HERRAMIENTAS GRFICAS

DE APOYO PARA EL DIAGNSTICO DEL SNDROME METABLICO EN LA INFANCIA

HERRAMIENTAS GRFICAS DE APOYO PARA EL DIAGNSTICO DEL SNDROME METABLICO EN LA INFANCIA INTRODUCCIN
La prevalencia de nios con sobrepeso u obesidad en los consultorios peditricos es mundialmente elevada, y la progresin alarma (1). Paralelamente, el sndrome metablico (SM) y el riesgo cardiovascular tienen cifras de aumento similares (2). Por tratarse de condiciones crnicas que pueden, en muchos casos, iniciarse en las tempranas edades peditricas, identificarlas precozmente ayuda a prevenir complicaciones futuras y progresiones evitables. Este cuadernillo es un elemento que rene herramientas grficas para facilitar el diagnstico del sndrome metablico en pediatra. Su uso quiz ayude al pediatra porque facilita, en un mismo elemento, los parmetros necesarios para un reconocimiento oportuno y, a partir de all, una accin correctiva o una derivacin. La medicin del peso y de la longitud corporal (altura) es de rutina en la atencin de nios en los controles peditricos preventivos (nio sano). De igual forma, la medicin de la tensin arterial (TA) de los pacientes mayores de 3 aos (excepto los que tienen factores de riesgo especficos, a quienes se debe controlar antes), es una prctica que debiera ser habitual. Cuando el IMC y los valores de TA se alejan de la normalidad o existen antecedentes familiares de obesidad, enfermedad cardiovascular, diabetes y/o dislipidemia, la medida de la CC (circunferencia de cintura) cobra importancia para investigar sobre riesgos adicionales. De la misma forma, la medicin del colesterol y de las lipoprotenas segn riesgo individual y en pacientes con sobrepeso y obesos se impone como prctica adecuada para el diagnstico del sndrome metablico, sumado a otros parmetros. Son importantes el diagnstico precoz y las intervenciones tempranas, ya que el SM tiende a persistir en el tiempo. Este cuadernillo puede ser utilizado tanto por el pediatra general como por el nutricionista, puesto que sus grficos se pueden utilizar de igual forma para el diagnstico y para el seguimiento especializado.
.Comit Nacional de Nutricin Sociedad Argentina de Pediatra. Guas de prctica clnica para la prevencin, el diagnstico y el tratamiento de la obesidad. Arch Argent Pediatr 2011; 109 (3):256-266 .Leonar G. Feld, MD, PhD, Howard Corey MD. Hipertensin en la infancia. Pediatric in Review 2007; 28(8): 283-298

CONTENIDO
.Informacin relacionada con los distintos captulos .Tablas de clculo del IMC .Grficos de percentilos y puntuacin Z del IMC por sexo y por edad (de 2 a 5 aos y de 5 a 19 aos) .Estadios de Tanner .Tablas de circunferencia de cintura (CC) .Hipertensin arterial. Tablas de presin arterial normal en nios .Hiperlipidemia en pediatra. Tabla de valores normales y algoritmo diagnstico .Criterios diagnsticos actuales para el sndrome metablico en nios .Algoritmo de deteccin oportuna de sobrepeso, obesidad y sndrome metablico durante los controles de salud preventivos peditricos .Conclusiones finales 07 10 12 20 23 25 29 30 31 32

INFORMACIN RELACIONADA CON LOS DISTINTOS CAPTULOS:

NDICE DE MASA CORPORAL
El ndice de Masa Corporal (IMC) es el indicador ms aceptado para evaluar la obesidad en mbitos clnicos y epidemiolgicos. Debe incluirse en el control peditrico a partir de los 2 aos (1). Se calcula a partir del peso y la talla del paciente con la frmula: IMC = Peso / Talla2
1. Comit Nacional de Nutricin Sociedad Argentina de Pediatra. Guas de prctica clnica para la prevencin, el diagnstico y el tratamiento de la obesidad. Arch Argent Pediatr 2011; 109 (3):256-266

UTILIZACIN DE LAS TABLAS PARA EL CLCULO DEL IMC .CLCULO DEL IMC PARA PACIENTES DE 70 CM A 125 CM Ubicar la talla del paciente en la primera columna (cm) y luego, en las siguientes, el peso del paciente (kg) hacia el valor ms aproximado. El IMC del paciente corresponder al nmero hallado en la primera fila de la columna correspondiente. .CLCULO DEL IMC PARA PACIENTES DE 126 CM A 175 CM Ubicar la talla del paciente en la primera columna (cm) y luego, en las siguientes, el peso del paciente (kg) hacia el valor ms aproximado. El IMC del paciente corresponder al nmero hallado en la primera fila de la columna correspondiente. IMC. TABLAS DE REFERENCIA. GRFICOS DE PERCENTILOS VALORES LMITE DEL IMC PARA NIOS DE 2 A 19 AOS:

Percentilo entre 85 y 97 o puntaje Z (1 - 2): considerar sobrepeso. Percentilo >97 o puntaje Z (>2): considerar obesidad.

IMC. REFERENCIAS PARA LA CONFECCIN DE GRFICOS DE PERCENTILOS .PERCENTILOS DEL IMC PARA NIAS DE 1 A 5 AOS Grfico elaborado desde el nacimiento hasta los 5 aos con datos del estudio multicntrico de la OMS sobre el patrn de crecimiento, 2006 1, 1. World Health Organization. WHO child growth standards; length/ height-for-age, weight-for-age,weight-for-length, weight for height and body mass index-for-age: methods and development. Ginebra, 2006. Disponible en: http://www.who.int/childgrowth/publications/technical_report_pub/en/index.html. Consulta: 20 de octubre de 2010. .PERCENTILOS DEL IMC PARA NIOS DE 1 A 5 AOS Grfico elaborado desde el nacimiento hasta los 5 aos con datos del estudio multicntrico de la OMS sobre el patrn de crecimiento, 2006 1. 1. World Health Organization. WHO child growth standards; length/ height-for-age, weight-for-age,weight-for-length, weight for height and body mass index-for-age: methods and development. Ginebra, 2006. Disponible en: http://www.who.int/childgrowth/publications/technical_report_pub/en/index.html. Consulta: 20 de octubre de 2010. .PERCENTILOS DEL IMC PARA NIAS DE 5 A 19 AOS Grfico elaborado desde los 5 aos hasta los 19 aos con datos del patrn de crecimiento OMS/NCHS 1,2. 1. De Onis M, Onyago AW, Borghi E, Siyam A, Nishida C, Siekmann J. Development of a SHO growth reference for school-aged children and adolescents. Bull World Health Organ 2007; 85 (9): 660-7. Disponible en http://www.who.int/growthref/growthref_who_bull/en/index.html. Consulta: 20 de octubre de 2010. 2. http://www.msal.gov.ar/htm/Site/promin/UCMISALUD/archivos/htm/curvas-crecimiento.htm. Consulta: 30 de noviembre de 2010. |NDICE DE MASA CORPORAL| 07

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.PERCENTILOS DEL IMC PARA NIOS DE 5 A 19 AOS Grfico elaborado desde los 5 aos hasta los 19 aos con datos del patrn de crecimiento OMS/NCHS 1,2. 1. De Onis M, Onyago AW, Borghi E, Siyam A, Nishida C, Siekmann J. Development of a SHO growth reference for school-aged children and adolescents. Bull World Health Organ 2007; 85 (9): 660-7. Disponible en http://www.who.int/growthref/growthref_who_bull/en/index.html. Consulta: 20 de octubre de 2010. 2. http://www.msal.gov.ar/htm/Site/promin/UCMISALUD/archivos/htm/curvas-crecimiento.htm. Consulta: 30 de noviembre de 2010. IMC. TABLAS DE REFERENCIA. GRFICOS DE SCORE Z Cuando el IMC est fuera de los intervalos incluidos en los grficos, el puntaje Z permite cuantificar el aumento del IMC y medir cambios, aun pequeos. El uso del puntaje Z permite evaluar y seguir antropomtricamente en forma ms precisa tanto a nios que estn dentro del rango de normalidad como a los que estn por fuera de l. Permite valorar, en forma numrica, cunto se alejan de los valores normales y monitorear su evolucin en forma ms precisa. VALORES LMITE DEL IMC PARA NIOS DE 2 A 19 AOS:

ESTADIOS DE TANNER
La informacin obtenida de las mediciones antropomtricas, como el peso, la talla y el IMC, deben analizarse en el marco del estadio de maduracin puberal del paciente. Por ello, consideramos prudente agregar los grficos correspondientes a su correcta identificacin para los estadios de Tanner. Tablas y figuras confeccionadas sobre la base de:
.Tanner JM. Growth and maturation during adolescence. Nutr Rev. 1981 Feb;39(2):43-55. .Tanner JM. Issues and advances in adolescent growth and development. J Adolesc Health Care. 1987 Nov;8(6):470-8. .Tanner JM. The measurement of maturity. Trans Eur Orthod Soc. 1975; 45-60.

Puntaje Z entre 1 y 2: considerar sobrepeso. Puntaje Z >2: considerar obesidad. Puntaje Z >3: considerar obesidad grave.

Para mayor precisin en la obtencin del puntaje Z, se pueden descargar las aplicaciones informticas desde el sitio de la OMS: .Software Anthro, para seguimiento clnico y epidemiolgico de 0 a 5 aos http://www.who.int/childgrowth/software/en .Software Anthro Plus: IMC hasta los 19 aos. http://www.who.int/growthref/tools/en IMC. REFERENCIAS PARA LA CONFECCIN DE GRFICOS DE SCORE Z .SCORE Z DEL IMC PARA NIAS DE 1 A 5 AOS Grfico elaborado desde el nacimiento hasta los 5 aos con datos del estudio multicntrico de la OMS sobre el patrn de crecimiento, 2006 1, 1. World Health Organization. WHO child growth standards; length/ height-for-age, weight-for-age, weight-for-length, weight for height and body mass index-for-age: methods and development. Ginebra, 2006. Disponible en: http://www.who.int/childgrowth/publications/technical_report_pub/en/index.html. Consulta: 20 de octubre de 2010. .SCORE Z DEL IMC PARA NIOS DE 1 A 5 AOS Grfico elaborado desde el nacimiento hasta los 5 aos con datos del estudio multicntrico de la OMS sobre el patrn de crecimiento, 2006 1. 1. World Health Organization. WHO child growth standards; length/ height-for-age, weight-for-age, weight-for-length, weight for height and body mass index-for-age: methods and development. Ginebra, 2006. Disponible en: http://www.who.int/childgrowth/publications/technical_report_pub/en/index.html. Consulta: 20 de octubre de 2010. |ESTADIOS DE TANNER| 09 .SCORE Z DEL IMC PARA NIAS DE 5 A 19 AOS Grfico elaborado desde los 5 aos hasta los 19 aos con datos del patrn de crecimiento OMS/NCHS 1,2. 1. De Onis M, Onyago AW, Borghi E, Siyam A, Nishida C, Siekmann J. Development of a SHO growth reference for school-aged children and adolescents. Bull World Health Organ 2007; 85 (9): 660-7. Disponible en http://www.who.int/growthref/growthref_who_bull/en/index.html. Consulta: 20 de octubre de 2010. SCORE Z DEL IMC PARA NIOS DE 5 A 19 AOS Grfico elaborado desde los 5 aos hasta los 19 aos con datos del patrn de crecimiento OMS/NCHS 1,2. 1. De Onis M, Onyago AW, Borghi E, Siyam A, Nishida C, Siekmann J. Development of a SHO growth reference for school-aged children and adolescents. Bull World Health Organ 2007; 85 (9): 660-7. Disponible en http://www.who.int/growthref/growthref_who_bull/en/index.html. Consulta: 20 de octubre de 2010.

|NDICE DE MASA CORPORAL| 08

CLCULO DEL IMC

Frmula del IMC = Peso / talla

CLCULO DEL IMC

Frmula del IMC = Peso / talla

NDICE DE MASA CORPORAL (IMC)

8 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125
3.9 4.0 4.1 4.3 4.4 4.5 4.6 4.7 4.9 5.0 5.1 5.2 5.4 5.5 5.6 5.8 5.9 6.1 6.2 6.3 6.5 6.6 6.8 6.9 7.1 7.2 7.4 7.5 7.7 7.8 8.0 8.2 8.3 8.5 8.7 8.8 9.0 9.2 9.3 9.5 9.7 9.9

NDICE DE MASA CORPORAL (IMC)

