1

BAB 1 PENDAHULUAN Cedera kepala atau yang disebut dengan trauma kapitis adalah ruda paksa tumpul/tajam pada kepala atau wajah yang berakibat disfungsi cerebral sementara. Merupakan salah satu penyebab kematian dan kecacatan utama pada kelompok usia produktif, dan sebagian besar karena kecelakaan lalu lintas.1 Banyak pasien-pasien dengan cedera kepala berat dinyatakan meninggal sebelum masuk rumah sakit. Di Amerika Utara dari satu juta kasus cedera kepala diperkirakan sekitar 70% dari pasien yang mengalami cedera kepala tersebut dikategorikan sebagai cedera kepala ringan, 15% cedera kepala sedang, dan 15% dikategorikan sebagai cedera kepala berat.1 Di Indonesia kejadian cedera kepala setiap tahunnya diperkirakan mencapai 500.000 kasus. Dari jumlah diatas, 10% penderita meninggal sebelum tiba di rumah sakit. Dari pasien yang sampai di rumah sakit, 80% dikelompokan sebagai cedera kepala ringan, 10% termasuk cedera sedang, dan 10% termasuk cedera kepala berat.1 Cedera kepala merupakan keadaan yang serius, sehingga diharapkan para dokter mempunyai pengetahuan praktis untuk melakukan pertolongan pertama pada penderita. Tindakan pemberian oksigen yang adekuat dan mempertahankan tekanan darah yang cukup untuk perfusi otak dan menghindarkan terjadinya cedera otak sekunder merupakan pokok-pokok tindakan yang sangat penting untuk keberhasilan kesembuhan penderita. Sebagai tindakan selanjutnya yang penting setelah primary survey adalah identifikasi adanya lesi masa yang memerlukan tindakan pembedahan, dan yang terbaik adalah pemeriksaan dengan CT Scan kepala.1 Pada penderita dengan cedera kepala ringan dan sedang hanya 3% -5% yang memerlukan tindakan operasi kurang lebih 40% dan sisanya dirawat secara konservatif. Prognosis pasien cedera kepala akan lebih baik bila penatalaksanaan dilakukan secara tepat dan cepat.1

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Anatomi 2.1.1. Kulit Kepala Kulit kepala terdiri dari 5 lapisan yang disebut SCALP yaitu; skin atau kulit, connective tissue atau jaringan penyambung, aponeurosis atau galea aponeurotika, loose conective tissue atau jaringan penunjang longgar dan pericranium. 1,2 2.1.2. Tulang Tengkorak Tulang tengkorak terdiri dari kubah (kalvaria) dan basis kranii. 3,4 Tulang tengkorak terdiri dari beberapa tulang yaitu frontal, parietal, temporal dan oksipital.2,5 Kalvaria khususnya di regio temporal adalah tipis, namun di sini dilapisi oleh otot temporalis. Basis kranii berbentuk tidak rata sehingga dapat melukai bagian dasar otak saat bergerak akibat proses akselerasi dan deselerasi. Rongga tengkorak dasar dibagi atas 3 fosa yaitu : fosa anterior tempat lobus frontalis, fosa media tempat temporalis dan fosa posterior ruang bagi bagian bawah batang otak dan serebelum.1 2.1.3. Meningen Selaput meningen menutupi seluruh permukaan otak dan terdiri dari 3 lapisan yaitu: a. Duramater Duramater secara konvensional terdiri atas dua lapisan yaitu lapisan endosteal dan lapisan meningeal. 2 Duramater merupakan selaput yang keras, terdiri atas jaringan ikat fibrosa yang melekat erat pada permukaan dalam dari kranium. Karena tidak melekat pada selaput arachnoid di bawahnya, maka terdapat suatu ruang potensial (ruang subdura) yang terletak antara duramater dan arachnoid, dimana sering dijumpai perdarahan subdural. Pada cedera otak, pembuluh-pembuluh vena yang berjalan pada permukaan otak menuju sinus

sagitalis superior di garis tengah atau disebut Bridging Veins, dapat mengalami robekan dan menyebabkan perdarahan subdural. Sinus sagitalis superior mengalirkan darah vena ke sinus transversus dan sinus sigmoideus. Laserasi dari sinus-sinus ini dapat mengakibatkan perdarahan hebat.1 Arteri meningea terletak antara duramater dan permukaan dalam dari kranium (ruang epidural). Adanya fraktur dari tulang kepala dapat menyebabkan laserasi pada arteri-arteri ini dan menyebabkan perdarahan epidural. Yang paling sering mengalami cedera adalah arteri meningea media yang terletak pada fosa temporalis (fosa media).1 b. Selaput Arakhnoid Selaput arakhnoid merupakan lapisan yang tipis dan tembus pandang.Selaput arakhnoid terletak antara pia mater sebelah dalam dan dura mater sebelah luar yang meliputi otak. Selaput ini dipisahkan dari dura mater oleh ruang potensial, disebut spatium subdural dan dari pia mater oleh spatium subarakhnoid yang terisi oleh liquor serebrospinalis.2 Perdarahan umumnya disebabkan akibat cedera kepala.1 c. Pia mater Pia mater melekat erat pada permukaan korteks serebri. 1. Pia mater adarah membrana vaskular yang dengan erat membungkus otak, meliputi gyrus dan masuk kedalam sulci yang paling dalam. Membrana ini membungkus saraf otak dan menyatu dengan epineuriumnya. Arteri-arteri yang masuk kedalam substansi otak juga diliputi oleh pia mater.5

