HEMANGIOSARCOMA CANINO

Tambin conocido como hemangioendotelioma maligno o angiosarcoma es una neoplasia originada en el endotelio vascular. Representa el 5% de las neoplasias malignas primarias no cutneas y entre el 12 al 21% de todas las neoplasias mesenquimales en el perro. HEMANGIOSARCOMA AURICULAR, VIDEO

Tumor Atrial Es el 2.3 al 3.6% de los tumores de piel en perros y entre el 45 y 51% de las malignidades esplnicas. Es menos comn en gatos siendo nicamente el 2% de los tumores (1,2,5). Se observa principalmente en perros de edad media y geritricos. Estn predispuestos los Pastores Alemanes, los Golden Retrievers y los Labradores Retrievers (1,2,3,5). Virtualmente se puede presentar en cualquier parte del cuerpo en forma primaria o secundaria, siendo los lugares ms predispuestos el bazo, la piel y el atrio derecho (2,3). Es un tumor de naturaleza muy agresiva que tiende a hacer metstasis muy rpido (3). La forma cutnea y subcutnea se ha visto mas frecuentemente en perros con poca pigmentacin y piel con poco pelo (1,2,3 ). Esta forma puede ser una metstasis de la forma visceral, por lo que estadificacin completa del paciente debe realizarse. La tercera forma de presentacin ms comn de presentacin es la forma cardiaca, estando los Pastores Alemanes ms predispuestos (2).

PATOLOGIA Y COMPORTAMIENTO NATURAL

Razas Predispuestas La forma cutnea est asociada a la exposicin de luz U.V. (3). El sitio primario ms comn en el perro es el bazo (1,2). Otros sitios frecuentes son el atrio derecho, la piel y subcutis y el hgado. Aproximadamente dos tercios de las masas esplnicas son malignas y aproximadamente dos tercios de estas malignidades son hemangiosarcomas (1,2,5). Un estudio reporta que en el 70% de los casos de perros con hemo-abdomen no traumtico presentan hemangiosarcomas. Los otros diagnsticos diferenciales (hematoma, hemangioma y otros sarcomas) no se pueden distinguir por evaluacin ultrasonogrfica, radiolgica o quirrgica por lo que es necesario la evaluacin histopatolgica para el diagnstico definitivo ya que los pronsticos son muy diferentes en las tres condiciones (1,2). Los diagnsticos diferenciales para los tumores esplnicos incluyen linfomas, leiomiosarcomas, fibrosarcomas, osteosarcomas, histiocitomas y otros sarcomas, as como entidades no neoplsicas como hiperplasia nodular, hematomas esplnicos y hemangiomas (5). Dentro de sus caractersticas fsica pueden ser masas solitarias o multifocales dentro de un rgano o ampliamente diseminado. Son de formas y tamaos variables, de colores que van desde el gris plido hasta el rojo oscuro o prpura. A menudo son suaves o gelatinosos y contienen reas necrticas llenas de sangre. Usualmente son pobremente circunscritos y adheridos a rganos adyacentes. Son muy friables y se rompen fcilmente causando grandes hemorragias (1,5). Se han tipificado como un tumor de un comportamiento muy agresivo y de rpido crecimiento y metstasis. La excepcin a este comportamiento son los tumores cutneos sin infiltracin subdrmica, que generalmente no hacen metstasis. Generalmente metastatizan al hgado, omento, mesenterio y pulmones (1,2,4). Un estudio sugiere que un 25% de los perros con tumor esplnico tiene envolvimiento atrial derecho (1,2,5), y esta presentacin es el el tumor cardiaco mas comn en perros (5). En perros es el

sarcoma que ms comnmente hace metstasis a cerebro en aproximadamente un 15 % de los casos (5). En gatos es menos agresivo, principalmente los cutneos. Pero los viscerales si tienen una alta tasa de metstasis.

HISTORIA Y SIGNOS CLNICOS

Generalmente se presenta en perros viejos, con un promedio entre los 8 y 10 aos de edad (3). Los signos clnicos dependen de la localizacin del tumor primario y de las metstasis dadas, siendo tan graves como muerte sbita debido a ruptura del tumor y sangrado masivo intra cavitario hasta signos inespecficos como letrgia, anorexia y vmito (5). De la forma visceral es comn el paciente con debilidad aguda o colapso, con episodios previos que se resuelven espontneamente luego de 12 a 36 horas debido a que la sangre que cae a la cavidad abdominal es reabsorbida (3,4). Muchos perros se presentan con signos vagos (inapetencia, letrgia, prdida de peso, distensin abdominal), y se palpa una masa en el abdomen (1,2). Los perros con presentacin cardiaca pueden presentarse con tamponamiento cardiaco y falla derecha con intolerancia al ejercicio, disnea, pulso yugular positivo y ascitis (1,2,3). Al examen fsico se ve membranas plidas, tiempo de llenado retardado, taquicardia y pulso dbil y una onda de fluido palpable en el abdomen, prdida de peso (1,3). Para las localizaciones menos comunes los signos van a depender del rgano afectado y van desde convulsiones en metstasis cerebral hasta cojeras permanentes o intermitentes cuando se presenta envolvimiento seo (3). Todos los signos anteriores aplican por igual para los gatos.