24 25 26 27 28 29 30 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32
15.9 17.5 19.1 20.6 22.2 23.8 25.4 27.0 28.6 30.2 31.8 33.3 34.9 36.5 38.1 39.7 41.3 42.9 44.5 46.0 47.6 49.2 50.8 16.1 17.7 19.4 21.0 22.6 24.2 25.8 27.4 29.0 30.6 32.3 33.9 35.5 37.1 38.7 40.3 41.9 43.5 45.2 46.8 48.4 50.0 51.6 16.4 18.0 19.7 21.3 22.9 24.6 26.2 27.9 29.5 31.1 32.8 34.4 36.0 37.7 39.3 41.0 42.6 44.2 45.9 47.5 49.2 50.8 52.4 16.6 18.3 20.0 21.6 23.3 25.0 26.6 28.3 30.0 31.6 33.3 34.9 36.6 38.3 39.9 41.6 43.3 44.9 46.6 48.3 49.9 51.6 53.3 16.9 18.6 20.3 22.0 23.7 25.4 27.0 28.7 30.4 32.1 33.8 35.5 37.2 38.9 40.6 42.3 43.9 45.6 47.3 49.0 50.7 52.4 54.1 17.2 18.9 20.6 22.3 24.0 25.7 27.5 29.2 30.9 32.6 34.3 36.0 37.8 39.5 41.2 42.9 44.6 46.3 48.1 49.8 51.5 53.2 54.9 17.4 19.2 20.9 22.7 24.4 26.1 27.9 29.6 31.4 33.1 34.8 36.6 38.3 40.1 41.8 43.6 45.3 47.0 48.8 50.5 52.3 54.0 55.8 17.7 19.5 21.2 23.0 24.8 26.5 28.3 30.1 31.8 33.6 35.4 37.1 38.9 40.7 42.5 44.2 46.0 47.8 49.5 51.3 53.1 54.8 56.6 18.0 19.8 21.5 23.3 25.1 26.9 28.7 30.5 32.3 34.1 35.9 37.7 39.5 41.3 43.1 44.9 46.7 48.5 50.3 52.1 53.9 55.7 57.5 18.2 20.0 21.9 23.7 25.5 27.3 29.2 31.0 32.8 34.6 36.5 38.3 40.1 41.9 43.7 45.6 47.4 49.2 51.0 52.9 54.7 56.5 58.3 18.5 20.3 22.2 24.0 25.9 27.7 29.6 31.4 33.3 35.1 37.0 38.8 40.7 42.5 44.4 46.2 48.1 49.9 51.8 53.6 55.5 57.3 59.2 18.8 20.6 22.5 24.4 26.3 28.2 30.0 31.9 33.8 35.7 37.5 39.4 41.3 43.2 45.0 46.9 48.8 50.7 52.6 54.4 56.3 58.2 60.1 19.0 20.9 22.9 24.8 26.7 28.6 30.5 32.4 34.3 36.2 38.1 40.0 41.9 43.8 45.7 47.6 49.5 51.4 53.3 55.2 57.1 59.0 60.9 19.3 21.3 23.2 25.1 27.0 29.0 30.9 32.8 34.8 36.7 38.6 40.6 42.5 44.4 46.4 48.3 50.2 52.2 54.1 56.0 58.0 59.9 61.8 19.6 21.6 23.5 25.5 27.4 29.4 31.4 33.3 35.3 37.2 39.2 41.2 43.1 45.1 47.0 49.0 51.0 52.9 54.9 56.8 58.8 60.8 62.7 19.9 21.9 23.9 25.8 27.8 29.8 31.8 33.8 35.8 37.8 39.8 41.8 43.7 45.7 47.7 49.7 51.7 53.7 55.7 57.7 59.6 61.6 63.6 20.2 22.2 24.2 26.2 28.2 30.2 32.3 34.3 36.3 38.3 40.3 42.3 44.4 46.4 48.4 50.4 52.4 54.4 56.5 58.5 60.5 62.5 64.5 20.4 22.5 24.5 26.6 28.6 30.7 32.7 34.8 36.8 38.9 40.9 42.9 45.0 47.0 49.1 51.1 53.2 55.2 57.3 59.3 61.3 63.4 65.4 20.7 22.8 24.9 27.0 29.0 31.1 33.2 35.3 37.3 39.4 41.5 43.5 45.6 47.7 49.8 51.8 53.9 56.0 58.1 60.1 62.2 64.3 66.4 21.0 23.1 25.2 27.3 29.4 31.5 33.6 35.7 37.8 39.9 42.1 44.2 46.3 48.4 50.5 52.6 54.7 56.8 58.9 61.0 63.1 65.2 67.3 21.3 23.4 25.6 27.7 29.8 32.0 34.1 36.2 38.4 40.5 42.6 44.8 46.9 49.0 51.2 53.3 55.4 57.6 59.7 61.8 63.9 66.1 68.2 21.6 23.8 25.9 28.1 30.3 32.4 34.6 36.7 38.9 41.1 43.2 45.4 47.5 49.7 51.9 54.0 56.2 58.3 60.5 62.7 64.8 67.0 69.1 21.9 24.1 26.3 28.5 30.7 32.9 35.0 37.2 39.4 41.6 43.8 46.0 48.2 50.4 52.6 54.8 57.0 59.1 61.3 63.5 65.7 67.9 70.1 22.2 24.4 26.6 28.9 31.1 33.3 35.5 37.7 40.0 42.2 44.4 46.6 48.8 51.1 53.3 55.5 57.7 59.9 62.2 64.4 66.6 68.8 71.0 22.5 24.8 27.0 29.3 31.5 33.8 36.0 38.3 40.5 42.8 45.0 47.3 49.5 51.8 54.0 56.3 58.5 60.8 63.0 65.3 67.5 69.8 72.0 22.8 25.1 27.4 29.6 31.9 34.2 36.5 38.8 41.0 43.3 45.6 47.9 50.2 52.4 54.7 57.0 59.3 61.6 63.8 66.1 68.4 70.7 73.0 23.1 25.4 27.7 30.0 32.3 34.7 37.0 39.3 41.6 43.9 46.2 48.5 50.8 53.1 55.4 57.8 60.1 62.4 64.7 67.0 69.3 71.6 73.9 23.4 25.7 28.1 30.4 32.8 35.1 37.5 39.8 42.1 44.5 46.8 49.2 51.5 53.8 56.2 58.5 60.9 63.2 65.5 67.9 70.2 72.6 74.9 23.7 26.1 28.5 30.8 33.2 35.6 37.9 40.3 42.7 45.1 47.4 49.8 52.2 54.5 56.9 59.3 61.7 64.0 66.4 68.8 71.1 73.5 75.9 24.0 26.4 28.8 31.2 33.6 36.0 38.4 40.8 43.2 45.6 48.1 50.5 52.9 55.3 57.7 60.1 62.5 64.9 67.3 69.7 72.1 74.5 76.9 24.3 26.8 29.2 31.6 34.1 36.5 38.9 41.4 43.8 46.2 48.7 51.1 53.5 56.0 58.4 60.8 63.3 65.7 68.1 70.6 73.0 75.4 77.9 24.6 27.1 29.6 32.0 34.5 37.0 39.4 41.9 44.4 46.8 49.3 51.8 54.2 56.7 59.2 61.6 64.1 66.6 69.0 71.5 73.9 76.4 78.9 25.0 27.5 30.0 32.5 34.9 37.4 39.9 42.4 44.9 47.4 49.9 52.4 54.9 57.4 59.9 62.4 64.9 67.4 69.9 72.4 74.9 77.4 79.9 25.3 27.8 30.3 32.9 35.4 37.9 40.4 43.0 45.5 48.0 50.6 53.1 55.6 58.1 60.7 63.2 65.7 68.3 70.8 73.3 75.8 78.4 80.9 25.6 28.2 30.7 33.3 35.8 38.4 41.0 43.5 46.1 48.6 51.2 53.8 56.3 58.9 61.4 64.0 66.6 69.1 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9
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10
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11 12
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13
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14
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15
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16
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19
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20
9.8

21

22

23

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TALLA EN CM

10.1 11.1 12.0 12.9 13.8 14.7 15.7 16.6 17.5 18.4 19.4 20.3 21.2 22.1 23.0 24.0 24.9 25.8 26.7 27.6 10.3 11.3 12.2 13.2 14.1 15.1 16.0 16.9 17.9 18.8 19.8 20.7 21.6 22.6 23.5 24.5 25.4 26.3 27.3 28.2 10.6 11.5 12.5 13.4 14.4 15.4 16.3 17.3 18.2 19.2 20.2 21.1 22.1 23.0 24.0 25.0 25.9 26.9 27.9 28.8 10.8 11.8 12.7 13.7 14.7 15.7 16.7 17.6 18.6 19.6 20.6 21.6 22.5 23.5 24.5 25.5 26.5 27.4 28.4 29.4

9.0 10.0 11.0 12.0 13.0 14.0 15.0 16.0 17.0 18.0 19.0 20.0 21.0 22.0 23.0 24.0 25.0 26.0 27.0 28.0 29.0 30.0 9.2 10.2 11.2 12.2 13.3 14.3 15.3 16.3 17.3 18.4 19.4 20.4 21.4 22.4 23.5 24.5 25.5 26.5 27.5 28.6 29.6 30.6 9.4 10.4 11.4 12.5 13.5 14.6 15.6 16.6 17.7 18.7 19.8 20.8 21.8 22.9 23.9 25.0 26.0 27.1 28.1 29.1 30.2 31.2 9.5 10.6 11.7 12.7 13.8 14.9 15.9 17.0 18.0 19.1 20.2 21.2 22.3 23.3 24.4 25.5 26.5 27.6 28.6 29.7 30.8 31.8 9.7 10.8 11.9 13.0 14.1 15.1 16.2 17.3 18.4 19.5 20.6 21.6 22.7 23.8 24.9 26.0 27.0 28.1 29.2 30.3 31.4 32.4 9.9 11.0 12.1 13.2 14.3 15.4 16.5 17.6 18.7 19.8 20.9 22.1 23.2 24.3 25.4 26.5 27.6 28.7 29.8 30.9 32.0 33.1 10.1 11.2 12.4 13.5 14.6 15.7 16.9 18.0 19.1 20.2 21.3 22.5 23.6 24.7 25.8 27.0 28.1 29.2 30.3 31.5 32.6 33.7 10.3 11.4 12.6 13.7 14.9 16.0 17.2 18.3 19.5 20.6 21.8 22.9 24.0 25.2 26.3 27.5 28.6 29.8 30.9 32.1 33.2 34.3 10.5 11.7 12.8 14.0 15.2 16.3 17.5 18.7 19.8 21.0 22.2 23.3 24.5 25.7 26.8 28.0 29.2 30.3 31.5 32.7 33.8 35.0 10.7 11.9 13.1 14.3 15.4 16.6 17.8 19.0 20.2 21.4 22.6 23.8 25.0 26.1 27.3 28.5 29.7 30.9 32.1 33.3 34.5 35.6 10.9 12.1 13.3 14.5 15.7 16.9 18.2 19.4 20.6 21.8 23.0 24.2 25.4 26.6 27.8 29.0 30.3 31.5 32.7 33.9 35.1 36.3 11.1 12.3 13.6 14.8 16.0 17.2 18.5 19.7 20.9 22.2 23.4 24.6 25.9 27.1 28.3 29.6 30.8 32.0 33.3 34.5 35.7 37.0

TALLA EN CM

|TABLAS DE CLCULO DEL IMC|

10.0 11.3 12.5 13.8 15.1 16.3 17.6 18.8 20.1 21.3 22.6 23.8 25.1 26.3 27.6 28.9 30.1 31.4 32.6 33.9 35.1 36.4 37.6 10.2 11.5 12.8 14.0 15.3 16.6 17.9 19.2 20.4 21.7 23.0 24.3 25.5 26.8 28.1 29.4 30.6 31.9 33.2 34.5 35.8 37.0 38.3 10.4 11.7 13.0 14.3 15.6 16.9 18.2 19.5 20.8 22.1 23.4 24.7 26.0 27.3 28.6 29.9 31.2 32.5 33.8 35.1 36.4 37.7 39.0 10.6 11.9 13.2 14.5 15.9 17.2 18.5 19.8 21.2 22.5 23.8 25.1 26.5 27.8 29.1 30.4 31.7 33.1 34.4 35.7 37.0 38.4 39.7 10.8 12.1 13.5 14.8 16.1 17.5 18.8 20.2 21.5 22.9 24.2 25.6 26.9 28.3 29.6 30.9 32.3 33.6 35.0 36.3 37.7 39.0 40.4 11.0 12.3 13.7 15.1 16.4 17.8 19.2 20.5 21.9 23.3 24.6 26.0 27.4 28.7 30.1 31.5 32.9 34.2 35.6 37.0 38.3 39.7 41.1 11.1 12.5 13.9 15.3 16.7 18.1 19.5 20.9 22.3 23.7 25.1 26.5 27.8 29.2 30.6 32.0 33.4 34.8 36.2 37.6 39.0 40.4 41.8 11.3 12.7 14.2 15.6 17.0 18.4 19.8 21.2 22.7 24.1 25.5 26.9 28.3 29.7 31.2 32.6 34.0 35.4 36.8 38.2 39.7 41.1 42.5 11.5 13.0 14.4 15.8 17.3 18.7 20.2 21.6 23.0 24.5 25.9 27.4 28.8 30.2 31.7 33.1 34.6 36.0 37.4 38.9 40.3 41.8 43.2 11.7 13.2 14.6 16.1 17.6 19.0 20.5 22.0 23.4 24.9 26.4 27.8 29.3 30.7 32.2 33.7 35.1 36.6 38.1 39.5 41.0 42.5 43.9 11.9 13.4 14.9 16.4 17.9 19.3 20.8 22.3 23.8 25.3 26.8 28.3 29.8 31.3 32.7 34.2 35.7 37.2 38.7 40.2 41.7 43.2 44.7 12.1 13.6 15.1 16.6 18.2 19.7 21.2 22.7 24.2 25.7 27.2 28.7 30.3 31.8 33.3 34.8 36.3 37.8 39.3 40.8 42.4 43.9 45.4 12.3 13.8 15.4 16.9 18.5 20.0 21.5 23.1 24.6 26.1 27.7 29.2 30.8 32.3 33.8 35.4 36.9 38.4 40.0 41.5 43.1 44.6 46.1 12.5 14.1 15.6 17.2 18.8 20.3 21.9 23.4 25.0 26.6 28.1 29.7 31.3 32.8 34.4 35.9 37.5 39.1 40.6 42.2 43.8 45.3 46.9

