es su medio de supervivencia emocional y debe disponerse a contener el odio, maldad, impotencia y desesperacin. Debe aceptar los sentimientos de culpa aunque estos impliquen aceptar un tto fallido. Debe empatizar con la baja autoestima subyacente para buscar otra forma de hacer el tto ms productivo. La defensa es percibida por el paciente como la confirmacin de que el terapeuta tiene algo que ocultar ej: si muestran suspicacia por las notas del terapeuta, ste debe compartirlas para no incitar una paranoia y descubrir mayor informacin acerca de cmo sta surge. Los terapeutas tb deben empatizar con la tendencia del paciente a ser receloso. El recelo tiene una cualidad adaptativa para el paranoide (al hablar de sus percepciones provocan el alejamiento en los dems). Si el terapeuta se mantiene en silencio en vez de formular preguntas puede hacer que se abran un poco ms. Tb debe focalizar el estado de tensin por la constante vigilancia necesaria para mantener su estilo cognitivo, para fortalecer la alianza (Ud. Debe estar exhausto despus de todo eso). Cuando el paciente esta dispuesto a hablar, el terapeuta debe animarlo a elaborar para intentar revelar antecedentes histricos de la actual situacin de estrs. Tb se debe luchar contra la tendencia por confrontar la grandiosidad, comprendiendo que tiene un rol para mantener la conexin. A travs del tiempo, el temor a la indiferencia y la necesidad de sentirse conectado pueden ser interpretados para establecer una mayor constancia objetal. La meta es ayudarlos a cambiar sus percepciones acerca del origen de sus problemas desde un locus externo a uno interno, con un programa pausado nico para cada paciente. El segundo cambio es pasar de un modo paranoide a un pensamiento ms depresivo, donde se permita experimentar sentimientos de vulnerabilidad, inferioridad y defectuosidad, ayudndolo a distinguir entre emociones y realidad. El terapeuta no debe tomar una posicin a favor o en contra sino slo indicar que necesita mayor informacin ej: Le dijo su jefe que lo odia?, y dps puede comentar acerca de las limitaciones del conocimiento de los sentimientos de su jefe. A travs de todo el proceso, el terapeuta debe contener los sentimientos ms que actuar en base a ellos. Esta contencin le dar al paciente una nueva relacin objetal, diferente de la previamente encontrada, que se va internalizando en el tiempo. El cambio en las relaciones es complementado por cambios graduales en el pensamiento (tener actitud de duda creativa acerca de sus percepciones del mundo). - Prevencin de la violencia Principios para manejarla:

1. Hacer todo lo posible por ayudar al paciente a salvar las apariencias el ncleo de la paranoia es la baja autoestima, por lo que uno debe empatizar con la experiencia del paciente y no desafiarla para construir una alianza teraputica. 2. Evitar despertar mayor sospecha todas las intervenciones deben dirigirse a evitar cualquier incremento de su paranoia. Cada movimiento debe ser explicado. Tb se debe evitar ser extremadamente amable ya que esto contrasta mucho con su experiencia usual y despertar ms su recelo. 3. Ayudar al paciente a mantener una situacin de control el terapeuta debe evitar el pnico. si muestra miedo a que su paciente pierda el control, aumentar los propios miedos de prdida de control del mismo paciente. Como la ansiedad de los pacientes surge por temor a ser controlado (sometimiento pasivo), lo mejor que puede hacer el terapeuta es mostrar respeto por su autonoma. 4. Estimularlos a verbalizar la rabia antes de actuarla de forma violenta que discutan su rabia de la manera mas detallada posible, que considere las consecuencias lgicas de volverse violento y proveer alternativas constructivas a la violencia. Sostener que la rabia es legtima, pero no avalarla. 5. Proporcionarles una habitacin con suficiente espacio el miedo al sometimiento pasivo es aumentado por la proximidad fsica. 6. Estar atento a la contratransferencia en el trato con pacientes potencialmente violentos la identificacin proyectiva puede inducir a los pacientes puede inducir a la violencia cuando los terapeutas ven destructividad y agresin nicamente en los pacientes y no en ellos mismos. En un estudio se vio que el 53% de los psiquiatras haban sido provocativos antes de ser violentados por un paciente. 2) ESQUIZOIDE Y ESQUIZOTPICO Se separ de la EQZ por estudios genticos donde se vio la prueba de realidad ms o menos intacta, dificultades en las relaciones y disturbios leves del pensamiento. El dg depende mas de sntomas que se asemejan a la EQZ que de patrones estables de relacin con los otros, propio de los tr de pd. El poder predictivo del pensamiento mgico, suspicacia o ideacin paranoide y aislamiento social sugiere que el tr esquizotpico pertenece al espectro de la EQZ. Por la evidencia de que el esquizotpico comparte caractersticas biolgicas, fenomenolgicas, de resultados y de respuesta al tto, se consider pasarlo al eje I, pero por la diferencia en cuanto a factores de penetrabilidad, estabilidad, y comienzo, fue retenido en el eje II. El esquizotpico y esquizoide se parecen en que los dos tienen distanciamiento social y retraccin afectiva pero se han separado porque el esquizotpico incluye sntomas que sugieren una atenuada forma de EQZ. Los esquizotpicos forman un continuum en si mismos, desde los que son muy parecidos a los esquizoides (excepto por mas rarezas en la conducta y comunicacin) hasta los mas cercanos a la EQZ que estn propensos a episodios psicticos breves.

- Criterios para el diagnstico de Tr. Esquizoide de la personalidad A. Un patrn general de distanciamiento de las relaciones sociales y de restriccin de la expresin emocional en el plano interpersonal, que comienza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican cuatro (o ms) de los siguientes puntos: 1. Ni desea ni disfruta de las relaciones personales, incluido el formar parte de una familia. 2. Escoge casi siempre actividades solitarias.

3. Tiene escaso o ningn inters en tener experiencias sexuales con otra persona. 4. Disfruta con pocas o ninguna actividad. 5. No tiene amigos ntimos o personas de confianza, aparte de los familiares de primer grado. 6. Se muestra indiferente a los halagos o las crticas de los dems. 7. Muestra frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento de la afectividad. B. Estas caractersticas no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos u otro trastorno psictico y no son debidas a los efectos fisiolgicos directos de una enfermedad mdica. Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, aadir "premrbido", por ejemplo, "trastorno esquizoide de la personalidad (premrbido)". - Criterios para el diagnstico de Tr. Esquizotpico de la personalidad A. Un patrn general de dficit sociales e interpersonales asociados a malestar agudo y una capacidad reducida para las relaciones personales, as como distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o ms) de los siguientes puntos: 1. Ideas de referencia (excluidas las ideas delirantes de referencia) 2. Creencias raras o pensamiento mgico que influye en el comportamiento y no es consistente con las normas subculturales (p. ej., supersticin, creer en la clarividencia, telepata o "sexto sentido"; en nios y adolescentes, fantasas o preocupaciones extraas) 3. Experiencias perceptivas inhabituales, incluidas las ilusiones corporales 4. Pensamiento y lenguaje raros (p. ej., vago, circunstancial, metafrico, sobreelaborado o estereotipado) 5. Suspicacia o ideacin paranoide 6. Afectividad inapropiada o restringida 7. Comportamiento o apariencia raros, excntricos o peculiares 8. Falta de amigos ntimos o desconfianza aparte de los familiares de primer grado 9. Ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiarizacin y que tiende a asociarse con los temores paranoides ms que con juicios negativos sobre uno mismo B. Estas caractersticas no aparecen exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos u otro trastorno psictico o de un trastorno generalizado del desarrollo. Nota: Si se cumplen los criterios antes del inicio de una esquizofrenia, aadir "premrbido", por ejemplo, "trastorno esquizotpico de la personalidad (premrbido)". - Comprensin Psicodinmica Viven sobre los mrgenes de la sociedad. Pueden ser ridiculizados como bichos raros o ser dejados de lado. A algunos los ayudan porque les da una pena motivada por la anhedonia y aislamiento del paciente, pero se dan por vencidos despus de haber sido desairados repetidamente. Las familias los pueden obligar a tratarse. Los padres de algunos adolescentes los llevan a consultar por miedo a que sus hijos se estn apartando de la vida. Otros vienen voluntariamente por su dolorosa soledad.

