CAPTULO II: LA IMAGEN MDICA

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2.1. DEFINICIONES
IMAGEN PTICA Una imagen es una representacin, generalmente bidimensional, de un objeto tridimensional. IMAGEN MDICA En medicina, la exploracin visual no consigue ver ms all de la piel y las mucosas (ojos, nariz, boca, esfnteres) del organismo. Entonces, la imagen mdica es aquella que permite visualizar partes del organismo que no son accesibles en la inspeccin visual. Las tcnicas de diagnstico por imagen comprenden radiografas convencionales (RX), ultrasonidos (US), tomografa computada (TC), resonancia magntica (RM), medicina nuclear (MN), tomografa de emisin de fotn nico (SPECT) y tomografa de emisin de positrones (PET).
TCNICA DE IMAGEN Radiografa TC Ecografa MN SPECT RM PET Termografa AFG Trans - iluminacin TIPOS DE IMGENES DIAGNSTICAS TIPO DE ENERGA TIPO DE INTERACCIN Rx Transmisin Rx Ultrasonido Rayos gamma Rayos gamma Radiofrecuencia Positrones Rayos infrarrojos Luz visible Luz visible Transmisin Reflexin Emisin Emisin Emisin Emisin Emisin Reflexin Transmisin TIPO DE IMAGEN A D P T D T D T A D P T D T D T D T A D P A P A P

A = analgica; D = digital; P = proyeccin radiolgica; T = cortes tomogrficos; AFG = angiofluoresceingrafa.

Cada tcnica vara de las dems en el principio de generacin de la imagen, en el tipo de radiacin empleada y en las caractersticas fsicas y prestaciones de los equipos.

2.2. PARMETROS DE CALIDAD DE LA IMAGEN MDICA

Podemos mencionar 5 parmetros fundamentales que se emplean para evaluar la calidad de las imgenes obtenidas en un servicio de radiodiagnstico: A) Resolucin espacial Se define como la distancia mnima que debe haber entre dos puntos del objeto para poder identificarlos en la imagen como independientes. En las tcnicas de imagen proyeccional slo se puede medir la resolucin espacial en dos ejes, ya que no tienen resolucin espacial en la direccin del haz de radiacin. En las imgenes tomogrficas se valora la resolucin en los tres ejes del espacio, incluyendo el espesor del corte. El punto de la cadena de la imagen (emisor, receptor, conversor A/D, pantalla, impresora, etc) que tenga la menor resolucin espacial determina la resolucin final de la imagen. B) Resolucin de contraste El contraste (o resolucin de contraste) valora la capacidad de la imagen para revelar diferencias sutiles en la composicin de los distintos tejidos del organismo. Como la mayor parte de las imgenes mdicas son en blanco y negro, el contraste se suele manifestar en forma de niveles de grises. El contraste surge por diferentes propiedades de los tejidos, en funcin de la tcnica de imagen empleada. En RX, el contraste estar en funcin del coeficiente de atenuacin de la radiacin de cada tejido. En medicina nuclear depende del grado de captacin del radiofrmaco, en ecografa de la impedancia acstica y en resonancia magntica de la
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concentracin de hidrogeniones (ncleos de hidrgeno) y de los tiempos de relajacin. El contraste de una imagen est entonces determinado por el contraste intrnseco de los rganos y tejidos que se van a estudiar, pero tambin hay factores tcnicos que lo hacen variar y deben ajustarse a la zona anatmica que se examina. Adems, existen distintos tipos de pelculas radiogrficas que ofrecen distintos grados de contraste (rango dinmico y latitud de la exposicin). C) Resolucin temporal Es la capacidad para adquirir una imagen ptima en el menor tiempo posible. Es inversamente proporcional al tiempo de adquisicin de la imagen. Al contrario de la resolucin espacial o la de contraste, no puede valorarse directamente sobre la imagen. Esto es debido a que an en baja resolucin temporal (largo tiempo de adquisicin) puede aparecer borrosidad cintica, producida por el movimiento interno de las partes del organismo que se estn examinando. La resolucin temporal es an ms importante en los estudios de imgenes dinmicos o funcionales, en los que se trata de valorar el movimiento de un rgano, vaso o rea lesionada. En estos casos, la menor rapidez de la adquisicin permite obtener informacin funcional que no siempre se manifiesta en las imgenes estticas. D) Relacin Seal/Ruido Es la relacin entre la parte til de la seal y el nivel de ruido aadido a la misma. Cuanto mayor sea la relacin seal/ruido, ms calidad tendr la imagen y ms fcil ser interpretarla. Las imgenes mdicas contienen informacin til para el diagnstico e informacin ajena al estudio diagnstico. Cuando se interpretan stas imgenes, se debe separar la informacin til (seal) de la informacin ajena del entorno (ruido). La aparicin de valores que no se corresponden con los del objeto en estudio se deben a fluctuaciones en la fuente de energa, en el receptor o en los circuitos que se conocen como ruido de fondo. Este ruido de fondo puede ser trmico (resistivo), tipo shot (barreras de potencial) o interferencial (induccin de campos electromagnticos). Se mide en dB (decibeles) y su expresin es: - log (S/R) = dB E) Artefactos Es cualquier estructura que aparezca en una imagen mdica y que no tenga una correspondencia real en el organismo estudiado. Las causas de los artefactos son mltiples y distintas para cada una de las tcnicas de imagen. Algunos artefactos pueden y deben evitarse (por ejemplo, limpiando las hojas de refuerzo en Rx convencional, retirando los objetos metlicos que lleva el paciente en TC o RM). Otros artefactos siempre estarn presentes y slo se pueden reducir (por ejemplo, la magnificacin de estructuras en Rx convencional, artefactos de flujo en RM) y en determinados casos la presencia de artefactos puede ser til para el diagnstico radiolgico (por ejemplo, sombra acstica en litiasis en estudios ecogrficos, desplazamiento qumico en lesiones con grasa en RM). Relacin entre los distintos parmetros Lo ideal es disponer de la mayor resolucin espacial, temporal y de contraste en una imagen con una buena relacin seal/ruido y sin artefactos. Sin embargo, esto es difcil porque los parmetros estn relacionados entre s, de forma tal que al mejorar la calidad de uno, se suele reducir en otro. En general, si aumenta la dosis de radiacin administrada al paciente suelen mejorar los parmetros de calidad de la imagen, pero esto, adems de que puede entraar dificultades tcnicas, se contrapone con el principio de lograr el diagnstico preciso con la menor dosis de radiacin (Criterio ALARA: As Low As Reasonably Achievable).