10

|TABLAS DE CLCULO DEL IMC| 11

27.2 29.9 32.7 35.4 38.1 40.8 43.6 46.3 49.0 51.7 54.5 57.2 59.9 62.6 65.3 68.1 70.8 73.5 76.2 79.0 81.7 84.4 87.1

|IMC DE NIAS|

IMC (kg/m2)

IMC (kg/m2)

12

NDICE DE MASA CORPORAL DE NIAS SEGN LA EDAD

Percentilos (de 2 a 5 aos)
Patrn de crecimiento OMS
19 19

97
18 18

17

85

17

16

16

50
15 15

14

15

14

13

13

12
2 4 6 8 10 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10

meses aos 2 3

12

4 EDAD (en meses y aos cumplidos)

NDICE DE MASA CORPORAL DE NIAS SEGN LA EDAD

Puntuacin Z (de 2 a 5 aos)
Patrn de crecimiento OMS
21

21

20

20

19

2
18

19

18

17

1
16

17

16

15

15

14

-1

14

13

13

-2
12 12

-3

meses aos 2

10

10

10

4 EDAD (en meses y aos cumplidos)

|IMC DE NIOS| 13

|IMC DE NIAS|

IMC (kg/m2)

IMC (kg/m2)

14

NDICE DE MASA CORPORAL DE NIAS SEGN LA EDAD

Percentilos (de 5 a 19 aos)
Patrn de crecimiento OMS
97
28 28

26

26

85
24 24

22

22

50
20 20

18

15

18

3
16 16

14

14

12
3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9

meses aos 5 6 7 8 9

12

10

11

12

13

14

15 EDAD (en meses y aos cumplidos)

16

17

18

19

NDICE DE MASA CORPORAL DE NIAS SEGN LA EDAD

Puntuacin Z (de 5 a 19 aos)
Patrn de crecimiento OMS
36 34 32 30 28 26

36 34 32 30

28 26

1
24 22 20 24 22

20

-1
18 16 14 12 18

-2 -3

16 14 12

meses aos 5

3 6 9

3 6 9

3 6 9

3 6 9

3 6 9

3 6 9

3 6 9

3 6 9

3 6 9

3 6 9

3 6 9

3 6 9

3 6 9

3 6 9

10

11

12

13

14

15 EDAD (en meses y aos cumplidos)

16

17

18

19

|IMC DE NIAS| 15

|IMC DE NIOS|

IMC (kg/m2)

IMC (kg/m2)

16

NDICE DE MASA CORPORAL DE NIOS SEGN LA EDAD

Percentilos (de 2 a 5 aos)
Patrn de crecimiento OMS
19 19

18

97

18

17

17

85

16

16

50
15 15

14

15

14

13

3
2 4 6 8 10 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10

13

meses aos 2 3

4 EDAD (en meses y aos cumplidos)

NDICE DE MASA CORPORAL DE NIOS SEGN LA EDAD

Puntuacin Z (de 2 a 5 aos)
Patrn de crecimiento OMS
21 21

20

20

19

19

2
18 18

17

17

1
16 16

15

15

14

-1

14

13

-2

13

12

-3

12

meses aos 2

10

10

10

4 EDAD (en meses y aos cumplidos)

|IMC DE NIOS| 17

|IMC DE NIOS|

IMC (kg/m2)

IMC (kg/m2)

18

NDICE DE MASA CORPORAL DE NIOS SEGN LA EDAD

Percentilos (de 5 a 19 aos)
Patrn de crecimiento OMS
30 30

97
28 28

26

85

26

24

24

22

50

22

20

15

20

18

18

16

16

14

14

12
3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9 3 6 9

meses aos 5 6 7 8 9

12

10

11

12

13

14

15 EDAD (en meses y aos cumplidos)

16

17

18

19

NDICE DE MASA CORPORAL DE NIOS SEGN LA EDAD

Puntuacin Z (de 5 a 19 aos)
Patrn de crecimiento OMS
36

3
34

36

34

32

32

30

2
28 26

30

28 26

1
24

24

22

0
20

22

-1
18

20

-2
16

18

-3
14

16

14

12

12

meses aos 5

3 6 9

3 6 9

3 6 9

3 6 9

3 6 9

3 6 9

3 6 9

3 6 9

3 6 9

3 6 9

3 6 9

3 6 9

3 6 9

3 6 9

10

11

12

13

14

15 EDAD (en meses y aos cumplidos)

16

17

18

19

|IMC DE NIOS| 19

ESTADIOS DE TANNER
Desarrollo de los caracteres sexuales secundarios

ESTADIOS DE TANNER
Desarrollo de los caracteres sexuales secundarios

NIAS

DESARROLLO MAMARIO ESTADIO 1 (S1)

Mamas infantiles. Solo el pezn est ligeramente sobreelevado.

DESARROLLO DEL VELLO PUBIANO ESTADIO 1 (P1)

Ligera vellosidad infantil.

NIOS

DESARROLLO GENITAL ESTADIO 1 (G1)

Pene, escroto y testculos infantiles; es decir, de aproximadamente el mismo tamao y forma que en la infancia.

DESARROLLO DEL VELLO PUBIANO ESTADIO 1 (P1)

Ligera vellosidad infantil.

ESTADIO 2 (G2)
Agrandamiento de escroto y testculos. La piel escrotal se vuelve ms roja, delgada y arrugada. El pene no tiene ningn agrandamiento o este es muy insignificante.

ESTADIO 2 (P2)
Vello escaso, lacio y ligeramente pigmentado, usualmente arraigado al pene (dificultad para apreciar en la figura).

ESTADIO 2 (S2)
Brote mamario. Las areolas y los pezones sobresalen como un cono. Esto indica la existencia de tejido glandular subyacente. Aumento del dimetro de la areola.

ESTADIO 2 (P2)
Vello escaso, lacio y ligeramente pigmentado, usualmente a lo largo de los labios (dificultad para apreciar en la figura).

ESTADIO 3 (G3)
Agrandamiento del pene, principalmente en longitud. Continuacin del desarrollo testicular y escrotal.

ESTADIO 3 (P3)
Vello rizado, an escasamente desarrollado, pero oscuro, claramente pigmentado, arraigado al pene.

ESTADIO 3 (S3)
Continuacin del crecimiento con elevacin de la mama y la areola en un mismo plano.

ESTADIO 3 (P3)
Vello rizado, an escasamente desarrollado, pero oscuro, claramente pigmentado, sobre los labios.

ESTADIO 4 (G4) ESTADIO 4 (S4)

La areola y el pezn pueden distinguirse como una segunda elevacin, por encima del contorno de la mama.

ESTADIO 4 (P4)
Vello pubiano de tipo adulto, pero no con respecto a la distribucin (crecimiento del vello hacia los pliegues inguinales, pero no en la cara interna de los muslos).

ESTADIO 4 (P4)
Vello pubiano de tipo adulto, pero no con respecto a la distribucin (crecimiento del vello hacia los pliegues inguinales, pero no en la cara interna de los muslos).

Aumento de tamao del pene con crecimiento de dimetro y desarrollo del glande. Continuacin de agrandamiento de testculos y escroto. Aumento de la pigmentacin de la piel escrotal.

ESTADIO 5 (G5)

ESTADIO 5 (P5)

|ESTADIOS DE TANNER|

ESTADIO 5 (S5)
Desarrollo mamario total. La areola se encuentra a nivel de la piel, y solo sobresale el pezn (Nota: en algunos casos, la mujer adulta puede mantenerse en estadio 4).

ESTADIO 5 (P5)
Desarrollo de la vellosidad adulta con respecto a tipo y cantidad; el vello se extiende con un lmite superior horizontal (tambin en la cara interna de los muslos). En el 10% de las mujeres, se extiende por fuera del tringulo pubiano (estadio 6).

20

|ESTADIOS DE TANNER| 21

Genitales de tipo y tamao adulto.

Desarrollo de la vellosidad adulta con respecto a tipo y cantidad. En el 80% de los casos, el crecimiento del vello contina hacia arriba, a lo largo de la lnea alba (estadio 6).

CIRCUNFERENCIA DE CINTURA
La CC es una excelente herramienta para valorar la composicin corporal en funcin de cambios en los hbitos en pacientes con peso normal y para el seguimiento clnico en pacientes obesos. Si mejora la calidad de la alimentacin y aumenta la actividad fsica, es esperable que la CC mejore, independientemente de los cambios del IMC. Se sugiere al respecto (1): .Medir la circunferencia de cintura (CC) siempre en el mismo sitio para seguir la evolucin. .Registrar el valor y el sitio donde se midi. .Usar la tabla de referencia correspondiente al sitio de medicin. .Medir la CC con el individuo de pie, en posicin anatmica, con ambos brazos al costado del cuerpo, al final de la espiracin. .Medir la CC en la cintura mnima: en la circunferencia abdominal menor, fcilmente visualizada en el dorso del paciente.* .Medir la CC en el borde superior de la cresta ilaca: por palpacin, localizar el borde lateral superior de la cresta ilaca derecha y medir la CC.* * Utilizar una u otra. TABLAS DE REFERENCIA DE LA CC .Tabla de Circunferencia de Cintura Mnima, fue realizada por Taylor y col. y publicada en American Journal of Clinical Nutrition, Vol. 72, No. 2, 490-495, August 2000, til para el seguimiento de nios sanos, ya que contiene solo la CC correspondiente al percentilo 80, de 3 a 19 aos, diferenciada por sexo.(2) .Tabla de Circunferencia de Cintura a la altura del borde superior de la cresta ilaca, publicada por Fernndez JR y publicada en J Pediatr 2004; 145:439-44. Es de suma utilidad para el seguimiento de nios sanos y para la deteccin precoz del sobrepeso y la obesidad. Incluye valores de CC correspondientes a los percentilos 10, 25, 50, 75 y 90, de 2 a 18 aos, diferenciados por sexo.(3)
1- Comit Nacional de Nutricin Sociedad Argentina de Pediatra. Guas de prctica clnica para la prevencin, el diagnstico y el tratamiento de la obesidad. Arch Argent Pediatr 2011; 109 (3):256-266 2- Taylor RW, Jones IE, Williams SM, Goulding A. Am J Clin Nutr 2000; 72(2): 490-495. 3- Fernndez JR, Redden DT, Pietrobelli A, Allison DB. J Pediatr 2004;145:439-44.

CIRCUNFERENCIA DE CINTURA
MUJERES
N CIRCUNFERENCIA CINTURA MN. EN CM N

Tabla de referencia de circunferencia de cintura mnima. Puntos de corte correspondientes al percentilo 80, que es un valor de alerta de exceso de grasa troncal. Rachael W Taylor, Ianthe E Jones, Sheila M Williams and Ailsa Goulding, American Journal of Clinical Nutrition, Vol. 72, No. 2, 490-495, August 2000.

