ACTUALIZACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

En todo sistema de atención médica la parte central del proceso de actualización del expediente de un
paciente está constituido por una serie de notas clínicas periódicas llamadas “notas de evolución” en su
designación genérica. Ellas describen el surgimiento, evolución y resolución de los problemas de salud que
motivaron el ingreso del paciente dentro de un sistema de atención médica. Tanto los sistemas de atención
que utilizan expedientes de formato “tradicional” como aquellos que siguen el Sistema Orientado por
Problemas (POR) dependen de estas notas para incluir en el registro clínico del paciente todos los datos
nuevos que van surgiendo a medida que el paciente continúa su relación con el sistema de atención médica.
Todo expediente clínico debe ponerse al día continuamente mediante el registro de notas clínicas de
“actualización” o de “evolución” cuando:

…Aparezca un dato anormal en cualquiera de los parámetros que están siendo observados en el paciente:
signos vitales, diuresis, trazos electro-cardiográficos, etc.

…Sea necesario alterar o modificar el plan de atención médica.

…Se reporten los resultados de para-clínicos o de Inter.-consultas contemplados en los planes diagnósticos.

…El tratamiento no produzca los efectos deseados después de aplicado por tiempo razonable.

…Se presente cualquier situación repentina o inesperada.

…Sea necesario documentar periódicamente la evolución general de un paciente hospitalizado.

En la consulta externa o en sistemas de atención médica ambulatoria, las notas corresponden a las visitas
del paciente al consultorio, y de acuerdo con lo establecido por la Norma Oficial Mexicana del Expediente
Clínico (NORMA 168), todas las notas clínicas, sin importar si pertenecen a expedientes de consulta
externa, urgencias, tanto en servicios de internado en hospitales como en consultorios particulares y sin
tomar en cuenta si éstos siguen la organización y formato del sistema “tradicional” o si tienen como modelo
el “POR”, deben llevar el registro preciso de la fecha y de la hora en que se escriben así como el nombre
completo y la firma de quien la elabora.1 La inclusión de notas clínicas oportunas una a continuación de
otra en las hojas de formulación, no solamente permite mantener al expediente actualizado en relación a las
situaciones cambiantes de un paciente sino que convierte al expediente en un registro cronológico fiel de las
decisiones tomadas, de las acciones realizadas y de los resultados obtenidos en la atención médica de los
pacientes. Un expediente actualizado hace posible que la información que obtienen los integrantes del
equipo de atención médica sobre el estado de un paciente sea real y actual cada vez que lo consultan
convirtiéndolo en un instrumento de comunicación eficaz entre aquellos que participan en la atención o
cuidado del paciente.

Aún más, este registro de los eventos actuales es válido para ser consultado en el futuro por las
autoridades competentes: judiciales, sanitarias, procuradoras de justicia y Comisión Nacional de Arbitraje
Médico (CONAMED) cuando lo soliciten,2 o cuando el paciente vuelva a ingresar al servicio de atención
médica sea como nuevo internamiento o como visita subsecuente a la consulta externa. Por esta razón, es
importante tener en cuenta lo que también reglamenta la misma Norma Oficial en relación a la claridad que
debe caracterizar toda nota clínica de un expediente: “…todas las notas en el expediente clínico deberán
expresarse en lenguaje técnico médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni
tachaduras.”3
 Hay diferencias importantes en lo que a notas clínicas de evolución se refiere entre los diferentes
formatos de expediente clínico que se utilizan en las instituciones prestadoras de servicios de salud bajo las
prerrogativas establecidas en el punto 5.12 de la Norma Oficial Mexicana 168-SSA1-198 del Expediente
Clínico. Las principales derivan del hecho de que en la mayor parte de los hospitales del gobierno y
particulares se utilizan sistemas de registro clínico de corte “tradicional” o en su defecto, sistemas
“hibridos” que combinan algunas de las características del expediente tradicional con otras del Expediente
Orientado por Problemas principalmente con el fin de atender necesidades particulares de tipo docente en
relación a estudiantes de pre-grado o de post-grado integrados dentro de su equipo médico. En atención a
estas instituciones, la Norma Oficial define y reglamenta las “notas de evolución” como notas clínicas de
carácter general que presuponen una evolución integral periódica de la condición del paciente.

