Guia - Dolor - Neuropático - Consenso Chileno

Edicin Especial
Octubre 2011
Guas para la Definicin y el Manejo del Dolor Neuroptico Localizado

Consenso Chileno
Asociacin Chilena para el Estudio del Dolor (ACHED) Captulo Chileno de la Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor (IASP)
www.ached.cl
Guas para la Definicin y el Manejo del Dolor Neuroptico Localizado Consenso Chileno
Asociacin Chilena para el Estudio del Dolor
ACHED
Comit Editorial: Produccin General: Editor: Gestin Editorial: Diseo Grfico: Fotografas:
Dra. Juanita Jaque Ps. Eduardo Muoz Arca Comunicaciones Danilo Vsquez Pablo Poduje Jair Sandoval Sandra Salinas Paula Garca
Este material est protegido por las leyes nacionales de propiedad intelectual. Las opiniones mdicas y cientficas consignadas son responsabilidad de los autores. A pesar del mejor esfuerzo editorial para que la informacin sobre medicamentos fuese lo ms precisa posible, se recomienda acudir a los vademcum nacionales y consultar a los fabricantes. Para conocer el estatus prescriptivo de los medicamentos mencionados, se recomienda consultar las regulaciones oficiales.
Santiago de Chile 2011
Produccin General: Arca Comunicaciones - Avda, Cuarto Centenario 420, Las Condes, Fonos: (56-2) 2209022 (56-2) 3659221, Santiago de Chile - www.arca.cl - contacto@arca.cl
Guas para la Definicin y el Manejo del Dolor Neuroptico Localizado: Consenso Chileno
Comit de Expertos
Grupos de Trabajo
Grupo de Trabajo 1: Definicin de Dolor Neuroptico Localizado (DNL)
Dr. Rodrigo Fernndez (Coordinador) Anestesilogo Presidente de ACHED. Unidad de Dolor Hospital del Salvador, Santiago de Chile. Dra. Marisol Ahumada Anestesiloga Unidad de Alivio del Dolor, Instituto Nacional del Cncer, Santiago de Chile. Dr. Ronny Muoz Cirujano Clnica INDISA, Santiago de Chile. Dra. Ximena Urra Fisiatra Unidad de Dolor Hospital del Salvador, Santiago de Chile. Dra. Mara Vernica Yez Fisiatra Jefe Unidad de Rehabilitacin COANIQUEM, Santiago de Chile.
Grupo de Trabajo 2: Elementos para el Diagnstico y Evaluacin del DNL

Dra. Maritza Velasco (Coordinadora) Anestesiloga, Unidad de Dolor Hospital Militar, Santiago de Chile. Dr. Carlos Aguayo Anestesilogo Unidad de Dolor, Hospital FUSAT, Rancagua, Chile. Dr. Norberto Bilbeny Anestesilogo Unidad de Dolor Hospital Militar, Santiago de Chile. Dr. Gerardo Correa Fisiatra Unidad de Rehabilitacin y Neurofisiologa Clnica Hospital del Trabajador, Santiago de Chile. Dr. Carlos Flores Neurlogo Hospital FACH y Mutual de Seguridad, Santiago de Chile. Dr. Edward Rabah Anestesilogo Unidad de Anestesia y Alivio del Dolor Hospital San Pablo, Coquimbo, Chile.
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Grupo de Trabajo 3: Pautas de Manejo Farmacolgico del Dolor Neuroptico Localizado

Dra. Juanita Jaque (Coordinadora) Anestesiloga Jefe Unidad de Dolor Hospital Clnico Universidad de Chile, Santiago de Chile. Dra. Patricia Snchez Anestesiloga Unidad de Dolor Hospital Las Higueras, Talcahuano, Chile. QF Luis Ortiz Qumico Farmacutico Unidad de Dolor Hospital Las Higueras, Talcahuano, Chile. Dr. Matas Orellana Fisiatra Instituto de Rehabilitacin Infantil Teletn y COANIQUEM, Santiago de Chile. Dr. Andrs Pakuts Traumatlogo Clnica Elqui y Hospital San Pablo, Coquimbo, Chile.
Grupo de Trabajo 4: Pautas de Manejo no Farmacolgico del Dolor Neuroptico Localizado

Ps. Eduardo Muoz (Coordinador) Psiclogo Unidad de Dolor Complejo Hospitalario San Jos (CHSJ), Santiago de Chile. Dra. Paola Ritter Fisiatra Unidad de Dolor Hospital del Salvador, Santiago de Chile. E.U. Mara Elena Orellana Enfermera Universitaria Unidad de Dolor Hospital del Salvador, Santiago de Chile. Dra. Ximena Mora Anestesiloga Clnica Alemana, Santiago de Chile.
Apartado Dolor Neuroptico Peditrico

Dra. Mara Vernica Yez Fisiatra Dr. Matas Orellana Fisiatra
Apartado Procedimientos Intervencionistas