Gambar 2.1. Lapisan Meningen 2.1.4. Otak Otak merupakan suatu struktur gelatin yang mana berat pada orang dewasa sekitar 14 kg.5 Otak terdiri dari beberapa bagian yaitu; proensefalon (otak depan) terdiri dari serebrum dan diensefalon, mesensefalon (otak tengah) dan rhombensefalon (otak belakang) terdiri dari pons, medula oblongata dan serebellum.3 Fisura membagi otak menjadi beberapa lobus.5 Lobus frontal berkaitan dengan fungsi emosi, fungsi motorik dan pusat ekspresi bicara. Lobus parietal berhubungan dengan fungsi sensorik dan orientasi ruang. Lobus temporal mengatur fungsi memori tertentu. Lobus oksipital bertanggung jawab dalam proses penglihatan. Mesensefalon dan pons bagian atas berisi sistem aktivasi retikular yang berfungsi dalam kesadaran dan kewapadaan. Pada medula oblongata terdapat pusat kardiorespiratorik. Serebellum bertanggung jawab dalam fungsi koordinasi dan keseimbangan.1 2.1.5. Cairan serebrospinalis Cairan serebrospinal / cerebro spinal fluid (CSF) dihasilkan oleh plexus khoroideus dengan kecepatan produksi sebanyak 20 ml/jam. CSF mengalir dari

ventrikel lateral melalui foramen monro menuju ventrikel III, dari akuaduktus sylvius menuju ventrikel IV. CSF akan direabsorbsi ke dalam sirkulasi vena melalui granulasio arakhnoid yang terdapat pada sinus sagitalis superior. Adanya darah dalam CSF dapat menyumbat granulasio arakhnoid sehingga mengganggu penyerapan CSF dan menyebabkan kenaikan takanan intrakranial. 1 Angka ratarata pada kelompok populasi dewasa volume CSF sekitar 150 ml dan dihasilkan sekitar 500 ml CSF per hari.6 2.1.6. Tentorium Tentorium serebeli membagi rongga tengkorak menjadi ruang supratentorial (terdiri dari fosa kranii anterior dan fosa kranii media) dan ruang infratentorial (berisi fosa kranii posterior).1 2.1.7. Perdarahan Otak Otak disuplai oleh dua arteri carotis interna dan dua arteri vertebralis. Keempat arteri ini beranastomosis pada permukaan inferior otak dan membentuk sirkulus Willisi. Vena-vena otak tidak mempunyai jaringan otot didalam dindingnya yang sangat tipis dan tidak mempunyai katup. Vena tersebut keluar dari otak dan bermuara ke dalam sinus venosus cranialis.2

2.2. Fisiologi 2.2.1. Tekanan Intra Kranial (TIK) Berbagai proses patologis yang mengenai otak dapat mengakibatkan perubahan tekanan intrakranial yang selanjutnya akan mengganggu fungsi otak yang akhirnya berdampak buruk terhadap penderita. Tekanan intrakranial yang tinggi dapat menimbulkan gangguan fungsi otak dan mempengaruhi kesembuhan penderita. Jadi kenaikan tekanan intrakranial (TIK) tidak hanya merupakan indikasi adanya masalah serius dalam otak, tetapi justru merupakan masalah utamanya. TIK normal pada dewasa saat istirahat kira-kira 10 mmHg (136 mmH2O). TIK lebih tinggi dari 20 mmHg dianggap tidak normal dan TIK lebih

dari 40mmHg termasuk ke dalam kenaikan TIK berat. Semakin tinggi TIK setelah cedera kepala semakin buruk prognosisnya.7 Karena otak terletak di dalam tengkorak, peningkatan TIK akan mengganggu aliran darah ke otak dan mengakibatkan iskemik serebral. Peningkatan TIK adalah penyebab penting terjadinya cedera kepala sekunder, dimana derajat dan lamanya berkaitan dengan outcome setelah cedera kepala. Pemantauan TIK adalah pemantauan intrakranial yang paling banyak digunakan karena pencegahan dan kontrol terhadap peningkatan TIK serta mempertahankan tekanan perfusi serebral (Cerebral Perfusion Pressure/CPP) adalah tujuan dasar penanganan cedera kepala.8 2.2.2. Doktrin Monro-Kellie Konsep utama doktrin Monro-Kellie adalah bahwa volume intrakranial selalu konstan, karena rongga kranium pada dasarnya merupakan rongga yang tidak mungkin terekspansi. TIK yang normal tidak berarti tidak adanya lesi massa intrakranial, karena TIK umumnya tetap dalam batas normal sampai kondisi penderita mencapai titik dekompensasi dan memasuki fase ekspansional kurva tekanan-volume.7

Gambar 2.2. Kompensasi intrakranial terhadap massa yang ekspansi

2.2.3. Tekanan Perfusi Otak Tekanan perfusi otak (Cerebral Perfussion Pressure) merupakan indikator yang sama penting dengan TIK. CPP mempunyai formula sebagai berikut: CPP = MAP ICP Maka dari itu, mempertahankan tekanan darah yang adekuat pada penderita cedera kepala adalah sangat penting, terutama pada keadaan TIK yang tinggi. CPP yang kurang dari 70 mmHg umumnya berkaitan dengan prognosis yang buruk pada penderita cedera kepala.1 2.2.4. Aliran Darah Otak Aliran darah ke otak normal kira-kira 50 ml/100 gr jaringan otak/menit. Bila CPP menurun sampai 20-25ml/100 gr/menit, aktivitas EEG akan hilang dan pada CPP 5 ml/100 gr/menit, sel-sel otak mengalami kematian dan terjadi kerusakan menetap. Pada penderita trauma, fenomena autoregulasi akan mempertahankan CPP pada tingkat konstan apabila MAP 50-160 mmHg. Bila MAP < 50mmHg CPP menurun curam, dan bila MAP >160mmHg terjadi dilatasi pasif pembuluh darah otak dan CPP meningkat. Mekanisme autoregulasi sering mengalami gangguan pada penderita cedera kepala. Akibatnya penderita tersebut sangat rentan terhadap cedera otak sekunder karena iskemi sebagai akibat hipotensi yang tiba-tiba.7 2.3. Definisi Menurut Brain Injury Assosiation of America cedera kepala adalah suatu kerusakan pada kepala yang bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan serangan/benturan fisik dari luar yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik. Cedera kepala atau trauma kepala adalah gangguan fungsi normal otak karena trauma baik trauma tumpul maupun trauma tajam. Defisit neorologis terjadi karena robeknya substansia alba, iskemia dan pengaruh massa karena hemoragik, serta edema cerebral disekitar jaringan otak.

