< D O L O R

Va del dolor Receptor: Para percibir el dolor, se rafe o

T R I G
ncleo paragigantocelular en el manejo que del

E M I N A L >
estarn deforman y generan potenciales de accin, de forma que generan la depolarizacin de las neuronas las cuales sinaptan con otra y luego con otra. 3 neuronas llevan la va del dolor, y hacen 2 sinapsis Vas ascendentes: llevan el dolor hacia los centros cerebral. Vas dolor. Cuando se dan frmacos para el manejo del dolor casos se hacen mediante vas mecanismos descendentes antinflamatorios, analgsicos y en otros mediante moduladoras que se encuentran a nivel del tronco enceflico como el ncleo magno del descendentes: para el manejo del reguladores, en este caso al tlamo pero principalmente a la corteza DOLOR EN LA MDULA Se habla de un estmulo llamado La vas para el manejo del dolor estn para el automanejo de este, aunque se aprovechan para administrar frmacos. participando dolor y adems tambin ayuda al manejo del dolor el estado de nimo.

termalgesia, que resume el dolor y la temperatura (nociceptivos, dolor asociado a temperatura). Esta termalgesia viaja por el Fascculo espinotalmico lateral. Este fascculo recibe las neuronas que estn ingresando por la raz dorsal del nervio espinal, esta neurona sinapta en el asta posterior de la mdula en la lmina I de Rexed (Neurona Fusiforme). Se genera la sinapsis con la segunda neurona de la va, la cual se cruza y asciende por el fascculo espinotalmico lateral, atraviesa todo el tronco enceflico y llega al tlamo. La

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sensacin ncleo

general

del

cuerpo para

tiene recibir

un los

capa la

marginal lmina II

de

...

sustancia neuronas

especializado

gelatinosa o Rolndica respectivamente. En existen otras fusiformes que van a estar modulando a la lamina I. En 1965, la teora de Melzak y Wall recibe el premio nobel, que es la teora de la Compuerta del Dolor. Ellos explican fenmenos de los cuales se teorizaba mucho sobre el manejo del dolor. Esta teora habla sobre una neurona fusiforme que recibe el estmulo doloroso (lmina I) que es la neurona de proyeccin, la que recive la aferencia de la neurona que form el nervio. Esta neurona es la que sale con la informacin formando el tracto espino talmico lateral. Por lo tanto, esta neurona llevar la informacin hacia el tlamo. Si se bloquea esa neurona, no hay percepcin dolorosa. Como las neuronas funcionan por pontenciales bioelctricos, si ese potencial es manejado se es capaz de sentir una magnitud menor de estmulo doloroso. Estos cientficos vieron que las neuronas de la lmina II son principalmente neuronas inhibitorias de las de la lmina I. Por lo tanto, la teora hablaba de manejar el dolor estimulando las neuronas de la lmina II para que estas inhibieran a las de la lmina I de manera de tener una mejor magnitud de dolor o una no proyeccin de dolor. La manera de manejar estas neuronas, es mediante un estmulo de "sobar", de manera de

estmulos somticos desde el cuello hacia caudal, que es el Ncleo Ventro postero lateral del tlamo. Desde el tlamo sale la tercera neurona, por lo tanto se genera la segunda sinapsis, que se dirige a la corteza, especficamente al se rea genera 1, la 2 y 3 de del Brodman dolor, la (somatosensorial primaria). En sta rea localizacin magnitud del estmulo doloroso. Aqu se determina que duela, cunto y dnde. Hasta el momento en la va, no se tienen experiencias asociadas al dolor. Al comunicar este estmulo con la corteza parietal posterior donde se ubica la memoria, con la corteza lmbica donde estn las emociones, se asocia el dolor a experiencias anteriores. En el dolor general tenemos una sinapsis a nivel de la lmina I con una neurona fusiforme, una segunda neurona que viaja hacia el ncleo ventro postero lateral del tlamo y luego una tercera neurona hacia la corteza. Se habla de un modelo de va bisinptica trineuronal. En la mdula espinal, hay 10 lminas de Rexed dentro de las cuales participan en la va del dolor la lmina I y la lmina II,