Dra. Maritza Velasco Anestesiloga Dr. Norberto Bilbeny Anestesilogo Dra. Paola Ritter Fisiatra
Contenido
Introduccin 1. Presentacin 2. Resumen 3. Metodologa 4. Criterios de Inclusin 5. Definicin del Dolor Neuroptico Localizado 6. Epidemiologa 7. Elementos para el Diagnstico DNL 8. Dolor Neuroptico Peditrico 9. Pautas para el Manejo Farmacolgico 10. Pautas para el Manejo No Farmacolgico 11. Procedimientos Intervencionistas en DNL 12. Conclusiones 13. Referencias Bibliogrficas 14. Anexos: Glosario Guas y Algoritmos para el Diagnstico y Manejo del Dolor Neuroptico Localizado
Elementos para el diagnstico de DNL Cuestionario DN4 Interview Cuestionario de Impacto Emocional CIE-6 Examen Fsico de Diagnstico de DNL Algoritmo de Diagnstico de DNL Evaluacin de Dolor Neuroptico Peditrico Manejo Farmacolgico del Dolor Neuroptico Localizado
2 6 7 8 10 13 15 17 25 28 36 39 41 42 48
1. Presentacin
En Amrica Latina se estima que el dolor neuroptico (DN) afecta al 2% de la poblacin (Guevara 2006) (1) y que 15 de cada 100 pacientes que acuden a consulta mdica, por causa del dolor, sufren de dolor neuroptico. En Europa el 60% del DN es localizado. Los cuadros de DN ms frecuentes en la consulta mdica en nuestra regin, y se infiere como referencia para Chile, son: lumbalgia con componente neuroptico (34,2%); neuropata diabtica (30,4%); neuralgia post herptica (8,7%) y DN como secuela postquirrgica (6,1%) (Ruiz 2008) (2). En los ltimos cinco aos se han publicado diversas guas para el diagnstico y el manejo del dolor neuroptico, la mayora de ellas en ingls y procedentes de pases que cuentan con sistemas de salud desarrollados y con amplia disponibilidad de alternativas teraputicas. Ejemplos de estas publicaciones son: en los Estados Unidos de Norteamrica (Dworkin, 2003) (3); en Canad (Moulin, 2007) (4) y en Europa (Finnerup, 2005) (5), (Bouhassira, 2005) (6), (Attal, 2006) (7). Ms recientemente, fueron publicadas una gua y recomendaciones para el tratamiento del dolor neuroptico auspiciada por la IASP, realizada por cientficos y expertos clnicos de los EE.UU. y Europa (Dworkin 2007) (8), y varios consensos en DNL de expertos latinoamericanos auspiciados por FEDELAT (entre ellos, consensos de Grupo de Expertos Latinoamericanos (9), Consenso Colombiano (10), Consenso Venezolano (11), Consenso Ecuatoriano (12). ACHED agradece a los participantes en el equipo de trabajo que desarroll estas Guas de Consenso Chileno de DNL. Expresamos tambin nuestro agradecimiento a Grnenthal por su colaboracin para la reunin del grupo de expertos y al Dr. Franklin Ruiz, que coordin las sesiones de plenario que llev a consensuar las propuestas de cada grupo. Los miembros del grupo de trabajo declaran no tener conflictos de inters con la industria farmacutica. Ninguno de los integrantes recibi honorarios por su participacin. ACHED entrega estas Guas para Definicin y Manejo del Dolor Neuroptico Localizado (DNL): Consenso Chileno para orientar y motivar a los mdicos, especialmente a los mdicos generales, que en su prctica diaria deben tratar pacientes con dolor neuroptico localizado, careciendo hasta ahora de pautas para su diagnstico y tratamiento especfico. Dr. Rodrigo Fernndez R. Presidente del Directorio ACHED (2010 2012)
Resumen
Guas para la Definicin y el Manejo del Dolor Neuroptico Localizado Consenso Chileno
2. RESUMEN Este Consenso, desarrollado por un grupo de expertos chilenos convocados por ACHED, seala pautas y hace recomendaciones prcticas para definir el DNL, guiar el diagnstico y la evaluacin, establece un esquema de manejo integral farmacolgico y no farmacolgico y un plan de monitoreo del paciente con dolor neuroptico localizado (DNL). Para el manejo farmacolgico, se clasifican los medicamentos en grupos, de acuerdo a criterios de eficacia, disponibilidad/accesibilidad y seguridad. Se recomiendan medicamentos a usar segn la enfermedad y las circunstancias particulares de cada paciente, con un enfoque que privilegia el manejo multimodal y racionaliza el manejo secuencial, atendiendo las particularidades del ejercicio mdico en Chile y Amrica Latina. Se han editado recientemente varias guas para el manejo del dolor neuroptico (DN), pero pocas enfocada especficamente en dolor neuroptico localizado (DNL). Este Consenso Chileno es producto de una revisin de los trabajos ms relevantes sobre dolor neuroptico y dolor neuroptico localizado y principalmente de la experiencia clnica y de las discusiones de los especialistas participantes en este trabajo. Es una gua destinada principalmente a los mdicos generales en cuanto a la definicin y diagnstico de DNL, incluyendo un cuestionario de evaluacin del impacto psicosocial de DNL, una revisin del DNL peditrico y un anlisis del eventual uso de tcnicas invasivas. Palabras clave: Amrica Latina. Dolor neuroptico (DN). Dolor neuroptico localizado (DNL), Guas, Consenso. 2. SUMMARY This consensus developed by Chilean experts in pain management convened by ACHED, generates guidelines that make practical recommendations to define localized neuropathic pain (LNP), guiding the diagnosis and evaluation, and establishing a comprehensive medical management of pharmacological and non pharmacological treatment and a monitoring plan for patients with neuropathic pain. For the pharmacological management, drugs are classified into groups according to criteria of efficiency, availability / accessibility and safety. Drugs are recommended to be used depending on the disease and the particular circumstances of each patient, an approach that favors multimodal treatment and rationalizes a sequential management, considering the idiosyncrasies of medical practice in Chile and Latin America. There have been several recently published guidelines for the management of neuropathic pain (NP), but few focused specifically on LNP. This Chilean Consensus is a review of the most relevant publications on NP and LNP, but it is mainly based on clinical experiences and the discussions of specialists involved in this line of work. It is a guide aimed mainly at general practitioners as far as the definition and diagnosis of LNP, including a questionnaire on the psychosocial impact of LNP, a review of pediatric LNP and an analysis of the eventual use of invasive techniques. Keywords: Latin America. Neuropathic Pain (NP), Localized Neurophatic Pain (LNP), Guidelines, Consensus.
3. Metodologa
El Directorio de ACHED, a travs de un comit organizador, comision a grupos multidisciplinarios de expertos para desarrollar un conjunto de recomendaciones y publicaciones, las que han sido elaboradas en forma pedaggica, con figuras, tablas, listas de chequeo, diagramas y algoritmos de diagnstico y manejo para guiar la prctica general en el manejo del dolor neuroptico localizado (DNL). El grupo de trabajo para el desarrollo de este Consenso Chileno estuvo conformado por 20 especialistas en medicina interna, medicina del dolor, neurologa clnica y neurofisiologa, anestesiologa, ortopedia y traumatologa, fisiatra, farmacologa, psicologa y enfermera. Se conformaron cuatro grupos de trabajo, basados en las fortalezas individuales y la experiencia clnica de cada participante para tratar tpicos especficos, propuestos por el comit organizador: Definicin de DNL. Categorizacin de cuadros ms frecuentemente asociados con DNL. Elementos para el diagnstico. Pautas de manejo farmacolgico. Pautas del manejo no farmacolgico. Algoritmos de diagnstico, evaluacin, tratamiento y seguimiento del DNL.
Como documentos adicionales, el Consenso decidi incluir dos apartados especiales, uno sobre dolor neuroptico peditrico y otro sobre procedimientos intervencionistas, que enriquecen estas guas sobre DNL. Para la fundamentacin del trabajo, cada grupo hizo una revisin de ensayos clnicos, publicaciones y guas de manejo internacionales recientes, y realiz una exposicin y anlisis de sus propias experiencias clnicas, seleccionando tpicos pertinentes. Se establecieron prioridades, inicindose la discusin en cada grupo para elaborar un documento con las conclusiones, las que fueron presentadas en cuatro sesiones plenarias realizadas entre el 5 y 6 de agosto de 2011 en Santiago de Chile.
Metodologa
Sobre la base de los comentarios planteados y los ajustes recomendados por el grupo plenario, se procedi a la elaboracin de un informe final que fue sometido a votacin. Se us la metodologa Delphi para llegar a recomendaciones consensuadas, a partir de las presentaciones de cada grupo y el debate en el plenario, alcanzando finalmente un consenso fiable y sin sesgos. El mtodo presenta tres caractersticas fundamentales: anonimato en la votacin, iteracin y retroalimentacin controlada del grupo (13). Se consider que haba consenso cuando el 80% de los participantes llegaba a un acuerdo. Si la votacin del tema en consideracin era <80%, se incorporaban las nuevas opiniones y comentarios hasta lograr que el puntaje aprobatorio fuese >80%.
4. Criterios de Inclusin
Se hizo una bsqueda bibliogrfica de guas de manejo del DN publicadas en los ltimos cinco aos, identificando la regin de origen e influencia. La bsqueda se hizo a travs de las bases de datos de Cochrane, MEDLINE, Scielo. El grupo de expertos seleccion como materiales de consulta guas de manejo del DN en adultos publicadas a partir del ao 2003, segn el mtodo de ANAES 1999 (Agencia Nacional de Acreditacin y Evaluacin en Salud, Francia) (14) y de la Sociedad Europea de Cardiologa (15), de la siguiente manera:
Niveles de Evidencia Cientfica Nivel de Evidencia A Nivel de Evidencia B Grado de Evidencia C Datos procedentes de mltiples ensayos clnicos aleatorizados o metaanlisis. Datos provenientes de un nico ensayo clnico aleatorizado o estudios grandes no aleatorizados. Consenso de opinin de expertos y/o estudios pequeos, estudios retrospectivos, registros.
En ausencia de criterios establecidos por la ANAES (14), para el diagnstico y la evaluacin el Grupo de Trabajo aprob los niveles recomendados en literatura disponible y seleccionada.
A pesar de la prevalencia del DN en las poblaciones latinoamericanas, hay escasas pautas sobre su manejo. Ms escasas an son las guas sobre diagnstico diferencial, localizacin y evaluacin y algoritmos de manejo sobre el dolor neuroptico localizado (DNL), objeto de nuestro trabajo. El Grupo de Consenso hizo una bsqueda bibliogrfica e identific varios publicaciones realizadas en los ltimos aos en Estados Unidos, Europa y en pases latinoamericanos, entre ellos:
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Criterios de Inclusin
Estudio Guas de la AHRQ en los Estados Unidos Guas Nor-europeas Cuestionario DN4 Consenso Colombiano Guas EFNS (European Federation of Neurological Societies) Consenso Mexicano Consenso y Guas Canad Guas de la IASP Consenso Venezolano Consenso Ecuatoriano
Autor (es) / Ao Dworkin, 2003 Finnerup, 2005 Bouhassira, 2005 Aguilera-Muoz, 2005 Attal, 2006 Guevara, 2006 Moulin, 2007 Dworkin, 2007 AVED, 2007 Pasternak, 2010
Esta fue la documentacin de base que fue revisada por el Grupo de Consenso para proceder luego a intercambiar sus experiencias clnicas en Chile y as disear una gua prctica de manejo del DNL en el pas. En nuestro proceso de revisin de guas de manejo del dolor, se identificaron escasas referencias sobre el diagnstico y alivio del dolor neuroptico localizado (DNL). Slo encontramos un algoritmo (Finnerup, 2005) (5) que motiva al mdico a diferenciar el manejo si se trata de un fenmeno doloroso localizado o difuso (ver Figura 1). Dado que estas guas citadas no necesariamente reflejan las condiciones de la prctica clnica en Chile, el grupo multidisciplinario de expertos convocados por ACHED se propuso como objetivo desarrollar y adaptar recomendaciones consensuadas como pautas de referencia nacionales para el diagnstico y manejo del dolor neuroptico localizado (DNL).
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Figura 1. Algoritmo para el tratamiento del dolor neuroptico perifrico segn sea localizado o difuso.
Dolor neuroptico perifrico

si
El dolor es localizado?
no
Parche de lidocana
si
Gabapentina/Pregabalina
Contraindicacin ADT
no
Contraindicacin ADT
no
si
ADT (IRSN)
ADT (IRSN)
Tramadol (oxicodona)
ADT: antidepresivo triciclico IRSN: inhibidores de la recaptacin de serotonina y noradrenalina (Finnerup, 2005) (5)
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Definicin de Dolor Neuroptico Localizado (DNL)
5. Definicin de Dolor Neuroptico Localizado (DNL)

Como un punto de referencia inicial para estas guas, el Grupo de Inters Especial sobre Dolor Neuroptico [del ingls Special Interest Group on Neuropathic Pain (NeuPSIG)] de la IASP, propuso a finales del 2007 una nueva definicin de DN como el dolor que se origina como consecuencia directa de una lesin o enfermedad que afecta al sistema somatosensorial (cita). En esta nueva definicin, el trmino enfermedad se refiere a procesos patolgicos especficos, como, por ejemplo, inflamacin, enfermedades autoinmunes, mientras que la palabra lesin, se refiere a un dao macro o microscpicamente identificable (8). As, el dolor neuroptico es un sndrome doloroso crnico, en el cual el mecanismo generador del dolor se halla en cualquier sitio a lo largo del recorrido de las vas nociceptivas, sin estimular inicialmente a los nociceptores, a diferencia de lo que sucede en el dolor nociceptivo o fisiolgico y, por tanto, el DN es una enfermedad neurolgica (17). Para avanzar hacia un consenso en la definicin, epidemiologa especfica y diferencial del DNL, el grupo de Consenso Chileno revis las principales referencias internacionales existentes que han elaborado definiciones sobre DNL. Sin embargo, se hacen necesarias ms precisiones sobre sus caractersticas para ayudar a un adecuado diagnstico y, desde luego, a una evaluacin y tratamiento del DNL en la realidad de la prctica clnica en Chile y en los pases de Amrica Latina. 5.1. Conceptualizacin DNL En general, los consensos revisados definen DNL como un tipo de neuropata perifrica que afecta a una pequea rea corporal. Hablan, en general, de una neuropata determinadamente superficial, en que hay una percepcin alterada de la sensibilidad cutnea con reas de dolor circunscritas y consistentes que afectan al sistema somatosensorial perifrico. En cuanto al nervio comprometido, en el DNL es indiferente si el dolor se origina en la placa terminal o ms arriba. La definicin no apunta a dnde se inicia el dolor, sino que prioriza el lugar donde se produce la expresin corporal del dolor. Habiendo analizado aspectos como el origen, extensin, intensidad y caractersticas del dolor neuroptico, confrontando los criterios del grupo y la diferenciacin europea (5,7), la definicin de DNL acordada por el grupo y consensuada por el plenario de expertos chilenos es:
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Dolor Neuroptico Localizado es un tipo de dolor que se origina como consecuencia directa de una lesin o enfermedad que afecta al Sistema Somatosensorial, que est circunscrito a un rea corporal de mximo dolor y con sensibilidad alterada.
5.2. Esquema Clnico Sintomtico de DNL Teniendo en cuenta la sintomatologa clnica descrita para el dolor neuroptico (18), llegamos a la conclusin que el DNL es determinantemente superficial, que hay una percepcin alterada de la sensibilidad cutnea, que puede manifestarse como sntomas positivos, que son espontneos o evocados, y/o negativos (Tabla 2), pudiendo tener un curso agudo o crnico y que el paciente puede presentar en forma simultnea ms de un DNL.
Tabla 2. Esquema clnico sintomtico de dolor neuroptico Sntomas y Signos Positivos Parestesia Disestesia Dolor superficial Sntomas y Signos Negativos Hipoestesia Hipoalgesia Termohipoalgesia
Dolor espontneo
Dolor evocado
Alodinia mecnica Alodinia esttica Alodinia por fro Alodinia por calor
Baron, 2010 (18)
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Epidemiologa del DNL
6. Epidemiologa del DNL

