ANTIBIOTICOS BASES MICROBILOGICAS DEL USO DE ANTIMICROBIANOS Alvaro Quintana aparicin de cepas resistentes.

Otro factor importante que favorec e la diseminacin de la transmisin de estas cepas resistentes, es la colonizacin cru zada entre los individuos durante su hospitalizacin. El personal de salud y todos quienes tienen contacto con el paciente son responsables de esta transmisin. Cua ndo se administra un antibitico a un paciente (Ej.: Ampicilina) para el tratamien to de una infeccin (Ej.: faringitis estreptocccica) el antibitico acta sobre el germ en responsable de esa infeccin (Ej.: Streptococcus pyogenes) y, a la vez, sobre l os grmenes de la flora normal del paciente. El efecto sobre la flora normal se tr aduce en la seleccin de cepas resistentes, por ejemplo, Escherichia coli resisten te a Ampicilina de la flora fecal. Si este paciente est hospitalizado, al realiza r sobre l cualquier maniobra (Ej.: examen fsico), nuestras manos se colonizan con su flora normal incluyendo las cepas resistentes a la Ampicilina. Si tocamos otr o paciente sin lavarnos previamente las manos este nuevo paciente, aunque est en otra sala o reparticin del hospital, se colonizar con la flora del primero. Lament ablemente este segundo paciente, aunque nunca antes haya recibido antibiticos, es tar en condiciones de sufrir una, por ejemplo, una infeccin urinaria por Escherich ia coli resistente a la Ampicilina. Este fenmeno de colonizacin cruzada ha llevado a que los agentes bacterianos productores de infecciones adquiridas en el hospi tal se caractericen entre otras cosas por presentar resistencia a ms de un antibit ico en forma asociada. En este captulo no trataremos de agotar la informacin sobre cada grupo o antibitico en particular sino que nos referiremos a los conceptos m icrobiolgicos bsicos para el uso correcto de los antimicrobianos. Estos incluyen l os principales grupos de antimicrobianos y su espectro de accin, los mecanismos d e accin y resistencia, los mtodos de laboratorio para su estudio y su relacin con s u accin "IN VIVO". DEFINICION Y CONCEPTOS GENERALES Los antimicrobianos son susta ncias qumicas producidas por microorganismos de diversas especies (bacterias, hon gos, actinimicetos) capaces de detener el crecimiento (efecto bacteriosttico) o d estruir (efecto bactericida) una poblacin bacteriana. Otras sustancias antibacter ianas como las sulfas son de origen sinttico y eran diferenciadas de los antibitic os mediante el nombre de quimioterpicos INTRODUCCION El tratamiento antibitico ha jugado un papel muy importante en el ma nejo de las enfermedades infecciosas en el siglo 20. Desde el descubrimiento de la Penicilina en 1920 y su disponibilidad para el uso clnico en la dcada del 40 mu chos nuevos ANTIMICROBIANOS aparecen todos los aos para su uso clnico. Mientras qu e este gran nmero de antibiticos permiten una gran flexibilidad al mdico en el uso de estas drogas, tambin exige un mayor conocimiento y experiencia para su uso ade cuado. La informacin que debe manejarse incluye lo habitual para cualquier frmaco ms conocimiento sobre el espectro de accin o actividad antibacteriana, penetracin t isular, resistencia a mecanismos bacterianos de inactivacin antibitica. Debemos te ner presente que, a diferencia de otros frmacos, el efecto teraputico de los antib iticos se ejerce sobre una poblacin bacteriana que produce una infeccin en un sitio anatmico dado de un paciente y no sobre un receptor celular de este ltimo. La loc alizacin de la infeccin afectar la llegada del antibitico al foco de infeccioso. Tod a esta informacin es difcil de manejar en el momento de establecer una indicacin fr ente a un paciente en particular. En general, la aparicin de nuevos antibiticos pa ra uso clnico, si bien suele solucionar problemas teraputicos tambin generan nuevas dificultades como la emergencia de "nuevos mecanismos de resistencia". As, el us o indiscriminado de "viejos" y "nuevos" antimicrobianos lleva al desarrollo de u na presin de seleccin que resulta en la emergencia de nuevos mecanismos de resiste ncia. Por ejemplo, el uso durante ms de 3 dcadas de la Ampicilina en el tratamient o de una gran cantidad de infecciones comunes ha llevado a que prcticamente en to do el mundo la incidencia de cepas resistentes de Escherichia coli a este antibit ico sea del 70% de los aislamientos. Las bacterias han demostrado tener la infor macin gentica necesaria para codificar mecanismos de resistencia a los antibiticos en uso y tambin para los que no han sido introducidos para su aplicacin clnica. Ade ms, si no los poseen tienen la capacidad de adquirirlos por mutacin o a travs de lo s mecanismos de transferencia de material gentico. Esta capacidad de variacin genti ca sumada a la presin de seleccin ejercida por el uso de antimicrobianos favorece

la

DEFINICIONES ANTIBIOTICO: molcula natural (producido por un organismo vivo hongo o bacteria), sinttica o semisinttica capaz de inducir la muerte o la detencin del c recimiento de una poblacin bacteriana. Hoy en da no se utilizan en teraputica molcul as de origen natural por lo cual no se establece ms la diferenciacin con quimioterp icos, trmino usado anteriormente para referirse a las molculas de origen sinttico c omo las sulfas y sus derivados. CONCENTRACION INHIBITORIA MNIMA: Mnima concentracin de antibitico capaz de inhibir el crecimiento "in vitro" de una poblacin bacteria na previamente estandarizada (concentracin conocida de grmenes). CONCENTRACION BAC TERICIDA MNIMA: mnima concentracin de un antibitico capaz de inducir la muerte in vi tro de una poblacin bacteriana previamente estandarizada. SINERGIA: se refiere a la propiedad de ciertas combinaciones de Antibiticos capaces de producir un efect o bactericida superior al ejercido por cada uno de ellos por separado. ANTAGONIS MO: propiedad de ciertas combinaciones de antibiticos de ejercer un efecto bacter icida inferior al de cada uno de ellos. SENSIBILIDAD ANTIBIOTICA: propiedad de u na cepa bacteriana de se inhibida en su crecimiento o destruida por la accin de u n antibitico. La definicin de una cepa como sensible se realiza a travs de pruebas de laboratorio por lo cual puede no corresponderse con su comportamiento en el s itio de infeccin por separado. RESISTENCIA ANTIBIOTICA: capacidad de una cepa (po blacin bacteriana) bacteriana dada de resistir a la accin de cierto antibitico. Est a capacidad est mediada por la presencia de un mecanismo de resistencia molecular como la hidrlisis enzimtica o trastornos de permeabilidad. MECANISMO DE ACCION: m ecanismo mediante el cual un antibitico es capaz de inhibir el crecimiento o dest ruir una clula bacteriana. Generalmente estos mecanismos son multifactoriales inv olucrando mecanismos directos del antibitico sobre un sitio de accin, activacin de enzimas autolticas y la accin del medio externo sobre la clula afectada. SITIO BLAN CO DE ACCION: se denomina as a la estructura molcula de la clula bacteriana sobre l a cual un antibitico ejerce su principal accin. As, para los antibiticos betalactmico s el sitio blanco de accin son las protenas de la membrana celular que intervienen en la sntesis de la pared y se denominan PBP O PROTEINAS FIJADORAS DE PENICILINA . MECANISMO DE RESISTENCIA: mecanismo molecular involucrado en el comportamiento de una poblacin bacteriana resistente a la accin bactericida o bacteriosttica de u n antibitico. Se reconocen tres tipos de mecanismos de resistencia: A. Hidrlisis o inactivacin enzimtica; B. Trastornos de permeabilidad; C. Modificaciones del siti o blanco de accin. desinfectantes), o sobre la piel (los antispticos). Los antiinf ecciosos. La produccin industrial, que hizo antibiticos, en cambio, por sus caract ersticas posible a partir de los aos 1940 el uso teraputico de la farmacocinticas in cluyendo su baja toxicidad pueden Penicilina, ha evolucionado de manera tal que todos los administrarse por va oral o por va parenteral antibiticos disponibles par a uso clnico sean de origen (endovenosa o intramuscular). sinttico o semisinttico. Los antibiticos se diferencian de otros frmacos debido El conocimiento actual sobr e los mecanismos de a que no actan sobre el individuo a quien le es duplicacin de la clula bacteriana y sobre los administrado sino sobre una poblacin bacteriana qu e mecanismos de resistencia antibitica hace esperar que est produciendo una infecc in. Esta poblacin cada vez ms los nuevos antimicrobianos sean sustancias bacteriana se caracteriza por tener muchas variables que puramente sintticas con gran espec ificidad por un sitio pueden afectar la accin del antibitico como ser la o las de accin previamente elegido y con una adecuada especies bacterianas involucradas. E stas variables resistencia a la inactivacin por los mecanismos incluyen su estado metablico -pueden estar en activa bacterianos de resistencia antibitica. De hecho , el uso replicacin o con una baja actividad metablica-; el sitio de inhibidores d e las beta-lactamasas para recuperar el de la infeccin; parasitismo intracelular, etc. Sin efecto teraputico de una Aminopenicilina es un buen embargo, cuando usa mos un antibitico para tratar un ejemplo de ello. paciente infectado debemos pens ar no slo en la Los antibiticos se diferencian de los desinfectantes y actividad q ue dicho antibitico ejerce sobre la poblacin antispticos por el hecho de que estos en funcin de su bacteriana infectante sino tambin en factores que toxicidad se usa n sobre superficies inanimadas (los dependen del husped (ej.: estado del sistema inmune). Es as que con frecuencia vemos como pacientes