VARONES
CIRCUNFERENCIA CINTURA MN. EN CM

3 4 5 6 7 8 9 10
EDAD1

3 10 14 11 12 11 28 14 18 15 29 25 23 26 17 11 11

50.3 53.3 56.3 59.2 62.0 64.7 67.3 69.6 71.8 73.8 75.6 77.0 78.3 79.1 79.8 80.1 80.1

5 10 17 17 21 15 13 17 25 25 36 22 27 19 14 6 13

53.1 55.6 58.0 60.4 62.9 65.3 67.7 70.1 72.4 74.7 76.9 79.0 81.1 83.1 84.9 86.7

11 12 13 14 15 16 17 18

|CIRCUNFERENCIA DE CINTURA|

1. Los puntos de corte estn calculados en el punto medio de la edad.

22

|CIRCUNFERENCIA DE CINTURA| 23

19

88.4

CIRCUNFERENCIA DE CINTURA
VARONES 10 2 3 4 5 6 7 8 9
EDAD

Referencias de Circunferencia de Cintura medida en el borde superior de la cresta ilaca, en percentilos. Fernndez JR, Redden DT, Pietrobelli A, Allison DB. J Pediatr 2004;145:439-44.

HIPERTENSIN ARTERIAL
CONTROLAR LA TENSIN ARTERIAL A LOS NIOS PERMITE: 1. Conocer la tensin arterial (TA) de nuestros pacientes y, de esta manera, controlar si los valores de TA se mantienen en el mismo percentilo a travs del tiempo (encarrilamiento). 2. Identificar nios con riesgo de padecer hipertensin arterial (HTA). 3. Identificar nios hipertensos, evaluarlos, tratarlos y, en muchas oportunidades, curarlos. TAMAOS RECOMENDADOS PARA LAS VEJIGAS INFLABLES DEL MANGUITO DE PRESIN ARTERIAL (1)
GRUPO ETARIO
NEONATOS LACTANTES NIOS ADULTOS DE TAMAO PEQUEO ADULTOS ADULTOS DE GRAN TAMAO

MUJERES 75 48.6 51.2 53.8 56.5 59.1 61.7 64.3 67.0 69.6 72.2 74.9 77.5 80.1 82.8 85.4 88.0 90.6 90 50.6 54.0 57.4 60.8 64.2 67.6 71.0 74.3 77.7 81.1 84.5 87.9 91.3 94.7 98.1 101.5 104.9 10 43.1 44.7 46.3 47.9 49.5 51.1 52.7 54.3 55.9 57.5 59.1 60.7 62.3 63.9 65.5 67.1 68.7 25 45.1 46.8 48.5 50.2 51.8 53.5 55.2 56.9 58.6 60.2 61.9 63.6 65.3 67.0 68.6 70.3 72.0 50 47.4 49.3 51.2 53.1 55.0 56.9 58.8 60.7 62.5 64.4 66.3 68.2 70.1 72.0 73.9 75.8 77.7 75 49.6 51.9 54.2 56.5 58.8 61.1 63.4 65.7 68.0 70.3 72.6 74.9 77.2 79.5 81.8 84.1 86.4 90 52.5 55.4 58.2 61.1 64.0 66.8 69.7

25 46.9 48.8 50.6 52.5 54.3 56.2 58.1 59.9 61.8 63.6 65.5 67.4 69.2 71.1 72.9 74.8 76.7

50 47.1 49.2 51.3 53.3 55.4 57.5 59.6 61.7 63.7 65.8 67.9 70.0 72.1 74.1 76.2 78.3 80.4

42.9 44.7 46.5 48.3 50.1 51.9 53.7 55.5 57.3 59.1 60.9 62.7 64.5 66.3 68.1 69.9 71.7

ANCHO (CM)
4 6 9 10 13 16

LONGITUD (CM)
8 12 18 24 30 38

PERMETRO MXIMO DEL BRAZO (CM)*

10 15 22 26 34 44

*Calculado para que la vejiga pueda rodear hasta el brazo ms grande en, por lo menos, un 80%.

USO DE LAS TABLAS DE TA EN NIOS (2)

72.6 75.5 78.3 81.2 84.1 86.9 89.8 92.7 95.5 98.4

10 11 12 13 14 15 16 17

1. 2. 3. 4.

Utilice las tablas de altura estndar para determinar el percentilo de altura. Mida y registre en el nio la presin arterial sistlica (PAS) y la presin arterial diastlica (PAD). Utilice la tabla de gnero correcto para la PAS y la PAD. Encuentre la edad del nio en el lado izquierdo de la tabla. Siga la fila de la edad horizontalmente hasta la interseccin de la lnea para el percentil de altura (Columna vertical). 5. All, encontrar los percentilos 50, 90, 95, y 99 para la PAS en las columnas de la izquierda y para la PAD en las columnas de la derecha. Percentilo TA < 90 es normal. TA entre el 90 y 95 percentilo es prehipertensin. 6. Un percentilo de TA < 90 para edad, sexo y talla es normal. Si los valores de TA se encuentran entre el percentilo 90 y 95, se trata de prehipertensin. En los adolescentes, una TA > 120/80 mm Hg es prehipertensin. Si la TA supera el percentilo 95, se debe sospechar firmemente de hipertensin arterial. 7. Si la TA est en el percentilo 90, la medicin se debe repetir tres veces en la misma consulta, y se utilizar un promedio de la PAS y la PAD. MEDICIN CORRECTA DE LA PRESIN ARTERIAL (3, 4) La PA debe registrarse, por lo menos, dos veces en cada ocasin y compararse con los promedios de las PAS y las PAD. Se prefiere el brazo derecho, porque es el brazo que emplearon para elaborar las tablas. La posibilidad de que exista una coartacin de la aorta podra registrar una cifra baja en el brazo izquierdo. El estetoscopio debe ser colocado sobre el sitio en que late la arteria humeral, por debajo del borde inferior del brazal, a unos dos centmetros por arriba de la fosa cubital. El manguito se insufla hasta una presin de 20 mmHg por arriba del punto en que desaparece el pulso radial. Posteriormente, se libera la presin del brazal en forma gradual, a una velocidad de 2-3 mmHg/seg. Para la lectura de los niveles de presin arterial, se utiliza la escala de sonidos de Korotkoff.

|CIRCUNFERENCIA DE CINTURA|

18

24

|HIPERTENSIN ARTERIAL| 25

PRESIN ARTERIAL
CUADRO 4 FASES DE LOS SONIDOS DE KOROTKOFF
FASE I FASE II FASE III FASE IV FASE V

Niveles de presin arterial por percentilos de talla y edad. El percentilo 90 est a 1,28 DS, el 95th a 1,645 DS y el 99th a 2,326 DS sobre la media.

Perodo correspondiente a la aparicin inicial de los sonidos (latidos) arteriales, los cuales progresivamente aumentan de intensidad. Perodo durante el cual se oyen murmullos o soplos vasculares (ruidos de turbulencia por el paso de la sangre a travs de la arteria comprimida por el brazalete). Perodo durante el cual los sonidos vasculares son claros, ntidos y aumentan progresivamente de intensidad. Perodo caracterizado por la disminucin acentuada (apagamiento o amortiguacin) de la intensidad de los sonidos vasculares. El punto en el cual los sonidos vasculares desaparecen.

NIAS
PERCENTILO DE TA

TA SISTLICA (mmHg) PERCENTILO DE ESTATURA

5th
83 97 100 108 85 98 102 109 86 100 104 111 88 101 105 112 89 103 107 114 91 104 108 115 93 106 110 117 95 108 112 119 96 110 114 121 98 112 116 123 100 114 118 125 102 116 119 127 104 117 121 128 106 119 123 130 107 120 124 131 108 121 125 132 108 122 125 133

TA DIASTLICA (mmHg) PERCENTILO DE ESTATURA

5th
38 52 56 64 43 57 61 69 47 61 65 73 50 64 68 76 52 66 70 78 54 68 72 80 55 69 73 81 57 71 75 82 58 72 76 83 59 73 77 84 60 74 78 85 61 75 79 86 62 76 80 87 63 77 81 88 64 78 82 89 64 78 82 90 64 78 82 90

10th
84 97 101 108 85 99 103 110 87 100 104 111 88 102 106 113 90 103 107 114 92 105 109 116 93 107 111 118 95 109 112 120 97 110 114 121 99 112 116 123 101 114 118 125 103 116 120 127 105 118 122 129 106 120 123 131 108 121 125 132 108 122 126 133 109 122 126 133

25th 50th
85 98 102 109 87 100 104 111 88 102 105 114 90 103 107 114 91 105 108 116 93 106 110 117 95 108 112 119 96 110 114 121 98 112 115 123 100 114 117 125 102 116 119 126 104 117 121 128 106 119 123 130 107 121 125 132 109 122 126 133 110 123 127 134 110 123 127 134 86 100 104 111 88 101 105 112 89 103 107 115 91 104 108 115 93 106 110 117 94 108 111 119 96 109 113 120 98 111 115 122 100 113 117 124 102 115 119 126 103 117 121 128 105 119 123 130 107 121 124 132 109 122 126 133 110 123 127 134 111 124 128 135 111 125 129 136

75th
88 101 105 112 89 103 107 114 91 104 108 115 92 106 110 117 94 107 111 118 96 109 113 120 97 111 115 122 99 113 116 123 101 114 118 125 103 116 120 127 105 118 122 129 107 120 124 131 109 122 126 133 110 124 127 135 111 125 129 136 112 126 130 137 113 126 130 137

90th 95th
89 102 106 113 91 104 108 115 92 106 109 116 94 107 111 118 95 109 112 120 97 110 114 121 99 112 116 123 100 114 118 125 102 116 119 127 104 118 121 129 106 119 123 130 108 121 125 132 110 123 127 134 111 125 129 136 113 126 130 137 114 127 131 138 114 127 131 138 90 103 107 114 91 105 109 116 93 106 110 117 94 108 112 119 96 109 113 120 98 111 115 122 99 113 116 124 101 114 118 125 103 116 120 127 105 118 122 129 107 120 124 131 109 122 126 133 110 124 128 135 112 125 129 136 113 127 131 138 114 128 132 139 115 128 132 139

10th
39 53 57 64 44 58 62 69 48 62 66 73 50 64 68 76 53 67 71 78 54 68 72 80 56 70 74 81 57 71 75 82 58 72 76 83 59 73 77 84 60 74 78 85 61 75 79 86 62 76 80 87 63 77 81 88 64 78 82 89 64 78 82 90 65 79 83 90

25th 50th
39 53 57 65 44 58 62 70 48 62 66 74 51 65 69 76 53 67 71 79 55 69 73 80 56 70 74 82 57 71 75 83 58 72 76 84 59 73 77 85 60 74 78 86 61 75 79 87 62 76 80 88 63 77 81 89 64 78 82 90 65 79 83 90 65 79 83 91 40 54 58 65 45 59 63 70 49 63 67 74 52 66 70 77 54 68 72 79 56 70 74 81 57 71 75 82 58 72 76 83 59 73 77 84 60 74 78 86 61 75 79 87 62 76 80 88 63 77 81 89 64 78 82 90 65 79 83 91 66 80 84 91 66 80 84 91

75th
41 55 59 66 46 60 64 71 50 64 68 75 52 67 71 78 55 69 73 80 56 70 74 82 58 72 76 83 59 73 77 84 60 74 78 85 61 75 79 86 62 76 80 87 63 77 81 88 64 78 82 89 65 79 83 90 66 80 84 91 66 81 85 92 67 81 85 92

90th
41 55 59 67 46 61 65 72 50 64 68 76 53 67 71 79 55 69 73 81 57 71 75 83 58 72 76 84 60 74 78 85 61 75 79 86 62 76 80 87 63 77 81 88 64 78 82 89 65 79 83 90 66 80 84 91 67 81 85 92 67 81 85 93 67 81 85 93

95th
42 56 60 67 47 61 65 72 51 65 69 76 54 68 72 79 56 70 74 81 58 72 76 83 59 73 77 84 60 74 78 86 61 75 79 87 62 76 80 88 63 77 81 89 64 78 82 90 65 79 83 91

50th 90th 95th 99th 50th 90th 95th 99th 50th 90th 95th 99th 50th 90th 95th 99th 50th 90th 95th 99th 50th 90th 95th 99th 50th 90th 95th 99th 50th 90th 95th 99th 50th 90th 95th 99th 50th 90th 95th 99th 50th 90th 95th 99th 50th 90th 95th 99th 50th 90th 95th 99th 50th 90th 95th 99th 50th 90th 95th 99th 50th 90th 95th 99th 50th 90th 95th 99th

Ms del 40% de los nios con una presin sistlica registrada en una medicin aislada mayor al percentil 95 se hallaron normotensos por la monitorizacin ambulatoria de la presin arterial.(5) CAUSAS MS FRECUENTES DE HTA EN NIOS SEGN GRUPOS DE EDAD GRUPOS DE EDAD
RECIN NACIDOS < 6 AOS 6 - 10 AOS > 10 AOS (6)

CAUSAS
Trombosis de la arteria renal, estenosis de la arteria renal, malformacin renal congnita, COA*, displasia broncopulmonar. Enfermedad parenquimatosa renal, COA, estenosis de la arteria renal. Estenosis de la arteria renal, enfermedad parenquimatosa renal, hipertensin primaria. Hipertensin primaria. Enfermedad parenquimatosa renal.