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estimular llevando parte de

neuronas tracto otra

gruesas que

que

estn y

En la cabeza, hay un solo nervio que lleva dolor, y es el trigmino. Este nervio es el encargado de sentir el dolor y lo comparte con los nervios occipitales de c1 y c2 1ue inervan sensitivamente la regin de la nuca y la regin craneal superior y posterior. La regin oromaxilofacial, y principalmente la regin menngea, estn inervadas por el nervio trigmino, por lo tanto las cefaleas que se dan por dolores menngeos que son las ms importantes, se relacionan con este nervio. Sensitivo: aferencias generales: tacto,

discriminativo va del

propiocepcin

conciente

formarn sistema

anterolateral, pero estas neuronas dejan una colateral, ingresan por la lmina IV de la raz posterior y esta colateral estimula a las neuronas de la lmina II. La va de estas neuronas es la conocida como columna dorsal del lemnisco medio, que se va por los fascculos grcil y cuneiforme y lleva el tracto discriminativo y propiocecin conciente. COMO SE MANEJA EL DOLOR EN LOS TERRITORIOS CEFLICOS Embriolgicamente, todas las estructuras del sistema nervioso correspondan al tubo neural, pero este en la regin de la cabeza sufre algunos ensanchamientos para desarrollarse y otras ms y son modificaciones estn

dolor, temperatura, presin y vibracin. Sensorial: aferencias viscerales especiales: rganos de los sentidos: gusto, olfato, visin, audicin. El nervio trigmino tiene una columna nuclear sensitiva, as como exista en la mdula una columna sensitiva en el asta dorsal. La columna nuclear trigeminal se divide en 3 regiones: Ncleo mesenceflico: asociado a la propiocepcin Ncleo sensitivo principal: se encuentra en el puente, recive el tacto discriminativo (fino), presin y propiocepcin conciente. Ncleo espinal del trigmino: es largo y llega a confundirse con los primeros segmentos cervicales, a veces hasta C3. Parte desde la regin central del puente y se extiende hasta C3. Es el ncleo que

formar el encfalo, pero las neuronas que formando estas estructuras bsicamente las mismas y van a formar las mismas clulas que el asta posterior de la mdula espinal. El problema es que no estn formando asta posterior, estn formando ncleos, estn distribudas de otra forma y debe haber una estructura que lleve esta va. En la mdula, hay segmentos medulares que estn asociados a dermatomas, los cuales llevan el dolor.

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hace

la

transicin

entre

el

sistema

ascendentes cortas hacia el ncleo sensitivo principal para llevar informacin general (tacto y temperatura). Cuando se muerde una manzana y se quiere aplicar la presin necesaria para poder cortarla, el ncleo sensitivo le dice al ncleo motor que aplique ms fuerza. Cuando se quiere acomodar la posicin de la mandbula, el ncleo que se encarga de

trigeminal y el asta dorsal de la mdula espinal. Por lo tanto, esta columna nuclear es la que est encargada de llevar la sensacin dolorsa desde los territorios oromaxilofaciales. Adems ncleo el nervio que trigmino es tiene y un est

que no hayan posiciones anmalas es el mesenceflico, propiocepcin. El ncleo mesenceflico es la excepcin a todas las reglas de la neuroanatoma: Siempre una neurona presudounipolar tiene su cuerpo en el ganglio, pero las neuronas que se dirigen a este ncleo tienen su cuerpo en el ncleo. El axn central se va a comunicar directamente con el ncleo motor del trigmino. Las fibras que van a llevar dolor, van a formar un tracto descendente largo, por lo tanto si en la mdula espinal tenemos el tracto dorsolateral, en la cabeza tenemos un tracto trigmino espinal, que va al ncleo espinal del trigmino y los que ascienden van a formar el tracto trigmino mesenceflico. encargado de la

motor

pequeo

destinado a los msculos masticadores. Cuando ingresa un nervio por la mdula espinal, emite races que se dividen en fibras forma ascendentes un cortas y en fibras tracto por la que descendentes largas. Este nervio espinal tracto que est llamado formado dorsolateral, y las fibras

sumatoria de las fibras ascendentes cortas descendentes largas, tambin era llamado tracto de Lisawer. Estre tracto est justo en la entrada, frente al asta posterior de la mdula. Que est estructurado de esa forma significa que se asegura de entregar informacin no soloa un segmento medular sino que a uno o dos segmentos superiores y a uno o dos segmentos inferiores, generalizando la va del dolor. Las neuronas pseudounipolares con un que se estarn conectando receptor,