neutropnicos con infecciones severas no responden al tratamiento antibitico a pesa r de que el antimicrobiano usado muestra una excelente actividad en el laborator io sobre el agente infeccioso responsable. CLASIFICACIN Los antibiticos pueden cla sificarse de acuerdo a muchos criterios, el ms usado es su estructura molecular, como se muestra en el cuadro 1. Cuadro 1: Familias de antibiticos segn estructura qumica BETA-LACTMICOS: Penicilina y derivados, cefalosporinas, cefamicinas, carbap enem, monobactmicos, inhibidores de las betalactamasas. AMINOACICLITOLES: especti nomicina, gentamicina, amicacina, neomicina, kanamicina, etc. TETRACICLINAS: oxi tetraciclina, doxiciclina MACRLIDOS: eritromicina/nuevos macrlidos: claritromicina , roxytromicina, azitromicina (azlido) SULFONAMIDAS: sulfametoxazole, sulfisoxazo le QUINOLONAS: cido nalidxico, pipemdico/quinolonas fluoradas: pefloxacina, ciprofl oxacina, norfloxacina, sparfloxacina. DERIVADOS NITROIMIDAZLICOS: metronidazole, tinidazole, ornidazole POLIMIXINAS: polimixina B y E NITROFURANTONA RIFAMPICINA De otra manera el efecto bactericida de un antibitico bacteriosttico es dependient e de la dosis. En forma caracterstica, la Concentracin Bactericida Mnima (CBM) de u n antibitico bacteriosttico est alejada de la CIM, mientras que en antibitico bacter icida la CBM es igual o muy cercana a la CIM (ver mtodos de estudio de la sensibi lidad antibitica). B. Espectro de accin Segn el nmero de especies bacterianas sobre las cuales un antibitico tiene efecto se clasifican en antibiticos de amplio espec tro o de espectro reducido. Los antibiticos de amplio espectro tienen accin sobre una gran cantidad de grmenes Gram positivos y negativos como las cefalosporinas, aminoglucsidos y quinolonas. Otros de espectro reducido actan sobre un grupo ms lim itado de especias bacteriana como la Vancomicina y la Eritromicina que actan slo s obre los Gram positivos. C. Mecanismo de accin antibitica Los antibiticos pueden cl asificarse de acuerdo al sitio blanco de accin que tienen y el tipo de efecto met ablico que producen en la clula bacteriana. As las penicilinas y otros betalactmicos (ver ms adelante) inhiben la sntesis de la pared actuando sobre las PBP de la mem brana celular. Los aminoglucsidos, macrlidos y el Cloramfenicol inhiben la sntesis proteica actuando sobre el ribosoma bacteriano. Otros, como las quinolonas, actan inhibiendo la duplicacin del DNA. (Figura 1). PRINCIPALES GRUPOS A continuacin no s referiremos a algunos aspectos Sin embargo hay una serie de otros criterios usados con frecuencia que es import ante aclarar: A. Tipo de accin antibacteriana Segn la accin pueden diferenciarse en antibiticos BACTERICIDAS Y BACTERIOSTTICOS. Un antibitico bactericida es aquel cap az de producir la muerte bacteriana, mientras que el bacteriosttico solamente log ra la deteccin del crecimiento bacteriano. El antibitico bacteriosttico en realidad puede alcanzar un efecto bactericida si se alcanza la concentracin adecuada, per o esta concentracin no puede alcanzarse en un individuo sin presentar efectos sec undarios o debido a la cantidad de antibitico que debera administrarse no es posib le alcanzarla.

de los principales grupos, los cuales son usados con ms frecuencia en el tratamie nto de infecciones en el paciente ambulatorio. Ser tarea del estudiante profundiz ar en los aspectos farmacocinticos de stos y otros grupos en los textos de farmaco loga. Antibiticos Betalactmicos Bajo esta denominacin agrupamos a un conjunto de ant ibiticos de origen natural o semisinttico que se caracterizan por presentar en su estructura un anillo betalactmico (fig. 2). Este anillo tiene la propiedad de presentar afinidad por las enzimas que cataliz an la sntesis de una estructura que es nica de la clula bacteriana: la pared celula r. Esta propiedad le confiere a estos antibitico una baja toxicidad, con un alto n dice teraputico. Se distinguen 4 grupos diferentes: las penicilinas, las cefalosp orinas, los monobactmicos y los carbapenem. PENICILINAS Las penicilinas son un gr upo de antibiticos de origen natural y semisintticos que contienen el ncleo de cido 6-aminopenicilnico que consiste en una anillo beta-lactmico unido a un anillo tiaz olidnico. Los compuestos de origen natural son producidos por diferentes especies de Penicillum spp. Las penicilinas difieren unas de otras por sustituciones en la posicin 6 del anillo donde cambios en la cadena lateral pueden inducir modific aciones en la actividad antibacteriana y en las propiedades farmacocinticas. Meca nismo de accin Su mecanismo de accin se caracteriza por su capacidad de inhibir la sntesis del peptidoglican de la pared bacteriana. Este efecto se obtiene mediant e la unin del anillo BETALACTMICO a unas enzimas bacterianas (transpeptidasas) loc alizadas en la membrana celular. Estas enzimas se denominan PBP (del ingls "penic illin binding protein) o Protenas fijadoras de Penicilina, y son el sitio blanco de accin para las penicilinas y para todos los antibiticos betalactmicos incluyendo las cefalosporinas. La accin de las PBP es la transpeptidacin de los pu entes peptdicos que unen las cadenas de n-acetilglucosamina y ac. Nacetilmurmico d el peptidoglican. Son antibiticos bactericidas y su efecto final es el resultado de tres factores: a. la inhibicin de la sntesis de la pared, b. la activacin de enz imas bacterianas autolticas capaces de destruir la pared bacteriana ya sintetizad a y, c. la accin del medio externo a la clula bacteriana sobre una clula con su par ed bacteriana alterada por los dos mecanismos anteriores (fig. 3). Farmacologa De acuerdo a su origen y espectro de accin pueden clasificarse en: 1- Penicilinas n aturales incluye Penicilina G y fenoximetil Penicilina o Penicilina V. La absorc in oral vara sensiblemente entre los diferentes compuestos. La Penicilina G no res iste la acidez gstrica y slo puede administrarse por va parenteral. La Penicilina V derivada de la primera puede administrarse por va oral. Las penicilinas se distr ibuyen bien por los diferentes compartimientos corporales incluyendo pulmn, rin, hga do, msculo, hueso. No penetran bien en el lquido cefalorraqudeo o en el parnquima pr osttico, lquido ocular si no existe inflamacin. Se eliminan por el rin sin metaboliza cin previa. Su espectro de accin est limitado a los grmenes Gram positivos (cuadro 2 ).