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Por lo tanto, el radilogo debe conocer bien el equipo que opera para adecuar la tcnica de imagen al problema que se va a estudiar. De cualquier manera, la mayor calidad tcnica o esttica de una imagen no siempre conlleva una mejor eficacia diagnstica, y deben considerarse los aspectos econmicos.

2.3. LA IMAGEN RADIOLGICA

Formacin de la imagen Las imgenes radiolgicas se obtienen al someter la regin anatmica en exploracin a un haz de rayos X que, por sus propiedades, se absorber en mayor o menor proporcin segn el nmero atmico, la densidad y el espesor de las estructuras atravesadas. De la radiacin homognea (igual intensidad en toda direccin) que ha incidido sobre el paciente, parte se dispersa y parte atraviesa las estructuras orgnicas, saliendo as del paciente un haz heterogneo (distinta intensidad en cada direccin), como consecuencia de la absorcin del medio que atraves. De aqu se derivan dos conceptos esenciales claves para la formacin de la imagen: la densidad y el contraste. La densidad depende principalmente de la dosis de radiacin empleada en el estudio y es el producto de la intensidad I de radiacin (mA) por el tiempo T que acta (seg). Sobre la pelcula, una mayor dosis producir un mayor ennegrecimiento o densidad. Segn la ley del cuadrado de la distancia, la intensidad de los rayos X es inversamente proporcional al cuadrado de la distancia. Las 5 densidades radiolgicas bsicas apreciables en una pantalla fluoroscpica o pelcula radiogrfica en orden creciente de capacidad de absorcin o densidad son: DENSIDAD AIRE: producida por regiones gaseosas muy radiotransparentes, lo cual generan un color negro en la pelcula. DENSIDAD GRASA: originada por tejido adiposo, moderadamente radiotransparente. DENSIDAD AGUA: caracterstica de los tejidos blandos como la sangre, los msculos, la bilis, las vsceras y cartlagos. Se visualiza como de tonalidad intermedia. DENSIDAD HUESO: originada por huesos, dientes y sales clcicas. Moderadamente radiopaca. DENSIDAD METAL: causada por los contrastes artificiales de sustancias teraputicas como el bario y el yodo, y tambin por la presencia de prtesis metlicas. Son muy radiopacas y se observan de color blanco en la pelcula.

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En resumen, podemos decir que: - Hay mayor absorcin de rayos X a mayor nmero atmico de la estructura atravesada. La 3 absorcin es proporcional a Z . (Nmero atmico, protones.) - La absorcin es mayor a mayor densidad de la estructura atravesada. - La absorcin es mayor a mayor espesor que atraviesen. - Los rayos X de bajo kilovoltaje son ms absorbidos.