Esta

regin

tiene

asociada

la

arteria

tienen su cuerpo en el ganglio trigeminal y el axn central se dirige formando fibras

cerebelosa superior, que est pasando justo por esta zona. Dependiendo del calibre de

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la arteria, puede comprimir el origen del nervio. Esta compresin se asocia a la patologa llamada neuralgia esencial del trigmino, antiguamente estos de origen un idioptico. En pacientes, pequeo estmulo

externas llevarn interiores

van las

ser ms

las

que las las

llevan que y ms

termalgesia, propiocepcin

centrales y

tacto las que

discriminativo llevarn

conciente

informacin

motora. Por lo tanto, las que estn al lado de las neuronas que llevan dolor son aquellas que llevan tacto, por lo tanto un paciente que estimulara el tacto, como son neuronas de axn grueso, generaban un potencial de accin y cuando se encontraban en un lugar donde no hay mielina, depolarizan a las otras, generando dolor. Es un dolor provocado por cualquier otro estmulo ajeno al doloroso. A pesar de las variaciones anatmicas de la arteria, la neuralgia esencial del trigmino siempre se asociaba a ella. El problema se empez a generar cuando la posicin de la arteria se asociaba a la intensidad del dolor, entre ms cercana al origen del nervio, ms intenso era el dolor. La posicin de la arteria era crtica para la aparicin de la patologa y se explic desde la embriologa: Las vainas de mielina que estn dentro del sistema nervioso central, por lo tanto dentro formadas de los por tractos, unas van a estar clulas llamadas

como el roce del tacto generaba descargas dolorosas muy intensas. Principalmente se daba en la regin mandibular, en segundo orden la regin maxilar y en tercer orden la regin frontal. A los pacientes se es estimulaban los puntos de aparicin de los nervios, o sea en el foramen mentoniano, el foramen infraorbitario y las incisuras frontales y siempre exista ms dolor en la regin inferior. Este dolor es tan intento que muchos casos terminaron en suicidio. Cuando la arteria comprime el nervio, lo que se genera es una presin, la presin degenera adems las del vainas de mielina, epineuro otras, el tacto por y al y lo se degenerarse las vainas de mielina del nervio perineuro, quedan unas se estimula con endoneuro, comunicandose tanto si fibras desnudas

depolariza una neurona, al estar desnudas, se estimulan las de a los lados y se despolarizan, fenmeno llamado "sinapsis efptica". La sinasis efptica es patolgica porque una neurona no se est estimulando en el receptor, sino que por otras neuronas en el centro de la va. Las neuronas que forman un nervio tienen cierta distribucin: siempre las ms

oligodendeocitos. La mielina del sistema nervioso perifrico est formada por los neurilemocitos o clulas de schwann o del neurilemna.

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En la regin ms prxima a la raz del nervio, se genera una transicin entre oligodentrocitos y neurilemocitos, por lo tanto la vaina de mielina es un poco ms delgada. Adems de esto, hay una pobre irrigacin -la irrigacin principal del nervio trigmino llega a nivel del ganglio trigeminal por la cartida interna- y la irrigacin de esta regin est dada por las arterias pontinas cortas y pontinas largas (ramas de la a. basilar) y se genera una regin de micro irrigacin pobre, vasos muy pequeos que no alcanzan a suplir de sangre en el caso de una compresin. Cuando se aplica presin a una regin, si esta est muy irrigada no va a sufrir problemas, por eso la regin gltea no se ulcera al pasar tanto tiempo sentados. De esta manera se dilucid la

Por lo tanto cuando se comprime la regin de origen del nervio, se del afectan nervio, las que regiones mandibulares

estn ms arriba.