PENICILINAS NATURALES G Y V D. Streptococcus sp. E. Staphylococcus penicilinasa negativos F. Neisseria meningitidis G. Cocos anaerbios H. Clostridium perfringen s Espiroquetas PENICILINAS RESISTENTES A PENICILINASAS ! Staphylococcus producto r de penicilinasa Menos activas que penicilina sobre el resto de las especies Cu adro 2: Penicilinas. Espectro de Actividad 2. Penicilinas semisintticas incluyend o: a. Penicilinas resistentes a las penicilinasas estafilocccicas Estas, llamadas tambin penicilinas antiestafilocccicas, son activas sobre Staphylococcus spp. res istentes a la Penicilina. El primer compuesto de este grupo en ser usado fue la Meticilina la cual ha sido retirada de su uso clnico. La ms usada en nuestro medio es la Dicloxacilina. b. Penicilinas de espectro expandidoLlamadas as por su accin sobre Gram negativos. Qumicamente se distinguen tres grupos con diferente grado de actividad sobre grmenes Gram negativos. Se diferencian de la Penicilina G por tener un tamao molecular menor que les permite atravesar ms fcilmente los poros de la membrana externa de los PENICILINAS DE ESPECTRO AMPLIADO Aminopenicilinas: ! Ampicilina (40% absorcin VO) ! Amoxicilina (95% absorcin VO) Activas frente: Haemo philus spp (15% aislamientos resistentes) N. gonorrhoeae (50% aislamientos resis tentes) E. coli (60% aislamientos resistentes) P. mirabilis Salmonella sp Shigel la sp Enterococcus sp Streptococcus Carboxipenicilinas: ! Carbenicilina ! Ticarc ilina Activas sobre Pseudomonas sp Menor actividad sobre Streptococcus y Enterococcus sp Gram negativos. Este es un paso esencial para poder alcanzarla membrana celular donde se encuentra el sitio blanco de accin: las PBP. La ms usada como la Ampicili na ha visto limitada su accin como consecuencia de el aumento de la incidencia de grmenes resistentes a este antibitico (cuadro 3). c. Penicilinas asociadas a inhi bidores de las betalactamasas Los llamados inhibidores de las betalactamasas son molculas que contienen en su estructura un anillo betalactmico. No tienen casi ni nguna accin antibitica, pero presentan una gran afinidad por las betalactamasas. E stas betalactamasas son enzimas producidas por las clulas de diferentes especies bacterianas que, como su nombre lo indica, son capaces de hidrolizar el anillo b etalactmico (ver mecanismos de resistencia). Estos inhibidores son conocidos como inhibidores "suicidas" debido a que una vez que se unen a la enzima la destruye n pero tambin son destruidos por esta. Hay tres en uso clnico, Acido Clavulnico, Cu adro 3: Penicilinas. Espectro de actividad Sulbactam y Tazobactam. Unidos a peni cilinas de espectro expandido recuperan la actividad perdida por sta como consecu encia de la produccin de betalactamasas. En nuestro medio estn disponibles Acido C lavulnico unido a Amoxicilina de administracin oral, y Sulbactam unido a Ampicilin a de administracin oral e intravenoso. Desde el punto de vista farmacolgico compar ten sus propiedades con el resto de las penicilinas. Cefalosporinas Son producto s de origen natural derivados de productos de la fermentacin del Cephalosporium a cremonium. Contienen un ncleo constituido por cido 7-aminocefalospornico formado po r un anillo betalactmico unido a un anilllo de dihidrotiazida. Sustituciones en l as posiciones 3 y 7 modifican su actividad antibacteriana y sus propiedades farm acolgicas. (figura 2). Mecanismo de accin Como ya fue sealado al igual que las peni cilinas las cefalosporinas ejercen su efecto bactericida sobre los grmenes suscep tibles mediante la unin por enlace covalente a las PBP. Estas PBP difieren estruc turalmente, en su densidad y en su grado de afinidad por los diferentes antibitic os betalactmicos. As diferentes cefalosporinas presentan afinidad por diferentes P BP. Este hecho puede determinar entre otras cosas la concentracin necesaria del a ntibitico Ureidopenicilinas: ! Piperacilina Mayor actividad sobre Enterococcus sp y Pseudomonas

para producir el efecto final bactericida. Como en las penicilinas a la inhibicin de la sntesis de la pared se suma la activacin de enzimas autolticas de la pared b acteriana. Las cefalosporinas se dividen habitualmente en generaciones de acuerd o al ao en el que fueron introducidas para su uso clnico. Esta divisin se acompaa co n diferencias farmacocinticas y de espectro de accin, aunque han surgido nuevas mo lculas con propiedades similares a las anteriores. Los cuadros 4 y 5 muestran un resumen de los compuestos disponibles en nuestro medio y su espectro de accin. La s cefalosporinas llamadas de primera generacin o espectro reducido tienen una bue na actividad sobre Gram positivos y una actividad modesta sobre Gram negativos. Son activas sobre Staphylococcus sp resistentes o sensibles a Penicilina, pero n o son activos sobre estafilococos resistentes a Meticilina y sobre enterococos. Aislamientos de Enterobacterias de infecciones comunitarias incluyendo E. coli, Klebsiella sp y Proteus sp son sensibles. Pseudomona, Entrobacter y Serrratia so n resistentes a este grupo de cefalosporinas. Las cefalosporinas de segunda gene racin o de espectro expandido, tienen una actividad aumentada sobre enterobacteri as ya que son estables a las beta lactamasas producidas por estas asi como a las producidas por Haemophilus y Branhamella catarrhalis. Dentro de este mismo grup o se incluye cefoxitn que junto a otros compuestos no disponibles en nuestro medi o se caracterizan por ser las nicas cefalosporinas que presentan actividad anaero bicida. Las cefalosporinas de tercera generacin conocidas como de amplio espectro incluyen un grupo de cefalosporinas desarrolladas a partir de los aos 80 que se caracterizan por su resistencia a las betalactamasas de amplio espectro producid as por enterobacterias como Enterobacter sp, Citrobacter spp y Serratia spp. Est a mejor actividad sobre Gram negativos se acompaa de una prdida de actividad, sobr e Gram positivos en comparacin con las cefalosporinas de primera generacin. En cua nto a la actividad sobre Pseudomonas sp dentro de este grupo, Ceftazidime es el compuesto con mayor actividad. Estos compuestos estn disponibles slo en presentacin para uso intravenoso o intramuscular. Otros compuestos como Cefixime y Cefpodox ime acetil tienen el mismo espectro que las cefalosporinas de 3 generacin pero son de administracin oral. Un grupo de compuestos nuevos llamados cefalosporinas de 4 generacin como Cefpirome y Cefepime, son cefalosporinas de expectro ampliado que son estables a las betalac tamasas cromosmicas producidas por Enterobacter, Citrobacter y Serratia spp que h idrolizan el resto de las cefalosporinas. A diferencia de las cefalosporinas de 3 conservan una mejor accin sobre grmenes Gram positivos. Otros Betalactmicos: Carba penem Son una clase nica de antibiticos betalactmicos que presentan el mayor espect ro de actividad conocido en antibiticos de este grupo. Imipenem es el primer carb apenem desarrollado para uso clnico. Es un derivado semisinttico producido por Str eptomyces spp. Otros compuestos ms modernos miembros de este grupo son Meropenem y Biapenem. Su actividad bactericida se extiende sobre cocos Gram positivos incl uyendo Staphylococcus spp sensibles a la meticilina, Streptococcus pneumoniae y Streptococcus hemoltico del grupo A, B y C. No presenta actividad bactericida sob re Enterococcus fecalis y los Staphylcoccus resistentes a la Meticilina tambin so n resistentes al Imipenem. Es activo sobre la mayora de los aislamientos de Enter obacterias, y sobre Haemophylus spp incluyendo las cepas productoras de beta-lac tamasas. Tiene una muy buena actividad anaerobicida sobre grmenes anaerobios con excepcin de Clostridium difficile. Su accin es mediada por la unin a las PBP 1 y PB P 2 de Gram positivos y Gram negativos. El tamao reducido de su molcula le confier e una gran capacidad para atravesar la membrana externa de los grmenes Gram negat ivos y alcanzar su sitio blanco de accin. Imipenem es el nico betalactmico que pres entan un efecto conocido como "efecto post antibitico" (descrito por primera vez en los aminoglucsidos). Consiste en la persistencia de un efecto bacteriosttico so bre una poblacin bacteriana luego de una corta exposicin a concentraciones bacteri cidas del antibitico. El crecimiento bacteriano se mantiene detenido an despus de q ue el antibitico no est presente en el medio. Este efecto observado in vitro es va riable segn la especie bacteriana estudiada siendo mxima frente a Pseudomona spp, y permite aumentar el tiempo interdosis. Son estables frente a la mayora de las b etalactamasas producidas con excepcin de un grupo de betalactamasas conocidas com o metalo-