El contraste depende fundamentalmente de la tensin (KV) y determina la calidad de la radiacin. Una tensin baja produce radiacin de baja penetracin, llamada radiacin blanda y radiografas de alto contraste y escala corta. Una tensin elevada produce radiacin de alta penetracin, llamada radiacin dura y radiografas de bajo contraste y escala larga. La eleccin del kilovoltaje nos determinar el tipo de tcnica radiogrfica. - BAJO KILOVOLTAJE: hasta 90 kilovoltios.
Utilizada en mamografa, partes blandas y huesos pequeos. Produce mucho contraste, pero se irradia mucho al paciente y los tiempos de exposicin son largos.

- ALTO KILOVOLTAJE: utiliza de 90 a 150 kV.

Utilizado en el trax y en estudios con contraste de abdomen. Da mucha penetracin, baja radiacin y tiempo corto de exposicin. Produce mucha radiacin dispersa.

Registro de la imagen Tras atravesar estructuras orgnicas, y en funcin del nmero atmico, la densidad y el espesor de los tejidos, el haz de radiacin homogneo procedente del tubo de Rx, se transforma en un haz heterogneo en intensidad, cuyos contrastes darn origen a la imagen radiolgica, en principio invisible, que puede hacerse perceptible al ojo humano de dos formas: a) Como imagen permanente: en una pelcula fotosensible especial, que consiste en una base plstica (polister), recubierta por una emulsin fotosensible compuesta de cristales de bromuro de plata. Esta emulsin est hecha para responder con fotosensibilizacin a los rayos de luz emitidos por las pantallas de refuerzo cuando son activadas por los rayos X. El posterior revelado transforma la imagen latente que existe en la pelcula, en una imagen permanente, gracias a la reaccin qumica que hace que los cristales de bromuro de plata cambien a plata metlica negra, que suspendida en la emulsin, constituyen la imagen visible en la radiografa. b) Como imagen transitoria: en una pantalla fluorescente. Las pantallas fluorescentes utilizan la propiedad de ciertas sustancias fluorescentes, como el sulfuro de zinc o el sulfuro de cadmio, de emitir luz verde muy cerca del mximo de sensibilidad del ojo humano. La radiacin, despus de atravesar al paciente, interacciona con la pantalla que transforma los rayos X en luz visible. Esta tcnica radioscpica permite estudiar regiones anatmicas en movimiento, quizs la nica ventaja importante frente a la radiografa convencional, ya que tiene graves inconvenientes como la dosis de radiacin que supone para el paciente y tambin para el observador, la necesidad de adaptacin a la oscuridad para la visualizacin (acomodacin del ojo) y la geometra del detalle como consecuencia de la escasa luminosidad en la imagen que proporciona. Recordemos que la curva de sensibilidad del ojo a la luz visible para un observador patrn tiene un mximo en 555 nm (amarillo verdoso) para visin diurna (fotpica) y otro en 480 nm (azul verdoso) para la visin nocturna (escotpica). El desplazamiento del mximo de la curva al disminuir la cantidad de luz recibida se llama efecto Purkinje.

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La adaptacin es la facultad del ojo para ajustarse automticamente a cambios en los niveles de iluminacin. Se debe a la capacidad del iris para regular la abertura de la pupila y a cambios fotoqumicos en la retina. Para pasar de ambientes oscuros a luminosos el proceso es muy rpido pero en caso contrario es mucho ms lento. Al cabo de un minuto se tiene una adaptacin aceptable. A medida que pasa el tiempo, vemos mejor en la oscuridad y a la media hora ya vemos bastante bien. La adaptacin completa se produce pasada una hora.

2.4. LA GEOMETRA DE LA IMAGEN

Hay 5 reglas fundamentales que rigen la exacta formacin de la imagen: a. El punto focal debe ser lo ms pequeo posible. b. La distancia entre tubo y objeto debe ser la mayor posible. A mayor distancia, mejor definicin radiogrfica y ms exactitud en el tamao de la imagen respecto al tamao real del objeto. c. La distancia entre el objeto y la pelcula debe ser la menor posible.

d. El rayo central debe ser perpendicular a la pelcula para registrar las estructuras adyacentes en sus verdaderas dimensiones espaciales. e. El plano de inters debe ser paralelo al plano de la pelcula. Como los rayos X son ondas electromagnticas, obedecen a las leyes generales de la luz, por lo tanto hay varias leyes que controlan la formacin de la imagen desde el punto de vista fsico y geomtrico y que determinan los aspectos relevantes de la misma. 1. DECAIMIENTO POR DISTANCIA: al igual que la luz visible, la intensidad de un haz de Rx es inversamente proporcional al cuadrado de la distancia. A modo de ejemplo, si a una distancia focopelcula de 1 metro la intensidad del haz de Rx es de 100 mAs, a una distancia de 2 metros la intensidad del mismo haz es de 25 mAs.