De aquí se desprende que para que una nota clínica sea llamada de “evolución”, debe incluir una
evaluación integral del progreso del paciente haciendo indispensable el entrevistar (interrogar, observar y si
es posible examinar) al paciente. Además en ellas se comenta el estado general del paciente basado en los
datos obtenidos en el interrogatorio y examen breve dirigido al “padecimiento principal” junto con
resultados de laboratorio recientes. En estas notas, aunque la información clínica se refiere a problemas
nuevos, diferentes a los ya establecidos, toda se maneja y analiza dentro de la misma nota.

En los Sistemas Orientados por Problemas, como el que se maneja en los servicios del Hospital de
Atención Médica Ambulatoria (HAMA) de la Facultad de Medicina de la UAG, todas las notas clínicas,
documentan la evolución de cada “problema” por separado, es decir que la información clínica nueva se
documenta en notas cuyo encabezado las designa como pertenecientes a un problema en particular ya sea
que éste haya sido identificado y registrado previamente en la “Lista de Problemas” al frente del expediente,
o que sea uno nuevo aún no incluido en dicha lista. Además, en este sistema las notas pueden referirse a un
resultado de laboratorio aislado o al reporte de una inter-consulta con una especialidad como datos objetivos
aislados; en estos casos, cuando el paciente no ha sido entrevistado por el médico que escribe la nota, bajo la
“S” del SOAP simplemente reporta “ninguno” dejando claro en la redacción de la nota cuándo, cómo y
quién obtuvo cada uno de los datos nuevos que se registran como “datos objetivos” por provenir de
documentos:

Como resultado de esto, la información clínica reciente al integrarse al expediente bajo el sistema POR,
puede generar más de una nota clínica cuando estos datos están relacionados con más de un problema de la
lista de problemas o si sugieren el surgimiento de problemas nuevos, aunque sean transitorios. Dentro del
sistema docente-asistencial de la UAG, estas notas se llaman “notas de actualización” y se escriben
separadas y debidamente identificadas por el encabezado subtítulo característico de las notas clínicas de este
sistema: Fecha, hora, número y título del problema escritos en una sola línea, debidamente resaltados y
subrayados, escritas una tras otra en secuencia continua en las hojas de formulación sin cualquier otro título
o designación a menos que sean notas de carácter especial como las que se discuten más adelante.

Debe quedar claro que si bien las notas de evolución presuponen la entrevista y o examen del paciente
por el médico que las escribe, las notas de actualización no descartan esta posibilidad, simplemente no la
consideran esencial y se limitan a registrar la información resultante bajo la “S y “O” respectiva, limitándola
siempre a la relacionada con el problema especificado en su encabezado particular.

En este sistema, el docente-asistencial de la UAG, el punto 5.8 de la Norma 168 que textualmente
determina: “Todas las notas en el expediente clínico deberán contener: nombre completo del paciente,
edad y sexo y en su caso número de cama o de expediente”., se cumple con la anotación de estos datos en
el extremo superior derecho de la Lista de Problemas y de cada una de las “hojas de formulación” en las que
se consigna tanto el planteamiento inicial como las notas clínicas subsiguientes y que se van agregando al
expediente a medida que se hacen necesarias.
 La designación específica de “Nota de evolución” descrita y reglamentada en la Norma Oficial del
Expediente Clínico, pasa a formar parte del mismo grupo de notas especiales al cual pertenecen las “notas
de ingreso”, “egreso”, “operatorias”, “resúmenes clínicos”, etc. En todas ellas, su designación, junto con
la fecha y hora en que se escriben toma el lugar del encabezado descrito en el párrafo anterior.