El mundo interno es muy diferente a su apariencia externa: es abiertamente desapegado, autosuficiente, distrado, desinteresado, asexual y moral, pero encubiertamente es sensitivo, emocionalmente necesitado, vigilante, creativo, perverso y vulnerable a la corrupcin. Esto representa la escisin o fragmentacin del self, que resulta en una identidad difusa (no estn seguros de quienes son). Tb hay una aparente no-relacin con los dems. Luchan por llegar a los otros pero no pueden porque estn detenidos en una etapa temprana del desarrollo de sus relaciones interpersonales, estn convencidos de que su fracaso en recibir lo que necesitaban de sus madres significa que no pueden hacer ningn intento ulterior de recibir cualquier cosa de las dems figuras significativas. Balint crey que su dificultad para relacionarse con los otros surge mas de la incapacidad materna para cuidarlos que por un conflicto (como los neurticos). Fairbairn vio el repliegue esquizoide como una defensa contra el conflicto entre la necesidad de relacionarse y el miedo a que esas necesidades daen al otro. El infante que ve a su madre como rechazante puede apartarse del mundo, sin embargo esta necesidad crece hasta ser insaciable y el nio cree que esa voracidad devorar a su madre y se va a quedar solo otra vez (el mismo objeto que necesita puede ser destruido por sus esfuerzos incorporativos). Fairbairn denomin esta preocupacin como La fantasa de la pequea Caperucita Roja del bosque (la abuela ha desaparecido por su propia avidez oral proyectada en el lobo). Esta proyeccin esquizoide hace que sus madres se vean como devoradoras y peligrosas. Primero creen que devorarn al otro por sus necesidades y luego tienen miedo de ser devorados por los otros, por eso, todas las relaciones son experimentadas como peligrosas y las evitan. Hay un compromiso esquizoide en el cual se aferran y rechazan al otro, que surge de esta decisin a no relacionarse y quedarse solo y vaco. Como acoger al otro implica ansias de dependencia y fusin, el amor es idntico a perder la identidad, destruyendo al otro. Winnicott dice que esta retirada puede ser una funcin del dllo. Seria un medio de comunicarse con el verdadero self que est dentro en vez de sacrificar esa autenticidad a interacciones artificiales con los otros que conducirn a un falso self. Los esquizoides tb tienen fantasas de omnipotencia, que acompaan los aspectos solitarios del self cuando se retira. Como los paranoides, sus fantasas de omnipotencia crecen en proporcin inversa a su nivel de autoestima y se usan para mitigar la ansiedad y autoestima baja frente a la autodesintegracin. Se avergenzan mucho de ellas y las comparten solo cuando se sienten seguros en la relacin teraputica.

- Apuntes Seminario (Juan Dittborn) Pacientes emparentados con la psicosis. Hacer dg diferencial con eje I. Las ideas delirantes son de carcter apodctico (certeza irrefutable). Aunque no son psicticos hay alteracin del sentido de realidad y es difcil tratarlos porque no se puede consensuar con ellos (falta el sentido comn). La sintomatologa EQZ no es patognomnica (nica de ese tr) sino que puede aparecer tb en depresin, consumo sustancias etc., los dg son longitudinales por eso hay que indagar mas en los sntomas negativos. La EQZ brota en la adolescencia y la pd premrbida es esquizoide o esquizotpica. CTF hay falta de contacto, lo que genera sensacin de rareza. Tb generan ganas de hacerse cargo, de ayudarlos. El peso del ambiente es muy importante (Winnicott). No estn en el conflicto (neurosis, que es mas edpico) sino en el ambiente (mas temprano, cuidado de los padres). Estn congelados en e tiempo esperando un ambiente donde puedan desarrollarse mejor. Se aconseja ms el apoyo que la interpretacin, para que puedan experimentar una buena relacin con alguien. Tratar de que experimenten el estar con otros ms que entenderse.

Temen fusionarse con el otro, lo que trae angustias (despersonalizacin desrealizacin, paranoides) porque no hay una identidad que lo contenga. Se pueden matar motivados por esa angustia. Disociacin: se ven agresivos pero son unos nios por dentro.

- 436-459 (hasta Adler): Lissette

TRASTORNOS DE LA PD. GRUPO B

1. LIMITROFE - 459-478 Jesus. - Adler: Adler plantea el modelo de dficit o de insuficiencia. El maternaje inconsistente y no confiable causa el fracaso del paciente borderline en desarrollar un objeto interno sostenedortranquilizador. Esta carencia crea sentimientos de vaco y tendencias depresivas. Es tambin responsable de la dependencia aferradora tpica de estos pacientes. Tienen recursos internos inadecuados para sostenerse y son proclives a la fragmentacin del self. Adems, hay un profundo vaco, definido como terror a la aniquilacin. Finalmente, esta carencia de sostenedor produce una rabia oral crnica relacionadas con la figura materna. - Investigacin emprica Masterson y Rinsley postulan que este trastorno se debe a una sobreproteccin materna. Por medio de estudios se cuestiona y llegan a tres conclusiones: 1- Pacientes Borderline en general ven su relacin materna como distante, muy conflictiva, o no comprometida. 2- La falla del padre en cuanto a su presencia. 3- Relaciones perturbadas con la madre y el padre pueden ser ms patognicas, que aquellas con uno u otro progenitor. Estos hallazgos sugieren que el abandono puede ser un factor etiolgico ms significativo que la sobreproteccin. Otros estudios dicen que el abuso durante la infancia es un factor contribuyente en este trastorno. El abuso sexual infantil en pacientes Borderline es de alrededor del 60%. Cerca del 25% tiene historia de incesto padre- hijo. Cloninger desarroll un modelo psicobiolgico de personalidad que implica dimensiones del temperamento y del carcter. El 50% de la personalidad puede ser atribuida al temperamento y el otro 50% al carcter (ambiente). Dice que los pacientes Borderline se distinguen por la bsqueda de la novedad y la evitacin del dao. Es decir, son impulsivos e irritables y tambin extremadamente ansiosos. En relacin a la teora del apego, existen cuatro categoras del vnculo entre el nio y su cuidador: 1- Seguro-autnomo 2- Inseguro-rechazante 3- Preocupado 4- Irresuelto-desorganizado: (los Borderline) como respuesta al abandono y abuso, los nios que crecen hasta desarrollar tr. Borderline, pueden por defensa, perturbar el proceso mental

necesario para describir sus pensamientos y sentimientos y los de los otros. Esta desactivacin de la mentalizacin impide que los nios desarrollen la funcin reflexiva con la cual podran entender estados internos. Se puede decir, que este trastorno es de etiologa multifactorial. Zanarini postula tres grandes grupos: o ambiente hogareo traumtico y catico, con separaciones tempranas prolongadas, abandono, discordia emocional en la familia, insensibilidad a los sentimientos y necesidades del nio, y trauma de varios grados. o temperamento vulnerable de bases biolgicas. o intento a formar relaciones ntimas, mudarse del hogar, experimentar una violacin, u otro evento traumtico, etc. Este trastorno est vinculado a los trastornos afectivos, en especial la depresin, pero el Borderline tiene: o Soledad, vaco. o Enojo, necesidad o Gestos suicidas. o Relaciones dependientes, demandantes y hostiles. o Preocupados por prdidas, separacin o Autosuficiencia ilusoria.

- Psicoterapia individual Los pacientes Borderline por naturaleza buscan tratamiento. La terapia psicodinmica individual es muy til pero en extremo desafiante y abrumadora emocionalmente para el terapeuta. Hay problemas en la alianza teraputica ya que estos pacientes tienen dificultad para ver a su terapeuta como una figura colaboradora. Adler dice que el objetivo primario de la psicoterapia es el establecimiento de un introyecto sostenedortranquilizador para sostener al paciente en tiempos de separacin y soledad. El espectro de este paciente es muy heterogneo, por lo que requiere abordaje psicoteraputico adaptado para cada individuo. Las interpretaciones de la transferencia son una intervencin de alto riesgo, alto beneficio, ya que pueden tener un impacto tanto positivo como negativo. Los terapeutas pueden ser capaces de forzar una alianza teraputica ms fuerte a travs de la validacin y el reconocimiento de los efectos del trauma temprano en la capacidad del paciente para establecer relaciones de confianza como adulto. Hay ms tendencia a terapias expresivas cuando hay mayor fuerza yoica y conciencia psicolgica, y las de apoyo para los que se encuentran en el borde psictico. a) Importante mantener la flexibilidad en la postura teraputica b) Establecer condiciones que hacen viable la psicoterapia. Dada la naturaleza catica del paciente Borderline, la estabilidad debe ser impuesta de fuentes externas temprano en el proceso. El psicoterapeuta debe establecer y restablecer qu es lo que implica la terapia, y cmo se diferencia de otras relaciones. Temas como el pago de honorarios, horarios de las citas, terminar las sesiones a tiempo an cuando ste insista, y aclarar bien las consecuencias de cuando no asiste

c) Establecer condiciones que hacen viable la psicoterapia

Debido a la naturaleza catica de la vida del paciente borderline, la estabilidad debe ser impuesta de fuentes externas temprano en el proceso. El terapeuta debe explicar lo que implica la terapia y cmo se diferencia de otras relaciones ( habla sobre las condiciones y todo lo del encuadre, incluyendo si el paciente usa medicacin se hace hincapi en la necesidad de que es esencial para el plan teraputico global) En otras palabras el terapeuta comunica sus lmites.

