Otorrinolaringologa

21 Aos de Experiencia en el Manejo de los Tumores del ngulo Pontecerebeloso con Tcnicas Neuro/Otologicas
Dr. Luis A. de J. Ortiz Armenta1

Resumen
En esta comunicacin se prsenla la experiencia de los autores acumulada durante los ltimos 21 aos, en el manejo neuro/otolgico de 63 pacientes (27 mujeres y 36 hombres) entre 20 y 60 aos de edad con tumores diversos del ngulo pontocerebeloso tratados de 1982 al 2003. Palabras clave: Tumores. ngulo pontocerebeloso. Manejo neuro/otolgico.

sidad de concentrar su manejo en cirujanos entrenados especficamente en el manejo del ngulo pontocerebeloso. independientemente de que sean neurocirujanos o cirujanos neuro/otolgicos. evitando as la dispersin de su manejo, al ser tratados por el cirujano ocasional, ya que ello crea por un lado, aumento en la morbimortalidad del manejo de dichos tumores (3). y por otro lado, la posibilidad nula de conocer su verdadera epidemiologa. El tratamiento quirrgico de los tumores del ngulo pontocerebeloso. en su poca moderna.- es decir a partir de que el dr. William House (4), introdujo el uso del microscopio quirrgico a la ncurociruga. creando junto con su grupo del House Ear Instituto, en los Angeles California. U.S.A., las bases de la ciruga neuro/otolgica (5)- ha sufrido una marcada disminucin en su morbimortalidad. en relacin a series anteriores, disminuyendo la mortalidad de un 19.2% (6). hasta un 2.5% ( 7 ) . Eos tumores del ngulo pontocerebeloso. deben de ser tratados en base a su comportamiento biolgico, que v paralelo a su extirpe histopatolgica. pudindose d i v i d i r su abordaje quirrgico en un abordaje neuroquirrgico o un abordaje neuro/ololgoco. La diferencia bsica entre ambos abordajes, es que los abordajes netiroquirrgicos (8-9). se realizan a travs de craneotomas suboccipitales o retrosigmoideas. tenindose que retraer el cerebelo para poder llegar al tumor, y en ocasiones incluso hay que resecar cerebelo, ya que ste se interpone entre el cirujano y el tumor a extirpar, en tanto que en los abordajes neuro/otolgicos ( 1 0 - 1 1 ) . se realizan a travs de vas transtemporales, llegndose directamente al tumor en forma lateral, a expensas de remosin sea temporal y sin necesidad de retraer cerebelo. Por otro lado, en el manejo neuroquirrgico. el nervio facial es localizado en forma ciega, a nivel de su emergencia del tallo cerebral, conforme se v resecando el tumor ( 1 2 ) , en tanto que en los abordajes neuro/otolgicos. el nervio facial es localizado en forma temprana durante la ciruga, en un sitio en donde independientemente del tamao tumoral y de su extirpe histopatolgica siempre es anatmicamente constante, es decir a su entrada al conducto auditivo interno ( 1 3 ) . ello tiene como ventaja una mejor posibilidad de preservar las funciones del nervio facial.

Antecedentes Los tumores del ngulo pontocerebeloso ms comnmente encontrados, son en orden de frecuencia: los schwanomas del nervio vestibular o neurinomas del acstico, los meningiomas, los colesteatomas primarios, los granulomas de colesterol y miscelneos, dentro de los que encontramos los lipomas, los neurinomas de otros pares craneales diferentes al VII par craneal y los tumores metastsicos. Desde el punto de vista epidemiolgico. Thomsen y Tos ( 1 ) . han demostrado que en una poblacin cerrada como la de Dinamarca, en la que el manejo de los tumores del ngulo pontocerebeloso est concentrado en un equipo neuro/otolgico, la incidencia aproximada es de 8 a 10 nuevos tumores por ao, en una poblacin de 5 millones de habitantes, cuando se trata especficamente del neurinoma del acstico. En lo que se refiere a los meningiomas (2). stos representan del 15 al 18% de todos los tumores intracraneanos y de ste ltimo porcentaje, el 8% aproximadamente, se localiza en la pirmide petrosa, ngulo pontocerebeloso o clivus. No existen estudios sobre la incidencia de colesteatomas primarios del ngulo pontocerebeloso o de los granulomas de colesterol de dicha rea y la presencia de algunas otras masas expansivas del ngulo pontocerebeloso. es an ms rara. La relativamente baja incidencia de dichos tumores, crea la neceOtorrinolaringologa Centro de Diagnstico de Monterrey. S.C.

