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GOBIERNO DE ESPAA

MINISTERIO DE VIVIENDA

RENTA BSICA DE EMANCIPACIN - SOLICITUD


Nombre Apellidos N Telfono N de la Seguridad Social 3

Ejemplar para la Administracin

Fecha de nacimiento1 Escalera Piso Puerta

Sexo F C.P.

Direccin (a efectos de noti ciacin) Provincia


[nmero de identi cacin de extrangeros]2

Localidad

Correo electrnico

D.N.I./N.I.E.

Si no ests en el rgimen general de la Seguridad Social, indica tu rgimen de previsin social Si eres propietario de una vivienda y no dispones del uso ni del disfrute de la misma, o su valor catastral no excede el 60% del precio mximo de una vivienda protegida de precio general,4 indica el n de referencia catastral:

y n:

Mvil

[para noti caciones por SMS]

Tienes contrato de alquiler? S


N Provincia N de referencia catastral 6 Datos del arrendador Nombre D.N.I./N.I.E./C.I.F. N de cuenta del arrendador 7
(o razn social)

Datos del contrato de alquiler Escalera Piso Puerta C.P.

Direccin de la vivienda que alquilas Localidad

N de cuenta desde la que pagas el alquiler8 Si el n de cuenta en la que quieres recibir la Renta de Emancipacin es distinta, indcalo aqu:

N de inquilinos titulares del contrato 5

No
Si an no tienes contrato de alquiler, tambin puedes solicitar la Renta de Emancipacin. Si cumples todos los requisitos, se te reconocer provisionalmente el derecho a recibirla. Desde ese momento, tendrs tres meses para presentar el contrato de alquiler.

Apellidos

Para nuevos contratos de alquiler: Fianza


Solicitas el prstamo de 600 euros?

No

Aval

Solicitas los 120 euros para gastos del aval?

No

Declaracin responsable
No tengo parentesco en primer o segundo grado de consanguinidad o de a nidad con el arrendador. Tengo una fuente regular de ingresos que no superan los 22.000 euros brutos anuales. No tengo ninguna vivienda en propiedad, en las condiciones exigidas para recibir la Renta Bsica de Emancipacin. La vivienda que alquilo es vivienda habitual y permanente. Noti car cuando deje de cumplir cualquiera de los requisitos exigidos. Devolver el prstamo de 600 euros al nalizar el contrato de alquiler o cuando deje de recibir la Renta. Conozco y acepto los dems requisitos exigidos.

Autorizo
A que la administracin pblica com petente pueda solicitar la informacin que fuera legalmente pertinente, en el marco de la colaboracin con la Agencia Estatal de Administracin Tributaria o con otras administracio nes pblicas competentes.

Conforme a la normativa vigente de Proteccin de Datos de Carcter Personal le informamos que los datos que guran en este formulario se incorporarn en un chero responsabilidad de la Consejera de Vivienda y Obras Pblicas del Gobierno de las Islas Baleares con la nalidad de gestionar su solicitud de renta bsica de emancipacin. Es obligatoria la respuesta a todas las preguntas planteadas para que se tramite su solicitud. Tiene derecho de acceso, recti cacin, cancelacin y oposicin; para ello se ha de dirigir por escrito a la Consejera de Vivienda y Obras Pblicas, Calle de la Palma, 4, 07003 Palma de Mallorca

de

de 20

Firmado,

La falsedad en documento pblico es delito (Art. 392 del Cdigo Penal).

Para completar esta solicitud puedes consultar el documento anexo de informacin.

GOBIERNO DE ESPAA

MINISTERIO DE VIVIENDA

RENTA BSICA DE EMANCIPACIN - SOLICITUD


Nombre Apellidos N Telfono N de la Seguridad Social 3

Ejemplar para el Solicitante

Fecha de nacimiento1 Escalera Piso Puerta

Sexo F C.P.

Direccin (a efectos de noti ciacin) Provincia


[nmero de identi cacin de extrangeros]2

Localidad

Correo electrnico

D.N.I./N.I.E.

Si no ests en el rgimen general de la Seguridad Social, indica tu rgimen de previsin social Si eres propietario de una vivienda y no dispones del uso ni del disfrute de la misma, o su valor catastral no excede el 60% del precio mximo de una vivienda protegida de precio general,4 indica el n de referencia catastral:

y n:

Mvil

[para noti caciones por SMS]

Tienes contrato de alquiler?

S
N Provincia N de referencia catastral 6 Escalera

Datos del contrato de alquiler Piso Puerta C.P.

Direccin de la vivienda que alquilas Localidad

N de cuenta desde la que pagas el alquiler8 Si el n de cuenta en la que quieres recibir la Renta de Emancipacin es distinta, indcalo aqu:

N de inquilinos titulares del contrato 5

Datos del arrendador Nombre D.N.I./N.I.E./C.I.F. N de cuenta del arrendador 7


(o razn social)

No
Si an no tienes contrato de alquiler, tambin puedes solicitar la Renta de Emancipacin. Si cumples todos los requisitos, se te reconocer provisionalmente el derecho a recibirla. Desde ese momento, tendrs tres meses para presentar el contrato de alquiler.

Apellidos

Para nuevos contratos de alquiler:

Fianza

Solicitas el prstamo de 600 euros?

No

Aval

Solicitas los 120 euros para gastos del aval?

No

Declaracin responsable
No tengo parentesco en primer o segundo grado de consanguinidad o de a nidad con el arrendador. Tengo una fuente regular de ingresos que no superan los 22.000 euros brutos anuales. No tengo ninguna vivienda en propiedad, en las condiciones exigidas para recibir la Renta Bsica de Emancipacin. La vivienda que alquilo es vivienda habitual y permanente. Noti car cuando deje de cumplir cualquiera de los requisitos exigidos. Devolver el prstamo de 600 euros al nalizar el contrato de alquiler o cuando deje de recibir la Renta. Conozco y acepto los dems requisitos exigidos.

Autorizo
A que la administracin pblica com petente pueda solicitar la informacin que fuera legalmente pertinente, en el marco de la colaboracin con la Agencia Estatal de Administracin Tributaria o con otras administracio nes pblicas competentes.

Conforme a la normativa vigente de Proteccin de Datos de Carcter Personal le informamos que los datos que guran en este formulario se incorporarn en un chero responsabilidad de la Consejera de Vivienda y Obras Pblicas del Gobierno de las Islas Baleares con la nalidad de gestionar su solicitud de renta bsica de emancipacin. Es obligatoria la respuesta a todas las preguntas planteadas para que se tramite su solicitud. Tiene derecho de acceso, recti cacin, cancelacin y oposicin; para ello se ha de dirigir por escrito a la Consejera de Vivienda y Obras Pblicas, Calle de la Palma, 4, 07003 Palma de Mallorca

de

de 20

Firmado,

La falsedad en documento pblico es delito (Art. 392 del Cdigo Penal).

Para completar esta solicitud puedes consultar el documento anexo de informacin.

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