d) Permitir la transformacin en objeto malo Uno de los desafos ms difciles en la psicoterapia de los pacientes borderline es tolerar y contenerle enojo, la agresin y el odio intenso del paciente. Es til recordar que estos pacientes han internalizado un introyecto odiado y posiblemente abusivo que est intentando desesperadamente externalizar a travs de la identificacin proyectiva en las dimensiones transferencia y contratransferencia de la dada. Los pacientes borderline estn en busca de un objeto suficientemente malo. En un modo paradjico, los pacientes encuentran predecible, familiar y aun tranquilizador recrear una relacin de objeto interno sadomasoquista de la niez con el terapeuta. Cuando el terapeuta resiste esta transformacin, los pacientes pueden tener la necesidad de ir ms all en su provocacin esforzndose ms para transformar al terapeuta. Los terapeutas que se defienden contra la agresin que crece dentro de ellos pueden luchar en ser ms y ms santos en sus respuestas a los ataques verbales de los pacientes. Pueden realizar interpretaciones transferenciales que fuercen al paciente a retirar su hostilidad ms que a proyectarla en el terapeuta. Permitir la transformacin en objeto malo no significa que el terapeuta pierda el sentido de tica profesional, ms bien requiere que el terapeuta funcione como un contenedor que acepta las proyecciones e intenta comprenderlas y sostenerlas hasta que el paciente se encuentre nuevamente capaz. Promover la funcin reflexiva Es esencial sobre todo en la psicoterapia con los pacientes con este trastorno ayudar a recobrar la funcin reflexiva de manera que puedan comenzar a pensar en su mundo interno y en el de los otros. Puede ser til ayudar a elaborar el estado emocional que pudo haber desencadenado una actuacin Otra forma de promover la mentalizacin es observando el cambio en los sentimientos del paciente momento a momento de manera que el paciente pueda llegar a internalizar las observaciones del terapeuta de sus estados internos, es til tambin estimular la fantasa del paciente acerca del estado interno del terapeuta, Cmo piensa usted que yo me sentira acerca de su llamado? Otra tcnica es ayudar al paciente a pensar acerca de las consecuencias de las conductas anticonstructivas, de sus potenciales consecuencias adversas. e) Establecer lmites cuando sea necesario Resulta de suma importancia que el terapeuta establezca los lmites y los haga respetar, fallas en este sentido pueden hacer empeorar al paciente, es importante la creacin de un ambiente sostenedor para el paciente pero con los lmites claros.

f) Establecer y mantener la alianza teraputica La alianza teraputica es un elemento elusivo en la psicoterapia de los pacientes borderline. Debido a las relaciones de objeto interno caticas del paciente , el terapeuta es proclive de ser transformado en un adversario o en un salvador idealizado a lo largo del tratamiento. Es til que el terapeuta le recuerde al paciente todos lo objetivos de la psicoterapia cuando el proceso se vuelve particularmente difcil. g) Manejar la escisin entre la psicoterapia y la farmacoterapia La farmacoterapia requiere la misma comprensin psicodinmica que la psicoterapia. Puede haber una transferencia idealizada en la medicacin como la panacea que resolver todos los problemas del paciente. La medicacin tambin puede ser percibida como un medio de control sobre la vida del paciente. Se debe comprender que las dos partes pertenecen al mismo tratamiento. Y si estn dados por distintos terapeutas es conveniente que tanto el que da la frmacoterapia como la psicoterapia se comuniquen entre ellos de forma regular. El paciente debe prestar su consentimiento para que el psicoterapeuta y el psicofarmaclogico discutan el tratamiento como sea necesario. Cada uno debe informarle al otro cualquier cambio significativo que est siendo contemplado en el tratamiento, adems deben tener un acuerdo de que cualquiera puede decidir terminar su participacin si se siente que la colaboracin del otro no est funcionando. h) Ayudar al paciente a reapropiarse de los aspectos del self que son proyectados en otro lugar. Dado que la escisin y la identificacin proyectiva son mecanismos de defensa primarios de los pacientes con trastorno borderline de la personalidad, la experiencia de ser incompleto o fragmentado es un fenmeno central en la psicopatologa borderline. Los pacientes pueden renegar de conductas que ocurrieron un mes atrs como si otra persona fuera responsable de esa conducta,. Esta falta de autocontinuidad emerge tambin en la forma de cambios fuertes , semana a semana, de cmo esos pacientes se presentan ante el terapeuta. La tarea del terapeuta es conectar estos aspectos fragmentados del self del paciente e interpretar las ansiedades subyacentes conectadsa con reapropiarse e integrar las representaciones del self dispares en una totalidad coherente. De modo similar las representaciones internas del self y de objeto de paciente son proyectados al terapeuta y a oros individuos. i) Monitorear los sentimientos contratransferenciales Resulta importante contener las partes proyectadas del paciente y reflexionar acerca de la naturaleza de esas proyecciones que ayudarn al terapeuta a comprender el mundo interno del paciente. Cada terapeuta tiene lmites personales con respecto a cunto odio e ira puede tolerar . Si el terapeuta monitorea de cerca los sentimientos transferenciales, este lmite puede ser manejado en forma constructiva o destructiva.( SALE UN EJEMPLO EN LA PAG 487). - Tratamiento de internacin y de hospitalizacin En hospital los pacientes borderline pueden perturbar la unidad ya que su caos interno es ternalizado en el ambiente. Algunos se vuelven pacientes especiales y que crean

roblemas transferenciales ntensos relacionados con la escisin y la identificacin proyectiva. Otros son extremadamente odiosos y tacan malvadamente a todos lo miembros del equipo que intentan ayudarlos, creando una sensacin de futilidad en el equipo. An otros pueden ser pasivamente oposicionistas y rechazar participar en cualquier aspecto del plan teraputico. Aunque algunos pacientes pueden parecer refractarios al tratamiento, algunos pueden ser finalmente tratables.

- Terapia familiar La modificacin teraputica del mundo de objetos internos del paciente borderline requiere por lo habitual un proceso psicoteraputico individual e intensivo. El trabajo con la familia, sin embargo, es con frecuencia un adyuvante esencial al plan teraputico global. El primer paso de la intervencin familiar es identificar el rol que las interacciones familiares juegan en la patognea y el mantenimiento de la sintomatologa del paciente borderline. Al diagnosticar patrones familiares los terapeutas deben evitar imponer sus propios constructos tericos en la familia. El terapeuta debe evitar conscientemente cualquier intento de apartarlos al paciente borderline de su familia. Otro principio fundamental en el trabajo con la familia de estos pacientes es evitar ponerse del lado del paciente en cualquier tipo de calumnia contra ella. Las intervenciones familiares pueden ser entonces requeridas para un tratamiento individual exitoso. - Psicoterapia en grupo Este tipo de psicoterapia puede ser un adyuvante beneficioso a la psicoterapia individual de este tipo de paciente, ya que brinda al individuo una oportunidad de comprender las defensas a medida que estas ocurren en un contexto grupal (Escisin e identificacin proyectiva). Existe consenso en la bibliografa en que los pacientes borderline en psicoterapia de grupo necesitan psicoterapia individual e forma concomitante. La dilucin de la transferencia en la psicoterapia de grupo beneficia de manera significativa tanto al paciente borderline como al terapeuta. La intensa rabia que es movilizada ordinariamente en estos pacientes cuando son frustrados en tratamiento puede entonces ser diluida hacia otras figuras aparte del terapeuta individual. De igual modo las fuertes reacciones contratransferenciales a los pacientes borderline pueden ser diluidas por la presencia de otras personas. Hay datos empricos que corroboran que el tratamiento de grupo puede ser bastante til para este tipo de pacientes. Aunque no es una modalidad psicodinmica la terapia conductista dialctica (Linehan) utiliza los grupos como piedra fundamental y ha sido til para reducir la auto mutilacin y las conductas suicidas. A pesar de las ventajas de trabajar en un contexto grupal los terapeutas encontrarn dificultades inherentes en la psicoterapia de grupo de este tipo de paciente ya que pueden volverse fcilmente el chivo expiatorio debido a su psicopatologa ms primitiva y su mayor tendencia a expresar afectos en un modo directo. Los pacientes borderline pueden tambin experimentar un aumento en sus sentimientos de privacin al competir con el grupo por la atencin y cuidado del terapeuta. Por ltimo, los pacientes borderline tienden a mantener cierta distancia en la psicoterapia grupal debido a su apego primario al terapeuta individual.