Cuadro 4: CEFALOSPORINAS. Clasificacin. 1 generacin (antes 1975) 2 generacin (1979... ) Parenterales: CEFALOTINA CEFRADINA CEFALEXINA CEFAZOLINA (mayor vida media) 3 gen. (1980) 4 gen (1992...) CEFOXITIN (cefamicina) CEFUROXIME CEFTRIAXONA CEFOTAXIME Antipseudomonas: CEFOPERAZONA CEFTAZIDIME CEFPIROME Va oral: CEFRADINA CEFALEXINA CEFADROXIL CEFUROXIME-AXETIL Cuadro 5: Actividad comparativa in vitro de las cefalosporinas. Cefalosporina 1 g en 2 generacin 2 gen. anaerobicida 3 generacin 3 generacin 4 antipseudomonas gen. Especies CEFUROXIME CEFOXITIN CEFOTAXIME CEFTRIAXONA ## ### no ### CEFOPERAZONA CEFTAZIDIME # # no ### ### ### # ### Staphylococcus Streptococcus Enterococcus E. coli, Klebsiella spp, Proteus sp En terobacter, Serratia H. influenzae P. aeruginosa Bacteroides sp ### ### no ## ## ## no ### ## ## no ### no ## # ## ## ### ## no no ### no ## ## no ### ### no ## ### ## no

### ## no betalactamasas producidas por Xantomona maltophyla y por algunos aislamientos de Pseudomona cepacia (ver resistencia antibitica). Enzimas hidrolizantes del tipo de las metalobetalactamasas activas sobre Carbapenem, han sido detectadas tambin entre aislamientos clnicos de Enterobacteriacea como Enterobacter sp y Klebsiella sp. Si bien son los betalactm icos de ms amplio espectro, son capaces de seleccionar cepas resistentes. La apar icin de Pseudomonas spp resistentes a los carbapenems ha sido detectada en pacien tes que han

recibido Imipenem.Quinolonas Bajo este nombre se agrupan un grupo de antimicrobi anos que derivan de una molcula bsica formada por una doble estructura de anillo c ontiene un residuo N en la posicin uno. Diferentes sustituciones, incluyendo la i nclusin de residuos de fluor, han derivado desde el Acido Nalidxico hasta las quin olonas fluoradas o de "segunda generacin". Las quinolonas actan inhibiendo la ADN girasa, enzima que cataliza el superenrrollamiento del ADN cromosmico que asegura una adecuada divisin celular. El Acido Nalidxico se concentra en orina hasta siet e u 8 veces su concentracin plasmtica por lo cual es un muy buen antibitico para el tratamiento de las infecciones del tracto urinario por grmenes sensibles. Su tox icidad y la baja concentracin en otros tejidos lo hace inadecuado para otras infe cciones. Las nuevas quinolonas disponibles en nuestro medio para uso clnico son l a Pefloxacina, Ciprofloxacina, Norfloxacina. Presentan una mejor farmacocintica q ue las anteriores ya que tienen menor toxicidad se pueden administrar por va pare nteral y se eliminan por va urinaria (Norfloxacina) y heptica. En cuanto a su espe ctro de accin tienen una muy buena actividad sobre Gram negativos del grupo de la s enterobacterias y sobre Staphylococcus sp. Sin embargo, tienen una baja activi dad sobre Streptococcus sp. Quinolonas ms nuevas como Sparfloxacina (en uso clnico ) y (Trovafloxacina) en investigacin clnica mejoran la actividad sobre Streptococc us sp incluyendo S. pneumoniae. Su baja incidencia de efectos secundarios, su ab sorcin oral y su buena concentracin tisular estn llevando a estos antibiticos a un u so cada vez ms frecuente. La resistencia adquirida a estos antimicrobianos est med iada por varios mecanismos incluyendo variacin del sitio de accin y trastornos de permeabilidad. Macrlidos Son antibiticos semisintticos derivados de la Eritromicina producida por Streptomices eritreus. Son molculas grandes con un anillo de 14 Ca rbonos. La Eritromicina es muy hidroflica y lbil al pH gstrico. Por esta razn para s u administracin oral se utilizan sales de Eritromicina como el Estolato. Derivado s ms nuevos de la Eritromicina se caracterizan por una mejor absorcin oral con men os efectos secundarios. Otra importante propiedad de los nuevos macrlidos es la a lta concentracin intracelular en funcin de su liposolubilidad que favorece su concentracin dentro de la clula. Este hecho le confiere una marcada accin sobre bac terias intracelulares como las Chlamydias y sobre los Mycoplasmas. Estos ltimos, si bien son parsitos extracelulares, tienen una pared celular rica en cidos grasos insaturados. El sitio blanco de accin de los macrlidos es la fraccin 50S del ribos oma. RESISTENCIA ANTIBIOTICA La resistencia antibitica es una propiedad de las ba cterias de evadir la accin bactericida o bacteriosttica de los antibiticos. Podemos hablar de la resistencia antibitica en tres niveles que incluyen: 1. Los mecanis mos de resistencia que intervienen en la relacin molcula de antibitico con la clula bacteriana. Dentro de este captulo deberemos referirnos a los mtodos usados por la clula bacteriana para resistir a la accin de los antimicrobianos. 2. La resistenc ia antibitica de una poblacin bacteriana. Es el resultado de la presencia de mecan ismos de resistencia en las clulas bacterianas que forman la poblacin en estudio. Se refiere a la capacidad de un cultivo de una cepa bacteriana de resistir a la accin de una concentracin dada de un antibitico en el medio de cultivo. En otras pa labras, es el tipo de comportamiento que estudiamos en las pruebas de laboratori o para catalogar una cepa bacteriana como sensible o resistente. Estas tcnicas de estudio relacionan el comportamiento que la poblacin bateriana tiene en el labor atorio con la concentracin del antibitico en el sitio de la infeccin. 3. La resiste ncia de una poblacin bacteriana que est produciendo una infeccin a la accin de un an tibitico que le ha sido administrado al paciente. Esta resistencia se correlacion a con la resistencia anterior aunque en algunos casos pueden no coincidir en fun cin de factores externos como, por ejemplo, la localizacin de la infeccin. A. Tipos de resistencia La resistencia antibitica puede ser NATURAL (intrnseca) o ADQUIRID A. La resistencia natural es propia de cada familia, especie o grupo bacteriano. Por ejemplo, todos los grmenes Gram negativos son resistentes a la Vancomicina, y esta situacin no es variable. La resistencia adquirida es variable y es adquiri da por una cepa de una especie bacteriana. As existen cepas de neumococo que han adquirido resistencia a la Penicilina, cepas de Escherichia coli resistencia a l a Ampicilina, cepas de estafilococos resistencia a la Meticilina.

