Una nia de nueve aos de edad, fue ingresada en el hospital a causa de la fiebre y linfadenopata cervical.

La paciente haba estado bien hasta despus de cuatro semanas antes, cuando ella comenz a tener dolor poplteo bilateral que se extenda hacia arriba sobre las partes posteriores de los muslos. El dolor disminuye con el reposo y se resolvi espontneamente en una semana. La fiebre (una temperatura de hasta 38,9 C) y dolor de garganta pronto se desarrolladon. Doce das antes de la internacin, la nia se convirti cansado y tena anorexia y un ganglio linftico agrandado. Cinco das antes de su ingreso, se realizaron estudios de laboratorio (cuadros 1 y 2). Dos das ms tarde, tos, diarrea leve, nuseas y vmitos ocasionales comenz, radiografas de trax fueron normales obtenidos en otros lugares. El tratamiento con amoxicilina fue ineficaz. La chica se refiri a este hospital. La paciente tena un historial de asma. Haba perdido 5,5 kg de peso durante los cuatro meses anteriores, incluidos 3,7 kg durante el mes previo al ingreso. Su familiar haba adquirido un gatito ocho semanas antes de que sea araada, tres gatos callejeros frecuentaban su patio trasero. Su madre haba tenido una radiografa de trax anormal y una prueba de la tuberculina positiva cinco aos antes y haba recibido el tratamiento adecuado. Tres hermanos estaban sanos. Haba una historia familiar de la enfermedad de Crohn. No haba antecedentes de viajes o la exposicin a personas enfermas. La temperatura era de 39,4 C, el pulso fue de 117, y la frecuencia respiratoria de 16. La presin arterial era 90/50 mm de Hg.

En el examen, el paciente parece tener una enfermedad crnica. Una empresa, no dolorosa de los ganglios linfticos izquierda cervical posterior, 3,5 cm de dimetro, era palpable. No fue fluctuante o acompaada de eritema suprayacente o calor. El examen de la boca revel eritema, hinchazn y el agrietamiento de los labios, una lcera en el labio inferior, una lcera superficial en la mucosa bucal, y petequias palatinas. Sibilancias bilaterales dispersas dbiles se escucharon. A 2 soplo sistlico de eyeccin grado fue audible. La orina fue positivo (+) de la protena; el sedimento contena 5 a 10 clulas blancas, de 5 a 10 glbulos rojos, y unas pocas bacterias por campo de alta potencia. Se llevaron a cabo pruebas de laboratorio (Tablas 1, 2 y 3).

Los resultados de electrocardiograma fueron normales excepto por la presencia de taquicardia sinusal a una velocidad de 102. Las radiografas de trax que mostr slo que el bazo era prominente. Una tomografa (TC) del cuello computarizada mostr un ganglio linftico, 1 cm de dimetro, acompaada de los ganglios linfticos ms pequeas dispersas en el tringulo posterior izquierda. Una tomografa computarizada de trax revel un pequeo flujo libre efusin pleural, del lado izquierdo. Una tomografa computarizada de abdomen y pelvis fue normal. Los resultados de la ecografa cardaca eran normales: los dimetros de la coronaria principal izquierda y arterias

coronarias descendentes anteriores estaban en el lmite superior del rango normal (3 mm), sin aneurismas; la porcin proximal de la arteria coronaria derecha pareca normal.

Dos muestras de sangre, muestras de orina y las heces, y un exudado farngeo se obtuvieron de la cultura. El acetaminofeno y el ibuprofeno se administran por va oral, y se proporcion un inhalador de albuterol. La temperatura se elev durante el da, que van desde 39,1 C a 39,6 C. Continuaron anorexia, nuseas y fatiga, acompaado intermitentemente por una sibilante, tos no productiva. Exmenes fsicos repetidos no revelaron cambios importantes. Una prueba de la tuberculina (derivado proteico purificado, 5 TU) y pruebas cutneas con paperas y antgenos cndida fueron negativos. El examen de una seccin congelada del ganglio linftico cervical obtenida por biopsia mostr necrosis. Todas las muestras de cultivo se mantuvieron negativos.