- 505-524 (hasta contratransferencia): Cata Arias. 2. NARCISISTA: Es difcil distinguir entre el amor propio no patolgico y el narcisismo patolgico. Y que cierto amor propio es saludable, el problema est en encontrar el limite entre lo saludable y lo patolgico. El narcisismo es juzgado de modo diferente de acuerdo a cada fase del ciclo de la vida por el cual uno est atravesando. Adems de esto es difcil juzgar el narcisismo porque nosotros vivimos en una sociedad cargada de narcisismo (inters solo por lo material, cirujanos plsticos, etc.). Uno de los criterios claves para el diagnostico del trastorno narcisista de la personalidad, es la explotacin interpersonal, pero esta a la vez es altamente adaptativo en nuestra sociedad. Dado el ambiente cultural en que vivimos, es con frecuencia problemtico determinar que rasgos implican un trastorno narcisista de la personalidad, y cuales son simplemente rasgos adaptativos culturales. Los narcisistas patolgicos son por lo general exitosos en los laboral, en los negocios, en la poltica, en el alte, etc. Sin embargo en algunos casos la patologa narcisista puede ser reflejada en la cualidad superficial que adquieren los intereses personales de un, como si el logro y el elogio fueran ms importante que el dominio del campo en s mismo. La patologa del narcisismo se puede identificar mas fcilmente por la cualidad de las relaciones interpersonales del individuo. El drama de estas personas es que son incapaces de amar y ser empticos. Por otro lado abordan al otro como un objeto a ser usado y descartado de acuerdo a sus necesidades, sin considerar los sentimientos del otro. Estas personas tienen relaciones cortas. - Fenomenologa de los trastornos narcisista de la personalidad: - Criterios DSM-IV Un patrn general de grandiosidad (en la imaginacin o en el comportamiento), una necesidad de admiracin y una falta de empata, que empiezan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos como lo indican 5 o mas de los siguientes tems. 1. Tiene un grandioso sentido de auto importancia. 2. Est preocupado por fantasas de xito ilimitado, poder, brillantez, belleza o amor imaginario. 3. Cree que es especial y nico y que slo puede ser comprendido por, o slo puede relacionarse con. Otras personas que son especiales o de su estatus. 4. Exige una administracin excesiva. 5. Es muy pretencioso, por ejemplo, expectativas irrazonables de recibir un trato de favor especial o de que se cumplan automticamente sus expectativas. 6. Es interpersonalmente explotador. 7. Carece de emita: es reacio a identificarse con los sentimientos y necesidades de os dems. 8. Frecuentemente envidia a los dems o cree que los dems lo envidian a l. 9. Presenta comportamientos o actitudes arrogantes o soberbios. Los criterios del DSM-IV identifican ciertos tipos de pacientes narcisistas, especficamente, al individuo arrogante, fanfarrn, ruidoso, que demanda ser el centro de atencin. Sin embargo, los criterios no logran caracterizar al individuo narcisista, grandioso silenciosos, cuya extrema sensibilidad a los desaires lo lleva a una asidua evitacin del centro de atencin.

Kemberg deline a un tipo de narcisismo envidioso, ambicioso, codicioso, que demanda la atencin y el elogio de otros, mientras que Kohut describi a un tipo narcisisticamente vulnerable propenso a la fragmentacin del self. Los diversos tipos de narcisistas pueden ser ubicados en un continuo. Desde el punto de vista descriptivo el narcisismo no conciente, desatento y el narcisismo hper vigilante. El narcisista hipervigilante 1. Es altamente sensible a las reacciones de otros. 2. Es inhibido, tmido o incluso pasa inadvertido. 3. Dirige la atencin a otros ms que a s mismo. 4. Rehye ser el centro de atencin. 5. Escucha a los otros cuidadosamente buscando indicadores de desaires o crticas. 6. Sus sentimientos son fcilmente heridos; son propensos a sentirse avergonzados o humillados.

El narcisista no conciente (desatento) 1. No tiene conciencia de la reacciones de otros. 2. Es arrogante y agresivo. 3. Abstrado en s mismo. 4. Necesita ser el centro de atencin. 5. Tiene un emisor pero no un receptor. 6. Es aparentemente insensible a que sus sentimientos sean heridos por otros.

- Comprensin Psicodinmica: Esta es una patologa que se da mas en hombres, algunos de ellos tienen el Sindrome de Don Juan, en el cual sistemticamente seducen a mujeres y las descartan cuando la idealizacin se torna en desvalorizacin. En los ltimos tiempos a existido una controversia entre lo que plantea Kohut y por otra parte Kemberg respecto del narcisismo. Su formulacin difiere claramente de las formulaciones de Kohut. Y las diferencia en sus formulaciones puede deberse a que cada uno estudi a una poblacin diferente de pacientes con trastornos. La poblacin que estudi Kohut eran pacientes ambulatorios que funcionaban bastante bien. Kemberg por otro lado haba trabajado toda su vida en hospitales, en sus descripciones sus pacientes son mas primitivos, ms arrogantes, ms agresivos, y abiertamente mas grandiosos que los descritos por Kohut. La controversia entre estos dos autores est latente , y en la prctica algnos pacientes narcisitos parecen encajar ms en un marco que en otro. Kohut: o Crey que los individuos narcissticamente perturbados tienen una deteccin en el desarrollo en un estadio en donde requieren respuestas especficas de las personas en su ambiente para mantener la cohesin del self. Para Kohut esto era el resultado de las fallas empticas de los padres. Especficamente los padres no respondieron a las muestras de exhibicionismo del nio, apropiadas en cada fase del desarrollo con aprobacin y admiracin; no ofrecieron experiencias de gemelaridad y no proveyeron al nio modelos dignos de idealizacin. Estas fallas se manifiestan en la tendencia del paciente a establecer una transferencia especular, gemelar o idealizada. o A travs de nuestras vidas necesitamos respuestas de objeto del self de las personas que nos rodean. Es decir la necesidades de las funciones de tranquilizacin, validacin de los objetos del self no se supera. o El objetivo del tratamiento es moverse de la necesidad de objeto del self ms arcaico hacia la capacidad para usar objetos del self ms maduros y apropiados.

Su diagnstico de personalidad narcisista estaba basado en el desarrollo de la transferencia especular o idealizada en el contexto de un anlisis de prueba.

Kernberg: o El self sera una fusin entre self ideal, el objeto ideal y el self real. Esta fusin resulta en la devaluacin de las imgenes de los objetos. o Estos pacientes se identifican con sus imgenes de self idealizados para negar su dependencia en objetos externos (otras personas) como tambin de las imgenes internas de esos objetos. o Niegan las imgenes inaceptables de sus propias imgenes del self proyectndolos en los otros. o Vio la organizacin defensiva de la personalidad narcisista como sorprendentemente similar al trastorno borderline de la personalidad, de hecho lo vio como uno de los trastornos que operan en el nivel de organizacin borderline. o El self patolgicamente grandioso explica la paradoja del relativamente buen funcionamiento yoico en presencia de defensas primitivas (escisin, idealizacin proyectiva, omnipotencia, devaluacin, idealizacin y negacin) tpicas de pacientes borderline. o Los borderline tienen representaciones de self alternantes que lo hacen ver muy diferente cada da, pero los pacientes narcisistas tienen un nivel de funcionamiento ms suave, basado en el self patolgico integrado. o Pero Kernberg tambin agreg que algunos pacientes narcisistas funcionan en un nivel abiertamente borderline. Estos pacientes tienen la grandiosidad y la altanera de la personalidad narcisista, pero con el pobre control de los impulsos y las relaciones de objeto caleidoscpicas de los pacientes borderline. Kernberg 1. Basa su teora en una mezcla de paciente internados y ambulatorios, la mayora de ellos son primitivos, agresivos y arrogantes, con grandiosidad altiva coexistiendo con timidez. 2. Define la personalidad narcisita como de una sub categora sorprendemntemente similar a la personalidad borderline (mientras que la mayora tiene mejor funcionamiento yoico que los pacientes borderline, algunos funcionan en una nivel abiertamente borderline). 3. Delinea defensas primitivas y relaciones de objeto tpicas de la personalidad borderline. 4. Define al self como una estructura altamente patolgica compuesta por una fusin del self ideal, el objeto ideal y el self real. 5. Ve al self grandioso como defensivo frente a la investidura o dependencia de otros. 6. Enfatiza la envida y la agresin.

Kohut 1. Basa la teora en personas con relativamente buen funcionamiento cuya autoestima es vulnerable al desaire. 2. Diferencia la personalidad narcisista de la borderline. Para l el borderline no alcanza la suficiente cohesin para ser analizado.