Esta resistencia adquirida es la que estudiamos en el laboratorio e informamos a l clnico. La resistencia adquirida es la que puede llevar a un fracaso teraputico cuando se utiliza un antibitico supuestamente activo sobre el germen que produce la infeccin. B. Gentica de la resistencia Las bacterias son capaces de adquirir re sistencia en funcin de su variabilidad gentica. Nuevos mecanismos de resistencia p ueden ser adquiridos mediante mutacin o mediante transferencia de material gentico entre clulas bacterianas de especies relacionadas o diferentes. Estos genes de r esistencia pueden estar codificados en el material gentico cromosmico o extracromo smico (plsmidos). La resistencia antibitica cromosmica se caracteriza por ser establ e, es decir, que perdura en la cepa bacteriana que la ha adquirido. La frecuenci a de mutacin para un carcter de resistencia suele ser bajo -9 del orden de 10 , es decir, de una clula bacteriana cada 100 millones. Esta baja frecuencia hace indi spensable la presencia de el factor de seleccin (en este caso el antibitico) para que se exprese. Cuando una poblacin bacteriana contiene clulas mutantes resistente s a un antibitico, necesita ser expuesta a este antibitico para que las clulas susc eptibles sean eliminadas y las resistentes predominen en esta poblacin. Para algu nos antibiticos como Rifampicina y quinolonas la tasa de mutacin para el factor de -4 resistencia es ms bajo del orden de 10 por lo cual es ms fcil que esta resisten cia se exprese. La baja frecuencia de mutacin hace muy difcil que en una misma pob lacin bacteriana se encuentren resistencias cromosmicas asociadas. La resistencia cromosmica es ms dificil de transferir entre bacterias que la plasmdica, aunque es posible. La resistencia antibitica de origen plasmdico se caracteriza por ser fcilm ente transferible entre clulas bacterianas de especies relacionadas y aun de espe cies no relacionadas desde el punto de vista filogentico. As ha sido demostrado qu e la capacidad de resistir a la Ampicilina adquirida por cepas de Haemophylus in fluenzae proviene de bacilos Gram negativos del grupo de la familia Enterobacter iaceae. Esta capacidad de transferencia hace que una poblacin bacteriana pueda tr ansformarse en resistente a un antibitico dado, aun cuando no haya sido sometida previamente a la presencia de este antibitico. Bastara solamente con poner una clul a bacteriana que contenga un plsmido con el gen de resistencia en contacto con la poblacin bacteriana. La diseminacin de este factor se ve de cualquier modo favore cida por la presencia del antibitico (factor de seleccin). Para que un plsmido se transfiera necesita la presencia en l o en otro plsmido de un factor de conjugacin llamado cls icamente factor F+ . Habitualmente los plsmidos que codifican factores de resiste ncia tambin codifican factores de resistencia lo que hace ms efectiva la transfere ncia. Adems de este factor habitualmente un plsmido codifica factores de resistenc ia para ms de un antibitico. Ms an, como la replicacin del ADN plasmdico es independie nte de la duplicacin celular, es habitual que se encuentren mltiples copias de est os plsmidos en una misma clula lo que asegura y mejora la actividad de la expresin del mecanismo de resistencia que codifican. La resistencia plasmdica puede perder se si el factor de seleccin no est presente en el medio. Algunos factores de resis tencia estn codificados en elementos genticos transponibles o TRANSPOSONES (vase el cuadro 6). Cuadro 6: Plsmidos ! Plsmidos "F" ( gen tra) ! Plsmidos de resistencia o "R" ! Plsmidos de virulencia, ej: Y. enterocoltica, EPEC, ETEC, EHEC ! Plsmidos " Col" (codifican colicinas) Plsmidos degradativos Transposones y secuencias de ins ercin ! Secuencias de insercin (SI): Tamao < 1Kb Codifican recombinacin replicativa ! Transposn: Tamao >10Kb Enmarcados por SI Codifican resistencia ATB Los transposo nes son pequeas molculas de ADN, capaces de saltar desde un plsmido e insertarse en el cromosoma bacteriano o en otro plsmido. Estn constituidos por una secuencia ce ntral de pares de bases que con frecuencia codifica factores de resistencia, fla nqueado en ambos extremos por dos sectores de ADN con una secuencia de base repe tida que no codifican ningn factor, pero que median la transposicin. Estos sectore s terminales son llamados secuencias de insercin. La resistencia antibitica codifi cada en transposones, posee las caractersticas de la resistencia cromosmica en cua nto a su estabilidad, ya que frecuentemente est codificada en el cromosoma y suma las caractersticas de la plasmdica en cuanto es fcilmente transferible. Los transp osones representan, adems, una excelente herramienta para la "construccin" bacteri ana de nuevos plsmidos que posean mltiples factores de resistencia.

C. Mecanismos de resistencia Si tenemos en cuenta la estructura de la pared bact eriana, para que un antibitico alcance su sitio blanco de accin deber ser capaz de atravesar la membrana externa y el espacio periplsmico. Si su sitio de accin es in tracelular, deber adems atravesar la membrana celular. En el caso de que la bacter ia produzca enzimas hidrolticas el antibitico tendr que sobrevivir a la accin de est as en el espacio periplsmico de los grmenes Gram negativos o en el entorno de la cl ula bacteriana, cuando stas estn asociadas a la pared bacteriana como en los grmene s Gram positivos. Una vez que el antibitico alcance el sitio de accin, este deber e star intacto para poder ser identificado por el antibitico y entonces la accin bac tericida obacteriosttica buscada ser alcanzada. Los mecanismos que las bacterias p oseen (resistencia natural) o son capaces de adquirir (resistencia adquirida) qu e impiden de una manera u otra que el antibitico pueda alcanzar su sitio de accin y ejercer su accin se denominan mecanismos de resistencia. (Cuadro 7). Se reconoc en tres tipos de mecanismos de resistencia: Hidrlisis enzimtica Trastornos de perm eabilidad Alteraciones del sitio blanco de accin En general, cualquiera de estos mecanismos puede ser adquirido por mutacin cromosmica o mediados por plsmidos. 1.Hidrlisis enzimtica del antibitico. Es la ms importante desde el punto de vista clnic o ya que media la resistencia antibitica a los antibiticos de mayor uso incluyendo los betalactmicos, los aminoglucsidos y los macrlidos. BETA LACTAMASAS Las enzimas capaces de hidrolizar los antibiticos betalactmicos son denominadas -lactamasas. U n conocimiento bsico sobre las diferentes enzimas debe ser manejado por el mdico c lnico para poder entender la informacin suministrada por el laboratorio de Microbi ologa. Conocer que tipos de betalactamasas predominan entre los agentes bacterian os ms frecuentemente aislados en un sitio de infeccin dado, permitir seleccionar en forma adecuada el antibitico betalactmico a usar. Son producidas por los cocos Gr am positivos, una gran variedad de bacilos Gram negativos, incluyendo bacilos Gr am negativos anaerobios. Las betalactamasas son sintetizadas por la clula bacteri ana y luego liberadas al medio o asociadas a la pared en el caso de los grmenes G ram positivos, o quedan atrapadas en el espacio periplsmico. Existen muchas clasi ficaciones de estas enzimas basadas en su composicin qumica, actividad cuantitativa sobre diferentes antibitico s, y otras propiedades como su punto isoelctrico y susceptibilidad de ser inhibid as por inhibidores de las betalactamasas. Segn su origen gentico pueden diferencia rse en cromosmicas y plasmdicas con propiedades diferentes como se puede ver en el cuadro 8. Las primeras descritas fueron las penicilinasas estafilocccicas que me dian la resistencia a la Penicilina entre los aislamientos de Staphylococcus sp. Las primeras descritas entre aislamientos de bacilos Gram negativos fueron las llamadas de espectro ampliado, ya que eran capaces de hidrolizar la Penicilina p ero tambin presentan accin sobre las Penicilinas de amplio espectro como Ampicilin a y derivados (cuadro 8). La introduccin en el uso clnico de nuevos betalactmicos s e ha acompaado siempre de la descripcin de nuevas -lactamasas con mayor espectro de actividad. As a la introduccin de las cefalosporinas de tercera generacin le ha se guido la descripcin de nuevas betalactamasas de espectro expandido activas sobre las cefalosporinas de 3 generacin. Estas betalactamasas fueron descritas en la dcad a del 80 luego de la introduccin de las cefalosporinas de tercera generacin, y se han convertido en un problema epidemiolgico en los aos 90. (Cuadro 9). Cuadro 9: B - Lactamasas de Espectro Expandido (BLEE) Especie (pas) BLactamasa Ao Klebsiella o zaenae (RFA) K. pneumoniae (Fr) K. pneumoniae (Fr) E. coli (Fr) E. coli (RFA) K. pneumoniae (Ing) K. pneumoniae (Fr) K. pneumoniae (Fr) K. pneumoniae (Fr) K. pn eumoniae (Fr) K. pneumoniae (Chile) Citrobacter freundii (Fr) SHV-2 CTX-1 (TEM-3 ) SHV-3 TEM-4 TEM-6 TEM-9 CAZ-1 (TEM-5) CAZ-2 CAZ-3 SHV-4 SHV-5 TEM-7 1983 1984 1986 1986 1987 1987 1987 1987 1987 1987 1987 1988