Dado que el dolor neuroptico (DN) es una enfermedad heterognea con una sintomatologa diversa (Tabla 3), las controversias existentes respecto a su definicin y clasificacin dificultan conocer su epidemiologa. Aunque la carga de dolor neuroptico es bien reconocida, la epidemiologa del dolor neuroptico localizado no ha sido bien descrita. En general se trata de una patologa subdiagnosticada, por lo que una conceptualizacin y una definicin, como la alcanzada en este Consenso Chileno, ayudar a un adecuado diagnstico y a tener datos ms precisos sobre su prevalencia.
Tabla 3. Cuadros clnicos ms frecuentes asociados a DNL Neuralgia postherptica (NPH) Neuropata diabtica dolorosa (PND) Neuropata perifrica no diabtica Lumbalgia con componente neuroptico Neuropata isqumica Plexopatas post irradiacin Neuromas Dolor neuroptico post traumtico Dolor neuroptico post quemadura DNL por atrapamiento Dolor neuroptico post amputacin Radiculopatas Neuralgia trigeminal Dolor neuroptico localizado post quirrgico
Segn los escasos estudios referenciales publicados en Amrica Latina, la prevalencia del dolor neuroptico es del 2% (10) y en Europa el 60% del dolor neuroptico es localizado (5,7,19,20) Algunas neuropatas han sido evaluadas ampliamente, como la neuropata diabtica dolorosa (PND) y la neuralgia postherptica (NPH). Muchos otros sndromes de dolor neuroptico perifrico y central han sido estudiados con menor frecuencia. Aunque los datos son an incompletos, esta revisin resume la incidencia y la informacin sobre la prevalencia de cuadros de dolor neuroptico de alta frecuencia en poblaciones especficas (Tabla 4).
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Tabla 4. Epidemiologa del Dolor Neuroptico Localizado (DNL)

Promedio de Porcentaje de pacientes por mes pacientes que refieren en la consulta el DN como localizado 4.8 Neuralgia 83.3 4.0 post-herptica DN de origen 9.7 62.9 diabtico 6.1 DN lumbar 16.0 60.0 9.6 DN de origen 3.7 51.4 oncolgico 1.9 DN crnico 3.8 71.1 postoperatorio 2.7 Neuralgia del 2.6 84.6 trigmino 2.2 Neuropata 0.5 60.0 por HIV 0.3 Neuropata 2.2 31.8 alcohlica 0.7 Otras causas 1.1 36.4 de DN 0.4 Nmero de pacientes con dolor neuroptico (DN) por mes en la consulta Nmero de pacientes con dolor neuroptico localizado (DNL) por mes en la consulta
Clnica Neuropata diabtica dolorosa Neuralgia postherptica jvenes Adultos mayores DN por Cncer Lesiones medulares DN post amputacin DN tras accidente vascular DN por sida Neuralgias faciales
Porcentaje 20 25% 25% 50 75% 35 45% 10 67% 3 49% 3 11% 35% 4 8 / 100.000
Busse (2010) (60)
(Sadosky et al. 2008) (19)
Esta prevalencia epidemiolgica se suma al impacto psicolgico y psicosocial del DNL, p.e. interferencia con la actividad general, afectacin del estado de nimo, de la movilidad, interferencia con el trabajo, las relaciones sociales, el sueo, las actividades ldicas y la capacidad de disfrutar la vida, documentado en varios estudios (21). Por la dificultad que puede significar para mdicos generales diferenciar y definir cules dolores neuropticos son localizados, el grupo de consenso recomienda aplicar una encuesta en Chile para medir tendencias. Se propone aplicar una encuesta nacional para registrar en un lapso determinado y breve, cuntos pacientes consultan por dolor, de esos cuntos son por dolor neuroptico y de ellos, cuntos corresponden a la categorizacin de DNL.
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Elementos para el Diagnstico de DNL
7. Elementos para el Diagnstico de DNL

El grupo de Consenso recomienda llegar al diagnstico diferenciado de DNL a travs de 4 pasos clnicos (Tabla 5), que no necesariamente deben aplicarse como un todo, sino que en forma gradual para avanzar hacia un diagnstico eventual de DNL definitivo, probable, posible o descartado. Deben entenderse como elementos clnicos aquellos que nos ayudarn a hacer un buen diagnstico de DNL. El mdico clnico podr hacer todos los pasos requeridos para el diagnstico y podr basarse fundamentalmente en la semiologa clnica. En el diagnstico nos enfocamos en la parte clnica, porque exmenes complementarios se utilizan como instancia posterior si las anteriores no fueron concluyentes para hacer el diagnstico de neuropata.
Tabla 5. Elementos para el Diagnstico de DNL. 1. Historia Paciente Antecedentes clnicos Co-morbilidades Perfil psicolgico Identificacin DNL 2. Evaluacin del Dolor Aplicacin cuestionario de repercusin psicolgica (CIE-6)
3. Examen Fsico Considerar signos positivos y signos negativos
4. Exmenes Complementarios
Treede R-D.,et al., 2008 (16) Haanpaa M.,et al., 2011 (20) Mick G. et al. Consenso Europeo DNL, 2010 (22) Bouhassira D., et al., 2011 (23)
7.1.- Historia Clnica La anamnesis debe aportar datos generales para la evaluacin del paciente como: Conocer la historia clnica del paciente y sus antecedentes, signos relevantes de dolor, consignar las banderas rojas (por ej., cncer, infeccin reciente, inmunosupresin, TAC, prdida
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de peso de causa no precisada), co-morbilidades o sntomas de dolor que pueden estar relacionados con alguna enfermedad. Se debe hacer una evaluacin de la intensidad del dolor con escala visual anloga (EVA) o escala numrica, consignando temporalidad y periodicidad. 7.2. Evaluacin del DNL De los 5 tests que hay en este momento para la deteccin de DN, el DN4 (6), cuestionario de 7 preguntas referidas al dolor y 3 elementos de examen fsico, elaborado por el grupo French Neuropathic Pain Control, es una herramienta muy til para la diferenciacin de dolor neuroptico y dolor nociceptivo. Est validado globalmente y tiene una sensibilidad de un 83% y una especificidad del 90%. El grupo de consenso recomienda utilizar la forma DN4 interview (Figura 2), que es el DN4 abreviado, que considera slo las 7 preguntas de la entrevista. Considerando que esta gua de consenso est desarrollada especialmente para la orientacin de los mdicos generales, el DN4 Interview es muy fcil de aplicar, pudiendo incluso ser realizado por la enfermera o autoadministrado por el paciente, pues ha sido adaptado para ello. Esta forma corta de evaluacin del DN4 est validada y tiene una correlacin significativa con el DN4 clnico original, con una sensibilidad 81,6% y una especificidad de 85,7% (24).
Figura 2. Cuestionario DN4 Interview. Completar con un S o un No cada una de las siguientes preguntas. Entrevista al paciente Pregunta 1: El dolor tiene una o ms de las siguientes caractersticas? 1. Ardor (quemazn) 2. Fro doloroso 3. Toque o descarga elctrica
S No
Pregunta 2: Est asociado el dolor con uno o ms de los siguientes sntomas en la misma rea? 4. Hormigueo 5. Alfileres y agujas 6. Adormecimiento 7. Picazn o comezn
S
No
Bouhassira, 2008 (24) El resultado del DN4 es positivo cuando se tiene un puntaje de respuestas positivas igual o mayor a 3.
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La alteracin del estado de nimo, del sueo y las relaciones sociales son manifestaciones psicolgicas y psicosociales asociadas al DN (17). Por ello, el grupo de Consenso propone como elemento para el diagnstico de DN la aplicacin complementaria del Cuestionario de Impacto Emocional (CIE-6), en escala EVA (0-10), con seis descriptores para evaluar la repercusin psicolgica y en la esfera psicosocial del dolor neuroptico (Figura 3). El cuestionario CIE-6 es de sencilla y rpida aplicacin y puede ser administrado por otros profesionales de la salud o autoadministrado por el paciente. Valora el sufrimiento humano a causa del dolor, en este caso aplicado a DNL, en los rangos leve, moderado y severo. Los primeros cuatro tems dan cuenta del impacto emocional y los dos ltimos de la esfera conductual; ambos estn permeados por factores cognitivos, sensoriales y espirituales.
Figura 3. Cuestionario de Impacto Emocional CIE-6 Leve Cunta tristeza le causa este dolor? Cunto miedo le causa este dolor? Cunta rabia le causa este dolor? Cunto cansancio le causa este dolor? Cunto insomnio le causa este dolor? Cunta limitacin le causa este dolor? Total
CIE-6 (Cuestionario de Impacto Emocional). Desarrollo original Ps. Eduardo Muoz MSc Derechos reservados. Uso autorizado para la Asociacin Chilena para el Estudio del Dolor (ACHED) El instrumento valora un ndice global de sufrimiento a causa del dolor (IGS) que corresponde a la sumatoria de las escalas y una valoracin independiente por cada una de ellas en los rangos EVA 0=nada, leve= 1-4 moderado=5-7 y severo=8-10. Las puntuaciones sobre 5 (que pueden ser expresadas en porcentaje), indican derivacin a especialistas de la psicologa y/o de la psiquiatra para implementar tratamientos no farmacolgicos y terapia farmacolgica coadyuvante. El grupo recomienda que este cuestionario tenga pronta validacin como herramienta de evaluacin psicolgico/ psicosocial por su importancia como complemento en el diagnstico de DN y para ello se propone incluirlo en estudios futuros.
Moderado 4 4 4 4 4 4 5 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6 6 7 7 7 7 7 7 8 8 8 8 8 8
Severo 9 9 9 9 9 9 Mxima tristeza Mximo miedo Mxima rabia Mximo cansancio Mximo insomnio Mxima limitacin
Nada Nada Nada Nada Nada Nada
1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3
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7.3. Examen Fsico En el examen fsico hay que identificar los signos positivos y negativos de DNL (Tabla 6). Para darle mayor simplicidad, consideramos bsicamente aqullos signos positivos que permitan evocar el dolor. Los signos positivos mencionados se han validado y cuentan con una base cientfica.
Tabla 6. Examen Fsico de Diagnstico de DNL. Alodinia mecnica dinmica Instrumento: Procedimiento: Roce con cepillo Roce con cepillo delgado, de 0.8 cm de ancho, se pasa tres veces sobre la piel y evoca dolor. Dedo ndice. Presin suave con dedo ndice evoca dolor. Vaso de agua. Basta prueba provocacin con agua fra (20). Vaso agua tibia. Aplicar con precaucin de no quemar al paciente (*). Algodn. Pasar levemente por la piel. Mondadientes desechable Pinchar suavemente con este elemento que no va a producir dao en la piel del paciente. Bouhassira, 2004 (25) (*) La prueba convencional de alodinia al calor podra evitarse porque el fro y el calor son percibidos por prcticamente las mismas fibras. Por tanto, si hay alodinia al fro, lo ms probable es que haya alodinia al calor. Aunque hay un mnimo porcentaje que slo tiene alodinia al calor, el riesgo de quemar al paciente por calor es mucho mayor que la deteccin de este signo evocador de DNL.
Alodinia mecnica esttica SIGNOS POSITIVOS
Instrumento: Procedimiento: Instrumento: Procedimiento: Instrumento: Procedimiento:
Alodinia por fro
Alodinia por calor (*)
Hipoestesia al tacto
Instrumento: Procedimiento: Instrumento: Procedimiento:
SIGNOS NEGATIVOS
Hipoestesia al pinchazo
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Como estamos diagnosticando DNL, es importante la demarcacin (26). En el examen fsico se debe medir el rea dolorosa segn informacin del paciente y luego rechequear sin la visin de ste (Tabla 7). Se debe efectuar una medicin de cul es el tamao que tiene esta rea, considerando su mximo ancho y su mximo largo (Ver foto 1). Los hallazgos en el rea dolorosa deberan ser comparados con el rea contralateral en condiciones de dolor unilateral. En polineuropata, una delineacin prximo-distal es aconsejada (20).
Foto 1: Reduccin del tamao del rea dolorosa con uso de parche de lidocana. rea de dolor demarcada previo al tratamiento (gris) y posterior al tratamiento (negro) Imagen gentileza Dr. G Correa
Tabla 7. Examen fsico de chequeo de DNL Demarcacin Medicin del rea dolorosa Demarcacin de rea de mximo dolor en la piel del paciente y rechequeo de la zona sin la visin de ste. Medir su mximo ancho y su mximo largo. Correa G., 2010 (26)
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7.4. Exmenes complementarios La interpretacin de las ayudas diagnsticas con exmenes complementarios no puede hacerse en ausencia de la historia y examen clnico. No existen estudios diagnsticos especficos para el DNL (27). Las pruebas a realizar son muchas y variadas, principalmente enfocadas a investigar la etiologa y determinar parmetros de laboratorio (28). El diagnstico de DNL puede ser complementado por pruebas que evalen neuropata. En caso del DN perifrico, se recomiendan los estudios neurofisiolgicos (electromiografas, neuroconduccin sensitiva y motora, y potenciales evocados somatosensoriales y laser) (29). Para el DN central se recomiendan los estudios de imgenes (ecografa, TC y RMI). Se recomienda adems la realizacin de test sensitivo cuantitativo (QST) y biopsias de piel y nervio, en algunos casos seleccionados, como la sospecha de neuropata perifrica de fibra pequea. Si los exmenes complementarios nos orientan a compresin o dao nervioso, con historia y examen clnico positivos, estamos frente a un DNL definitivo. 7.5. Algoritmo de Diagnstico DNL Se recomienda aplicar un algoritmo desarrollado en revisiones de referencia (Figura 4) y en los que se han aplicado criterios que parecieron importantes al Consenso para el diagnstico de DNL, basado en una estrategia de dos pasos: deteccin y evaluacin. Esta es una adaptacin y son pasos para todo diagnstico de DN, no slo localizado. Este algoritmo de DNL lleva a un sistema de graduacin del diagnstico con cuatro resultados eventuales, en funcin del grado de certeza propuesto por la IASP: DNL definitivo, probable, posible y dolor no neuroptico.
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Figura 4. Algoritmo de Diagnstico de DNL

