Demncia na Doen

Demncia na Doen

a de Parkinson
a de Parkinson
R4 Guiomar Nascimento de Oliveira
Epidemiologia:
Epidemiologia:
DPI: 0,1% da popula
DPI: 0,1% da popula

o geral, 1% da popula
o geral, 1% da popula

o > 65
o > 65
anos
anos
Sobrevida m
Sobrevida m

dia: 9
dia: 9
-
-
12 anos
12 anos
Incidncia 6 vezes maior do que na popula
Incidncia 6 vezes maior do que na popula

o geral
o geral
Prevalncia: 30
Prevalncia: 30
-
-
50%
50%
Prevalncia acumulada em 8 anos: 78% (
Prevalncia acumulada em 8 anos: 78% (
Aarsland
Aarsland
e
e
cols
cols
.
.
Arch
Arch
Neurol
Neurol
. 2003)
. 2003)
Fatores de risco:
Fatores de risco:
Idade avan
Idade avan

ada
ada
In
In

cio da DPI em idade avan

cio da DPI em idade avan

ada
ada
Progresso r
Progresso r

pida da doen
pida da doen

a
a
Baixa resposta
Baixa resposta

levo
levo
-
-
dopa, efeitos colaterais
dopa, efeitos colaterais
exuberantes
exuberantes
Alucina
Alucina

es precoces (visuais e auditivas)

es precoces (visuais e auditivas)
Forma
Forma
r
r

gido
gido
-
-
acin
acin

tica
tica
e envolvimento da fala
e envolvimento da fala
Sensibilidade aos
Sensibilidade aos
neurol
neurol

pticos
pticos
Depresso
Depresso
Flutua
Flutua

es da cogni
es da cogni

o
o
Mioclonias
Mioclonias
Dist
Dist

rbios do sono
rbios do sono
Patologia e correla
Patologia e correla

es cl
es cl

nico
nico
-
-
patol
patol

gicas:
gicas:
Patologia subjacente: controversa (s
Patologia subjacente: controversa (s

tio e tipo de
tio e tipo de
patologia)
patologia)
Envolvimento da
Envolvimento da
subst
subst
. negra + outros n
. negra + outros n

cleos
cleos
subcorticais
subcorticais
, estruturas l
, estruturas l

mbicas, c
mbicas, c

rtex
rtex
Degenera
Degenera

o tipo CL X patologia tipo DA, associadas

o tipo CL X patologia tipo DA, associadas
com perda celular e
com perda celular e
sin
sin

ptica
ptica
em locais afetados
em locais afetados

Patologia de tronco
Patologia de tronco

Degenera
Degenera

o tipo CL cortical e/ou l

o tipo CL cortical e/ou l

mbica
mbica

Patologia tipo DA coincidente

Patologia tipo DA coincidente
DP: degenera
DP: degenera

o de neurnios
o de neurnios
dopamin
dopamin

rgicos
rgicos
e
e
presen
presen

a de CL na
a de CL na
subst
subst
. negra,
. negra,

rea
rea
tegmentar
tegmentar
ventral
ventral
do mesenc
do mesenc

falo
falo

redu
redu

o de
o de
dopamina
dopamina
no n
no n

cleo
cleo
estriado
estriado

sintomas motores, redu

sintomas motores, redu

o da
o da
dopamina
dopamina
nas
nas

reas l
reas l

mbicas e frontais
mbicas e frontais
(psicose, depresso, altera
(psicose, depresso, altera

es
es
cognitivas)
cognitivas)
Patologia
Patologia
nigral
nigral
pode contribuir para d
pode contribuir para d

ficits cognitivos
ficits cognitivos
(regio medial)
(regio medial)
Outras estruturas
Outras estruturas
subcorticais
subcorticais
:
:
locus
locus
ceruleus
ceruleus
e n
e n

cleo
cleo
basal de
basal de
Meynert
Meynert
Componentes talmicos integrantes do sistema l
Componentes talmicos integrantes do sistema l

