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CLASE Nº 3: FRACTURAS ESPECIALES EN LOS NIÑOS.

Dr. Guzmán
Transcribe: Dr. D. Suazo P

Tenemos 3 tipos importantes:

 AVULSIONES
 FRACTURAS PATOLÓGICAS
 FRACTURAS POR STRESS

FRACTURAS POR AVULSIÓN

CARACTERÍSTICAS GENERALES

 Compromiso de apófisis osteoarticulares

 Estan involucrados mecanismos de tracción aguda de los
elementos tendinosos o ligamentosos insertados en la apófisis.
 Existen edades características de aparición.
 Su gravedad y tratamiento depende del lugar afectado y de su
grado de desplazamiento.

FACTORES PREDISPONENTES

 Existencia de interfase cartilaginosa entre apófisis y restos del

hueso.
 Tendones y ligamentos resistentes al stress por tracción.
 Preexistencia de osteocondritis de inserción(TAT, Sinder Larsen ).
 Inadecuado acondicionamiento físico de los atletas y deportes con
esqueleto inmaduro(en pelvis, en EIAS, etc.).
Las lesiones más frecuentes se ubican en :
• Codo
• Pelvis
• Rodilla

LESIONES EN EL CODO
Pueden ser de dos tipos:

Alteraciones mediales:
Lesiones de la epitróclea en la luxaciones del codo, que son
posterolaterales, donde se identifica un fragmento cartilaginoso y óseo ,
a veces, con características de avulsión sin luxación.
Estas fracturas la mayoría de las veces son EXTRAARTICULARES del
húmero, por lo tanto, no deben ser consideradas con criterios de
fracturas desplazadas, ya que su tratamiento es ORTOPÉDICO, aunque
exista un mínimo desplazamiento(situación que ha sido muy bien
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planteada en las revisiones realizadas por Rockwood), reservando la

opción quirúrgica para los casos:

• Asociados a inestabilidad de codo.

• Deportes de máxima exigencia.
• En presencia de pruebas de stress que objetiven su necesidad.
El desplazamiento no aparece como criterio.

Alteraciones laterales
Referida a las lesiones que afectan al cóndilo externo, que a veces
resultan “ engañosas”, porque se observa mínimo desplazamiento con
fragmento pequeño y que no contempla la parte cartilaginosa, que
radiológicamente no se ve; ello podría explicar la utilidad del estudio
ecográfico. En este caso son lesiones DESPLAZADAS,
INTRAARTICULARES, que tienen clara indicación QUIRÚRGICA.

LESIONES EN PELVIS

Tenemos 5 lesiones más frecuentes:

• Lesiones del isquion: 38%(el Dr. dice haberlas visto poco).
• Lesiones de la espina ilíaca anterosuperior: 32%( la más frecuente)
• Las lesiones de la espina ilíaca anteroinferior:18%.
• Las lesiones del trocánter menor: 9%.
• Las lesiones de la creta ilíaca: 3%, que a veces, no son visibles en
las proyecciones anteroposteriores de la rx de pelvis, si en las
alares y obturatrices.

Lesiones de la espina ilíaca anterosuperior

Corresponde al lugar donde se inserta el músculo sartorio, aparece

alrededor de los 12-13 años, bordeando el término del crecimiento, en
lesiones deportivas como el fútbol con tracción brusca de ésta zona,
produciendo dolor, impotencia funcional y radiología con imagen de
arrancamiento de la EIAS.
El tratamiento de estas lesiones es ORTOPÉDICO, basado en el reposo
por 3-4 días, con flexión de cadera y rodilla(cojín bajo rodilla), luego se
puede continuar con bastones canadienses por 1 semana, ya que puede
reavulsionarse.
Una de las complicaciones que se pueden ver , aparte de la anterior, son
las calcificaciones, que igualmente se manejan en forma conservadora,
ya que no molestan.
Es difícil operar estas lesiones porque el hueso aparece “molido” en zona
de avulsión.
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LESIONES DE RODILLA

• Se produce en la inserción del tendón rotuliano

proximal(Sirden Larsen), corresponde a una osteocondritis del
polo inferior de la rótula muy parecido a la lesión de Osgood
Schlater, que no tiene nada que ver con necrosis por avulsión del
núcleo de osificación, más bien corresponde a microtraumas
repetidos, en la cual existe participación hormonal de estrógenos y
andrógenos, de acción esencialmente muscular, sin aumentar en
la zona de inserción.
El arrancamiento no sólo es del polo inferior de la rótula, sino que
del cartílago casi completo(LESION ARTICULAR), por lo tanto, la
cirugía debe ser meticulosa, recolocando éste con puntos
transóseos.
Es un lesión poco frecuente( el Dr. ha visto 3 en 15 años).

• Arrancamiento de la TAT, vinculado al Osgood Schlater, donde

el tratamiento es QUIRÚRGICO con pins(no bioabsorbibles). La
utilización de tornillos se reserva para niños > de 13 años, para
evitar la frenación de la fisis.
• Fracturas de la espina tibial, corresponde a una, con dos
crestas, externa e interna; en su parte más anterior se inserta el
LCA. En el niño no hay rotura de éste, sino avulsión de la espina
tibial. Es una lesión presente al término del crecimiento, y existe
polémica respecto a su reparación antes que se cierre la fisis.
Existen 3 tipos:

TIPO I: Es un pequeño levantamiento de la ET, sin desplazamiento.

Tratamiento: ortopédico, con bota larga en extensión por 6
semanas.

TIPO II: ET parcialmente desplazada.