Se llev a cabo un procedimiento diagnstico.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

DR BRADLEY J. BLOOM *: Podemos empezar por revisar los estudios radiolgicos? DR. Robertt. Bramson: La TC de cuello uterino revela un ganglio linftico agrandado en el tringulo posterior en el lado izquierdo que tiene un centro de baja atenuacin, as como otros ms pequeos ganglios linfticos, dispersos. La TC abdominal es notable slo para la presencia de un bazo en el lmite superior de lo normal en tamao. La radiografa de trax era normal, excepto por la presencia de un pequeo derrame pleural.

DR. BLOOM: El diagnstico diferencial del sndrome febril prolongado en nios se ha dividido en tres categoras principales: infecciones, neoplasias malignas y trastornos que son inflamatorias y autoinmunes. Un diagnstico especfico no se hace, sin embargo, en un mximo de la mitad de los casos. Muchos agentes infecciosos causan fiebre y linfadenopata, pero slo unos pocos, entre ellos Francisella tularensis, Bartonella henselae, y varias micobacterias, habitualmente como resultado un solo ganglio linftico prominente con fiebre. La historia de este nio de un araazo de gato dentro ocho semanas antes de la entrada es consistente con el modo de transmisin de B. henselae.

El perodo de incubacin para esta infeccin, sin embargo, es tpicamente de 7 a 12 das, con una lesin de la piel pustulosa primaria que aparece a continuacin, en el sitio del araazo, seguido de 5 a 50 das ms tarde (promedio, 12) por el desarrollo de la linfadenopata. No hubo informes de una lesin como en este paciente.

La tularemia se propaga generalmente por la mordedura o el araazo de un animal salvaje o por una picadura de garrapata. Uno de los gatos callejeros podran haber transmitido la infeccin para el paciente, pero ni el paciente ni su familia podan recordar una mordedura o araazo especfica de estos gatos.

Una infeccin micobacteriana puede afectar a los ganglios linfticos y, en tales casos, es conocido como la escrfula. La historia de la madre de la paciente de una radiografa de trax anormal acompaado ya prueba de la tuberculina positiva indica una posible fuente de infeccin de este nio, pero sera raro que el nio ha tenido sus primeros sntomas cinco aos despus de la exposicin, sobre todo desde que su madre tena al parecer sido tratado adecuadamente. En los casos de escrfula, micobacterias generalmente se puede ver en la tincin cido-alcohol resistentes o se puede cultivar en cultivos de ganglio infectado, pero no se observaron en muestras de este paciente. Desafortunadamente, no podemos interpretar los resultados de la prueba de la tuberculina de este nio, porque tena anergia en las pruebas con antgenos de control. Anergia a veces est presente en pacientes con infeccin micobacteriana diseminada, as como en pacientes con una variedad de enfermedades neoplsicas y autoinmunes, y puede explicar las manifestaciones sistmicas de la enfermedad de este nio. Puede ser considerablemente ms difcil de detectar B. henselae en los tejidos infectados que para detectar micobacterias. Los ganglios linfticos inflamados asociados con la infeccin por Bartonella son tpicamente tierno, eritematosa, caliente al tacto y, a menudo fluctuante como resultado de la formacin de abscesos, estos cambios inflamatorios suelen estar ausentes en los casos de escrfula.

Por ltimo, los dos tipos de infeccin tpicamente conducen a la formacin de granulomas, que no se observ en la muestra de biopsia de este nio.

Las neoplasias malignas ms comunes que pueden causar fiebre en los nios son la leucemia linfoblstica aguda, el linfoma y el neuroblastoma. Linfoma sera el ms probable de estos tumores para causar linfadenopata solitario, pero si este nio tena linfoma, lo que debera haber sido detectado en la muestra de biopsia.

Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, en particular la enfermedad de Crohn, pueden presentarse con fiebre de origen desconocido, con manifestaciones gastrointestinales de poca importancia, como la diarrea leve, calambres abdominales, o retraso en el crecimiento debido a la malabsorcin crnica. Los modos de transmisin gentica de la enfermedad de Crohn son desconocidas, pero la enfermedad a menudo las agrupaciones en las familias. Ulceracin de la mucosa oral, como se ve en este nio, es un hallazgo comn, pero adenopatas aisladas en el cuello sera un hallazgo muy inusual. Despus de haber encontrado una fuerte evidencia en contra de las enfermedades que he mencionado, creo que este paciente tena probablemente una enfermedad reumtica.

Las enfermedades reumticas ms probabilidades de causar el cuadro clnico en el caso que nos ocupa son la artritis reumatoide juvenil sistmica, sndromes de vasculitis sistmicas, diverso enfermedades reumticas, como el sndrome de Behet y la sarcoidosis, y el lupus eritematoso sistmico.