DOLOR
Historia Clnica Antecedentes
Cuestionario deteccin (DN4)

DN4
Examen Fsico Signos Positivos Alodinia Signos Negativos Hipoestesia
Localizado
Exmenes Complementarios Segn contexto clnico

DNL Definitivo DNL Probable

DNL Probable DNL Posible
DOLOR

DN4
Localizado


DNL Posible Dolor No Neuroptico
Adaptado de Bouhassira D, Attal N. Diagnosis and assesment of neuropathic pain: The saga of clinical tools. Pain 2011, 153: S74- S83 (Bouhassira, 2011) (23)
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Como una herramienta de ayuda, entregamos una tabla breve de interpretacin del algoritmo para definicin del diagnstico (Tabla 8).
Tabla 8. Interpretacin del algoritmo Interpretacin del algoritmo Si DN4, examen fsico y exmenes complementarios son positivos Si DN4 es positivo y el examen fsico y los exmenes complementarios son negativos Si DN4 es positivo, examen fsico negativo, pero los exmenes complementarios son positivos Si DN4 es positivo pero examen fsico y exmenes complementarios negativos Tres No Si DN4 es negativo, pero son positivos examen fsico y exmenes complementarios Si DN4 es negativo, examen fsico negativo y exmenes complementarios positivos Si DN4 es negativo, examen fsico positivo y exmenes complementarios negativos Diagnstico DNL definitivo DNL probable DNL probable DNL posible No es DNL DNL probable DNL posible DNL posible
DNL definitivo hay que tratarlo DNL probable se recomienda tratar DNL posible indica poca posibilidad que sea DNL, por lo que no se recomienda tratar como DN
Hay que considerar que aunque el DN4 sea negativo, hay un 20% de probabilidad de presentar dolor neuroptico probable al tener un examen fsico y exmenes complementarios positivos y que debiera tratarse. En el DNL se recomienda controlar la efectividad del tratamiento en controles sucesivos a los pacientes, reevaluando los siguientes elementos: - - - Intensidad del dolor (50% o ms de alivio del dolor) rea del dolor (50% o ms de reduccin de rea dolorosa) Presencia/ausencia de alodinia
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Dolor Neuroptico Peditrico
8. Dolor Neuroptico Peditrico

Los pacientes peditricos pueden tener dolor de caracterstica neuroptica, aunque este fenmeno est subdiagnosticado - como es tambin en adultos- y no forma parte de la consideracin habitual en la evaluacin de los nios. Los nios pueden tener incapacidad para describir el dolor y esto ha llevado a los clnicos a concluir que el dolor es una experiencia diferente en nios y adultos. Aunque se utilizan muchas pruebas para medir y valorar el dolor, ninguna suministra por si sola suficiente informacin acerca del dolor y de su sus componentes para ser aplicada como medida convencional del dolor en los nios. El dolor intenso o severo puede ser medido en nios menores o iguales de siete aos, usando escalas de analoga visual (30). El dolor peditrico es infravalorado y, frecuentemente, infratratado. Por un lado, hay dificultad para valorar el grado de dolor en nios debido a la incapacidad para expresarse o a la falta de comprensin que tienen para identificar este sntoma. Por otro lado, ciertos mitos culturales en relacin al dolor peditrico asumen que los nios no sienten dolor. El control del dolor en los nios es un componente vital en la atencin peditrica. El manejo ptimo del dolor comienza con la valoracin del dolor, que debe hacerse desde el triage, incluirse como una constante vital ms y revaluarse en el curso de su estancia hospitalaria (31, 32). A la hora de valorar el dolor en nios, debemos ser lo ms objetivos posible. Hay varios factores a tener en cuenta, como son la edad del paciente, el desarrollo neurolgico que es distinto en cada grupo de edad, las diferencias individuales en la percepcin del dolor y las diferencias en la forma de expresar el dolor (33, 34). Existen varios mtodos validados que tienen en cuenta estos factores, como son las escalas de valoracin del dolor peditrico. El estndar de referencia en la valoracin del dolor es la utilizacin de escalas, como la analgica visual o escala de caras y en nios mayores una escala numrica (Figuras 5 y 6). Cuando no es posible la valoracin del dolor por parte del paciente, deben realizarse escalas conductuales junto con los datos de la historia y examen fsico. Cuando no es posible la valoracin del dolor por parte del paciente, deben realizarse escalas conductuales junto con los datos de la historia y examen fsico (35). El objetivo de manejo de dolor no slo es su disminucin parcial o total, sino adems mejorar la funcionalidad del nio, permitir un adecuado desarrollo psicomotor y mejorar la calidad de vida del paciente y su familia (36).
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Figura 5. Evaluacin de Dolor Neuroptico Peditrico Presencia o ausencia de dolor: Te duele?, Siente o cree que le duele?, Nota que le duele? Hace cunto le duele? Comenz con algo, alguna situacin en especial? A qu hora le duele ms? Con qu actividad duele ms? Cunto le duele?: (Aplicar escala FACES, espontneo y con estmulo de respuesta anterior) (Fig. 6). El dolor disminuye con algo? Con algn medicamento? Con la compresin? Caractersticas generales del dolor:
Figura 6. Escala Faces (para nios de 4 - 7 aos)
0 No duele
1 Duele un poco
2 Duele un poco ms
3 Duele mucho
4 Duele mucho ms
5 Duele al mximo
Escala numrica Walco y Howite nios entre 7 y 14 aos (nios > 7 aos que no sepan expresar en escala numrica utilizar escala visual)
Sin dolor El peor dolor
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Diagnstico de tipo de dolor: Duele al masajear?, Duele al movilizar? Al pegarse? Duele al tocar suave?, Duele al rozar la ropa?, Duele ms al golpearse suave? Dirigidamente prurito (pica?), alodinia (duele el roce?), hiperestesia (duele ms un golpe suave que normalmente no duele tanto?), disestesia (es molesto sin llegar a ser dolor?). DN4 Exacerbaciones frecuentes en casos de cicatrices: calor, sol, fro. Cicatriz e injerto: activo, maduro, zonas cruentas. Dermatitis. Brida y limitacin de rangos articulares. Wong&Baker, Faces Scale, 1988 (30) Walco&Howite, Numerical Rating, Pain Scale, 1991 (37)
Caractersticas del dolor:
Examen fsico:
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Dolor Neuroptico Peditrico
Dentro de la consulta que se hace al paciente, hay elementos que siempre son evaluados y que pueden corresponder a manifestaciones de dolor, especialmente en la poblacin de menor edad (menores de 7 aos). Es importante sealar que en la evaluacin utilizada estn claramente definidos conceptos que son usados coloquialmente en forma indistinta, como actividades de vida diaria, discapacidad, participacin, minusvala y restriccin, segn la clasificacin CIF (Tabla 9) desarrollada por la OMS (38).
Tabla 9. Conceptos basados en la clasificacin CIF de la OMS. Limitacin en actividades habituales: nfasis en limitacin en el juego, compartir con otros nios, rechazo al bao, dificultad para vestirse y otras actividades con roce, trastorno del dormir. Restricciones en la participacin: dificultad o falta de participacin en clases, educacin fsica, eventos sociales. Desarrollo psicomotor abreviado: aspectos motores gruesos, lenguaje, control esfnter. CIF-OMS, 2001 (38)
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9. Pautas de Manejo Farmacolgico del DNL