2.4. Etiologi Penyebab terbanyak trauma kepala adalah kecelakaan lalu lintas dimana lebih dari setengah kasus terjadi lebih sering pada daerah perkotaan. Penyebab lainnya adalah jatuh dari tempat tinggi, korban kekerasan, trauma akibat olahraga, dan trauma penetrasi. Trauma kepala dua sampai empat kali lebih sering terjadi pada laki-laki dibandingkan pada perempuan, dan lebih sering terjadi pada umur kurang dari 35 tahun. 2.5. Klasifikasi Cedera Kepala Cedera kepala diklasifikasikan menjadi beberapa bagian yaitu; (1) berdasarkan mekanisme cedera, (2) tingkat keparahan, dan (3) morfologinya. Tabel 2.1. Klasifikasi Cedera Kepala Tumpul Kecepatan tinggi Kecepatan rendah (jatuh, dipukul) Tembus Luka tembak Cedera tembus lainnya Ringan GCS 13-15 Sedang GCS 9-12 Berat GCS 3-8 Fraktur tengkorak : Kalvaria Dasar tengkorak Lesi intrakranial : Fokal Garis vs bintang Depresi/nondepresi Terbuka/tertutup Dengan/tanpa kebocoran CSF Dengan/tanpa paresis NVII

Mekanisme

Tingkat Keparahan

Morfologi

Epidural Subdural Intraserebra Konkusi Konkusi Multipe Hipoksia / iskemik

Difus

Pada cedera kepala, kerusakan otak dapat terjadi dalam dua tahap yaitu cedera primer dan cedera sekunder. Cedera primer merupakan cedera pada kepala sebagai akibat langsung dari suatu ruda paksa, dapat disebabkan benturan langsung kepala dengan suatu benda keras maupun oleh proses akselarasi deselarasi gerakan kepala. Dalam mekanisme cedera kepala dapat terjadi peristiwa coup dan contrecoup. Cedera primer yang diakibatkan oleh adanya benturan pada tulang tengkorak dan daerah sekitarnya disebut lesi coup. Pada daerah yang berlawanan dengan tempat benturan akan terjadi lesi yang disebut contrecoup.1 Akselarasi-deselarasi terjadi karena kepala bergerak dan berhenti secara mendadak dan kasar saat terjadi trauma. Perbedaan densitas antara tulang intrakranialnya. Bergeraknya isi tengkorak (substansi solid) dan otak (substansi semisolid) menyebabkan tengkorak bergerak lebih cepat dari muatan dalam tengkorak memaksa otak membentur permukaan dalam teingkat ngkorak pada tempat yang berlawanan dari benturan (contrecoup).9

Gambar 2.3. coup dan contrecoup injury Cedera sekunder merupakan cedera yang terjadi akibat berbagai proses patologis yang timbul sebagai tahap lanjutan dari kerusakan otak primer, berupa perdarahan, edema otak, kerusakan neuron berkelanjutan, iskemia, peningkatan tekanan intrakranial dan perubahan neurokimiawi.9

10

2.5.1. Mekanisme Cedera Berdasarkan mekanisme cedera, cedera kepala diklasifikasikan menjadi cedera tumpul dan cedera tembus. Kondisi cedera tumpul biasanya disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas, terjatuh, atau terkena pukulan benda tumpul lainnya. Cedera tembus umumnya disebabkan oleh luka tembak atau tusukan. 2.5.2. Tingkat Keparahan GCS digunakan secara umum dalam deskripsi beratnya cedera penderita kepala. Penderita dengan GCS 13-15 diklasifikasikan ke dalam cedera kepala ringan, GCS 9-12 termasuk cedera kepala sedang, dan GCS 3-8 termasuk cedera kepala berat.1 Tabel 2.2. Glasgow Coma Scale Area Penilaian Respon membuka mata (E) Buka mata spontan Buka mata bila dipanggil/rangsangan suara Buka mata bila dirangsang nyeri Skor 4 3 2 1

Tak ada reaksi dengan rangsangan apapun Respon verbal (V) Komunikasi verbal baik, jawaban tepat Bingung, disorientasi waktu, tempat, dan orang Kata-kata tidak teratur Suara tidak jelas

5 4 3 2 1

Tak ada reaksi dengan rangsangan apapun Respon motorik (M) Mengikuti perintah Dengan rangsangan nyeri, dapat mengetahui tempat rangsangan Dengan rangsangan nyeri, menarik anggota badan Dengan rangsangan nyeri, timbul reaksi fleksi abnormal

6 5 4 3

11

Dengan rangsangan nyeri, timbul reaksi ekstensi abnormal Dengan rangsangan nyeri, tidak ada reaksi

