Introduccin

El proceso de enfermera tiene como elementos esenciales el ser planificado, centrado en el paciente, orientando a problemas dirigido a metas definidas. El trmino paciente se utiliza para referirnos a quien recibe los cuidados y que puede ser cualquier sujeto de atencin.

La atencin al paciente en la etapa posquirrgica se lleva a efecto, una vez que ha sido concluida su intervencin quirrgica, para ser trasladado de la sala de operaciones a la sala de recuperacin post-anestsica, el inicio de esta etapa se considera al ser ingresado a la sala de recuperacin post-anestsica (URPA) o unidad de cuidados post-anestsicos. En la etapa posquirrgica la atencin de la enfermera (o) se centra en la valoracin integral del paciente y su vigilancia continua, con el propsito de proporcionar una asistencia de alta calidad profesional, iniciando por la identificacin de complicaciones potenciales y su tratamiento oportuno, incluyendo la atencin a sus familiares, sin olvidar otorgar la atencin al paciente con capacidad, seguridad y calidez. Es por ello que se deber realizar la identificacin de los problemas reales y potenciales de la paciente para la prevencin de posibles amenazas que se presenten, dando paso a la planificacin e intervencin dirigida a dichos problemas encontrados mediante la valoracin de la paciente.

0BJETIVO

OBJETIVO GENERAL: Aplicar el Proceso de Atencin de Enfermera en el postoperatorio y de esta manera identificar daos y prevenir riesgos. OBJETIVOS ESPECIFICOS: Realizar una valoracin integral de la paciente postquirurgico a travs de la observacin, el examen fsico y la entrevista para identificar problemas de salud. Elaborar el Diagnstico de Enfermera a partir del anlisis de la informacin obtenida. Formular el Plan del cuidado, estableciendo las intervenciones de enfermera segn bases cientficas y de acuerdo a prioridades segn riesgo de vida en una persona adulta. Realizar las intervenciones de enfermera y Evaluar los resultados alcanzados.

PRESENTACIN DEL CASO

Paciente madura de iniciales J. A. G, de estado civil casada, vive en Trujillo. Refiere que hace 4 aos presenta, dolor abdominal tipo clico que se repiti a los 12 meses. Y se saco una ecografa donde se evidencio clculos pequeos, y empez un tratamiento con medicin natural, pero no cumpli y empez, a llevar una alimentacin inadecuada. Hace tres mese las molestias empezaron con mas frecuencia donde recurri para pasar su control, en el Hospital Vctor Lazarte Echegaray con diagnstico de clculos avan crecido que requera una intervencin quirrgica programaron para el da 11/09/13. Ingres el da 10/09/13 por el servicio de Ciruga, siendo hospitalizada y 11/09/13 fue su intervencin quirrgica. Paciente post operada inmediata, se encuentra somnolienta, orientada en tiempo, espacio y persona. Refiere dolor en zona operatoria. Sus signos vitales son: Frecuencia cardiaca de 82x, frecuencia respiratoria de 18x, presin arterial de 100/60 mm/Hg, temperatura de 36C. colecistitis. Los donde ella acepto, lo

1. DATOS GENERALES: NOMBRE: G. A. J. EDAD: 34 aos SEXO: Femenino ESTADO CIVIL: Casada MODO DE INGRESO: Ambulatorio SERVICIO: Ciruga CAMA: N 18 FECHA DE INGRESO: 10/09/2013 2. EXAMEN FSICO: APARIENCIA GENERAL: Paciente adulta madura, despierta, orientada en tiempo, espacio y persona, de piel triguea con signos vitales estables. En buen estado de higiene. SIGNOS VITALES: Temperatura: 36C Pulso:82x Respiracin: 18x P.A: 100/60 mm/Hg PIEL Y MUCOSAS: Piel y mucosas, ligeramente plidas e hidratadas, no se evidencian lesiones. CABEZA: Presenta cabeza redondeada, simtrica, cabello largo, buena implantacin, teido, no se evidencia parsitos, buen estado de higiene. CARA: Alargada, simtrica, piel triguea, ntegra, ausencia de masas o tumoraciones, buena consistencia, T conservada.