mbico
mbico
contm altera
contm altera

es patol
es patol

gicas da DP (CL e neurites de

gicas da DP (CL e neurites de
Lewy
Lewy
); patologia discreta em outros n
); patologia discreta em outros n

cleos talmicos
cleos talmicos
Leso de componentes talmicos do sistema l
Leso de componentes talmicos do sistema l

mbico
mbico
podem contribuir para sintomas cognitivos, emocionais e
podem contribuir para sintomas cognitivos, emocionais e
autonmicos em pacientes com DP
autonmicos em pacientes com DP

freq
freq

ente a coexistncia de patologia tipo DA e CL

ente a coexistncia de patologia tipo DA e CL
Estudos mostram que patologia tipo DA
Estudos mostram que patologia tipo DA

encontrada na
encontrada na
maioria dos pacientes com DP e demncia severa e em
maioria dos pacientes com DP e demncia severa e em
DP com demncia leve ou sem demncia
DP com demncia leve ou sem demncia
Degenera
Degenera

o tipo CL cortical e l
o tipo CL cortical e l

mbica
mbica
Densidade dos CL no c
Densidade dos CL no c

rtex (
rtex (
neoc
neoc

rtex
rtex
temporal
temporal
medial) tm correla
medial) tm correla

o significante com
o significante com
comprometimento cognitivo na DP (independente da
comprometimento cognitivo na DP (independente da
patologia tipo DA)
patologia tipo DA)
Estudos utilizando anticorpos
Estudos utilizando anticorpos
alfa
alfa
-
-
sinucle
sinucle

na
na
: CL
: CL
corticais
corticais
alfa
alfa
-
-
sinucle
sinucle

na
na
positivos (especialmente
positivos (especialmente
frontais) foram associados com comprometimento
frontais) foram associados com comprometimento
cognitivo independentemente da patologia tipo DA
cognitivo independentemente da patologia tipo DA
CL corticais so mais sens
CL corticais so mais sens

veis e espec
veis e espec

ficos na
ficos na
correla
correla

o com demncia do que patologia tipo DA

o com demncia do que patologia tipo DA
Padro ascendente das altera
Padro ascendente das altera

es patol
es patol

gicas:
gicas:

N
N

cleos do tronco e n
cleos do tronco e n

cleo
cleo
olfat
olfat

rio
rio
anterior
anterior

n
n

cleos
cleos
da
da
subst
subst
. cinzenta e
. cinzenta e

reas corticais
reas corticais

Curso ascendente no tronco

Curso ascendente no tronco

mesoc
mesoc

rtex
rtex
temporal
temporal
anteromedial
anteromedial

neoc
neoc

rtex
rtex

Tronco
Tronco

reas l
reas l

mbicas e
mbicas e
neocorticais
neocorticais
: altera
: altera

es
es
cognitivas aparecem tardiamente
cognitivas aparecem tardiamente

patologia tipo DA em pacientes com DP recebendo

patologia tipo DA em pacientes com DP recebendo
drogas
drogas
antimuscar
antimuscar

nicas
nicas
(placas
(placas
amil
amil

ides
ides
e ENF)
e ENF)
Demncia na doen
Demncia na doen

a de Parkinson: mesmas
a de Parkinson: mesmas
caracter
caracter

sticas cl
sticas cl

nicas da DCL
nicas da DCL
D
D

ficits
ficits
neuroqu
neuroqu

micos
micos
associados
associados

demncia:
demncia:
Degenera
Degenera

o de neurnios
o de neurnios
dopamin
dopamin

rgicos
rgicos
nigrais
nigrais
e
e
d
d

ficit
ficit
dopamin
dopamin

rgico
rgico
estriatal
estriatal
: principal
: principal
comprometimento
comprometimento
neuroqu
neuroqu

mico
mico
Interrup
Interrup

o do circuito servido por

o do circuito servido por
conec
conec

es
es
estriado
estriado
-
-
palido
palido
-
-
talmicas
talmicas

frontais
frontais
dorso
dorso
-
-
laterais
laterais
contribuem
contribuem
para comprometimento cognitivo
para comprometimento cognitivo
Bradicinesia
Bradicinesia

