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Candidato: ____________________________________________________________________ I. Identificacin de la categora a la que postula Categora en la que _____________________________________________________________ II. Referencia del postulante Nombre (s) del (os) postulante(s) postula:

_____________________________________________________________________________ DNI (1) ____________________ (2) ____________________ (3) ____________________ Cargo _________________________________________________________________________
Organizacin ___________________________________________________________________________ Direccin ______________________________________________________________________________

Telfono de contacto 1 (fijo y celular): ________________ Telfono de contacto 2:(fijo y celular): ________________ Fax: ___________________ Correo electrnico 1: Correo electrnico 2: Direccin web:
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CUADERNO DE POSTULACIN: FORMATO 01 FICHA DE INSCRIPCIN

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II. Persona de contacto Nombre y apellido: ___________________________________________________________________ Telfono (fijo y celular) __________________________________________________________________________ Correo electrnico: _____________________________________________________________________________ Nota: Esta persona ser el contacto a la que el equipo tcnico evaluador podr recurrir en caso de necesitarse ms informacin sobre la buena prctica presentada, es decir, una persona que maneje directamente la informacin relevante. Marcar con un aspa: ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
Club Organizacin de vecinos Joven Nio Sector pblico Empresa Universidad

IV. Vinculacin existente En caso existiera y fuera de su conocimiento, con fines de transparencia, se deber especificar cul es la vinculacin (comercial, profesional, laboral o de consanguinidad en 3er grado) existente entre el candidato y los miembros del jurado y el equipo tcnico evaluador. Marcar con un aspa y completar: Nombre de miembro Tipo de vinculacin Jurad o ( ) Equip o Tcnic o ( )

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( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

Organizacin no gubernamental Gobierno local Gobierno regional Instituciones educativas, UGEL, APAFA Medios de comunicacin Otros: . .

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Nombre de miembro

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Tipo de vinculacin

Jurad o ( ) ( )

2. 3.

Equip o Tcnic o ( ) ( )

V. Declaracin de los participantes La organizacin postulante, o en su caso, el tercero que la postule, declara formalmente que: 1. Conoce las bases del concurso y se somete incondicionalmente a ellas y a las decisiones del jurado. 2. Asegura que toda la informacin consignada en la presente ficha de Inscripcin es veraz, completa y exacta y no comprende informacin de propiedad de terceros. Cualquier inexactitud no compromete la responsabilidad del MINAM, del equipo tcnico evaluador, del jurado o de los organizadores, patrocinadores y auspiciadores del Premio, sometindose el postulante a las consecuencias que se deriven de ello, que podran incluir la descalificacin de la candidatura o el eventual retiro de los premios a que se hubiera hecho acreedor. 3. Ofrece suministrar al equipo tcnico evaluador la informacin adicional que se considere pertinente para los fines del premio. 4. Con el detalle de lo indicado en el punto IV de este documento, asume la responsabilidad de su postulacin. 5. Autoriza expresamente a los convocantes la difusin de los resultados y contenidos en su postulacin, en todo o en parte, as como cualquier informacin adicional que presente. La Ficha de Inscripcin tiene carcter de declaracin jurada y es prueba del compromiso asumido por el candidato o el postulante de compartir y difundir los aspectos primordiales de sus sistemas, procesos y logros en materia de buenas prcticas y experiencias en desempeos ambientales para el caso en que resulte ser ganadora o finalista, de forma que pueda servir de modelo de xito para otros ciudadanos y ciudadanas. ________, ___ de __________ del 2011

Firmado por:

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Postulante (s) Nombre: DNI: ______________________________________________________________ Nombre: DNI: ______________________________________________________________

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Se pide respetar los lmites de palabras y espacios indicados en cada seccin: Ttulo de la postulacin: 1. Nombre del postulante: 2. Departamento, provincia, distrito: 3. Categora a la que postula: 4. Enunciado resumen: (Sumilla que indique el lugar donde se desarrolla la prctica, los principales actores involucrados, los resultados importantes y el beneficio para la ciudadana) (No exceder las 200 palabras):
Por ejemplo: El Centro Poblado Rural Quebrada Verde, se ubica en el distrito de Pachacamac, cuenca del ro Lurn. Hallaq Per representa un emprendimiento empresarial juvenil que nacin el 2005 luego de tres aos de servicio voluntario en capacitacin de actividades productivas sostenibles (biohuertos, viveros, lcteos y papel reciclado artesanal), con el apoyo del Grupo de Alumnos Voluntarios (GAV) de la UNALM. Este trabajo despert el inters de los jvenes locales para emprender con econegocios, siendo el de mayor acogida los productos con papel artesanal. Esto ha permitido que jvenes de la localidad, se inserten en el mercado laboral bajo una visin de cuidado al medio ambiente, revalorando productos y prcticas artesanales ancestrales en el valle. De esta manera se han generado diferentes emprendimientos en la misma zona, contribuyendo no slo al desarrollo de los jvenes, sino el de su propia localidad.