El tratamiento farmacolgico en DNL suele ser complejo y en ocasiones inadecuado. La literatura europea y norteamericana aporta guas, algoritmos de tratamiento y recomendaciones para el manejo y tratamiento del DN (3, 4, 5, 7). Sin embargo, en Amrica Latina, la prescripcin y la disponibilidad de medicamentos y de recursos estn supeditadas por regulaciones de las entidades de Salud, que aprueban en forma restringida la inclusin de medicamentos y equipos. Las recomendaciones consideradas por el Consenso se basan en la evidencia cientfica publicada y toman en consideracin la disponibilidad de las alternativas farmacolgicas en Chile en particular y en los pases de la regin (39). Es importante establecer inicialmente los objetivos de un tratamiento farmacolgico y tener una lnea adecuada para disminuir el dolor utilizando los frmacos con un esquema teraputico de la mayor eficiencia, seguridad y que fomente la adhesividad al tratamiento, lo cual determinar una mejora en la calidad de vida y en la funcionalidad de los pacientes (9,10,11,12). Es por eso que en este Consenso optamos por algunas presentaciones o algunos frmacos por sobre otros. 9.1. Opciones Teraputicas Los frmacos ms utilizados corresponden a cuatro categoras: terapias tpicas, neuromoduladores, antidepresivos y opioides (Tabla 10). Desde el inicio pueden utilizarse diferentes asociaciones, dependiendo de la disponibilidad/ accesibilidad y tolerabilidad de los medicamentos y de la evolucin del tratamiento. Atendiendo a sus diferencias en las reacciones y los mecanismos de accin, el Consenso integra los frmacos disponibles para el tratamiento de DNL en dos grupos: frmacos tpicos y los frmacos sistmicos.
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Pautas de Manejo Farmacolgico del DNL
Tabla 10. Frmacos Para Tratamiento Del DNL Frmacos Tpicos - Lidocana en parche - Lidocana en gel - Capsaicina parche o tpica - Toxina botulnica A - Antidepresivos TC: - Antidepresivos IRSNA: - Gabapentinoides: - Opiodes rpidos: lentos : transdrmicos: - Anticonvulsivantes: - Canabinoides Amitriptilina Imipramina Duloxetina Venlafaxina Gabapentina Pregabalina Tramadol Morfina Oxicodona - Metadona Buprenorfina- Fentanilo Carbamazepina Lamotrigina Oxcarbazepina
Frmacos Sistmicos
Siguiendo el modelo establecido por el Grupo Latinoamericano de Dolor Neuroptico (9), los medicamentos utilizados se clasifican en grupos denominados A, B, C y D, organizados en funcin de la eficacia para cada cuadro neuroptico en particular (Tabla 11).
Tabla 11. Medicamentos a utilizar en el manejo de DNL. Grupo A Frmacos de uso de 1 lnea Grupo B Uso en fracaso o contraindicacin de A Uso de opiodes como 1 lnea si dolor severo Grupo C Uso en fracaso del B y/o mantencin de tratamiento Grupo D Uso en patologas especficas Parche lidocana 5% Amitriptilina Pregabalina Gabapentina Opioides rpidos: tramadol morfina Duloxetina Venlafaxina Opioides transdrmicos y lentos Lamotrigina, Carbamacepina Acevedo, 2008 (9)
9.2 Terapias Tpicas Las recomendaciones de primera lnea en el Consenso, dentro de los frmacos tpicos, es el parche de lidocana 5%; y dentro de los frmacos sistmicos, los antidepresivos, particularmente la amitriptilina. Los frmacos tpicos maximizan la concentracin del frmaco en los tejidos afectados (fibras nerviosas, receptores, etc.), optimizando el efecto teraputico y reduciendo las
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concentraciones sistmicas del frmaco, minimizando as el riesgo de efectos secundarios y de interacciones farmacolgicas. La fortaleza de las terapias tpicas para el manejo del DNL radica en su seguridad y tolerabilidad, as, por ejemplo, una serie de ensayos clnicos realizados con el parche de lidocana mostraron significativamente menor incidencia de efectos adversos comparativamente con pregabalina (18). La aplicacin tpica del medicamento en el sitio que duele contribuye a la satisfaccin del paciente y a la adhesividad al tratamiento porque es muy bien aceptada. Al hacer recomendaciones de uso, principalmente a mdicos generales, que no estn siempre habituados a manejar estas distintas opciones teraputicas, hay que hacer distincin entre las reacciones y los mecanismos de accin de las preparaciones tpicas y de las transdrmicas. 9.3 Diferenciacin entre administracin tpica y transdrmica. La aplicacin tpica implica la aplicacin directa sobre el rea del dolor, buscando solamente efecto local y no sistmico. El uso transdrmico es la aplicacin sobre la piel, pero buscando un efecto sistmico, es decir, el objetivo es que las concentraciones plasmticas alcancen un nivel teraputico (Tabla 12).
Tabla 12. Diferenciacin entre la administracin tpica y transdrmica de un frmaco. Preparaciones tpicas Accin local en el sitio de aplicacin Absorcin sistmica no deseada / no necesaria Concentracin srica no deseada / no necesaria Reduccin del riesgo de interaccin medicamentosa y de efectos secundarios sistmicos Liberacin transdrmica de la droga Absorcin y accin sistmica de una sustancia
9.4. Algoritmo de Manejo Farmacolgico del DNL El grupo de Consenso deliber el esquema general de tratamiento con referencia al algoritmo general de diagnstico de DN (5), que determina primero si el sujeto tiene dolor neuroptico o no, y si este es predominante o solamente DNL (Figura 7).
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Figura 7. Medicamentos a usar en Manejo del DNL. Dolor Neuroptico

si
Localizado
agregar
no
Parche de lidocana
si
Contraindicacin ADT
no
Dolor intenso, agudo o interruptivo (rescate) si falla agregar o reemplazar
Amitriptillina
falla
IRSNA Opioides
(Adaptado de Finnerup, 2005. Consenso Chileno)
Estas guas de tratamiento deben ser aplicadas con flexibilidad, evitando pautas teraputicas rgidas y de esta forma poder individualizar la terapia (Tabla 13), considerando los efectos benficos o deletreos de los medicamentos y su rapidez de accin para los casos en los cuales es imperativo el alivio rpido del dolor (40) (Figura 8). El Consenso excluy algunos frmacos presentes en anteriores recomendaciones, ya sea por la baja disponibilidad en el mercado o la poca evidencia que tenan de ser efectivos en el dolor neuroptico localizado.
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Tabla 13. Medicamentos a Usar en Manejo del DNL Grupo de Frmacos Lnea Teraputica Grupo A Frmacos de primera lnea para el dolor neuroptico localizado. Frmacos Parche de lidocana 5% Amitriptilina como antidepresivo sistmico. Pregabalina Gabapentina Opioides rpidos: tramadol -morfina
Grupo B
Frmacos de segunda lnea, en caso de fracaso o contraindicacin de A y en cualquiera de las etapas si hay dolor agudo, severo o irruptivo (prueba de rescate), incorporacin de opioides rpidos. En fracaso de B y/o mantencin del tratamiento. Antidepresivos duloxetina y venlafaxina. Una vez titulado con opioide de accin rpida, siendo necesario para su manejo, por su severidad, la incorporacin de opioides transdrmicos y las presentaciones de liberacin prolongada y sostenida. Grupo para patologas especificas.
Grupo C
Duloxetina Venlafaxina Opioides Transdrmicos y lentos
Grupo D
Lamotrigina, Carbamazepina, Oxcarbazepina
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Figura 8. Manejo Farmacolgico del Dolor Neuroptico Localizado.

Iniciar la terapia con uno de los siguientes grupos Parches de lidocana al 5% Grupo A Si no hay disponibilidad Preparacin magistral (crema o gel) lidocana al 5% Capsaicina parche Toxina botulnica A Desipramina 25 a 75mg/dhs Si no hay disponibilidad Nortriptilina 25 a 75mg/dhs Si no hay disponibilidad Amitriptilina 25mg/d Dependiendo de la intensidad del dolor (dolor neuroptico agudo) (a) (*)
Sin resultados con medicamentos del Grupo A, agregar:
Titulacin
Grupo B
Gabapentina (300, 600mg) Pregabalina (75, 150mg)
1800mg/d 600mg/d
Tramadol 25mg/q.i.d 400mg/da Morfina 10mg/q.i.d
Sin resultados con medicamentos del Grupo B, reemplazar el ADT por (*)
(*)
Parches de buprenorfina: aumentar la dosis segn respuesta clnica (el parche se puede fraccionar). Se cambia cada 3,5 das (dos veces por semana). Parche de fentanilo (iniciar con parches de 25 g hasta de 50 g/h si es necesario) se cambia cada 3,5 das. Cualquier opioide de accin prolongada, incluyendo metadona (5-10mg/12h), despus de titular dos semanas con un opioide de accin corta (**). Oxicodona 10 a 40mg/12h.
Titulacin
Grupo C
Duloxetina (300mg/d) Venlafaxina (37;75mg/d)
60mg/d 225mg/d
En patologas especficas Grupo D Canabinoides (nabilona) 0,5mg/12h Lamitrigina 100mg/d Carbamazepina 200 a 600mg/d Oxcarbazepina 300 - 1200mg 1mg/c12h 200mg/d
(Acevedo 2008) (9)
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Recomendaciones en el Manejo de DNL (Figura 8) Se recomienda el uso por un mnimo de 3 semanas, sugiriendo 4, para el grupo A y los opioides; y de 6 semanas para el resto de los grupos, antes de definir un cambio del esquema. Deber considerarse la farmacocintica y la farmacodinamia de cada frmaco para cada paciente. Debe modificarse en base a la seguridad de la farmacoterapia, lo cual determina cambio en las dosis o suspensin del alguno de los frmacos. El parche de lidocana no requiere titulacin y puede usarse por perodos prolongados en forma segura. Las metas teraputicas deben monitorearse a travs de evaluaciones clnicas o telefnicas con una frecuencia al menos semanal. Se recomienda al menos utilizar la escala EVA o Numrica, adems de la reduccin del rea dolorosa y considerar la presencia de alodinia e hiperalgesia. Se recomienda la vigilancia estricta en la aparicin de efectos adversos, por ejemplo las alteraciones cardiovasculares en el uso de antidepresivos tricclicos (ADTC). Se sugiere manejo preventivo de sntomas prevalentes asociados al uso de algunos frmacos como estreimiento, nuseas y vmitos en el caso de opioides. Las metas teraputicas sern variables de acuerdo a la intensidad y duracin de los sntomas y las expectativas consensuadas con cada paciente. El logro de las metas planteadas no necesariamente implica la suspensin del tratamiento, el cual puede mantenerse por el tiempo que sea necesario. Frente a la estabilizacin del cuadro clnico, este consenso recomienda evaluar una suspensin progresiva del tratamiento.
Dolor Lumbar En el dolor lumbar, se estima que un porcentaje de las lumbalgias tiene componente neuroptico (15%). Este puede aparecer asociado con dolores miofasciales o incluso radiculares. En estos casos solamente se considera el uso de parches cuando se trate de una manifestacin de dolor neuroptico localizado.
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Neuralgia Post Herptica Los parches de lidocana han demostrado ser muy eficientes en estos casos y pueden ser utilizados sobre la piel indemne, sin lesiones cruentas que circundan a las zonas afectadas con lesiones cutneas activas. Dolor Lumbar con Componente Neuroptico En estos casos solamente se considera el uso de parches de lidocana si tienen manifestaciones de DNL. Se considera como 1 lnea el uso de AINEs por cortos periodos (mximo 2 semanas), asociado con amitriptilina (Evidencia tipo IA). Combinarlo con opioides es una alternativa, si el dolor es muy severo o se exacerba. Si la respuesta es insuficiente se sugiere la combinacin con gabapentina o pregabalina. Neuralgia del Trigmino La carbamazepina y oxcarbazepina son los frmacos de eleccin en el tratamiento de la neuralgia del trigmino que cursa con crisis lancinantes de gran intensidad. Si la respuesta es insuficiente, pueden agregarse analgsicos opioides. El parche de lidocana puede asociarse con el respaldo de evidencia indirecta derivada de su empleo en dolor neuroptico fascial de origen postherptico (Nivel de evidencia tipo IC). En ltima instancia, ante la imposibilidad de un control adecuado del dolor o la aparicin de efectos adversos inaceptables, puede optarse por el tratamiento intervencionista (Ver captulo 11). Otros Dolores Neuropticos Dolor neuroptico postquirrgico y cicatriz dolorosa El uso de tratamiento tpico puede ser utilizado como monoterapia en estos casos. DN en Sida La lamotrigina ha demostrado mayor efectividad que otros frmacos.
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10. Pautas de Manejo No Farmacolgico del DNL