Así, en los expedientes del HAMA, bajo la designación explícita de “Nota de evolución” pueden
escribirse notas clínicas con las características similares a las notas de evolución tradicionales descritas en el
párrafo anterior siempre y cuando en su análisis se haga referencia en párrafos separados a los problemas ya
establecidos o nuevos. Estas notas son las que podrán utilizarse para cumplir con los requerimientos de la
Norma 168 en lo que se refiere a pacientes hospitalizados.4 De aquí en adelante en este capítulo se hará
diferencia entre estas “notas de evolución” reglamentadas por la Norma 168 y las “notas clínicas de
actualización” cuando se hable de aquellas notas orientadas a un problema específico y en forma “SOAP”.

Todas las notas clínicas de un expediente, independiente de su tipo o categoría debe incluir al pie de la
misma la identificación completa, explícita y la firma del que la elaboró, dejando un espacio mínimo entre
esta identificación y el cuerpo de la nota. Otros requerimientos oficiales que reglamentan el contenido
general necesario de las “notas de evolución” de cualquier expediente dentro de servicios médicos sujetos a
la reglamentación de la Secretaría de Salud, son los siguientes:

1. Evolución y actualización del cuadro clínico, incluyendo adicciones.

2. Signos vitales.
3. Resultados de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento
4. Diagnósticos.
5. Tratamientos e indicaciones médicas incluyendo por lo menos vías, dosis y periodicidad.
REDACCIÓN DE “NOTAS CLÍNICAS DE ACTUALIZACIÓN” DENTRO DEL SISTEMA
ORIENTADO POR PROBLEMAS

Las notas de actualización constituyen la parte central del proceso de actualización del expediente y son
el registro de las observaciones, tanto subjetivas, que realizan los encargados de la atención del paciente en
un ambiente hospitalario o las observaciones del médico que entrevista al paciente en visitas subsecuentes
dentro de un sistema de atención ambulatorio. Su formato general característico de un encabezado
subrayado o resaltado con los datos de fecha, hora, número y título del problema seguido de un SOAP ha
sido descrito en las páginas anteriores.

Bajo los subtítulos “S” y “O”, se escribe un resumen o listado de los datos subjetivos y objetivos por
separado. Este resumen debe ser una narrativa breve, ordenada y secuencial de los datos observados,
recolectados o reportados. Deben tener características similares a los realizados en el planteamiento de la
formulación inicial de los problemas descrita en el capítulo anterior, pero más breves al no tener que repetir
el marco de referencia correspondiente. Algunos hospitales y servicios médicos requieren únicamente una
lista ordenada de las claves subjetivas y objetivas tal como lo propuso DeWisse originalmente en el Problem
Oriented Record (POR). En todo caso, la separación de síntomas y signos en párrfos independientes se
considera esencial.

El subtítulo “A” debe encabezar un análisis o interpretación clínica de los datos nuevos registrados en los
párrafos anteriores. Este análisis debe discutir cualquier cambio en la condición del paciente o justificar
modificaciones en el nivel de identificación o resolución del problema. Se entiende que cualquier
información lo suficiente importante como para establecer un cambio en la definición o en el estado
de un problema, debe ser objeto de análisis y para esto, debe reportarse primero en el plantamiento
antes de discutirse en el análisis.

Cuando se trata de una nota de evolución de carácter general, debe ir precedida por su título que la
identifica como tal y en algunos casos el análisis simplemente documentar y explicar una falta de cambio
respaldada por la información anotada bajo “S” y “O”. El análisis, en una nota clínica que actualiza el
expediente, debe ser lo suficiente claro y específico como para dar fundamento a cualquier cambio en el
título del problema, o en cualquier decisión acerca de los planes Dx, Rx o Ex relacionados con el mismo.

Finalmente, bajo el subtítulo “P” se registra cualquier alteración, cancelación, cambio o continuación de
los planes Dx, Rx y Ex. La manera como se redactan estos planes y la información que incluyen, es la
misma descrita en el capítulo anterior. A continuación se presenta una serie de ejemplos de notas de
actualización y de evolución resaltando el tipo de información y las características del formato, con el
entendido de que debe respetarse el estilo del que las escribe.
 EJEMPLOS DE NOTAS DE ACTUALIZACIÓN

Como ejemplo de notas de actualización utilizadas para registrar información nueva relacionada a un
problema ya formulado con anterioridad, se transcribe a continuación la nota correspondiente a un caso
similar al que sirvió de ejemplo para ilustrar la redacción de la formulación inicial de planes en el capítulo
anterior.

