ANALGOSEDACIN EN EL PACIENTE NO INTUBADO

JOSE MANUEL BORRALLO PREZ

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE GUADALAJARA

ALBACETE 2009

NIVELES DE SEDOANALGESIA SEGN LA ASA

Sedacin ligera (ansiolisis) Sedacin moderada (consciente) Sedacin profunda Anestesia general

Respuesta

Normal ante estmulos verbales Normal

Adecuada ante estmulos verbales o tactiles No requiere asistencia

Adecuada ante est. dolorosos

No despierta ante est. dolorosos

Va area

Puede requerir asistencia Puede ser inadecuada

Requiere asistencia

Ventilacin espontnea

Normal

Adecuada

Inadecuada

Funcin cardio- Normal Vascular

Habitualmente conservada

Habitualmente conservada

Puede deteriorarse

UTILIDAD

VENTILACIN MECNICA NO INVASIVA TRATAMIENTO DE LA AGITACIN TRATAMIENTO DEL DOLOR REALIZACIN DE PROCEDIMIENTOS

CAMBIOS EN LOS LTIMOS AOS

PRIORIDAD AL CONTROL DEL DOLOR PROCEDIMIENTOS MENOS CRUENTOS

OBJETIVOS

PROPORCIONAR ANALGESIA ADECUADA NIVEL DE SEDACIN DESEADO PRESERVACIN DE REFLEJOS PROTECTORES ESTABILIDAD HEMODINMICA Y RESPIRATORIA

ESCALA DE SEDACIN RASS

[+4] Combativo. Ansioso, violento [+3] Muy agitado. Intenta retirarse los catteres, el tubo orotraqueal, etc. [+2] Agitado. Movimientos frecuentes, lucha con el respirador [+1] Ansioso. Inquieto, pero sin conducta violenta ni movimientos excesivos [0] Alerta y tranquilo [-1] Adormilado. Despierta a la voz, mantiene los ojos abiertos ms de 10 seg. [-2] Sedacin ligera. Despierta a la voz, no mantiene los ojos abiertos ms de 10 seg. [-3] Sedacin moderada. Se mueve y abre los ojos a la llamada, no dirige la mirada [-4] Sedacin profunda. No responde a la voz, abre los ojos a la estimulacin fsica [-5] Sedacin muy profunda. No respuesta a la estimulacin fsica.
Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit patients. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1338-4

ESCALA VISUAL ANALGICA

790 mdicos con experiencia 45 % sedantes 26 % analgsicos 37 % sujecin mecnica 33 % benzodiacepinas 29 % opiceos 7 % propofol 5 % dexmedetomidina 15 % nunca sedantes 6 % nunca analgsicos 15 % protocolos

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA SELECCIN DEL FRMACO

Devlin JW.

CARACTERSTICAS DEL FRMACO IDEAL

RPIDO INICIO DE ACCIN VIDA MEDIA CORTA

EFECTO PREDECIBLE
NO PRODUCIR DEPRESIN RESPIRATORIA NO EFECTOS HEMODINMICOS ADVERSOS

Aportaciones farmacolgicas del REMIFENTANILO

PERFIL FARMACOCINTICO ACLARAMIENTO RPIDO

METABOLISMO POR ESTERASAS INESPECFICAS

INDEPENDIENTE FUNCIN RENO/HEPTICA INDEPENDIENTE DEL TIEMPO DE INFUSIN POCO EFECTO CLNICO

ACLARAMIENTO PREDECIBLE

METABOLITOS

Caractersticas farmacodinmicas del REMIFENTANILO

C
Analgesia Depresin respiratoria

B A

Rango dosis A: analgesia sin depresion resp.: ideal resp. espontnea Rango dosis B: depresin resp. controlable: ideal weaning. Rango dosis C: depresin resp.: ideal para adaptacin a ventilacin.

1 UCI francesa. 13 pacientes. IRA Y EPOC. Azul de metileno. Remifentanilo 6 0.18 g/Kg/h. 3 pacientes precisaron propofol a 0.9 0.3 mg/kg/h. Resultados: - Aumento significativo de PaO2/FIO2. - Descenso significativo de pCO2. - Descenso en FR de 34 12 a 25 4 rpm. - No aspiraciones. - IOT: 77 % 30 %

OTROS OPICEOS

MORFINA
Efecto mximo tardo (15 minutos) Duracin de efecto prolongada: 3-6 h Glucuronoconjugacin metabolitos activos Metabolismo heptico, eliminacin renal Liberacin de histamina Venodilatacin Indicacin clsica: Manejo inicial EAP

OTROS OPICEOS

FENTANILO
60-100 veces ms potente que morfina Rpido inicio de accin (1-3 min) No libera histamina Semivida ligada a contexto prolongada Metabolismo heptico De eleccin para el control rpido del dolor

PROPOFOL
Rpido inicio de accin Efecto previsible Fcilmente ajustable Desaparicin de efecto rpida Efectos broncodilatadores A dosis bajas: FR y VC A dosis altas: depresin ventilacin Vasodilatacin, inotropo y cronotropo