3. No define el mundo interno de la personalidad narcisista porque el nfasis estpa en las internalizaciones de las funciones faltantes. 4. El al self como un aracico normal, pero que est simplemente congelado en el desarrollo. 5. Ve al self como no defensivo, esto es un self que se desarrolla normal y que simplemente se qued atascado. 6. Se focaliza principalmente en aspectos

libidoniales/ idealizados, con agresin, conceptualizados como secundarios a la herida narcisista. 7. Acepta la idealizacin literalmente como una fase normal del desarrollo y un modo de construir una estructura psquica fuerte.

7. Ve a la idealizacin como defensiva frente a la rabia, envidia, desdn y desvalorizacin.

- Abordaje psicoteraputico: Ambos autores creyeron que el psicoanlisis es el tratamiento de eleccin para la mayora de los pacientes con este trastonos, pero debido a limitaciones prcticas de tiempo y dinero, muchos de estos pacientes tambin se ven en psicoterapia expresiva- de apoyo con una predominancia de tcnicas expresivas en sesiones de una o dos veces por semana. Kohut 1. Ve la transferencia idealizada o especular como dos polos diferentes del self bipolar o tripolar. 2. Acepta la idealizacin del paciente como una necesidad normal del desarrollo. 3. El terapeuta empatiza con los sentimientos del paciente entendindolos como una reacin comprensible a las fallas de los padres y de otros. 4. El terapeuta acepta los comentarios del paciente literalmente, ve las resistencias como actividades psquicas saludables que salvaguardan el self. 5. Ve el lado positivo de la experiencia del paciente. Kernberg 1. Ve la transferencia especular e idealizada como aspectos de la transferencia relacionadas con la proyeccin y reintroyecin del self grandioso del paciente. 2. Interpreta la idealizacin como una defensa. 3. Ayuda al paciente a ver sus propios contribucin a los problemas en las relaciones. 4. Confronta e interpreta la resistencia como maniobras defensivas. 5. Examina los aspectos positivos de la experiencia del paciente (si slo se enfatiza la experiencia positiva del paciente ste puede desarrollar una mayor temor a la rabia y envidia interna). 6. Pone atencin en la envidia y en cmo impide que el paciente reconozca y reciba ayuda. 7. Tiene como objetivo del tratamiento que el paciente desarrolle culpa y preocupacin, e integre la idealizacin y confianza con la rabia y desdn.

6. Llama la atencin al progreso del paciente. 7. Tiene como objetivo del tratamiento ayudar a que el paciente adquiera la capacidad de identificar y buscar objetivos del self apropiados. - 524-545 (hasta abordajes terapeuticos):

3. ANTISOCIAL: - 545-559: Caro Grez. - Abordajes Teraputicos

Tratamiento Hospitalario Es imprescindible el contexto residencial o institucional para lograr algunos cambios en los psicpatas, con una estructura de observacin durante las 24 horas del da. Sin embargo, se debe hospitalizar en un contexto institucional especializado para este tipo de personas, ya que la conducta disruptiva de los psicpatas puede interferir grotescamente en el tratamiento de otros pacientes con otros diagnsticos. Las unidades que han mostrado mejor xito de los pacientes psicticos son: - Unidades especializadas de contextos carcelarios Programas residenciales comunitarios no mdicos Programas tipo granjas.

Slo una pquela muestra de pacientes con rasgos antisociales, con trastorno de personalidad bordeline o narcisista, pueden beneficiarse con la hospitalizacin voluntaria en una unidad psiquitrica general. Adems, los psicpatas ms inteligentes y sofisticados, pueden engaar al equipo teraputico hacindolo pensar que se estn beneficiando en gran medida del tratamiento, convencindolos de que deben ser dados de alta ms temprano de lo esperado inicialmente, y cuando lo logran el equipo hospitalario se siente estafado ya que vuelven con sus conductas antisociales. Estas instituciones deben establecer el control sobre la vida de los pacientes, bloqueando sus canales usuales para la descarga de los afectos displacenteros a travs de la accin, para que estos pacientes puedan aceptar su ansiedad y agresin. Es difcil diferenciar a los pacientes psicpatas puros de los con rasgos psicpatas, y puede que los profesionales de la salud sean atrapados por la contratransferencia, inclinndose a ser demasiado caritativos y amables con estos pacientes, de tal modo que minimicen la conducta del antisocial como un pedido de ayuda. De esta forma el diagnostico puede llevar a ver al paciente como simplemente narcisista ms que psicpata, o como inmaduro, con una estructura de personalidad que no est aun cristalizada, o solamente como abusador de sustancias (y de hecho, el abuso de sustancias puede ser slo una excusa utilizada por los mismo psicpatas). Dado la contaminacin contratransferencial que dificulta el poder de distinguir entre el paciente antisocial tratable, del psicpata puro, los criterios objetivos son esenciales para dichas determinaciones. Presencia de EDM en eje I descarta la posibilidad de psicopata pura (mnima capacidad de remordimiento) Presencia de ansiedad en el eje I tambin la descarta (representa alguna preocupacin por las propias conductas y sus consecuencias) Presencia de mana sugiere que con tratamiento farmacolgico puede mejorar el diagnstico.

Predictores de Respuesta teraputica positiva y negativa en una unidad de psiquiatra general: 1. Respuesta negativa: a) Historia de arresto por delito

b) Historia de mentiras, engaos y estafas c) Situaciones legales irresueltas al momento de la admisin d) Historia de condena por delito e) Hospitalizacin forzada como una alternativa a la encarcelacin f) Historia de violencia hacia otros g) Diagnostico en el eje I de deterioro orgnico cerebral 2. Respuesta positiva: a) Presencia de ansiedad b) Diagnostico de depresin en el eje I c) Diagnostico de psicosis en el eje I diferente al de la depresin o sndrome orgnico cerebral.

Cada predictor positivo mejora la conveniencia del paciente para el tratamiento hospitalario y cada predictor negativo empeora la posibilidad de que el tratamiento hospitalario sea favorable. La piedra fundamental para el tratamiento de estos pacientes, debe ser una estructura controlada rigurosamente, de tal modo que se debe partir con un contrato estricto con ellos. Adems los miembros del equipo deben monitorear con cuidado sus reacciones contratranferenciales, en forma individual y en el contexto grupal, y tres reacciones comunes del equipo son: o INCREDULIDAD: puede surgir como negacin de que el paciente es realmente tan malo, de tal forma que los terapeutas nieguen la presencia de rasgos antisociales y que vean al paciente como deprimido o incomprendido. o CONNIVENCIA: los pacientes corrompen a uno o ms miembros del equipo, transgredindolos, de tal forma que los miembros del equipo son implicados en tales actuaciones contratranferenciales llegando a cometer actos ilegales o a comportarse de modo no tico (relaciones sexuales, ayudarlos a escaparse). A travs del llanto, remordimiento o tristeza simulados el paciente antisocial manipula a los clnicos a empatizar con ellos (pseudo identificacin maligna). CONDENA: expresiones de los clnicos acerca de que el paciente es totalmente intratable y que ningn esfuerzo debe ser realizado para establecer una relacin teraputica, como una patada automtica al escuchar alguna historia de actividad antisocial.

El temor al ataque de los psicpatas puede llevar a los clnicos a evitar implementar la estructura firme que el paciente tan desesperadamente necesita, para evitar el enojo o la violencia del paciente, los miembros del equipo pueden racionalizar su estructura permisiva y la indulgencia que le otorgan al paciente. Los terapeutas pueden presentar la gran dificultad para aceptar que el psicpata es totalmente diferente a ellos, que el psicpata no tiene la preocupacin por los sentimientos o por la seguridad de los otros y que interacta con los dems slo al servicio de sus propios intereses (gemeltud narcisista). El equipo del hospital debe:

o o o

Ayudar a estos pacientes a insertar el pensamiento entre el impulso y la accin y que los impulsos y las acciones provienen de los sentimientos Funcionar como yoes auxiliares de los pacientes Intervencin debe ser hecha de inmediato luego de la conducta de acting out, porque o sino el paciente puede desecharlo u olvidarlo.