Cuadro 7: Mecanismos de resistencia adquiridos de los agentes gram negativos Mec anismos Cromosmico Alteraciones del sitio blanco de accin Estreptomicina Rifampici na Quinolonas Betalactmicos Trimetoprim Sulfametoxasole Resistencia de permeabili dad Aminoglucsidos Betalactmicos Quinolonas Cloramfenicol Trimetoprim Hidrlisis enz imtica Sobreproduccin de cefalosporinasas PABA Plasmdico Trimetoprim (dihidrofolatoreductasa) Sulfonamida (dihidropteroatoreduct asa) Tetraciclinas Penicilinas Cefalosporinas Aminociclitoles Cloramfenicol Cuadro 8: Resistencia de amplio espectro a antibiticos B-lactmicos ATB afectados M ecanismo Especies S B-lactamasas plasmdicas comunes: TEM-1, SVH-1, PSE-1 Mayora de enterobacterias, H. influenzae, Neisseria sp Ampicilina, azlo, carbenicilina, ti carcilina, piperacilina, cefalotina =/+CXM, aztreonam, cefotaxime y CRO, cefoper azona, ceftazidime No Inhibicin SBT/CLV Cefoxitin, cefotetan, +++ cefalosporinas 3 gen, carbapenems, mon obactam Cefotetan, cefoxitin, +++ moxalacatm, imipenem por BLEA: derivadas K. pneumoniae, E. de TEM y SVH coli, C. freundii, Serratia, Ente robacter Produccin =/+ cefotetan, cefoxitin, E. cloacae, constitutiva de B- C. fr eundii, moxalactam P. lactamasas aeruginosa, cromosmicas S. marcescens BLEA/Amp C K. pneumoniae = cromosmicas B-lactamasas Imipenem X. maltophilia, B. cromosmicas fragilis, Serratia, E. activas sobre cloacae carbapenems SBT: sulbactam CLV: cido clavulnico BLEA_ B-Lactamasas de Espectro Ampliado Imipenem -/+ Imipenem Variable -+/?

Estas enzimas llamadas betalactamasas de espectro expandido son producidas por b acilos Gram negativos del grupo de la familia Enterobacteriaceae. Se caracteriza n por derivar de las betalactamasas de amplio expectro, son codificadas en plsmid os y se asocian generalmente con resistencia a aminoglucsidos. (Cuadro 10). La introduccin en el uso clnico de Imipenem ha puesto de manifiesto la importancia de un grupo de betalactamasas capaces de hidrolizar a este antibitico y el resto de los betalactmicos (cuadro 11). Los bacilos Gram negativos anaerobios como Bac teroides spp y Fusobacterium sp son productores de betalactamasas cromosmicas cap aces de hidrolizar a las penicilinas y cefalosporinas. Estas betalactamasas tien en la particularidad de ser las nicas de origen cromosmico que son fuertemente inh ibidas por Sulbactam y Acido Clavulnico. (cuadro 12). Referimos al lector a los c aptulos correspondientes a cada grupo de grmenes a los efectos de considerar la in cidencia de este y otros tipos de resistencia antibitica entre las diferentes esp ecies. como los streptococos son naturalmente resistentes a los aminoglucsidos. Esto es debido a que el pasaje a travs de la membrana celular bacteriana para alcanzar el sitio blanco de accin es dependiente de un mecanismo activo que no est presente e n estos grmenes. Entre las bacterias aerobias la resistencia a aminoglucsidos est m ediada principalmente por la hidrlisis enzimtica codificada en plsmidos o en el cro mosoma bacteriano. Muchas de estas enzimas estn codificadas en transposones. Se d istinguen tres tipos de acuerdo a la modificacin que introducen en la molcula de a minoglucsido: enzimas acetilantes, fosforilantes y nucleotidante. Estas enzimas s uelen actuar en forma asociada y ms de una es producida por una cepa bacteriana r esistente a los aminoglucsidos. El sitio de accin de los aminoglucsidos es intracel ular, fijndose a la subunidad 30s e induce modificaciones en el sitio de fijacin d el tRNA. La inactivacin enzimtica del aminoglucsido se produce en el proceso de tra nsporte hacia el interior de la clula para alcanzar el ribosoma. La resistencia a un aminoglucsido en particular es el resultado del balance entre la captacin intr acelular de aminoglucsido y su inactivacin enzimtica. La resistencia a los aminoglu csidos tiene una incidencia variable en las diferentes partes del mundo y centros hospitalarios. Estas diferencias son el resultado de un predominio diferente de las enzimas inactivantes como consecuencia de una presin selectiva por el uso de determinados aminoglucsidos. Este hecho tiene una especial relevancia en la sele ccin del tipo de aminoglucsido a usar en cada centro hospitalario. El predominio d e las enzimas que inactivan la Estreptomicina y la Kanamicina ha llevado a despl azar de su uso estos antimicrobianos (adems de su toxicidad). La mayor incidencia de resistencia a los aminoglucsidos se da entre aislamientos de bacilos Gram neg ativos del grupo de las enterobacterias. La ENZIMAS MODIFICADORAS DE AMINOGLUCOSIDOS Los grmenes anaerobios y anaerobios facu ltativos

incidencia de resistencia entre aislamientos de este grupo de agentes de origen hospitalario llega al 30% para Gentamicina y a 15% para Amicacina. Se han descri to picos epidmicos hospitalarios de infecciones producidas por enterobacterias re sistentes a los aminoglucsidos. Clsicamente estas epidemias se inician con la apar icin de una cepa de K. pneumoniae que posee enzimas adenilantes codificadas en un plsmido y que ltimamente est asociado con frecuencia a betalactamasas de espectro expandido que le confieren resistencia a las cefalosporinas de 3 generacin. Recien temente se describe en todo el mundo un aumento de la presencia de enzimas inact ivantes de aminoglucsidos entre aislamientos de cocos Gram positivos. Recordemos que la resistencia a meticilina entre aislamientos de Staphylococcus sp se asoci a a resistencia a aminoglucsidos. ESTEARASAS DE ERITROMICINA Si bien la resistenc ia a Eritomicina est mediada fundamentalmente por modificacin del sitio blanco de accin (subunidad 50 S del ribosoma bacteriano) se han descrito enzimas producidas por grmenes Gram negativos y por Streptococcus sp y Staphylococcus sp. De todas maneras no representan aun un problema teraputico. CLORAMFENICOL ACETILTRANSFERAS AS La resistencia a Cloramfenicol est primariamente mediada por hidrlisis enzimtica tanto entre Gram positivos como entre Gram negativos. Esta es una enzima intrac elular capaz de hidrolizar el Cloramfenicol una vez que este ha ingresado a la cl ula bacteriana. Estas enzimas estn codificadas tanto en plsmidos como en el cromos oma. 2.-Trastornos de permeabilidad La clula bacteriana puede se capaz de impedir que un antibitico alcance una concen tracin adecuada en el sitio de accin evitando su entrada al medio intracelular o p romoviendo la salida de este hacia el medio extracelular mediante un mecanismo a ctivo de eflujo del antibitico. A. Permeabilidad de la membrana externa Se ha rec onocido que la incapacidad de la Penicilina de actuar sobre los grmenes Gram nega tivos es consecuencia de la estructura de la membrana externa de los grmenes Gram negativos que impide el pasaje de antibitico hidroflicos. La presencia en esta me mbrana de protenas llamadas porinas facilitan el pasaje de las aminopenicilinas d e accin sobre Gram negativos. Alteraciones en el nmero y en la estructura de estas porinas alteran la permeabilidad de la membrana externa y evitan el pasaje de e stos antibiticos hidroflicos. Este tipo de alteracin media resistencia a los betala ctmico y ha sido descrito entre aislamientos de enterobacterias. Sin embargo, es ms frecuente en Pseudomonas sp donde media resistencia a Carbapenem (Imipenem) y aminoglucsidos durante el tratamiento. Esta resistencia es cromosmica y se adquier e por mutacin. Este tipo de alteracin tambin ha sido implicado en la resistencia a quinolonas entre aislamientos de enterobacterias. B. Permeabilidad de la membran a interna Los aminoglucsidos son introducidos en la clula bacteriana por un mecani smo activo que necesita energa, localizado en la membrana celular interna.

