Apuntito Peditrico

Seccin

Pediatra Ambulatoria
Edicin 2013

Elaborado por: Int@ Valentina Mansilla Vera; Int@ Sandra Quilodrn Cerda y Int@ Katherine Caniulao Rios. En constante revisin. Especial agradecimiento a Dra. Andrea Salgado U.

CONTENIDO
Ficha Clnica Genograma Signos Vitales Control Nio Sano 1. TEST DE TAMIZAJE 2. PROTOCOLO DE EVALUACIN NEUROSENSORIAL 3. EVALUACIN DEPRESIN POST PARTO 4. EVALUACIN ESTILO DE APEGO 5. EVALUACIN DESARROLLO PSICOMOTOR Pauta breve de evaluacin EEDP (0-2 aos) TEPSI (2-5 Aos) Hitos del Desarrollo Psicomotor Signos de Alarma Pauta de desarrollo y estimulacin psicomotora Lenguaje 6. INMUNIZACIONES Alimentacin <2aos Tcnica de manipulacin de frmulas lcteas Alimentacin > 2 aos Plan Nacional De Alimentacin Complementaria Aportes calricos segn edad Alimentacin de Prematuros CASOS CLNICOS 5 16 21
3

31 34 36 38 40 43 44 45 48 50 51 52 57 59 71 79 82 84 85 86 88

Salud Oral SUPLEMENTOS NUTRICIONALES Antropometra Incrementos estimados Diagnstico Nutricional Integrado
4

90 92 93 96 98 99 113 122 123

Tablas OMS para nios y nias de 0-5 aos Evaluacin nutricional del escolar y adolescente (6 a 18 aos) Adolescencia Variaciones normales del desarrollo adolescente

Elaborado por:

Int@ Valentina Mansilla Vera; Int@ Sandra Quilodrn Cerda y Int@ Katherine Caniulao Rios.

En constante revisin. Especial agradecimiento a Dra. Andrea Salgado U. Edicin 1 semestre - 2013

FICHA CLNICA
Toda Ficha Clnica est compuesta por 7 secciones, las que deben ser completadas de forma ordenada y detallada. A continuacin se entrega una pauta orientadora de cada seccin. 1. Datos Generales 2. Anamnesis Remota 3. Anamnesis Actual 4. Examen Fsico General 5. Examen Fsico Segmentario 6. Diagnsticos 7. Indicaciones

1. D A T O S G E N E R A L E S
Del paciente Nombre: Quin acompaa al nio: Previsin: Direccin: Servicios Bsicos: Tipo Calefaccin: Edad: Quien aporta los datos N de contacto Urbano/Rural:

Con quin vive:

Principal Cuidador N de hermanos: Tiene Mascotas: Asiste a Sala Cuna, Colegio... Asiste a actividades extraprogramticas Tiempo de sedentarismo

Lugar entre los hermanos: Dentro o fuera de la casa: Controles al Veterinario al da Desde cundo Cules y cantidad de horas

2. A N A M N E S I S R E M O T A
ANTECEDENTES PERINATALES
Del Embarazo - Antecedentes prenatales: Alteraciones en el desarrollo (oligohidroamnios, etc) Adherencia al control del embarazo Antecedentes mrbidos de la madre Hbitos maternos durante el embarazo: OH, tabaco, Ingesta de medicamentos Edad Gestacional FUR? Eco precoz? o EGD? Lugar donde ocurri Tipo de Parto (Justificacin de la decisin) Complicaciones RPM, SFA,

Antecedentes del Parto

Periodo Recin Nacido Peso de Nacimiento Circunferencia de Crneo Vacuna BCG Patologas del recin nacido Talla de Nacimiento Apgar Asfixia, ECN, etc.

ALIMENTACIN
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Lactancia Lactancia Materna Exclusiva Frecuencia (Horario) Utiliza Frmula Cul? Por qu? Frecuencia (Horario) Cunto tiempo Cantidad en cada ocasin Desde cundo? Cantidad en cada ocasin

Suplementos Nutricionales Toma Suplementos Comidas Desde cuando empez a incluir otro tipo de comida qu comida? Cundo empez a ingerir picados? Cundo empez a comer igual que los adultos de su hogar? Rutina diaria de alimentacin Cules?Desde qu edad?

INMUNIZACIONES
PAI (dudas ver anexo) Extra PAI Cules?

ANTECEDENTES MRBIDOS DEL NIO

Antecedentes Traumatolgicos, Antecedentes Quirrgicos, Hospitalizaciones Patologas frecuentes, Otras enfermedades Qu estaba haciendo? Dnde? Por qu? Cundo?, Por qu?

MEDICAMENTOS
Cul(es)? Recetado por? En qu circunstancias

ALERGIAS
Tipo (de contacto, estacional, alimentaria, etc.)

HBITOS
De aseo De sueo Intestinales Miccionales Us o usa chupete Con ayuda? de quin? Con quin duerme? Controla esfnter? Desde cundo Controla esfnter? Desde cundo Lo relaciona con dormir?

CONDUCTA
en el hogar en el colegio inquieto? sociable? relacin con cada miembro

DESARROLLO PSICOMOTRIZ
Ver tablas

ANTECEDENTES FAMILIARES
De los Padres Estado civil de los padres: Nombre : F.O. Nivel Educacional: Ocupacin Actual: Tiempo fuera de la casa Peso y Talla : Antec. Mrbidos Hbitos Por cunto tiempo? Edad : Nmero de hijos: Ocupacin Pasada: IMC : Cules?, Desde cundo?, Sigue tto. Tabaco frente al nio?, OH, medicamentos, Drogas De los papas y/o del cuidador, se deben obtener los siguientes datos:

De la familia: Antecedentes mrbidos de abuelos y tos Causas de muerte de parientes de 1 grado Enfermedades Hereditarias

3. A N A M N E SI S A C T U A L
MOTIVO DE CONSULTA

Persona que proporciona los datos. Es confiable? Das de Evolucin Sntomas, segn tipo preguntar si: Fueron objetivados Frecuencia Factores desencadenantes, agravantes, atenuantes. Aspecto: color, olor, consistencia Caractersticas: intensidad, carcter, duracin Se administr algn medicamento para que cediera cul(es)? En qu frecuencia? Acudi a algn centro de salud previamente qu indicaciones le dieron?

4. E X A M E N F S I C O G E N E R A L
No olvidar: Lavado de manos,

 Manos e instrumental tibio, Ser amigable T ambiente agradable

SIGNOS VITALES
P Arterial Pulso (siempre tomar el femoral)
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Frecuencia Respiratoria Temperatura

ANTROPOMETRA
Peso Talla Circunferencia de Crneo Diagnstico Nutricional Integrado (DNI)

ASPECTO GENERAL
Color Piel y Mucosas Describir color, turgor, hidratacin, edema. Palidez (anemia). Cianosis (algunas cardiopatas, metahemoglobinemia). Color rojo cereza (intoxicacin por saliclicos, intoxicacin por monxido de carbono). Tinte ictrico Presencia de lesiones primarias o secundarias (describir caractersticas y ubicacin) Hemangiomas planos: frecuentes en el lactante y desaparecen durante el primer ao. Fascie Escarlatinosas: respeta tringulo perinaso-bucal (signo de Filatow). Adenoidea: rostro alargado y flcido, labio superior corto, incisivos superiores procidentes, boca entreabierta, nariz afilada, poco desarrollada y barbilla retrada. Permeabilidad nasal disminuida (estrechez de coana). Hipotiroidea: cara ancha y abotagada, piel: fra, plida, amarillenta, gruesa e infiltrada, pelo escaso y ralo, lanugo fetal persistente en la frente y patillas, boca grande, labios gruesos y entreabiertos, lengua grande y procidente, ojos pequeos y separados, mirada inexpresiva y poco vivaz, nariz pequea y aplastada. Cushing: "cara de luna llena". Turner: cuello con plieges laterales desde la oreja al acromion (Pterigiumcoelli), implantacin baja de los cabellos en la nuca, micrognatia

Simetra Corporal Actitud Sonrie, irritable, decado, etc.

5. E X A M E N F S I C O S E G M E N T A R I O
CABEZA
Caractersticas generales del Crneo Determinar si es normocrneo, por la curvas de CC para la edad. Microcefalia <3DS, para la edad y sexo del nio. Causas frecuentes: Defectos del desarrollo cerebral: Trisomas 13, 15, 18 21. Txicos y radiaciones. Infecciones intrauterinas (TORCH) Desnutricin precoz severa. Cierre precoz de las suturas: crneosinostosis. La microcefalia va asociada con retardo mental. Macrocefalia Causas de macrocefalia: Familiares, constitucionales. Hidrocefalia congnita o adquirida. Hematoma subdural crnico. Gigantismo cerebral (Sd de Sotos). Acondroplasia. * * * Consideraciones: macrocefalia fisiolgica del prematuro; cabeza aparentemente grande en el desnutrido, etc. Forma del crneo, presencia de deformaciones. Presencia de suturas cabalgadas, juntas, separadas) Consideracin: Los senos frontales se neumatizan a los 4 - 6 aos. Presencia de fontanelas (describir cual o cuales, si es normotensa, abombada, etc). Adems se puede percutir, auscultar y realizar transiluminacin. Cierre de fontanelas: Anterior a los 12-18 meses Posterior: 4-8 semanas Caractersticas del cuero cabelludo. Presencia de lesiones primarias o secundarias Caractersticas del pelo Aglutinado, separado (es de inters para determinar si es adecuado para la edad gestacional o PEG o GEG al parto) Zonas de alopecia (ej: alopecia areata)
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CARA:
Ojos: Prpados (edema) Edema palpebral puede aparecer en el lactante despus de haber llorado mucho, tambin en nios hipotiroideos, en nios con sinusitis etmoidal. Hematoma palpebral o equimosis: casi siempre traumtica. Ptosis: cuando el prpado superior cubre el iris. Puede ser congnita o adquirida: meningitis, TEC, encefalitis,miastenia. Presencia de estigmas que pueden sugerir genopatas. Telecanto: distancia anormalmente aumentada entre los cantos internos. Presente en pacientes con Sd de Down. Epicanto: pliegue que cubre el ngulo interno del ojo, aparece tpicamente en el mongolismo. Hipertelorismo Orzuelos: Pequeas tumoraciones: rojas, dolorosas con el vrtice amarillento. Chalazin: Ndulos movilizables por debajo de la piel, no dolorosos y alejados del borde palpebral, obedecen a un bloqueo de la excrecin de las glndulas de Meibomio. Blefaritis escamosa: Enrojecimiento y descamacin, que se puede observar en la dermatitis seborreca localizada, y en las producidas por el estafilococo (donde las escamas son difciles de remover y al sacarlas dejan una pequea laceracin.) Triquiasis: Corresponden a pestaas mal implantadas y desorientadas. Dacriocistitis tumefaccin inflamatoria por debajo del ngulo interno del ojo; hay epfora (lagrimeo constante) y dolor al presionar el saco lagrimal normal. Conjuntivas (rosada, palida), presencia de secreciones Globo ocular (proptosis), escleras, crneas (queratocono), presencia de catarata. Exoftalmo la distancia desde el ngulo del ojo hasta el punto ms anterior de la crnea es mayor de 15 mm. Aparato lagrimal: La glndula lagrimal que se sita en la porcin speroexterno de la rbita, no es palpable en condiciones normales. En la leucemia, es posible observarla hasta del tamao de un garbanzo. Al nacer, unos 2/3 de los RN no tienen permeabilidad completa del conducto lagrimal. Movilidad ocular Simetra pupilar (isocoria, anisocoria), reflejo pupilar directo y concensual (si estn presente y si son simtricos). Fondo de ojo Visin (ej. Por test de Snellen)

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NARIZ:
Forma, deformacin de tabique, puente nasal (deprimido) fosas nasales permeable, coanas (edematosas) Presencia de aleteo nasal, secreciones, hemorragia, plipos. Secrecin nasal: bilateral: rinitis. unilateral: sinusitis, cuerpo extrao (sanguinolenta y de mal olor).

ODOS:
Pabellones auriculares: simetra, forma, tamao, implantacin (alta o baja). Conducto auditivo externo: presencia de descamacin, inflamacin, secreciones. Palpar puntos dolorosos: tragus, mastoides. Otoscopa.

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BOCA:
En los nios pequeos el examen de la boca y garganta debe postergarse hasta el final del examen fsico. Al abrir la boca: Percibir el olor del aliento (fetidez en la sinusitis y adenoiditis, deshidratacin, etc.). Limitacin para abrir la boca. Limitacin de la abertura en la luxacin temporomaxilar. Imposibilidad de abrirla (en el trismus del ttano). Labios: color, humedad, ulceraciones, fisuras, exudados. Mucosas Signo de Koplik del Sarampin que son: pequeos ndulos blanquecinos como granitos de smola en nmero de 5 a 20 que asientan sobre una mucosa enrojecida, en especial frente a los primeros molares. Enrojecimiento del orificio bucal del conducto de Stenon en la parotiditis epidmica. Algorra: pequeos elementos de exudado blanco, como restos de leche o quesillo, firmemente adheridos a la mucosa, producidos por cndida albicans, muy frecuente en el RN, lactantes pequeos con estado general deficiente, inmunocomprometidos, en nios deshidratados o con tratamiento antibitico prolongados. Enantemas: enrojecimiento difuso o circunscrito al paladar duro o blando, en diversos cuadros infecciosos habitualmente virales. Encas (gingivitis), Epulis (tumor benigno de clulas gigantes) Vestbulo y surcogingivovestibular (frenillo sublingual y superior) Dientes: forma (Dientes de Hutchinson por les), nmero (dientes supernumerarios), disposicin (muy separados: diastema), estado (caries), defectos del esmalte. Dientes amarillentos por ingestin de tetraciclinas. Paladar: forma (paladar ojival), movilidad, fisuras. Velo del paladar: Interesa especialmente su movilidad, que se explora haciendo que el nio diga "A" o provocando nuseas.

 Lengua: simetra, tamao (Macro o microglosia), papilas (normales o atrficas), lesiones. Piso de boca (levantar la lengua): posible rnulas (quiste traslcido por retencin de las glndulas sublinguales). Amgdalas Faringe pared posterior.

CUELLO:
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Presencia de masas anormales, quistes y fstulas, Tono muscular y movilidad. Laringe: caractersticas de llanto, disfona, estridor, tiraje. Ingurgitacin, pulsaciones, frmito, soplos. Tiroides (bocio, nodulo)

COLUMNA:
Posicin, aspecto, curvaturas. Movilidad. Presencia de fosita pilonidal

TRAX
Inspeccin: Simetra, conformacin. Desarrollo mamario (grado de Tanner) Respiracin: frecuencia y amplitud. Tipo de Respiracin: costal, abdominal, mixta, relacin inspiracin espiracin. Presencia de retraccin: supraesternal, intercostal, subcostal. Palpacin: Clavculas, articulaciones condrocostales, rosario costal Expansin, elasticidad. Vibraciones vocales Latido de la punta

Percusin: Sonoridad, matidez, lmites superiores de hgado y bazo. Auscultacin Pulmonar: Murmullo pulmonar (simtrico, disminuido), ruido laringotraqueal, ruidos agregados. Ruidos cardacos: Frecuencia, ritmo, intensidad. Soplos: localizacin, carcter, intensidad, irradiacin, modificacin al esfuerzo. Frotes pericrdicos: sitio, intensidad.

ABDOMEN:

Inspeccin: Forma: distendido, globuloso, plano, excavado. Presencia de circulacin venosa colateral Movimientos peristalticos visibles. Ombligo, hernias.

Auscultacin: Ruidos hidroareos (RHA), silencio, bazuqueo. Palpacin: Tonicidad de la pared abdominal, sensibilidad. Distasis de los rectos anteriores Hernia de la lnea blanca Desplazamiento de lquidos y gas intestinal Masas patolgicas. Visceromegalias
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Percusin Lmite inferior de vsceras: hgado, bazo, vejiga. Timpanismo, deteccin de ascitis, masas.

GENITO-ANAL:
Presencia de secreciones, lesiones. Pene: Forma, tamao (aspecto normal?), Prepucio (Fimosis, Circuncisin) Orificio uretral ( Hipospadia, Epispadia) Trayecto inguinal (Hernias, quistes) Testculos (Forma, tamao, ubicacin). Presencia de hidrocele. Vulva: labios mayores y menores, cltoris (hipertrofia) Ano: localizacin, imperforacin, prolapso, fisura.

EXTREMIDADES:
Conformacin. Movilidad, musculatura y tonicidad. Sensibilidad. Articulaciones: tamao, forma, movilidad. Pulso radial y femoral.