*COA: coartacin de la aorta.

Adaptado de: Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children. Pediatrics 1987; 79 1-25

EDAD

EL ESTUDIO BOGALUSA MOSTR QUE LOS NIOS CON SOBREPESO TENAN 4,5 VECES MS POSIBILIDAD DE TENER CIFRAS ELEVADAS DE PAS Y 2,4 VECES DE PAD (7)
1. Leonar G. Feld, MD, PhD, Howard Corey MD. Hipertensin en la infancia. Pediatric in Review 2007; 28(8): 283-298 2. Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood. Pressure in Children and Adolescents National High Blood Pressure Education Program Working. Pediatrics 2004;114;555-576 3. Rodriguez-Herrera R, Carbajal-Rodriguez L, Garcia-de la Puente, y cols. Hipertensin arterial sistmica en nios. Acta Pediatr Mex 2008; 29(2): 89-101 4. Gazzara G, Alvarez I, Barrenechea MC, y cols. Hipertensin arterial en el nio y el adolescente. Arch Pediatr Urug 2002; 73 (1): 26:31 5. Lurbe E, Sorof JM, Daniels S. Clinical and research aspects of ambulatory blood pressure monitoring in children. J Pediatr 2004;144:7-16. 6. Task Force on Blood Pressure Control in Children. Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children1987. Pediatrics Vol. 79 No. 1 January 1, 1987 pp. 1 -25 7. David S. Freedman, PhD, William H. Dietz, MD, PhD,, et al. The Relation of Overweight to Cardiovascular Risk Factors Among Children and Adolescents: The Bogalusa Heart Study. Pediatrics Vol. 103 No. 6 June 1, 1999 pp. 1175-1182

10

11

12

|HIPERTENSIN ARTERIAL|

13

15

67 81 85 93 68 82 86 93 68 82 86 93

16

17

26

|PRESIN ARTERIAL| 27

14

66 80 84 92

PRESIN ARTERIAL
NIOS
PERCENTILO DE TA

Niveles de presin arterial por percentilos de talla y edad. El percentilo 90 est a 1,28 DS, el 95th a 1,645 DS y el 99th a 2,326 DS sobre la media.

HIPERLIPIDEMIA
ALGORITMO DE DIAGNSTICO DE HIPERCOLESTEROLEMIA(1)

TA SISTLICA (mmHg) PERCENTILO DE ESTATURA

5th
80 94 98 105 84 97 101 109 86 100 104 111 88 102 106 113 90 104 108 115 91 105 109 116 92 106 110 117 94 107 111 119 95 109 113 120 97 111 115 122 99 113 117 124 101 115 119 126 104 117 121 128 106 120 124 131 109 122 126 134 111 125 129 136 114 127 131 139

TA DIASTLICA (mmHg) PERCENTILO DE ESTATURA

5th
34 49 54 61 39 54 59 66 44 59 63 71 47 62 66 74 50 65 69 77 53 68 72 80 55 70 74 82 56 71 75 83 57 72 76 84 58 73 77 85 59 74 78 86 59 74 78 86 60 75 79 87 60 75 80 87 61 76 81 88 63 78 82 90 65 80 84 92

10th
81 95 99 106 85 99 102 110 87 101 105 112 89 103 107 114 91 105 109 116 92 106 110 117 94 107 111 118 95 109 112 120 96 110 114 121 98 112 116 123 100 114 118 125 102 116 120 127 105 118 122 130 107 121 125 132 110 124 127 135 112 126 130 137 115 128 132 140

25th 50th
83 97 101 108 87 100 104 111 89 103 107 114 91 105 109 116 93 106 110 118 94 108 112 119 95 109 113 120 97 110 114 122 98 112 116 123 100 114 117 125 102 115 119 127 104 118 122 129 106 120 124 131 109 123 127 134 112 125 129 136 114 128 132 139 116 130 134 141 85 99 103 110 88 102 106 113 91 105 109 116 93 107 111 118 95 108 112 120 96 110 114 121 97 111 115 122 99 112 116 123 100 114 118 125 102 115 119 127 104 117 121 129 106 120 123 131 108 122 126 133 111 125 128 136 113 127 131 138 116 130 134 141 118 132 136 143

75th
87 100 104 112 90 104 108 115 93 107 110 118 95 109 112 120 96 110 114 121 98 111 115 123 99 113 117 124 100 114 118 125 102 115 119 127 103 117 121 128 105 119 123 130 108 121 125 133 110 124 128 135 113 126 130 138 115 129 133 140 118 131 135 143 120 134 138 145

90th 95th
88 102 106 113 92 105 109 117 94 108 112 119 96 110 114 121 98 111 115 123 99 113 117 124 100 114 118 125 102 115 119 127 103 117 121 128 105 119 122 130 107 120 124 132 109 123 127 134 111 125 129 136 114 128 132 139 117 130 134 142 119 133 137 144 121 135 139 146 89 103 106 114 92 106 110 117 95 109 113 120 97 111 115 122 98 112 116 123 100 113 117 125 101 115 119 126 102 116 120 127 104 118 121 129 106 119 123 130 107 121 125 132 110 123 127 135 112 126 130 137 115 128 132 140 117 131 135 142 120 134 137 145 122 136 140 147

10th
35 50 54 62 40 55 59 67 44 59 63 71 48 63 67 75 51 66 70 78 53 68 72 80 55 70 74 82 57 72 76 84 58 73 77 85 59 73 78 86 59 74 78 86 60 75 79 87 60 75 79 87 61 76 80 88 62 77 81 89 63 78 83 90 66 80 85 93

25th 50th
36 51 55 63 41 56 60 68 45 60 64 72 49 64 68 76 52 67 71 79 54 69 73 81 56 71 75 83 58 72 77 85 59 74 78 86 60 74 79 86 60 75 79 87 61 75 80 88 61 76 80 88 62 77 81 89 63 78 82 90 64 79 83 91 66 81 86 93 37 52 56 64 42 57 61 69 46 61 65 73 50 65 69 77 53 68 72 80 55 70 74 82 57 72 76 84 59 73 78 86 60 75 79 87 61 75 80 88 61 76 80 88 62 76 81 89 62 77 81 89 63 78 82 90 64 79 83 91 65 80 84 92 67 82 87 94

75th
38 53 57 65 43 58 62 70 47 62 66 74 51 66 70 78 54 69 73 81 56 71 75 83 58 73 77 85 60 74 79 87 61 76 80 88 61 76 81 88 62 77 81 89 63 77 82 90 63 78 82 90 64 79 83 91 65 80 84 92 66 81 85 93 68 83 87 95

90th
39 53 58 66 44 58 63 71 48 63 67 75 51 66 71 78 55 69 74 81 57 72 76 84 59 74 78 86 60 75 79 87 61 76 81 88 62 77 81 89 63 78 82 90 63 78 82 90 64 79 83 91 65 79 84 92 66 80 85 93 67 82 86 94 69 84 88 96

95th
39 54 58 66 44 59 63 71 48 63 67 75 52 67 71 79 55 70 74 82 57 72 76 84 59 74 78 86 61 76 80 88 62 77 81 89 63 78 82 90 63 78 82 90 64 79 83 91 64 79 83 91 65 80 84 92 66 81 85 93 67 82 87 94 70 84 89 97

50th 90th 95th 99th 50th 90th 95th 99th 50th 90th 95th 99th 50th 90th 95th 99th 50th 90th 95th 99th 50th 90th 95th 99th 50th 90th 95th 99th 50th 90th 95th 99th 50th 90th 95th 99th 50th 90th 95th 99th 50th 90th 95th 99th 50th 90th 95th 99th 50th 90th 95th 99th 50th 90th 95th 99th 50th 90th 95th 99th 50th 90th 95th 99th 50th 90th 95th 99th

FACTORES DE RIESGO

Colesterol total

Padres con colesterol > 240 mg/dl

Historia familiar positiva*

Realizar dosaje de lipoprotenas totales

Valores aceptables COL-T < 170 mg/dl

Repetir dosaje de COL-T cada 5 aos Recomendaciones: patrones de alimentacin y reduccin de factores de riesgo

< 170 mg/dl Valores limtrofes COL-T 170 -199 mg/dl Repetir y promediar > 170 mg/dl

EDAD

Valores altos COL-T > 200 mg/dl

Solicitar lipoprotenas totales

10

*Historia familiar positiva de enfermedad cardiovascular prematura (antes de los 55 aos en los padres o en los abuelos)

11

12

13

INTERPRETACIN DE LOS NIVELES DE COLESTEROL PARA LOS NIOS Y ADOLESCENTES (1)

|HIPERLIPIDEMIA| 29
NIVEL
ACEPTABLE LIMTROFE ALTO

|PRESIN ARTERIAL|

14

COLESTEROL TOTAL MG/DL

< 170 170 - 199 > 200

COLESTEROL LDL MG/DL

< 110 110 - 129 > 130

15

16

17

28

1. Grupo de Hipertensin de la Sociedad Argentina de Pediatra. Hipercolesterolemia. Arch.argent.pediatr 2005; 103(4) / 348 - 366

SNDROME METABLICO
El sndrome metablico (SM) es la suma de diversas anomalas metablicas, cada una de las cuales es un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular y diabetes, y juntas tienen efecto sinrgico. La obesidad abdominal y la resistencia insulnica son los factores principales. CONTROLES RECOMENDADOS MEDIANTE EXMENES COMPLEMENTARIOS EN EL PACIENTE OBESO:

ALGORITMO DE DETECCIN OPORTUNA DE SOBREPESOOBESIDAD Y SNDROME METABLICO DURANTE LOS CONTROLES PEDITRICOS PREVENTIVOS DE SALUD

CONTROLES PEDITRICOS PREVENTIVOS DE SALUD

PERCENTILO DE PESO CORPORAL

Determinacin de peso, talla, CC y TA (mayores de 3 aos) (dentro de otros controles de rutina). Conveniente determinar el estadio Tanner.

Glucemia e insulina basal en ayunas, Colesterol total, col-HDL, col-LDL, triglicridos (ayuno 12 h), Ecografa abdominal, TGO, TGP, gamma-GT, si se sospechara de esteatosis heptica, Perfil tiroideo: con talla baja y/o velocidad de crecimiento lenta. CRITERIOS DIAGNSTICOS
(1)

Entre 10 y 90, control habitual segn el resto de parmetros, rangos genticos e historia antropomtrica personal

Percentilo entre 15 y 85 (adecuado) DETERMINACIN DEL IMC* Percentilo entre 85 y 97

Segn hbitos familiares detectados

Brindar pautas de alimentacin saludables #

CRITERIOS DE COOK ET AL.: TRES DE LOS CINCO CRITERIOS SIGUIENTES:

SOBREPESO

CC

Pc90 110 mg/dl

Percentilo >97

Con factores de riesgo familiar y/o CC > percentilo 90

Glucemia en ayunas Triglicridos Col-HDL< 40 mg/dl Presin arterial

110 mg/dl Pc90

DETERMINACIN DE LA CC

OBESIDAD **,***

1. Cook S, Auinger P, Huang TT. Growth curves for cardiometabolic risk factors in children and adolescents. J Pediatr. 2009;155(3):S6 e15-26.

Con diagnstico de SM, se recomienda solicitar insulinemia en ayunas.(1) VALORES NORMALES DE ACUERDO CON EL ESTADIO PUBERAL: Prepubertad: insulina |CONTROLES PEDITRICOS PREVENTIVOS DE SALUD| 31
Percentilo < 90 NORMAL. Conveniente realizar seguimiento de los cambios o velocidad de aumento Percentilo >90 RIESGO CARDIOVASCULAR

15 U/ml, 30 U/ml, 20 U/ml.

Pubertad media (Tanner 2-4): insulina

Pospubertad: niveles similares a los del adulto,

Para descartar diabetes de tipo 2, es til medir la glucosuria en la primera orina despus de la cena. Se recomienda la derivacin a un centro de referencia en nutricin peditrica para completar la valoracin. |SNDROME METABLICO|
1. Goran MI, Gower BA. Longitudinal study on pubertal insulin resistance. Diabetes 2001;50(11):2444-50. 2. Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS, Naylor BA, et al., Homeostasis model assessment: insulin resistance and beta- cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man. Diabetologia 1985;28(7):412-9.

