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PIED PATHOLOGIQUE DE L'ENFANT

Jean Claude de MAUROY
- Fquence des troubles statiques du pied chez l'enfant - Motif d'inquitude du pdiatre pour les formes majeures : pied bot varus quin, vrai pied plat congnital, pied creux varus neurologique. - Motif d'inquitude de la mre pour les formes mineures : pieds plats souples physiologiques, pied creux valgus souple.

LE PIED BOT
DEFORMATIONS LES PLUS FREQUNTES EN ANATOMOPATHOLOGIE
PIED BOT VARUS EQUIN

Dans le pied bot on peut dcrire : le dplacement articulaire et osseux, les muscles internes (proniers) dtendus et tirs.

Varus et quinisme de l'arrire pied, et adduction de l'avant pied PIED BOT TALUS direct ou talus valgus

L'astragale est anormal, il prsente une dformation interne et plantaire. Le calcanum est moins dform. Les faisceaux postrieurs des ligaments latraux de la cheville sont rtracts et fixent l'quin.

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Universit Claude Bernard Lyon 1 Institut techniques de Rducation Il existe des altrations de voisinage bien visibles pour les pieds bots unilatraux jambe plus courte et plus grle.

PHYSIOPATHOLOGIE
RAPPEL: EQUINISME :triceps et J.P.

ADDUCTION DU BLOC CALCANEOPEDIEUX : le pied tourne dans un plan horizontal sous l'astragale autour d'un axe passant par le ligament en haie, de telle sorte que la pointe du pied tourne en dedans, alors que le talon tourne en dehors et se rapproche de la mallole externe.

L'quinisme rside dans la tibioastragalienne et la sous-astragaalienne postrieure. Le tendon d'Achille est bref, la capsule postrieure et le noeud fibreux postro-externe sont rtracts. TALUS : J.A., E.P.G.O., extenseurs communs VARUS : triceps seulement ABDUCTION : proniers ADDUCTION : J.A., J.P.

ADDUCTION MEDIOTARSIENNE, caractrise par la convexit du bord externe du pied (haricot)

SUPINATION : J.A., J.P. La supination du pied bot varus quin est lie l'quinisme tibio-astragalien sur un pied en forte adduction.

L'adduction est maximum dans l'articulation astragalo-scaphodienne. Deux attitudes vicieuses s'additionnent Dr. Jean Claude de Mauroy Polyclinique Orthopdique du Parc Lyon * http://www.demauroy.com

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PRONATION : proniers

- maladie amniotique (sillons congnitaux et amputation des orteils) - aplasie du tibia provoquant un varus quin - spina bifida

LES MOUVEMENTS GLOBAUX sont plus complexes EVERSION :torsion du pied en dehors associant : valgus, pronation et abduction. Ce terme s'applique en gnral la mdiotarsienne INVERSION : torsion du pied en dedans : varus, supination, adduction. Il existe galement des mouvements de rotation ROTATION EXTERNE lors de l'version + ROTATION INTERNE lors de l'inversion Les mouvements de rotation peuvent tre purs, ils s'apprcient alors par rapport au genou flchi 90 et rotule en position neutre. Pour les dformations essentielles, on peut envisager 2 thories - thorie neuro-musculaire : paralysie ou malposition intra- utrine - thorie embryognique : caractre familial et hrditaire (hyperlaxit ligamentaire).

BILAN CLINIQUE ANALYTIQUE

* BILAN STATIQUE MORPHOLOGIQUE - ASPECT GENERAL DU PIED long et maigre (rduction facile) court et gras (plus difficile manipuler et appareiller) - ETAT DE LA PEAU sche et souple infiltre, oedmatie hyperkratose, durillons - SAILLIE ASTRAGALIENNE - PRESENCE ET IMPORTANCE DES SILLONS QUI SIGNENT LES DEFORMATIONS - GRIFFE DES ORTEILS - LES ATTITUDES VICIEUSES EN DECHARGE ET CHARGE