EXAMEN NEUROLGICO BSICO:

Estado de conciencia Evaluacin pares craneanos Evaluacin del tono y fuerza muscular Sensibilidad Reflejos osteotendineos Buscar signos menngeos Evaluar marcha

Reflejos arcaicos y reacciones de maduracin Reflejo arcaico Edad aparicin Edad desaparicin

Moro Marcha automtica Prensin palmar Prensin plantar Tnico-nucal Bsqueda Rx de maduracin Paracadas lateral Paracadas horizontal Landau

RN RN RN RN RN RN Edad aparicin 6 meses 9 a 10 meses 3 a 4 meses

4 a 6 meses 2 a 3 meses 3 meses 9 a 10 meses 4 a 6 meses 3 meses Edad desaparicin Persiste Persiste 12 a 24 meses

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Evolucin del tono muscular y reflejos osteotendneos Nio < 3 meses > 4 meses Parlisis Cerebral Tono Hipertona N NN Hipertona aumentados Reflejos arcaicos Presentes Ausentes Persistentes

6. D I A G N ST I C O S
Se sugiere ponerlos en el siguiente orden: 1. Etapa del ciclo vital + Diagnstico Nutricional + DSM general Recin nacido Lactante menor Lactante mayor Preescolar Escolar Adolescente Adulto Senescente 0-28 das 1-12 meses 12-24 meses 2-5 aos 6-10 aos 11-18 aos 19-60 aos 60 aos

2. Diagnstico Principal (Motivo de Consulta) 3. Diagnsticos Secundarios (otras patologas crnicas y situaciones de inters, por ej: ruralidad, VIF, riesgo social, etc.)

INDICACIONES
1. Indicacin Nutricional

 Ej: PMLD: pecho materno libre demanda; Lactancia materna c/3 horas; Leche nica, etc. 2. Cuidados de Enfermera EH + CSV c/4 hrs Opcional: BH, O2 para Sat >93%, HGT, Glucosuria. Opcional pedir observar: curva febril, convulsiones, vmitos 3. Antibiticos / Corticoides No olvidar anotar en un tringulo cuntos das lleva de tratamiento, ejemplo: si hoy inici tratamiento es el da 0, el da 1 es cuando ha cumplido 24 hrs del frmaco. Adems no olvidar poner la presentacin entre parntesis, la dosis y al final va de administracin. Ej: Paracetamol (500mg) 250mgc/8 hrs VO. 4. Otros frmacos / Aerosoles 5. Kinesioterapia 6. Exmenes 7. Pendientes

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GENOGRAMA
Se deben establecer 3 generaciones Cada miembro de la familia se representa como un cuadrado o crculo dependiendo de su gnero. (cuadrado=hombre; crculo mujer) Coloque en cada cuadrado y crculo la edad
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La persona clave (o paciente identificado) alrededor de quien se construye el genograma se identifica con una lnea doble. Para una persona muerta, una X se pone dentro del crculo o cuadrado, usualmente indicando la edad al fallecer. Las fechas de nacimiento y muerte se indican a la izquierda y la derecha sobre la figura. Los smbolos que representan miembros de la familia estn conectados por lneas que representan sus relaciones biolgicas y legales. Dos personas que estn casadas estn conectadas por una lnea que baja y cruza, con el esposo a la izquierda y la esposa a la derecha. Una letra M seguida por una fecha indica cuando la pareja se cas. Cuando no hay posibilidades de confundirse de siglo, se indica slo los dos ltimos dgitos del ao. Las parejas no casadas se sealan igual que las casadas, pero con una lnea de segmentos. La fecha importante aqu es cuando se conocieron o empezaron a vivir juntos. La lnea que une las relaciones tambin es el lugar donde las separaciones y divorcios se indican, las lneas oblicuas significan una interrupcin en el matrimonio: 1 diagonal para separacin y 2 para un divorcio. Los matrimonios mltiples agregan complejidad que es difcil de representar, la regla es que: cuando sea factible los matrimonios se indican de izquierda a derecha, con el ms reciente al final. En caso de matrimonio por embarazo, se dibuja un ovalo en la unin de la pareja

Los hijos se van colocando de izquierda a derecha segn orden de nacimiento, o sea el mayor queda a la izquierda, el menor a la derecha. En caso de mellizos, gemelos e hijos adoptivos, anotar de la siguiente forma:

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En caso de embarazo, parto con feto muerto y aborto, anotar de la siguiente manera:

Al lado de cada cuadrado o crculo anote los factores de riesgo para la salud y problemas de salud propiamente tales. Se acostumbra anotar los datos a la izquierda en el hombre, y a la derecha en la mujer, para facilitar la visin de las parejas. HTA: Hipertensin Arterial DM: Diabetes Mellitus BRN: Bronconeumonia VIF: Violencia Intrafamiliar BPCD: Beber problema con dependencia AVE: Accidente vascular enceflico Anote cualquier informacin que le parezca importante transmitir sobre su familia (Ej. lleg de Italia, familia de artistas, etc.) Encierre en un crculo de lnea continua a los que viven en la misma casa.

Es muy importante que se registren las relaciones entre los miembros de la familia. Para conocer estas relaciones recurriremos tanto a la informacin aportada por los miembros de la familia como a nuestras propias observaciones.

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Otra simbologa:

Sin familia en el mismo municipio Con familia en el mismo municipio

APGAR
Funcin

FAMILIAR Ptje

Me satisface la ayuda que recibo de mi familia cuando tengo algn problema y/o necesidad. Me satisface la participacin que mi familia me brinda y permite. Me satisface cmo mi familia acepta y apoya mis deseos de emprender nuevas actividades. Me satisface cmo mi familia expresa afectos y responde a mis emociones como rabia, tristeza, amor, y otros. Me satisface cmo compartimos en mi familia; a) el tiempo para estar juntos, b) los espacios en la casa, c) el dinero. Estoy satisfecha con el soporte que recibo de mis amigos(as) Tiene usted algn(a) amigo(a) cercano(a) a quien pueda buscar cuando necesita ayuda? Nunca (0 puntos) Casi nunca (1 puntos) Algunas veces (2 puntos) Casi siempre (3 puntos) Siempre (4 puntos) Al finalizar se calcula un promedio y se clasifica: De 57 a 70 puntos funcional. De 43 a 56 puntos moderadamente funcional De 28 a 42 puntos disfuncional. De 14 a 27 puntos Severamente disfuncional.

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ETAPA

DEL CICLO VITAL

Modelo del ciclo vital de la familia de DUVAL I. Comienzo de la familia (nido sin usar) II. Familia con hijo (hijo mayor hasta 30 meses) III. Familia con hijo preescolar (el hijo entre 30 meses y 6 aos) IV. Familia con hijos escolares (entre 6 y 13 aos) V. Familia con adolescentes (hijo mayor entre 13 y 20 aos) VI. Familia como plataforma de lanzamiento (desde que se va el primer hijo hasta que se va el ltimo) VII. Familias maduras (desde el nido vacio hasta la jubilacin) VIII. Familias ancianas (desde la jubilacin hasta fallecimiento de ambos esposos) Familia Grupo social, unido entre s por vnculos de consanguineidad, filiacin (biolgica o adoptiva) y de alianza, incluyendo las uniones de hecho cuando son estables. Es un sistema integrativo que cumple bsicamente la funcin de sustento emocional para el desarrollo de los hijos, otorga estabilidad para los adultos y es fuente de apoyo social para todos sus integrantes.

TIPOS

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DE

F AM I L I A

La familia extensa La familia nuclear biparental La familia nuclear monoparental Personas sin familia Equivalentes familiares

Familia extensa Adems de padres e hijos, se incluyen abuelos, tos, primos etc., abarcando dos o ms generaciones. Familia nuclear biparental Es la formada por dos adultos de diferente sexo, que ejercen el papel de padres, y por sus hijos. Las familias nucleares pueden dividirse en diferentes subtipos: 1. 2. 3. Nuclear biparental numerosa: formada por y + de 4 hijos. Nuclear biparental con parientes prximo. Nuclear biparental ampliada: conviven otras personas, que pueden ser parientes (tos, abuelos, etc.) O personas sin vnculos consanguneos (allegados, huspedes, etc.). Nuclear biparental reconstituida: cuando despus de una separacin, uno de los cnyuges se ha vuelto a casar y conviven en el hogar hijos de distinto progenitor.

4.

Familia nuclear monoparental Es la constituida por un solo cnyuge (padre o madre) y sus hijos. Podemos distinguir: Familia nuclear monoparental con parientes prximos Familia nuclear monoparental ampliada Familia nuclear monoparental numerosa Personas sin familia: Se incluyen en este grupo las personas solteras que viven solas y que no han tenido hijos, y los jvenes que por necesidades de trabajo viven de este modo, sin que implique un rechazo a la vida familiar. Equivalentes familiares: Se trata de individuos que conviven en el mismo hogar sin constituir un ncleo familiar tradicional. Por ejemplo: grupos de amigos que viven juntos, los religiosos, etc.

SIGNOS VITALES
VALORES ESTIMADOS PARA CADA ETAPA DEL CICLO VITAL Adulto: Adolescente Escolares Preescolar Lactante Mayor Lactante Menor Recin Nacidos P Arterial 90/60139/89 120/75 110/70 100/60 90/50 Pulso Arterial 6090 60 - 100 70 - 110 80 - 120 90 - 140 120-160 Respiracin 12 20 15 20 20 40 30 60
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En relacin a la presin arterial Manguito debe cubrir 2/3 de brazo o pierna (tamaos por edad). Se debe tomar en ambas extremidades superiores y al menos una inferior, con el nio relajado, sin ejercicio previo, decbito supino o sentado. El uso de un manguito ms pequeo que el adecuado produce una medicin ms elevada de la PA. Los valores de PA se deben relacionar con la edad, talla y sexo del nio para poder hacer un diagnstico acertado. Para poder interpretar las tablas de valores de P es necesario saber Normotenso = p50 Pre-hipertensin = p90 HTA= >p95 HTA etapa 1 si es >p95 HTA etapa 2 si es p99 + 5 mmHg

p90 corresponde a DS 1.28, p95 corresponde a DS 1.6, p99 corresponde a DS 2.3.

En relacin a la frecuencia cardiaca La palpacin de pulsos perifricos puede ser inexacta por lo que se recomienda determinar la FC por medio de la auscultacin directa. Cada 1C, el pulso aumenta 15-20 pulsaciones

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En relacin a la frecuencia respiratoria Los lactantes, especialmente, son respiradores irregulares, por lo que se debe determinar a lo largo de 1 minuto completo.

En relacin a la temperatura >38C = fiebre; y < 35,5 C = hipotermia. La T rectal se mantiene ms estable frente a variaciones ambientales, cantidad de ropa, etc. Pero por lo incomodo, se recomienda la T axilar en >1 - 2 ao. A nivel axilar se debe tomar por 3-5 minutos. La T disminuye de forma fisiolgica durante el sueo.
SATURACIN DE OXGENO

Evaluable con oxmetro de pulso. Requiere extremidad seca, tibia, nio tranquilo, sensor de tamao adecuado al dedo del nio. Normal: 95%

VALORES

DE

PRESIN ARTERIAL

PARA NIOS SEGN EDAD Y TALLA

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VALORES

DE

PRESIN ARTERIAL

PARA NIAS SEGN EDAD Y TALLA

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CONTROL NIO SANO

El control del nio sano, denominado actualmente supervisin de salud del nio, es parte del programa Chile crece contigo desde el 2007, lo que ha permitido mayor apoyo del gobierno para llevarlo a cabo.
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GENERALIDADES CRECE CONTIGO

PROGRAMA

CHILE

Chile Crece Contigo (ChCC) es un programa integral, que desde el 2007 es ley. Uno de sus componentes es la salud, pero tiene otros como la educacin y redes de apoyo social (para familias de escasos recursos) El componente especifico de salud comienza no solo con el control del nio, sino que inicia con el control del embarazo. A la mujer embarazada se le entrega material educativo durante la gestacin (agenda), el padre puede entrar al parto, las mams (desde el ao 2008) reciben leche purita mam, tanto en el embarazo como durante los 6 meses que en el nio esta con lactancia materna exclusiva. La leche Purita mam esta enriquecida en cidos grasos esenciales (que son de gran importancia en el desarrollo del sistema nervioso fetal). Actividades especficas Hay actividades que son universales y otras especificas del programa infantil de nuestro pas. 1. Test de tamizaje 2. Protocolo de evaluacin neurosensorial 3. Evaluacin depresin post parto 4. Evaluacin estilo de apego 5. Evaluacin desarrollo psicomotor 6. Inmunizaciones

OBJETIVOS DE LA SUPERVISIN DE SALUD:

1. Apoyo y seguimiento del desarrollo psicosocial del nio(a). No preocuparse solamente de los parmetros antropomtricos, se supone que en la supervisin de salud del nio hay que preocuparse de cmo est la salud emocional del nio, como esta su relacin y vnculos familiares, es aceptado y querido por su familia o no, conocer con quien vive, etc. 2. Prevencin de enfermedades: Educacin para la salud: educar a padres o cuidadores del nio, sobre prevencin de riesgo por ej. Promocionando estilos de vida saludables, explicando importancia de las inmunizaciones. 3. Deteccin y tratamiento oportuno de enfermedades: A travs de una buena anamnesis y examen fsico. Adems realizando los test de screening correspondientes 4. Gua en aspectos psicosociales de la crianza del nio: Pautas de disciplina, hora de dormir, etc.

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INDICACIONES
1. 2. 3. 4.

EN CADA

CONTROL NIO SANO

Alimentacin y suplementos (vitaminas y hierro) Interaccin padre-hijo Estilos de crianza, estimulacin desarrollo psicomotor Gua anticipatoria. Anticiparles hitos del crecimiento y desarrollo, de un control a otro. 5. Cuidados del nio 6. Prevencin de accidentes 7. Cundo buscar ayuda mdica, cuales son signos de alarma ante los cuales tiene que consultar. 8. Recomendaciones para los padres 9. Inmunizaciones PNI y extra PNI. 10. Medicamentos 11. Exmenes de screening 12. Prximo control

PERIODICIDAD
Edad RN 1-6 meses 6-12 meses 12-24 meses 2 - 6 aos 6 - 15 aos*

DE LOS Control 7-10 das Mensual

CONTROLES
Profesional Matrona 1 mes: mdico general Enfermera Enfermera Enfermera Tec. Paramdico

Cada 2 meses Cada 3 meses Cada 6 meses Anual

INTERVENCIONES
RN

RECOME NDADAS

TSH: Hipotiroidismo congnito PKU: Fenilcetonuria Emisiones otoacusticas* Evaluacin neurosensorial Ecografa de cadera* Examen Fsico: Maniobra de Ortalani o de Barlow Escala de Edimburgo (depresin post parto) Radiografa de pelvis Escala de Massie-Campbell (Apego) Pauta breve desarrollo psicomotor Escala de Ediburgo Test de Hirschberg* (Estrabismo) EEDP (Escala de Evaluacin de Desarrollo Psicomotor: 4 reas: motora, social, coordinacin y lenguaje) Escala de Massie-Campbell Pauta breve desarrollo psicomotor Test de Hirschberg* Hemograma* PA* Pauta breve desarrollo psicomotor EEDP Pauta breve desarrollo psicomotor Pauta breve desarrollo psicomotor TEPSI (Desarrollo psicomotor)

1 mes

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2 3 4

12

15 18 21 24 3 aos

Medicin de agudeza visual, con cartillas LEA (tienen equivalencia con las de Snellen) 4 aos Deteccin de malos hbitos bucales PA* PA* 5 aos Audioscopa* Test de Snellen* Escolar Test voz susurrada* PA* * No normado

1. TEST DE TAMIZAJE
Dentro de la supervisin de salud del nio unos test de tamizaje o screening que debieran hacerse, no todos estn garantizados por el estado.

RECIN NACIDO
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TSH y PKU: *Garantizados Bsqueda de hipotiroidismo congnito y fenilquetonuria. Emisiones otoacsticas (se realizan en el HHHA)

1 MES
Ecografa de caderas: para buscar displasia de cadera. Se sugiere realizarlo en nios con examen fsico alterado y/o antecedente de displasia de cadera en familiar de 1 grado,

3 MESES
Rx de pelvis: *Garantizada Est asegurada. Se realiza en cualquier establecimiento de atencin primaria. No tiene ningn rendimiento ante de los 3 meses como test de screening.

6 MESES
Test de Hirschberg: para buscar estrabismo.

12 MESES
Test de Hirschberg Hemograma si existe sospecha clnica de anemia o tiene factores de riesgo P arterial: hay que tener el equipo adecuado y las tablas para interpretar si esta normal o no.

4 AOS
Test de Snellen: prueba de agudeza visual que consiste en identificar correctamente letras. P arterial

5 AOS
P Arterial Audioscopa

ESCOLAR
Test de Snellen Test de la voz susurrada P arterial anual Tanto la audioscopia como el test de la voz susurrado son examenes subjetivos para evaluar audicin, por esto es mucho mejor realizar emisiones otoacusticas lo antes posible.
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Exmenes Garantizados por el Estado: Bsqueda de Hipotiroidismo congnito en RN Bsqueda de fenilcetonuria en el RN Radiografa de cadera a los 3 meses.