ESTABLECER O DESCARTAR DIAGNSTICO DE SM (CRITERIOS DE COOK)***

Solicitar laboratorio: Glucemia e insulinemia en ayunas, triglicridos, colesterol total y colesterol HDL Y LDL

DETERMINAR PERCENTILO DE TALLA DEL PACIENTE

Detectada la dislipemia, derivar al especialista

TA

3 tomas con Percentilo >90 HTA ***

* Para seguimiento, mejor utilizar las tablas de puntaje Z. ** Pesquisar por complicaciones de obesidad: SAOS (por trastornos de afectacin neurocognitiva), esteatosis heptica no alcohlica con ecografa (riesgo de cirrosis).Brindar pautas de alimentacin saludable. *** Interconsultas a especialistas: nutricionista (consejo-seguimiento alimentario), cardilogo infantil (ecocardiografa) y eventual seguimiento-tratamiento de la HTA. Pediatra: realizar controles frecuentes. # Prevencin del tabaquismo y evitacin de la sal en la preparacin de comidas.

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HERRAMIENTAS GRFICAS DE APOYO PARA EL DIAGNSTICO DEL SNDROME METABLICO EN LA INFANCIA COMENTARIOS FINALES
El 50% de los obesos severos tienen sndrome metablico. (1) En la Argentina, el 32% de los pacientes con obesidad severa (IMC > percentilo 99), se diagnostic sndrome metablico. (2) Ambiente familiar obesognico: La circunferencia de cintura de las madres fue un fuerte predictor del SM de sus nios, lo que coincidi con observaciones previas que destacan la asociacin de obesidad entre padres e hijos. (3) Todo paciente con complicaciones de obesidad y/u obesidad mrbida debiera ser derivado al especialista en nutricin y al cardilogo infantil. Sin embargo, lo ideal es el diagnstico, el tratamiento, la derivacin y el seguimiento oportunos antes de que se manifiesten complicaciones mdicas.

1. Weis R, et al. Obesity and the metabolic Syndrome in children and adolescents. N England J. Med 2004; 350; 2362-74 2.Hirschler V, Oestreicher K, Maccallini G, Aranda C. (2010). Relationship between obesity and metabolic syndrome among Argenti nean elementary school children. Clinical Biochemistry 43(4-5):435-441. 3. Hirschler V,. Petinicchio H, Clemente G, Clemente A, Maccallini G, Aranda A. Circunferencia de cintura materna: Predictor del Sindrome Metablico en la infancia? http://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=50538&pagina=1 Consulta: octubre de 2012.

AUTORES Departamento Mdico de Laboratorios Roemmers. REVISORES Dra. Claudia Ferrario, mdica pediatra, jefa del Servicio de Promocin y Proteccin de la Salud del Hospital General de Nios Dr. Pedro de Elizalde, CABA. Dra. Patricia Sosa, mdica pediatra y especialista en nutricin infantil, a cargo de la Seccin de Nutricin y Diabetes del Htal. A. Posadas. Bs. As. Dra. Mara Vernica Andrade, mdica cardiloga infantil, Hospital Churruca, CABA.

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Sociedad Iberoamericana de Informacin Cientfica

Asocian los Bajos Niveles de Vitamina D con la Obesidad y el Sndrome Metablico en Nios y Adolescentes
Resumen objetivo elaborado por el Comit de Redaccin Cientfica de SIIC en base al artculo

Low 25(OH)D3 Levels are Associated with Total Adiposity, Metabolic Syndrome, and Hypertension in Caucasian Children and Adolescents
de los autores

Pacifico L, Anania C, Chiesa C y colaboradores

integrantes de la

Sapienza University of Rome, Roma, Italia

El artculo original, compuesto por 9 pginas, fue editado por

European Journal of Endocrinology

165(4):603-611, Oct 2011

En nios y adolescentes, los bajos niveles de vitamina D se correlacionan de forma inversa con la magnitud de la adiposidad total, el sndrome metablico y la hipertensin arterial.

Introduccin En distintos estudios transversales y prospectivos se ha informado una asociacin entre los bajos niveles de vitamina D, definidos por la concentracin de los niveles sricos de 25-hidroxivitamina D (25[OH]D), y una mayor prevalencia de sndrome metablico (SM) y factores de riesgo cardiovascular. En un metanlisis de 8 estudios se seal que la prevalencia de SM se reduce en aproximadamente el 50% en presencia de concentraciones elevadas de 25(OH)D. Se ha sugerido una correlacin entre la vitamina D y el metabolismo de los lpidos en estudios controlados; asimismo, en diversos ensayos se propone que hay una asociacin inversa entre la concentracin srica de 25(OH)D y la resistencia a la insulina (RI), por un lado, y la disfuncin de las clulas beta, por el otro. Las anomalas del metabolismo de la glucosa y la RI son componentes relevantes del SM. Las alteraciones de la vasodilatacin mediada por flujo (VDMF) y el incremento del espesor miointimal carotdeo (EMIC) se relacionan con la RI. Se presume que la hipovitaminosis D podra desencadenar RI para dar lugar a alteraciones vasculares morfolgicas y funcionales que participan en la patogenia de la aterosclerosis. Si bien los eventos cardiovasculares se describen en general a partir de la quinta dcada de la vida, la aterosclerosis comienza en la niez o en la juventud. La presencia de una asociacin significativa entre la 25(OH)D y el riesgo cardiovascular en nios y adolescentes podra mejorar los marcadores de riesgo y reducir la probabilidad de enfermedad cardiovascular en la vida adulta. En ese contexto, se presenta un estudio transversal que evalu la asociacin entre los niveles sricos de vitamina D, el SM y los cambios precoces que sugieren aterosclerosis en nios y adolescentes con sobrepeso o sin l. Pacientes y mtodos Participaron en el ensayo 452 nios y adolescentes de raza blanca, durante los meses de invierno, en dos bienios consecutivos, a fin de evitar las variaciones estacionales. Se defini que 304 participantes eran obesos o presentaban sobrepeso; los restantes 148 se consideraron con peso normal. Se excluyeron, entre otros, los individuos con hiperparatiroidismo, enfermedades esquelticas, sndrome de mala absorcin, diabetes tipo 1 o tipo 2, hipotiroidismo y dislipidemias primarias o secundarias. Se efectu un examen fsico con determinacin del peso, la talla, el ndice de masa corporal (IMC), la circunferencia de la cintura, el estadio de Tanner y la presin arterial. Se determin

la ingesta diaria de calcio y vitamina D mediante cuestionarios estandarizados. Se defini como consumo adecuado de vitamina D, la ingestin de 200 UI diarias, de acuerdo con las recomendaciones locales. Se obtuvieron muestras de sangre en ayunas para la estimacin de los niveles de 25(OH)D3, colesterol total y su fraccin asociado a lipoprotenas de alta densidad (HDLc), triglicridos, glucemia e insulinemia. Se estim la RI por medio del clculo del ndice de homeostasis HOMA-IR. Se defini el SM a partir de la presencia de al menos tres de los criterios propuestos por la American Heart Association para la poblacin peditrica (obesidad central estimada por la circunferencia de la cintura, hipertensin, bajos niveles de HDLc, hipertrigliceridemia o alteraciones de la glucemia). Estos parmetros se estimaron mediante la aplicacin de los percentiles correspondientes al sexo y la edad para cada parmetro. Para definir la presencia de aterosclerosis subclnica temprana se determinaron el EMIC por ecografa de alta resolucin y la VDMF mediante la cuantificacin del dimetro de la arteria braquial durante la hiperemia reactiva posterior a la compresin con un manguito de presin arterial. La cohorte se dividi en terciles definidos en funcin de los niveles de 25(OH)D3. Todos los datos se analizaron con pruebas estadsticas especficas, con clculo de los odds ratio (OR:) y un intervalo de confianza del 95% (IC) para los componentes del SM en un modelo de regresin logstica mltiple, ajustados por la edad, el sexo y el estadio de Tanner. Resultados La mediana de la ingesta diaria total de vitamina D y de calcio no difiri significativamente entre los tres subgrupos definidos como terciles en funcin de los niveles de 25(OH)D3. Sin embargo, se verificaron tendencias a menores niveles de IMC (en trminos absolutos o ajustados por la prueba de cuadrados mnimos) y de circunferencia de la cintura en relacin con la progresin del tercil ms reducido al ms elevado. Asimismo, los mayores niveles de 25(OH)D3 se correlacionaron con una reduccin significativa de la mediana de la presin sistlica y diastlica, la glucemia, la insulinemia y el ndice HOMA-IR, con incremento significativo de la concentracin de HDLc. No se describieron asociaciones de significacin estadstica entre los niveles de 25(OH)D3 y la edad, el sexo, el estadio de Tanner, el colesterol total, los triglicridos y los cambios estructurales o funcionales vasculares (definidos por el EMIC y la VDMF, en ese orden).

Mediante la aplicacin de un ajuste estadstico por la edad, el sexo y el estadio de Tanner para todos los participantes, se demostr una correlacin inversa entre la concentracin de 25(OH)D3 y el IMC ajustado, la circunferencia de la cintura, la presin sistlica, la glucemia, la insulinemia, la trigliceridemia y el ndice HOMA-IR, as como un asociacin positiva con el HDLc. Cuando se analizaron slo los participantes obesos tras el ajuste estadstico, se mantuvieron los niveles de correlacin entre la 25(OH)D3 y el IMC ajustado, la circunferencia de la cintura, la presin sistlica, la glucemia, la insulinemia y el ndice HOMA-IR. En el grupo control, los niveles circulantes de 25(OH)D3 se correlacionaron slo con la presin sistlica, la insulinemia y el ndice HOMA-IR. No se identificaron asociaciones entre la concentracin de 25(OH)D3 y el EMIC o la VDMF en la cohorte completa ni en los subgrupos de nios con obesidad o peso normal. Se advirti que los niveles de 25(OH)D3 fueron significativamente menores en los pacientes con SM en comparacin con los participantes restantes (p < 0.001). Estas concentraciones sricas se redujeron de forma proporcional a la cantidad de componentes presentes del SM (p < 0.05). En un modelo de ajuste estadstico multivariado, tanto la obesidad en general y la obesidad central en particular, como el incremento de la presin arterial, la hipertrigliceridemia, los bajos niveles de HDLc, la RI y el SM, se asociaron con mayor probabilidad de bajas concentraciones de 25(OH)D3. Tras una correccin adicional en funcin del IMC ajustado, la hipertensin (OR: 1.72; IC: 1.02 a 2.92) y el SM (OR: 2.30; IC: 1.20 a 4.40) se mantuvieron significativamente asociados con los bajos niveles de 25(OH)D3. Se demostr un patrn similar de asociacin en los modelos de ajuste estadstico por la adiposidad central (circunferencia de la cintura). Discusin En este ensayo se comprob que los niveles de 25(OH)D3 se asociaron de modo significativo con la obesidad, la hipertensin arterial y el SM. La correlacin entre las bajas concentraciones de 25(OH)D3, por un lado, y la prevalencia de hipertensin y SM, por el otro, no se modificaron tras el ajuste estadstico por la adiposidad total. Los mecanismos subyacentes para los efectos biolgicos de la vitamina D sobre el SM no han sido definidos. En diversos ensayos se seal que la 25(OH)D3 se asocia de forma inversa con el porcentaje de masa grasa, la hipertensin arterial, la hiperglucemia, la RI y los niveles de triglicridos. Sobre la base de los datos de estudios poblacionales, se inform que la probabilidad de SM se correlaciona inversamente con la concentracin de 25(OH)D3. En esos modelos, se comprob una reduccin significativa y escalonada de los niveles de esta molcula en funcin del aumento del IMC y el peso corporal. La obesidad se asocia con RI, hiperinsulinemia, bajos niveles de HDLc, hipertrigliceridemia e hipercolesterolemia; se considera que, en ciertos contextos, los cambios metablicos,

como la deficiencia de vitamina D, podran corresponder a una consecuencia de la obesidad. Segn los resultados, el riesgo de presentar bajos niveles de 25(OH)D3 en esta cohorte de nios de raza blanca se vincul a la adiposidad total especfica para la edad y el sexo. Esta correlacin fue ms acentuada para el IMC ajustado que para la distribucin central de la grasa corporal. En algunos estudios previos se relacion la RI con la insuficiencia de vitamina D en pacientes peditricos, pero estas conclusiones no se repitieron en otros ensayos. Se propone que la vitamina D permite la preservacin de niveles adecuados de apolipoprotena A-1, componente principal de las partculas de HDL. Se ha informado que el vnculo entre la vitamina D y los triglicridos estara mediado por la lipoproteinlipasa, cuya actividad es regulada por la actividad de la vitamina D sobre los adipocitos. En consecuencia, se ha propuesto que los factores de riesgo cardiometablico en los nios con sobrepeso u obesidad podran resultar una consecuencia de la RI atribuida a la adiposidad total, con independencia de los niveles de 25(OH)D3. En el presente ensayo, la relacin entre las bajas concentraciones de 25(OH)D3 y las alteraciones metablicas no parece explicarse por completo por la adiposidad visceral. Por otra parte, la correlacin entre la vitamina D y el SM fue independiente de la obesidad general. No obstante, se dispone de estudios previos en los cuales se inform que la reduccin de los niveles de 25(OH)D3 podra constituir una respuesta a la presencia de la enfermedad, en lugar de representar un factor causal. En este ensayo se describi una asociacin inversa entre la concentracin de 25(OH)D3 y la hipertensin arterial, de forma independiente de la adiposidad general. Se ha sugerido que las propiedades antihipertensivas de la vitamina D podran vincularse con efectos nefroprotectores y acciones directas sobre las clulas vasculares y el metabolismo del calcio, entre otros. Sin embargo, no se comprobaron asociaciones estadsticamente significativas entre la 25(OH)D3 y los marcadores de aterosclerosis subclnica, como el EMIC y la VDMF. Los efectos de la vitamina D sobre el msculo liso vascular son complejos y estn modulados por otras hormonas, como los estrgenos y la hormona paratiroidea. Dado que tanto la vitamina D como la hormona paratiroidea se relacionan con un estricto control de los niveles extracelulares de calcio, la medicin simultnea de ambas hormonas podra proporcionar una mejor estimacin de la aterosclerosis subclnica. Conclusiones Los bajos niveles de 25(OH)D3 en los nios de raza blanca se correlacionan inversamente con la magnitud de la adiposidad total, el SM y la hipertensin arterial. Se advierte sobre la necesidad de realizar ms estudios para definir si las bajas concentraciones de vitamina D repercuten en la aparicin de la enfermedad cardiovascular en la vida adulta.
Copyright Sociedad Iberoamericana de Informacin Cientfica (SIIC), 2012 www.siicsalud.com