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Los abordajes neuro/otolgicos, pueden dividirse de acuerdo con la posibilidad de preservar o no la funcin auditiva, lo que va directamente proporcional al tamao tumoral y a su extirpe histopatolgica. en 2 grandes vas: la va de la fosa media craneal (14), y la va translaberntica (15), con sus variantes: la va transcoclear ( 1 6 ) y la va infralaberntica (17). Situaciones especiales se presentan en tumoraciones tanto supra como infratentoriales, en las que se tiene que realizar una combinacin de vas bsicas ( 1 8 ) . En una extensa revisin de la literatura otorrinolaringolgica nacional, respecto del manejo neuro/otolgico de los tumores del ngulo pontocercbeloso, encontramos que el primer reporte se remonta al ao de 1966, en que el Dr. Valenzuela Esquerro (18) report por primera vez en nuestro pas, la extirpacin de un neurinoma del acstico, en 2 abordajes quirrgicos: por la va translaberntica y por la va sub/occipital. Posteriormente en 1985, Ortiz Armenta y cols. (19), reportaron 4 casos en los que se extirparon neurinomas del acstico, tanto por la va de la fosa media craneal (1 caso), como por la va translaberntica (3 casos). En 1986 Ortiz Armenta (20), report la extirpacin de un quiste subaracnoideo a travs de la va Retrolaberntica. Hernndez Valencia ( 2 1 ) , tambin en 1986 report la extraccin de un neurinoma del acstico por la va de la fosa media craneal. En 1987, Ortiz Armenta (22). report la extraccin de un meningioma del ngulo ponlocerebeloso, por va transcoclear. En 1989. Morales Cadena y cols. (23). reportan el manejo translabcrntico de un neurinoma del acstico.

De stos 27 fueron del sexo femenino y 36 del sexo masculino. La edad flucto desde los 20 hasta mayores de 60 aos de edad, correspondiendo el mayor porcentaje 30% entre los 41 - 50 aos de edad. Desde el punto de vista de la extirpe histopatolgica. 53 fueron schwanomas del VIII par craneal. 5 meningiomas, 3 colesteatomas primarios y 2 granulomas de colesterol. Si bien se manejaron tumores intraeanaliculares. el mayor porcentaje de tumores (49 tumores), fluctuaron en tamao entre los 2.5 cms. Hasta mayores de 3.5 cms. Las vas de abordaje neuro/otolgico utilizadas fueron: la va de la fosa media craneal en 14 pacientes, la va translaberntica en 37 pacientes y la va transcoclear en 12 pacientes. Se conserv la audicin post/operatoria en 10 pacientes, y se perdi aun intentando conservarla a travs de la fosa media craneal en 4 pacientes. La reseccin total del tumor, se logr en 51 pacientes, y en 12 pacientes se realiz una reseccin parcial de ms del 80% de la masa tumoral. Las causas de la reseccin parcial tumoral fueron: A) Cambio en las constantes vitales del paciente al estar manipulando la parte ms medial del tumor es decir, la que est en contacto con el tallo cerebral. B) Hemorragia intensa del tumor adyacente al tallo cerebral. C) Involucro tumoral importante del nervio facial, de la arteria cerebelosa anteroinferior (AICA) o de la arteria cerebelosa postcroinferior (PICA). Las complicaciones que se presentaron fueron: 6 casos de fstula de lquido cefalorraqudeo, de las que 4 cerraron con tratamiento mdico a base de reposo en cama, diamox y vendaje compresivo craneal y 2 tuvieron que ser cerradas quirrgicamente. Se presentaron 2 casos de meningitis aspticas que no dejaron secuelas. 18 pacientes presentaron parlisis facial perifrica, de stas 12 se recuperaron alcanzando un Score 1 - 1 1 de la escala de House. 3 fueron operados mediante anastomosis facial-hipogloso, con excelentes resultados y 3 no quisieron operarse y presentan secuelas que estn en la escala IV de Housc. Un paciente falleci en el post/operatorio inmediato por hemorragia post/operatoria del tallo cerebral. Un paciente qued con ataxia cerebelosa, que no le permiti retornar a sus actividades cotidianas pre/operatorias, pero el resto de los pacientes regresaron a sus actividades normales.

Objetivo El objetivo de la presente comunicacin, es analizar los resultados de los autores, con el manejo neuro/otolgico microquirrgico de 63 pacientes con tumores del ngulo pontocerebeloso.