 OJOS: Pupilas isocricas, foto-reactivas, iris de color marrn oscuro, conjuntivas y esclerticas hidratadas. OIDOS: Tamao proporcional a la cara, no presenta lesiones. NARIZ Y SENOZ PARANASALES: Nariz simtrica, proporcional a la cara, permeabilidad de fosas nasales, no presencia de secreciones. OROFARINGEA: Mucosa oral ntegra, hidratada, no presenta lesiones en encas. CUELLO: Simtrico, cilndrico, tamao proporcional al cuerpo, piel ntegra, a la palpacin no se evidencia ganglios linfticos. TORAX: Trax simtrico, respiracin 18x'. ABDOMEN: Abdomen ligeramente globuloso, con dolor a la palpacin, herida quirrgica sellada con apsito limpio, se evidencia cicatriz de cesara hace 3 aos atrs. SISTEMA CARDIOVASCULAR: Ruidos cardacos rtmicos normales, no presenta soplos. SISTEMA GENITOURINARIO: Misionando espontneamente. SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO:

Buen desarrollo muscular, T conservada y piel integra. Extremidades superiores e inferiores simtricas, no presenta deformaciones, ni lesiones. SISTEMA NERVIOSO: Paciente con Escala de Glasgow de 15 puntos, despierta, responde verbalmente a las preguntas de manera clara y coherente. SISTEMA NEUROLOGICO: Pupilas: Isocricas, foto-reactivas Reflejo de deglucin: Presente. Reflejo tusgeno: Presente. Marcha y equilibrio: Presente Nervios craneales: I par: Sin alteracin alguna. II par: Agudeza visual conservada. III, IV, VI par: pupilas isocricas, fotorreactivas. V par: Reflejo de deglucin normal. Vil par: Expresiones faciales normales. VIII par: Audicin conservada, cumple rdenes. IX y X par: Reflejo nauseoso conservado. XI par: Equilibrio conservado. XII par: Fuerza muscular y movilidad de lengua presente. 3. VALORACION POR DOMINIOS: DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD Paciente adulta madura de sexo femenino, despierta, OTEP. Manifiesta que no consume alcohol, no fuma, muestra hbitos generadores de salud, tales como la higiene personal. DOMINIO 2: NUTRICION Manifest consumir una dieta balanceada pero avcese excede en las frituras y consume 3 comidas al da, no es alrgica a ningn alimento, no

presenta dificultad para deglutir. Paciente en NPO, con piel y mucosas ligeramente plidas y labios secos. DOMINIO 3: ELIMINACION ELIMINACION URINARIA: misionando espontneamente. ELIMINACIN INTESTINAL: Refiere realizar deposicin de 1 veces al da. DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO Sueo Descanso: Manifiesta dormir de 6 a 7 horas por la noche. Actividad circulatoria: Ruidos cardiacos rtmicos. P.A: 100/60mmHg. Actividad respiratoria: F.C: 82x Adulta joven con respiracin

espontnea y rtmica de 18 por minuto. DOMINIO 5: PERCEPCIN / COGNICIN Paciente no presenta problemas para reconocer espacio y tiempo, percibe los mensajes verbales realizados y responde a estos con coherencia, es sensible al dolor (escala Glasgow 15). DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIN Paciente reaccionando positivamente frente al tratamiento, se muestra colaboradora. DOMINO 7: ROL / RELACIONES Paciente de estado civil casada, manifiesta tener buenas relaciones con su pareja e hijo. DOMINIO 8: SEXUALIDAD Paciente adulta joven de sexo femenino de 34 aos de edad, de estado civil casada y de encuentra en edad reproductiva. .

 DOMINO 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRS Paciente refiere sentirse un poco preocupada por su recuperacin. DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES Profesa religin Catlica. DOMINIO 11: SEGURIDAD Y PROTECCIN Paciente se encuentra estable, consciente, mantiene vas areas permeables. Paciente presenta herida operatoria en abdomen con apsitos limpia. DOMINIO 12: CONFORT Paciente presenta acumulacin de gases. Refiere dolor en zona operatoria, presenta facies de dolor a la palpacin. DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO Paciente tiene un buen desarrollo normal, sin riesgos.

1. CLASIFICACION DE DATOS: DATOS SIGNIFICATIVOS Objetivos: Paciente con piel y mucosas ligeramente plidas. Paciente presenta labios secos. Paciente en NPO. Paciente post-operada de colecistectoma. Presencia de Herida operatoria. Paciente post-operada inmediata. Paciente en reposo. Paciente refiere dolor de herida operatoria al movimiento. DOMINIO Subjetivos: Paciente se siente preocupada por recuperacin de su herida. Objetivos: Paciente presenta herida operatoria con apsitos limpios. T= 36C Ambiente compartidas. Subjetivos: Paciente operatoria. Objetivos: Facies de dolor a la palpacin y al moverse. DOMINIO 12: CONFORT Clase 1: Confort fsico refiere preocupacin por herida hospitalario con DOMINIO 11: SEGURIDAD habitaciones /PROTECCION Clase 1: Infeccin AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA la AL ESTRES Clase 2: Respuestas de afrontamiento 9: DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO Clase 2: Actividad/ejercicio DOMINIO 2: ACTIVIDAD/REPOSO Clase 5: Hidratacin CLASIFICACION DE DATOS

Subjetivos: Objetivos:

Subjetivos:

Presencia de herida operatoria en abdomen. Paciente refiere dolor en zona operatoria.