La artritis reumatoide juvenil sistmica puede causar fiebre prolongada y linfadenopata, aunque la linfadenopata generalizada suele ser ms de lo que era en este paciente. Por lo general, la artritis y la salmonpink, erupcin macular evanescente estn presentes. Aunque Este paciente tena dolor poplteo transitoria, que no tienen artritis evidente o una erupcin. La fiebre puede preceder a otras manifestaciones de la artritis reumatoide juvenil sistmica, pero su ausencia hace que este diagnstico improbable. Los sndromes de vasculitis sistmicas se han clasificado tanto artificial de acuerdo con el tamao de los vasos involucrados. El sndrome ms comn de vasculitis de pequeos vasos en los nios es Schnlein-Henoch. La fiebre y adenopatas no son caractersticas destacadas de este trastorno, sin embargo, y este paciente no tena la trada clsica de la artritis, erupciones cutneas purpricas y dolor abdominal tipo clico. Al parecer tena nefritis, que tambin se observa en pacientes con prpura de Schnlein-Henoch. Sin embargo, considero que este diagnstico poco probable. El sndrome ms comn de vasculitis de mediano buque en los nios es el sndrome de Kawasaki, que se caracteriza por fiebre (una temperatura de al menos 38,5 C) que tiene una duracin de al menos cinco das y la presencia de cuatro de cinco de las siguientes funciones de diagnstico: bilateral no supurativa bulbar conjuntivitis, linfadenopata cervical con al menos un nodo que es de 1,5 cm de dimetro o mayores, cambios mucosa oral, incluyendo una lengua de fresa e hinchada, eritematosa, agrietados labios; una erupcin eritematosa polimorfa, y los cambios en los brazos, piernas, o ambos, incluyendo edema induracin y descamacin. Este paciente tena

slo dos de los criterios de diagnstico, adems de la fiebre: linfadenopata cervical y cambios en la mucosa oral. Hay muchos informes de sndrome de Kawasaki atpica, es decir, un sndrome que no cumpla con los criterios de diagnstico, sino que se caracteriza por la presencia de aneurismas de las arterias coronarias. Estos aneurismas son la complicacin ms grave de la enfermedad y se producen en el 10 al 25 por ciento de los pacientes afectados. Los casos atpicos incluyen algunas con linfadenopata cervical aislado, pero en hasta el 50 por ciento de todos los casos, linfadenopata cervical es la funcin de diagnstico que es ms comnmente ausente. Adems, la mayora de los pacientes con el sndrome de Kawasaki y la fiebre prolongada han elevado considerablemente el recuento de plaquetas, una caracterstica no est presente en este caso. Por ltimo, el ecocardiograma de esta nio era normal. Por lo tanto, el diagnstico del sndrome de Kawasaki no puede ser soportado.

Otro sndrome de vasculitis de mediano buque que se produce en los nios es la poliarteritis nodosa. Fiebres de este paciente y la prdida de peso son sugestivos de esta enfermedad, pero los pacientes ms afectados tienen la hipertensin, la afeccin cutnea y alteraciones renales ms profundas. Dentro de la categora de los sndromes de vasculitis de grandes vasos, slo arteritis de Takayasu se produce con relativa frecuencia en los nios. Afecta principalmente el arco artico y sus ramas principales, causando insuficiencia vascular en los rganos suministrados por los vasos.

Sndromes vasculares que no son fcilmente clasifican de acuerdo con el tamao de los vasos afectados incluyen granulomatosis de Wegener, que se caracteriza por noncaseating participacin granulomatosa de las vas y los riones, las vas respiratorias superiores e inferiores; una prueba para anticuerpos citoplasmticos antineutrfilos es positiva con un patrn citoplasmtico en la inmunofluorescencia tincin. Este paciente tena afectacin del tracto respiratorio superior y slo la enfermedad pulmonar y renal muy suave. El sndrome de Churg-Strauss incluye vasculitis sistmica similar a la observada en la granulomatosis de Wegener, pero tambin tiene manifestaciones alrgicas, tales como asma, eosinofilia, y alergias ambientales.

Aunque este paciente tena asma, la ausencia de evidencia de vasculitis pulmonar hace que este diagnstico improbable. El sndrome de Behet es tambin una consideracin porque el paciente tena lceras orales, que son una condicin sine qua non para el diagnstico de esta enfermedad.

