ENTREVISTA PSICOLOGICA PARA ADULTOS

DATOS PERSONALES
Nombre: ___________________________________ Cdula: __________Edad: __________
Sexo: ______Fecha de nacimiento: ________________________Lugar:____________________
Direccin: _______________________________ Telfono:______________________________
Estado Civil: Soltero: _____, Unido: ______ casado/a: _________Hijos______ Edades: ______
Nacionalidad: __________________________
A qu Religin pertenece: _________________________________________________________
Presenta Alguna Discapacidad : ____________________________________________________
NIVEL ACADMICO
Primaria: ______ Premedia: (Primer Ciclo): _______
Media (Segundo Ciclo): S :_____ No:_____ Especifique el Bachiller _______________
Colegio: ____________________Ao en que se Gradu: _________
Posee Estudios Universitarios: S: _____ No: ____ Ttulo: _______________________________
Estudia actualmente: No: _____ Si: _____ Explique
REA FAMILIAR
Nmero de miembros en la familia: ___________________
Detalle:
1. NOMBRE

EDAD

PARENTESCO

2.
3.
4.
5.
6.
7.
Nmero de cuartos en la vivienda: _________
Nmero de personas en la vivienda: ________
Cifra aproximada de ingreso familiar: _______
Han presentado algunos miembros de la familia:
Problemas fsicos _____
Problemas mentales _____
Problemas de Aprendizaje _____

OCUPACIN

Problemas de conducta o comportamiento _____

Problemas con el abuso de drogas o alcohol _____
Otros: ______________________________
No: _______
ESTADO DE SALUD
Sufre usted alguna enfermedad:
No______ Si____ Explique: _______________________________________________
Recibe tratamiento: No______ Si______ Explique: _______________________
De las siguientes sensaciones fsicas subraye la que se aplica a usted:
____ Dolores de cabeza
_____ Fatiga
_____mareos
_____contracciones
_____ palpitaciones
_____ Dolores de espalda
_____Espasmo
_____ Taquicardia
_____Tensin
_____Temblores
_____Sudacin excesiva
_____Problema sexuales
_____Desvanecimiento
_____Or cosas
_____Ojos llorosos
_____Incapaz de relajarse _____Trastorno intestinal
_____Zumbido
_____Rubor
_____Desmejoramiento
_____ Inflamacin
_____Otros, Explique _________________________________________________
Ha sido atendido por algn Psiclogo o Psiquiatra: Si___ No___ A qu edad_________
Motivo de consulta:____________________________________________________________
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Tiene dificultad para dormir: No_____ Si____ Explique________________________________
Pesadillas frecuentes No_____ Si____ Explique: __________________________________
Sufre de Vrtigo: No _____Si____ Explique: ______________________________________
Tiene alguna Fobia: No _____Si____ Explique: ____________________________________
REA CONDUCTUAL/EMOCIONAL
Se considera: Agresivo(a)______ tmido(a) _____ aventurero(a)______ temeroso(a)_____
Impulsivo(a): _______________ ansioso(a)_____
Se come las uas:_____ Tiene problemas con la alimentacin_____
A pensado Usted alguna vez en morirse o matarse (suicidarse) No:________
Si_____ edad: ____Explique:____________________________________________
______________________________________________________________________________
Fuma: No_____ Si___ Con qu frecuencia____________________________
Consume bebidas alcohlicas Si ____ Con qu Frecuencia___________________ No_____
REA SOCIAL/Personal
Qu Actividades realiza en su tiempo libre:
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A tenido problemas Policivos: No_____ Si_____
Explique______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Posee Tatuaje: No____ Si____ En qu rea esta ubicado
_______________________________________________Diseo____________________

Posee Pearcy: No ____ Si_____ En que rea:__________________________________

Posee Licencia de conducir Si ____ No____
Tipo___________________________________
Sabe Nadar Si____ No___
Cules son sus metas en la vida:
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Ha pasado por alguna situacin difcil o problema personal, familiar o laboral que desea
expresar: No:______ S:_______
Explique:__________________________________________________________________
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Expresa usted generalmente sus sentimientos y deseos hacia los dems en forma abierta y
apropiada.___________________________________________________________________
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Conducta Observada durante la entrevista:
Defensiva___, Seguridad____, Evasivo(a)_____ Ansiedad_____ Nerviosismo ____
Cooperacin____,

OBSERVACIONES
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Entrevistado por:___________________________________________
Fecha: ______________________