Situación: La paciente con historia de Diabetes Mellitas que llegó a consulta presentando un dolor
abdominal, se hizo los exámenes para-clínicos ordenados y regresa para analizar los resultados. En esta
ocasión se le práctica una glucemia en ayunas, como paso previo a la consulta en la cual el médico lleva a
cabo una revaluación de la condición de su problema. Notas de Actualización Resultantes:

NOTAS DE EVOLUCIÓN RESULTANTES

27/08/99 N° 1.- DIABETES MELLITUS:

S. Mejoría en relación a “molestias” generales. Ausencia de calambres y disminución de la
poliuria, durante los dos últimos días. Las instrucciones dietéticas fueron seguidas al pie de
la letra. Aún no está disponible el resultado de la interconsulta de oftalmología.
O. Glucemia reportada en 140.

A. El plan terapeútico parece producir resultados positivos, y la glucemia reportada indica un

nivel de control inicial bastante satisfactorio. Se continuará el mismo tratamiento por una
semana, antes de volver a evaluar los resultados.

P. Dx. Glucemia en ayunas en una semana, previa a la

consulta.
Rx. Continuar con Glibenclamida (Euglucón) 5mg. 3
veces al día.
Ex. Insistir en seguir fielmente con las restricciones
dietéticas y las indicaciones de los medicamentos.

27/08/99 N° 2 DOLOR ABDOMINAL:

S. El dolor ha disminuido algo, pero continúa esporádicamente; estuvo estreñida por dos días,
pero ahora volvió a tener 4 evacuaciones intestinales en 24 horas. Notó una pequeña
cantidad de sangre en sus heces el día de ayer.
O. Los reportes de coproparasitoscópico y de coprológico del día 26 revela abundantes quistes
de entamoeba histolítica, sangre, positiva (++), y abundantes leucocitos. En la biometría
hemática resalta una cuenta blanca de 10500 y en la diferencial la presencia de 5 bandas, 3
eosinófilos; el resto, dentro de lo normal.
A. Los hallazgos confirman la hipótesis de una colitis de tipo amebiano, sin embargo, no se
descarta la participación de otro tipo de patología. Se dará tratamiento antiamebiano, con
evaluación de resultados dentro de 15 días.
P. Dx: Ninguno por el momento.
Rx: Metronidazol, 1,200 mg. día, divididos en 3 dósis,
por 2 semanas.
Ex. Explicar la importancia de mantener el tratamiento
durante el tiempo especificado, y de evitar ingesta
de bebidas alcohólicas durante el tratamiento.
-Recordar medidas higiénicas de prevención
primarias.
 Como se puede ver por estas dos notas de resultantes de la aplicación de los planes iniciales en el caso
que está sirviendo de ejemplo, es necesario escribir una nota para cada problema por separado. En este
ejemplo queda evidente el llamado formato “SOAP” característico, que resulta de las iniciales de: Subjetivo,
Objetivo, Análisis y Plan, bajo los cuales se agrupa toda la información. Este “SOAP”, con los subtítulos a
veces escritos por extenso, se utiliza en la mayoría de los servicios de consulta externa y atención médica
ambulatoria del sistema de Hospitales Universitarios de la U.A.G.,

En principio, estas notas de actualización pueden ser escritas por cualquier miembro del equipo médico a
cargo de la atención del paciente, sin embargo, por reglamentación interna de la mayoría de los hospitales,
se asignan hojas separadas para las notas del personal de enfermería y auxiliar del hospital. En todo caso, al
final de cada nota debe aparecer en forma clara el nombre, el título o cargo que desempeña y la firma de
identificación de quien escribe la nota.

Solamente debe escribirse notas de actualización para el problema o los problemas en los cuales hubo
cambios o con los cuales se relaciona la información nueva y deben ser escritas entro del expediente lo más
pronto posible y por la misma persona que recibe y analice dicha información.

