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Ginecología 2011
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1. EXAMEN GINECOLÓGICO. EXAMEN CON ESPECULO Y VALVAS.(LIBRO DR IBARRA 80)

El interrogatorio: Primer contacto entre el medico y el paciente, Preguntar sin molestar el pudor de la paciente. Dejar que ella cuente su Motivo de consulta. En toda anamnesis conviene dejar establecidos los siguientes puntos:

1.

Identificación del paciente, Estado civil, Nacionalidad

2. Edad: Niñez: ginecopatías congénitas, malformaciones, procesos inflamatorios

3.

vulvovaginales. Adolescencia: trastornos funcionales del ovario, metrohemorragias , ciclo monofásico. Madurez sexual:

20 a 35 años: enfermedades venéreas, aborto, embarazo ectópico, mola, mola hidatidiforme, coriocarcinoma, infecciones sépticas puerperales, traumatismos obstétricos, esterilidad. 35 a 45 años: patología tumoral o determinada por alteraciones de la estática: mioma uterino, tumores de ovario, carcinoma de cuello uterino, prolapso genital, desgarros perineales 45 a 50 años: se agregan trastornos funcionales ováricos (ciclos monofásicos). Fase post-menopaúsica o del climaterio (60 años en adelante) se exteriorizan prolapsos hasta entonces latentes, patologías tumorales malignas (carcinoma de endometrio y vulva)

Principales motivos de consulta

Flujo: síntoma inespecífico muy común; se evidencia subjetivamente cuando humedece el vestíbulo y objetivamente cuando moja la ropa interior. Debe consignarse su fecha de aparición, cantidad y calidad y se es permanente o solo pre o post-menstrual y si determina o no otros síntomas. Las características físicas del flujo permiten sospechar su fuente de origen y su etiología.

Trastornos del ciclo: se averiguara cantidad y ritmo de las menstruaciones; si estas son escasas (hipomenorrea) o si son abundantes (hipermenorrea). En cuanto al ritmo, cuando el intervalo entre una menstruación y la otra es menor a 21 días: polimenorrea y cuando es mayor a 35 días:

oligomenorrea. La ausencia de la menstruación es amenorrea.

Perdidas rojas anormales por la vagina: hemorragias genitales. Cuando no ha mediado un traumatismo se originan generalmente en el útero (metrohemorragea)no relacionado al ciclo

Dolor abdomino-pelviano: es de observación y no muy específico, en algunas ginecopatías el dolor comienza con la enfermedad pero en otras es un síntoma tardío. Los diferentes sectores del aparato genital poseen distinta sensibilidad, así la rica inervación y terminaciones nerviosas de la vulva explican lo dolorosos que son los distintos procesos. En cambio la vagina es casi insensible. El hocico de tenca es prácticamente insensible mientras no se dilate el conducto cervical, sobretodo a nivel del orificio interno. Los procesos situados en el útero determinan dolor cuando lo distienden, provocan sus contracciones o han alcanzado en paramétrico que es extremadamente sensible; las mismas consideraciones pueden aplicarse para las trompas; en cuanto el ovario, posee una sensibilidad particular que se pene en evidencia cuando se lo comprime durante la palpación combinada o es asiento de procesos patológicos que hacen aumentar rápidamente su volumen. En el análisis del dolor se investigara la iniciación, topografía, relación con el ciclo, intensidad, modalidad y la propagación.

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Aumento del volumen abdominal: debe determinarse si la distención abdominal es permanente o transitoria. La distención puede ser lenta, progresiva o rápida. Cuando hay aumento del tamaño en una mujer en la actividad sexual pensar primero en el embarazo

Síntomas mamarios: otros motivos por lo que las mujeres consultan al ginecólogo porque han percibido dolor (mastalgia, mastodinea) o notado una dureza o nódulo en las glándulas mamarias. Se debe averiguar si el paciente presento o no perdidas anormales por el pezón: seroso, lechoso o sanguinolento.

Trastornos en las relaciones sexuales: la mayoría de las mujeres concurren por dos motivos

fundaméntales: dolor

durante

el

coito(algopareunia)

o

por

ausencia

de

la

libido

y

orgasmos(frigidez) Sensación de cuerpo extraño con síntomas unitario o sin ellos: perdida involuntaria de orina:

Prurito vulvar: bastante común y que obedecen a muy diversas etiología Antecedentes personales

Sirven para las enfermedades anteriores a la actual y que pueden tener vinculación o no con esta.