La ausencia de ulceracin genital, lesiones de la piel, y la uvetis, sin embargo, hace que este diagnstico muy poco probable. Las manifestaciones de la sarcoidosis incluyen fiebre y

adenopatas prominente, pero granulomas debera haber sido evidente en la muestra de la biopsia. Adems, el paciente no tiene otras caractersticas comunes de esta enfermedad, tales como la artritis, uvetis, erupcin cutnea y pulmonar granulomas.

La consideracin principal de diagnstico restante es el lupus eritematoso sistmico, una enfermedad multisistmica de causa desconocida. El diagnstico generalmente se basa en la documentacin de afectacin multisistmica que se rene al menos 4 de los 11 criterios establecidos por el Colegio Americano de Reumatologa (Tabla 4).

La sensibilidad y especificidad de estos criterios son ambos 96 porciento. Enfermedad de este paciente cumple con los siguientes cuatro criterios: anticuerpos antinucleares, lceras orales, serositis (derrame pleural), y un trastorno hematolgico (linfopenia). La presencia de hematuria y proteinuria tambin sugiere la posibilidad de un trastorno renal, pero en la ausencia de cilindros celulares en el sedimento urinario o la cuantificacin de la proteinuria, estas anormalidades no cumplen con los criterios renales para el lupus eritematoso sistmico. Las elevaciones de los ttulos de anticuerpos antinucleares pueden estar asociados con las infecciones y los tumores malignos. Los ttulos elevados, sin embargo, son mucho ms caracterstico de lupus eritematoso sistmico. Segn un estudio reciente, un ttulo de 1:320 o mayor en ensayo de inmunofluorescencia tiene una especificidad de casi el 97 por ciento para el diagnstico de lupus eritematoso sistmico o condiciones relacionadas, tales como la enfermedad del tejido conectivo mixto y la esclerodermia. As, en el caso que nos ocupa, el alto ttulo de anticuerpos antinucleares en en s es muy sugestiva de la presencia de lupus eritematoso sistmico.

Aunque este nio casi seguro que tena lupus eritematoso sistmico, aislado linfadenopata cervical es una manifestacin inicial de la enfermedad en slo el 2 por ciento de los pacientes, por lo que es importante para descartar otras posibles causas de la linfadenopata regional y fiebre persistente. En este caso, la biopsia de ganglios linfticos fue no diagnstica. Por lo tanto, se indica Otro procedimiento de diagnstico. Fue el anlisis citolgico del lquido pleural realiza? Tal evaluacin puede revelar el fenmeno del lupus eritematoso-de clulas - es decir, la fagocitosis de los ncleos linfoctica por los neutrfilos, un ttulo de anticuerpos antinucleares por lo menos tan alta como que en el suero, y las caractersticas de un exudado inflamatorio leve.

Teniendo en cuenta la pequea cantidad de lquido pleural se muestra en la TC, sin embargo, creo que una toracocentesis habra sido difcil y probablemente no se realiz. Una biopsia renal podra

haber llevado a cabo, pero dudo que este procedimiento invasivo se hubiera hecho, ya que slo haba anomalas leves del sedimento urinario y uremia e hipertensin estaban ausentes.

El procedimiento diagnstico adicional fue probablemente una prueba de banda de lupus en una muestra de punch-biopsia de la piel. La banda del lupus se define como una banda continua de depsitos inmunorreactivos a lo largo de la unin dermo-epidrmica. Aunque este hallazgo est presente slo en el 50 a 60 por ciento de los pacientes con lupus eritematoso sistmico, que es altamente especfico cuando la prueba se lleva a cabo en la piel no lesionada que no ha sido expuesto al sol, cuando el anlisis de los resultados de acuerdo con las reglas de magnificacin de alta potencia a cabo una prueba positiva falsa inducida artificialmente, y cuando los depsitos de tres o ms tipos de inmunoglobulina o complemento estn presentes.

Una prueba positiva combinada con los datos clnicos en este caso sera no dejar ninguna duda razonable sobre el diagnstico de lupus eritematoso sistmico.

DR. HOWARDJ. Weinstein: Nos quedamos impresionados por la gravedad de la enfermedad crnica del paciente. Desde la etapa I del linfoma no Hodgkin o enfermedad de Hodgkin confinado al cuello es generalmente asintomtica, que favoreci el diagnstico de un proceso inflamatorio.