2 1

2.5.3. Morfologi Cedera kepala termasuk fraktur, kontusio, hematom, dan cedera difus. a. Fraktur Tengkorak Fraktur tengkorak dapat terjadi pada kalvaria atau basis. Pada fraktur kalvaria ditentukan apakah terbuka atau tertutup, linear atau stelata, depressed atau non depressed. Fraktur tengkorak basal sulit tampak pada foto sinar-x polos dan biasanya perlu CT scan dengan setelan jendela-tulang untuk memperlihatkan lokasinya. Sebagai pegangan umum, depressed fragmen lebih dari ketebalan tengkorak (>1 tabula) memerlukan operasi elevasi. Fraktura tengkorak terbuka atau compound berakibat hubungan langsung antara laserasi scalp dan permukaan serebral karena duranya robek, dan fraktura ini memerlukan operasi perbaikan segera.1 Frekuensi fraktura tengkorak bervariasi, lebih banyak fraktura ditemukan bila penelitian dilakukan pada populasi yang lebih banyak mempunyai cedera berat. Fraktura kalvaria linear mempertinggi risiko hematoma intrakranial sebesar 400 kali pada pasien yang sadar dan 20 kali pada pasien yang tidak sadar. Fraktura kalvaria linear mempertinggi risiko hematoma intrakranial sebesar 400 kali pada pasien yang sadar dan 20 kali pada pasien yang tidak sadar. Untuk alasan ini, adanya fraktura tengkorak mengharuskan pasien untuk dirawat dirumah sakit untuk pengamatan, tidak peduli bagaimana baiknya tampak pasien tersebut.1

12

Gambar 2.4. Fraktur Tengkorak b. Lesi Intrakranial Lesi intrakranial dapat diklasifikasikan sebagai fokal atau difusa, walau kedua bentuk cedera ini sering terjadi bersamaan. Lesi fokal termasuk hematoma epidural, hematoma subdural, dan kontusi (atau hematoma intraserebral). Pasien pada kelompok cedera otak difusa, secara umum, menunjukkan CT scan normal namun menunjukkan perubahan sensorium atau bahkan koma dalam. Basis selular cedera otak difusa menjadi lebih jelas pada tahun-tahun terakhir ini. Cedera Otak Difus Cedera otak difus dengan konkusi ringan yang mana pada gambaran CT Scan kepala terlihat dalam batas normal hingga cedera dengan hipoksemia dan iskemik berat. Pada keadaan konkusi, pasien mengalami gangguan neurologis nonfokal bersifat sementara hingga penurunan kesadaran. Cedera

13

otak difus berat ditandai dengan keadaan hipoksia, iskemik yang disebabkan terlalu lamanya keadaan syok atau apneu yang timbul segera setelah pasien mengalami trauma.1 Epidural Hematoma Epidural Hematoma (EDH) adalah perdarahan yang terbentuk di ruang potensial antara tabula interna dan duramater. Paling sering terletak diregio temporal atau temporalparietal dan sering akibat robeknya pembuluh meningeal media. Perdarahan biasanya dianggap berasal arterial, namun mungkin sekunder dari perdarahan vena pada sepertiga kasus. Kadangkadang, hematoma epidural mungkin akibat robeknya sinus vena, terutama diregio parietal-oksipital atau fossa posterior. Walau hematoma epidural relatif tidak terlalu sering (0.5% dari keseluruhan atau 9% dari pasien koma cedera kepala), harus selalu diingat saat menegakkan diagnosis dan ditindak segera. Bila ditindak segera, prognosis biasanya baik karena cedera otak disekitarnya biasanya masih terbatas. Outcome langsung bergantung pada status pasien sebelum operasi. Mortalitas dari hematoma epidural sekitar 0% pada pasien tidak koma, 9% pada pasien obtundan, dan 20% pada pasien koma dalam.9 Gejala dan tanda EDH10 : Hilangnya kesadaran posttraumatik / posttraumatic loss of consciousness (LOC) secara singkat. Terjadi lucid interval untuk beberapa jam. Keadaan mental yang kaku (obtundation), hemiparesis kontralateral, dilatasi pupil ipsilateral. Gejala yang sangat menonjol ialah kesadaran menurun secara progresif. Pasien dengan kondisi seperti ini seringkali tampak memar di sekitar mata dan di belakang telinga. Sering juga tampak cairan yang keluar pada saluran hidung atau telinga. Pasien seperti ini harus di observasi dengan teliti. Setiap orang memiliki kumpulan gejala yang bermacam-macam akibat dari cedera kepala. Banyak gejala yang muncul bersaman pada saat terjadi cedera kepala. Gejala yang sering tampak seperti penurunan kesadaran, bisa sampai koma,

14

bingung, penglihatan kabur , susah bicara, nyeri kepala yang hebat, keluar darah dari hidung atau telinga, terlihat luka yang dalam atau goresan pada kulit kepala, mual, pusing, berkeringat, pucat, pupil anisokor. Pada tahap kesadaran sebelum stupor atau koma, bisa dijumpai hemiparese atau serangan epilepsi fokal. Pada perjalannya, pelebaran pupil akan mencapai maksimal dan reaksi cahaya pada permulaan masih positif menjadi negatif. Inilah tanda sudah terjadi herniasi tentorial. Terjadi pula kenaikan tekanan darah dan bradikardi. Pada tahap akhir, kesadaran menurun sampai koma dalam, pupil kontralateral juga mengalami pelebaran sampai akhirnya kedua pupil tidak menunjukkan reaksi cahaya lagi yang merupakan tanda kematian. Gejala-gejala respirasi yang bisa timbul berikutnya, mencerminkan adanya disfungsi rostrocaudal batang otak. Jika epidural hematom di sertai dengan cedera otak seperti memar otak, interval bebas tidak akan terlihat, sedangkan gejala dan tanda lainnya menjadi kabur. Dengan pemeriksaan CT Scan akan tampak area hiperdens yang tidak selalu homogeny, bentuknya biconvex sampai planoconvex, melekat pada tabula interna dan mendesak ventrikel ke sisi kontralateral (tanda space occupying lesion). Batas dengan corteks licin, densitas duramater biasanya jelas, bila meragukan dapat diberikan injeksi media kontras secara intravena sehingga tampak lebih jelas.11

15

Gambar 2.5. Epidural Hematom Subdural Hematoma Subdural Hematoma (SDH) adalah perdarahan yang terjadi di antara duramater dan arakhnoid. SDH lebih sering terjadi dibandingkan EDH, ditemukan sekitar 30% penderita dengan cedera kepala berat. Terjadi paling sering akibat robeknya vena bridging antara korteks serebral dan sinus draining. Namun ia juga dapat berkaitan dengan laserasi permukaan atau substansi otak. Fraktura tengkorak mungkin ada atau tidak. Selain itu, kerusakan otak yang mendasari hematoma subdural akut biasanya sangat lebih berat dan prognosisnya lebih buruk dari hematoma epidural. Mortalitas umumnya 60%, namun mungkin diperkecil oleh tindakan operasi yang sangat segera dan pengelolaan medis agresif.