Aunque existe an poca evidencia del manejo no farmacolgico de DNL, este Consenso recomienda que el tratamiento de DNL debiera tener siempre un enfoque polimodal (Figura 9), en una estrategia de trabajo multi, inter o transdisciplinaria y con un contexto psicosocial (participacin protagnica del paciente, la familia y del entorno). En este esquema multimodal, se reconoce al manejo no farmacolgico su utilidad para aliviar el dolor, mejorar la funcin y el equilibrio somtico, tratar la deficiencia (prevencin secundaria), evitar la discapacidad (prevencin terciaria), facilitar la reinsercin sociolaboral temprana, mejorar de la calidad de vida y disminuir de la utilizacin de recursos sanitarios. Se enfatiza asimismo, la mejora en la calidad del sueo.
Figura 9. Enfoque Polimodal Interdisciplinario DNL
Manejo Farmacolgico
Equipo Interdisciplinario Mejorar Calidad de Vida
Manejo No Farmacolgico
Como el propsito de estas guas es especficamente el manejo del dolor neuroptico localizado (DNL), el Consenso revis algunas publicaciones sobre el uso de distintos procedimientos no farmacolgicos en DN provenientes de la Psicologa, de la Medicina Fsica, de Enfermera y se refiere tambin a las Terapias Complementarias. Finalmente se hizo referencia a los Procedimientos Invasivos (Figura 10). Las evidencias de estas alternativas en DNL son diversas y generalmente se sitan en los niveles III y IV. Sin embargo, algunas de ellas han mejorado al respecto y se espera que en los prximos aos se incremente la investigacin y el apoyo para realizarla. La Psicologa del Dolor ha tenido un gran desarrollo en los ltimos aos por su fuerte asociacin al campo de las Neurociencias, tanto en contextos experimentales como clnicos. Se destacan distintos procedimientos bien controlados que pueden agruparse bajo el concepto de Tcnicas de Regeneracin Visual (40) y donde la mayora de ellas se sustenta en la neuroplasticidad del cerebro y en el modelo de la Neuromatriz de la
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Pautas de Manejo No Farmacolgico del DNL
Conciencia Corporal (41). A ellos se complementa la terapia cognitiva-conductual y la psicoterapia de apoyo individual o grupal (42,43). Son de particular importancia tambin los mtodos para reducir el estrs y mejorar la calidad del sueo (8). Entre las tcnicas de regeneracin visual, la terapia en espejo, cuenta con evidencia creciente (44), la cual tambin es ampliamente utilizada por medicina fsica y rehabilitacin. Los estudios sealan un alivio significativo del dolor en miembro fantasma y dolor regional complejo (44). Se espera en los prximos aos el incremento de la investigacin en esta tcnica cuyo objetivo es favorecer la homeostasis de la Neuromatriz. En la misma direccin investigativa y clnica, el Neurofeedback es una tcnica diseada para reducir el componente emocional del dolor (y por lo tanto la intensidad percibida), utilizando para ello Resonancia Magntica Funcional (RMF), que permite al sujeto influir directamente sobre las reas cerebrales moduladoras (corteza cingulada) con su sistema visual (45). Otro procedimiento de creciente utilizacin es la Realidad Virtual (RV), con algunos resultados importantes en pacientes con quemaduras (46). Tambin otros estudios avalan la utilizacin de la analgesia hipntica (47); por ltimo y tambin con creciente evidencia, se investiga en el perfeccionamiento de la tcnica denominada Imaginera Motora Graduada, donde se reporta eficacia para dolor regional complejo (42). Medicina Fsica y Rehabilitacin utiliza ampliamente tambin la terapia espejo; la revisin sistemtica encontr 6 ECR Clase I y 7 series de casos clnicos Clase IV (44). Con respecto a estimulacin nerviosa elctrica transcutnea (48) o percutnea (49), hasta la fecha solamente hay evidencia en neuropata diabtica dolorosa (48). Clnicamente se recomienda en dems tipos de DNL por ausencia de efectos adversos. Con respecto al ejercicio, algunos reportes sugieren beneficios (50), sin embargo el Consenso recomienda utilizar ste, finalizada la etapa aguda. Enfermera desde el punto de vista de la Gestin del Cuidado del Enfermo y de su familia, incluye educacin y reforzamiento del tratamiento (paciente/familia), por ejemplo, en el vestuario del paciente y en el uso de terapias tpicas, para optimizar la adhesin al tratamiento; seguimiento del paciente con contacto telefnico, controles y con un trabajo de enfermera tanto intrahospitalario como domiciliario, tomando en cuenta que en la realidad de la Salud Pblica de Chile y de la regin, no todos los pacientes pueden ser o permanecer hospitalizados. Asimismo, contribuye a optimizar el confort, higiene y seguridad, para disminuir las posibilidades de descompensacin, tanto metablicas como locales o que lleven a un mal uso del tratamiento, considerando hidratacin de la piel, intervenciones de enfermera en caso de concomitancia de lesiones localizadas y evaluacin del dolor del enfermo (con escalas visuales). Las Terapias Complementarias son diversas y existen publicaciones en literatura cientfica sobre el uso en DNL de algunas terapias complementarias, como la acupuntura (51, 52),
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pero est pendiente su grado de evidencia. Entre otras terapias complementarias, se mencionan: Fitoterapia, Terapia Biorreguladora (Homotoxilicologa), Terapia Neural, Homeopata, Reflexologa, de las que no se encuentra evidencia por el momento. Se destaca que el Ministerio de Salud en Chile ha aprobado la aplicacin de 5 terapias complementarias en los servicios pblicos de Salud para el manejo del dolor: Acupuntura, Homeopata, Quiropraxia, Naturopata y Terapia Floral (53).
Figura 10. Resumen Manejo No-Farmacolgico. Tratamiento No Farmacolgico
Psicologa Tcnicas regeneracin visual - Terapia Espejo - Neurofeedback - Realidad Virtual - Imaginera Motora Graduada (IMG) Analgesia Hipntica Terapia Cognitivo Conductual Psicoterapia de Apoyo
Rehabilitacin Terapia en Espejo TENS
Enfermera Educacin Gestin de cuidado
Terapias Complementarias Acupuntura Otras
Tratamiento Intervencionista Bloqueo Neuroaxial Bloqueo Regional Bloqueo Simptico
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Procedimientos Intervencionistas en DNL
11. Procedimientos Intervencionistas en DNL