RELACIÓN DINÁMICA ENTRE NOTAS DE CLÍNICAS Y LISTA DE PROBLEMAS

Las notas de actualización y de evolución están relacionadas íntimamente con las lista de problemas y
siempre que es necesario agregar un problema nuevo, hacer un cambio en la designación o título de un
problema o cuando un problema quede resuelto o inactivado, la lista frontal de problemas del expediente
debe ser actualizada. En el ejemplo, en la Fig.- 6.1 aparece la lista de problemas que podría ser la
correspondiente al caso ejemplo del capítulo anterior y tal como quedaría modificada de acuerdo a las notas
de los ejemplos de las páginas anteriores.

En este ejemplo de “Lista de Problemas” debe notar que no hubo modificación en el problema
números dos, debido a que un problema como diabetes mellitas quedará activado en forma permanente,
aunque continúe bajo control. En el problema número tres se anotó la fecha de la nota clínica sobre la flecha
punteada y en el renglón inferior el nuevo título que recibió el problema, de acuerdo a lo expuesto en la nota
clínica respectiva. De aquí en adelante este problema será identificado por su número específico (#3), el cual
no ha cambiado, seguido de un nuevo nombre: “Colitis Amebiana”.

Debido a que se considera que el nuevo título: Colitis Amebiana, está a un nivel de resolución adecuado,
y a que no se solicitaron nuevas medidas diagnosticas, ya no se agregó la flecha punteada al final de este
nuevo título. La fecha de resolución quedó en blanco, hasta que el problema quedó en blanco, hasta que el
problema quedó resuelto el 15 de septiembre cuando, en una visita posterior, se comprobó que
sintomatología había desaparecido y los resultados de laboratorio salieron negativos.

Con la finalidad de tener al día, y con las anotaciones registradas en un orden cronológico natural
resultante de la secuencia de los acontecimientos las modificaciones en las listas de problemas deben ser
realizadas por las mismas personas, y al mismo tiempo en que se registren las notas de evolución. La
relación existente entre las notas de evolución y las demás notas clínicas con el registro del proceso de
atención médica reflejado en la lista de problemas como índice del expediente clínico, y en los demás
documentos componentes principales del expediente clínico esta ilustrada en el diagrama.

De lo anterior se desprende que en ocasiones se deben escribir notas cuyo contenido no está
relacionado con ninguno de los problemas listados en el expediente del paciente o tal vez cuya naturaleza no
justifican su inclusión formal en la Lista de Problemas. Esto ocurre siempre que el paciente refiere o el
médico descubre nuevos datos clínicos que no están, o parecen no estar relacionados directamente con los
ya existentes, por ejemplo:

 El comienzo de un nuevo problema aún no identificado que parece meditar estudio y

consideración detenida.
 Inicio de un problema diferente, pero transitorio, el cual, una vez resulto en un par de días,
no tendrá significado clínico como antecedente.
 Síntomas y signos de aparición aguda pero que sugiera un carácter transitorio.
 Complicaciones momentáneas y pasajeras de algunos de los problemas ya establecidos.

En cualquiera de los casos anteriores, la información deberá ser incluida en el expediente en las Hojas de
Formulación como un problema diferente pero sin numeración. Al redactar la nota correspondiente, el
número deberá ser substituido por una frase como “Problema nuevo” o “Problema transitorio” dependiendo
de cuál de ellas expresa mejor la opinión del médico que registra el problema. En la consulta externa o en
situaciones cuando se manejan en forma simultánea más de un problema fuera de la lista, se sugiere utilizar
una letra del alfabeto (Problema “A”, Problema “B”, etc), para designar o referirse a los problemas en las
notas clínicas hasta que éstos eventualmente se resuelvan o se les asigne un número al ser integrados a la
lista de problemas.

Siempre que el médico no pueda decir, con la información disponible, que las manifestaciones en
cuestión sean parte de uno de los problemas existentes, puede recurrir indistintamente a cualquiera de los
títulos mencionados para expresar la incertidumbre resultante de lo impreciso de las manifestaciones del
problema o de la falta de información determinante, estos títulos pueden inclusive poner entre signos de
interrogación (¿?) para expresar grados menos de certeza. Si el problema detectado es en realidad transitorio
será, inactivado o dado por resuelto en una o dos evaluaciones o visitas subsiguientes sin haber sido
agregado a la Lista de Problemas al frente del expediente.