INTERROGATOIRE

Le pied bot est le plus souvent dcouvert la naissance ; on recherchera d'autres malformations - arthrogrypose (ankylose fibreuse en extension des bras et des jambes provoquant atrophie musculaire et dformation des extrmits)

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Universit Claude Bernard Lyon 1 Institut techniques de Rducation *BILAN MUSCULAIRE On notera - les rtractions ou longations, normalement, le pied peut tre port en flexion dorsale telle que la face dorsale du pied vienne en contact avec la jambe. - pied long souple et rductible peut s'enraidir par la suite - pied raide : toujours pronostic rserv - Un pied bien rduit peut rcidiver par mauvaise correction ou dsquilibre musculaire. PIED BOT vu tardivement pronostic toujours trs svre : la correction chirurgicale est ncessaire.

BILAN RADIOLOGIQUE
1) Incidence dorsoplantaire L'interprtation est difficile chez le nourrisson car l'ossification est peu avance. Les noyaux de l'astragale, du calcanum, des mtatarsiens, des phalanges et souvent du cubode sont prsents la naissance. On commence par tracer une droite matrialisant le grand axe de l'astragale. Cette droite passe par le premier mtatarsien ou suit son bord interne. A noter que les axes des mtas 2-3-4 sont presque parallles. On trace alors une seconde droite matrialisant le grand axe du calcanum. Le grand axe du calcanum se prolonge par celui du 40 mtatarsien. L'angle que forment les 2 droites matrialisant l'axe de l'astragale et du calcanum s'appelle la divergence astragalo-calcanenne.

- l'amyotrophie - le testing est impossible la naissance, Si la position en inversion du pied parait permanente, il faut rechercher une raction la stimulation en grattant lgrement le bord externe du pied, tout en maintenant la jambe.

I E PRONOSTIC EVOLUTIF
PIED BOT vu la naissance : difficile Dr. Jean Claude de Mauroy Polyclinique Orthopdique du Parc Lyon * http://www.demauroy.com

Universit Claude Bernard Lyon 1 Institut techniques de Rducation En cas de pied bot, ces alignements sont modifis. A - L'axe de l'astragale n'est plus align avec le 2 mtatarsien. B - Les axes des mtatarsiens moyens ne sont plus parallles. C - L'axe du calcanum n'est plus align avec le 4 mtatarsien. D - La divergence astragalo calcanenne est diminus.

B - L'angle form par les tangentes au calcanum et au 5 mta est ferm

TRAITEMENT CHIRURGICAL :
PIED BOT : 3 TYPES + intervention sur les lments tendineux et ligamentaires rtracts ; intervention de LE VEUF et BERTRAND = capsulotomie et parfois capsulectomie = section des ligaments = allongement du tendon d'Achille transplantations tendineuses (ex. transplantation du jambier antrieur corrige la supination et l'adduction par la rinsertion au niveau du cubode.) interventions sur le squelette (ex. opration de DWYER : corrige le varus et la supination.)

REEDUCATION :
Incidence de profil A - On trace les axes du calcanum et de l'astragale formant la convergence astragalo-calcanenne (25 50). B -On trace la tangente au bord infrieur du calcanum (verticalisation du calcanum) et du 5 mtatarsien (160)

BUTS, PRINCIPES, MOYENS

1. LES BUTS Remodelage et ralignement du squelette pdieux, restauration d'une mobilit articulaire par assouplissement capsuloligamentaire, rquilibration des diffrentes forces agissant sur le pied par rducation du systme neuro-musculaire.

2. Dans le pied bot varus quin A - La convergence astragalo calcanenne est rduite,

LES PRINCIPES prcoce efficace, mais prudente prolonge

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Universit Claude Bernard Lyon 1 Institut techniques de Rducation 3. LES MOYENS + MOBILISATIONS PASSIVES OU MANIPULATIONS (pied bot) - lectives pour chaque articulation - rptes pour obtenir un vritable rodage - dans l'amplitude maximum - trs douces pour viter d'craser les noyaux d'ossification - on corrige dans l'ordre : varus, supination, adduction, quinisme

Une main saisit la partie infrieure de la jambe et le tarse postrieur, l'autre tient l'avant-pied et l'amne en abduction et en pronation.