Este mecanismo de transporte puede ser alterado en presencia de los aminoglucsido s apareciendo resistencia durante la terapia o si las condiciones de crecimiento bacteriano se modifican (Ej.: anaerobiosis). Este fenotipo resistente puede rev ertir a un fenotipo sensible. Mutantes con alteracin permanente de este mecanismo se han descrito entre aislamientos de Escherichia coli. C. Aumento del eflujo d e antibiticos Este mecanismo ha sido descrito como el responsable de la resistenc ia a la Tetraciclina entre bacilos Gram negativos y tambin en cocos Gram positivo s del gnero Straphylococcus. Consiste en un mecanismo de membrana que elimina hac ia el medio externo de la clula bacteriana el antibitico que ha podido entrar, evi tando as que este alcance su sitio de accin. Este tipo de resistencia puede ser ta nto cromosmica como plasmdica. Un mecanismo similar ha sido involucrado en la resi stencia en Gram positivos a los macrlidos y podra tener importancia en el desarrol lo de resistencia a las nuevas quinolonas. 3.-Alteraciones del sitio blanco de a ccin La alteracin del sitio blanco de accin impide que el antibitico lo reconozca y por lo tanto no es capaz de ejercer su efecto. Veamos algunos ejemplos: a. Alter aciones en las subunidades 30S y 50S del ribosoma bacteriano, median la resisten cia a los aminoglucsidos, el Cloramfenicol y los macrlidos (Eritromicina). b. Camb ios en las PBP median resistencia a los antibiticos betalactmicos. Los cambios pue den ser en la afinidad por el antibitico o por cambios en la cantidad de PBPs pro ducidas por las bacteria. La resistencia a la Meticilina entre aislamientos de S taphylococcus aureus y la resistencia a Penicilina entre cepas de Streptococcus neumoniae se relacionan con la produccin de una nueva PBP no presente en las clula s susceptibles y menor afinidad en las existentes. No es bien conocido el mecani smo que regula la aparicin de estas nuevas PBP. En el caso de la meticilino resis tencia la aparicin de la nueva protena est relacionada a la presencia de genes plas mdicos que regulan la expresin un gen estructural llamado mecA responsable de la e structura de la PBP de baja afinidad caracterstica en estas cepas de estafilococo . c. Alteraciones en la DNA-girasa (enzima que cataliza el superenrollamiento de l ADN cromosmico previo a la divisin celular) median la resistencia a las quinolon as .Esta enzima est codificada por dos genes gyrA y gyrB. La mutacin de una de ell as es suficiente para la aparicin de resistencia. Este mecanismo de resistencia h a sido descrito en aislamientos de Enterobacterias, incluyendo E. coli, y en esp ecies de Gram positivos como Staphylococcus aureus. 4. Otra forma de alteracin del sitio d e accin es la utilizacin de vas metablicas alternativas como sucede en la resistenci a a las sulfonamidas y al Trimetoprm (fig. 4). As la resistencia a las sulfonamida s entre aislamientos de enterobacterias es mediado por la utilizacin de una dehid roteroapto sintetasa que es resistente a la unin al las sulfas y su subsecuente i nhibicin. Esta resistencia es trasmitida entre las especies por un plsmido que, en una frecuencia aproximada del 45%, se asocia con resistencia a Ampicilina. Otra alternativa es la prdida de la enzima timidino sintetasa (inhibida por el Trimet oprim) de manera que la bacteriana necesita de una fuente exgena de timidina para la sntesisis del PABA y por lo tanto el efecto inhibitorio del Trimetoprim no es efectivo. CONTROL DE LA RESISTENCIA ANTIBITICA Aunque la aparicin de la resistenc ia antibitica puede relacionarse temporalmente con la introduccin en el uso clnico de los diferentes antibiticos, no siempre es posible establecer una relacin de cau salidad directa (fig. 5). Las bacterias han demostrado tener y ser capaces de ob tener determinantes de resistencia para todos los antibiticos existentes. Por lo tanto, tarde o temprano, despus de la introduccin de un antibitico en el uso clnico, se aslan cepas resistentes. Este hecho, sin embargo, puede retrasarse si se real iza un uso adecuado de los antibiticos. Limitar el uso de estos frmacos a los caso s en que estn indicados diminuye la presin de seleccin sobre los grmenes. Por otra p arte, un adecuado control de la colonizacin cruzada entre pacientes internados ev ita la diseminacin de cepas multiresistentes dentro del hospital. Esto se logra a travs de la aplicacin de medidas de control de infecciones hospitalarias como rea lizar un adecuado lavado de manos antes y despus de examinar a un paciente. Evita r la aparicin de resistencia a los antimicrobianos permite reservar los nuevos an tibiticos para aquellas situaciones clnicas en las que son necesarios y reducir lo s costos asistenciales. METODOS DE ESTUDIO Una vez que ha sido aislado un agente

bacteriano de una infeccin es importante estudiar en el laboratorio su comportam iento frente a los antibiticos que podran ser tiles para el tratamiento de una infe ccin. La informacin generada por estos estudios tiene

importancia teraputica, ya que en funcin de los resultados sabremos cuales son los antimicrobianos a los cuales la cepa bacteriana estudiada es resistente, y por lo tanto, es de esperarse un fracaso teraputico. Tiene adems importancia epidemiolg ica ya que me dar informacin sobre la aparicin de nuevos determinantes de resistenc ia, as como su incidencia y distribucin en la poblacin asistida en la comunidad o e n el hospital. El anlisis de los resultados acumulados de los estudios de sensibi lidad a los antibiticos de las cepas aisladas de diferentes localizaciones infecc iosas, brindar la informacin necesaria para la seleccin de un antibitico en un trata miento emprico. Existen tres tipos de pruebas de laboratorio: pruebas o test cuan titativos, test cualitativos, y demostracin directa de la presencia de un mecanis mo de resistencia (produccin de betalactamasas, demostracin del gen mecA). 1.-Prue bas cuantitativas Permiten establecer la CONCENTRACION y la INHIBITORIA MNIMA (CI M) CONCENTRACION BACTERICIDA MNIMA (CBM) de un antibitico dado (Ej.: Ampicilina), frente a una cepa bacteriana en estudio (Ej.: E. coli). Estos valores se determi nan mediante la exposicin de un cultivo de la bacteria en estudio en una -5 conce ntracin del orden de 10 , a concentraciones crecientes del antibitico en estudio. Luego de 18 hs de incubacin la menor concentracin de antibitico que ha inhibido el crecimiento bacteriano (primer tubo sin crecimiento) se denomina CIM. Las 3 conc entraciones de antibitico que siguen a la CIM son subcultivados en medios de cult ivo que no contienen antibitico. Luego de otras 18hs de incubacin la menor concent racin en la cual no hay crecimiento y, por lo tanto, ha matado a la poblacin bacte ria se denomina CBM. Una vez que he establecido la CIM y CBM de un antibitico para un germen dado necesito catalogar ese germen como sensible o resi stente. Esta clasificacin nos permitir saber de acuerdo a la CIM si el uso del ant ibitico ser eficaz para el tratamiento de la infeccin. Punto de quiebre Cuando se a dministra un antibitico a un individuo en sus dosis y por las vas habituales (ej.: Ampicilina 500 mg por va endovenosa), alcanzar una determinada concentracin a nive l plasmtico en acuerdo con su farmacocintica. Arbitrariamente se toma a esta conce ntracin plasmtica como ndice y se establece que para considerar a una cepa bacteria na como sensible, sta deber tener una CIM cuatro a 8 veces menor que la concentrac in plasmtica alcanzada por el antibitico. A estas concentraciones de antibitico se l es denomina puntos de quiebre. Una cepa bacteriana con una CIM mayor que el punt o de quiebre debe considerarse resistente al antibitico en estudio. Esta relacin d e las cualidades de sensible y resistente con la concentracin plasmtica es lo que permite establecer una correlacin entre las pruebas de laboratorio y la respuesta teraputica a un antibitico. Por supuesto que la concentracin plasmtica no siempre r efleja con exactitud la concentracin a nivel del sitio de infeccin. Para algunos, tejidos como por ejemplo, el prosttico estas diferencias son muy grandes y esta c orrelacin se pierde. Las pruebas cuantitativas no se realizan en forma rutinaria, pero estn indicadas para estandarizar las pruebas cualitativas, o en situaciones clnicas donde es necesario determinar si el antibitico logra un efecto bactericid a como por ejemplo en la endocarditis (foco endovascular). La determinacin de la CIM puede realizarse por el mtodo de dilucin en tubo, microdilucin, dilucin en agar y elipsograma. Estos diferentes mtodos tratan de simplificar la realizacin del est udio. Sinergia y antagonismo Es habitual que se utilicen combinaciones de antibit ico para el tratamiento de ciertas infecciones. Esta estrategia puede tener dos objetivos: a. Eludir un mecanismo de resistencia. El ejemplo ms claro es la utili zacin de Trimetoprim asociado a una sulfa. El principio de esta combinacin es el h echo ya sealado de la dificultad de encontrar asociados en una misma cepa bacteri ana dos mecanismos de resistencia que afecten a un mismo paso metablico. b. Alcan zar concentraciones bactericida. En algunas situaciones como en la endocarditis bacteriana (infeccin del endocardio) donde el foco infeccioso es endovascular, es esencial alcanzar concentraciones bactericidas del antibitico