Sociedad Iberoamericana de Informacin Cientfica

Analizan el Vnculo entre la Vitamina D y el Riesgo Cardiometablico en Nios y Adolescentes

Resumen objetivo elaborado por el Comit de Redaccin Cientfica de SIIC en base al artculo

Relationship of Vitamin D Status and Cardiometabolic Risk Factors in Children and Adolescents
de los autores

Salo A, Logomarsino JV
integrantes de la

Central Michigan University, Mount Pleasant, EE.UU.

El artculo original, compuesto por 7 pginas, fue editado por

Pediatric Endocrinology Review

9(1):456-462, Sep 2011

La mayor incidencia de obesidad y sndrome metablico en nios y adolescentes con deficiencia de vitamina D ha motivado la evaluacin del eventual papel preventivo de esta hormona sobre los factores de riesgo cardiometablico. Se recomienda la utilizacin diaria de 400 a 600 unidades de vitamina D hasta los 18 aos.

Introduccin El sndrome metablico (SM) es una afeccin que incluye diversos factores de riesgo cardiovascular y diabetes. Los marcadores de SM abarcan dislipidemia, resistencia a la insulina, obesidad central, hipertensin arterial, alteraciones del metabolismo de la glucosa e inflamacin. En el contexto del incremento de la tasa de sobrepeso y obesidad en la poblacin peditrica, se advierte una prevalencia de SM de 4.2% entre los adolescentes. Los bajos niveles sricos de vitamina D podran incrementar el riesgo de SM. Se reconoce la presencia de receptores de vitamina D (VDR) en los cardiomiocitos, las neuronas, las clulas del sistema inmunitario y los osteoblastos, entre otras clulas. La deficiencia y la insuficiencia de vitamina D afectan a cerca de 1 000 millones de personas en todo el mundo. Se prefiere la determinacin de los niveles de 25-hidroxivitamina D (25[OH]D), dado que permite cuantificar el aporte de la vitamina procedente tanto de la dieta como de la exposicin al sol. Los niveles entre 20 y 30 a 32 ng/ml se definen como insuficiencia o hipovitaminosis D, mientras que se establecen como deficiencia las concentraciones por debajo de 20 ng/ml. La presencia de niveles adecuados de vitamina D y el uso eventual de suplementos podra prevenir las complicaciones cardiovasculares en la poblacin peditrica. En este ensayo se presenta un anlisis de la repercusin de la deficiencia de vitamina D y su papel en el mayor riesgo de SM en adolescentes. Con este objetivo se llev a cabo una revisin de los estudios publicados en la base de datos Medline en trminos del vnculo entre ambas afecciones en modelos in vitro, con animales o en ensayos clnicos. Obesidad y deficiencia de vitamina D Se presume que los bajos niveles circulantes de vitamina D se asocian con incremento en el umbral del ponderostato (control homeosttico del peso corporal humano). Estas bajas concentraciones de vitamina D inducen, en el hipotlamo, una serie de modificaciones en las vas de sealizacin, con aumento de la ingesta y la reduccin del gasto energtico. Por otra parte, la deficiencia de vitamina D podra asociarse con obesidad al reducir la tasa de apoptosis. En modelos in vitro, si bien las bajas dosis de vitamina D provocan la reduccin de las con-

centraciones de calcio con cambios en el ndice de apoptosis, la sobrecarga de vitamina D tambin pareci vincularse con mayor proporcin de mortalidad de los adipocitos mediada por apoptosis. Estos resultados contradictorios tambin se han informado en estudios clnicos y con animales de experimentacin, por lo cual se destaca la necesidad de ms estudios para definir la participacin de los bajos niveles de vitamina D en la patogenia de la obesidad. Como contrapartida, en la encuesta poblacional estadounidense NHANES se observ que los nios y los adolescentes con obesidad tuvieron menores niveles de vitamina D en comparacin con sus pares de peso normal. Estos datos fueron verificados en otros ensayos realizados en diferentes naciones; en estos modelos se comprob que la gravedad de la obesidad fue proporcional a la deficiencia de vitamina D. Se ha propuesto que incluso una leve reduccin del peso corporal en nios obesos podra mejorar los niveles de vitamina D. Por consiguiente, la hipovitaminosis D representara en realidad una consecuencia de la obesidad. Se ha investigado la utilidad de los suplementos de esta vitamina para tratar su deficiencia. Los lcteos suelen fortificarse con vitamina D; sin embargo, de acuerdo con los resultados de algunos estudios clnicos en pacientes peditricos, la dosis diaria de 400 unidades recomendada por la American Association of Paediatrics (AAP) no parece suficiente para la terapia de la deficiencia de esta hormona. Vitamina D e hipertensin La vitamina D podra controlar la presin arterial por medio de sus efectos sobre el sistema renina-angiotensina. En modelos experimentales se verific que los roedores hipertensos se caracterizaron por alteraciones en el transporte de calcio similares a las informadas en ratas con deficiencia de vitamina D. Asimismo, la forma activa de la vitamina D parece inhibir la expresin del gen de la renina. Estos resultados y las conclusiones de otros ensayos permiten suponer que la presencia de niveles suficientes de vitamina D se asocia con menor riesgo de hipertensin arterial. Del mismo modo, en estudios poblacionales se seal que la presin arterial sistlica parece significativamente mayor en los nios con insuficiencia de vitamina D. En los adolescentes se describe una relacin inversa

entre las concentraciones de esta hormona y los valores de presin sistlica. Se postula, en consecuencia, que la deficiencia de vitamina D podra provocar hipertensin arterial en los pacientes peditricos. Vitamina D y lpidos La presencia de niveles adecuados de vitamina D parece disminuir los efectos deletreos de la oxidacin de las lipoprotenas de baja densidad, en relacin con la progresin de la aterosclerosis. Por otra parte, en nios y adolescentes obesos o con peso normal, la insuficiencia de vitamina D se ha vinculado con menor nivel de colesterol asociado a lipoprotenas de alta densidad (HDLc), lo cual aumenta el riesgo cardiovascular. Los niveles de apolipoprotena A-1, que constituye un componente relevante del HDLc, se sostienen por accin de la vitamina D. En un estudio clnico se verific que los bajos niveles de esta hormona en los adolescentes tendan a asociarse de modo no significativo con una disminucin del HDLc. En otro ensayo, si bien no se comprob una asociacin de significacin estadstica entre los niveles de vitamina D y HDLc, se verific una correlacin entre la concentracin de vitamina D y los niveles de triglicridos y apolipoprotena A-1 en las nias, como posible consecuencia de las diferencias hormonales entre los sexos. Vitamina D y resistencia a la insulina El mayor riesgo de resistencia a la insulina y diabetes en los pacientes con deficiencia de vitamina D se ha atribuido a una asociacin entre el nivel de esta hormona y la funcin de las clulas beta del pncreas. En experiencias con roedores, la interrupcin de la va de sealizacin del VDR provoca alteraciones en la tolerancia a la glucosa y en la capacidad de secrecin de la insulina. Se ha sugerido que el VDR desempea un papel importante en las clulas beta en trminos de la funcin endocrina. En estudios clnicos en nios, los bajos niveles de vitamina D se han vinculado con menor sensibilidad a la insulina y con incremento de la glucemia. En pacientes peditricos con obesidad, la sensibilidad a la insulina parece correlacionarse de forma inversa con las concentraciones de vitamina D. Si bien en estudios de diseo no transversal no se han confirmado estas asociaciones, se advierte que esos modelos estn sujetos a la influencia de variables de confusin. Tratamiento de nios con riesgo de SM Si bien se admite un vnculo probable entre los niveles sricos de vitamina D y los factores cardiometablicos de riesgo en nios y adolescentes, se requiere mayor investigacin para definir la existencia de una asociacin causal. En la actualidad, se postula que el suplemento y el aporte de la dieta pueden corregir la deficiencia de la vitamina D en estos pacientes. En las recomendaciones ms recientes de la AAP se ha propuesto

una dosis de 400 unidades diarias en nios y adolescentes, lo que consiste en la duplicacin de la dosificacin propuesta en las normativas previas. Sin embargo, en una revisin se ha sostenido que la dosis diaria debera situarse entre 800 y 2 000 unidades, en especial en los nios que residen en latitudes elevadas o en regiones con inviernos ms rigurosos. Otros expertos proponen definir la dosis diaria de vitamina D en funcin de los niveles sricos. De todos modos, la seguridad de los suplementos con altas dosis es motivo de debate. Por otra parte, en los pacientes peditricos con obesidad parece requerirse una mayor dosificacin de vitamina D, dada la mayor probabilidad tanto de deficiencia de esta hormona como de su acumulacin en el tejido adiposo. En funcin de la informacin disponible, se seala que las dosis diarias superiores a 400 unidades parecen seguras en los nios. En las recomendaciones actuales se indica el uso de suplementos con 400 unidades diarias de vitamina D en los lactantes nutridos con leche materna, a menos que consuman, tras el abandono de la lactancia, un mnimo de un litro de leche o una formulacin nutricional suplementada con esta sustancia. Asimismo, se recomienda el suplemento de los lactantes que no son amamantados y reciben menos de un litro de leche o una formulacin nutricional suplementada. Del mismo modo, se propone el suplemento en nios y adolescentes con exposicin solar reducida, que no consuman al menos un litro diario de leche o formulacin fortificada o que no reciben un polivitamnico con al menos 400 unidades de vitamina D. Sin embargo, en pacientes peditricos con diagnstico de deficiencia de vitamina D se indica un suplemento superior a las 5 000 unidades diarias en nios mayores de 1 ao y entre 1 000 y 5 000 unidades en nios de 1 a 12 meses, con eventuales ajustes en funcin de los niveles sricos. Se propone el control de las concentraciones circulantes cada 3 meses. Los nios con alto riesgo de deficiencia de vitamina D son los que presentan obesidad y aquellos que viven en latitudes elevadas o con un fototipo cutneo oscuro. Por otra parte, se seala la importancia del control trimestral de los niveles sricos de vitamina D en los pacientes peditricos con mala absorcin de lpidos o que utilizan antiepilpticos en forma crnica. Conclusiones La mayor incidencia de obesidad y SM en nios y adolescentes con deficiencia de vitamina D ha motivado la evaluacin del eventual papel preventivo de esta hormona sobre los factores de riesgo cardiometablico. Se recomienda la utilizacin diaria de 400 a 600 unidades de vitamina D hasta los 18 aos, excepto en los pacientes con deficiencia de esta sustancia. Se sugiere la estimulacin de la actividad fsica al aire libre, as como el consumo de una dieta equilibrada para evitar y tratar el dficit de vitamina D y el SM en nios de todos los grupos etarios.
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Medidas para Prevenir en los Nios la Enfermedad Cardiovascular del Adulto

Resumen objetivo elaborado por el Comit de Redaccin Cientfica de SIIC en base al artculo

Childhood Antecedents to Adult Cardiovascular Disease

de l os autores

Halfon N, Verhoef PA, Kuo AA

integrantes de la

University of California, Los Angeles; University of Chicago, Chicago; EE.UU.

El artculo original, compuesto por 11 pginas, fue editado por

Pediatrics in Review
33(2):51-61, Feb 2012

En esta resea se analiz la funcin del pediatra en la prevencin de la enfermedad cardiovascular en el adulto.