o sintoma motor que melhor se

o sintoma motor que melhor se
correlaciona com perda celular
correlaciona com perda celular
dopamin
dopamin

rgica
rgica
e
e
deple
deple

o de
o de
dopamina
dopamina
, melhor responde
, melhor responde

levodopa
levodopa
e
e
melhor se correlaciona com d
melhor se correlaciona com d

ficit intelectual
ficit intelectual
Comprometimento cognitivo: mesma leso
Comprometimento cognitivo: mesma leso
subcortical
subcortical
respons
respons

vel pelos sintomas motores?

vel pelos sintomas motores?
Demncia se correlaciona com perda celular
Demncia se correlaciona com perda celular
dopamin
dopamin

rgica
rgica
na parte medial da
na parte medial da
subst
subst
. negra em
. negra em
alguns estudos (proje
alguns estudos (proje

o para n
o para n

cleo caudado
cleo caudado
-
-
parte
parte
do circuito associativo
do circuito associativo
frontal
frontal
-
-
subcortical
subcortical
)
)

envolvimento
envolvimento
dopamin
dopamin

rgico
rgico
no comprometimento
no comprometimento
cognitivo
cognitivo
Concentra
Concentra

o de
o de
dopamina
dopamina
estriatal
estriatal
: diminu
: diminu

da na
da na
mesma intensidade em pacientes com ou sem demncia
mesma intensidade em pacientes com ou sem demncia

reas
reas
neocorticais
neocorticais
: diminui
: diminui

o de
o de
dopamina
dopamina
foi maior
foi maior
em pacientes
em pacientes
demenciados
demenciados
(papel da degenera
(papel da degenera

o do
o do
sistema
sistema
dopamin
dopamin

rgico
rgico
mesocortical
mesocortical
no
no
desenvolvimento de demncia)
desenvolvimento de demncia)
Disfun
Disfun

o cognitiva tem forte correla

o cognitiva tem forte correla

o com
o com
com
com
sintomas motores que respondem pouco
sintomas motores que respondem pouco

levodopa
levodopa
(
(
alt
alt
.
.
de marcha,
de marcha,
disartria
disartria
): contribui
): contribui

o de sistemas no
o de sistemas no
dopamin
dopamin

rgicos
rgicos
?
?

D
D

ficit
ficit
dopamin
dopamin

rgico
rgico
no
no

, provavelmente, o maior
, provavelmente, o maior
substrato respons
substrato respons

vel pela demncia

vel pela demncia
D
D

ficits
ficits
monoamin
monoamin

rgicos
rgicos
:
:

Comprometimento de sistemas
Comprometimento de sistemas
noradren
noradren

rgicos
rgicos
e
e
serotonin
serotonin

rgicos
rgicos
est
est

implicado na gnese DDP

implicado na gnese DDP

Locus
Locus
ceruleus
ceruleus
: perda
: perda
neuronal
neuronal
e deple
e deple

o de
o de
noradrenalina foram significativamente mais severas
noradrenalina foram significativamente mais severas
em DPD
em DPD

Performance em testes de aten

Performance em testes de aten

o e medidas de
o e medidas de
habilidade intelectual geral em pacientes com DP sem
habilidade intelectual geral em pacientes com DP sem
demncia se correlaciona com concentra
demncia se correlaciona com concentra

es
es
liqu
liqu

ricas
ricas
de MHPG (
de MHPG (
metab
metab

lito
lito
da noradrenalina)
da noradrenalina)

Perda
Perda
neuronal
neuronal
em n
em n

cleo da
cleo da
rafe
rafe
e concentra
e concentra

es
es
reduzidas de
reduzidas de
serotonina
serotonina
no complexo
no complexo
palido
palido
-
-
estriado
estriado
e
e
em v
em v

rias
rias

reas corticais (hipocampo e c

reas corticais (hipocampo e c

rtex frontal) foi

rtex frontal) foi
descrito em pacientes com DP (dementes ou no)
descrito em pacientes com DP (dementes ou no)
D
D

ficits
ficits
colin
colin

rgicos
rgicos
por degenera
por degenera

o de vias
o de vias
ascendentes pode contribuir p/ comprometimento
ascendentes pode contribuir p/ comprometimento
cognitivo e demncia em pacientes com DP
cognitivo e demncia em pacientes com DP