para lograr la erradicacin de la infeccin. En este caso se utilizan combinaciones de antibiticos. Para que una combinacin de antibiticos pueda ser usada debe present ar un efecto sinrgico. Es decir, que la combinacin tenga un efecto mejor que cada uno de las antibiticos de la usados solos. En algunos casos las combinaciones pue den tener efectos antagnicos. Es decir, que la combinacin tiene una peor actividad que la de los antibiticos usados solos. La propiedad de una combinacin de antibiti cos de tener un efecto sinrgico o antagnico depende de los antibiticos combinados y de la cepa bacteriana sobre la cual acta. No pueden realizarse nunca combinacion es de antibiticos sin que stas hallan demostrado en el laboratorio tener un efecto sinrgico. Una vez que esto ha sido, demostrado deber probarse la eficacia clnica d e la combinacin elegida. 2.-Pruebas cualitativas Prueba de difusin en agar o antib iograma Esta prueba permite clasificar directamente a una cepa bacteriana en sen sible o resistente. Es la ms empleada en el laboratorio de microbiologa clnico en f uncin de la facilidad de realizacin y su buena correlacin con las tcnicas cuantitati vas. Se utilizan discos de papel de filtro con el antibitico a estudiar impregnad o (se obtienen comercialmente), que se aplican sobre una placa de un medio de cu ltivo estndar (Mulller Hinton agar) previamente inoculada con una suspencin de la cepa bacteriana en estudio. El inculo bacteriano es previamente preparado a 7 una concentracin preestablecida de 10 usando un patrn turbidimtrico. La placa de agar inoculada con la cepa en estudio, y con los discos conteniendo los antibiticos ha estudiar se incuba durante 18-24hs a 35C. La difusin del antibitico crea un gradie nte de concentracin desde el centro del disco hasta la periferia. Se produce as un halo de inhibicin del crecimiento bacteriano alrededor del disco. El dimetro del halo de inhibicin es inversamente proporcional a la CIM del antibitico para la cep a en estudio. Cuanto ms grande es el dimetro del halo de inhibicin menor es la CIM. De acuerdo a la medida del dimetro del halo de inhibicin se puede, entonces, esta blecer si la cepa bacteriana en estudio es sensible o resistente a ese antibitico . Los halos de inhibicin y su relacin con la clasificacin en sensible y resistente se establece mediante la realizacin de una curva de regresin que relaciona las CIM de ms de 1000 cepas diferentes con los halos de inhibicin obtenidos en el antibio grama. (ver figura 5). Determinacin de puntos de quiebre Otra tcnica cualitativa consiste en inocular una o ms cepas bacterianas en medios de cultivo slido que contienen u na concentracin de un antibitico igual a el punto de quiebre. Las cepas que sean c apaces de crecer en este medio luego de 18-24hs de incubacin deben ser considerad as como resistentes ya que evidentemente tienen una CIM por encima del punto de quiebre. Aquellas cepas que, en cambio, no crezcan en dicho medio, sern sensibles , ya que son inhibidas por una concentracin del antibitico igual o menor al punto de quiebre 3.-Pruebas directas Permiten determinar la presencia de un determinad o mecanismo de resistencia en una cepa bacteriana. La ms utilizada es la determin acin de la produccin de betalactamasas. Esta tcnica tiene particular aplicacin en grm enes donde en funcin de sus exigencias de crecimiento se hace difcil poder usar al guno de los mtodos ya descritos. Ejemplos de esta situacin son la determinacin de l a produccin de betalactamasas por Neisseria gonorrhoeae, y Haemophylus influenzae . Otra ventaja de estas tcnicas es que no necesitan de un perodo prolongado de inc ubacin y, por lo tanto, se obtiene la informacin en forma inmediata. Estas tcnicas se basan en la hidrlisis por parte de la betalactamasa de un sustrato cromognico c omo la Nitrocefina o la deteccin de la hidrlisis de la Penicilina (formacin de Acid o Penicilinoico) por un indicador de pH. Se han desarrollado tcnicas para la dete ccin de los genes de resistencia, aplicables aun sobre

poblaciones bacterianas muy pequeas. Estas, sin embargo, estn limitadas para inves tigacin. Esto se debe a su costo, pero ms importante, al hecho de que la presencia de un gen de resistencia determinado no asegura que la cepa bacteriana se compo rte como resistente. Relacin de los resultados de laboratorio y eficacia teraputic a Por eficacia antibitica nos referimos al hecho de que un paciente infectado sea capaz de responder y curar luego de la administracin de un antibitico dado. Los d atos obtenidos por las tcnicas de estudio de sensibilidad pueden no correlacionar se siempre con la eficacia antibitica. Este hecho es debido a una larga serie de factores, pero los ms importantes son: a. El antibitico necesita de una respuesta inmune adecuada para poder ser eficaz. Pacientes inmunocomprometidos pueden no r esponder al tratamiento, aun cuando el antibitico usado sea el adecuado de acuerd o a los resultados del antibiograma. Debe tenerse claro que el tratamiento antib itico nunca logra por s slo la erradicacin de la infeccin, sino que necesita de la ac cin del sistema inmune. b. La localizacin de la infeccin. Un antibitico puede mostra r una muy buena actividad sobre una cepa bacteriana que produce una infeccin urin aria; sin embargo, si este antibitico no se elimina por va urinaria no podr ser efe ctivo. Muchas veces el proceso inflamatorio en respuesta a la infeccin lleva a la formacin de abscesos. Estos abscesos separan su contenido del sistema vascular p or lo cual la concentracin antibitica dentro de ellos es siempre pobre. Aun si se alcanzan concentraciones teraputicas, el pH cido dentro del absceso suele inactiva r la mayora de los antibiticos. Por lo tanto, si no evacuamos el absceso por un pr ocedimiento quirrgico, no lograremos erradicar la infeccin. Factores que intervien en en el efecto teraputico de un antibitico: -Factores bacterianos: Resistencia an tibitica Estado metablico Localizacin de la infeccin Parsito intra o extracelular -Fa ctores Farmacodinmicos: Dosificacin Concentracin plasmtica Concentracin en el sitio d e infeccin Tipo de distribucin Concentracin intracelular/extracelular -Factores del Husped: Respuesta inmune Estado de la funcin renal Metabolizacin heptica Teniendo presente estos factores, los resultados de los estu dios de sensibilidad han mostrado a lo largo de los aos una buena correlacin con l a eficacia teraputica. Si el laboratorio informa que una cepa bacteriana es resis tente a un antibitico dado, es muy probable que de usarse ese antibitico se obteng a un fracaso teraputico. Se puede afirmar, aun con ms certeza, que de no mediar fa ctores que dependen del husped (respuesta inmune) o de la farmacocintica del antib itico (concentracin en el sitio de infeccin), si una cepa es informada como sensibl e y el antibitico es administrado en forma y durante un tiempo adecuado el tratam iento antibitico ser eficaz. BIBLIOGRAFIA y LECTURAS RECOMENDADAS Manual of Clinical Microbiology. Murray, P. R. y cols. 6 edicin. American Society for Microbiology. 1995. Principes and Practi ce of Infectious Diseases. Mandell, Douglas and Bennett. 4 edicin. 1995 Manual of Antibiotics and Infectious Diseases. Conte, J.E. 8 edicin. 1995. Frontiers in anti microbial chemotherapy. Robert, C. Moellering. Antimicrobial Agents and Chemothe rapy. 1993 Guide to antimicrobial Therapy. Sanford, J.P. 1995. Etiopatogenia Mic robiolgica. Volumen II. Chans y cols.