En cambio, si después de un par de evaluaciones o visitas el problema persiste; o si las medidas

diagnósticas produjeron datos concluyentes para determinar que el problema no es simplemente transitorio,
o si la evolución natural de la enfermedad produjo síntomas y signos más específicos que permiten
identificar el problema como uno de importancia clínica; el problema debe recibir el número de orden
siguiente de la lista frontal de problemas y ser agregado a la misma bajo dicho número y con el título más
apropiado de acuerdo con las normas de titulación establecidas y tomando en cuenta toda la información
disponible al momento de incorporarlo a la lista permanente de problemas. Con esta alternativa se logra dar
mayor flexibilidad al expediente y se logra que el espacio de la lista quede reservado para los problemas de
mayor relevancia en la historia clínica del paciente, limitándose en lo posible a las categorías de problemas
considerados oportunamente en la página # 14 del folleto Expediente I.

Al relacionar y agrupar los datos para la redacción de las notas de actualización el procedimiento es el
mismo aplicable a la formulación de problemas, solamente que como la información está limitada a pocos
síntomas y signos y por lo general a uno o dos problemas, la agrupación y titulación puede llevarse a cabo
en forma directa al plantear el o los problemas en forma resumida separando, como de costumbre los
síntomas bajo “S” y los signos bajo “O” seguidos del análisis y de los planes respectivos. El resultado son
notas bajo el formato “SOAP” ya descrito. Considere los ejemplos N° 1 y N° 2 siguientes:
 EJEMPLO # 1

SITUACIÓN:
Una paciente está en un segundo día post-operatorio después de haber sufrido una intervención
quirúrgica. Su evolución parece satisfactoria y como parte del plan terapéutico, ha recibido dos unidades
de sangre durante este día. La enfermera avisó al médico que la paciente se quejaba de cefalea, y él, al
examinar, descubrió presencia de fiebre. La nota de evolución registrada, fué la siguiente:

10/06/99 - 16:00 horas. -¿Problema transitorio?: Cefalea y Fiebre

S. Refiere sensación de malestar y cefalea de una hora de evolución; no refiere tos ni otras
molestias, a no ser la sensación de “sentirse muy caliente”.
O. T: 38.2 C., R: 20/minutos, TA: 125/75. campos pulmonares limpios y otros datos dentro de
límites normales.
A. La ausencia de síntomas y signos especificos resta probabilidad a la hipótesis de una
complicación postoperatoria, por lo cual, puede tratarse de un síndrome febril secundario a
la transfusión que acaba de completarse.
P. Dx. Tomar signos vitales 2 veces por turno.
Rx. Acetaminofen, 500 mg. p. r. n.
Ex. Calmar la ansiedad de la paciente asegurando el carácter transitorio del
problema.

A continuación, en el ejemplo # 2, se presenta una situación inicial del ambiente de atención médica
ambulatoria con su nota respectiva que ilustra la presentación de un problema inicial agudo y el hallazgo
inesperado de un lado importante. En el desarrollo posterior de esta situación, debidamente documentado
por las notas de evolución subsiguiente se ilustran las diversas modalidades de notas de evolución descritas
en los párrafos anteriores a medida que van siendo aplicadas a su seguimiento.

EJEMPLO # 2

SITUACIÓN:
Una paciente cuyo expediente está organizado por problema, visitó un servicio de consulta externa por
presentar un cuadro agudo de fiebre y dolor de garganta. La nota de evolución resultante fue la siguiente:

10/09/99. DOLOR DE GARGANTA.