- Psicoterapia Individual Est condenada al fracaso en pacientes severamente antisociales, ya que los afectos sern descargados a travs de la accin debido a que no han un ambiente de contencin en el cual controlar dicha canalizacin. El psicpata puro no responder a la psicoterapia y por lo tanto, no deber ser internado. Pero el paciente que tiene un trastorno narcisista de la personalidad con severo rasgos antisociales es de alguna manera ms favorable a la psicoterapia. Los test proyectivos pueden ser de extraordinaria utilidad para evaluar el desarrollo superyoico de los pacientes antisociales y sus relaciones de objeto (Rorschach). Rasgos que contraindican cualquier intento de psicoterapia (Meloy): o Crueldad sdica hacia otros o o o o Ausencia total de remordimiento Falta de apego emocional hacia otros Sentimientos contratranferenciales emocionalmente escalofriantes Incapacidad cognitiva del paciente (contradicciones de inteligencia alta y baja)

Siete principios bsicos de la terapia: 1. El terapeuta debe ser estable, persistente y cuidadosamente incorruptible 2. El terapeuta debe confrontar en forma repetida y sostenida la negacin y minimizacin de la conducta antisocial por parte del paciente: esta tcnica de confrontacin repetida permite al terapeuta ayudar a estos pacientes a volverse conscientes de su tendencia a externalizar toda la responsabilidad, de tal forma que empiezan a reconocer y aceptar la responsabilidad de su conducta antisocial. 3. El terapeuta debe ayudar al paciente a conectar las acciones con sus estados internos 4. Las confrontaciones de las conductas en el aqu y ahora son ms efectivas que las interpretaciones de material inconsciente del pasado. 5. La contratransferencia debe ser monitorizada en forma rigurosa para evitar el acting out del terapeuta 6. El terapeuta de evitar tener excesivas expectativas de mejora: los terapeutas cuya autoestima depende de la mejora de sus pacientes no deben tratar pacientes antisociales 7. Las condiciones tratables, como los trastornos dl eje I deben ser identificados y tratados.

Cuando los terapeutas se encuentran impactados frente a la conducta antisocial del paciente, deben simplemente expresarlo. - 563- 580 (hasta "exploracion de sentimientos contratransferenciales): I. Baraona 4. HISTRICO E HISTRINICO En la transicin del DSM II al DSM III, desapareci de la nomenclatura el trastorno histrico de la personalidad y fue reemplazado por el histrinico (cuyas dinmicas y rasgos eran mucho ms complejos y primitivos). En el DSM IV tampoco se diferencian, siendo que en la prctica clnica se ven sustancialmente distintos.

- Criterios para el diagnstico de DSM-IV: F60.4 Trastorno histrinico de la personalidad (301.50) [Criterios CIE-10] Un patrn general de excesiva emotividad y una bsqueda de atencin, que empiezan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o ms) de los siguientes tems: 1. no se siente cmodo en las situaciones en las que no es el centro de la atencin. 2. la interaccin con los dems suele estar caracterizada por un comportamiento sexualmente seductor o provocador. 3. muestra una expresin emocional superficial y rpidamente cambiante. 4. utiliza permanentemente el aspecto fsico para llamar la atencin sobre s mismo 5. tiene una forma de hablar excesivamente subjetiva y carente de matices. 6. muestra auto dramatizacin, teatralidad y exagerada expresin emocional. 7. es sugestionable, por ejemplo, fcilmente influenciable por los dems o por las circunstancias. 8. considera sus relaciones ms ntimas de lo que son en realidad.

- Histrico Vs. Histrinico La primera fuente de confusin para distinguir entre histrico e histrinico, es que el DSM es descriptivo y aterico, y la diferencia est puesta bsicamente en las dinmicas. Otra fuente de confusin es el trmino histrico, que antiguamente se usaba para designar la histeria como enfermedad conversiva de las mujeres. (Freud la comprendi como sntomas fsicos simblicos que representaban deseos instintivos desplazados y reprimidos). Hay que aclarar que los sntomas conversivos histricos y el trastorno de personalidad histrico, no se encuentran relacionados ni clnica ni dinmicamente. Lo que parece vincular a las personas histricas e histrinicas es una superpocisin en las caractersticas conductuales abiertas, como la emocionalidad lbil y superficial, bsqueda de la atencin, perturbacin en el funcionamiento sexual, dependencia y desamparo y autodramatizacin. La personalidad histrinica es ms florida que la histrica, todos los sntomas del DSM IV son ms exagerados: ms lbiles, impulsivos y conductas sexualmente abiertas. La sexualidad de estos pacientes es tan poco modulada que puede bloqueara personas del sexo opuesto. A diferencia de las personalidades histricas, que son ms sutiles, que pueden dramatizar y sexualizar vnculos de manera tmida, sin ser dramticas ni exageradas.

- Diferencia ente Tr Histrico de la personalidad e histrinico Histrico 1. Emotividad restringida y circunscripta 2.Exhibicionismo sexualizado y necesidad de ser amado 3. Buen control de impulsos 4.Seduccin sutilmente atractiva 5.Ambicin y competitividad 6.Relaciones de objetos triangulares maduras 7.Las separaciones de objetos de amor pueden ser toleradas 8.Supery estricto de algunas defensas obsesivas 9. Los deseos sexuales en la transferencia se desarrollan gradualmente y son vistos como no reales. Histrinico 1.Emotividad florida y generalizada 2.Exhibicionismo avaro, de calidad demandante, oral, que es froy menos comprometido 3. Impulsividad generalizada 4.Seduccin curda, inapropiada y distanciante 5.Falta de objetivos y desamparo 6.Relaciones de objeto didicas, caracterizadas por adherencia, masoquismo y paranoia 7.Angustia de separacin abrumadora consecuente al abandono por los objetos de amor 8.Supery laxo y predominancia defensas primitivas, como la escisin e idealizacin 9. Los intensos deseos sexualizados en la transferencia se desarrollan rpidamente y son vistos como expectativas reales.

Las pacientes histricas tienen un funcionamiento ms alto, que se manifiesta en el xito laboral, su ambicin, relaciones objetales totales maduras, caracterizados por temas edpicos triangulares. A diferencia de la histrinica que est fijada en un nivel ms didico de las relaciones de objeto, caracterizado por un masoquismo, adherencia y paranoia. Las histricas toleran la separacin del objeto de amor, las histrinicas, en cambio, se abruman por la angustia de separacin. Al iniciar la psicoterapia, las personalidades histricas desarrollan gradualmente los deseos sexualizados en la transferencia y generalmente son vistos como irreales por ellas mismas, a diferencia de las histrinicas que los desarrollan rpidamente y puedes ser vistos como reales. En el trastorno de personalidad histrico las dinmicas giran bsicamente a la genitalidad. Se han descrito muchos casos de anorgasmia y frigidez, pero no es necesariamente as. Generalmente son incapaces de establecer relaciones amorosas con hombres apropiados para ellas, pero en cambio enamorarse perdidamente de un hombre no disponible. Otro problema frecuente es que los hombres malinterpretan sus acciones como avances sexuales, y que ella se sorprende continuamente por ese malentendido, hecho que refleja la naturaleza inconsciente de su seduccin.

- Gnero y Diagnstico: A lo largo de la historia, la personalidad histeria ha sido ligada a las mujeres. Esto puede deberse a los roles sexuales ms que la psicodinamia (hombres tienden a negar sus necesidades), tambin a que la personalidad histrica refleja expectativas culturales de cmo supone la mujer debe adaptarse. Otro contribuyente no menor, es la evidencia clnica, donde se han visto pocos hombres con el trastorno descrito completamente. Los casos de personalidad histrica en hombres pueden dividirse en dos subgrupos:

A) Hipermasculinos: El tpico Don Juan que acta seductoramente hacia las mujeres y puede involucrarse en conductas antisociales B) Pasivo/afeminado: pueden ser emperifollados, homosexuales extravagantes o pasivos, heterosexuales impotentes que son temerosos de las mujeres.