2. PROTOCOLO DE EVALUACIN NEUROSENSORIAL

Se realiza por el mdico en el control del 1 mes. Para realizarlo es importante condiciones ambientales adecuadas: nio sano, alerta y sin hambre. Derivar a neurlogo infantil, si el nio que estoy evaluando tiene: Macrocefalia Microcefalia Puntaje>4 en este protocolo Derivar al oftalmlogo si: El rojo pupilar result alterado.

36

EVALUACIN NEUROSENSORIAL
0 puntos Extiende brazos abre manos, abraza y llora Presente no obligado Presente 1 punto 2 puntos Levantar y dejar caer suavemente la cabeza Fijar el tronco y girar la cabeza Preguntar a madre/observar Medir dimetro mayor

Reflejos del desarrollo

Moro:

Ausente

Exagerado

Tnico-nucal:

Ausente

Exagerado/o bligado Ausente Sobre p95 o > 2 DS Sobre p95 o 2 DS Sobre p95 o 2 DS Manchas hipocrmicas

Succin: Circunf. crneo (cms) Peso

Dbil Bajo p5 < 2 DS Bajo p5 o 2 DS Bajo p5 o 2 DS Manchas caf / Angiomas lnea media Muy pasivo Monocorde agudo Algo difcil

Normal

Examen:

Normal

Talla

Normal

PIEL Conducta (dato de la anamnesis) Llanto Examen

Sana

Tranquilo Normal

Irritable No llora

Preguntar a madre Observacin Se consuela despus del reflejo de moro al ser acunado Observacin

Consolabilidad Mira fijamente (con atencin) al examinador Sonrisa social

Fcil

Inconsolable

Normal Si (al examen)

Escaso Dato de la madre

Ausente

No

Control ceflico

INTERMEDIO Parcial

Levantar de la manos

Movilidad

Movimientos de extremidades

Vigorosos

Escasos movimientos Empuadas al extender

Asimetra movimiento Empuadas permanentementes con pulgar incluido Parlisis bilateral Hpertonia Suspensin ventral Observar 37 durante el reflejo de moro Observar llanto

Manos

Abiertas al extender brazos Normal Normal

Movilidad Facial

Anormal Disminuido

Tono

Tono axial

Rojo pupilar Fija la vista y sigue objeto 90 Reacciona ruido fuerte Se dirige hacia sonido Habituacin

Visin

Presente Presente Presente Presente Presente Traga sin dificultad NORMAL

Dudoso Dudoso Dudoso Dudoso Dudoso Se atora

Ausente NO NO NO NO Salida lq por la nariz MUY ANORMAL

Oftalmoscopa Argolla o pelota roja Cierre palpebral Campanilla Preguntar a madre

Audici n

Puntaje: Diagnstico: ANORMAL

* En el fondo este protocolo es una forma de obligar al mdico a realizar un examen fsico completo. A lo mejor habra que agregarle al protocolo si hay presencia de soplo cardiaco.

3. EVALUACIN DEPRESIN POST PARTO

ESCALA DE EDIMBURGO:
Se aplica a los 2 y 6 meses el cuestionario Forma de plantear la necesidad de realizar la evaluacin: Como hace poco usted tuvo un beb, nos gustara saber como se ha estado sintiendo. Por favor MARQUE en un crculo el nmero correspondiente a la respuesta que ms se acerca a como se ha sentido en los ltimos 7 das. Interpretacin de resultado Si el puntaje es mayor igual a 11, o la respuesta en la pregunta 10 es distinta a cero, es una alarma. Seala sntomas de depresin post-parto.
N CONDUCTA He sido capaz de rerme y ver el lado divertido de las cosas ALTERNATIVAS Tanto como siempre No tanto ahora Mucho menos ahora No, nada Tanto como siempre Menos que antes Mucho menos que antes Casi nada S, la mayor parte del tiempo S, a veces No con mucha frecuencia No, nunca No, nunca Casi nunca S, a veces S, con mucha frecuencia S, bastante S, a veces No, no mucho No, nunca S, la mayor parte del tiempo no he podido hacer las cosas en absoluto S, a veces no he podido hacer las cosas tan bien como siempre No, la mayor parte del tiempo he hecho las cosas bastante bien No, he estado haciendo las cosas tan bien como siempre PUNTAJE 2meses 0 1 2 3 0 1 2 3 3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 0 3
(2)

38

He disfrutado mirar hacia adelante

6meses 0 1 2 3 0 1 2 3 3 2 1 0 0 1 2 3 3 2 1 0 3

Cuando las cosas han salido mal me he culpado a mi misma innecesariamente

He estado nerviosa o inquieta sin tener motivo He sentido miedo o he estado asustadiza sin tener motivo

La cosas me han estado abrumando

Me he sentido tan desdichada que he tenido dificultades para dormir

Me he sentido triste o desgraciada

Me he sentido tan desdichada que he estado llorando

10

Se me ha ocurrido la idea de hacerme dao

S, la mayor parte del tiempo S, a veces No con mucha frecuencia No, nunca S, la mayor parte del tiempo S, bastante a menudo No con mucha frecuencia No, nunca S, la mayor parte del tiempo S, bastante a menudo Solo ocasionalmente No, nunca S, bastante a menudo A veces Casi nunca No, nunca

3 2 1 0 3 2 1 0 3 2 1 0 3 2 1 0

3 2 1 0 3 2 1 0 3 2 1 0 3 2 1 0

39

TOTAL

4. EVALUACIN ESTILO DE APEGO

La calidad del apego est determinada en gran medida por la capacidad de los padres para calmar y contener todo tipo de stress del beb.

ESCALA DE MASSIE-CAMPBELL:
40

Se realiza a los 4 12 meses La escala necesita aplicarse en alguna situacin de stress del beb (por ejemplo, control de salud del nio, control peditrico). Requiere experiencia en observacin de bebs y de apego. No basta con solo leer la escala para poder aplicarla. Las enfermeras que aplican la escala en los consultorios estn validadas, hacen una capacitacin para poder aplicar esta escala. Se codifica por separado, la conducta del beb y del cuidador. Interpretacin de resultados Se hace un perfil de lo que se est evaluando, marcando cada una de las columnas. Y se evala la zona que predomina.

Puntajes: 1 y 2: indicadores de un apego evitante 3 y 4: indicadores de un apego seguro 5: indicadores de un apego ambivalente

Cuando hay alteraciones en el apego, hay que hacer intervencin de forma urgente. Eso significa que la intervencin en el consultorio la realizaremos con ayuda de la psicloga.

41

42

5. EVALUACIN DESARROLLO PSICOMOTOR

DEFINICIN:

Progresiva adquisicin de habilidades del nio, en las diferentes reas del desarrollo durante los primeros aos de vida. Es variable en ritmo y modo, no rgido El periodo en que ms se desarrolla el cerebro en el ser humano es durante los primeros 3 y 4 aos de vida. Por eso es tan importante las intervenciones que se realizan, no solo en trminos generales en salud sino que especficamente en la estimulacin del desarrollo psicomotor. PERODOS CRTICOS DEL DESARROLLO, POR HABILIDAD
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Control emocional, de 0 a 2 aos Visin, de 0 a 2 aos Apego social, de 0 a 2 aos Vocabulario, de 0 a 3 aos Segundo idioma, de 0 a 10 aos Matemticas- lgica, de 1 a 4 aos Msica, de 3 a 10 aos Desarrollo de habilidades de comunicacin y lenguaje, 0-7 aos

Las escalas de evaluacin miden la capacidad del nio en cuatro reas de desarrollo: Motora: postura, tono, motilidad gruesa, motilidad fina, locomocin. Coordinacin: de funciones como auditiva, visual, motora. Lenguaje: tipo de comunicacin verbal y no verbal, y su reaccin frente a estmulos. Social: capacidad de relacin con su entorno ms cercano, madre- familia.

ESCALAS UTILIZADAS:
Pauta breve de evaluacin: se aplica a los 4, 12, 15, 21 y 24 meses. Escala de Evaluacin Desarrollo Psicomotor 0-2 aos (EEDP): Se aplica a los 8 y 18 meses. Test de Desarrollo Psicomotor 2-5 aos (TEPSI): Se aplica a los 3 aos Las fechas en las que se realizan son sugerencias del MINSAL, no significa que no puedan repetirse en otro momento, siempre que sea dentro del rango para el que fue hecha la escala.

PAUTA BREVE DE EVALUACIN

Se aplica a los 4, 12, 15, 21 y 24 meses Corresponden a tems seleccionados del EEDP Interpretacin de Resultados: Pauta breve normal Pauta breve alterada (se debe especificar el rea)
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EEDP (0-2 AOS)

Se aplica a los 8 y 18 meses. Materiales necesarios para aplicarlo: Batera de la prueba (incluye cubos, lminas, lpices), Manual de administracin, Protocolo y hoja de registro. Se aplica el test con la mam o con el cuidador principal del nio. Considera 4 reas, que se evalan mediante observacin y preguntas.
S L M C M S LS CS M #L S CL C M #L C CL M M # LS SL C C M M M C C C # LS M C L S C Fija la mirada en el rostro del examinador Reacciona al sonido de la campanilla Aprieta el dedo ndice del examinador Sigue con la vista la argolla (ngulo de 90) Movimiento de cabeza en posicin prona Mmica en respuesta al rostro del examinador Vocaliza en respuesta a la sonrisa y conversacin del examinador Reacciona ante el desaparecimiento de la cara del examinador Intenta controlar la cabeza al ser llevado a posicin sentado Vocaliza 2 sonidos diferentes Sonre en respuesta a la sonrisa del examinador Busca con la vista la fuente del sonido Sigue con la vista la argolla (ngulo de 180 ) Mantiene la cabeza erguida al ser llevado a la posicin sentada Vocalizacin prolongada Cabeza sigue la cuchara que desaparece Gira la cabeza al sonido de la campanilla En posicin prona se levanta a s mismo Levanta la cabeza y hombros al ser llevado a posicin sentada Re a carcajadas Vuelve la cabeza hacia quien le habla Palpa el borde de la mesa Intenta prehensin de la argolla Empuja hasta lograr la posicin sentada Se mantiene sentado con leve apoyo Se mantiene sentado solo, momentneamente Vuelve la cabeza hacia la cuchara cada Coge la argolla Coge el cubo Vocaliza cuando se le habla Se mantiene sentado solo por 30 segundos ms Intenta agarrar la pastilla Escucha selectivamente palabras familiares Coopera en los juegos Coge 2 cubos, uno en cada mano
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7 meses (6 ptos)

6 meses (6 ptos)

5 meses (6 ptos)

4 meses (6 ptos)

3 meses (6 ptos)

2 meses (6 ptos)

1 mes (6 ptos)

46

M M M C L M M C C # LS C S C C SL M C #M LS #L M C C C #L L M M C C L L C #L # LS M L #S L C M C L #S

Se sienta solo y se mantiene erguido Empuja hasta lograr la posicin de pi Iniciacin de pasos sostenido bajo los brazos Coge la pastilla con movimiento de rastrillo Dice da-da equivalente (ta-ta) Se pone de pi con apoyo Realiza movimientos que semejan pasos sostenido bajo los brazos Coge la pastilla con participacin del pulgar Encuentra el cubo bajo el paal Reacciona a los requerimientos verbales Coge la pastilla con pulgar e ndice Imita gestos simples Coge el tercer cubo dejando uno de los 2 primeros Combina cubos en la lnea media Reacciona al "no-no" Camina algunos pasos de la mano Junta las manos en la lnea media (aplaude) Se pone de pi solo Entrega como respuesta a una orden Dice al menos 2 palabras con sentido Camina solo Introduce la pastilla en la botella Espontneamente garabatea Coge el tercer cubo conservando los 2 primeros Dice al menos 3 palabras Muestra sus zapatos Camina varios pasos hacia el lado Camina varios pasos hacia atrs Retira inmediatamente la pastilla de la botella Atrae el cubo con un palo Nombra un objeto de los 4 presentados Imita 3 palabras en el momento de examen Construye una torre con 3 cubos Dice al menos 6 palabras Usa palabras para comunicar deseos Se para en un pi con ayuda Nombra 2 objetos de los 4 presentados Ayuda en tareas simples Apunta 4 ms partes en el cuerpo de la mueca Construye una torre con 5 cubos Camina 10 pasos llevando 1 vaso lleno Construye una torre de 8 cubos Nombra animales , al menos 5 de 8. (Lmina N 8 TEPSI) Juega a la mam y al pap u otro juego de imitacin

36 meses (18 ptos)

24 meses (18 ptos)

21 meses (18 ptos)

18 meses (18 ptos)

15 meses (18 ptos)

12 meses (12 ptos)

10 meses (6 ptos)

9 meses (6 ptos)

8 meses (6 ptos)

INTERPRETACIN COEFICIENTE DE DESARROLLO (CD) Normal: CD 85 Riesgo: CD >70 85 Retraso: CD 70

* relaciona edad mental (EM) y edad cronolgica (EC)

EJEMPLO:

Lactantes 10 meses 5 das (lo verde son los tems logrados)

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Edad Cronolgica (en das) (10 meses x 30 das) + 5 das= 305 das Edad Mental: Mes base x 30 + puntajes adicionales Mes de base: es el ltimo mes en el que tiene todos los tems logrados. Puntajes adicionales: puntajes aislados de tems logrados en casillas correspondientes a meses superiores, para los cuales no cumple todo los tems. 9x30 + 60 = 270 + 60 = 330 Razn EM/EC: 330/305 = 1,08 Coeficiente de Desarrollo: Razn EM/EC: 1,08 = Puntaje estandar: 0,96 CD: 0,96 = NORMAL

TEPSI (2-5 AOS)

Se aplica a los 3 aos SUBTEST DE COORDINACIN Traslada agua de un vaso a otro sin derramar (dos vasos) Construye un puente con tres cubos como modelo Construye una torre de 8 o ms cubos (doce cubos) Desabotona (estuche) Abotona (estuche) Enhebra aguja (aguja de lana; hilo) Desata cordones (tablero c/ cordn) Copia una lnea recta (lm. 1; lpiz; reverso hoja reg.) Copia un crculo (lm. 2; lpiz; reverso hoja reg.) Copia una cruz (lm. 3; lpiz; reverso hoja reg.) Copia un tringulo (lm. 4; lpiz; reverso hoja reg.) Copia un cuadrado (lm. 5; lpiz; reverso hoja reg.) Dibuja 9 o ms partes de una figura humana (lpiz reverso de la hoja reg.) Dibuja 6 o ms partes de una figura humana (lpiz reverso de la hoja reg.) Dibuja 3 o ms partes de una figura humana (lpiz reverso de la hoja reg.) Ordena por tamao (tablero; barritas) SUBTEST LENGUAJE Reconoce grande y chico (lm. 6) Reconoce ms y menos (lm. 7) Nombra animales (lm. 8) Gato, perro, chancho, pato, Paloma, oveja, tortuga,gallina. Nombra objetos (lm. 5) Paraguas, vela, Escoba, Tetera, Zapatos, Reloj, Serrucho, Taza Reconoce largo y corto (lm. 1) Verbaliza acciones (lm. 11) Cortando, Saltando, Planchando, Comiendo Conoce la utilidad de objetos: Cuchara, Lpiz, Jabn, Escoba, Cama, Tijera. Discrimina pesado y liviano (bolsas con arena y esponja) Verbaliza su nombre y apellido Identifica su sexo Conoce el nombre de sus padres Da respuestas coherentes a situaciones planteadas: Hambre, cansado, fro. Comprende preposiciones (lpiz): Detrs, sobre, bajo. Razona por analogas compuestas: Hielo, Ratn, Mam. Nombra colores (papel lustre azul, amarillo, rojo) Azul , amarillo, Rojo. Seala colores (papel lustre amarillo, azul, rojo) Nombra figuras geomtricas (lm. 12) Seala figuras geomtricas (lm. 12) Describe escenas (lms. 13 y 14) Reconoce absurdos (lm.14) Usa plurales (lm. 16)

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Reconoce antes y despus (lm. 17) Define palabras: Manzana, Pelota, Zapato, Abrigo. Nombra caractersticas de objetos (pelota; globo inflado; bolsa arena) SUBTEST LENGUAJE Reconoce grande y chico (lm. 6) Reconoce ms y menos (lm. 7) Nombra animales (lm. 8) Gato, perro, chancho, pato, Paloma, oveja, tortuga,gallina. 49 Nombra objetos (lm. 5) Paraguas, vela, Escoba, Tetera, Zapatos, Reloj, Serrucho, Taza Reconoce largo y corto (lm. 1) Verbaliza acciones (lm. 11) Cortando, Saltando, Planchando, Comiendo Conoce la utilidad de objetos: Cuchara, Lpiz, Jabn, Escoba, Cama, Tijera. Discrimina pesado y liviano (bolsas con arena y esponja) Verbaliza su nombre y apellido Identifica su sexo Conoce el nombre de sus padres Da respuestas coherentes a situaciones planteadas: Hambre, cansado, fro. Comprende preposiciones (lpiz): Detrs, sobre, bajo. Razona por analogas compuestas: Hielo, Ratn, Mam. Nombra colores (papel lustre azul, amarillo, rojo) Azul , amarillo, Rojo. Seala colores (papel lustre amarillo, azul, rojo) Nombra figuras geomtricas (lm. 12) Seala figuras geomtricas (lm. 12) Describe escenas (lms. 13 y 14) Reconoce absurdos (lm.14) Usa plurales (lm. 16) Reconoce antes y despus (lm. 17) Define palabras: Manzana, Pelota, Zapato, Abrigo. Nombra caractersticas de objetos (pelota; globo inflado; bolsa arena) Resultados: EN TEST TOTAL O EN ALGN SUBTEST

Normalidad: Puntaje T 40 Riesgo: Puntaje T entre 30 y 39 Retraso: Puntaje T <30

HITOS DEL DESARROLLO PSICOMOTOR

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SIGNOS DE ALARMA

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PAUTA DE DESARROLLO Y ESTIMULACIN

PSICOMOTORA
Manual de Pediatra Ambulatoria. Arnoldo Quezada. Editorial Mediterrneo. Abreviaturas
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MG: MF: C: LyS:

rea motora gruesa rea motora fina Coordinacin Lenguaje y sociales

PERIODO ENTRE LAS 2 SEMANAS 2 MESES

Periodo de ajuste a nueva rutina diaria, donde se establece la relacin madre e hijo (apego) Prensin palmar Mueve la cabeza en posicin prona tratando de controlarla en posicin sentado. Fija la mirada en el rostro del examinador y realiza mmica Mirada en 90, reacciona ante el desaparecimiento del observador Vocaliza en respuesta a la sonrisa y conversacin, dos sonidos diferentes

MG MF C LyS

Estimulacin: Alimentar, mecer sostener, cambiarlo de posicin, contacto visual, hablarle, cantarle. Alerta: No muestra alerta especial por la madre, no fija la mirada, no tiene sonrisa social, no sujeta cabeza en supino y no la levanta en prono.