Gambar 2.6. Subdural Hematom Kontusio dan Hematoma Intraserebral Kontusi serebral sejati terjadi cukup sering. Selanjutnya, kontusi otak hampir selalu berkaitan dengan hematoma subdural. Mayoritas terbesar kontusio terjadi dilobus frontal dan temporal, walau dapat terjadi pada setiap tempat termasuk serebelum dan batang otak. Perbedaan antara kontusio dan hematoma intraserebral traumatika tidak jelas batasannya. Bagaimanapun, terdapat zona peralihan, dan kontusi dapat secara lambat menjadi hematoma intraserebral dalam beberapa hari.

16

Gejala dan tanda berupa sakit kepala mendadak yang eksplosif, fotofobia, mual dan muntah, hilang kesadaran, kejang-kejang, gangguan respiratori, hingga syok. 2.6. Manajemen Cedera Kepala1 2.6.1. Manajemen Cedera Kepala Ringan (GCS 13-15) Sekitar satu juta pasien dengan cedera kepala ditemukan di Amerika Utara setiap tahunnya, dan sekitar 80% dari mereka dikategorikan sebagai cedera kepala ringan. Cedera kepala ringan didefinisikan sebagai disorientasi, amnesia, atau kehilangan kesadaran sementara pada pasien yang sadar dan berbicara. Hal ini berhubungan dengan skor GCS 13 sampai dengan 15. Cedera kepala ringan jarang dibedakam dengan concussion, yang didefinisikan sebagai proses patofisiologis kompleks yang mempengaruhi otak, yang dirangsang oleh tekanan trauma biokimia. Riwayat hilangnya kesadaran secara singkat sulit untuk dibuktikan terutama bila dibawah pengaruh alkohol atau obat-obatan. Secondary survey diperlukan dalam mengevaluasi pasien dengan cedera kepala ringan. Perhatikan mekanisme trauma, dengan memperhatikan hilangnya kesadaran, termasuk lamanya pasien tidak sadar, ada tidaknya kejang. Tentukan durasi amnesia baik sebelum (retrograde) dan sesudah (antegrade) kecelakaan. CT-scan sebaiknya dilakukan pada semua pasien cedera otak yang gagal mencapai skor GCS 15 setelah dua jam trauma, yang secara klinis terdapat fraktur terbuka, terdapat tanda-tanda fraktur basis kranii, atau lebih dari dua kali mengalami muntah, atau sudah berumur lebih dari 65 tahun. CT-scan juga harus dipertimbangkan untuk dilakukan jika pasien mengalami penurunan kesaaran lebih dari 5 menit, amnesia retrograde lebih dari 30 menit, mekanisme trauma yang berbahaya, sakit kepala yang berat, atau terdapat defisit neurologis fokal. Jika CT-scan tidak tersedia, foto polos kepala dapat dilakukan untuk mengetahui apakah terdapat luka tumpul atau luka tembus pada trauma kepala. Hal yang harus diperhatikan pada foto polos kepala yaitu: fraktur linear atau depresi, posisi glandula pineal di garis tengah (bila ada kalsifikasi), batas air dan

17

udara pada sinus, pneumosefalus, fraktur tulang wajah, dan benda asing. Pemeriksaan CT-scan dan foto polos kepala tidak boleh menunda transfer pasien. Bila terdapat abnormalitas pada gambaran CT-scan atau terdapat gejala neurologis yang abnormal, penderita harus dibawa ke rumah sakit dan dikonsulkan ke ahli Bedah Saraf. Jika pasien asimptomatis, sadar sepenuhnya, tidak ada abnormalitas neurologis, observasi diteruskan selama beberapa jam dan diperiksa ulang. Jika kondisi tetap normal, pasien dapat dipulangkan. Seharusnya keluarga diberikan lemabar observasi, penderita didampingi dan diobservasi selama 24 jam berikutnya. Bila dalam perjalanannya dijumpai nyeri kepala, penurunan kesadaran, atau terdapat defisit neurologi fokal, maka penderita dikembalikan ke unit gawat darurat.

18

Gambar 2.7. Algoritma Awal Penanganan Cedera Kepala Ringan Indikasi CT-scan pada cedera kepala ringan, yaitu: Risiko tinggi untuk intervensi bedah saraf o Skor GCS kurang dari 15 setelah 2 jam trauma