La correction de l'quin est faite en dernier et seulement quand le pied a t amen dans le prolongement du tibia. Une main serre les malloles, l'autre main saisit le calcanum et exerce une traction vers le bas en dcoaptation, et alors seulement, on ralise un mouvement d'abaissement de la partie postrieure du calcanum en portant globalement le pied en flexion dorsale et en maintenant par la paume la plante des pieds. Il n'est pas toujours facile d'abaisser le calcanum dans la coque.

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Universit Claude Bernard Lyon 1 Institut techniques de Rducation Elles doivent tre suivies de + POSTURES MANUELLES dans les limites physiologiques + REVEIL MUSCULAIRE - l'aide de techniques analytiques mobilits actives par stimulations extroceptives (brosses...) - l'aide de techniques globales : en utilisant - les mouvements de retournement dos sur ventre - les mouvements de reptation favorisent le travail des extenseurs - la rsistance l'allongement du membre infrieur + POULIETHERAPIE travail du triceps en position longue, travail des proniers. + MECANOTHERAPIE tricycle, karting + LES PLATRES avec douceur frquents : 2 par semaine pltre prise rapide surveillance minutieuse le pltre section angulaire de KITE est rserv aux corrections rsiduelles de l'avant-pied. Un fixateur externe ou ostotaxis permet d'obtenir galement une rduction progressive, directement au niveau des pices osseuses avec un risque cutan moindre. + L'APPAREILLAGE - ATTELLE DE DENIS BROWNE comporte 2 plaques plantaires orientables fixes sur 2 tiges articules entre elles l'attelle est fixe en position neutre, puis on obtient progressivement la rotation externe et l'version

Installation au lit pieds suspendus pour rduire l'quinisme. Prcautions : tension suffisante du sparadrap pour maintien correct. Les bandes de sparadrap ne doivent jamais effectuer de circulaires, mais tre places en biais. Cet appareillage sera remplac par des attelles chaussons, ou des chaussures de SABEL.

4.

LES INDICATIONS

Il convient de distinguer 4 phases dans la rducation 1) PHASE: DE LA NAISSANCE A 6 SEMAINES manipulations mobilisations actives (rveil musculaire) appareillage : attelle de Denis BROWNE 2) PHASE: DE 6 SEMAINES A L'AGE DE LA MARCHE entretien de la mobilit articulaire acquisition importante des cinses gain de force musculaire appareillage : supprimer progressivement la traction, mais laisser le cerceau pour lutter contre l'quin.

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LES RESULTATS GLOBAUX

3) PHASE: LA MISE EN CHARGE ET LA MARCHE Mobilisations passives intensifies marche sur des planchettes appareillage : attelles chaussons chaussures lgres, tiges souples, semelles souples chirurgie : libration des parties molles 5. LA REEDUCATION POSTOPERATOIRE manipulations et assouplissements veil musculaire et appareils correction intgration des muscles aprs transplantation 6. LES CONTREINDICATIONS ET DIFFICULTES DE LA REEDUCATION - difficult du traitement si oedme (vrifier l'absence de fracture) et surlvation des pieds du lit ; - le risque de fracture et d'crasement astragalien est prvenu par =>protection des mtatarsiens en faisant attelle avec la main sous la vote plantaire => maintien ferme du squelette jambier rintgration trs progressive de l'astragale. Il faut distinguer 3 priodes - une priode de rductibilit la naissance et dans les premires semaines - une priode de rductibilit relative depuis la marche jusqu' l'ge de 5-6 ans - une priode d'irrductibilit absolue partir de 7-8 ans.

SURVEILLANCE
- de l'amplitude articulaire - de l'quilibre musculaire - ex. de la marche - dpistage des dformations rsiduelles - ex. des chaussures - contrle du port des attelles.

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LE PIED PLAT
DEFINITION
LE PIED PLAT est un pied qui, lorsqu'il est en charge prsente un affaissement de la vote interne avec mouvement d'version du pied (valgus, talus, abduction). On distingue le pied plat statique ou faux pied plat souple du vrai pied plat rigide congnital.