Redu
Redu

o da inerva
o da inerva

o
o
colin
colin

rgica
rgica
do c
do c

rtex e perda
rtex e perda
neuronal
neuronal
severa no n
severa no n

cleo basal de
cleo basal de
Meynert
Meynert
foi
foi
observada em pacientes com PD. Em pacientes
observada em pacientes com PD. Em pacientes
dementes, o d
dementes, o d

ficit
ficit
colin
colin

rgico
rgico
e perda
e perda
neuronal
neuronal
se
se
correlacionou com o grau de demncia
correlacionou com o grau de demncia

Inibidores de
Inibidores de
colinesterase
colinesterase
podem ser efetivos em
podem ser efetivos em
pacientes com DPD: associa
pacientes com DPD: associa

o do d
o do d

ficit
ficit
colin
colin

rgico
rgico
e
e
demncia na DP
demncia na DP
Em resumo:
Em resumo:
Perda da inerva
Perda da inerva

o
o
colin
colin

rgica
rgica
,
,
dopamin
dopamin

rgica
rgica
e
e
noradren
noradren

rgica
rgica
D
D

ficits
ficits
dopamin
dopamin

rgicos
rgicos
: altera
: altera

o de fun
o de fun

es
es
executivas
executivas
D
D

ficits
ficits
colin
colin

rgicos
rgicos
: comprometimento de mem
: comprometimento de mem

ria,
ria,
aten
aten

o e fun
o e fun

es frontais
es frontais
D
D

ficits
ficits
noradren
noradren

rgicos
rgicos
: comprometimento da aten
: comprometimento da aten

o
o
D
D

ficits
ficits
serotonin
serotonin

rgicos
rgicos
: sintomas depressivos
: sintomas depressivos
Quadro cl
Quadro cl

nico e formas de apresenta

nico e formas de apresenta

o:
o:
Altera
Altera

o de fun
o de fun

es executivas
es executivas
Aten
Aten

o e mem
o e mem

ria:
ria:
Flutua Flutua es na aten es na aten o o
Mem Mem ria de trabalho, longo prazo, ria de trabalho, longo prazo, visuoespacial visuoespacial, aprendizagem de , aprendizagem de
processos processos
D D ficits na aprendizagem de novas informa ficits na aprendizagem de novas informa es es
D D ficits de recorda ficits de recorda o tardia (melhor aproveitamento das pistas) o tardia (melhor aproveitamento das pistas)
Reconhecimento melhor do que recorda Reconhecimento melhor do que recorda o tardia o tardia
Informa Informa o nova o nova estocada, mas no rapidamente acessada estocada, mas no rapidamente acessada
Amn
Amn

sia no
sia no
l
l

mbica
mbica
-
-
temporal
temporal
Deficincias em estrat
Deficincias em estrat

gias internas de busca de pistas

gias internas de busca de pistas
(disfun
(disfun

o executiva)
o executiva)
Fun
Fun

es executivas:
es executivas:
Planejamento, organiza
Planejamento, organiza

o, regula
o, regula

o de
o de
comportamentos direcionados a objetivos
comportamentos direcionados a objetivos
Comprometimento da forma
Comprometimento da forma

o de conceitos, resolu
o de conceitos, resolu

o
o
de problemas, planejamento e elabora
de problemas, planejamento e elabora

o de cen
o de cen

rios,
rios,
manuten
manuten

o ou altera
o ou altera

o de cen
o de cen

rios
rios
Benef
Benef

cio de pistas externas

cio de pistas externas
Dificuldade em desviar a aten
Dificuldade em desviar a aten