PERIODO ENTRE LOS 2 - 4 MESES

Mejora su interaccin con el medio. Le atraen los objetos y colores. Descubre sus manos. MG MF C LyS Logra levantar cabeza y hombros en posicin sentada. Sonre en respuesta al examinador. Mirada 180, sigue el objeto, gira la cabeza al sonido de campanilla. Re a carcajadas, vocalizacin prolongada.

Estimulacin: Estimular con sonido y tacto, estimular la sonrisa, ejercitar brazos y piernas, dejarlo sobre abdomen de la madre. Alerta: No ayuda a sentarse o girar, persiste prehensin palmar, no sujeta cascabel.

PERIODO ENTRE LOS 4 - 6 MESES

Fsicamente ms capaz, toma conciencia de las personas que lo cuidan. Disminuye la protrusin de la lengua. MG Se empuja y mantiene sentado momentneamente. MF Vuelve la cabeza y vocaliza a quien le habla. Toma el borde de la mesa, vuelve la cabeza al objeto que cae, toma C argolla o cubo. LyS Vocalizacin prolongada cuando se le habla
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Estimulacin: Llamarle por su nombre, nombrar los objetos, pasarle objetos, distintas texturas, diferentes olores, sentarlo frente al espejo. Alerta: No se sienta con apoyo y no busca objeto cado.

PERIODO ENTRE LOS 6 - 8 MESES

Mayor integracin, frustracin, presta mayor atencin a quien lo cuida, comida slida, primeros dientes, ms susceptible a infecciones. MG Se sienta solo y se mantiene erguido, un objeto en cada mano. MF Reacciona a los requerimientos verbales. Toma una pastilla con movimiento rastrillo, encuentra objeto bajo C un paal. LyS Dice Da-Da o su equivalente. Estimulacin: Vigilancia permanente, juguetes con ruido o musica, bailar, jugar en agua, diferentes texturas y olores, sentarlo, espejo, zona para gatear, corral. Alerta: No se sienta sin apoyo, no mantiene un objeto en cada mano y no se rie.

PERIODO ENTRE LOS 8 Y LOS 12 MESES

Mayor integracin, mayor frustracin, refuerzos positivos, memoria presente, se establecen vnculos afectivos. MG De pie con apoyo, intentos de pasos cuando sostenido. Imita gestos simples, reacciona al NO, responde a su nombre y MF preguntas como donde esta la mam?. Toma pastilla con pulgar y luego con indice, tercer cubo dejando C uno, agrupa en linea media. Vocalizaciones con significado, imita, balbucea monoslabos, LyS bislabos no especficos. Estimulacin: Ambiente sano y seguro, siempre supervisado, adiestrar a quien cuide, deambulacin en cuna o corral. Alerta: No se para afirmado, no tiene pinza, no dice disilabos, no busca objeto escondido y no camina con apoyo de ambas manos.

PERIODO ENTRE LOS 12 - 15 MESES

Nios adecuados aceptan lmites, conductas ingeniosas y relacin afectuosa, expresan simpata y alegra, rabia, ansiedad y curiosidad. MG Pasitos de la mano, de pie solo, camina solo. MF Capaz de responder a una orden. Junta manos en lnea media, pastilla en botella, garabatea C espontneamente, tercer cubo. LyS Dice al menos 3 palabras.
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Estimulacin: Ayudar a desvestirse, que lleve o traiga cosas, trepar, telfonos, un nombre por cosa y partes del cuerpo, leerle libros, devolver afecto, otros ambientes, cubos y puertas. Vigilar, mayor movilidad. Alerta: No camina solo, no pone o saca objetos de recipiente y no se interesa en fenmenos de causa efecto.

PERIODO ENTRE LOS 15 - 18 MESES

Coordinacin y control muscular, ms atencin a quien lo cuida (ojo), cooperador, comprende limites, mayor independencia. Camina rpido, escalera de la mano, lanza pelota, torre de 4 cubos, MG garabatea espontneamente. MF Se quita prenda de vestir, abraza una mueca. C Se alimenta solo, derrama comida, retira pastilla de la botella. Mira selectivamente un libro, 10/20 palabras, seala una lmina, LyS muestra objeto. Estimulacin: Ambiente seguro, fuerza y agilidad, reforzar los esfuerzos, duerme 15 horas, horario de despertar, autoestima, no exagerar recompensa, cumplir promesas, memoria, escuchar con atencin. Alerta: No dice palabras sueltas y no entiende una orden verbal.

PERIODO ENTRE LOS 18 Y LOS 24 MESES

Avanza en su periodo de independencia. El lenguaje adquirido le permite interaccionar con el medio y lograr cambios en l. Resuelve problemas por ensayo y error. MG Corre sin caer, sube y baja escaleras solo y patea baln grande. Expresa verbalmente necesidad de ir al bao, se pone una prenda MF sin botones solo y se refiere a si mismo por nombre. Copia una lnea horizontal, traza crculos, resuelve problemas por C ensayo y error. Oraciones de 2 o 3 palabras, emplea yo, mi, t, seala partes del LyS cuerpo

Estimulacin: Mostrar partes del cuerpo, ensear libros sencillos con dibujos grandes y repetitivos que logre identificar. Hablar claro, nombrar cosas por su nombre, ensear a subir y bajar escaleras, estimularlo a correr y ayudar con las tareas del hogar Alerta: No dibuja (garabatea) no sube ni baja escaleras, no hace ni repite frases de 2 palabras y no entiende rdenes verbales.

PERIODO ENTRE LOS 2 Y LOS 3 AOS

MG MF C LyS Corre, recoge objetos del suelo sin caer, hace gimnasia (vuelta de carnero), se para en un pie por segundos Juega predominantemente solo, imita a adultos, se atemoriza ante situaciones nuevas, dice mi o mo, investiga y manipula sus genitales Construye con cubos horizontales y verticales, desenvuelve dulces, destornilla tapas. Controla esfnter diurno Usa palabras-frases, frases de 3 o 4 palabras, sin adecuado tiempo verbal, habla de si mismo en tercera persona

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Estimulacin: Ensear a saltar como conejo, andar en puntas de pie, vestirse y desvestirse solo, cepillarse los dientes y lavarse la cara y manos. Incentivarlo a jugar con otros nios. No retar para que aprenda, ensearle conceptos como El pap es grande, el nio es chico ensearle su nombre completo y edad, mostrarle nuevos alimentos y texturas. Alerta: No salta en ambos pies, no dibuja crculos, no conoce su nombre completo, no juega con otros nios es incapaz de pararse en un pie ni arma torre con 8 cubos.

PERIODO ENTRE LOS 3 Y LOS 4 AOS

MG Trepa, sube y baja escaleras alternando los pies, se expone a peligros con afn de experimentar con su cuerpo. Juega con otros nios, diferencia entre hombres y mujeres, es deseoso de compartir juguetes, sus emociones y deseos, da muestras de afecto. Se interesa en dibujar figuras humanas. Se sirve agua solo, se desviste solo y ayuda a vestirse Utiliza el YO, dice su nombre y apellido, habla mientras juega, comprende preguntas y responde adecuadamente.

MF C LyS

Estimulacin: dejarlo comer solo, dar leche en taza, ensear bailes y mmicas, armar rompecabezas. Permitirle vestirse y escoger ropa. Ensear a guardar juguetes. Ensearle colores y a contar. Si pedimos que elija algo, respetarlo. Alerta: No salta no se lava ni seca las manos, no va al bao solo, no se le entiende lo que habla y es incapaz de pararse en un pie.

PERIODO ENTRE LOS 4 Y LOS 6 AOS

Agrupa objetos de similares caractersticas. Distingue colores. Establece comparaciones. Nociones de cantidad. Nociones de espacio. Establece relaciones causales concretas el perro camina porque tiene patas . Aprende a expresar emociones, gustos, sentimientos, miedos y criticas. Salta un obstculo, corre fcilmente, toma impulso para patear MG pelota. Le gusta ser lder. Controla esfnter diurno y nocturno, comprende MF fantasa y realidad. Lleva taza de agua mientras camina sin derramar, toma lpiz C correctamente, viste y desviste solo, corta en lnea recta. Utiliza verbos correctamente, excepto verbos irregulares, sostiene LyS largas conversaciones de complejidad, no puede explicar claramente las cosas Estimulacin: Deporte, dibujar lnea recta en el suelo y que camine sobre ella. Dibujos sencillos, pintar sin salirse de los bordes, ensear canciones, estimular a que cuente historias, ensear sinnimos y antnimos, ensear a convivir. Alerta: No controla esfnter, no utiliza correctamente verbos, no dibuja figuras humanas, no juega con otros nios y no salta en un pie.

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LENGUAJE
Responde a su nombre. Mira un objeto cuando se lo nombra. (se tratara de nombrarle un objeto entre cuatro presentados. Por ejemplo: perro-pelotamueco-lpiz). Reconoce algunas partes importantes de su cuerpo: pelo, boca, ojos, pies, nariz, manos. Comprende hola y adis. Cesa la actividad en respuesta a la orden no! Comprende la ausencia no est, no hay. Responde a: ven, toma, mira, dame. Aprox. 10 palabras bien articuladas ms unas 50-100 incorrectas Reconoce partes del cuerpo en un dibujo o en una mueca. Identifica dibujos de objetos. Reconoce rdenes dame ms. (200-250 palabras, frases de dos elementos) Adems de realizar mejor los tems anteriores (ms partes del cuerpo, mejor identificacin de dibujos). A los 3 aos uso de unas 500-700 palabras rdenes dobles: guarda la pelota y toma el vaso Identifica adjetivos: grande/pequeo, limpio/sucio. Entiende usos: dame lo que nos ponemos en el pie Comprensin de frases (dibujos) Grupo de sujeto (el nio, el nio grande, el nio y la nia). Grupo del verbo (corre, come, come pan, etc.) Negativas (el nio no come). Comprensin del gnero y nmero Clara utilizacin de diversos tipos de subordinacin Colores Responde a dnde?. Comprensin de quin?, qu?. Comprensin de preposiciones y adverbios. Pon dentro de la caja, debajo, etc. Comprensin de para qu?, por qu? y cundo? Comprensin de pronombres. 2000 a 5000 palabras. Domina totalmente el lenguage

12 meses:

57

12-18 meses 18-24 meses

2-3 aos

3a5 aos

5 aos

Lenguaje expresivo: Lenguaje receptivo: Sonrisa social (2 m) Reconoce a mam (3m) Se re fuerte (4 m) Juego c/gestos (9 m) Entiende no (9 m) Orden simple (12 m) Orden 2 pasos (24m) Dice ag (3 m) Balbucea (6 m) Dislabos (8 m) Pap mam (10 m) 1 palabra (10-11m) Segunda palabra (12 m) 2 a 6 palabras (15 m) Frase de 2 palabras (21m) Frase de 3 palabras (36m) Ecolalia (9-30 m) Cuatro colores (48 m)

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6. INMUNIZACIONES
MINSAL Clase Dr. Soza, Tutorial Dra. Gonzlez. Laboratorio GlaxoSmithKline

El PNI (Programa Nacional de Inmunizaciones) desde 1978, ha permitido la disminucin de la morbilidad y mortalidad de las enfermedades inmunoprevenibles. Entre sus logros ms destacados se encuentran la erradicacin de la Viruela (1950), de la Poliomelitis (1975) y eliminacin del Sarampin (1992). Las vacunas son medicamentos elaborados a partir de los agentes infecciosos, tratados e inactivados para eliminar su capacidad de producir enfermedad, manteniendo su capacidad de estimular la respuesta protectora del sistema inmunolgico de la persona vacunada.

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DETALLE CALENDARIO DE VACUNACIN (PNI) Actualizado el ao 2013 EDAD

PNI Extra PNI PNI Exrta PNI PNI PNI PNI Extra PNI PNI Extra PNI PNI PNI Extra PNI

VACUNA BCG (desde 1949) Antimeningoccica Pentavalente: Hep B (desde 2005), Hib (desde 1996), DTP (desde 1954). Polio Oral (VPO) (desde 1978). Neumoccica conjugada Synflorix(desde 1 enero 2011) Neumoccica conjugada PREVENAR Rotavirus Oral Infanrix hexa, reemplaza la pentavalente+VPO Pentavalente Polio Oral Influenza Tresvrica : Sarampin, Rubeola, Paperas desde 1990 Neumoccica conjugada (Synflorix) desde 2010 Antihepatitis A (nacidos despus 2005) Combinada hepatitis A y B (nacidos antes 2005) Anti Varicela (VARILRIX) Pentavalente Polio Oral (refuerzo) 2012: se suspende DTP Fiebre Tifoidea Tresvrica dTp (acelular) (desde 2012) 2012: se suspende DT dTp (acelular) Papiloma virus

RN > 2 meses
60

2 y 4 meses

> 2 meses

6 meses >6 meses <23 meses 1 ao

>1 ao

18 meses 4 aos >5 aos 1 Bsico 2 Bsico 8 Bsico Nias preadolescentes

C O N SI D E R A C I O N E S G E N E R A L E S
Los nios y nias que fueron prematuros/as deben vacunarse segn su edad cronolgica, por ejemplo, si tiene 2 meses de nacido debe recibir las vacunas que reciben los nios/as de esa edad, sin importar cunto se adelant su nacimiento. Excepto la BCG que debe colocarse cuando el RN pese al menos 2000 grs. Las vacunas con microorganismo vivo atenuado estn contraindicada en nios con terapia inmunosupresora: prednisona o su equivalente en dosis de 2 mg/K/da hasta 3 meses de terminada dicha terapia, y en nios que estn recibiendo dosis decrecientes de corticoides, hasta 3 meses de recibir dosis <0,5 mg/K/da y en pacientes con infeccin por VIH sintomticos. Si se colocan Ig se pueden administrar Ag vivos atenuado slo despus de 6 semanas, excepto Ig para la enfermedad de Kawasaki, en la que se debe esperar al menos 11 meses entre la administracin de la vacuna y la vacunacin con microorganismos vivos atenuados. REACCIONES ADVERSAS Locales: casi el 50% de las vacunas inyectables provocan dolor en el sitio de vacunacin, enrojecimiento y/o aumento de volumen transitorio con induracin alrededor del sitio de inoculacin. Generales: Fiebre (mx.48 horas), irritabilidad y prdida del apetito.
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

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Reaccin anafilctica a dosis previa de una vacuna. Antecedente de encefalopata en los 7 das siguientes a vacunacin con pentavalente o dTpa. En el caso de los virus vivos atenuados, es contraindicacin absoluta: inmunodeficiencia congnita, terapia inmunosupresora prolongada y embarazo o posibilidad de embarazo en los prximos 4 meses.
INCUMPLIMIENTO DEL CALENDARIO DE VACUNACIN

Si se interrumpi: se debe completar el calendario, administrando las dosis que faltan hasta la edad actual. No es necesario reiniciarlo. Si le faltan dosis sucesivas: se debe recalendarizar, reproduciendo el intervalo entre las dosis. Si los padres no se acuerdan, mejor administrar, ya que no existen evidencias de riesgos al repetir dosis de vacunas, excepto la DTP de clulas enteras, la que no debe administrarse despus de los 6 aos.