S. Su problema comenzó hace 2 días con sensación de comezón en la garganta y carraspeo

ocasional. Esto fue progresando hasta convertirse en disfagia hacia 12 horas cuando se
complicó con fiebre y escalofríos acompañados de cefalea y malestar general.
O. T: 38.5 C., P: 90/minuto, R: 22/minuto, TA: 150/100., fascie febril, faringe enrojecida con
presencia de exudados purulentos en la pared posterior y adenopatía submaxilar bilateral
dolorosa.
Campos pulmonares limpios, ruidos cardíacos de ritmo regular sin ruidos agregados.
A. La disfagia asociada al síndrome febril y al enrrojecimiento faríngeo con presencia de
exudados se establece clínicamente un cuadro de faringitis aguda que probablemente sea de
origen estreptocóccica y, como tal, debe tratarse con antibióticos. La presión arterial se
encuentra elevada más de lo que podría ser explicado por el problema agudo, por lo cual
merece seguimiento en visitas futuras, una vez resuelto el problema inmediato.
 Problema A: Faringitis Aguda.
Dx. Ninguno.
Rx. Eritromicina, 500 mg. cada 8 horas.
Aspirina, 300 mg., p.r.n. cada 4 horas.
Ex. Explicar la necesidad de tomar el antibiótico siguiendo un horario
fijo.

Problema B: Presión arterial elevada.

Dx. Evaluar la presión arterial con varias tomas en la visita siguiente.
Rx. Ninguno por el momento.
Ex. Citarla para dentro de una semana.

Los ejemplos N° 1 y N° 2, ilustran situaciones en las cuales las notas de evolución registran la
formulación y el análisis de problemas que no se incluyen en la lista de problemas; en el primer ejemplo, el
problema fue inactivado en esta nota redactada el día siguiente.:

11/06/99. 10:30 horas. Problema transitorio: Cefalea y Fiebre.

S. Refiere alivio completo de la cefalea. Sin analgésicos o antipiréticos desde hace más de 8
horas.
O. T: 37.1 C.
A. Problema transitorio resuelto.
P. Dx. Ninguno.
Rx. Descontinuar Acetamifen.
Ex. Ninguno.

Si un problema continúa, su carácter transitorio desaparece y entonces tiene que se agregado a la lista de
problemas bajo un título nuevo. Este es el caso que se ilustra en la nota de evolución siguiente la cual
resultó de la visita siguiente al médico por la paciente del caso ejemplo N° 2.

17/09/99. Problema A: FARINGITIS AGUDA.

S. Refiere la desaparición gradual de los síntomas al día siguiente de haber iniciado el

tratamiento, actualmente se encuentra asintomática.
O. Orofaringe con características normales.
A. Problema resuelto.
P. Ninguno.

17/09/99. Problema B: PRESIÓN ARTERIAL ELEVADA.

S. Asintomática.

O. Medidas de presión arterial:

Sentada: D., 140/100; I., 140/97.
Acostada: D., 135/95; I., 135-95.

A. Las lecturas repetidas de la presión arterial, indican la existencia de un problema

hipertensivo de origen a determinar. Se comenzará con la restricción de sodio y con pruebas
generales de laboratorio.
 P. Dx. -Biometría hempatica.
-General de orina.
-Glucosa, Urea, Creatinina, Ácido Úrico y Colestero sanguíneos.
-Telerradiografía de tórax.

Rx. -Dieta hiposódica.

EX. -Explicar la necesidad y las bases de una dieta hiposódica.

-Citarla para dentro de una semana con los resultados de
laboratorio.

En este caso, el problema “A” fue resuelto antes de pasar a formar parte de la lista frontal de problemas,
pero el “B” al constituirse en un problema con mayor importancia clínica, debió pasar a formar parte de la
lista permanente de problemas quedando como activo, bajo estudio y tratamiento como lo demuestra la
flecha y la ausencia de anotaciones bajo la columna correspondiente a la fecha de resolución. Así, el
problema “Presión Arterial Elevada” pasó a la lista permanente bajo su nueva designación “Hipertensión
Arterial” y con el número 7, que es el número que sigue al último utilizado en la lista de problemas; el signo
de interrogación, bajo la fecha de inicio. Denota que fue un hallazgo incidental del cual desconocemos el
tiempo de evolución anterior a su detección. La flecha punteada nos indica que aún no tiene un diagnóstico
bien definido para un nivel óptimo de resolución y que se están llevando a cabo planes Dx.