19

o Dicurigai fraktur tertutup atau terbuka tulang tengkorak o Adanya tanda-tanda fraktur basis kranii (hemotimpanum, racoon eyes, ottorrhea, rinorrhea, Battle sign) o Muntah lebih dari dua episode o Umur lebih dari 65 tahun Risiko sedang untuk cedera otak pada CT-scan o Amnesia sebelum trauma (lebih dari 30 menit) o Mekanisme yang berbahaya (misalnya pejalan kaki yang ditabrak sepeda motor) 2.6.2. Manajemen Cedera Kepala Sedang (GCS 9-12) Sekitar 10% pasien di ruang gawat darurat mengalami cedera kepala sedang, dimana pasien tersebut masih taat mengikuti perintah spontan, tetapi biasanya tampak bingung atau mengantuk dan dapat disertai defisit neurologis fokal seperti hemiparese. Sebanyak 10-20% dari penderita cedera kepala sedang mengalami perburukan dan jatuh dalam koma. Anamnesis singkat dan stabilisasi kardiopulmoner harus dilakukan sebelum pemeriksaan neurologis dilaksanakan. CT-scan kepala harus selalu dilakukan dan segera hubungi ahli Bedah Saraf. Penderita harus dirawat di ruang perawatan intensif atau yang setara, observasi ketat dan pemeriksaan neurologis serial dilakukan selama 12 sampai 24 jam pertama, pemeriksaan lanjutan dalam 12-24 jam direkomendasikan bila hasilnya abnormal atau terdapat penurunan status neurologi penderita.

20

Gambar 2.8. Algoritma Awal Penanganan Cedera Kepala Sedang 2.6.3. Manajemen Cedera Kepala Berat (GCS 3-8) Pasien dengan cedera kepala berat tidak mampu mengikuti perintah sederhana, bahkan setelah dilakukan stabilisasi kardiopulmoner. Walaupun definisi ini mencakup berbagai jenis cedera otak,tetapi dapat mengidentifikasi penderita yang memiliki resiko morbiditas dan mortalitas yang paling besar. Jangan tunda untuk melakukan CT-scan kepala. a. Primary Survey dan Resusitasi Tingkat mortalitas pada pasien dengan cedera kepala berat yang mengalami hipotensi lebih besar daripada pasien yang tidak mengalami hpotensi. Adanya hipoksia pada pasien dengan hipotensi berhubungan dengan mortalitas sekitar 75%. Oleh karena itu, diperlukan stabilisasi kadiopulmoner secara cepat pada pasien dengan cedera kepala berat. Airway dan Breathing Terhentinya pernafasan sementara sering terjadi pada cedera otak, dan dapat mengakibatkan gangguan sekunder. Intubasi endotrakeal dini harus

21

segera dilakukan pada penderita koma. Penderita dilakukan ventilasi dengan oksigen 100% sampai diperoleh hasil pemeriksaan analisis gas darah dan dapat dilakukan penyesuaian yang tepat terhadap FiO2. Pemakaian Pulse oksimeter sangat bermanfaat untuk memonitor saturasi O2 (target > 98%). Tindakan hiperventilasi harus dilakukan secara hati-hati pada penderita cedera otak berat yang menunjukkan perburukan neurologis akut. Circulation Hipotensi biasanya tidak disebabkan oleh cedera otak itu sendiri kecuali pada stadium terminal dimana medula oblongata sudah mengalami gangguan. Pendarahan intrakranial tidak dapat menyebabkan syok hemoragik. Pada penderita dengan hipotensi harus segera dilakukan stabilisasi untuk mencapai euvolemia. Hipotensi merupakan petunjuk adanya kehilangan darah yang cukup berat, walaupun tidak selalu tampak jelas. Harus juga diperhitungkan kemungkinan penyebab lain seperti trauma medula spinalis (Syok neurogenik), kontusio jantung atau tamponade jantung dan tension pneumotoraks. Sementara penyebab hipotensi dicari, segera lakukan pemberian cairan untuk mengganti volume yang hilang. Diagnostic Peritoneal Lavage atau pemeriksaan utrasonografi (bila tersedia) merupakan pemeriksaan rutin pada penderita hipotensi yang mengalami koma, dimana pemeriksaan klinis tidaak mungkin menentukan tanda-tanda adanya akut abdomen.

22

Menentukan prioritas antara pemeriksaan DPL dan CT Scan kepala kadang-kadang menimbulkan konflik antara ahli bedah trauma dan ahli bedah saraf.Perlu diketahui bahwa pemeriksaan neurologis pada penderita hipotensi

tidak dapat dipercaya kebenarannya,dan bahkan bila terdapat cedera otak berat,hipotensi terbukti menyebabkan cedera otak sekunder. Penderita hipotensi yang tidak bereaksi terhadap stimulasi apapun dapat memberi respon normal segera setelah tekanan darahnya normal. Gambar 2.9. Algoritma Penanganan Awal Cedera Kepala Berat Pemeriksaan Neurologis Pemeriksaan neurologis langsung dilakukan segera setelah status kardiopulmuner penderita stabil. Pemeriksaan ini terdiri dari GCS dan reflex cahaya pupil. Pada pederita koma, respon motorik dapat dibangkitkan dengan merangsang/mencubit otot trapezius atau menekan dasar kuku penderita. Bila penderita menunjukkan reaksi yang bervariasi, yang digunakan adalah respon

23

motorik terbaik karena merupakan indikator prognostik yang paling akurat dibandingkan respon yang paling buruk. Gerakan bola mata (Dolls eye Phenomena, refleks okulosefalik), Tes kalori dengan suhu dingin (refleks okula vestibuler) dan refleks kornea ditunda sampai kedatangan ahli bedah saraf. Pemeriksaan Dolls eye (okulocephalis) refleks aires (okulovestibuler) dan reflex kornea hanya boleh dilakukan bila sudah jelas idak terdapat cedera servikal. Yang sangat penting adalah melakukan pemeriksaan GCS dan refleks pupil sebelum penderita dilakukan sedasi atau paralisis, karena akan menjadi dasar untuk tindakan selanjutnya. Selama primary survey, pemakaian obatobat paralisis jangka panjang tidak dianjurkan. Succinylcholine, vecuronium atau dosis kecil pancuronium dapat dipakai untuk intubasi endotrakea atau untuk tindakan diagnostik lainnya. Bila diperlukan analgesia, sebaiknya digunakan morfin dosis kecil dan diberikan secara intravena.