Comparacin de el dolor trigeminal con el dolor en la mdula espinal:

MDULA Lamina I y II fusiformes pequeas) Lmina III y IV Zona Magnocelular (neuronas fusiformes grandes) Tracto dorsolateral descendentes largas Tracto ascendentes cortas Va espinotalmica anterior y lateral Ncleos de la columna dorsal del lemnisco medio Ncleo ventro postero lateral Ncleo ventro postero medial Lemnisco trigeminal Tracto trigmino talmico trigmino mesenceflico: fibras Tracto trigmino espinal: fibras TRIGMINO Zona Parvocelular (neuronas

interrogante, la patologa no solo depende de la existencia de la arteria, sino que tambin de su posicin. Por lo tanto, este territorio responde ante la compresin con una degeneracin de las vainas de mielina y una degeneracin del tejido conectivo fibroso que forma las vainas de los nervios. Se estudi la distribucin somatotpica de las neuronas de la raz del trigmino y del ganglio trigeminal y se descubri que las neuronas estaban ordenadas al revs: las neuronas oftlmica que se dirigen de las a la regin ms vienen regiones

Lamina I,II,III y IV Ncleo Espinal del trigmino

Nuestro

sistema

privilegia

el

dolor

oromaxilofacial, porque le da importancia, ya que cercano a l se encuentran muchas

inferiores y se cruzan antes del ganglio.

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regiones nobles, por eso es ms complejo ya que es ms importante sentir un dolor en la cara que en la espalda. En el trigmino no hay laminacin de Rexed, pero hay neuronas fusiformes que estn paralelas a la superficie del ncleo, lo que se da en la lmina I de la mdula espinal Hay tambin neuronas perpendiculares a la superficie del ncleo, lo que se da en la lmina II de la mdula espinal y neuronas piramidales de mayor tamao que las fusiformes lo que tambin se da en la lmina II y IV. Las partes homlogas a la mdula espinal correspondientes a las lminas I, II, III y IV se dividirn (I en y dos II) regiones: encargada una de parvocelular El nervio glosofarngeo, cuando sale de endocrneo por el formen yugular, emite un ganglio que es el ganglio inferior del glosofarngeo que se ubica en la base del temporal, por exocrneo y emite un nervio que es el nervio timpnico, que ingresa a la cavidad timpnica y forma el plexo timpnico, y adems de eso inerva sensitivamente la regin del odo medio (cavidad timpnica) pero adems de eso inerva la parttida. El glosofarngeo tiene un ncleo motor para el m. constrictor faringe, un ncleo superior de la que lo sensorial

comparte, el ncleo del tracto solitario y adems otro ncleo que recibir aferencias, el ncleo ambiguo y el ncleo salivatorio inferior, para la funcin parasimptica. No posee ningn ncleo asociado al dolor, por lo tanto lo que hace es "prestar" las neuronas para que llegue la inervacin al lugar pero al momento de entregar la informacin, como no tiene ncleo, se la entrega al trigmino. EL nervio vago inerva sensitivamente la faringe a travs del nervio farngeo, por lo tanto la mucosa de la faringe y parte de la mucosa del vestbulo farngeo (sobre los pliegues inerva la vocales). El nervio larngeo y recurrente se junta con el accesorio e endolaringe se sensitivamente por motoramente inerva ramos

termalgesia y una regin magnocelular (II y IV) encargada del tacto discriminativo y propiocepcin conciente. Adems, tienen si se un ve de distribucin anterior a somatotpica:

posterior el ncleo espinal del trigmino, se observa que se distribuye de forma ordenada, donde en las regiones ms anteriores se encuentran los ramos de V1, la regin media anterior se encarga de V2, la regin media posterior se encarga de V3 y en la regin posterior aparecieron otras neuronas que no estaban asociadas a ninguna de las divisiones del trigmino, y corresponten a los nervios VII, IX y X.