ANATOMO-PATHOLOGIE
PIED PLAT VALGUS avec supination et abduction de l'avant pied (pronation mtatarsienne)

Il n'y a pas de vote plantaire , ce terme doit tre remplac par celui d'arche. Pendant la marche, le systme osseux et le systme ligamento-musculaire forment une poutre composite.

INTERROGATOIRE
Le pied plat est not l'ge de la marche, il faudra rechercher un genu valgum et des dystrophies osseuses.

BILAN CLINIQUE
+ LES EMPREINTES AU PHOTOPODOGRAMME

PHYSIOPATHOLOGIE
Dans le pied plat valgus on parlera du glissement en avant de l'astragale consquence d'une hyperlaxit ligamentaire rgionale et d'une hypotonie musculaire. Le primum moyens est l'excs d'lasticit des ligaments et des fascias plantaires. L'insuffisance musculaire n'intervient que secondairement et pas dans tous les cas.

1er degr : PIED PLAT : l'isthme s'tale 2 degr : disparition vote interne 3 degr : dbordement de la bande mtatarsienne

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La contraction du jambier postrieur et des flchisseurs creuse la vote.

EFFETS DE LA ROTATION JAMBIERE

Toute rotation interne du squelette jambier entrane un valgus de l'arrire pied et une diminution de la hauteur de l'arche interne. Le pied plat statique se corrigera donc en rotation externe.

ATTITUDE VICIEUSE
Exemple : le pied plat valgus associe un valgus de l'arrire pied et une chute en avant de l'astragale qui provoquent une version mtatarsienne, alors que l'avant pied est plutt en supination et abduction pour compenser les dfauts de la mdiotarsienne.

ETUDE DYNAMIQUE
-mobilit des diverses articulations du pied et de la cheville - testing musculaire analytique (rappel) EXTRINSEQUES : TRICEPS : quin et varus. L.P.L.: quin abd. pron. C.P.L.: abd. pron. remise pied angle droit J.A.: talus, add. sup. J.P.: add. sup. remise pied angle droit extenseurs : talus et extension des orteils

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Le valgus calcanen abaisse le ler rayon.

Le varus surlve la tte du ler mtatarsien qui perd contact avec le sol. Pour reprendre appui, le ler rayon s'abaisse et provoque un creux.

RAPPORT ENTRE ORIENTATION DU TALON ET MORPHOLOGIE DE LA VOUTE

Lorsque le calcanum est en position physiologique, les appuis sont normalement rpartis entre les ttes des ler et 5 mtatarsiens.

LE BILAN CLINIQUE FONCTIONNEL

=> Etude globale de la qualit de la marche : les dfauts, les chutes. =>examen des chaussures : difficult de chaussement, usure anormale.

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BILAN RADIOLOGIQUE
De profil, on apprcie la rupture de la ligne de Schade ou axe astragale/scaphode/ler cuniforme.

REEDUCATION
LES BUTS
repositionner l'astragale par des moyens passifs : (orthse) actifs : (travail du triceps et du J.P.) augmentation de la valeur fonctionnelle des muscles intrinsques rveiller la proprioception par un entranement au dsquilibre.

MOYENS FORMES CLINIQUES

= PIED PLAT : valgus statique, mou de l'enfant est bnin = pied plat convexe, congnital (synostose du tarse) ncessite souvent un traitement chirurgical pied plat contractur de l'adolescent. TRAVAIL EN DECHARGE DE KABAT L.P.L. dpart : hanche flexion, adduction, rot. ext. genou flchi, cheville talus, pied supination arrive : ext., abd., rot. int. genou tendu, cheville en quin, pied en pronation J.P. dpart : hanche flexion, abd. rot. int. genou flchi, cheville talus, pied pronation arrive : ext. adduc. rot. ext. genou tendu, cheville quin pied supination. + MUSCULATION EN CHARGE SANS DEPLACEMENT - exercices de la queue du chat - exercices d'accrochage : serrage des orteils, prhension d'objets ronds crayons et stylos. - exercices de glissement de serviettes + MUSCULATION AVEC DEPLACEMENT dpart de course au starting block dplacements latraux sur poutre marche sur plan inclin planche mobile de FREEMANN