DR. MARCAS. PASTERNACK: Aunque el expediente no incluye la poca del ao el nio fue examinado, fue visto por primera vez a finales del invierno. Por esa razn, la probabilidad de una enfermedad transmitida por garrapatas pareca bajo. La posibilidad de una linfadenitis supurativa aguda es poco probable debido a la duracin de la enfermedad y los resultados clnicos.

DISCUSIN PATOLGICA

DR. LAWRENCER. Zukerberg: El examen de las secciones fijas de los ganglios linfticos cervicales mostr reas de hiperplasia folicular mezclado con grandes reas de necrosis coagulativa (Fig. 1). Las reas necrticas contenidas histiocitos, desechos nucleares, y muy pocos neutrfilos, as como agregados de material basfilo

que parecan ser cuerpos hematoxilina (Fig. 2). Se cree que estas estructuras violeta mal definidas, de 5 a 12 micras de dimetro, que se compone de ncleos degenerado que han reaccionado con los anticuerpos antinucleares.

Ellos contienen agregados de ADN, polisacridos, y la inmunoglobulina y son positivos en la tincin con cido de Schiff y de Feulgen manchas peridicas, que detectan polisacridos y ADN, respectivamente (Fig. 3). Cuerpos hematoxilina en reas de necrosis se encuentran casi exclusivamente en los pacientes con lupus linfadenitis y son prcticamente de diagnstico de la enfermedad. Otra caracterstica visto en algunos casos de lupus eritematoso sistmico y presente en este caso es el fenmeno Azzopardi, en el que el material nuclear se encuentra adyacente a o superpuesto sobre las paredes de los vasos sanguneos (Fig. 4). El diagnstico diferencial de un ndulo linftico con este aspecto general incluye la enfermedad por araazo de gato, la infeccin por Yersinia y otras infecciones, y la enfermedad de Kikuchi (linfadenitis necrotizante histioctica). Enfermedad por araazo de gato por lo general se caracteriza por una abundancia de neutrfilos, que no fueron prominentes en las reas necrticas de la muestra de ganglio linftico de este paciente. La presencia de cuerpos de hematoxilina y los materiales nucleares depositados en las paredes de los vasos sanguneos es altamente sugerente de linfadenitis lupus, aunque puede ser difcil distinguir esta enfermedad de la enfermedad de Kikuchi. En este caso, la presencia de cuerpos de hematoxilina y el fenmeno Azzopardi y la elevacin marcada de los anticuerpos antinucleares eran de diagnstico de este trastorno.

Hasta dos tercios de los pacientes con lupus eritematoso sistmico tienen linfadenopata. Los lugares ms frecuentes de afectacin aislada son los ganglios linfticos cervicales (en el 43 por ciento de los pacientes), los ganglios linfticos mesentricos (en el 21 por ciento), los ganglios linfticos axilares (en el 18 por ciento) y los ganglios linfticos inguinales (en el 17 por ciento). Doce por ciento de los pacientes con lupus eritematoso sistmico tienen linfadenopata generalizada.

Los pacientes con linfadenopata tienden a ser ms jvenes (edad media, 36 aos) que aquellos sin linfadenopata (edad media, 45 aos) y son ms propensos a tener la fatiga, fiebre, prdida de peso, anomalas cutneas, hepatomegalia, esplenomegalia, y ttulos ms elevados de anticuerpos frente a ADN de doble hebra.

Aunque en el caso bajo discusin el diagnstico se hace sobre la base de los resultados de la biopsia y el elevado ttulo de anticuerpos antinucleares, se realizaron pruebas adicionales. Una

prueba de anticuerpos contra el antgeno Sm fue negativa, y la prueba de anticuerpos para ADN de doble cadena fue positivo a un valor de 1:5120, lo que confirma el diagnstico.

DR. ALICE W. NEWTON: El paciente fue tratado con prednisona (2 mg por kilogramo de peso corporal por da), lo que result en una rpida resolucin de sus sntomas, incluyendo fiebre. Cuando la dosis fue disminuida, todos sus sntomas se repetan, por lo que la dosis fue incrementada. La dosis fue subsecuentemente se redujo mucho ms lentamente y el paciente tuvo una buena respuesta a este enfoque.

Diagnstico anatmico

Lupus linfadenitis consistente con la presencia de lupus eritematoso sistmico