DIAGNSTICO
La anemia puede ser regenerativa o no dependiendo de la cronicidad. Generalmente se reportan esquistocitos y acantocitos (hemlisis microangioptica). Adicionalmente se presenta leucocitosis neutroflica. Se observa trombocitopenia en un 75 a 90% de los casos que es de moderada a severa. La bioqumica es no especifica. La mayora presenta perturbaciones en algn aspecto de la cascada de la coagulacin y un 50% tienen criterios de CID (1,2,5). El 53% de los gatos presentan elevacin de la AST (5). Las efusiones abdominales son usualmente sanguinolentas, y la citologa de estas no es til. Buscar metstasis es mandatorio antes de la ciruga, y es necesario para saber qu tipo de paciente tenemos (estadificacin clnica). Los que tienen evidencia de invasin de otros rganos tienen muy mal pronstico. Y la mejor forma de encontrar ndulos tumorales en otros rganos es por ultrasonido abdominal y cardiaco. Los perros con envolvimiento cardiaco y hemopericardio exhiben signos tpicos de efusin pericrdica (disminucin de amplitud de QRS, alternancia elctrica).

La ecocardiografa es esencial en el diagnstico de efusin pericrdica y en un 65 a 90% de las veces se ven los tumores. Los hemangiosarcomas primarios en corazn tienen una alta incidencia de hacer metstasis a pulmones (1,2). Para la estadificacin completa del paciente se requiere hematologa, bioqumica sangunea , pruebas de coagulacin, abdominocentesis, imgenes abdominales y ecocardiografa (1,2). El estadio clnico se resume en la siguiente tabla (1,2).
SISTEMA DE ESTADIFICACIN CLNICA TNM T tumor (tumor primario) T0 sin evidencia de tumor T1 tumor confinado a un sitio primario y/o dermis y menor a 5 cm T2 tumor que invade tejido SC y/o mayor a 5 cm T3 cualquier T1 o T2 que invade estructuras adyacentes y/o msculo N ndulo (ndulos linfticos regionales) N0 sin evidencia de invasin linftica N1 con evidencia de invasin linftica regional N2 con evidencia de invasin linftica distante M metstasis M0 sin evidencia de metstasis M1 metstasis distante ESTADIFICACION TNM I T0 o T1, N0, M0 II T1 o T2, N0 o N1 III T2 o T3, N0 o N1 o N2, M1

Los tumores clasificados como estado I tienen un mejor pronstico, por lo que es muy importante estadificar los pacientes. La citologa usualmente es de poco valor diagnstico por lo hemodiluda que es la muestra usualmente. No se recomiendan las biopsias con aguja por el riesgo de ruptura del tumor y sangrados sonsecuentes. El 75% de los perros diagnosticados con lesin esplnica se presentan con metstasis a otros rganos, principalmente a la cavidad abdominal (2).

TRATAMIENTO

Hemangiosarcoma Esplnico Ciruga es el tratamiento de eleccin para todos los perros y gatos con hemangiosarcomas. Siempre es necesario estabilizar el paciente y corregir las anomalas presentes. Debe ser lo mas agresiva posible en remover todo el tejido afectado. Si el tumor es esplnico se recomienda la esplenectoma. Se reconoce que perros en ciruga esplnica estn en riesgo de tener arritmias cardiacas durante y despus de la ciruga por lo que es indispensable un buen monitoreo cardiovascular. Usualmente estas arritmias se resuelven 24 horas despus (1,2). Si el tumor es en el corazn se recomienda pericardiectomia como tratamiento paliativo a la efusin. Ocasionalmente se puede retirar la masa del atrio afectado (1,2). Quimioterapia Tratamiento nico o acompaado basado en doxorubricina es el recomendado. Se puede combinar con ciclofosfamida y con vincristina, pero el riesgo de mielosupresin se incrementa con el uso de estos otros agentes de quimioterapia (4,5)

PRONSTICO
El pronstico para la forma cutnea es un poco mejor que para las otras presentaciones aunque sigue siendo reservado (2). Las mejores tasas de supervivencia se obtuvieron usando ciruga mas quimioterapia basada en doxorubricina (1,2).

BIBLIOGRAFIA
1. Withrow, Macewens. Small animal clnical oncology. 2007. Saunders, Elsevier eds. Hemangiosarcoma. Pp 785-792. 2. Ogilvie, G. Moore, A. Managing the canine cancer patient. Veterinary learning systems. 2006. Splenic Hemangiosarcoma. Pp. 481-494. 3. Smith, A. Hemangiosarcoma in dogs and cats. The veterinary clinics. Small animal practice. 33 (2003) 533-552. 4. Grant, W. Center, S. Strombeck, D. Strombeck`s small animal gastroenterology. Third Ed. Saunders. Hepatic Hemangiosarcoma. Pp 855.

5. Ettinger, S. Feldman, E. Veterinary Internal Medicine. Seventh Ed. 2010. vol. 2. Chapter 327, Hemangiosarcoma. pp 2175-2180.