Subjetivos:

2. ANALISIS E INTERPRETACION DE DATOS: DOMINIO 2: NUTRICION Clase 5: Hidratacin Datos Significativos: o Objetivos: o ANALISIS: El agua es, sin duda alguna, el principal componente del cuerpo humano, representando entre el 45 y 75% del peso corporal total. El agua se distribuye en el organismo en dos grandes compartimentos interrelacionados, pero que presentan composiciones diferentes: el compartimento extracelular (CEC) y el compartimento intracelular (CIC). Compartimento extracelular: Representa el 20% del PCT y a su vez se divide en dos grandes compartimentos el plasma, que representa y el lquido intersticial. A efectos prcticos la composicin electroltica del CEC se puede considerar homognea y se caracteriza por que los principales electrlitos en su composicin son el sodio (NA+) el cloro (CL-). Compartimento intracelular: Representa el 30-40% del PCT y se caracteriza por que sus principales electrlitos son el potasio (K+), los fosfatos inorgnicos y las protenas. Durante el postoperatorio inmediato el paciente tiene unas necesidades de agua aumentadas debido a la respuesta metablica a la agresin, a las prdidas de la Paciente con piel y mucosas ligeramente plidas. Paciente presenta labios secos. Paciente post-operada de colecistectoma laparoscpica.

Subjetivos:

propia ciruga, al secuestro de lquidos en el tercer espacio todo lo cual determina una prdida de volumen circulante efectivo, que debe ser repuesta. Sodio. Durante el postoperatorio se produce una retencin de sodio por parte del rin. Potasio. Durante el postoperatorio se produce un aumento del potasio srico, as como una mayor excrecin urinaria del mismo, por ello aunque las cifras de potasio srico sean normales o incluso altas se produce una prdida global de potasio del organismo, por lo cual es recomendable aportar desde el primer da del postoperatorio. Glucosa. Para el correcto funcionamiento del SNC como para tratar de frenar el catabolismo proteico son precisos de 75 a 150 gramos de glucosa/da. Prdidas fisiolgicas u obligadas: Son aquellas que presenta el organismo por el mero hecho de estar vivo y realizando sus funciones biolgicas. o Perdidas urinarias. Por esta va se pierden entre 900 y 1300 ml/da como mnimo de agua, 50-80 meq de Na/da, 40 meq de K/da y entre 90 y 120 meq de Cl-/da. o Perdidas insensibles. Por esta va se pierden entre 800 y 1000 ml/da de agua libre. Bomba de Sodio y Potasio: La bomba de Sodio y Potasio es un sistema de transporte de iones sodio hacia afuera de la clula y de iones potasio dentro de la misma. El sodio se encuentra en mayor cantidad dentro de la clula. El sodio entra por medio del sist ema de smosis y si este fuera mucho ms eficaz existira la misma cantidad de sodio tanto dentro como fuera de la clula. La bomba de sodio y potasio es una protena presente en todas las membranas plasmticas de las clulas, cuyo objetivo es eliminar sodio de la clula e introducir potasio en el citoplasma. Ese intercambio de iones a travs de la membrana permite mantener el equilibrio de las diferentes concentraciones, tanto dentro como fuera de la clula. La protena transmembrana bombea tres iones de sodio expulsndolos fuera de la clula y lo mismo hace con dos iones de potasio

nicamente que estos van dirigidos en sentido contrario, van hacia dentro de la clula. De esta forma se genera un potencial elctrico negativo intracelular. Este mecanismo se produce en contra del gradiente de concentracin gracias a la enzima ATP asa, que acta sobre el ATP con el fin de obtener la energa necesaria para que los nutrientes puedan atravesar la membrana celular y llegar al citoplasma. En este caso la paciente que se encuentra en NPO tiene la necesidad de que el agua y los electrolitos se repongan, no sea que ocurra una descompensacin por falta de estos. Por lo tanto valoraremos a la paciente post-operada en NPO, teniendo en cuenta las prdidas fisiolgicas y los valores electrolticos normales para mantener un equilibrio hidroelectroltico. Por lo que concluyo en el siguiente diagnstico:

Riesgo de Desequilibrio Electroltico R/C Intervencin Quirrgica + Permanencia de la paciente en NPO.