Tratamiento: ortopédico, con rodilla en extensión, el control
radiológico indica el tiempo que debemos mantenerlo. Existe opción
quirúrgica con la artroscopia, para la colocación de grapas, o bien
firmes puntos de sutura que pasan por el C.C.

TIPO III: De indicación quirúrgica.

FRACTURAS PATOLÓGICAS(“EN HUESO PATOLÓGICO”).

Se refiere a las siguientes situaciones:
-Claudicación o fractura de un hueso sometido a cargas normales por
debilidad anormal de la estructura ósea.
-Esta debilidad puede estar localizada o ser generalizada(ej.
osteogénesis imperfecta).
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FACTORES PREDISPONENTES
Dos tipo principales:

Factores intrínsecos del hueso:

• Osteogénesis imperfecta
• Osteopetrosis
• Displasia fibrosa
• Osteopenia( la del prematuro de < de 1000 grs. Que se asocian
a veces a fracturas de fémur, y que como alteración sería
transitoria).

Factores extrínsecos del hueso:

• Lesiones osteolíticas
• Lesiones por osteomielitis
• Iatrogenia

FORMAS DE PRESENTACIÓN

AGUDAS: - Intespestivas, con paciente previamente sano.

- Previsibles, con lesión previa como por ejemplo
osteomielitis.

LENTA O “CRONICA”, con alteración sostenida, como es el caso de

la osteogénesis imperfecta, con microfracturas que hace que se vaya
angulando.

DIAGNÓSTICO
No suele revestir problemas, aunque puede haber errores en niños con
daño neurológico.
Suele plantearse al tratar determinar la naturaleza de las lesiones
focales que producen la fractura(QOS, 15-20% mejoran con la fractura).

BASES DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

• ANTECEDENTES CLÍNICOS
• RX SIMPLE
• TAC
• RM
• BP
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OBJETIVOS TERAPÉUTICOS

• Obtener consolidación de la fractura

• Tratar la lesión causal
• Prevenir nuevas fracturas
• Evitar las secuelas

ESTRATEGIAS TERAPÉUTICAS
• Priorizar el tratamiento de las fracturas(cirugía para la fractura del
cuello de fémur por ej.)
• Priorizar el tratamiento de la lesión( fractura en diáfisis manejada
con yeso)
• Actuar generalmente frente a ambos problemas(lo habitual).

Existen algunas fracturas , como la presente frente a un encondroma de

falange o metacarpiano, donde si se opta el primer lugar por la cirugía
es más complicado: sacarlo y dejar largo adecuado. Por ello, algunos
recomiendan que consolide la fractura, para intervenirlo posteriormente
en mejor forma.

TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS EN PRESENCIA DE

LESIÓN TU O SEUDOTUMORAL

Frente a:
DFC
GE Se plantea como 1ª prioridad, consolidación
fractura.
QOS
Ya que pueden curar con la fractura.

Frente a:
QOS
QOA Se planeta como 1ª prioridad, tratar la Fx luego la
lesión
GE
ENCONDROMA
FIBROMA CONDROMIXOIDE

Frente a:

TCG(no existe en niños)

Tu M Se plantea la Fx y la lesión simultáneamente
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Frente a:
Metástasis de neuroblastoma
Leucemia Se plantea priorizar la lesión(fx consolida
sola)
Tu selectivo de hueso M

La Clínica Mayo, plantea :

CUALQUIER LESIÓN OSTEOLÍTICA QUE COMPROMETE >

50% DEL HUESO ES QUIRÚRGICA

El Fibroma no osificante(FNO), y la lesión más pequeña (DFC), no

requieren Bp ni exploración. En los proximales de tibia, algunos realizan
relleno con injerto más yeso(¿).
En cuanto a los QOS y que presentan fracturas no consolidadas, se
puede hacer uso de tratamiento con corticoides(MTP hasta 3 veces) y
eventual Bp, con un 70-75% de buenos resultados sin recidiva; en zonas
de carga, el tratamiento es más agresivo, con autoinjerto con una
curación entre el 80-85%.
Las fracturas en hueso patológico, deben ser sospechadas frente a
“fracturas raras”, sin relación con trauma y su energía(alto índice de
sospecha),por ej. las fracturas en rodete de metáfisis proximal de tibia
en niño de 6 años >¿leucemia?. También se pueden observar en
presencia de OTM.

FRACTURAS POR STRESS

Claudicación o fractura cuando el hueso es sometido a cargas normales

repetitivas normales.

PATOGENIA
Poco tiempo de descanso para el hueso, no se alcanza a recuperar.

stress fractura

Nº repetidos
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UBICACIÓN

-Cualquier hueso sometido a microtrauma repetido.

-De preferencia se presenta en hueso largos y EEII, especialmente
metatarsianos.
-En columna, la espondilolisis puede ser secundaria a una fx por stress(
a nivel de la pars interarticularis).

A veces debe establecerse el diagnóstico diferencial con el OSA, ya que

“cuando muerde no para”

EL DIAGNÓSTICO DE ESTAS LESIONES ES COMPLICADO PERO

EL TRATAMIENTO ES FÁCIL

En la cintigrafía se observa un AUMENTO DE LA CAPTACIÓN

CIRCUNSCRITA.

EN CONCLUSIÓN:
 El diagnóstico no suele ser fácil.
 Las radiografías pueden ser negativas al comienzo o con
alteraciones mínimas.
 La cintigrafía, la TAC y la RM permiten aclarar el diagnóstico
 El tratamiento habitual es ORTOPÉDICO.