- Estilo cognitivo y mecanismos de defensa Un aspecto intrapsquico que liga los trastornos de la personalidad histrico e histrinico, es el estilo cognitivo. Se ha descrito como globales, difusos y carente de agudezas. Ms bien impresionistasal preguntarle a un paciente que tal su fin de semana dice fue horrible sin dar detalles. Tambin usan estas respuestas para referirse a figuras significativas (cmo es su padre?, es sper!!!!!) Al preguntarle por hechos , pueden responder con presentimientos. Unido al estilo cognitivo, estn los mecanismos de defensas, que giran en torno a la represin, negacin, disociacin y supresin. Son estrategias que reducen el despertar emocional, suelen decir Yo nos, cuando en realidad debieran decir yo no debo sabe. Los estados disociativos, como sntomas de conversin han sido clasificados como fenmenos histricos, aunque se presentan en una amplia variedad de diagnsticos. Las reacciones emocionales suelen olvidarse, diciendo que tienen un pobre recuerdo de sus actos, y que las acciones fueron producidas por otros. Otra defensa es la emotividad en s misma, al ser automtica y estar en concierto con el estilo cognitivo global e impresionista, sirve para evitar que la paciente tome contacto con cualquier estado o actitudes afectivas. - Comprensin Psicodinmica: Las mujeres con Tr. de pd histrico e histrinico, tienden a encontrar dificultades en los estadios del desarrollo psicosexual oral y edpico. En el caso de la histrinica la falta de crianza materna lleva a dirigirse a su padre para gratificar las necesidades de dependencia. Aprende a que la coquetera y dramatismo son necesarios para llamar la atencin de su padre, a medida que crece aprende a que debe reprimir su sexualidad madura para seguir siendo la nia de pap. Cuando la nia crece, la necesidad primitiva caracterstica de todas sus relaciones sexuales, puede ser denominada como la ecuacin pecho-pene, se compromete en relaciones promiscuas que son insatisfactorias ya que el pene del hombre sirve como sustituto del pecho materno que ella anhela. La mujer con tr histrico de la personalidad, ha pasado al etapa oral con xito a pesar de haberse decepcionado de su madre (en un etapa ms avanzada). En la etapa edpica, la nia debe aceptar que ella no puede poseer a su madre como su padre lo hace, provocando una herida narcisstica (por la conciencia de diferencia genital), esto lleva a la nia a trasnferir su lucha libidinal flica, de su madre a su padre durante esta etapa del desarrollo. Como pequeas nias, estas mujeres idealizaban a su padre, como el nico hombre que vala la pena tener. Este apego, conduce a sentimientos de rivalidad hacia la madre y necesidad de reemplazarla. En pacientes histricas e histrinicas hay una disociacin entre la conducta abiertamente sexualizada diseada inconscientemente para atraer la atencin. Estas mujeres pueden elegir compaeros inapropiados como ulterior defensa como renuncia contra los deseos edpicos. La conducta exageradamente teatral tpica de estas pacientes se relaciona con una experiencia central de la infancia temprana que implic no ser reconocidas. Las dinmicas del desarrollo descritas para pacientes femeninas, pueden ser similarmente aplicadas al hombre. El paciente histrinico hombre habr experimentado la deprivacin materna que se habr abocado a su padre para su crianza. Si este est ausente o emocionalmente no disponible, habr dos alternativas: puede modelarse a parir de su madre y desarrollar una

identidad pasiva y afeminada o imitar estereotipos culturales de hipermasculinidad para huir de cualquier ansiedad de afeminamiento. En el caso del hombre con Tr. histrico de la personalidad se asemeja a su contraparte femenina que entra al estadio flica intensamente apegado a su madre. Tambin experimenta sentimientos de inadecuacin genital cuando se compara con su padre. Permanece apegado a su madre, est siempre decepcionado de las mujeres, ya que ninguna de ellas puede igualar a su madre. Es comn encontrar en las pacientes histricas e histrinicas historias de incesto en la familia, pero hay tambin muchas veces historias de fantasas de seduccin como seal Freud. Lo ms comn es encontrar historias reales de incesto en pacientes histrinicas, de esta manera pueden atravesar su vida adulta repitiendo el trauma original a travs de la bsqueda de hombres prohibidos, como casados, jefes, terapeutas. En el caso de las histricas de nivel superior, es menos probable que tengan historias de abuso e incesto. Es ms comn un padre infeliz con su matrimonio que volv su dedicacin hacia la hija. La nia puede percibir el mensaje implcito de que debe permanecer cercana al padre para salvarlo de su infeliz matrimonio, esto es lo que estimula la fantasa. (padres pueden dar signos de desaprobacin cuando sus hijas muestran inters en otros hombres)

- Abordajes teraputicos a) Psicoterapia individual Las pacientes histricas suelen consultar por signos sutiles de su problema, como disfuncin sexual o disconformidad en sus relaciones de pareja. Estas responden bien la psicoanlisis o cualquier psicoterapia individual. Para las histrinicas se usa ms las tcnicas similares al trastorno borderline. - Principios de la tcnica Para empezar se debe abordar a la paciente por su estilo cognitivo (vinculado a las defensas), la globalidad impresionista para contar las cosas se relaciona con la expectativa de que el terapeuta las comprender como no lo hicieron sus padres. El terapeuta puede empalizar con la expresividad del paciente, pero debe transmitirle la necesidad de que sea ms preciso en su relato. De esta manera se estimula a que siente con mayor genuidad, ya que los sentimientos superficiales tapan los ms dolorosos y profundos. A lo largo de la terapia encontrarn el proceso de modificar sus estilos cognitivos, lo que llevar a cambios en las relaciones de objeto tambin. Desarrollan nuevos patrones de percibir las relaciones. Pero estos cambios llevan aos, ya que la amenaza de prdida de sus estilo cognitivo, es vivida como la prdida de su identidad. El manejo de la transferencia es el principal vehculo de cambio. - Transferencia ertica: Mezcla de sentimientos cariosos, erticos que un paciente experimenta en referencia a su analista. A pesar de la generalidad del fenmeno de la Transf. Ertica, estas suelen no recibir un tratamiento adecuado debido a un machismo subyacente. Muchos terapeutas hombres disfrutan de la Transf. Ertica como momento de seduccin en vez de analizarla. Las pacientes histricas desarrollan la Transf. Ertica con vergenza, a diferencia de las histrinicas que demandan satisfaccin sexual inmediata. Manejo teraputico de la Transferencia ertica: 1. Exploracin de los sentimientos contratrasnferenciales 2. Aceptacin de la transferencia ertica como un material teraputico importante a ser comprendido, y no a ser manipulado.

3. Evaluacin de mltiples significados de la transferencia en su funcin como resistencia a profundizar 4. Interpretacin de las conexiones entre la transferencia y las relaciones actuales pasadas.

- 580-602 (hasta consideraciones terapeuticas) Deni - Exploracin a los sentimientos contratrandferenciales Los sentimientos erticos del paciente en la transferencia pueden presentar: 1) Reactivacin de una relacin en el pasado del terapeuta. Importante evaluar el peso relativo de sus propias contribuciones frente a aquellas del paciente. Es importante para el terapeuta una experiencia teraputica personal. Las expectativas del terapeuta, las necesidades del terapeuta, punto de vista terico, la CTF del terapeuta, genero, apariencia fsica y la edad. Estos factores pueden parcialmente determinar como el paciente ve al terapeuta y el auto escrutinio continuo ayudara al terapeuta a descifrar lo que proviene del paciente y que deriva de la influencia del terapeuta en el paciente. Los pacientes histricos e histrinicos son altamente sugestionables, quieren que se enamoren en la transferencia, y pueden fcilmente complacerlos. 2) Distanciamiento fri. El terapeuta puede volverse mas silente, menos emptico y mas distante. Este enchalecamiento ayuda a mantener rgidamente el control de los impulsos sexuales que parezcan amenazantes 3) Ansiedad proveniente del temor de que los sentimientos sexuales, se vuelvan fuera de control . 4) Estimular y fomentar los sentimientos erticos para su propia gratificacin. - Aceptacin de la transferencia ertica como material teraputico importante para ser comprendido y no para ser manipulado El terapeuta puede transmitirle al paciente que los sentimientos sexuales o de amor son aspectos aceptables de la experiencia teraputica. El terapeuta puede hacer un comentario educacional en la psicoterapia es probable que ud experimente un amplio rango de sentimientos.. Deben ser abordados como temas de discusin. Error tcnico en interpretar inmediatamente dichos sentimientos como resistencia. Actino out: tendencia de un paciente para repetir en accin algo del pasado ms que recordarlo y verbalizarlo. - Evaluacin de los mltiples significados de la transferencia en su funcin como resistencia La transferencia ertica es una resistencia en el sentido de que algo esta siendo repetido mas que recordado y verbalizado. Pero no debe ser equiparado a algo malo que debe ser removido inmediatamente. Una comunicacin debe ser comprendida. Debe ser explorada a travs de los sueos, asociaciones, recuerdos. - Interpretacin de las conexiones entre la transferencia y las relaciones actuales y pasadas Correcta interpretacin de la transferencia ertica con frecuencia reducir el deseo y la resistencia inherente al amor de transferencia. Para evitar una interpretacin antipicipada es necesario formularse silenciosamente la interpretacin para ayudarse con los deseos contratransferenciales aun antes de expresar la interpretacin al paciente. Evitar interpretarla hasta que las vinculaciones subyacentes a las relaciones pasadas a las relaciones

extratransferenciales actuales se encuentren cerca del acceso a la conciencia. El terapeuta puede usar el modelo del triangulo del insight. Hay que evitar decirles a estos pacientes que el amor que ellas sienten por ellos, los terapeutas, no es real. Ayudar a estos pacientes a comprender que el amor que ellas sienten por el terapeuta es tanto real como desplazado, en el sentido que deriva, en parte, de sentimientos que fueron experimentados hacia sujetos pasados. Si el terapeuta observa que se esta siendo arrastrado por los sentimientos erticos hacia el paciente, es necesario saber buscar supervisin o la consulta de un colega respetado. Estos pacientes pueden traducir sus sentimientos en accin y tirarse a los pies del terapeuta. El terapeuta debe establecer lmites firmes. Y decir comentarios educacionales.