5. Logros alcanzados: comparar indicadores demostrando claramente qu mejoras o cambios se han dado a raz de la ejecucin de la prctica . Antes

6.- Fotos Incluir 3 fotos representativas de la experiencia en formato JPEG (de manera opcional, se sugiere incluir las fotos en alta resolucin para su inclusin en futuras publicaciones).

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CUADERNO DE POSTULACIN: FORMATO 02 RESUMEN DE EXPERIENCIA

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Importante: El Equipo Tcnico Evaluador no revisar ninguna postulacin que no adjunte a su cuaderno de postulacin el formato 02: Resumen de Experiencia.

A continuacin se especifican los aspectos de forma y de fondo que se sugieren deben de ser complementados para la mejor presentacin del Formato 03 del Cuaderno de Postulacin.

DESCRIPCIN DE LA EXPERIENCIA
Deber contener una explicacin detallada y sencilla. Se podr utilizar ejemplos y casos concretos, que den a conocer en qu consiste la prctica, el por qu se implement y cmo fue realizada, incluyendo entre otros aspectos: 1. Realidad previa a la prctica: (cmo era la situacin). Qu problema ambiental se quera resolver con la prctica? Cules fueron las causas que origin ese problema ambiental? Cmo afectaba este problema al ciudadano? Se sugiere presentar datos (indicadores) que permitan ilustrar estas consecuencias y el perjuicio a los ciudadanos y/o ciudadanas. El proyecto es a corto, mediano o largo plazo? 2. Explicacin de la prctica: a. Descripcin (en media pgina) En qu consisti la prctica? (De qu se trataba? Cmo se desarroll?) Qu es lo innovador y creativo de la experiencia? Qu beneficios trae para el ciudadano? Relacionar a la prctica con la categora a la que postula. b. Objetivos (Segn sea el caso puede haber un objetivo general y varios especficos) Cules fueron los objetivos del proyecto? c. Beneficiarios A quienes se benefici con la prctica? (personas, organizaciones, instituciones, etc.) Quines y cuntos suman los beneficiarios directos? Quines y cuntos suman los beneficiarios indirectos?
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CUADERNO DE POSTULACIN: FORMATO 03 DESCRIPCIN DE LA EXPERIENCIA

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3. Participantes en la buena prctica: A modo de anexo, incluir relacin de personas involucradas en la creacin, proceso de instauracin, ejecucin, monitoreo y evaluacin de la prctica. (Indicar nombre y funcin) 4. Dificultades: Durante la implementacin de la prctica Cules han sido las principales dificultades internas y externas? Explicar en qu etapa del proceso de la prctica (creacin, planificacin, ejecucin o monitoreo y evaluacin) se ubicaron las dificultades encontradas. Cmo se superaron las dificultades? 5. Aliados: Quines han sido los aliados con los que se ha contado para mejorar la implementacin de la prctica? Cul es el rol de los aliados?
(Son aliados, las personas, instituciones, organizaciones que han apoyado en la implementacin de la prctica, que no pertenecen al equipo o rea responsable de llevarla a cabo).

6. Logros: Cules han sido los logros obtenidos luego de implementar la prctica? Para qu han servido? Cmo contribuyeron estos logros al cumplimiento de los objetivos del proyecto? Cmo midieron el cumplimiento de objetivos? Incluir indicadores. Cmo ha mejorado la situacin o el entorno de la ciudadana con la ejecucin de la prctica? Distinguir resultados directos e indirectos. El impacto que genera la prctica est pensado a corto, mediano o largo plazo? 7. Lecciones aprendidas. Qu aprendizajes o enseanzas se desprenden de la experiencia durante las distintas etapas de la prctica? Se han presentado oportunidades de mejora en la propia prctica?
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d. Periodos Entre qu fechas se desarroll la experiencia? Especifique los plazos tomados para cada una de las etapa (planificacin, diseo, implementacin, seguimiento, difusin)? Adjuntar cronograma de trabajo completo. e. Actividades Qu actividades se realizaron como parte de la implementacin (desarrollo) de la prctica? Realizar una breve descripcin de las actividades.

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8. Difusin de la prctica. Si para el buen funcionamiento de la prctica se ha necesitado difusin Cmo se ha realizado la difusin o promocin de la prctica? (Cmo la han dado a conocer?) Se ha difundido dentro de la propia organizacin? Se ha difundido a la ciudadana?
Importante: El Equipo Tcnico Evaluador no revisar ninguna postulacin que no adjunte a su Cuaderno de Postulacin el Formato 03: Descripcin de la Experiencia.

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Qu errores se han cometido durante el desarrollo de la prctica que pueden corregirse para seguir adelante?

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