Antecedentes no sexuales: se tendrá en cuenta solo aquellos que por su gravedad o por su etiología pueden directa o indirectamente haber repercutido sobre el aparato genital. En los procesos inflamatorios del aparato genital de etiología poco clara se tendrá en cuenta antecedentes sobre anginas, forúnculos, etc. Que pudieron haber sido la puerta de entrada. Se debe preguntar sobre el estado del aparato respiratorio, circulatorio, urinario y digestivo así como también intervenciones a las que han sido sometidas aquellas efectuadas sobre el aparato ginecológico.

Antecedentes sexuales: antecedentes menstruales: edad que se presento la primera menstruación (menarca), sus características: cantidad, aspecto de la sangre, existencia o no de grumos sanguíneos, manifestaciones dolorosas, preguntar si a este primer periodo siguen otro con regularidad o lo contrario. Determinar el tipo menstrual duración, cantidad y ritmo de la regla, el aspecto de la sangre, si aparecen síntomas anormales, antes, durante, o después de la menstruación (flujo, dolor, distención abdominal o mamaria)

Antecedentes obstétricos: consideran por separado loa partos y los abortos. Números de parto, la fecha de estos, si han sido espontáneos o han requerido maniobras obstétricas y si han tenido que recurrir a una cesárea. Anotar si la paciente amanto o no a sus hijos, como fue la secreción láctea y cuanto tiempo después del parto reapareció la menstruación. Anotar la fecha del último parto y del último aborto.

Antecedentes de relaciones sexuales: investigar sobre la libido y el orgasmo, técnica y frecuencia de las relaciones, empleo de métodos anticonceptivos o no. Averiguar antecedentes de uso de medicaciones sobre todo hormonales.

Antecedentes familiares:

Ca. De ovario, mamas, miomas, endometriosis, enf crónicas, alterciones endocrinas

Estado de salud del esposo y conocer si ha tenido ETS. Entrevista con la pareja es imprescindible si esta frente de un cuadro de infertilidad.

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Examen de la paciente

Convine iniciar el examen por la cabeza, tiroides, mama, y el abdomen, dejando para el último el examen genital

Examen de los órganos genitales: inspección de los genitales externos: paciente en decúbito supino sobre la mesa adecuada provista de horquillas, piernas elevadas y abiertas. El medico tomara asiento en un taburete situado entre los pies de la paciente: constar en el primer lugar la distribución de vello pubiano y su cantidad; a continuación se examinan los labios menores y los labios mayores. Entreabriendo con el índice y el pulgar la vulva, se estudia la morfología y el tamaño del clítoris, la horquilla del perineo, el vestíbulo, el meato urinario y la desembocadura de las glándulas mayores o Bartholino.

ESPECULOSCOPIA: materiales: mesa ginecológica, lámpara con luz focal para buena iluminación, espéculos vaginales de distinto tamaño, guantes, jaleas lubricantes hidrosolubles que no estén contaminadas, implementos para tomar extendidos cervicales (Papanicolaou) y cultivos. Especulo: Instrumento utilizado para dilatar la entrada de ciertas cavidades y mantener separadas las paredes de las mismas con el objeto de examinar su interior por medio de un espejo. Recibe un nombre diferente según a la cavidad a la cual va destinada: especulo vaginal, bucal, anal. Especulo vaginal: instrumentos de metal o plástico formados por dos hojas y un mango. Elegir tipo y tamaño adecuado para edad del paciente: Especulo vaginal de Graves para las multíparas y de Pederson para las nulíparas. TECNICA: 1. Se le pide a la paciente vaciar la vejiga antes del examen y que se quede sin ropa interior. 2. Luego se coloca en la meza en posición ginecológica o posición de litotomía 3. El abdomen y la parte proximal de los muslos se cubren con una sabanilla. 4. Los instrumentos y las manos deben estar templadas y adecuadamente asépticas. 5. Inspección de genitales externos. 6. Introducción de un especulo: utilizando los dedos índice y el pulgar se separan los labios mayores para observar las estructuras del vestíbulo, el especulo vaginal debe ser lubricado con vaselina o agua tibia, se acerca al vestíbulo de la vulva en una posición oblicua, se introduce el especulo ejerciendo presión sobre la pared posterior de la vagina y en su interior se gira de la posición oblicua inicial al plano horizontal. Al llegar al fondo se abren las hojas del especulo de tal modo que el cuello uterino quede claramente a la vista. 7. Examinar el cuello uterino y la totalidad de la vagina: superficie, color, OCE. Se inspecciona si hay secreciones y se toman las muestras que correspondan. 8. Extracción del especulo:

inspeccionar las características de las paredes de las vagina al ir retirando el especulo, soltar la fijación que mantenía abierta las hojas y retirarlo con delicadeza. El examen del cuello uterino también se puede realizar con dos VALVAS VAGINALES las cuales resultan de más fácil manipulación; pero este uso se plantea para los salones de operaciones ginecológicas y para la revisión de la vagina y el cuello después del parto. Tacto vagino abdominal combinado: primero se separan los labios, luego el medico introduce los dedos índice y medio en lugar de la vagina de su mano más habil. La mano contraria a la que explora se colocara en la parte baja del abdomen y de esta forma se intentara delimitar el útero, las trompas, los ovarios y el tejido celular periuterino. Precediendo de esta manera puede conocerse la situación, el tamaño, la consistencia y la forma del útero, además de su movilidad, también explorar los fondos de saco laterales y posteriores de la vagina constatándose si están libres o ocupados y si existe o no dolor.

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Exploración rectal: tacto unidigital: se realizara introduciendo el dedo índice protegido con guante y lubricado con vaselina en el recto. Indicado en mujeres vírgenes, para exploracion del estado del tabique recto vaginal y estado de los parametrios (que se exploran mejor en el tacto rectal que con el vaginal), grado de progresión de carcinoma cervical uterino.

Métodos auxiliares de diagnostico: Rutina laboratorial: HMG,Dx. De embarazo (BHCG), Perfil tiroideo(TSH, T3, T4); dosaje de hormonas sexuales (FSH, LH, Prolactina, Progesterona).Estudio de la secreción cervical y vaginal, Cultivo de la secreción cervical y vaginal, Estudio del cuello uterino (colposcopia), Citología, Prueba de Schiller, Biopsia del tracto genital inferior, Legrado endocervical, Mamografía, TAC/RMN.

  • 2. TRAUMATISMOS OBSTETRICOS MATERNOS Y EL RECIEN

NACIDO,

MORTALIDAD

MATERNA Y PERINATAL, PREVENCION GENERAL DE LA MORTALIDAD Y ALGUNOS

ASPECTOS MEDICO-LEGALES DE LA OBSTETRICIA. TRAUMATISMO MATERNO.(libro schwarcz pag622)

Desgarro del cuello del utero, desgarro vaginal, desgarros vulvoperineales, rotura del utero:

amenaza de rotura uterina o rotura inminente en el parto obstruido ( sx de bandl-frommel-pinard) y rotura consumada. Hematomas paragenitales: derrames sanguíneos que se producen en el espesor del tejido conectivo pericervical, perivaginal o perivulvar.

En el periodo de alumbramiento: retención de la placenta y membranas ovulares, hemorragia del alumbramiento, inversión aguda del utero.

Rotura uterina: tto de la rotura inminente: terminar cuanto antes el parto por operación cesarea. Tto rotura: laparotomía y extracción del feto y placenta y a continuación se decide si se hace histerectomía o sutura del desgarro.

TRAUMATISMO DEL RECIEN NACIDO: Lesiones que afectan al RN derivadas del trabajo de parto, asociadas o no a maniobras obstétricas.

II. Factores de riesgo: macrosomía, prematuridad, embarazos múltiples, presentaciones anormales. Primiparidad precoz o tardía, gran multiparidad, estrechez del canal vaginal, alteraciones de la dinámica uterina. Oligoamnios, procidencia del cordón, placenta previa marginal. Iatrogénicas:

maniobras obstétricas inadecuadas, inoportunas o mal realizadas.

III. Traumatismos más frecuentes según su localización:

A. Cabeza:

  • 1. Bolsa serosanguínea: aumento de volumen blando, indoloro, de bordes poco netos que

sobrepasa la línea de sutura de los huesos craneanos, localizada en el lugar de presentación y en

cuya superficie se pueden apreciar algunas petequias. Se debe diferenciar del céfalo hematoma. Se resuelve en un periodo de 24 a 48 horas en forma espontánea. No necesita tratamiento.