b. Secondary survey Pemeriksaan neurologis serial (GCS, lateralisasi, dan refleks pupil) harus selalu dilakukan untuk deteksi dini gangguan neurologis. Tanda awal dari herniasi lobus temporal (unkus) adalah dilatasi pupil dan hilangnya refleks pupil terhadap cahaya. Adanya trauma langsung pada mata sering merupakan penyebab abnormalitas respon pupil dan dapat membuat pemeriksaan pupil menjadi sulit. Bagaimanapun, dalam hal ini pemikiran terdapat adanya trauma otak harus dipikirkan terlebih dahulu. c. Prosedur Diagnostik Pemeriksan CT-scan harus segera dilakukan secepat mungkin,segera setelah hemodinamik normal. Pemeriksaan CT-scan ulang harus juga dapat dkerjakan bila terjadi perubahan status klinis penderita dan secara rutin 12-24

24

jam setelah trauma bila dijumpai gambaran kontussio atau hematoma pada CT-Scan awal. Pada hasil CT Scan, kulit kepala pada tempat benturan biasanya mengalami pembengkakan atau dijumpai hematoma subgaleal. Retak atau garis fraktur dapat tampak jelas pada pemeriksaan teknik bone window walaupun kadang dapat tampak juga pada CT Scan teknik jaringan lunak. Penemuan penting dalam CT Scan kepala adalah adanya perdarahan intrakranial dan pengeseran garis tengak (efek massa). Septum pelusidum yang terletak di antara kedua ventrikel lateralis seharusnya terletak di tengahtengah. Garis tengah dapat ditarik antara Krista galli di bagian anterior dan inion di bagian posterior. Derajat pengeseran septum pelusidum terdapat garis tengah harus dicatat dan dihitung menurut skala yang tertera disamping hasil scan. Pergeseran garis tengah 5mm atau lebih umumnya merupakan indikasi tindakan pembedahan untuk mengevakuasi gumpalan darah. Ventrikulografi atau arteriografi pada penderita dengan kelainan neurologis dapat dilakukan bila terdapat CT-scan Pada penderita dimana tekanan darah dapat dinormalkan,setiap usaha harus dilakukan untuk pemeriksaan CT kepala sebelum penderita dibawa ke kamar operasi. Beberapa kasus membutuhkan koordinasi yang kuat antara ahli beda trauma dengan ahli bedah saraf.

2.6.4. Terapi Medikasi Cedera Kepala Tujuan utama protokol pelayanan intensif yaitu mencegah kerusakan sekunder dari otak yang telah mengalami cedera. Prinsip dasar adalah jika sel saraf diberikan suasana yang optimal untuk pemulihan,mka diharapkan dapat berfungsi normal kembali.Namun bila sel saraf dibiarkan dalam keadaan tidak optimal maka sel dapat mengalami kematian. a. Cairan Intravena

25

Cairan intravena harus diberikan untuk meresusitasi pasien dan menjaga keadaan normovolemia. Hipovolemia pada pasien ini sangat berbahaya, namun juga harus diperhatikan agar tidak terjadi pemberian cairan yang berlebihan. Cairan hipotonis tidak boleh digunakan. Penggunaan cairan yang mengandung glukosa dapat menyebabkan hiperglikemia yang dapat menyebabkan gangguan pada otak yang telah mengalami cedera. Oleh sebab itu, cairan yang disarankan untuk resusitasi berupa ringer solution atau normal saline. Jumlah sodium pada serum harus dipantau pada pasien dengan cedera kepala. Hiponatremia berhubungan dengan edema otak dan harus dicegah. b. Hiperventilasi Hiperventilasi bekerja untuk mengurangi PaCO2 dan menyebabkan vaskonstriksi. Tetapi, hiperventilasi yang berlebihan dan berkepanjangan dapat menyebabkan iskemik cerebral akibat vasokonstriksi berat yang berakibat pada buruknya perfusi cerebral. Hal ini terjadi terutama bila PaCO2 dibiarkan turun sampai di bawah 30mmHg(4,0kPa). c. Mannitol Mannitol digunakan untuk menurunkan tekanana intrakranial, diberikan pemberian dengan jumlah 0,25-1 gr/kg BB secara bolus. Mannitol dosis tinggi tidak boleh diberikan pada pasien dengan kondisi hipotensi, karena manitol merupakan osmtik diuretik. Gangguan neurologis akut seperti pupil dilatasi, hemiparese, atau hilangnya kesadaran pada saat pasien diobservasi merupakan indikasi pemberian mannitol. Mannitol diberikan secara cepat sebanyak 1gr/kg BB secara bolus dalam 5 menit dan pasien dapat disegerakan untuk melakukan CT-scan. d. Steroid Penelitian belum menunjukkan adanya keuntungan pemberian steroid untuk mengontrol peningkatan intrakranial atau menunjukkan hasil yang baik.

26

Beberapa penelitian menunjukkan peningkatan mortalitas dan komplikasi yang berhubungan dengan penggunaan steroid. Oleh sebab itu, steroid tidak direkomendasikan dalam penatalaksanaan cedera otak akut. e. Barbiturat Barbiturat efektif dalam menurunkan tekanan intrakranial. Barbiturat tidak boleh digunakan pada pasien hipotensi atau hipovolemia. Oleh karena itu, barbiturat tidak diindikasikan dalam fase resusitasi akut f. Antikonvulsan Epilepsi paskatrauma ditemukan pada 5% pasien yang dibawa ke rumah sakit dengan trauma kepala tertutup, dan 15% diantaranya mengalami cedera kepala berat. Tiga faktor yang berkaitan dengan tingginya insidensi terjadinya epilepsi, yaitu kejang yang timbul dalam seminggu pertama, hematom intrakranial, dan depressed skull fracture. Penelitian double blind dilakukan dan hasilnya menunjukkan bahwa phenytoin profilaksis berguna dalam mengurangi insidensi kejang dalam minggu pertama setelah trauma. Saat ini phenytoin atau fosphenytoin digunakan dalam fase akut. Untuk dewasa, loading dose yang digunakan adalah 1gr intravena. Untik maintenans, dosis yang digunakan adalah 100gr/8 jam.