Material y Mtodo Se revisaron en forma retroespectiva, los expedientes clnico/quirrgicos de 63 pacientes manejados con tcnicas neuro/otolcicas por presentar tumores del ngulo pontocerebeloso, de 1982 al 2003, para el anlisis del sexo, edad, tipo histolgico del tumor, dimensiones lumorales, abordajes quirrgicos utilizados, conservacin de la audicin, preservacin de la funcin del nervio facial, reseccin tumoral total o parcial y complicaciones. Cmo criterios de exclusin, nicamente se consider a aquellos pacientes que ya haban sido operados con tcnicas neuroquirrgicas. y por lo tanto no se incluyen en ste trabajo. Resultados

Discusin Se revisaron los expedientes clnico/quirrgicos de 63 pacientes con tumoraciones del ngulo pontocerebeloso, que se manejaron microquirrgicamente con tcnicas neuro/otolgicas transtemporales. El objetivo fundamental del tratamiento quirrgico de los tumores del ngulo pontocerebeloso. es lograr la extirpacin tumoral total, sin adicionar dao neurolgico post/operatorio y poder rein-

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tegrar a los pacientes a sus actividades normales, al mejorar los sntomas derivados del involucro del nervio cocleovestihular, como son el vrtigo y desequilibrio, o de una compresin del tallo cerebral con desarrollo de una hipertensin endocraneana que potencialmente puede producir la muerte, por enclavamiento de las amgdalas cerebelosas. Independientemente de la extirpe histopatolgica de los tumores del ngulo pontocerebeloso, stos se encuentran enclavados en una regin anatmica formada en su lmites posterior y medial, por el cerebelo y el tallo cerebral respectivamente, lateralmente por el hueso temporal, anteriormente por la cisterna cerebelopontina y la cisterna prepontina y superiormente por el tentorio. Ello hace que dichos tumores se encuentren en ntima relacin con los pares craneales V a XII. e incluso en ocaciones con el 111 y IV pares craneales, dependiendo por supuesto de sus dimensiones, y con elementos vasculares sumamente delicados, como son las arterias Cerebelosa postero-interior ( P I C A ) cuya lesin produce infarto cerebeloso severo, con ataxia cerebelosa permanente, y la arteria Cerebelosa antera-inferior (AICA). sta ltima comparte irrigacin cocleovestibular con el tallo cerebral, y cuya lesin produce reblandecimiento isqumico del mismo, con la muerte del paciente (Sndrome de Atkinson). Adems se encuentra la vena petrosa, que drena el hemisferio cerebeloso correspondiente, y cuya lesin puede cau-

sar edema e infarto del hemisferio cerebeloso correspondiente. Desde que el Dr. William House (4) introdujo el uso del microscopio quirrgico a la neuroeiruga y dise los abordajes transtemporales hacia el ngulo pontocerebeloso. fundando as la ciruga neuro/otolgica. es posible disecar el tumor de las delicadas estructuras arriba mencionadas, con una mayor seguridad de preservacin anatmica, al obtener una i l u m i n a c i n y una magnificacin ptimas con el microscopio quirrgico. Con el nacimiento de la Microciruga Neuro/otolgica. se desarrollaron los abordajes transtemporales hacia el ngulo pontocerebeloso. en una forma directa, sin la desventaja de la interposicin de tejido cerebeloso entre el cirujano y el tumor, hacindose el abordaje neuro/otolgico, a expensas de remosin sea del temporal, y no de la retraccin de tejido cerebral, ya de por s comprometido en su microcirculacin por el factor compresivo tumoral (Fig. 1 ) . Otro aspecto de importancia, que no ha podido ser asimilado adecuadamente por otorrinolaringlogos o neurlogos, es el concepto de que con las tcnicas mieroquirrgicas neuro/otolgicas. es posible realizar una descompresin extensa intracapsular del tumor, disminuyendo as la masa tumoral central, y por lo tanto.

Figura 1. Tomografa postoperatoria de reseccin de tumor de ngulo pontocercbeloso por la va translaberntica. Ntese la ruta directa hacia el n g u l o pontocerebeloso, sin necesidad de retraer

Figura 2. Vista del c i r u j a n o a travs del microscopio quirrgico a u m e n t o de 10 X. Oido Derecho. El tumor se encuentra ocupando la totalidad del conducto auditivo interno y del ngulo pontocerebeloso. Ya expuesto se proceder a su descompresin intracapsular. A.- Tumor B.- Nervio facial en su porcin transmastoidea. C.- Duramadre anterior al seno sigmoideo.