KETAMINA
Anestsico no barbitrico Inicio de accin rpido y corta duracin Efecto analgsico No produce depresin respiratoria No produce depresin hemodinmica No abole reflejos larngeos y farngeos Efecto broncodilatador Dosis: 0.5-1 mg/Kg/h Poca experiencia publicada

BENZODIACEPINAS
Uso frecuente para procedimientos en dosis aisladas. Poco predecibles Acumulacin en dosis repetidas o continuas Depresin respiratoria no predecible Midazolam: 2-3 mg si predomina ansiedad

SELECCIN DE FRMACOS
Comorbilidades asociadas Predominio del dolor Predominio de la ansiedad Causa de insuficiencia respiratoria Frecuencia respiratoria

CLONIDINA

Alfa-2 agonista Efectos sedantes y analgsicos Disminuyen eferencia simptica Contraindicados Hipovolemia Transtornos conduccin cardiaca Dexmedetomidina no disponible en Espaa

EXPERIENCIA
PROTOCOLO

REMIFENTANILO Paciente con dolor , inestabilidad hemodinamica, insuficiencia renal, hipertrigliceridemia

PROPOFOL Pacientes excluidos de la situacion anterior Sedacion secuencial postextubacin con remifentanilo: dolor, valoracin neurologica, agitacin, deprivacin sedacin

EXCLUIDOS

Sedacin < de 6 horas Sedacin para procedimientos Precisan de IOT antes de las 6 horas (excepto si es consecuencia directa de la propia sedacin)
FRACASO TERAPEUTICO

Necesidad de IOT por sedacin Dosis de frmacos fuera de rango de seguridad Niveles de RASS o VAS no ptimos
DOSIS NO OPTIMAS DE FRMACOS

Remifentanilo: > 6 ugr/kg/h (> de 4 horas) Propofol: > 2,5 mgr/kg/h (> de 4 horas)

SEXO: 26 varones/ 6 mujeres EDAD: 4514 aos. APACHE II: 152. DIAS DE ESTANCIA en UCI: Propofol/Remifentanilo: 126. Secuencial: 188. TIEMPO DE SEDACIN (horas): Propofol: 10043. Remifentanilo: 16260. Secuencial: 8230.

MOTIVO DE INGRESO EN UCI NEUROLOGICO RESPIRATORIO POLITRAUMATIZADO OTROS 10 (32%) 5 (15%) 15 (47%) 2 (6%)

PROPOFOL MOTIVO AGITACIN DOLOR NEUROLOG. 5/12(42%) 7/12(58%)

REMIFENTANILO

SECUENCIAL

9/9(100%)

5/11(45%) 2/11(18%)

OTROS

4/11(27%)

PROPOFOL (mgr/kg/h) 1 DIA 2 DIA 3 DIA 4 DIA 5 DIA 1,890,66 1,890,84 1,730,89 1,610,71 1,250,23

REMIFENTANILO (gr/kg/h) 3,791,14 3,861,51 3,941,49 3,911,57 3,031,08

SECUENCIAL (gr/kg/h) 3,391,29 2,811,11 2,350,97 2,080,75 1,740,11

RESTO

1,150,08
1,590,29

2,590,87
3,520,52

1,430,08
2,300,65

TOTAL

EFECTOS SECUNDARIOS
PA FC SpO2 ASPIRAC VOMITOS

PROPOFOL

2/12

3/12*

1/12*

REMIFENT.

1/9

2/9

SECUENCIAL 1/11

1/11

HEMODIN. TOTAL 4/32(12%)

RESPIRAT. 4/32(12%) 3/32(9%)

CONCLUSIONES DEL ESTUDIO

En el paciente crtico no intubado el uso de propofol a dosis inferiores a 2 mgr/kg/h (1,590,29), consigue un nivel sedacin ptimo (RASS entre:+1/-2) en el 75% de pacientes seleccionados segn el protocolo de sedoanalgesia.

En el caso de los pacientes que de acuerdo con su indicacin, segn protocolo, se opte por sedoanalgesia con remifentanilo dosis inferiores a 6 gr/kg/h ( 3,520,52), consiguen un nivel sedacin (RASS entre+1/-2) y analgesia (VAS:0-3) del 80-90% de dichos pacientes.
La incidencia de complicaciones de los pacientes crticos no intubados, de acuerdo a nuestro protocolo es bajo, si cabe resear las complicaciones de tipo respiratorio en el caso del grupo del propofol.

Frmaco

Eleccin

Contraindicacin

Dosis

Cuidados especiales

Remifentanilo

Pacientes con dolor o muy taquipneicos. Pacientes con

Frecuencia respiratoria < 15

1-6 g/Kg/h

Va

nica

de

administracin

edema agudo de pulmn.

Clonidina

Potencial uso en todos los pacienes

Bloqueos de la conduccin cardiaca

60-120 g/h

Vigilar presin arterial Vigilar funcin respiratoria

Propofol

Pacientes muy ansiosos o con Pacientes muy taquipneicos FR <15

1-2 mg/Kg/h

Vigilar presin arterial

Ketamina

Pacientes con dolor o broncoconstriccin

Pacientes delirantes

0.5-1 mg/Kg/h

Modificada de C Chamorro, JL Martnez. Sedacin en la ventilacin mecnica no invasiva. En prensa