El análisis y la interpretación de esta lista de problemas sirve para ilustrar la función que ésta desempeña
dentro del expediente y para analizar diferentes tipos de anotaciones de actualización. La lista que aparece
como ejemplo, fue elaborada hace más de 20 años, el 5 de abril de 1975, cuando la paciente fue internada
para una amigdalectomía, indicada como solución para un problema de faringo-amigdalitis de repetición, de
10 años de evolución, cuyo control estaba dificultado por que la paciente resultó ser alérgica a la penicilina.
Estos fueron los 2 problemas con los cuales se abrió el expediente.

El problema número 3, es una intervención quirúrgica, que en esta ocasión fue anotado como un
problema aparte. El día de la operación, se considero su inicio y al mismo tiempo la fecha de resolución del
problema número 2, este se inactiva en la lista de problemas mediante la anotación de la fecha de realización
de la operación y la anotación: “ver # 3”en el espacio de fecha de resolución correspondiente porque se
consideró que la remoción de las amigdalas ponía fin al problema de faringoamigdalitis como tal. El
problema # 3, amigdalectomía, a su vez, se dió por resuelto 10 días después, cuando un examen de control
post-operatorio demostró cicatrización normal de la herida quirúrgica.

Continuando con el análisis de la información registrada en esta lista, se establece que 5 años después, la
paciente presentó una grastroenteritis por salmonelosis, la cual fue dada como resuelta el día 30 de
Noviembre de 1990; 20 días después de su manifestación sintomática, 16 días después de su registro y 13
después de su diagnóstico definitivo.

El problema número 5 sirve para ilustrar otra forma de registrar una intervención quirúrgica. En este
caso la paciente vino al servicio de emergencia del hospital con un problema de sangrado transvaginal de 3
días de evolución. La naturaleza del problema requirió planes diagnósticos y terapéuticos en secuencia más
o menos rápida; así, dentro de las 24 horas siguientes fue resuelto mediante un legrado uterino el mismo día
y la paciente se dio de alta al día siguiente.

Esta intervención quirúrgica, a diferencia de la amigdalectomía del problema # 3, fue anotada

únicamente como parte del problema número 5, sin considerarla como un problema por separado.
Nuevamente, el problema se inactivó, dándose como resuelto después de la evaluación post-quirúrgica y la
alta de la paciente. En este caso, Aborto Incompleto es un problema intermedio pero no lleva flecha por ser
un título definitivo que no necesita planes Dx para definirlo mejor.

Finalmente, 2 años después, la paciente presentó un problema de vías urinarias que por su severidad fue
registrado inicialmente como “Problema urinario”, para ser luego diagnosticado como una pielonefritis cuya
resolución llevó más de 60 días de estudios de control y tratamiento.

Desde entonces, solamente hubieron problemas menores, los cuales no llegaron a ser notados en esta
lista frontal hasta septiembre del 96, cuando se identifica y establece el problema número 7 y noviembre del
2001 cuando vuelve a activarse el problema número 6 que asume carácter crónico que resulta ser la causa
aparente de la hipertensión, según opinión del servicio de especialidad debidamente consignada en nota de
evolución del 22 de noviembre.

Aunque la paciente ya tuvo tres embarazos con partos eutósicos, estos no aparecen registrados en la lista
de problemas por considerarse problemas transitorios a menos que terminen en actos quirúrgicos como las
cesáreas o los abortos como el consignado bajo el número 5.

Nunca debe realizarse ningún cambio o anotación en la lista de problemas sin una justificación
documentada en una nota clínica redactada en la misma fecha y bajo el número y título del problema al que
se refiere o haciendo referencia al mismo mediante la mención explícita de su número y título en la nota de
evolución respectiva. Todo cambio o modificación a la lista de problemas debe ser respaldada por la firma
del médico responsable, tanto en la última columna de la derecha en la lista de problemas como al final de la
nota que respalda el cambio.

De aquí en adelante, la labor de enriquecer y actualizar el expediente con más información resultante de
observaciones subsiguientes será realizada por cualquiera de los miembros del equipo médico que sea capaz
de hacer una contribución útil para la solución o definición de los problemas ya registrados o de cualquier
otro que pueda presentar el paciente en el futuro.