TIPOS

DE

VACUNAS

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VACUNAS VIVAS ATENUADAS

BACTERIAS VIVAS ATENUADAS

BCG (deriva de Bacilo de Calmette y Guerin) Aplicacin: RN (1 dosis, el 2005: se suprimi el refuerzo de 1 bsico) Chile fue un pionero regional, en el inicio de la vacunacin nacional con B.C.G. en 1949 nica vacuna que no posee el mismo microorganismo contra el que se quiere prevenir. Contiene Mycobacterium bovis No evita la enfermedad en personas expuestas al bacilo, justicndose su uso fundamentalmente porque evita las formas graves de la enfermedad. Ecacia protectora del 75% contra las formas extrapulmonares, principalmente la miliar y menngea El tiempo de proteccin de la vacuna BCG es de aproximadamente 15 aos. Se debe dar con un intervalo de 4 semanas con la de los 2 meses. En general la vacuna se considera segura, con una incidencia de efectos adversos de 0.1 a 3.6% como adenitis supurada (1/100), ostetis (1/100.000), lupus vulgaris y BCG diseminada (1/1.000.000) Se espera que despus de 2 o 3 semanas, en el sitio de la vacuna aparezca una inflamacin enrojecida de 5-10 mm, no dolorosa. A veces aparece una secrecin amarilla y puede demorar semanas en cicatrizar, dejando una marca. Se recomienda mantener esta zona seca, descubierta y no aplicar

alcohol, cremas o desinfectantes. Si se moja durante el bao secar suavemente. La ausencia de la reaccin local en el sitio de puncin, no implica una menor respuesta inmune. Tifoidea oral (Vivotif) Se recomienda en>3 meses Se debe administrar 1 dosis (capsula) cada 48 horas hasta completar 3 dosis. Una hora antes de comer se toma 1 cpsula. La proteccin comienza a las pocas semanas Dura al menos 2 aos.
VIRUS VIVOS ATENUADOS
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Tresvirica (MMR) Sarampin (Measles); Paperas (Mumps); Rubeola (Rubella) Dosis: 1 ao y 1 bsico. Inyeccin SC Con este esquema la seroconversin para sarampin y parotiditis es 95% y para rubola 98%. La proteccin conferida por esta vacuna es duradera y probablemente por toda la vida. Se coloca a los 12 meses y no antes, porque el nio a los 12 meses pierde la inmunidad materna (mujeres vacunadas con esta vacuna inducen inmunidad transplacentaria a sus hijos) La inmunidad dura 15 aos o ms. Por la Anti-Paperas: previene las localizaciones meningoenceflicas y las secuelas como sordera. Est contraindicada en inmunosuprimidos. Reacciones: Entre 5-10 das despus de administrada la vacuna puede haber fiebre moderada, romadizo, inflamacin de ganglios y pintas rosadas en la piel. Si aparece fiebre, desabrigar, dar lquidos y administre paracetamol Polio oral (VPO de Sabin)) Aplicacins: 2, 4, 6 y 18 meses Es trivalente: virus polio 1, 2 y 3. La vacunacin anti poliomielitis se inici en Chile en 1961 con vacuna inyectable (Salk) y a nes de 1962 se continu con vacuna oral (Sabin), hasta nuestros das. Si el paciente vomita durante los 10 primeros minutos posteriores a la ingestin de la dosis, es indicacin para volver a administrarla. Contraindicada en pacientes inmunosuprimidos y sus hermanos, en ellos se recomienda la VPI Generalmente no produce reacciones. En 1:1.000.000 puede producir la misma enfermedad. Como en ocasiones este virus vacuna puede adquirir caractersticas epidmicas y producir en algunos casos poliomielitis paraltica asociada a vacuna (PPAV), los pases industrializados, que llevan varios aos sin casos

de enfermedad adoptaron el cambio de vacuna oral a vacuna inyectable (VPI) que evita los casos de parlisis post vacuna. Varicela VARILRIX >1ao: 2 dosis >12 aos: 2 dosis (0,4 meses) Se recomienda a partir del ao. Protege entre 70-90% contra la infeccin y un 95% contra manifestaciones graves de la enfermedad. Se puede colocar el mismo da que la tresvrica, pero diferente sitio anatmico. Si no se coloca el mismo da, deben estar separadas por al menos 4 semanas. Rotavirus (Rotarix / Rotateq ) Dosis Rotarix: 2, 4 meses (se puede dar desde las 6 semanas a 6 meses) Dosis Rotateq: 2, 4 y 6 meses Se administra por via oral y se excreta por deposiciones. La edad mxima para comenzar la vacunacin es a los 3 meses y medio. Y la edad mxima para aplicar la ltima dosis es a los 8 meses. Existen 2 tipos: Rotarix que es Monovalente y Rotateq, que es pentavalente. Est contraindicada en inmunosuprimidos.

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VACUNAS INACTIVADAS
VACUNAS ENTERAS INACTIVADAS
BACTERIAS ENTERAS INACTIVADAS

Antipertussis entera Dosis: 2, 4 , 6, 18 Bacilos inactivados de Bordetella pertussis. Dura: 6-8 aos. Contiene Thimerosal Permite que la enfermedad se mantenga en niveles endmicos, con brotes interepidmicos cada 2 a 3 aos. El impacto sobre el nmero de muertes es notable. Es reactognica: > 6 aos Su presencia en la vacuna DTP, hace que presenta mayor riesgo de presentar reacciones adversas como fiebre, eritema, edema, dolor, irritabilidad, decaimiento, anorexia, vmitos.

Clera >2aos La vacunacin contra el clera no previene la introduccin de la enfermedad a un pas. Por ello, la se modific el Reglamento Sanitario Internacional en 1973 con el propsito de que no se exija a ningn viajero la vacuna contra el clera. La vacuna posee una eficacia baja, por lo que dan un sentido falso de la seguridad.
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VIRUS ENTEROS INACTIVADOS

Polio Inyectable (Salk o VPI) Evita los raros casos de parlisis flccida aguda (PFA) por efecto de la VPO, especialmente las 1 dosis. La VPI induce anticuerpos de tipo srico, tambin provoca proteccin mucosa pero de menor intensidad que la oral. Existe en su versin inyectable sola y como parte de la Hexavalente (Infanrix) Hepatitis A (Havrix y Epaxal ) Se recomienda en >1ao. Dosis: 0 y 6 meses / IM Dura por ms de 20 aos. La hepatitis A es la primera causa (por magnitud) de hepatitis fulminante en Chile. Chile se encuentra en una condicin denominada endemia intermedia (tasa 0,3-88 casos por 100.000 hbtes). Eficacia protectora de casi 100%. Influenza Estacional Dosis: monodosis, entre los 6-23 meses Los virus influenza A, son clasificados en sub-tipos de acuerdo a dos antgenos de superficie: Hemaglutina (H) y Neuramidasa (N). Cada ao la vacuna contiene 3 cepas virales. Usualmente 2 de tipo A y 1 de B, que se estima corresponden a los que circularn en la prxima estacin. Antirrbica Dosis: 0, 7, 14 y 28 Se usa en individuos expuestos (mordidos por perro, murcilago o gato sospechoso) y aquellos con riesgo de exposicin, como veterinarios, personal de laboratorio que trabaje con el virus rbico, taxidermistas y cuidadores de animales, y cazadores. Lo ideal es poder observar al animal durante 10 das, si no se puede, es mandatoria la vacunacin inmediata.

VACUNAS FRACCIONADAS INACTIVADAS

PROTEICAS

Antihepatitis B Dosis IM: 2, 4 , 6, 18 meses (como parte de la pentavalente) Se incluy a partir del ao 2005 en el programa nacional
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Contiene Thimerosal La aplicada en Chile corresponde a la de segunda generacin, que es resultado de la aplicacin de la biologa molecular y de la recombinacin gentica del ADN lo que ha permitido expresar el HBsAg del virus en diversas clulas entre las que se destaca la levadura comn, Saccharomyces cerevisiae. Su objetivo principal es impedir la infeccin crnica, sus secuelas y el estado de portador. El objetivo secundario es imposibilitar la infeccin aguda. Las vacunas actualmente disponibles, son seguras y con una efectividad de ms de 95% en la prevencin de infeccin crnica. Dura 10 aos Se aplica por va IM en regin deltodea, excepto RN y lactantes en regin antero-lateral del muslo. Esquema de vacunacin en adolescentes o adultos no vacunados: 0, 1 y 6 meses. Pero se recomienda aplicar la Vacuna combinada Twinrix, ya que es suficiente con 2 dosis (a los 0 y 6 meses). Pertussis acelular Dosis: 1 y 8 bsico Minimiza las reacciones adversas de la vacuna inactivada entera o completa. Tifoidea Typhim VI Dosis: >5 aos Dura mnimo 3 aos Se requiere slo una inyeccin. Indicada en personas en contacto ntimo con portadores de Salmonella tipi (viajeros dirigindose a zonas de endemia, inmigrantes, personal de salud, militares y manipuladores de alimentos). Papiloma Virus 3 dosis a partir de los 9 aos hasta los 26 aos Dosis Gardasil : Dosis Cervarix : 0, 2, y 6 meses 0, 1 y 6 meses

Son vacunas recombinantes. Existen 2 tipos: Gardasil :tetravalente- VPH 6,11,16y18 Cervarix : bivalente VPH 16 y 18

POLISACARIDAS PUROS

Haemophilus Influenzae tipo B (Hib) Dosis IM: 2,4,6 y 18 Se introdujo desde julio de 1996 en Chile. Forma parte de la Pentavalente. Contiene Thimerosal Los casos clnicos de enfermedad invasora por Hemophilus inuenzae tipo b que se presentan en forma espordica, en nuestro pas se debe en la inmensa mayora de ellos a programas incompletos o nios no respondedores o inmunosuprimidos. Reacciones locales como dolor, enrojecimiento, inflamacin y generales como prdida de apetito, fiebre, somnolencia, irritabilidad, diarrea y vmitos. Meningoccica no conjugada Dosis: >2 aos Dura 3-4 aos Contra serogrupos A, C, Y y W-135. Neumoccica no conjugada (Pneumo 23 ) Dosis: >2 aos Al ser no conjugada, slo contiene la pared celular (no protena), por lo tanto son poco inmunognicas en nios <2 aos. Serotipos: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F. Se recomienda en pacientes con riesgo de adquirir infec. neumoccicas sistmicas: Asplenia funcional o anatmica, Sd nefrtico o falla renal crnica, Anemia a clulas falciformes, Inmunosupresin: transplantes o terapia de citoreduccin, Prdida de LCR, Infeccin por HIV Se considera como parte del PNI en personas de 65 aos.
POLISACARIDAS CONJUGADAS

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Meningoccica conjugada (Nimenrix) Tetravalentes: Neisseria meningitidis serogrupos A,C, W135 e Y Se recomienda en >1 ao, 1 dosis IM (deltoide o muslo) Puede administrarse concomitantemente con cualquiera de las siguientes vacunas: las vacunas contra la varicela, hepatitis B y la hepatitis A, la tresvirica, la antineumoccica conjugada o la contra la influenza estacional.

Neumoccica 10 Valente (Synflorix) Se aplica 2,4 y 12 meses, IM (en el muslo contralateral de la pentavalente) 10 valente: 4, 6B, 9V, 18C, 19, 23F, 1, 5, 7F. Produce una inmunizacin activa de lactantes y nios a partir de 6 semanas hasta 2 aos de edad contra la enfermedad causada por los serotipos 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19F y 23F de Streptococcus pneumoniae (incluyendo sepsis, meningitis, neumona, bacteremia y otitis media aguda) y contra la otitis media aguda causada por Haemophilus influenzae No Tipificable. Es la nica que incluye proteccin contra Haemophilus influenzae no tipificable, lo que parece ser una ventaja real, pero difcil evaluar Reacciones: Dolor en la zona inyectada. En caso de fiebre dar paracetamol Neumoccica conjugada (PREVENAR13 ) A partir de las 6 semanas de vida hasta los 5 aos Sin vacuna neumoccica previa: 3 dosis en intervalo de 2 meses. 13 valente: 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F, 1, 5, 7F, 3, 6A, 19A. La incorporacin del serotipo 19A le da leve ventaja frente a la 10 valente. Es utilizada para prevencin de infeccin invasora, neumona y otitis media aguda causada por neumococo en lactantes y nios desde las 6 semanas hasta los 5 aos de edad. Tambin est indicada para la inmunizacin activa para la prevencin de la enfermedad invasiva causada por neumococo en adultos de 50 aos de edad o mayores. Se puede ofrecer para que sea colocada asociada a la del PNI, no son excluyentes entre s. Se considera que los nios hasta los 5 aos que hayan recibido la pauta completa con Prevenar7 o Synflorix, se beneficiarn de una dosis adicional de Prevenar 13 (dosis de rescate) administrada con un intervalo mnimo de 8 semanas tras la ltima dosis de vacuna antineumoccica, ya que permite ampliar la proteccin frente a los serotipos que aade la Prevenar 13. VACUNAS ASOCIADAS DTP: Se introdujo en Chile en 1954 Protege por 7- 10 aos Es una inyeccin IM que incluye 3 vacunas: toxoide diftrico, toxoide tetnico, pertussis entero. Desde 1973 el coqueluche se presenta en brote epidmico cclico. En el caso del ttano y la difteria, estas se presentan casi exclusivamente en pacientes no vacunados o con esquemas incompletos. RAM: fiebre (incluso >40C), eritema (incluso >20mm), edema (incluso >20mm), dolor, irritabilidad, decaimiento, anorexia, vmitos.

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dTpa: Es una inyeccin que incluye 3 vacunas: toxoide diftrico en dosis reducida, toxoide tetnico y dosis reducida de pertussis acelular. Si bien se han registrado reacciones adversas con esta vacuna, son mucho menores y de menor intensidad que las que se pueden presentar con la DTP. La inmunogenicidad de las vacunas acelulares y su ecacia es comparable a las vacunas de clulas enteras, su ventaja ms signicativa es su menor reactogenicidad y la posibilidad de usar en nios >6 aos, adolescentes e incluso en adultos. En relacin a las complicaciones graves en menores de siete aos, cuando se presentan, la revacunacin no debe aplicarse nuevamente y estas contraindicaciones son tan vlidas para las vacunas de clulas enteras como las acelulares, y son las siguientes: Reaccin ana lctica dentro de los 3 das post-vacuna Encefalopata no atribuible a otra causa dentro de los 7das postvacuna Enfermedad neurolgica progresiva (Ej. convulsiones, sd de West, etc.) DT: Se utiliza en pacientes que sufren heridas traumticas, luego de 10 aos de haber finalizado el esquema de vacunacin primaria y los refuerzos de la niez. Pentavalente Es una inyeccin que incluye cinco vacunas: contra la difteria, ttanos, pertussis, hepatitis B y la bacteria Haemophilus b Reacciones y cuidados: Puede aparecer fiebre por 2 3 das e irritabilidad. En la zona de la vacuna puede aparecer una hinchazn roscea y dolor. Generalmente deja una dureza bajo la piel que no duele pero puede durar semanas o meses. Para el dolor se recomienda aplicar paos fros. Si aparece fiebre administrar paracetamol en la dosis recomendada por su pediatra y ofrzcale pecho con mayor frecuencia. Contiene Thimerosal Infanrix hexa Es una inyeccin que incluye 6 vacunas contra la difteria, ttanos, pertussis acelular , hepatitis B, Haemophilus b y Polio inyectable. No contiene Thimerosal Twinrix Es una vacuna que contiene el virus de la hepatitis A (HA) purificado inactivado y el antgeno de superficie purificado de la hepatitis B (HBAgs). Esta indicado en nios nacidos antes de enero del ao 2005. Dosis en <16 aos: 2 dosis (0, 6 meses) Dosis en >16 aos: 3 dosis (0, 1 y 6 meses)

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ANEXO: CAMPAA

DE VACUNACIN CONTRA

W-135

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Comenz en octubre del 2012 para todos los nios > 9 meses y < 5 aos del pas, por ser el grupo ms vulnerable a la enfermedad. Entre octubre y diciembre del 2012 el 100% de los nios de la poblacin objetivo fueron inmunizados. En marzo 2013 se inici una nueva etapa de la campaa, que busca: 1. Completar la proteccin de los menores de 2 aos, ya que el sistema inmunolgico de stos nios no es suficientemente maduro como para generar el nivel de anticuerpos necesario contra esta cepa de la bacteria. 2. Incorporar a los nios que han cumplido o cumplirn sus 9 meses entre el 1 de enero y el 30 de junio de este ao.