TRAITEMENT CHIRURGICAL
intervention temporaire : vissage ou opration du cavalier du JUDET intervention correctrice 12 - 14 ans. GRICE : greffon dans le sinus du tarse double arthrodse sous-astragalienne et mdio-tarsienne

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LES SEMELLES
Coin varisant, coin pronateur, appui rtrocapital mdian, vote interne non compressive

LES CHAUSSURES ORTHOPEDIQUES

Moiti postrieure ou embotage solide - contrefort prolong en avant de 1 ou 2 cm sur la moiti ant. - renforcement de la cohsion entre moiti antrieure et post. (cambrion, en cuir solide) - moiti antrieure souple pour laisser les orteils libres -tige montante en cuir, mais pas de baleinage postrieur

RESULTATS
Bnignit du pied plat valgus de l'adolescent dont seulement 3% deviendront gnant l'ge adulte. Le pied plat contractur de l'adolescent ralise une impotence svre lie la contracture douloureuse locale.

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Universit Claude Bernard Lyon 1 Institut techniques de Rducation - orteils en griffe, rapidement irrductibles Il faut toujours s'enqurir d'une maladie neurologique : FRIEDREICH (arflexie rotulienne et achillenne + troubles de l'quilibre).

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LE PIED CREUX
DEFINITION
LE PIED CREUX est un pied qui lorsqu'il est en charge appuie uniquement sur le talon en arrire et sur les ttes mtatarsiennes en avant, faisant disparatre la bande d'appui externe, et exagrant la concavit plantaire.

EMPREINTES AU PODOSCOPE
- stade 1 : l'isthme s'trangle - stade 2 : disparition de l'isthme - stade 3 : disparition de la pointe ext. de l'appui postrieur

ANATOMO PATHOLOGIE
PIED CREUX ANTERIEUR avec valgus de l'arrire pied et pronation abduction de l'avant pied pouvant voquer si l'on n'y prend pas garde un pied plat.

INDICATIONS THERAPEUTIQUES
PIED CREUX : souple de l'enfant orthse ou gymnastique neurologique chirurgie.

PHYSIO PATHOLOGIE
Dans le pied creux, la dformation nette au dbut en position de repos, se fixe par la suite d'une rtraction des parties molles : aponvrose plantaire, muscles courts et ligaments profonds. Par la suite, apparition de dformations osseuses : du 1er cuniforme et du scaphode qui tend s'expulser vers le haut.

1. TRAITEMENT CHIRURGICAL
STEINDLER ou fasciotomie plantaire (dsinsertion du calcanum) transplantation : L.P.L. sur base du Sme mta DWYER : ostotomie du calcanum 14 ans : double arthrodse

2. REEDUCATION
LES BUTS tirement de l'aponvrose profonde et des ligaments plantaires par musculation des interosseux correction de la griffe des orteils (pdieux)

INTERROGATOIRE
Il est not entre 8 et 12 ans. - trouble de la marche - douleurs sous les ttes mtatarsiennes difficults de chaussement

MOYENS

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Universit Claude Bernard Lyon 1 Institut techniques de Rducation + MASSAGES (pied creux) pointes rotatoires vibres contre la griffe des orteils SEMELLES ORTHOPEDIQUES Vote interne et logement pour les durillons la base des mtas. Cuvette talonnire postrieure et barre mtatarsienne. CHAUSSURES ORTHOPEDIQUES - chaussures souples - talon de faible paisseur - contrefort facultatif - tige sans renfort dur

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RESULTATS
Chez l'enfant, le traitement freine l'volution de la dformation. La rducation est peu efficace. Les oprations sur les parties molles dans 50 % des cas n'empchent pas l'aggravation. L'ostotomie du calcanum serait plus intressante.

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