2.6.5. Manajemen Pembedahan a. Scalp wounds Sebelum melakukan penjahitan, sangat penting melakukan pembersihan luka. Infeksi yang terjadi paling banyak diakibatkan oleh pembersihan dan debridement yang tidak adekuat. Perdarahan pada scalp biasanya dapat dikontrol dengan memberikan tekanan secara langsung dan kauterisasi serta ligasi pembuluh darah besar. Hati-hati dengan luka dan tanda-tanda yang

27

menunjukkan adanya fraktur tengkorak atau benda asing. Keluarnya cairan serebrospinal mengindikasikan adanya robekan pada dura. b. Depressed Skull Fracture Umumnya fraktur depresi yang memerlukan koreksi secara operatif adalah bila tebal depresi lebih dari ketebalan tulang di dekatnya. Fraktur depresi yang tidak signifikan dapat ditolong dengan menutup kulit kepala yang laserasi. CT Scan berguna untuk menentukan dalamnya depresi tulang, tetapi yang lebih penting adalah untuk menentukan ada tidaknya perdarahan intrakranial atau kontusio. c. Lesi Masa Intrakranial Lesi ini harus dikeluarkan atau dirawat oleh sesorang ahli bedah saraf. Bila tidak terdapat ahli bedah saraf di fasilitas yang menerima pasien dengan lesi masa intrakranial, maka penderita harus segera dirujuk ke RS yang mempunyai ahli bedah saraf. Terdapat perkecualian pada keadaan di mana perdarahan intrakranial membesar dengan cepat sehingga mengancam jiwa dan tidak cukup waktu untuk merujuk penderita. Walaupun keadaan ini umumnya jarang terjadi di kota, hal seperti ini dapat saja terjadi di daerah perifer. Dalam keadaan itu tindakan kraniotomi darurat dapat dilakukan oleh seorang ahli bedah terlatih untuk melakukan prosedur tersebut. Prosedur ini penting pada pasien dengan status neurologis yang memburuk dengan cepat dan tidak membaik dengan terapi nonbedah yang diberikan. Kraniotomi darurat yang dilakukan oleh bukan ahli bedah saraf hanya dibenarkan pada keadaan yang benar-benar ekstrin,dan prosedurnya sebaiknya atas saran ahli bedah saraf. Indikasi untuk melakukan kraniotomi oleh bukan ahli bedah saraf hanya sedikit, dan penggunaan tindakan ini secara luas sebagai upaya terakhir tidak direkomendasi oleh Komisi Trauma. Tindakan ini dibenarkan hanya bila tindakan bedah saraf definitif sama sekali tidak memungkinkan. Komisi Trauma sangat menganjurkan bahwa barang siapa yang mungkin akan

28

melakukan tindakan ini harus menerima pelatihan dari seorang ahli bedah saraf.

2.7. Prognosis1 Semua pasien harus dirawat bersama dengan Dokter Spesialis Bedah Saraf. Untuk Epidural hematom, semakin cepat dievakuasi perdarahannya, semakin baik prognosisnya.

2.8. Kematian Otak1 Kriteria kematian otak, yaitu: o GCS 3 o Pupil non reaktif o Hilangnya refleks batang otak o Hilangnya pernapasan spontan Untuk konfirmasi kematian batang otak: o Tidak dijumpai aktivitas pada EEG o Tidak dijumpai CBF o ICP : melampaui MAP selama satu jam atau lebih o Angiografi serebral

29

DAFTAR PUSTAKA 1. American College of Surgeon Committe on Trauma, 2008. Head Injury. Dalam: Advanced Trauma Life Support for Doctor Student Course Manual . Eight Edition. Chicago 2. Snell RS. Clinical Anatomy for Medical Student. 6th ed. Sugiharto L,Hartanto H, Listiawati E, Susilawati, Suyono J, Mahatmi T, dkk, penerjemah.Anatomi Klinik Untuk Mahasiswa Kedokteran. Edisi 6. Jakarta: EGC: 2006. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Dunn LT, Teasdale GM, 2000. Head Injury. Dalam : Oxford Textbook of Surgery. 2nd ed. Volume 3. Oxford Press Netter FH, Machado CA, 2003. Atlas of Human Anatomy. Version 3. Icon LearningSystem LLC Whittle IR, Myles L. Neurosurgery. Dalam: Principles and Practice of Surgery. 4th ed. Elsevier Churchill Livingstone;2007. 551-61. Smith ML, Grady MS. Neurosurgery. Dalam: Schwarrtz Principles of Surgery. 8th ed. McGraw-Hill;2005. 1615-20. Cedera Kepala dalam American College of Surgeon. Advance Trauma Life Support. 1997. USA: First Impression. Halaman 196-235. Smith, M. 2008. Monitoring Intracranial Pressure in Traumatic Brain Injury . International Anesthesia Research Society, Volume 106, No.1:240-248. Hickey J.V., 2003. Craniocerebral Trauma. Dalam: The Clinical Practice of Neurological and Neurosurgical Nursing 5th edition . Philadelphia : lippincot William & Wilkins 10. Green, Mark S. Handbook of neurosurgery, fifth edition. Thieme. 2001

30

11. Ghazali

Malueka, 2007. Radiologi Diagnostik. Yogyakarta: Pustaka

Cendekia.