A N E X O : T I M E R O SA L
Rev Chil Infect 2007; 24 (5): 372-376 Seguridad de las vacunas que contienen timerosal: Declaracin del Comit Consultivo de Inmunizaciones (CCI) de la Sociedad Chilena de Infectologa El timerosal es un derivado del mercurio utilizado desde 1930 como preservante de vacunas. En las ltimas dcadas ha sido cuestionada su seguridad, especialmente por la posibilidad de toxicidad neurolgica. La revisin de varios estudios realizados en nios que recibieron vacunas que contienen timerosal y la posicin de organismos de expertos internacionales en relacin al uso de este compuesto en vacunas, permite al Comit Consultivo de Inmunizaciones concluir que no existe evidencia de eventos adversos en lactantes o nios por exposicin al timerosal contenido en vacunas rutinarias y, por lo tanto, no habra razn para modificar las actuales prcticas de inmunizacin en Chile. El lmite de exposicin acumulado de metilmercurio para un lactante de seis meses de edad o menor, sin efectos adversos segn las mismas entidades es de: EPA ( Environmental Protection Agency) 65 g ATSDR 194 g FDA 259 g OMS 305 g De acuerdo con el calendario nacional de inmunizaciones vigente hasta el primer semestre de 2006, un nio, al cumplir los seis meses de edad, habra recibido 112,5 ,g de mercurio, lo que est sobre los niveles acumulados permitidos por la EPA y bajo los niveles permitidos por la FDA y la OMS. De acuerdo con el nuevo calendario de inmunizaciones vigente a partir de julio de 2006, esta cantidad disminuye a 75 ,g de mercurio al incorporar al PNI la vacuna pentavalente, que contiene 25g por dosis y que elimina el uso adicional de la vacuna contra hepatitis B por separado.

ALIMENTACIN <2AOS
Gua de Alimentacin del Nio(a) Menor de 2 aos - Gua de Alimentacin hasta la Adolescencia. MINSAL 2005. Clase Alimentacin Dra. Gonzlez Laboratorio de Frmulas Lcteas

La leche materna es el nico alimento capaz de satisfacer todas las necesidades nutricionales durante los primeros 6 meses de vida, por lo tanto, sta debe ser la meta en todo lactante. La leche es un fluido vivo, y al igual que el plasma de la sangre, contiene elementos bioactivos irreemplazables. Cuando la lactancia materna no es posible o insuficiente, debe a la formula lctea que sea acorde a la edad del lactante. La leche de vaca sin modificaciones es inadecuada para los lactantes <1 ao: Tiene una concentracin excesiva de protenas, calcio, fsforo y sodio. Es deficiente en cidos grasos esenciales, vitamina C, E y D. El hierro, zinc y cobre, junto con ser insuficientes en cantidad, se absorben pobremente.

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INDICACIONES DE ALIMENTACIN SUPLEMENTARIA (RELLENO)

El parmetro que comanda la incorporacin de otro suplemento es el peso del nio. Se considera un incremento satisfactorio: RNT: 20-30 grs de peso al da durante los primeros 6 meses y 10-15 grs diarios los 6 siguientes. RNPT incrementa 15 g/da en un comienzo y luego se iguala. Siempre verificar tcnica de alimentacin y descartar patologa antes de introducir leche artificial
INDICACIONES DE ALIMENTACIN SUPLEMENTARIA

Prdida de peso despus de los 10 das de vida Peso de nacimiento no recuperado en 3 semanas Curva de crecimiento plana Incremento mensual menor al 75% de lo esperado

Se denominan frmulas de inicio (FI) aquellas recomendadas hasta los 6 meses y frmulas de continuacin (FC) aquellas utilizadas en lactantes a partir de los 6 meses que tiene una mayor concentracin proteica y energtica que las FI.

FRMULAS

DE INICIO

(0 6

MESES DE EDAD)

REQUISITOS DE UNA FRMULA LCTEA:

Debe aportar mnimo 67 kcal/100 ml (como la leche humana aprx.)
FRMULAS LCTEAS ARTIFICIALES.

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Se preparan en general al 13%. Algunos nombres comerciales: Nan 1 (Nestl), S-26 (Wyeth), Enfamil con Hierro 1,2 (Mead johnson), Similac con Hierro (Abbott), Similac Advance.
FRMULA LCTEA ARTESANAL.

Se prepara Leche Purita Fortificada (LPF) al 7,5% + Azcar o maltosa-dextrina al 2,5% + Aceite vegetal al 2%, (cidos grasos esenciales) En el menor de 3 meses, idealmente podra utilizarse maltosa dextrina (Nessucar - Mdulo calrico) porque el lactante a esta edad no posee suficiente cantidad de sacarasa. Si fuera necesario, se puede agregar algn aditivo, que se describe en el anexo.

Volumen Volumen: 60 ml por vez los primeros das, luego ir aumentando hasta cerca de 200 ml por vez (150 ml/kg/da desde el 6 da de vida hasta el 5 mes de vida) Horario La alimentacin artificial debe iniciarse entre las 8-12hrs de nacido. El fraccionamiento indicado para el nio (a) que recibe frmula es: c/3 hrs por 8 7 veces en los primeros 2 a 3 meses, despus cambiar progresivamente a: c/4 hrs por 6 5 veces hasta los 6 meses * en ambos casos 1 2 alimentaciones deben ser en la noche. Cantidades 1cdta = 2,5 grs de leche en polvo 1 cdta = 5 grs de azcar 1cdta= 3 ml de aceite

FRMULAS DE CONTINUAC IN + (6-11 M E SE S )

FRMULAS LCTEAS
FRMULAS LCTEAS ARTIFICIALES.

COMIDA

Se preparan en concentracin entre 13% y 15%. Densidad energtica y proteica mayor que las frmulas de Inicio. Algunos nombres comerciales: Nan 2 con Bifidus (Nestl), Promil Gold
FRMULA LCTEA ARTESANAL

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Leche Purita Fortificada (LPF) al 7,5% + Azcar o maltosa-dextrina al 2,5%. + Cereal al 3 - 5%, (segn recomendaciones de energa) Los cereales que contienen gluten (trigo, centeno, avena, cebada) se deben agregar despus de los 6 meses o si hay antecedentes familiares de enfermedad celaca despus de los 8 meses. En nios sanos <2 aos, no se recomienda el uso de leches descremadas, por el riesgo de bajo aporte de cidos grasos esenciales. 0 a 11 meses: Leche 26% MG al 7,5% Y desde el 1 ao en adelante: Leche 26% MG al 10%

COMIDAS + POSTRES
A los 6 meses: Primera comida (150 ml): El primer pur de verduras se incorpora alrededor del medioda, antes de la mamada de esa hora. Aumento gradual (1 cucharada 150 ml de papilla), a los 7 a 10 das se reemplaza totalmente la mamadera de esa hora. Esta papilla o pur debe contener al principio cereales y verduras. Al momento de servir se recomienda agregar 2,5 a 3 ml de aceite vegetal (maravilla, soya, canola, pepa de uva, etc.) para 200 g de comida. Se recomienda no agregar sal a las comidas. Incorporar mezclas de alimentos, uno nuevo por vez de manera progresiva. Temperatura ideal de ms o menos 37C Consistencia de la comida: Molida hasta los 12m Primer postre (100ml): Se debe incorporar en forma progresiva fruta molida o tamizada como postre Pur de fruta, no es necesario agregarle azcar u otro endulzante.

Hasta los 8 meses se considera adecuado alcanzar progresivamente 150 ml de comida (3/4 taza), ms 100 ml (1/2 taza) de fruta, aprox. Lquidos adicionales Desde que recibe alimentos slidos se le puede ofrecer agua hervida. 20 a 50 ml 2 a 3 veces al da, lejos de las mamadas Sin azcar, miel ni edulcorantes No dar bebidas o alimentos con colorantes ni gaseosas.

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Fibra No existen estudios suficientes que avalen la necesidad de fibra en los primeros 2 aos de vida, sin embargo sta ha demostrado aumentar la salivacin (induce mineralizacin dentaria) y tener importantes funciones para la salud en etapas posteriores. Adems aporta a los preparados infantiles variedad de sabores y texturas, por lo cual se recomienda incorporar fibra dietaria ( no ms de 5 a 8 g/da) desde el segundo semestre de la vida. 8 meses: Segunda comida (200 ml) y Segundo postre (100 ml): Se debe suspender la mamadera de esa hora Tambin se considera que la 2 comida se debe agregar dos meses despus de la incorporacin de la primera comida. Incorporar: Leguminosas de forma progresiva, hasta 1-2 veces por semana. Ofrecer lquidos desde un vaso Desde los 9 meses las cantidades adecuadas de comida son 200 ml de comida y 100 ml de postre.

10 meses: Incorporar: En lactantes sin factores de riesgo de atopia, incorporar pescado (1-2v/sem) o medio huevo Meta: 3 MAMADERAS + 2 COMIDAS + 2 POSTRES. Volumen 130 ml x kg x da (desde los 6 meses a los 12 meses)

FRMULAS LCTEAS +
FRMULAS LCTEAS
Frmulas lcteas artificiales.

COMIDAS

(12 18

MESES)

Se debe usar frmulas lcteas al 18% o 26% diluida al 10%. Frmula lctea artesanal Se recomienda cambiar LPF al 10%, y adicionar azcar 2,5% y cereal del 3-5% segn estado nutricional. La Leche Purita Cereal es semidescremada, con cereales, mayor aporte de calcio y fortificada con vitaminas y minerales Rutina de alimentacin Suspender la leche de la noche desde los 12 meses Se recomienda la suspensin de la leche de la noche a partir de los 12 meses (en aquellos nios(as) cuya situacin nutricional es deficitaria o los que reciben an lactancia materna, puede mantenerse). En el caso de no poder suspender el bibern nocturno, una alternativa es cambiarlo de horario, acercndolo al horario de comida, de modo que no se asocie dormir con el uso del bibern. No es recomendable reemplazar esta leche por agua u otros lquidos nocturnos que puedan interferir con el ciclo de sueo. En nios entre 12 a 23 meses el volumen de leche debe completar un total de 400 a 500 ml/da. Por lo tanto: RUTINA: 4 comidas diarias (2 comida + postre + 2 mamaderas) Desayuno (7 8 h): 200-250 ml leche Almuerzo(11-12 h): 200 mL comida + 100mL postre Once (16 h): 200 250 ml leche Cena (19-20 h) 200 mL comida + 100mL postre Incorporar: Ensalada a los 12 m (betarragas, zanahorias, etc). Consistencia de la comida: Molida y picada de los 12 a 18 m. Visto de otra forma: cuando existen slo incisivos se debe dar papilla licuada y luego tipo pur, cuando erupcionan los 1 molares alimentos molidos y slo cuando erupcionan los 2 molares, todo picado Recomendaciones generales Tanto el almuerzo como la cena no deben ser reemplazadas por una mamada o frmula lctea. Se recomienda que la duracin de la alimentacin slida demore entre 20 y 40 minutos cada vez.
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 No se debe dar colaciones ni alimentos fuera de las horas sealadas para las comidas principales, salvo excepciones justificadas. Si no fuera posible respetar los intervalos de horarios de alimentacin (cada 4 horas), el volumen y/o el aporte de nutrientes, o si est instaurado en el jardn y/o sala cuna, podrn administrarse colaciones saludables, las que no reemplazan una alimentacin balanceada y deben adecuarse a las necesidades nutricionales del nio(a), siendo de preferencia frutas, verduras, lcteos de bajo contenido graso, cereales y lquidos sin azcar.
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Aseo dental Incorporar cepillo 12-23 meses

FRMULAS

LCTEAS

COMIDAS

(18 - 23

MESES)

A los 18 meses cambia la leche que se entrega en los Consultorios por Leche Purita Cereal, en base a leche semidescremada (MG 18%), cereales, mayor cantidad de calcio y fortificada con minerales y vitaminas. Idealmente no adicionar harinas a la mamadera.

COMIDAS
A los 18m se le puede dar trozos chicos, picados.

F RM UL AS
Edad < de 6 meses 6 a 1 ao

POR

SEDILE
Nombre NAN Leche nica 1 (LU1) Composicin % NAN 1 (13%) Leche Nidal (7,5%) Sacarosa (2,5%) Cereal (5%) Leche Nidal (10%) Sacarosa (2,5%) Cereal (5%) Leche Nidal (10%)

> De 1 ao Paciente obeso

Leche nica 2 (LU2) Leche Sola

R E SU M E N
Lactancia Natural Exclusiva Frmula de Inicio artesanal LPF 7,5% Azcar 2,5% Aceite 2% Frmula de Inicio artificial al 13% NAN
0 mes 1 mes 2 mes 3 mes 4 mes

Aumento gradual, empezar con 60 ml/Kg/peso aumentando 20 ml/kg cada 2 das hasta llegar a 150ml/kg/da, fraccionado cada 3 horas. c/3 horas

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c/4 horas
5 mes

6 mes

Lactancia Natural Exclusiva Frmula de continuacin artesanal LPF 7,5% Azcar 2,5% Cereal 3 o 5% Frmula de continuacin artificial al 13- 15% Leche nica 1
10mes

Agregar 1comida (150mL) medioda Sopa Pur Mixta con carne + Aceite Aumento gradual, empezar con 1 cda. A los 7- 10 das se reemplaza totalmente la mamadera de esa hora por 150 mL de comida. Agregar 1postre (100mL) medioda Aumento gradual, empezar con 1 cda. Todo molido *Se puede ofrecer agua cocida: 20 a 50 ml 2 a 3 veces al da, lejos de las mamadas. Sin azcar, miel ni edulcorantes * 5 mamaderas + 1 comida + 1 postre Comida 150mL + Postre 100mL Agregar 2comida (150mL) y 2postre (100mL) reemplaza totalmente la mamadera de la hora a la que se incorpora comida * 4 mamaderas + 1 comida + 1 postre *Agregar: Leguminosas Se aumenta cantidad de comida a 200mL.y se suspende una mamadera Volumen da: 130ml/kg/da Por lo tanto al da debe consumir: 2 comidas (200mL c/uno) + 2 postres (100mL c/uno) + 3 mamaderas (aprx 160mlc/una) 2 comidas + 2 postres + 3 mamaderas *Agregar: Pescado o medio huevo (si no presentan factores de riesgo de alergia) 2 comidas + 2 postres + 3 mamaderas Suspender la leche de la noche. Por lo tanto: Desayuno (7 8 h): 200-250 ml leche

7 mes

8 mes

9 mes

11mes

Lactancia Natural Exclusiva

12mes

 Frmula de continuacin artesanal LPF 10% Azcar 2,5% Cereal 3 o 5% Frmula de continuacin artificial al 13- 15% Leche nica 2 Frmula de continuacin artesanal Leche Purita Cereal al 10% Azcar 2,5% Sin cereal

1 ao 0 mes 1 ao 1 mes 1 ao 2 mes 1 ao 3 mes 1 ao 4 mes

Almuerzo(11-12h):200mL comida+100mL postre Once (16 h): 200 250 ml leche Cena (19-20 h) 200 mL comida + 100mL postre Consistencia de la comida: Molida y picada En general: alimentacin cada 4 horas *Incorporar ensalada *Incorporar aseo dental

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18 mes hasta 24 mes

Consistencia de la comida: picada

TCNICA DE MANIPULACIN DE FRMULAS

LCTEAS
1. Lavado y esterilizacin inicial Lavar prolijamente bibern y anexos con hisopo, detergente y agua tibia. Enjuagar Solucin de cloro al 1 X 1000 (1ml en 1 litro de agua). Enjuagar nuevamente. Hervir la botella 10 min.,chupete y argollas se hierven slo por 3 min 2. Tcnica de preparacin de frmulas lcteas En la mitad de volumen requerido, de agua hervida tibia: agregar la leche (polvo). Se calcula la cantidad de grs necesarios, a travs de una regla de 3 simple (LPF 7,5%= 7,5grs/100mL o 15grs/200mL) Agitar Agregar el resto de los ingredientes (como azcar, aceite, etc.). Agitar Completar el volumen requerido Verificar temperatura ...Administrar al nio 3. Esterilizacin terminal en agua Se disponen los biberones preparados en agua fra. Se mide el tiempo por 25 minutos desde que comienza a hervir. Se deja enfriar.

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EQUIVALENCIA EN MEDIDAS CASERAS (GRAMOS)

Alimento Leche en polvo Azcar *Aceite (1 ml = 16 gotas) Nessucar Nestm cereal Nestm maz Maicena Nestm arroz Avena Smola Chuo Arroz Cerelac Cucharadita de t rasa 2.5 5.0 5.0 2.5 1.5 1.5 2.5 1.5 3.0 3.0 ... 5.0 2.5 Cucharada de sopa rasa 7.0 10.0 ... 6.0 ... 6.0 3.0 8.0 10.0 ... 14.0 7.0 Medida Nestl rasa 5.0 7.0 ... 5.0 2.5 3.0 5.0 2.0 4.0 6.0 6.5 8.0 ...