Figura 3. Tomografa a x i a l computarizada con cisternografa gaseosa. Ntese un tumor ocupando la totalidad del conducto a u d i t i v o interno, con m n i m a expansin hacia el n g u l o pontocerebeloso, que est prcticamente libre.

Figura 4. Vista quirrgica del cirujano a travs del microscopio quirrgico aumento 25 X. Odo derecho Se est trabajando en el conducto auditivo interno, extrayendo tumor i n t r a c a n a l i c u l a r , con identificacin visual temprana del n e r v i o facial. Independientemente del tamao i n m o r a l , el n e r v i o acial siempre se encontrar en la misma rein anatmica en el conducto a u d i t i v o interno. A.- N e r v i o facial. B.- Tumor ocupando la totalidad del ngulo ponlocerebeloso.

Figura 5. Vista quirrgica del cirujano a t r a v s del microscopio quirrgico aumento de 16 X. Odo derecho. Ntese cmo la mayor parte del tumor ha sido extrado, y se est disecando el nervo facial integro, desde su entrada al conducto auditivo interno hasta su origen en el t a l l o cerebral. A.- Nervio facial.

Figura 6. Vista quirrgica del C i r u j a n o a travs del microscopio quirrgico aumento de 10 X. C l i v u s y Cisterna Prepontina con las arterias Vertebrales y la arteria Basilar, as como la Arteria Cerebelosa Anteroinferior (Aica). ntese la emergencia del nervio 10 facial del tallo cerebral y el Par craneal 12 (Hipogloso). imagen obtenida despus de la e x t i r p a c i n total de un tumor de 3.5 cms. del ngulo pontocerebeloso. Se subraya el gran campo q u i r r g i c o que se obtiene con

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disminuyendo el tamao de cualquier tumoracin por grande que sea, para finalmente colapsar su cpsula o periferia, y as poderla disecar ms libre y cmodamente, de las estructuras neurovasculares ya citadas, as como del cerebelo y del tallo cerebral, con mayores posibilidades de preservacin de la anatoma normal y por lo tanto de sus funciones respectivas (Fig. 2). Se tiene el concepto errneo de que las tcnicas microquirrgicas neuro/otolgicas solamente estn indicadas en tumores pequeos (Fig. 3). Finalmente, los abordajes neuro/otolgicos, nos permiten identificar tempranamente al nervio facial, en un sitio anatmico en donde es independiente tanto de las dimensiones tumorales cmo de la extirpe histopatolgica del tumor, es decir a su entrada al conducto auditivo interno (Fig. 4), en donde est adecuadamente protegido por la barra de Bill, y se favorece que el cirujano neuro/otolgico pueda disecar del tumor al nervio facial bajo visin directa, con mayores posibilidades de preservar no solamente su anatoma, sino tambin su funcin (Fig. 5 y 6).

Referencias
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Conclusiones
Se presenta el manejo microquirrgico neuro/otolgico, de 63 pacientes con diagnstico de tumoracin del ngulo pontocerebeloso, operados de 1982 al 2003 por los autores, utilizando tanto la va de la fosa media craneal para el abordaje del conducto auditivo interno, como la va translaberntica o alguna de sus variantes, subrayndose las ventajas de las vas transtemporales: a) abordaje directo lateral de la tumoracin, sin necesidad de retraer o extirpar hemisferio cerebeloso. b) Identificacin visual temprana del nervio facial. c) Descompresin intracapsular tumoral, lo que facilita la diseccin tumoral de las estructuras subyacentes. La reseccin tumoral total se logr en el 80.9% de pacientes. La conservacin de la audicin se obtuvo en 71.4% de los pacientes sometidos a reseccin tumoral va fosa media craneal. Conservacin funcional del nervio facial en el 71.4% de los casos.

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Baja morbimortalidad: Fstula de lquido cefalorraquideo en el 9.5% de los casos, todas resueltas en forma satisfactoria. Meningitis asptica: 3.1%, todas resueltas mdicamente, sin secuelas. Ataxia cerebelosa: 1.5%, es permanente, el paciente camina con andador. Mortalidad: 1.5% un caso que falleci en el post/operatorio inmediato por hemorragia de tallo cerebral. En base a la experiencia mencionada, se concluye que el manejo microquirrgico neuro/otolgico de los tumores del ngulo pontocerebeloso, realizado por cirujanos y anestesilogos especficamente entrenados para ello, es altamente exitoso.

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Correspondencia luiortiz44@hotmail.com

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