comunicantes con el nervio accesorio, pero

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la informacin dolorosa de estas regiones que inerva sensitivamente se la entrega tambin al nervio trigmino. El nervio facial inerva motoramente todos los msculos de la expresin la regin facial, de la parasimpticamente las glndulas salivales y sensitivamente inerva concha auditiva, la zona de ingreso al meato acstico externo, que se llama zona de Ramsay-Hunt. El nervio facial tampoco tiene un ncleo asociado al dolor, solo tiene el ncleo motor facial y el complejo salivatorio superior donde est el ncleo lacrimomucopalatonasal salivatorio superior, y por lo el ncleo tanto la

una va que se cruzar y formar el lemnisco trigeminal y la ipsilateral que es la va trigmino talmica dorsal (anterior). Para llevar el dolor y la temperatura, en vez de ocupar el ncleo sentitivo principal, ocupa el ncleo espinal del trigmino. Y como condicin sine qua non, todas las fibras se cruzan. Cuando las fibras se cruzan, estas se adhieren al lemnisco trigeminal y se cruzan con el, por lo tanto el lemnisco trigeminal llevar tacto, presin y termalgesia, y van a formar en conjunto, ventral. En el tlamo, se empieza a distribuir la informacin, todava no se percibe el dolor. Para poder hacer conciente cualquier dolor tiene que llegar necesariamente a la corteza. El tlamo se encarga de distribuir el dolor mediante la va neotrigminotalmica, lo que significa que va a la neocorteza, principalmente a S1, S2 y S3 donde est el dolor ms evolucionado, o sea el dolor que molesta, la va trigmino talmica

informacin dolorosa del nervio facial la entrega al nervio trigmino. En nervio vago tiene el ncleo dorsal del vago, el ncleo ambiguo y el ncleo del tracto solitario, por lo tanto tampoco tiene un ncleo asociado al dolor. Adems de dolor y tacto, estos nervios estn El entregando propiocepcin, llevar el porque tacto estn inervando msculos. trigmino, para discriminativo y la presin utiliza el nervio trigmino, el ncleo sensitivo principal por el cual hay vas ipsilaterales de ncleo El y la se

que no deja trabajar ni estudiar (parte del ncleo ventro postero medial del tlamo). Hay otro tipo de dolor que es el que nos pone de mal humor, que no deja estudiar ni trabajar y es porque activa una va paleo trigeminal, y esta cambia porque en vez de llegar al ncleo ventro postero medial del tlamo llega a otros ncleos que son un poco ms antiguos

contralaterales, distribucin

dependiendo

somatotpica.

corta diagonalmente, por lo tanto lo que est anterior se cruza, y lo que est posterior es ipsilateral. As, se forman las vas trigeminales que van hacia el tlamo,

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evolutivamente, intralaminares talmico anterior.

que del

son

los y al

ncleos ncleo

dolorosas asociadas a la mdula espinal que comunican a la formacin reticular, que tambin se proyecta a la mdula espinal. El problema es que genera una activacin difusa poco ntida de comunicacin nerviosa entre los ncleos. Cuando se activa, no hay muchas vas ni muchas formas de desactivar la formacin reticular, por lo tanto es cuando se debe recurrir a los pptidos opioides para poder calmar el dolor del paciente (morfina). La formacin reticular, aparte de generar un dolor que no podemos controlar, nos genera otras sensaciones: hay personas que vomitan Fascia de dolor porque cara de la formacin dolor, la reticular activa ncleos del nervio vago. dolorosa: gestualidad est asociada al dolor porque la formacin reticular activa el nervio facial. REGULACIN DEL DOLOR

tlamo

En el circuito de papez participa el ncleo talmico anterior, y estas y del con el fascculo asociado al ncleo ncleos estamos mamilotalmico trigmino talmico enva est vas los

principalmente a la corteza lmbica. Si el anterior

intralaminares

tlamo,

activando una va paleotrigeminal porque se ocupa el circuito de Papez y llega a la corteza lmbica. No se da la vuelta completa por el circuito pero si llega a la corteza lmbica, y el problema de llegar ah con sensaciones dolorosas es que se activa emociones y lo asociado al dolor, por memoria, siempre son emociones de tipo negativas, pone de mal genio, de mal humor, etc. y provoca irritacin. Los dos dolores anteriores son corticales, como son conscientes durante el da,