  • 2. Céfalo hematoma subperióstico: aumento de volumen a tensión, de bordes netos, que no

sobrepasa la línea de sutura de los huesos craneanos. Se ubica de preferencia en los huesos parietales. La incidencia es de 1 a 2% en los recién nacidos y se acompaña, en un 5 a un 15%, de

fractura lineal de la tabla externa del hueso correspondiente. Su reabsorción puede acentuar una

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ictericia neonatal y su resolución puede ocurrir entre los 15 a 20 días post-parto. Cuando el hematoma se calcifica su reabsorción puede demorar 1 - 2 meses.

  • 3. Céfalo hematoma subaponeurótico: Se produce al desprenderse la aponeurosis epicraneana de

los huesos de la bóveda craneana. Se caracteriza por un aumento de volumen variable, blando, de

bordes irregulares, que cubre uno o más huesos del cráneo, sobrepasando las suturas y en cuya superficie hay erosiones, petequias y/o equimosis. Suele haber fluctuación central y crepitación nívea. Al organizarse, su borde externo puede dar la impresión de un hundimiento craneano. Tratamiento: tratar sus complicaciones (anemia, ictericia, lesiones cutáneas).

  • 4. Fracturas de cráneo: son infrecuentes.

  • 5. Parálisis facial periférica: parálisis flácida de los músculos de la cara por

traumatismo del nervio facial en su trayecto periférico.

  • 4. Fractura de clavícula: Es la más frecuente de las fracturas óseas durante el parto, en su mayoría

son en tallo verde y ocasionalmente completas. Su causa es la retención de hombros, en la

presentación cefálica y la extensión de los brazos en el parto en nalgas.

  • 5. Parálisis braquial: Parálisis que compromete a los músculos de las extremidades superiores

causado por el trauma mecánico de las raíces nerviosas desde la 5ª cervical a la 1ª torácica.

MORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL.

Definicion de muerte materna: se define como la muerte de una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 dias siguientes a la terminación del embarazo, independientemente de la duración y el sitio del embarazo, debida a cualquier causa relacionada con o agravada por el embarazo mismo o su atención, pero no por causas accidentales ni incidentales. (OMS)

Tasa de mortalidad materna: nro de muertes maternas registradas/nro de nacidos vivos registrados. Por 100000

Tipos de muerte materna.

  • 1. Según el momento de la muerte: durante el embarazado, durante el parto, durante el puerperio. Ojo: existe tb una muerte materna tardia: es la muerte de una mujer por causas obstétricas directas o indirectas, despues de los 42 dias pero antes de un año de la terminación del embarazo(OMS).

  • 2. Según las causas de la muerte materna: *muertes maternas directas( resultan de complicaciones obstétricas del embarazo, parto y puerperio, de intervenciones, de omisiones, de tto incorrecto. Ej anestesia, situaciones iatrogénicas medicas y qx. *Muertes maternas indirectas: resultan de una enfermedad existente desde antes del embarazo o una enfermedad que evoluciona durante el mismo, no debidas a causas obstétricas directas pero si agravadas por los efectos fisiológicos del embarazo. Ej: anemia, paludismo, cardiopatías, diabetes, HTA. PRINCIPALES CAUSAS: Sx hemorrágico, aborto(ambas 50%), sepsis, toxemia, patologías medicas, embarazo ectópico, embolias, anestesia. SEGÚN LA EDAD: ˃ con la edad

..

sobre

todo ˃ de 35 años.