Los Procedimientos Intervencionistas slo se incluyen como un apartado especial a esta gua de DNL. Existen pocos estudios acerca de la eficacia y seguridad de los procedimientos intervencionistas en dolor neuroptico, menos an en dolor neuroptico localizado. Una revisin detallada de este tpico est fuera del alcance de esta Gua. En general, el uso de tcnicas invasivas se realiza cuando fracasa total o parcialmente el tratamiento farmacolgico y no farmacolgico. Para ello es conveniente que estos pacientes sean derivados a centros especializados en este tipo de tratamientos (Unidades de Tratamiento de Dolor) (9, 18, 54). Hay guas con algoritmos para diferentes sndromes de dolores neuropticos. Entre las terapias invasivas utilizadas en dichos algoritmos, existen desde procedimientos poco invasivos a muy especializados. En general, se pueden utilizar en caso de dolor con distribucin anatmica precisa o sndromes regionales (9). El uso de infiltraciones con anestsicos locales combinados con corticoides aplicados en el nervio, neuromas o cicatrices dolorosas para tratamiento de dolor localizado neuroptico de diferentes etiologas es una prctica frecuente. Si bien hay buenos resultados, no hay protocolos de investigacin que le den un soporte de evidencia positiva a largo plazo. Los bloqueos del nervio normalmente proporcionan alivio temporal debido al efecto anestsico. El corticoide puede ayudar a reducir el edema de los tejidos que rodean al nervio y que contribuyen en la irritacin de ste y al dolor (55). Los bloqueos neurales como el bloqueo peridural, es recomendado para pacientes con dolor radicular que pueden producir DNL, sndrome de ciruga lumbar fallida y neuralgia post-herptica. Los bloqueos simpticos se han utilizado en el sndrome de dolor regional complejo y tambin en la neuralgia post-herptica. Si bien hay resultados positivos, la evidencia no es suficiente para indicar estos bloqueos como gold standard en el SDRC (56). El uso de frmacos intratecales como anestsicos locales, opioides y ziconotida (57) han mostrado utilidad en neuralgia post-herptica, neuropata diabtica dolorosa, lesin de mdula espinal, sndrome de ciruga lumbar fallida y sndrome doloroso regional complejo. La toxina botulnica tipo A podra inducir un efecto analgsico en pacientes con dolor neuroptico, independiente de su efecto en el tono muscular. Esto permitira sugerir una nueva indicacin para BTX-A en analgesia (58). La estimulacin elctrica medular en sndrome doloroso regional complejo y sndrome de ciruga lumbar fallida, y la estimulacin de corteza motora ha mostrado cierta eficacia en algunos dolores centrales (Ej: AVE) (59).
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En conclusin, no hay estudios especficos en dolores neuropticos localizados y, por lo tanto, no hay una evidencia cientfica que permita la generalizacin del uso de estos procedimientos invasivos. No obstante lo anterior, se deben considerar estas terapias cuando han fracasado los tratamientos conservadores.
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Conclusiones
12. Conclusiones
El Dolor Neuroptico Localizado (DNL) es una entidad que requiere un manejo diferencial, pues no justifica la exposicin innecesaria, excesiva o prematura a los analgsicos sistmicos. El manejo del DNL debe ser individualizado tomando en cuenta la eficacia, perfil de tolerabilidad y seguridad de los medicamentos usados y la accesibilidad a los frmacos incluyendo los costos. La tendencia general es favorecer la terapia multimodal y balanceada, empleando mtodos farmacolgicos y no farmacolgicos, prefiriendo el manejo local y la terapia combinada y buscando maximizar la eficacia y reducir los efectos adversos. El parche de lidocana al 5% es frmaco de primera lnea (como monoterapia o en terapia combinada) en sndromes dolorosos localizados cuando el dolor es superficial y cuando prevalece la alodinia. Los analgsicos opioides se deben siempre considerar para el manejo del dolor severo o las crisis de dolor. Los antidepresivos preferidos son los antidepresivos triciclitos, pero su empleo debe ser cuidadoso atendiendo aspectos de tolerabilidad y seguridad. A los gabapentinoides son apropiados como segunda lnea de manejo, pero pueden ser primera lnea de manejo en caso de no poder usar antidepresivos. Los nuevos antidepresivos (venlafaxina, duloxetina) son tambin una alternativa a los antidepresivos tricclicos. Por la dificultad que puede significar para mdicos generales diferenciar y definir cules dolores neuropticos son localizados, este Consenso recomienda aplicar una encuesta en Chile para medir tendencias. Por su valor coadyuvante en el diagnstico diferenciado de DNL, se sugiere validar como herramienta complementaria el cuestionario de impacto emocional (CIE-6), aqu presentado.
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13. Referencias Bibliogrficas
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Declaracion de Conflicto
Los miembros del grupo de trabajo declaran no tener conflictos de inters con la industria farmacutica. Ninguno de los integrantes recibi honorarios por su participacin.
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14. Anexos:
Glosario
Alodinia esttica: Analgesia: Anticonvulsivante: Disestesia: Dolor agudo: Dolor crnico: Dolor producido por un estmulo que habitualmente no origina dolor. Prdida de sensibilidad en parte o totalidad del cuerpo, producida por una lesin en el sistema nervioso o por agentes anestsicos. Medicamento para el manejo de la epilepsia. Por sus mecanismos de accin son utilizados para tratamiento de neuropatas dolorosas. Sensacin anormal, desagradable para el paciente que puede ser espontnea o provocada. Se define como el dolor que desaparece al curar, tiene un fin predecible y es corto en duracin. Dolor que persiste o progresa sobre un largo perodo (usualmente ms de 3-6 meses) y contina por ms tiempo del perodo normal de recuperacin. Dolor que afecta a piel y mucosas. Respuesta aumentada a un estmulo doloroso. Sndrome doloroso, caracterizado por reaccin aumentada a estmulos, especialmente los repetitivos. Sensibilidad disminuida al estmulo nociceptivo. Sensibilidad disminuida a la estimulacin sensorial. Sensibilidad aumentada a estmulos sensoriales. Dolor en la zona de distribucin de uno o varios nervios. Inflamacin de un nervio o nervios. Tumor formado por tejido nervioso, generalmente a expensas de la neuroglia, o de las clulas de Schwann, que forman la vaina de mielina. Alteracin patolgica de un nervio (mononeuropata, neuropata mltiple, polineuropata). Sensacin anormal, de tipo prurito, calambre u hormigueo, no relatada como experiencia dolorosa, pero molesta. Proceso patolgico que afecta a las races espinales de los nervios perifricos.
Dolor superficial: Hiperalgesia: Hiperpata: Hipoalgesia: Hipoestesia: Hiperestesia: Neuralgia: Neuritis: Neuroma:
Neuropata: Parestesia: Radiculopata:
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Guas y Algoritmos para el Diagnstico y Manejo del Dolor Neuroptico Localizado
1 2 3 4
Historia Paciente

Antecedentes clnicos Co-morbilidades Perfil psicolgico Identificacin DNL
Evaluacin del Dolor
Aplicacin de cuestionario de repercusin psicolgica (CIE-6)
Considerar signos positivos y signos negativos
Examen Fsico
Exmenes Complementarios
Treede RD. et al., Neuropathic pain. Redefinition and a grading system for clinical and research purposes. Neurology 2008; 70(18): 1630-5. Haanp M. et al., NeuPSIG guidelines on neuropathic pain assessment Review Article. PAIN, Volume 152, Issue 1, January 2011, Pages 14-27. Mick G, et al., Consenso Europeo de DNL: Localized neuropathic pain a question of definition. Marzo 2010, en proceso de publicacin. Bouhassira D, et. al., Diagnosis and assessment of neuropathic pain: The saga of clinical tools. Pain 2011, 152: S74-S83.
50
Cuestionario DN4 Interview

El DN4 Interview est desarrollado especialmente para la orientacin de los mdicos generales. Es muy fcil de aplicar, pudiendo incluso ser administrado por la enfermera o autoadministrado por el paciente, pues ha sido adaptado para ello. Esta forma corta de evaluacin del DN4 est validada y tiene una correlacin significativa con el DN4 clnico original, con una sensibilidad 81,6% y una especificidad de 85,7%.
Completar con un S o un No cada una de las siguientes preguntas. Entrevista al paciente Pregunta 1: El dolor tiene una o ms de las siguientes caractersticas?
S No
1. Ardor (quemazn) 2. Fro doloroso 3. Toque o descarga elctrica
Pregunta 2: Est asociado el dolor con uno o ms de los siguientes sntomas en la misma rea?
S No
4. Hormigueo 5. Alfileres y agujas 6. Adormecimiento 7. Picazn o comezn
Bouhassira D, Lanteri-Minet M, Attal N, Laurent B, Touboul C. Prevalence of chronic pain with neuropathic characteristics in the general population. Pain 2008;136:3807. El resultado del DN4 es positivo cuando se tiene un puntaje de respuestas positivas igual o mayor a 3.
51
Cuestionario de Impacto Emocional CIE-6

Como elemento para el diagnstico de DN, se propone aplicar en forma complementaria el Cuestionario de Impacto Emocional (CIE-6), en escala EVA (0-10), con seis descriptores para evaluar la repercusin psicolgica y en la esfera psicosocial del dolor neuroptico. El cuestionario CIE-6 es de sencilla y rpida aplicacin y puede ser administrado por otros profesionales de la salud o autoadministrado por el paciente. Valora el sufrimiento humano a causa del dolor, en este caso aplicado a DNL.
Leve Cunta tristeza le causa este dolor? Cunto miedo le causa este dolor? Cunta rabia le causa este dolor? Cunto cansancio le causa este dolor? Cunto insomnio le causa este dolor? Cunta limitacin le causa este dolor? Total Nada Nada Nada Nada Nada Nada 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4
Moderado 5 5 5 5 5 5 6 6 6 6 6 6 7 7 7 7 7 7 8 8 8 8 8 8 9 9 9 9 9 9
Severo Mxima tristeza Mximo miedo Mxima rabia Mximo cansancio Mximo insomnio Mxima limitacin
CIE-6 (Cuestionario de Impacto Emocional). Desarrollo original Ps. Eduardo Muoz MSc Derechos reservados. Uso autorizado para la Asociacin Chilena para el Estudio del Dolor (ACHED)
El instrumento valora un ndice global de sufrimiento a causa del dolor (IGS) que corresponde a la sumatoria de las escalas y una valoracin independiente por cada una de ellas en los rangos EVA 0=nada, leve= 1-4 moderado=5-7 y severo=8-10. Las puntuaciones sobre 5 (que pueden ser expresadas en porcentaje), indican derivacin a especialistas de la psicologa y/o de la psiquiatra para implementar tratamientos no farmacolgicos y terapia farmacolgica coadyuvante.
52
Examen Fsico de Diagnstico de DNL

En el examen fsico hay que identificar los signos positivos y negativos de DNL (Tabla 6). Para darle mayor simplicidad, consideramos bsicamente aqullos signos positivos que permitan evocar el dolor. Los signos positivos mencionados se han validado y cuentan con una base cientfica.
Alodinia mecnica dinmica
Instrumento: Procedimiento:
Roce con cepillo Roce con cepillo delgado, de 0.8 cm de ancho, se pasa tres veces sobre la piel y evoca dolor. Dedo ndice. Presin suave con dedo ndice evoca dolor. Vaso de agua. Basta prueba provocacin con agua fra (20). Vaso agua tibia. Aplicar con precaucin de no quemar al paciente (*). Algodn. Pasar levemente por la piel. Mondadientes desechable Pinchar suavemente con este elemento que no va a producir dao en la piel del paciente.
Alodinia mecnica esttica SIGNOS POSITIVOS
Instrumento: Procedimiento: Instrumento: Procedimiento: Instrumento: Procedimiento:
Alodinia por fro
Alodinia por calor (*)
Hipoestesia al tacto
Instrumento: Procedimiento: Instrumento: Procedimiento:
SIGNOS NEGATIVOS
Hipoestesia al pinchazo
Bouhassira D, et al. Development and validation of the neurophatic pain symptom inventory. Pain 2004, 108: 248-257. (*) La prueba convencional de alodinia al calor podra evitarse porque el fro y el calor son percibidos por prcticamente las mismas fibras. Por tanto, si hay alodinia al fro, lo ms probable es que haya alodinia al calor. Aunque hay un mnimo porcentaje que slo tiene alodinia al calor, el riesgo de quemar al paciente por calor es mucho mayor que la deteccin de este signo evocador de DNL.
53
Algoritmo de Diagnstico de DNL