Las vas estn para el autocontrol del dolor. Principalmente y que estn son vas a del descendentes como el asociadas ncleo

nuestro sistema privilegia otras cosas, por eso cuando dormimos, la prioridad principal del cuerpo es el dolor porque no hacemos otras cosas, la corteza pasa a un estado de reposo y se activa la formacin reticular. El trigmino tiene vas que se comunican con la formacin reticular, la va trigmino-reticular. Cuando quirrgicos, se no realizan solo procedimientos existe la hay va vas

algunos ncleos de la formacin reticular paragigangocelularis, rafe magno, locus cerulius, que son algunos centros de regulacin del dolor, porque lo que hacen es estimular o participar dentro del sistema de la regulacin del dolor.

trigemino-reticular,

tambin

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puede sigue seguirn

estar

hiperpolarizada dolor. dolor para la Estos

pero se

igual les el de

sintiendo

pacientes

sintiendo morfina que va

aunque

administren analgsicos, a menos que se administre estmulo Gate control system La segunda neurona de la va corresponde a una neurona fusiforme, tanto de la mdula La espinal que como lleva del el ncleo dolor es del la trigmino. neurona pseudounipolar. El problema surge cuando la neurona se despolariza una vez y otra vez y otra vez, porque se tienen ms impulsos en un perodo de tiempo, por lo tanto la neurona se alcanza a hiperpolarizar solo una vez, porque se despolariza y luego se hiperpolariza pero no alcanza a alcanzar su potencial tanto de hiperpolarizacin, vez ma por lo el cada disminuyendo a sentir importar. La neurona que hay que proteger es la que cada vez se acerca su umbral de hiperpolarizada al umbral de depolarizacin. Esta neurona se protege de la siguiente manera: las neuronas a-delta y tipo C, son las que llevan dolor (tienen menos mielina) o algunas neuronas que no tienen mielina (las tipo C) las neuronas a-delta lo que hacen que es se bloquear corteza, hacia

manera que no es que el paciente no vaya dolor, sino que no le va a

estimular

una

interneurona

despolariza y lleva la va espinotalmica anterior o trigmino talmica. las fibras tipo c, son del dolor tardo cuando una persona se golpea, siente un dolor primario que es el dolor de golpe, y uno secundario que es el tardo que duele ms y es prolongado. el dolor primario est mediado por las fibras ms rpidas, las a-delta, que tienen mielina.

potencial, de manera que el umbral de hiperpolarizacin es casi el mismo que el de despolarizacin y basta con un pequeo estmulo para que la neurona sienta dolor. El otro problema es cuando hay un dolor por tantas destruccin veces que de el tejido, las umbral que de generalmente hiperpolariza neuronas

despolarizacin es el mismo que el de hiperpolarizacin, de modo que la neurona

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el dolor residual, que es el ms lento, est mediado comienzan dolor, por por las fibras dolor cuando tipo pero llegan c, al a que ir la llevando lo que

avanzando por la va ms neuronas llevan corteza llegan muchas neuronas que llevan dolor, de manera que la corteza asume que por ejemplo duele todo el brazo, en vez de solo un dedo, aunque no haya un estmulo. la fibra tipo C estimulan adems la segunda a la

neurona de la va para que despolarice y lleve dolor, pero inhibe interneurona inhibitoria del dolor, por lo tanto cuando hay dolor por fibras tipo c, no A se consigue nada sobndose porque vas doler igual. estas neuronas que son las las o estimulan que endgenas opiopptidos generan

endgenos

endorfinas,

generadas por el ncleo magno del rafe o ncleo paragigantocelular que lo que hacen es estimular a esta neurona. La sensacin de miedo bloquea cualquier estmulo de esta neuronas, de modo que el paciente cuando se siente mal, le duele ms.

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