- Diferencias de gnero en la transferencia ertica. A veces los hombres es difcil aceptar ser pasivos y dependientes frente a una mujer. Para defenderse de esos sentimientos devuelven la pelota y usan sentimientos sexuales de transferencia para restaurar una sensacin de dominacin masculina. Si se vuelve peligrosa es necesario terminar la terapia. Hay hombres que tratados por terapeutas hombres pueden suprimir o negar la transferencia ertica debido a ansiedades homosexuales, algunos desarrollan transferencia ertica o erotizada florida hacia su terapeuta varn. Es necesario que sea comprendida e interpretada. - Psicoterapia de grupo Buenos candidatos para la psicoterapia dinmica individual y grupal. Se vuelven estrellas en su grupo Otros ayudaran a ver como ellas tienden a distorsionar su visin de si mismas y de otros omitiendo detalles de las situaciones de interaccin. Las histricas forman una transferencia materna positiva hacia el grupo. La terapia de grupo como una oportunidad para recibir parte de la crianza materna que cree que no obtuvieron durante la infancia. Las histrinicas, es mas complicadas en los grupos, con frecuencia eclipsan a otros pacientes demandando ser el centro de atencin, a travs de exhibiciones floridas de su emotividad, por lo tanto para ellas se usa psicoterapia grupal solo si tambin estn en psicoterapia individual. - Claster C: 595 a 622. EST COMPLETO

TRASTORNOS DE LA PD. GRUPO C

1) TOCP TOC: - Pensamientos displacentero recurrentes, conductas ritualistas. - Ego-distonicas. - El paciente las reconoce como problemas y desean estar libres de ellas. TOCP: - Patrones de comportamientos presentes a lo largo de la vida. - Ego-distonicas.

- Estos rasgos rara vez producen distres en los pacientes. Pueden ser considerados como adaptativos. Pueden lograr grandes logros por su alta devocin al trabajo.

- Criterios DSM IV. (Ver cuadro) - Comprensin psicodinamica Obstinacin, parsimonia y orden. Tienen que ver con la fase anal del desarrollo psicosexual. Regresado desde la angustia de castracin asociada con la fase edipica del desarrollo hacia la relativa seguridad del periodo anal. Sper yo punitivo, empleando mecanismos defensivos del yo, aislamiento afectivo, intelectualizacion, formacin reactiva, anulacin y desplazamiento. Sufren de gran duda de si mismos. Cuando nios no fueron suficiente amados y valorados por sus progenitores. Nio no querido. Baja autoestima. No ser valorado. Frialdad o distancia de las figuras parentales. Niegan todo tipo de dependencia, ocupan el aislamiento afectivo y formacin reactiva. Agresin y los deseos destructivos inconscientes, contribuyen en su temor de perder a otros. Bsqueda de perfeccin. As recibirn la aprobacin y estima parental que les falto cuando nios. Creen que no hicieron el esfuerzo suficiente, y como adultos, sienten que no estn haciendo lo suficiente. El padre que nunca parece estar satisfecho es internalizado como un sper yo severo que espera mas y mas del paciente. El estilo cognitivo es racional y lgico. Dogmtico. Pueden rumiar ante dediciones. Hay riesgo suicida y depresin. Tienen una sensacin del self pblico, self privada, self inconciente. - Consideraciones psicoteraputicas del TOC: El tpico paciente obsesivo-compulsivo se resistir a la premisa bsica de la terapia dinmica. Puede desconsiderar los insights que hace el terapeuta refirindose a ellos como que no aportan nada nuevo. Tal resistencia se debe a una tpica operacin defensiva de estos pacientes dentro del proceso teraputico. Estas defensas incluyen aislamiento del afecto, intelectualizacin, anulacin, formacin reactiva y desplazamiento. A medida que el paciente divaga ms all de su punto inicial, el terapeuta puede ir perdiendo el hilo conductor de las asociaciones del paciente y puede comenzar a desconectarse del paciente. Poseen un patrn rumiante teniendo un cancelamiento de pensamientos o deseos anteriormente verbalizados. Muchos pacientes querrn ser pacientes perfectos, por ejemplo dicindole al terapeuta exactamente lo que al terapeuta quiere escuchar, llegando puntual a la sesin con la fantasa de que finalmente obtendrn el amor y estima que ellos sienten que carecieron en su infancia. En la medida en que estos pacientes empiezan a comprender que las otras personas no son tan crticos como ellos, su autoestima comienza a aumentar. Se empiezan a dar cuenta que los otros lo han aceptado mucho ms de lo que se haban imaginado. Cuando el obsesivo se empieza a sentir aceptado por lo que son por su terapeuta, tambin comienzan a aumentar su autoaceptacin. Para estos pacientes los sentimientos sexuales son inaceptables al igual que los sentimientos de dependencia y agresin. Tranferencialmente se reacta que el terapeuta es el padre y que no

desaprueba a su hijo por tales sentimientos. Esto le permite ver al paciente que dichas prohibiciones son internas y no externas (de un padre castigador). La clave para tener una psicoterapia exitosa con pacientes obsesivos es empatizar por la vergenza y culpa que sienten. Hay que utilizar intervenciones que los ayuden a entender que el temor que sienten porque los dems le conozcan sus impulsos sdicos, anhelos sumisos e inseguridades, les puede ayudar a crear un ambiente sostenedor en que aspectos ms oscuros de su psique pueden ser explorados.

2) TRASTORNO DE PERSONALIDAD POR EVITACIN Estos pacientes anhelan tener relaciones cercanas pero a su vez tambin estn temerosos de ellas. Evitan relaciones y situaciones sociales porque temen la humillacin, fracaso y dolor de ser rechazados.

- Comprensin psicodinmica: La timidez o la evitacin es una defensa contra la vergenza, humillacin, rechazo o fracaso. Presentan sentimientos de vergenza y culpa; Vergenza por revelar aspectos de s mismo que los dejen ms vulnerables, evalundose a s mismo como inadecuado, como no estando a la altura de un estndar interno. La culpa se siente por la preocupacin del castigo por estar violando alguna regla interna. La culpa sera estara relacionado con el superyo, mientras que la vergenza estara relacionada con el ideal del yo. Por ejemplo pueden sentirse avergonzados por percibir que tienen aspectos de ellos que son ms deficientes y dbiles. El termino vergenza deriva etimolgicamente del verbo esconder, entonces el paciente evitativo constantemente se retrae de las relaciones sociales con una finalidad de esconderse del afecto displacentero de la vergenza. Los adultos con un estilo evitativo de apego, generalmente se han reprimidos por padres en su infancia y estn temerosos de desarrollar relaciones de amor en la adultez. - Abordajes psicoteraputicos: Estos pacientes necesitan de una psicoterapia expresiva-de apoyo junto con que el paciente se enfrente con la situacin temida. Los elementos expresivos de esta psicoterapia tienen relacin con la exploracin de los aspectos subyacentes de la vergenza junto con los vnculos de sus experiencias pasadas. En cambio, los elementos de apoyo que brinda esta psicoterapia sera empatizar con la humillacin que siente el paciente en mbitos sociales pero a la vez guiarlos a que se enfrenten a tales situaciones. Adems de esta intervencin se recomienda el uso de un ISRS, llamado Paroxetina. 3) TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA Son incapaces de tomar decisiones por s mismos, son sumisos, inseguros y no funcionan bien si es que no se siente cuidado o protegido por otra persona. Tienen miedo al abandono.

- Comprensin psicodinmica: En general, los dependientes cuando eran nios tuvieron padres que de una manera u otra comunicaban que la independencia era peligrosa. Pueden haber sido recompensados sutilmente cuando eran leales con sus padres y rechazados cuando se mostraban ms independientes. La conducta dependiente tambin puede ser una forma de evitar la reactivacin de experiencias traumticas de separacin en el pasado. El terapeuta deber explorar con su paciente cualquier recuerdo de separacin en el pasado junto con su impacto.

- Consideraciones psicoteraputicas: Al principio debern desarrollar una dependencia con su terapeuta. Pero aqu ocurrira un dilema ya que el las sesiones finales debido a la mejora de estos pacientes, ellos manifestarn empeoramientos para permanecer unidos a su terapeuta en sesin. Los dependientes constantemente le preguntarn a su terapeuta lo que deben hacer para solucionar sus problemas, pero el terapeuta deber fomentar la independencia de ellos. As le estar frustrando los deseos de querer depender de los dems. Hay que transmitirle que se puede tolerar tal frustracin ya que puede llevar a la asociacin acerca del origen de su dependencia y a los temores asociado con ella. El paciente casi siempre idealizar a su terapeuta deseando transferirle toda su responsabilidad. Con frecuencia tienen la fantasa de volverse igual a su terapeuta para solucionar sus problemas. Se les recomienda psicoterapia dinmica limitada para estos pacientes