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2. NITIDEZ: el objetivo del radiodiagnstico es obtener imgenes lo ms exactas posibles; los dos factores que contribuyen a lograr esta exactitud son la nitidez y el tamao de la imagen. Cuanto ms pequea sea la fuente de radiacin (punto focal) y cuanto ms cerca est el objeto de la pelcula, la imagen ser ms definida y exacta (mejor definicin de la umbra y menor penumbra).

2. SUPERPOSICIN: En el camino hacia la pelcula radiogrfica, los rayos X atraviesan varias estructuras, cada una de las cuales lo atena (absorbe) de manera distinta. La radiacin que queda del haz homogneo primario produce la imagen en la pelcula., por lo tanto la representacin radiogrfica es la suma de todas las atenuaciones que sufre el haz al pasar las estructuras orgnicas. Este fenmeno por el cual todas las imgenes de una proyeccin particular coinciden una sobre otra se llama superposicin. En el caso de estructuras complejas, como el crneo o la columna vertebral, se requiere de mucha pericia para analizar las lneas compuestas de las imgenes superpuestas. 3. PARALAJE: Los detalles de las estructuras situadas en diferentes planos de profundidad que no se perciben por superposicin, pueden separarse desplazando el foco de los rayos X lateralmente con respecto al haz de rayos X. El ngulo formado entre estos detalles y el foco se llama paralaje. La distancia a la cual cambia el paralaje de los detalles al moverse el foco, permite determinar su distancia al plano de la imagen. El desplazamiento del foco o la rotacin del paciente tambin son tcnicas tiles para obtener radiografas que den una impresin espacial del objeto y muestren cmo estn situados los detalles entre s.

(a) Desplazamiento del objeto

(b) Desplazamiento del foco

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A modo de ejemplo, para ver una articulacin borde entre dos estructuras adyacentes, el rayo tiene que incidir tangencialmente. De no ser as, no se vera ni el borde ni la articulacin.

Efecto de paralaje o incidencia tangencial en articulacin sacro-ilaca

4. EFECTO DE CANTO: Tambin debido a la superposicin, es posible que un detalle determinado no sea visible cuando la radiografa se toma en una cierta direccin, pero se pueda percibir correctamente en otra. Esto ocurre cuando el detalle tiene poco espesor pero una gran superficie (El: la pleura pulmonar), al tener tan poco espesor su absorcin de radiacin es tan nfima que no producir contraste entre ella y lo que la rodea, por lo tanto ser invisible, excepto cuando est paralela a la direccin de los rayos X porque all absorber mayor radiacin y se har visible en la pelcula. Esto se conoce como efecto de canto o de borde.

5. PERCEPTIBILIDAD DEL DETALLE: Se denomina detalle a aqul componente de la imagen que puede distinguirse. La calidad de una imagen radiogrfica depende de la perceptibilidad de sus detalles, es decir, de la informacin proporcionada por la radiacin X por unidad de superficie. Esto est directamente relacionado con la cantidad y tamao de los cristales de halogenuro de plata que componen la emulsin fotosensible de la pelcula radiogrfica, y son estos dos factores quienes determinan el mnimo nivel de detalle perceptible, junto a la borrosidad intrnseca del material sobre el cual se produce la imagen. 6. MAGNIFICACIN Y DISTORSIN: Como los rayos X divergen desde una fuente tan pequea que puede considerarse puntual, un objeto situado en la trayectoria de los rayos proyecta una sombra en el plano de proyeccin y la sombra es normalmente una imagen ampliada del objeto. La magnificacin sufrida por las distintas partes del objeto no ser idntica, de manera tal que la imagen en la pelcula adems de no corresponderse con su tamao real respecto del objeto, tampoco nos indicarn la verdadera proporcin de las partes entre s. Esta ampliacin desigual de las diferentes partes de un objeto se llama distorsin.

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Efecto de la magnificacin y distorsin de estructuras a lo largo del camino del haz

7. DEFINICIN: Como la nitidez es una idea abstracta que no puede cuantificarse, hablamos de falta de definicin o borrosidad. La borrosidad en una imagen radiogrfica puede producirse de distintas formas: la borrosidad geomtrica (por el tamao finito del foco lo que implica superposicin de las lneas de propagacin de los haces); la borrosidad intrnseca (propia de la emulsin fotosensible) y la borrosidad cintica (originada por los movimientos internos de estructuras orgnicas en estudio). 8. CONTRASTE: El contraste es la diferencia entre dos intensidades de radiacin (contraste invisible) o entre dos densidades (contraste visible). Manifiesta las diferencias entre distintas tonalidades de las zonas en estudio que se aprecian en la radiografa. Es tan importante como la nitidez y est relacionado con las diferencia entre los coeficientes de atenuacin de los tejidos, que a su vez dependen de la calidad de la radiacin (keVs aplicados) y de la naturaleza de los medios de propagacin del haz.

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