ADITIVOS PARA LA LECHE

Aditivos para la leche - Menores de 3 meses Carbohidrato de la leche. Es hidrolizado por la lactasa, y transformada en sus monosacridos - glucosa y galactosa. De alto poder edulcorante, muy soluble y de escaso poder fermentativo en el tubo digestivo. Complemento instantneo, soluble en agua tibia. Compuesto a base de maltosa (20%) y dextrina (74%) Se obtiene a partir del almidn de papa. Es de alto costo. Desde RN. Se utiliza como crema de arroz. Desde 2 mes. Es avena machacada Desde 2 mes. Es fcula de maz Debe cocerse por unos 10 minutos Desde 2 mes Es harina de arroz, sacarosa, vitaminas y minerales. Instantneo. Desde 2 mes Es harina de maz, sacarosa, vitaminas y minerales. Instantneo Es el agua de consistencia gomosa, resultante de la coccin del quker. Su aporte nutritivo es poco considerable. Se cuece por 15 minutos el quker. Tiene poder laxante. Es el agua de consistencia gomosa, resultante de la coccin del arroz. Su aporte nutritivo es poco considerable. Se cuece por 30-40 minutos. Tiene poder astringente

Lactosa Sacarosa 3- 5%
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Nessucar 2- 10% Arroz 3- 5% Quaker < 5% Maicena 3- 5% Nestum arroz 3-7% Nestum maz 3-7% Muclago de quaker 5%

Muclago de arroz 5%

Aditivos para la leche - Mayores de 3 meses Debe cocerse por unos 20 minutos. Tambin puede usarse como harina dorada. La que se Harina de trigo prepara de la siguiente manera: Dorar la harina en seco, 3-5% agregar agua caliente y cocer 10 minutos. Agregar a la leche ya diluida. Smola o Nutrina Harina de la molienda gruesa del trigo. 3-5% Se cuece por 20 minutos. Nestm 3 Es harina de trigo, avena y cebada, enriquecida con cereales 3-5% vitaminas y sales minerales. Instantneo Cerelac 3-7% Harina de trigo dextrinizada, ms leche y sacarosa. Mezcla de leche entera con extracto de maltosa, vitaminas, cereales, cacao, azcar, sales minerales. Milo Se recomienda su uso despus del ao, porque el cacao es alergnico en nios sensibles.

PREPARACIN

DE COMIDAS Y POSTRE

Pur Mixto ( - 1 taza =200grs) Acelga o espinaca 15 grs (1 hoja regular) Zanahoria 25 grs (1/2 unidad chica) Zapallo 40 grs (1 trozo chico) Fideos arroz o smola 10 grs (1cda sopera) Papa 50 grs (1, del tamao de un huevo) Carne 20 grs (1 cda sopera de pollo, pavo sin piel o posta). Puede reemplazarse por 20 grs (1 cda) de pescado o huevo a los 10 meses. Aceite 1 cdta Pur de leguminosa ( - 1 taza =200grs) Legumbre 3 cda crudas (1/2 taza cocida) Zapallo 20 grs Fideo 10 grs (1 cda de fideos crudos) Aceite 1 cdta Postre 1 fruta chica La fruta debe ser cocida o cruda, molida o raspada o rallada.

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ALIMENTACIN > 2 AOS

Desde los 24 meses, los nios(as) deberan incorporarse progresivamente a los horarios de alimentacin familiar; se sientan en la mesa y reciben una dieta igual a la del resto de la familia. Desde los 2 aos se pueden adicionar saborizantes artificiales (Milo, Nesquik, etc) y se recomienda el uso de leches semidescremadas.
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GUA ALIMENTACIN DIARIA

2 5 aos Lcteos Verduras Frutas Pescados Pollo, pavo o carnes sin grasas Legumbres Huevos Cereales, pastas o papas cocidas Panes Aceite y otras grasas Azcar Agua Aporte calrico 3 tazas/da 2 porciones/da 3 unidades/da 1 presa chica/ 2 veces semana 1 presa chica/ 2 veces semana 1 taza/ 2 veces semana 0,5-1 unidad/ 2-3 veces semana 1 porcin/ 4-5 veces semana Nio: 1/da Nia:0,5/da Poca cantidad/da Mx 4 cdas/da 5-6 vasos/da Nio: 1.400/da Nia: 1.250/da 6 9 aos 3 tazas/da 2 porciones/da 3 unidades/da 1 presa chica/ 2 veces semana 1 presa chica/ 2 veces semana 1 taza/ 2 veces semana 1 unidad/ 2-3 veces semana 1 porcin/ 4-5 veces semana Nio: 2/da Nia:1,5/da Poca cantidad/da Mx 4 cdas/da 6-8 vasos/da Nio: 1700/da Nia: 1.500/da 10 18 aos 3 4 tazas/da 2 porciones/da 3 unidades/da 1 presa mediana/ 2 veces semana 1 presa chica/ 2 veces semana 1 taza/ 2 veces semana 1 unidad/ 2-3 veces semana 1 porcin/ 4-5 veces semana Nio: 2/da Nia:1,5/da Poca cantidad/da Mx 5 cdas/da 5-6 vasos/da Nio: 2.400/da Nia: 1.900/da

CONSIDERACIONES:
3 veces/da productos lcteos semidescremados o descremados . En nios sanos, no se recomienda el uso de leches descremadas, antes de los 2 aos, por el riesgo de bajo aporte de cidos grasos esenciales. Al menos 2 platos de verduras y 3 frutas de distintos colores cada da 2 veces/semana legumbres, en remplazo de la carne. 2 veces/semana pescado, cocido, al horno, al vapor o a la plancha Alimentos con menor contenido de grasas saturadas y colesterol Menor cantidad de la habitual de azcar y sal

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Las colaciones siguen sin ser necesarias a esta edad. Si no es posible respetar los intervalos de horarios de alimentacin (cada 4 horas), el volumen y/o el aporte de nutrientes, o si est instaurado en el jardn y/o escuela, podrn administrarse colaciones saludables Distribucin energtica de las comidas: Desayuno 25% / Colacin 5% / Almuerzo 30% / Once 15% /Cena 25% La etapa de 2 a 3 aos se ha definido como una etapa de riesgo nutricional. Los factores que influyen son un elevado requerimiento energtico, capacidad gstrica limitada y exigencias que derivan de su incorporacin al mbito social. Por otro lado, es importante reforzar en esta etapa, el desarrollo de hbitos de higiene bucal, sin pasta dental hasta los 4 aos.

PLAN NACIONAL DE ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA

Entrega de leche a nios de trmino, eutrficos, por edad. Edad 0-18 meses 18 a 24 meses 2-4 aos LPF 2 kg/mes LPC 2 kg/mes 1 kg/mes

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Entrega de leche y slidos para nios en riesgo de desnutricin. Edad 3 - 5 meses 6 11 meses 12 17 meses 18 71 meses LPF + Mi sopita 3 kg + 1 kg 3 kg + 2 kg 2 kg + 2 kg LPC + Mi sopita

2 kg + 2 kg

APORTES CALRICOS SEGN EDAD

2 5 aos 6 9 aos 10 18 aos Nios 1400 1900 2500-2800 Nias 1250 1700 1800-2000
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El aporte calrico de los macronutrientes es igual a los de un plan de alimentacin normal: Grasas 25-30%, Protenas 15%, Hidratos de carbono 55-60%

APORTE DE CALORA SEGN MACRONUTRIENTE

Hidratos de Carbono: 1 gr= 3,4kcal Protenas: 1gr=4kcal Lpidos: 1gr= 10,5 kcal

APORTE DE ENERGA Y MACRONUTRIENTES (100 G.)

Alimento LPF (26% MG) Leche Purita Cereal (18% MG) Azcar Aceite Nessucar Maicena Smola Harina trigo Arroz (crudo) Chuo Avena Harina Tostada Nestm Promedio Ped 15% 0,75 kcal por ml Caloras (kcal) 496 442 398 897 379 381 360 364 365 351 384 380 373 Protenas (g) 25.0 17.0 0.0 0.0 0.1 0.3 12.7 10.3 7.1 8.0 16.0 13.4 6.9 H de C (g) 40.5 53.0 99.5 0.0 95 91.3 72.5 76.3 79.5 79.9 67.0 77.4 82.3 Lpidos (g) 26.0 18.0 0.0 99.7 0.0 0.0 1.1 1.0 0.7 0.8 6.3 1.9 1.8

ALIMENTACIN DE PREMATUROS
Los prematuros con peso de nacimiento menor de 1500 gr. egresan del hospital cuando logran un peso alrededor de 2000 g, y a una edad gestacional corregida promedio entre 34 - 36 semanas.

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LAS RECOMENDACIONES EN LOS APORTES NUTRICIONALES PARA EL

PREMATURO Energa 105 a 130 Kcal/kg/da; Protenas 3,5 a 4 g/kg/da; Fe 3 a 4 mg/kg/da (mximo 15 mg/da); Vitaminas D 400 U/da. Aporte de volumen de 200 ml/kg/da, de leche materna o frmula de trmino (energa de 65-70 cal/ 100 ml) puede lograr las recomendaciones de energa, pero no de protenas y minerales. Alimentar con leche materna fortificada o frmulas especiales para prematuros con un aporte de 150 a 180 ml/kd/da puede lograr las recomendaciones mencionadas y se ha demostrado que es seguro y beneficioso En todo prematuro se debe evaluar, previo al alta, su situacin de lactancia materna:: A. Lactancia materna exclusiva y no requiere frmula B. Lactancia materna predominante. Aquel nio(a) que recibe el 50% o ms de leche materna y requiere frmula. C. Formula de prematuro predominante: Aquel nio(a) que recibe menos del 50% de leche materna y requiere frmula. D. Frmula exclusiva

CMO CALCULAR LA NECESIDAD DE FRMULA?

Estimar produccin de leche en el centro hospitalario: a travs de la extraccin de leche pesando al nio(a) antes y despus de mamar, se asume 1g = 1ml y al menos 8 mamadas diarias Al volumen de alimentacin que le corresponde (aproximado 200 ml /kg/da) se resta el volumen diario de leche materna estimado. La diferencia corresponde al volumen de frmula a indicar. A.- Lactancia Materna Exclusiva (LME): No requiere frmula, pero s seguimiento estricto de su situacin nutricional. B.- Lactancia Materna Predominante( LMP): El v de frmula necesario se indicar en 2 o 3 tomas diarias. C.- Frmula de prematuro predominante (FPP): El volumen de frmula necesario se indicar fraccionndolo en tomas despus de cada mamada.

CMO EVALUAR AL NIO(A) PREMATURO?

1.- Desde el alta ( 36sem) hasta las 40 semanas de edad corregida: Velocidad de crecimiento # 20g/kg/da Talla: 1 cm por semana Circunferencia craneana: 0,8 1 cm por semana 2.-Desde las 40 semanas a los 3 meses: Incremento 30 g por da. Si tiene buen incremento, pero la madre percibe que tiene poca leche: mantener indicacin y controlar en 7 das. Si se considera que hay un cambio en la situacin de lactancia, ejemplo, de situacin de lactancia predominante pasa a frmula predominante, debe aumentarse la entrega de leche (a la cantidad estipulada por mes). Se debe tener de base las curvas NCHS como gua (siempre por edad corregida): Si sigue el mismo canal de peso: BIEN Si cambia de canal de peso hacia arriba: BIEN! Si cambia de canal hacia abajo: se debe EVALUAR LA INDICACIN y DERIVAR (solucin local) Aplicar curvas de crecimiento de prematuros, si se dispone 3.-Desde los 3 m hasta los 6 meses: Incremento: 15 g a 20 g al da; 450 g a 600 g al mes Curvas NCHS por edad corregida Curvas de prematuros, si se dispone. Tener presente que estos nios(as) pueden desacelerar su crecimiento en peso, no as la talla que se mantiene o mejora su canal de crecimiento 4.-Desde los 6 m hasta los 12 m de edad corregida Curvas NCHS por edad corregida Curvas de prematuros, si se dispone. (A esta edad corresponde introducir alimentacin complementaria)
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CASOS CLNICOS
TALLER NUTRICIN INTERNOS 1.- Al policlnico del consultorio llega lactante de 4 meses, masculino, que hasta la fecha se alimenta con LM + Leche purita que la madre ha ido introduciendo por su cuenta, ya que le han dicho en los controles que no ha subido bien de peso y ella siente que la lactancia ha ido disminuyendo. Peso:8.100 grs Talla:66cms CC: 43.5 Preguntas: a. Evaluacin nutricional integral b. Qu preguntas le hara a la madre para complementar la anamnesis nutricional? c. Cmo le indicara preparar la frmula artificial? En qu volumen y horarios? d. Qu suplementacin vitamnica debera tener este lactante?

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2.- Lactante menor de 6 meses acude a control al consultorio y madre sabe que debe iniciar alimentacin complementaria. Se va fuera del pas y quiere que le explique cmo iniciarla y cul es la secuencia ideal para seguir introduciendo todos los alimentos hasta los 2 aos de edad. Incluir en la educacin alimentos como: legumbres, pescado, huevo, yogurt, cochayuyo, distintos tipos de carnes, edulcorantes, lcteos descremados.

3.- Lactante mayor sexo masculino, de 1 ao 3 meses. Madre consulta espontneamente porque refiere que no quiere comer nada y lo encuentra algo delgado. Peso: 10.800 grs. Talla: 76 cms Preguntas: a. Evaluacin nutricional integrada b. Qu aspectos de la anamnesis son importantes para evaluar a este paciente? c. Qu tipo de alimentacin debera estar recibiendo? N de lcteos, n de comidas. Qu formula lctea debera recibir?
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4.- Adolescente de 12 aos, mujer, consulta porque refiere que en este ltimo tiempo ha subido de peso y quiere que le den una dieta. Ha dejado por su cuenta algunas cosas y la madre est un poco preocupada porque ya no quiere comer con la familia y dej las papas y el arroz. Tanner 2-3. Menarquia (-). Peso: 51.500 kg Talla: 1.55 mt Preguntas: a. Evaluacin nutricional integral b. Qu aspectos de la anamnesis son importantes para evaluar a esta paciente? c. Qu nutrientes crticos es importante evaluar? d. Qu recomendaciones hara?

SALUD ORAL
Maduracin dental

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Despus de la erupcin de los dientes, se debe tener precaucin con la frecuencia de la lactancia materna en la noche porque podra implicar una contribucin al desarrollo de una caries temprana de la infancia. El potencial de caries de la lactancia est relacionado con tiempos de alimentacin repetidos y extensos, con prolongadas exposiciones de los dientes a carbohidratos fermentables, sin higiene oral apropiada. Si se ha adoptado el hbito de succin digital, intentar sustituirlo por un chupete, pero no untarlo con azcar o miel. Adems, se debe establecer el hbito de retirar el chupete cuando el nio(a) se ha dormido, evitando su uso indiscriminado. El chupete no debe ser usado ni chupado por un adulto u otros nios(as), para evitar la transmisin de flora bacteriana cariognica desde el adulto. Se debe iniciar el cepillado cuando erupciona el 1 diente (6-9 meses), ste debe ser realizado por un adulto, con un cepillo suave y pequeo sin pasta dental, o con una varilla de algodn hmeda (cotonito). Despus del ao de edad, el nio(a) no debe tomar bibern nocturno. Si esta alimentacin es necesaria, por prescripcin mdica, se debe indicar la higienizacin de los dientes despus de su consumo, e intentar el cambio de horario, a la hora de la cena. A los 2 aos el nio(a) debe eliminar el bibern e iniciar el uso de taza o vaso. Alrededor de los 3 aos el nio(a) debe haber suprimido el uso de chupete de entretencin, para evitar posibles alteraciones en las estructuras craneo-faciales. Los nios(as) a los 4 aos recin pueden incorporar el uso de la pasta de dientes infantil con 400 o 500 ppm.

Los nios(as) desde los 6 aos pueden usar pasta fluorurada con 1000 a 1500 ppm de fluor, en pequeas cantidades. Los(as) adolescentes desde de los 12 aos deben incorporar a su hbito de higiene oral el uso de seda dental. Limitar el consumo de alimentos y bebidas azucaradas entre las comidas.

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SUPLEMENTOS NUTRICIONALES
VIT. D
A quines?
Todo lactante alimentado con LME, o con leche no fortificada o con ingesta menor a 500 ml/da de leche fortificada con vit. D
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Cundo?
Desde el 1 mes al 1 ao

Cunto?
400 UI/diarias (pero verificar dosificacin de las gotas que se den, varia de una marca a otra). VITAMINA ADC (L.CH.) 8 gotas/da - ACEVIT (Recalcine) 8 gotas/da ABECIDIN ACD (Pasteur) 20 gotas/da Las gotas se pueden dar directamente en la boca o acompaado de jugo de fruta. La suplementacin oral fraccionada es preferible a la administracin de una sola vez (golpes vitamnicos), en caso de no ser posible se recomiendan 2 dosis repetidas durante el 1 ao de vida (al 1 y 6 mes) 100.000 UI c/dosis.