o para novos est

o para novos est

mulos
mulos
Erros
Erros
perseverativos
perseverativos
so menos comuns
so menos comuns
Altera
Altera

o
o
visuoespacial
visuoespacial
:
:
princ
princ
. an
. an

lise
lise
visuoespacial
visuoespacial
e orienta
e orienta

o
o
Comprometimento de tarefas
Comprometimento de tarefas
visuoperceptivas
visuoperceptivas
e
e
visuomotoras
visuomotoras
(independentemente de comprometimento
(independentemente de comprometimento
intelectual)
intelectual)
Maiores perdas em fun
Maiores perdas em fun

es motoras se traduzem em
es motoras se traduzem em
nos maiores comprometimentos
nos maiores comprometimentos
visuoespaciais
visuoespaciais
Comprometimento mais evidente em tarefas complexas
Comprometimento mais evidente em tarefas complexas
que requerem planejamento e
que requerem planejamento e
seq
seq

enciamento
enciamento
de
de
respostas, gera
respostas, gera

o de estrat
o de estrat

gias
gias
Linguagem e
Linguagem e
praxia
praxia
:
:
Menos comprometidas
Menos comprometidas
Dificuldades de nomea
Dificuldades de nomea

o, diminui
o, diminui

o do conte
o do conte

do
do
espontneo do discurso, compreenso de senten
espontneo do discurso, compreenso de senten

as
as
complexas (pacientes com ou sem demncia). Muitas
complexas (pacientes com ou sem demncia). Muitas
vezes ligados
vezes ligados

disfun
disfun

o executiva
o executiva
Apraxia no
Apraxia no

caracter
caracter

stica comum
stica comum
Altera
Altera

es de personalidade e comportamento
es de personalidade e comportamento
Depresso
Depresso
Alucina
Alucina

es so comuns
es so comuns
Comportamentos aberrantes so mais raros
Comportamentos aberrantes so mais raros
(medica
(medica

es
es
dopamin
dopamin

rgicas
rgicas
e
e
anticolin
anticolin

rgica
rgica
,
,
polifarm
polifarm

cia
cia
, corpos de
, corpos de
Lewy
Lewy
)
)
Diagn
Diagn

stico diferencial:
stico diferencial:
Parkinsonismo
Parkinsonismo
vascular
vascular
Demncia com corpos de
Demncia com corpos de
Lewy
Lewy
PSP
PSP
DCB
DCB
MAS
MAS
Parkinsonismo
Parkinsonismo
associado
associado

hidrocefalia de presso
hidrocefalia de presso
normal
normal
DA +
DA +
parkinsonismo
parkinsonismo
Neuroimagem
Neuroimagem
Atrofia de predom
Atrofia de predom

nio
nio
subcortical
subcortical
Altera
Altera

es estruturais no caudado: no parecem

es estruturais no caudado: no parecem
contribuir para piora cognitiva global, desempenho
contribuir para piora cognitiva global, desempenho
executivo ou velocidade de processamento
executivo ou velocidade de processamento
RNM funcional:
RNM funcional:
hipoatividade
hipoatividade
nos circuitos
nos circuitos
frontoestriatais
frontoestriatais
subjacentes aos d
subjacentes aos d

ficits cognitivos em
ficits cognitivos em
pacientes com DPI inicial
pacientes com DPI inicial
Lewis e
Lewis e
cols
cols
. (2003):
. (2003):

pacientes com DPI com e sem piora cognitiva foram

pacientes com DPI com e sem piora cognitiva foram
comparados, pareados por todas as outras medidas
comparados, pareados por todas as outras medidas
cl
cl

nicas
nicas

RNM funcional: redu

RNM funcional: redu

es na intensidade do sinal
es na intensidade do sinal
durante paradigma de mem
durante paradigma de mem

ria operacional (
ria operacional (
estriatal
estriatal
e
e
frontal) em indiv
frontal) em indiv

duos com piora cognitiva

duos com piora cognitiva
qdo
qdo
comparados com aqueles sem preju
comparados com aqueles sem preju

zo da cogni
zo da cogni

o
o

SPECT:
SPECT:

Abe e
Abe e
cols
cols
(2003):
(2003):
hipoperfuso
hipoperfuso
bilateral occipital e
bilateral occipital e
parietal posterior em compara
parietal posterior em compara

o aos controles
o aos controles

Forte correla
Forte correla

o positiva entre o desempenho em teste

o positiva entre o desempenho em teste
visual (matrizes progressivas de
visual (matrizes progressivas de
Raven
Raven
) e fluxo regional
) e fluxo regional
cerebral na
cerebral na

rea de associa
rea de associa

o visual direita
o visual direita

Hipoperfuso
Hipoperfuso
occipital provavelmente se correlaciona
occipital provavelmente se correlaciona
com piora da cogni
com piora da cogni

o visual em pacientes com DPI

o visual em pacientes com DPI
PET:
PET:
D
D

ficit
ficit
colin
colin

rgico
rgico
(mais grave do que o observado na
(mais grave do que o observado na
DA)
DA)

Bohnen
Bohnen
e
e
cols
cols
. (2003): atividade m
. (2003): atividade m

dia da
dia da
acetilcolinesterase
acetilcolinesterase
cortical, em compara
cortical, em compara

o com
o com
controles, foi mais baixa nos pacientes com DPI e
controles, foi mais baixa nos pacientes com DPI e
demncia (20%), DPI sem demncia (13%), e DA (9%)
demncia (20%), DPI sem demncia (13%), e DA (9%)

Ito e
Ito e
cols
cols
(2002):18FDopa como marcador de fun
(2002):18FDopa como marcador de fun

o
o
dopamin
dopamin

rgica
rgica
em pacientes com DPI com demncia.
em pacientes com DPI com demncia.
Capta
Capta

o diminu
o diminu

da bilateralmente no estriado,
da bilateralmente no estriado,
mesenc
mesenc

falo e
falo e

rea cingulada anterior. DPI e DPI com

rea cingulada anterior. DPI e DPI com
demncia: decl
demncia: decl

nio bilateral na
nio bilateral na

rea cingulada anterior e

rea cingulada anterior e
estriado ventral; DPI com demncia: decl
estriado ventral; DPI com demncia: decl

nio no n
nio no n

cleo
cleo
caudado direito;
caudado direito;

Demncia na DPI est

Demncia na DPI est

associada a uma piora da fun

associada a uma piora da fun

o
o
dopamin
dopamin

rgica
rgica
mesol
mesol

mbica
mbica
e no caudado
e no caudado
Tratamento:
Tratamento:
Sobrevida ap
Sobrevida ap

s surgimento da demncia: 9
s surgimento da demncia: 9
-
-
12 anos
12 anos
Levodopa
Levodopa
: efeitos limitados no comprometimento
: efeitos limitados no comprometimento
cognitivo
cognitivo
Efeitos positivos: a
Efeitos positivos: a

o em estado de alerta, humor,

o em estado de alerta, humor,
processamento de informa
processamento de informa

es, mem
es, mem

ria de trabalho,
ria de trabalho,
controle da aten
controle da aten

o
o
Efeitos colaterais: confuso, psicose
Efeitos colaterais: confuso, psicose
Donepezil
Donepezil
: efeitos favor
: efeitos favor

veis sobre confuso, psicose,

veis sobre confuso, psicose,
cogni
cogni

o; discreta piora do tremor

o; discreta piora do tremor
Rivastigmina
Rivastigmina
: melhora cogni
: melhora cogni

o, fun
o, fun

es globais,
es globais,
alucina
alucina

es, dist
es, dist

rbios do sono
rbios do sono
Galantamina
Galantamina
: melhora
: melhora
fin
fin

es
es
cognitivas, alucina
cognitivas, alucina

es,
es,
parkinsonismo
parkinsonismo
Sintomas psic
Sintomas psic

ticos:
ticos:
clozapina
clozapina
(segura e efetiva)
(segura e efetiva)