Algoritmo de DNL lleva a un sistema de graduacin del diagnstico con cuatro resultados eventuales, en funcin del grado de certeza propuesto por la IASP: DNL definitivo, probable, posible y dolor no neuroptico.
DOLOR

DN4
Localizado

DNL Definitivo DNL Probable

Interpretacin del algoritmo Si DN4, examen fsico y exmenes complementarios son positivos Si DN4 es positivo y el examen fsico y los exmenes complementarios son negativos Si DN4 es positivo, examen fsico negativo, pero los exmenes complementarios son positivos Si DN4 es positivo pero examen fsico y exmenes complementarios negativos
Diagnstico DNL definitivo DNL probable DNL probable DNL posible
DNL definitivo hay que tratarlo DNL probable se recomienda tratar DNL posible indica poca posibilidad que sea DNL, por lo que no se recomienda tratar como DN
54
DOLOR

DN4
Localizado


DNL Posible Dolor No Neuroptico
Interpretacin del algoritmo Tres No Si DN4 es negativo, pero son positivos examen fsico y exmenes complementarios Si DN4 es negativo, examen fsico negativo y exmenes complementarios positivos Si DN4 es negativo, examen fsico positivo y exmenes complementarios negativos
Diagnstico No es DNL DNL probable DNL posible DNL posible
Adaptado de Bouhassira D, Attal N. Diagnosis and assesment of neuropathic pain: The saga of clinical tools. Pain 2011, 153: S74- S83 (Bouhassira, 2011)
55
Evaluacin de Dolor Neuroptico Peditrico

El estndar de referencia en la valoracin del dolor es la utilizacin de escalas, como la analgica visual o escala de caras (Faces Scale) y en nios mayores una escala numrica . Cuando no es posible la valoracin del dolor por parte del paciente, deben realizarse escalas conductuales junto con los datos de la historia y examen fsico. Presencia o ausencia de dolor: Te duele?, Siente o cree que le duele?, Nota que le duele? Hace cunto le duele? Comenz con algo, alguna situacin en especial? A qu hora le duele ms? Con qu actividad duele ms? Cunto le duele?: (Aplicar escala FACES, espontneo y con estmulo de respuesta anterior) (Fig. 6). El dolor disminuye con algo? Con algn medicamento? Con la compresin? Caractersticas generales del dolor:
Figura 6. Escala Faces (para nios de 4 - 7 aos)
0 No duele
1 Duele un poco
2 Duele un poco ms
3 Duele mucho
4 Duele mucho ms
5 Duele al mximo
El peor dolor
Escala numrica Walco y Howite nios entre 7 y 14 aos (nios > 7 aos que no sepan expresar en escala numrica utilizar escala visual)
Sin dolor
10
Diagnstico de tipo de dolor: Duele al masajear?, Duele al movilizar? Al pegarse? Duele al tocar suave?, Duele al rozar la ropa?, Duele ms al golpearse suave? Dirigidamente prurito (pica?), alodinia (duele el roce?), hiperestesia (duele ms un golpe suave que normalmente no duele tanto?), disestesia (es molesto sin llegar a ser dolor?). DN4 Exacerbaciones frecuentes en casos de cicatrices: calor, sol, fro. Cicatriz e injerto: activo, maduro, zonas cruentas. Dermatitis. Brida y limitacin de rangos articulares. Wong, Donna. and Baker, Connie Morain: Pain in children: comparison of assessment scales, Pediatric Nursing, 14(1):9-17, 1988. Walco GA, Howite NT. Vertical vs. horizontal visual analog scales of pain intensity in children. J Pain Symptom Manage 1991; 6:200.
Caractersticas del dolor:
Examen fsico:
56
Manejo Farmacolgico del Dolor Neuroptico Localizado

Iniciar la terapia con uno de los siguientes grupos Grupo A
Parches de lidocana al 5% Si no hay disponibilidad Preparacin magistral (crema o gel) lidocana al 5% Capsaicina parche Toxina botulnica A Desipramina 25 a 75mg/dhs Si no hay disponibilidad Nortriptilina 25 a 75mg/dhs Si no hay disponibilidad Amitriptilina 25mg/d
(*)
Dependiendo de la intensidad del dolor (dolor neuroptico agudo) (a)
Sin resultados con medicamentos del Grupo A, agregar: Titulacin Grupo B

Gabapentina (300, 600mg) Pregabalina (75, 150mg) 1800mg/d 600mg/d Tramadol 25mg/q.i.d Morfina 10mg/q.i.d 400mg/da
Sin resultados con medicamentos del Grupo B, reemplazar el ADT por (*)
(*)
Parches de buprenorfina: aumentar la dosis segn respuesta clnica (el parche se puede fraccionar). Se cambia cada 3,5 das (dos veces por semana). Parche de fentanilo (iniciar con parches de 25 g hasta de 50 g/h si es necesario) se cambia cada 3,5 das. Cualquier opioide de accin prolongada, incluyendo metadona (5-10mg/12h), despus de titular dos semanas con un opioide de accin corta (**). Oxicodona 10 a 40mg/12h.
Titulacin
Grupo C
Duloxetina (300mg/d) Venlafaxina (37;75mg/d)
60mg/d 225mg/d
En patologas especficas Grupo D

Canabinoides (nabilona) 0,5mg/12h Lamitrigina 100mg/d Carbamazepina 200 a 600mg/d Oxcarbazepina 300 - 1200mg 1mg/c12h 200mg/d
Recomendaciones en el Manejo de DNL Se recomienda el uso por un mnimo de 3 semanas, sugiriendo 4, para el grupo A y los opioides; y de 6 semanas para el resto de los grupos, antes de definir un cambio del esquema. Deber considerarse la farmacocintica y la farmacodinamia de cada frmaco para cada paciente. Debe modificarse en base a la seguridad de la farmacoterapia, lo cual determina cambio en las dosis o suspensin del alguno de los frmacos. El parche de lidocana no requiere titulacin y puede usarse por perodos prolongados en forma segura. Las metas teraputicas deben monitorearse a travs de evaluaciones clnicas o telefnicas con una frecuencia al menos semanal. Se recomienda al menos utilizar la escala EVA o Numrica, adems de la reduccin del rea dolorosa y considerar la presencia de alodinia e hiperalgesia.
(Acevedo 2008)
Se recomienda la vigilancia estricta en la aparicin de efectos adversos, por ejemplo las alteraciones cardiovasculares en el uso de antidepresivos tricclicos (ADTC). Se sugiere manejo preventivo de sntomas prevalentes asociados al uso de algunos frmacos como estreimiento, nuseas y vmitos en el caso de opioides. Las metas teraputicas sern variables de acuerdo a la intensidad y duracin de los sntomas y las expectativas consensuadas con cada paciente. El logro de las metas planteadas no necesariamente implica la suspensin del tratamiento, el cual puede mantenerse por el tiempo que sea necesario. Frente a la estabilizacin del cuadro clnico, este consenso recomienda evaluar una suspensin progresiva del tratamiento.
57
Asociacin Chilena para el Estudio del Dolor (ACHED)
Cod: 205515

Guia - Dolor - Neuropático - Consenso Chileno

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Edicin Especial

Guas para la Definicin y el Manejo del Dolor Neuroptico Localizado

Asociacin Chilena para el Estudio del Dolor

Santiago de Chile 2011

Grupo de Trabajo 2: Elementos para el Diagnstico y Evaluacin del DNL

Grupo de Trabajo 3: Pautas de Manejo Farmacolgico del Dolor Neuroptico Localizado

Grupo de Trabajo 4: Pautas de Manejo no Farmacolgico del Dolor Neuroptico Localizado

Apartado Dolor Neuroptico Peditrico

Apartado Procedimientos Intervencionistas

Dolor neuroptico perifrico

Definicin de Dolor Neuroptico Localizado (DNL)

5. Definicin de Dolor Neuroptico Localizado (DNL)

Baron, 2010 (18)

Epidemiologa del DNL

6. Epidemiologa del DNL

Tabla 4. Epidemiologa del Dolor Neuroptico Localizado (DNL)

Busse (2010) (60)

(Sadosky et al. 2008) (19)

Elementos para el Diagnstico de DNL

7. Elementos para el Diagnstico de DNL

3. Examen Fsico Considerar signos positivos y signos negativos

Elementos para el Diagnstico de DNL

Nada Nada Nada Nada Nada Nada

Alodinia mecnica esttica SIGNOS POSITIVOS

Instrumento: Procedimiento: Instrumento: Procedimiento: Instrumento: Procedimiento:

Alodinia por fro

Alodinia por calor (*)

Instrumento: Procedimiento: Instrumento: Procedimiento:

Elementos para el Diagnstico de DNL

Elementos para el Diagnstico de DNL

Figura 4. Algoritmo de Diagnstico de DNL

Cuestionario deteccin (DN4)

Examen Fsico Signos Positivos Alodinia Signos Negativos Hipoestesia

Exmenes Complementarios Segn contexto clnico

Exmenes Complementarios Segn contexto clnico

Cuestionario deteccin (DN4)

Examen Fsico Signos Positivos Alodinia Signos Negativos Hipoestesia

Exmenes Complementarios Segn contexto clnico

Exmenes Complementarios Segn contexto clnico

Dolor Neuroptico Peditrico

8. Dolor Neuroptico Peditrico

Figura 6. Escala Faces (para nios de 4 - 7 aos)

Caractersticas del dolor:

Dolor Neuroptico Peditrico

9. Pautas de Manejo Farmacolgico del DNL

Pautas de Manejo Farmacolgico del DNL

Pautas de Manejo Farmacolgico del DNL

Figura 7. Medicamentos a usar en Manejo del DNL. Dolor Neuroptico

(Adaptado de Finnerup, 2005. Consenso Chileno)

Duloxetina Venlafaxina Opioides Transdrmicos y lentos

Lamotrigina, Carbamazepina, Oxcarbazepina

Pautas de Manejo Farmacolgico del DNL

Figura 8. Manejo Farmacolgico del Dolor Neuroptico Localizado.

Sin resultados con medicamentos del Grupo A, agregar:

Gabapentina (300, 600mg) Pregabalina (75, 150mg)

Tramadol 25mg/q.i.d 400mg/da Morfina 10mg/q.i.d

Duloxetina (300mg/d) Venlafaxina (37;75mg/d)

(Acevedo 2008) (9)

Pautas de Manejo Farmacolgico del DNL

10. Pautas de Manejo No Farmacolgico del DNL

Equipo Interdisciplinario Mejorar Calidad de Vida

Pautas de Manejo No Farmacolgico del DNL

Rehabilitacin Terapia en Espejo TENS