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  • 3. Según el lugar de la muerte: muerte materna hospitalaria(hospital, incluye muerte durante traslado en ambulancia), muerte no hospitalaria: domicilio, camino al hospital que no sea en ambulancia. MORTALIDAD PERINATAL. Mortalidad fetal: muertes que ocurren intrautero y pueden ser tempranas, intermedias o tardías. MF temprana: abortos: ˂ 20 semanas y peso ≤500gs. MF intermedia: entre 20 y 28 sem de gestación, peso entre 500 y 1000 gs. MF tardia: entre 28 sem y el parto. Feto afectado por Tasa de mortalidad perinatal: muertes fetales tardías(≥28sem) + muertes de nacidos vivos entre 0 y 6 dias de edad / nro de recién nacidos vivos. Por 1000. Causas: feto afectado por complicaciones de placenta, cordon umbilical o membranas. Hipoxia intrauterina. Feto afectado por anomalías de la madre. Anomalias congénitas: principal anencefalia. MORTALIDAD INFANTIL: 20x1000nv. Muertes que se producen en el 1er año de vida, se divide en Neonatal: 13x1000nv, dentro de los 1ros 28 dias ds de nacer y Post neonatal: 7x1000nv, depues de 28 dias hasta el 1er año). La neonatal a su vez se divide en precoz: primeros 7 dias y neonatal tardia: ds de 7 dias hasta 28 dias. MORTALIDAD PERINATAL O PERINATAL 1: mortalidad fetal tardia y mortalidad neonatal precoz. MORTALIDAD PERINATAL O AMPLIADA: incluye mortalidad fetal intermedia, tardia y toda la etapa neonatal. Las líneas generales para la prevención de la sub mortalidad. Maternidad segura, control prenatal accesible y adecuado, gratuidad del servicio para la atención materno infantil, parto institucional, capacitación al personal de salud, parto realizado por personal calificado. planificación familiar, Educación en salud, protección de los adolescentes. Prevención y Control de Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) y por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH). Inmunización. Políticas de gobierno. Resolucion de las emergencias obstétricas y neonatales. Dx y tto de la asfixia perinatal.

TERAPIA QUIRÚRGICA. CIRUGÍA GINECOLÓGICA.

Vías de acceso en ginecología: vaginal, laparotomía y laparoscópica.

Cuidados pre y post operatorios. Perspectivas actuales de la cirugía ginecológica:

La cirugía ambulatoria es aquella que no requiere hospitalización, como la histeroscopia diagnóstica, extracción de pólipos o microlegrados.

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  • La cirugía laparoscópica se utiliza ampliamente con fines terapéuticos para tratar problemas como quistes de ovario o miomas uterinos, embarazos ectópicos, endometriosis, enfermedad pélvica inflamatoria, disfunciones del suelo pélvico, etc

También se puede

.. recurrir a la laparoscopia para procedimientos mayores como histerectomías o determinados tipos de cirugía oncológica, y es el método utilizado actualmente para la esterilización femenina mediante ligadura tubárica no reversible. La laparoscopia diagnóstica se utiliza para el tratamiento de ciertos problemas de infertilidad como la

endometriosis.

Con la cirugía laparoscópica se obtienen los mismos resultados terapéuticos que con las técnicas tradicionales, pero con una serie considerable de ventajas:

Menor tiempo de convalecencia y una recuperación más rápida.

Estancia intrahospitalaria reducida. El procedimiento es normalmente en hospital de día y el

alta médica se obtiene a las pocas horas. Menos dolor y menor riesgo de complicaciones postquirúrgicas (infecciones, adherencias

postoperatorias,

).

La cirugía laparoscópica, pese al avance que supone respecto a la cirugía abierta tradicional, sigue requiriendo ingreso hospitalario, anestesia total y el seguimiento de los protocolos habituales para procedimientos mayores.

  • Cirugía ginecológica por vía vaginal y laparotomía. La conización de cuello de útero, llamada también conización cervical o biopsia en cono, consiste en la extracción de tejido del cuello uterino afectado por células precancerosas o cáncer incipiente. La histerectomía consiste en la extirpación del útero (matriz) generalmente junto con el cérvix (cuello del útero). Los ovarios (uno o ambos) son extirpados a veces junto con las trompas durante la misma operación. A éste último procedimiento se le denomina salpingo-ooforectomía. El útero puede extirparse bien sea a través del abdomen (histerectomía abdominal) o en algunos casos extrayéndolo por el canal vaginal, a ésta última se la denomina histerectomía vaginal. El método a utilizar depende de múltiples factores incluyendo los síntomas y la patología del útero o del cuello del útero que justifican la operación. La decisión sobre la vía de acceso abdominal o vaginal dependerá del tamaño del útero y el grado de prolapso que exista antes de la operación.

La cirugía ginecológica mayor incluye otros procedimientos como el tratamiento de la patología ovárica, la extirpación de tumores sólidos, la laparotomía exploratoria

Problemas éticos y legales en ginecología.