H I E R RO
A quines?
Nios(as) que reciben slo leche materna Nios que reciben frmulas lcteas no fortificadas con hierro Nios que toman <500 ml de leche fortificada

Cundo?
4 meses a 1 ao Lactantes bajo peso o prematuros, al duplicar el peso o a 2 meses de edad cronolgica

Cunto?
1-2 mg/kg/da de hierro elemental (NIFEREX 1-2 gotas/kilo/da)

ZINC
A quines?
Lactantes prematuros alimentados con pecho materno exclusivo y/o frmulas que no sean de prematuros

Cundo?
2 meses a 1 ao

Cunto?
3 mg/da (ALTAZINC 12 gotas/da)

ANTROPOMETRA
Dentro de las medidas antropomtricas se incluye: Peso Talla Circunferencia craneana. Otras medidas: pliegues cutneos, circunferencia de cintura.

PESO
Se debe pesar al nio, en lo posible, desnudo, condicin obligatoria en los lactantes menores. Se debe pesar inicialmente el paal bambino solo (o la tela en la que se quiera recostar al bebe), para que al poner el beb encima, poder descontar el peso del paal, al peso total. As evitamos calibrar en cero cada vez con el paal, y as disminuir la vida til de la pesa.

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TALLA
Se determina considerando la edad del nio: < 2 aos: acostado en el podmetro > 2 aos: de pie en el estadimetro Tcnica para utilizar el podmetro Los talones deben estar apoyados contra el tope inferior del estadimetro y la vista fija hacia adelante, de modo que una lnea imaginaria que pase por el ngulo entre los prpados y el meato auditivo incida en la pared en un ngulo de 90 grados. Evaluacin carga gentica Nia: (talla materna + talla paterna)/2 6,5 cm Nio: (talla materna + talla paterna)/2 + 6,5 cm Talla final esperada En las mujeres: a los 18 aos En los varones: a los 22 aos Edad sea maduracin biolgica

Potencial de crecimiento Mtodo de Greulich y Pyle:

consiste en radiografiar mano y mueca izquierda y compararla con los estandars aportados por el atlas de Greulich y Pyle. Es un mtodo utilizado hasta los 12 aos.

CIRCUNFERENCIA CRANEANA.
Se mide durante los 3 primeros aos Los puntos de referencia para medir, son el occipucio y el reborde supraciliar. Permite detectar alteraciones craneanas como: Craneosinostosis (cierre prematuro de suturas) Hidrocefalia
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Tablas utilizadas por los neurlogos en HHHA

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INCREMENTOS ESTIMADOS
INCREMENTOS DE PESO Y TALLA
RECORDAR

Peso RN promedio: 3500g

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Primeros das: prdida fisiolgica de 10%, se recupera al da 10 Talla RN promedio 50 cm. Longitud corporal (acostado) > estatura (de pie) El incremento de la talla depende de la: Edad, Sexo, Estacin del ao.

Calculo para estimar peso en nios de 1 - 6 aos: Edad (aos) x 2 + 8

Clculo para estimar Talla en nios de 2 12 aos: Edad (aos) x 6 + 77

Edad Meses 01 12 23 34 45 56 67 78 89 9 10 10 11 11 12 Mes

Incremento de peso da 40.0 36.6 26.6 20.0 16.6 13.3 13.3 10.0 10.0 10.0 6.6 6.6 6.300 700 1.000 1.500 3.100 trimestre

Incremento de talla mes 4.8 3.7 3.0 2.5 2.0 1.7 1.6 1.4 1.4 1.3 1.2 1.2 da 0.16 0.12 0.10 0.08 0.066 0.056 0.053 0.046 0.046 0.043 0.040 0.040 25.8 3.7 4.4 6.2 11.5 trimestre

1.200 1.100 800 600 500 400 400 300 300 300 200 200 Total 1 ao

Incrementos en el primer ao de vida lactantes alimentados con leche materna. (OMS, 2008)

Aos 1 ao (0-12 meses) 2 ao (13-24 meses) 3 ao (25-36 meses) 4 Meseta prepuberal Pubertad

Incremento de peso 500 /mes promedio 220 -200 /mes 2000/ao 2000/ao

Incremento de talla 25 cms 12cm 18 cm

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7 cm 5-7 cm/ao Mujeres: 9 cm/ao Hombres: 12 cm/ao

Progresin cfalo-caudal de crecimiento: RN 10 aos Adulto SS/SI 1,7 SS/SI 1 SS/SI 0,95 1

Clculo rpido para estimar peso y talla de acuerdo a la edad Peso 1 a 6 aos: Talla 2 12 aos: Edad (aos) x 2 + 8 Edad (aos) x 6 + 77

PERMETRO CRANEANO
RN: 35 cm // Primer ao crece 10-12 cm Crecimiento esperado: 1-3 meses 1,3 cm/mes 4-6 meses 1 cm/mes 7-9 meses 0,6 cm/mes 10-12 meses 0,6 cm/mes

DIAGNSTICO NUTRICIONAL INTEGRADO

CALIFICACIN NUTRICIONAL COMO CRITERIO PARA EL DNI: Criterio para el DNI de Riesgo Desnutrir: Menor de 1 ao: con P/E entre 1DS y 2DS. Mayor de 1 ao: con P/T entre 1DS y 2DS. Criterio para el DNI de Desnutricin: Menor de 1 ao: con P/E 2DS. Mayor de 1 ao: con P/T 2DS. Criterio para el DNI de Sobrepeso: Aquel nio(a) > 1 mes que tiene P/T entre +1DS y +2DS Criterio para el DNI de Obesidad: Aquel nio(a) > 1 mes que tiene P/T +2 DS Criterio para el DNI de Obesidad mrbida: P/T > = 140% (se calcula cual es el peso que est en la mediana para su edad, y ese se toma como 100%, y del real uno obtiene el %P/T) Criterio de aproximacin de la edad Edad al control Meses cumplidos + 1 a 10 das Meses cumplidos + 11 a 20 das Meses cumplidos + 21 a 29 das Se aproxima a: Meses cumplidos Meses cumplidos + 1/2 mes Meses cumplidos + 1 mes Ejemplo 5 meses 4 das = 5 meses 5 meses 13 das = 5 meses y medio 5 meses 26 das = 6 meses

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CORRECCIN EDAD GESTACIONAL

En nios prematuros: se corrige a las 40 sem. Si naci a las 36 semanas, a los 2 meses cronolgicos tendr 1 mes corregido. Si pes al nacer <1500 grs se corrige hasta los 2 aos Si pes al nacer >1500 grs se corrige hasta el 1 ao

TABLAS OMS PARA NIOS Y NIAS DE 0-5 AOS

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EVALUACIN NUTRICIONAL DEL ESCOLAR Y ADOLESCENTE (6 A 18 AOS)

Se utilizarn los siguientes indicadores para la evaluacin del estado nutricional entre los 6 y 18 aos: ndice de Masa Corporal para la edad (IMC/E) Talla para la Edad (T/E).

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E V A L U A C I N IMC

PARA LA EDAD

El criterio de calificacin segn el IMC ser el siguiente: IMC < p 10 : Bajo peso IMC entre p10 y < p 85 : Normal IMC entre p 85 y < p 95: Riesgo de obesidad IMC > p 95 : Obesidad

Dado que el rango de normalidad del peso es muy amplio, debern considerarse frente a un caso individual las siguientes seales de alarma: Cambio del canal de crecimiento del IMC en dos controles (por ej. cambio del IMC desde el rango percentil 50-75 a percentil 75-85) Aumento del IMC > 1,5 puntos en 6 meses
EN ATENCIN PRIMARIA

A nivel individual se debe considerar un diagnstico nutricional integrado que incluya: IMC , talla, Informacin alimentaria Antecedentes personales y familiares de cada nio: velocidad de crecimiento en el tiempo, peso y talla de los padres, presencia de patologas, antecedentes familiares de riesgo cardiovascular (obesidad, displipidemias, infarto o accidente vascular en menores de 50 aos, DM), otros.
NIVEL SECUNDARIO Y TERCIARIO:

El IMC por edad tiene la limitante que no considera el grado de desarrollo puberal (edad biolgica). Y existen diferencias significativas en el IMC para una misma edad y estatura en funcin de esta variable. Entre una y otra etapa de Tanner hay un aumento del valor del IMC de aproximadamente 0,5 puntos en varones y 1 punto en mujeres. Para una mejor evaluacin a nivel individual, es recomendable por lo tanto ajustar el valor del IMC en funcin del grado de desarrollo puberal o los estadios de Tanner.

 A nivel secundario se evaluar segn el IMC por edad cronolgica y de acuerdo a los mismos criterios utilizados en atencin primaria, en los siguientes casos: Varones: < 10 aos, > 16 aos. Mujeres: < 8 aos, > 15 aos. Fuera de este rango de edad se deber evaluar primero la edad biolgica (por un profesional del rea de la salud) y comparar con la edad cronolgica. Si ambas edades presenta una diferencia: < de1 ao se realizar el DNI segn la edad cronolgica. > de 1 ao se realizar el DNI segn la edad biolgica. La edad biolgica se determinar segn (equivalencia con estados de Tanner) Desarrollo de genitales externos en los nios Desarrollo mamario en las nias.
DESARROLLO MAMARIO Y EDAD BIOLGICA EN NIAS.

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Estado de Tanner Mama 1 Mama 2 Mama 3 Mama 4, an sin menarquia Menarquia Post menarquia

Edad Biolgica (aos) < de 10 aos y seis meses 10 aos y seis meses 11 aos 12 aos 12 aos 8 meses 12 aos 8 meses, ms el tiempo transcurrido desde la menarquia

DESARROLLO GENITAL Y EDAD BIOLGICA EN NIOS.

Estado de Tanner Genitales 1 Genitales 2 Genitales 3 Genitales 4 Genitales 5

Edad Biolgica (aos) < de 12 aos 12 aos 12 aos y seis meses 13 aos y seis meses 14 aos y 6 meses

ESTADIOS DE MADURACIN SEXUAL: GRADOS DE TANNER.

Grados de Tanner del desarrollo mamario Grado I: o prepuberal. No hay tejido mamario palpable, slo el pezn protruye, la areola no est pigmentada. Grado II: se palpa tejido mamario bajo la areola, sin sobrepasar sta. Areola y pezn protruyen juntos, observndose adems un aumento del dimetro areolar. Es la etapa de botn mamario. Grado III: se caracteriza por crecimiento de la mama y areola con pigmentacin de sta; el pezn ha aumentado de tamao; la areola y la mama tienen un solo contorno. Grado IV: existe mayor aumento mama, con la areola ms pigmentada y solevantada por lo que se observan tres contornos (pezn, areola y mama). Grado V: la mama es de tipo adulto, en la cual slo el pezn protruye y la areola tiene el mismo contorno de la mama.
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Grados de Tanner del desarrollo del vello pbico

Grado I: o pre-puberal, no existe vello de tipo terminal.

Grado II: existe crecimiento de un vello suave, largo, pigmentado, liso o levemente rizado a lo largo de labios mayores.

Grado III: se caracteriza por pelo ms oscuro, ms spero y rizado, que se extiende sobre el pubis en forma poco densa.

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Grado IV: el vello tiene las caractersticas del adulto, pero sin extenderse hacia los muslos.

Grado V: el vello pubiano es de carcter adulto con extensin hacia la cara interna de muslos.

Grados de Tanner del desarrollo genital en el varn

Grado I: los testculos, escroto y pene tienen caractersticas infantiles.

Grado II: el pene no se modifica mientras que el escroto y testculos aumentan ligeramente de tamao; la piel del escroto se enrojece y se modifica su estructura hacindose ms laxa; el tamao testicular alcanza un dimetro mayor superior a 2,5 cm. Grado III: se caracteriza por testculos y escrotos ms desarrollados (testculos de 3,3 a 4 cm); el pene aumenta en grosor.

Grado IV: hay mayor crecimiento peneano, con aumento de su dimetro y desarrollo del glande, los testculos aumentan de tamao (4,1 a 4,5 cm) y el escroto est ms desarrollado y pigmentado.

Grado V: los genitales tienen forma y tamao semejantes a los del adulto, largo testicular mayor de 4,5 cm.

Grados de Tanner del desarrollo del vello pbico Grado I: o pre-puberal, no existe vello de tipo terminal Grado II: existe crecimiento de un vello suave, largo, pigmentado, liso o levemente rizado en la base del pene. Grado III: se caracteriza por pelo ms oscuro, ms spero y rizado, que se extiendo sobre el pubis en forma poco densa. Grado IV: el vello tiene las caractersticas del adulto, pero sin extenderse hacia el ombligo o muslos. Grado V: el vello pubiano es de carcter adulto con extensin hacia la cara interna de muslos. Posteriormente el vello se extiende hacia el ombligo, algunos autores lo consideran como un grado VI.
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EVALUACIN TALLA

PARA LA

EDAD

El criterio de calificacin segn la Talla/edad ser el siguiente: Talla baja: <o= p5 Talla normal: entre p5 y < p95 Deben considerarse tambin las siguientes seales de alarma respecto a la talla: Incremento en talla < 2,5 cm en 6 meses (menor velocidad de crecimiento que lo esperado para la edad) Incremento en talla > 3,5 cm en 6 meses (pudiera ser pubertad precoz) Cambio de canal de crecimiento entre dos controles (por ejemplo del rango percentil 50-25 a percentil 25-10). T/E entre p5 y p10
NIVEL SECUNDARIO Y TERCIARIO

Respecto a la Talla, a nivel secundario y terciario integrar desarrollo puberal al concepto de riesgo: Nio(a) con pubertad iniciada que incrementa < 3 cm en 6 meses Nio(a) sin pubertad iniciada que incrementa < 2 cm en 6 meses Sospecha de PUBERTAD PRECOZ si incremento en talla > 3,5 cm en 6 meses

IMC

POR EDAD

(CDC/NCHS) VARONES

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IMC

POR EDAD

(CDC/NCHS) MUJERES

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TALLA

POR EDAD

(CDC/NCHS) VARONES

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TALLA

POR EDAD

(CDC/NCHS) MUJERES

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ADOLESCENCIA
Adolescencia inicial: 10 a 12 aos Adolescencia media: 12 a 14 aos Adolescencia tarda: 15 a 19 aos

PROCEDIMIENTOS
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DE SCR EENING:

Examen anual de visin: Utilizar Tabla de Snellen. Audiometra slo en casos de riesgo o sospecha de patologa Control anual de presin arterial Control de hematocrito-hemoglobina buscando anemia, en caso de: Reglas abundantes Prdida de peso crnica Dficit nutricional Control de hiperlipidemia en caso de: Padres o abuelos con historia de enfermedad coronaria o AVE antes de los 55 aos. Padres con niveles de colesterol mayores de 240 mg/dl En caso de historia familiar y/o personal de: tabaquismo, sedentarismo, hipertensin, obesidad, diabetes mellitus, sometido a evaluacin individual (de ser necesario derivar para manejo nutricional) Adolescentes sexualmente activos: Papanicolau (PAP) y examen ginecolgico anual en mujeres Estudio de enfermedades de transmisin sexual (clamidia, gonorrea, sfilis) en caso de: historia de ETS, promiscuidad sexual, pareja en riesgo de ETS, uso de drogas, conducta homosexual Test VIH (con consentimiento informado y consejera) en caso de: conducta homosexual, promiscuidad sexual, historia de transfusiones, pareja en riesgo, historia de ETS, uso de drogas endovenosas. Screening drogas: Es voluntario, excepto en emergencias Situaciones especiales: deportistas, rehabilitacin, estudios

VARIACIONES NORMALES DEL DESARROLLO

ADOLESCENTE
Ginecomastia: En un 40 a 65% de los varones pberes tiene lugar cierto grado de hipertrofia mamaria como resultado de un exceso relativo de estimulacin estrognica. El crecimiento de la glndula mamaria puede ser uni o bilateral, hasta el grado II de Tanner, acompaado a veces de dolor local. Los pequeos aumentos (menores de 4 cms. de dimetro) se resuelven en tres aos sin tratamiento en un 90% de los casos. Esto aproblema bastante a los hombres especialmente a los 12-15 aos, es importante saber en qu consiste y saber explicarlo. Desarrollo mamario asimtrico: Frecuente en las mujeres, en la mayora de los casos transitorio. Acn: En ambos sexos los andrgenos suprarrenales estimulan las glndulas sebceas y promueven la aparicin de acn. Es importante saber diagnosticarlo e indicar tratamiento. Hipertricosis e hirsutismo: La mayor parte de las veces idioptico. Debe ser evaluado por mdico para determinar la necesidad de mayor estudio y manejo especfico. Ciclos menstruales irregulares: Durante los dos primeros aos posterior a la menarquia los ciclos menstruales son frecuentemente irregulares, producto del proceso de maduracin del eje hipotlamo-hipfisis-gonadal. Flujo vaginal puberal: Aparece previo a la menarquia. Se diferencia del flujo vaginal patolgico por ser escaso, inoloro, incoloro, de aspecto claro mucoso y no acompaarse de dolor, prurito ni disuria.

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