Introduccin Cada vez hay ms investigaciones que indican que diversas enfermedades crnicas frecuentes en la poblacin adulta, como la hipertensin arterial (HTA), la dislipidemia, la obesidad, la diabetes mellitus (DBT) tipo 2 y el sndrome metablico (SM), tienen su origen en la infancia o en la adolescencia. Los estudios clnicos y epidemiolgicos demostraron que diversas situaciones estresantes y exposiciones ambientales durante los perodos crticos o sensibles del desarrollo pueden afectar el crecimiento, la diferenciacin tisular y los valores fisiolgicos de referencia que influyen en la respuesta individual a los procesos metablicos, fisiolgicos, emocionales y ambientales durante la vida. Las pruebas cientficas existentes destacan la importancia de los primeros 2 aos de vida para la salud y la aparicin de enfermedades futuras, como la enfermedad cardiovascular (ECV) en la adultez. La programacin de las vas metablicas durante la vida intrauterina y la activacin de los patrones de respuesta durante la primera infancia pueden llevar a la aparicin de enfermedades en el futuro. Los estudios retrospectivos de cohortes, como el de Baker y col., sentaron la base para demostrar la influencia de las deficiencias nutricionales del feto en las tasas de ECV dcadas despus. Entre ellos, el peso al nacer se asoci con riesgos de HTA, accidente cerebrovascular (ACV) y DBT. Adems, se demostr que el estrs materno influy sobre el funcionamiento del sistema nervioso de los nios y adolescentes. Sin embargo, y a pesar de las pruebas que asocian la exposicin temprana con las enfermedades crnicas en la adultez, no se estableci la eficacia y la pertinencia de la intervencin preventiva temprana. Segn los autores, las intervenciones dirigidas a prevenir las enfermedades crnicas y mejorar la salud del adulto deberan comenzar en los primeros aos de vida, considerando los factores de riesgo y proteccin presentes en la infancia y la adolescencia. En esta resea se analiz la funcin del pediatra en la prevencin de la ECV en el adulto. La funcin del pediatra en la prevencin de la ECV en el adulto Es importante que los pediatras reconozcan los factores de riesgo de ECV presentes en la infancia pasibles de tratamiento. La intervencin de los pediatras tambin puede expandirse a la poblacin general, con la promocin de programas de inter-

vencin y prevencin basados en la evidencia para disminuir los factores de riesgo y promover conductas saludables dirigidas a la comunidad y la poblacin escolar. A continuacin se analiza la ECV de los adultos que se asocia con factores de riesgo presentes en la edad peditrica y que pueden ser objeto de intervenciones especficas. Se estima que ms de 80 millones de adultos estadounidenses (1 de cada 3) presentan ECV (HTA, enfermedad coronaria, insuficiencia cardaca y ACV), de los cuales aproximadamente el 47% es mayor de 60 aos. La ECV, adems, es la principal causa de muerte en ese pas. El SM consiste en la conjuncin de factores de riesgo que aumentan la probabilidad de presentar ECV y DBT tipo 2 (obesidad, HTA, dislipidemia y glucemia en ayunas de 100 mg/dl o ms). Se estima que aproximadamente 47 millones de estadounidenses presentan SM y su mayor prevalencia se encuentra en los de origen mexicano (32%), mientras que la menor prevalencia corresponde a las personas de raza blanca (24%). Los individuos con SM tienen ms riesgo de presentar DBT y ECV y de fallecer por esta causa. La International Diabetes Federation considera que no debe realizarse el diagnstico de SM en nios menores de 10 aos, aunque aconseja controlar el peso en los nios obesos. Los criterios para el diagnstico de SM utilizados en los adultos pueden aplicarse a los adolescentes mayores de 16 aos e inclusive a los nios de 10 a 16 aos. A diferencia de los adultos, en pediatra, la circunferencia de la cintura debe ser superior al percentilo 90 y la concentracin de colesterol asociado a lipoprotenas de alta densidad debe ser inferior a 40 mg/dl, tanto en varones como en mujeres. En los nios y adolescentes de 2 a 19 aos, el sobrepeso se define por un ndice de masa corporal (IMC) igual o superior al percentilo 85, mientras que se considera obesidad el IMC igual o mayor al percentilo 95 para igual sexo y edad. En 2007, un comit de expertos estableci el percentilo 99 como punto de corte para considerar la obesidad mrbida. Adems de las consecuencias adversas inmediatas del sobrepeso, hay estudios que indican su persistencia en la adultez. En algunos de ellos se estim que el 80% de los adolescentes con sobrepeso continuar tenindolo en la adultez. Se considera que el sobrepeso en la adolescencia es un factor de riesgo de ECV en la adultez, cuyo riesgo aumenta en las personas de mediana edad. El aumento de peso de las embarazadas y la alimentacin excesiva

en la lactancia con frmulas lcteas, especialmente en nios pequeos para la edad gestacional, fueron sealados como responsables del aumento de peso con relacin a la talla. El incremento de la prevalencia de SM, as como de sus componentes individuales, en nios y adolescentes es directamente proporcional al grado de obesidad, independientemente de la edad, el sexo y el estadio puberal. Se estima una prevalencia del 39% de SM en los nios con obesidad moderada y del 50% en aquellos con obesidad mrbida. Se estima que la HTA afecta a 1 de cada 4 adultos en todo el mundo y que su control inadecuado es la principal causa de muerte. La HTA es ms frecuente en las personas de raza negra y en los individuos mayores de 60 aos que en la poblacin general (el 67% de los mayores de 60 aos y ms del 75% de los mayores de 80 aos). La HTA se define por un promedio de la presin arterial sistlica (PAS) o diastlica (PAD) tomada en ms de 3 ocasiones en el percentilo 95 o ms, segn la edad, el sexo y la talla. Se considera prehipertensin la PAS o la PAD en el percentilo 90 o superior, pero inferior al percentilo 95. Al igual que en los adultos, los adolescentes se consideran hipertensos con cifras de ms de 120/80 mm Hg. Se recomienda tomar la presin arterial en los nios mayores de 3 aos, mientras que en aquellos menores de 3 aos deben medirse en los que tienen antecedentes de prematuridad, muy bajo peso de nacimiento o complicaciones neonatales que requirieron internacin en la unidad de cuidados intensivos; cardiopatas congnitas; infecciones urinarias recurrentes, hematuria o proteinuria; nefropata confirmada o malformaciones urolgicas; antecedentes familiares de nefropata congnita; trasplante de rganos slidos; cncer o trasplante de mdula sea; tratamiento con agentes hipertensores; otras enfermedades sistmicas asociadas con hipertensin (neurofibromatosis, esclerosis tuberosa) y signos de hipertensin intracraneal. La hipertensin secundaria es ms frecuente en los pacientes peditricos que en los adultos. Por lo general, la HTA idioptica en pediatra se caracteriza por el aumento leve de la presin arterial, sobrepeso, antecedentes familiares de HTA o ECV. La prevalencia de HTA aumenta progresivamente con el incremento del IMC. Segn los datos de los programas escolares de control de salud, aproximadamente el 30% de los nios obesos tiene HTA. La asociacin entre HTA y obesidad, junto con la epidemia de obesidad a nivel mundial, llevaron a que la HTA y la prehipertensin se conviertan en problemas importantes de salud en la poblacin peditrica. El tratamiento antihipertensivo en la edad peditrica est indicado en la HTA secundaria o ante el fracaso de las modificaciones en el estilo de vida. Cuando se decide realizar tratamiento antihipertensivo se recomienda que sea como monoterapia. Entre los frmacos antihipertensivos utilizados en los nios se encuentran los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los antagonistas de los receptores de angiotensina, los beta bloqueantes, los antagonistas clcicos y los diurticos. El objetivo del tratamiento en los nios es disminuir las cifras de presin arterial por debajo del percentilo 95 o del percentilo 90, en caso de comorbilidades. Se desconocen las consecuencias de no tratar la HTA en los nios, aunque se puede inferir que son similares a las observadas en los adultos. No hay datos acerca de los efectos a largo plazo de los agentes antihipertensivos en el crecimiento y el desarrollo. La dislipidemia es un factor de riesgo establecido de ECV en el adulto. Diversos estudios demostraron que los nios con hipercolesterolemia continan presentndola en la adultez. El tratamiento de la dislipidemia en la edad peditrica

puede prevenir o disminuir el riesgo de ECV en la adultez, as como la incidencia de aterosclerosis en etapas posteriores de la vida. En 2011, el Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents recomend la deteccin sistemtica universal del colesterol no asociado a lipoprotenas de alta densidad en nios de 9 a 11 aos y para personas entre 17 y 21 aos. En los nios de 2 a 8 aos y en los adolescentes entre 12 y 16 aos debe realizarse la pesquisa en aquellos con enfermedades de riesgo moderado o elevado, con otros factores de riesgo de ECV (DBT, HTA, IMC igual o superior al percentilo 95, hbito de fumar) o con antecedentes familiares de ECV temprana (infarto de miocardio o muerte sbita, intervencin por coronariopata o signos de aterosclerosis de las arterias coronarias, vasculopata perifrica o enfermedad cerebrovascular en un padre o abuelo antes de los 55 aos o en la madre o una abuela antes de los 65 aos) o hipercolesterolemia grave (colesterol total de 240 mg/dl o ms o dislipidemia confirmada en uno de los padres). El tratamiento inicial consiste en modificar el estilo de vida (alimentacin y ejercicio). Si se considera que un nio menor de 10 aos debe recibir tratamiento farmacolgico debe derivarse al especialista, al igual que los pacientes entre 10 y 21 aos con cifras de colesterol de 250 mg/dl o ms. El tratamiento farmacolgico inicial para la dislipidemia recomendado en nios y adolescentes son las estatinas, por su tolerabilidad y eficacia (disminuyen la concentracin de colesterol en un 20% al 50% segn las dosis). Se deben monitorizar las concentraciones de enzimas hepticas y de creatinquinasa, as como la aparicin de mialgias o calambres. La DBT tipo 2 representa el 90% a 95% de los casos de DBT en todo el mundo y su prevalencia es mayor a partir de los 40 aos. La epidemia de obesidad en la poblacin peditrica produjo un aumento de la incidencia de DBT tipo 2 en nios de mayor edad y adolescentes. Se recomienda la deteccin sistemtica de DBT tipo 2 a partir de los 10 aos o al inicio de la pubertad, en caso de que aparezca antes de esa edad, cada 2 aos mediante la determinacin de la glucemia en ayunas o la prueba por va oral de tolerancia a la glucosa en los pacientes con obesidad o riesgo de sobrepeso ms dos de los siguientes factores de riesgo: antecedentes familiares de DBT tipo 2 en parientes de primero y segundo grado, raza (aborgenes estadounidense, raza negra, hispanos, asiticos o aborgenes de Oceana), signos de resistencia a la insulina o enfermedades asociadas con resistencia a la insulina (acantosis nigricans, HTA, dislipidemia, sndrome de ovarios poliqusticos) y antecedentes maternos de DBT o DBT gestacional. Luego del diagnstico de DBT tipo 2 debe pesquisarse la presencia de enfermedades asociadas y controlar la presin arterial, realizar un perfil lipdico, determinar la presencia de microalbuminuria y efectuar un examen visual con fondo de ojo. En los pacientes con DBT tipo 2, la indicacin principal reside en la modificacin del estilo de vida. La mejor manera de prevenir la enfermedad en nios con factores de riesgo de DBT tipo 2 es la prdida de peso o evitar el aumento de peso. La American Academy of Pediatrics recomienda fomentar la lactancia materna, la alimentacin saludable y la actividad fsica, as como desalentar la vida sedentaria. Los pacientes con hiperglucemia leve (126-200 mg/dl) y valores de hemoglobina glucosilada inferiores a 8.5% inicialmente deben recibir tratamiento higinico diettico y metformina. La metformina es el nico frmaco aprobado por la Food and Drug Administration para su uso en nios con DBT tipo 2. Los nios con hiperglucemia grave (> 200 mg/dl), hemoglobina glucosilada > 8.5% o cetosis deben recibir insulina como tratamiento

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inicial para lograr la regulacin metablica. No se debe administrar metformina en los nios con DBT tipo 2 y cetosis por el riesgo de acidosis lctica. Una vez lograda la estabilizacin metablica se pasa al tratamiento con metformina. Si no se logra el control glucmico luego de 3 a 6 meses de tratamiento con metformina, debe agregarse insulina. En un nio o ado-

lescente con DBT tipo 2 e HTA persistente debe considerarse la administracin de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, mientras que en los casos asociados con dislipidemia se recomienda el control de los niveles de colesterol asociado a lipoprotenas de baja densidad con dieta o estatinas, si es necesario.
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