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO Clase 4: Respuesta Cardiovascular/pulmonar Datos Significativos: o Objetivos:

 o ANALISIS:

Presencia de Herida operatoria sellada con apsitos ligeramente manchados con secrecin hemtica. Presencia de drenaje torcico a gravedad eliminando liquido hemtico.

Subjetivos: Paciente post-operada inmediata.

El organismo est dotado de mecanismos homeostticos que impiden que la lesin insignificante de un vaso sanguneo cause una prdida riesgosa para la vida. Tres componentes anatmicos bioqumicamente orquestados interaccionan, bajo condiciones normales, para mantener el delicado equilibrio de la hemostasia. Estos son: las plaquetas, que deben ser normales tanto en nmero como en funcin; las protenas del plasma, que incluyen procoagulantes, anticoagulantes y protenas fibrinolticas y por ltimo, los vasos sanguneos. Durante la injuria los vasos se contraen y generan un compuesto que activa las plaquetas y las protenas del plasma. Las plaquetas se adhieren al sitio de la injuria iniciando un complejo proceso que lleva ms tarde a la agregacin plaquetaria, la constriccin vascular y la activacin de la coagulacin dando como resultado la formacin de fibrina. Las alteraciones en la coagulacin (heredadas adquiridas) dan como resultado una inapropiada respuesta y predispone tanto a la trombosis como a la hemorragia y en algunos casos a ambas. El sangrado es una complicacin infrecuente, dado que con los instrumentos y la tcnica quirrgica modernas se evitan muchos casos de sangrado, desde los materiales de las suturas hasta instrumentos como el electrobistur o el bistur armnico, que se utilizan para controlar la presencia de sangrados y cauterizar o ligar vasos de importancia, estos instrumentos son sumamente seguros y adems disminuyen sensiblemente el tiempo operatorio. Sin embargo el riesgo de sangrado no debe descuidarse, los apsitos que colocamos sobre las heridas pueden avisar de sangrado, si es con frecuencia el sangrado puede ser irregular, si el paciente se siente mareado inicialmente despus de la ciruga o al incorporarse la primera vez es normal, sin embargo si el mareo persiste en el tiempo y el

paciente no logra incorporarse sin sufrir una baja de tensin, algo puede estar pasando, si presenta palidez, un denso de la presin arterial ,la temperatura y pulso tambin nos indica que puede a ver perdida de sangre q puede ser interno . En el caso de la paciente en estudio, tenemos como datos que es post operada inmediata de colecistectoma, por lo cual me lleva a concluir en el siguiente diagnstico:

Riesgo de Sangrado R/C complicacin postoperatoria.

DATOS SIGNIFICATIVOS: Tiene catter endovenoso. Post operada de ciruga laparoscpica: colecistectoma. Herida operatoria. Ambiente hospitalario

ANALISIS: La piel es la membrana que recubre la superficie del cuerpo. Es elstica, resistente (debido a la capa de clulas queratinizadas) y protege los rganos ms profundos. La piel sana sin alteraciones es la primera lnea de defensa del cuerpo contra infecciones y lesiones de los tejidos subyacentes, la piel tambin es importante para la regulacin de la temperatura del organismo adems, es un medio para excecin de sus desechos. Los procedimientos invasivos constituyen un conjunto de operaciones que tienen la capacidad de introducirse en el organismo. Se dice del procedimiento que se realiza mediante la introduccin de aparatos en el organismo por accesos no naturales. Esto implica la ruptura de las 3 capas de la piel epidermis, dermis e hipodermis.

La insercin de un catter endovenoso es un procedimiento invasivo lo cual implica la ruptura de las capas de la piel para llegar a una vena e ingresar directamente al torrente sanguneo como es el caso de la paciente en estudio. Una herida operatoria es la ruptura de la piel y msculos con instrumentos debidamente esterilizados con la finalidad de ingresar a un determinado medio interno del cuerpo, ya sea con finalidad exploratoria y/o teraputica. El ambiente hospitalario es un medio con mltiples tipos de microrganismos patgenos, por lo cual con el deterioro de nuestra primera barrera de defensa el organismo se encuentra propenso a la invasin de estos microrganismos, lo cual desarrollara un proceso infeccioso. Por lo cual aunque la paciente no presenta infeccin, el riesgo esta presnte por lo concluyo en el siguiente diagnstico: Riesgo de infeccin r/c procedimientos invasivos y ambiente hospitalario.