TRABAJOS

EXPERIMENTALES

1993 - Vol. 8 N1

Rev. C-OI. CIRUGIA

Ileo Biliar
Presentacin de 5 casos
H. JIMENEZ, MD. G. A. ROA, MD, SCC;

Palabras claves: IIeo biliar, Obstruccin intestinal, Fstula bilioentrica, Neumobilia, Enterolitotoma, y reparacin de la fistula.

Colecistectoma

Se presenta una revisin retrospectiva de 5 pacientes femeninas mayores de 74 aos con diagnstico de leo biliar, tratadas en tres instituciones Mspitalarias universitarias. Las caractersticas clnicas y teraputicas estn acordes con los resultados de diversos estudios analizados. Se revisa la literatura referente al tema y se concluye como procedimiento quirrgico de eleccin la ciruga en un tiempo: enterolitotoma, colecistectoma, reseccin y reparacin de la fzstula bilioentrica en los pacientes adecuadamente reanimados y preparados en el preoperatorio. Son de invaluable importancia en la conducta quirrgica elegida para cada paciente, los siguientes factores: edad, enfermedades asociadas, respuesta a la reanimacin, severidad del leo, hallazgos locales en el rea hepatobiliar y pericia del cirujano. La morbimortalidad ser la medida de la manera como se afronta cada uno de estos factores. INTRODUCCION El leo biliar, entidad escrita por Bartholin en 1654, corresponde a un tipo de obstruccin intestinal mecnica causada por la impactacin de uno o varios clculos dentro de la luz del tracto gastrointestinal. Esta condicin es responsable del 1 al 4% de todas las obstrucciones Iltestina les y del 24% de los c.asos de obstruccin intestinal no estrangulante en pacientes mayores de 65 aos (1, 8). Complica los casos de colelitiasis en el 0.3 al 0.5%, siendo en ocasiones fatal, producto del insidioso cuadro clnico, el olvido de la entidad, el retardo en el diagnstico y su elevada incidencia dentro de la poblacin senil. Por tanto, es importante que el cirujano est enterado de todos los aspectos relacionados con esta entidad patolgica para IIegar a un diagnstico e instaurar un tratamiento adecuado y oportuno (2).

Este informe describe la presentacin de 5 casos que fueron recientemente tratados en tres instituciones hospitalarias y revisa la literatura al respecto. MATERIAL Y METODOS

Fueron revisadas las historias clnicas de 5 pacientes con diagnstico de leo biliar, tratados en el perodo comprendido entre 1986 y 1991 en los hospitales de San Jos, Kennedy y La Samaritana. Las Tablas 1 y 2 describen la presentacin clnica, paraclnica y el curso hospitalario, que incluye la intervencin quirrgica y las complic.aciones posoperatorias. RESULTADOS El anlisis de los 5 casos estudiados mostr un predominio absoluto del sexo femenino, por cuanto todos ocurrieron en mujeres que oscilaban entre los 65 y 95 aos. El tiempo de evolucin del cuadro clnico tuvo un rango entre O y 10 das y predominaron los sntomas de dolor y vmito. No hubo dentro de los datos de la historia clnica ni de los haIIazgos de la exploracin fsica, elementos que sugirieran el diagnstico. Los paraclnicos inespecficos fueron, hemoconcentracin y retencin de nitrogenados (3 de 5 casos). La leucocitosis fue leve en 4 de 5 casos e importante en 1 de ellos. La radiografa simple de abdomen, de importancia en el diagnstico preoperatorio (Figs. 1 y 2), mostr un criterio de Rigler en 3 casos y en los otros 2, se evidenciaron dos y cuatro criterios respectivamente, 10 que facilit el diagnstico preoperatorio en estos 2 ltimos casos; la falta de respuesta clnica al tratamiento mdico y el deterioro del estado general, indicaron la ciruga en los 3 primeros casos. Los hallazgos operatorios comprobaron la obstruccin intestinal del delgado en los 5 c.asos, 2 de eIIos en nivel de la vlvula ileocecal. Slo hay registro en 3 casos del lugar de la fstula bilioentrica y en todos, sta fue colecistoduodenal. Los procedimientos quirrgicos no fueron determinados con base en criterio especial. Se practicaron 3 enterolitotomas, 1 reseccin intestinal y 1 propulsin distal 67

Doctores: Gabriel Alberto Roa Rossi, Instructor de Cirug. Gral., Hospitales de Kennedy y La Samaritana; Hctor Jimnez, R-N de Cirug. Gral., Hosp. San Jos, U. del Rosario, Bogot, D. c., Colombia.

O.A. ROA

Tabla 1. Hallazgos y procedimientos Casos Hallazgos operat. 1 Obstruccin vlvula ileocecal. Clculo de 7x4x3 Vescula escleroatrf. Perforacin intestinal Fstula (?)

quirrgicos, evolucin, estancias hospitalarias y resultados. Procedim. quirrg. Evoluc. posoperat. Movilizacin del clculo extraccin por perforo Reseccin intestinal Absceso de la pared. Sntomas a 1 ao

Estancias pre y posop. (das) 2/32 viva

Obstruccin distal Clculo de 4x2.5x2.5 Colecistitis crnica + clculo Fstula colecistoduodenal Obstruccin yeyunoileal Clculo de 4 cm. Colecistitis crnica Fstula colecistoduodenal Obstuccin delgado Colelitiasis del intestino

Enterolitotoma Colecistectoma subtotal Extraccin del clculo Tubo en T en cold. Colecistectoma Reseccin fstula Duodenorrafia Exclusin duodenal Gastroyeyunostoma Colecistectoma Movilizacin clculo al intest. grueso Colecistectoma subtotal Enterolitotoma Correccin fstula

Fstula duodenal Intoxicacin Heparina Desequilibrio hidro-elect. LC.C. IIeo metablico hipokalmico

2/6 fallece

0/16 viva

Bajo gasto cardaco Insuf. renal. Hipoxemia. Acidosis Coleccin subhept. LC.e.

2/6 viva 2/12 viva

Obstruccin leon distal Clculo de 3.5 cm. Colelitiasis

Tabla 2. Datos clnicos y paraclnicos de las 5 pacientes tratadas. Caso Edad (aos) 74 Cuadro clnico Vmito D istens in Estreimiento Dolor abdom. Vmito Tiempo de evolucin (das) 10 Examen f'lSico Traquicardia Distensin abdom. Rs. iutest. (-) DHT Taquicardia Rs. iutest. (+) DHT Taquicardia Distersin abdom. Rs. iutest (-) Taquicardia Rs. iutest. (-) Disteusin abdom. DHT Drenaje fecaloide Hgb Creatinina 17.5 1.7 11.9 6.7 uucocitosis V.100 12.5 Radiologa

IJeo obstructivo 1 criterio/4 IIeo obstructivo Neumobilia Clculo que migra en el control 4 criterio /4 Neumobilia Clculo plvico 2 criterio /4 IJeo obstructivo 1 criterio /4 IIeo obstructivo 1 criterio /4

95

12.1

70

Vmito Dolor abdom. Drenaje fecaloide Vmito Dolor abdom. Vmito Estreimiento

17.4 5.9

24.8

4 5

75 65

2 O

10.2 14.9

14.0 11.4

del clculo como mtodos de solucin del problema de la obstruccin. La reseccin de la fstula y la colecistectoma fueron practicadas en 4 de los 5 casos. El duodeno en 1 de las pacientes fue tratado con duodenorrafia y exclusin mediante sutura pilrica, y la evolucin fue satisfactoria. 68

Se presentaron como complicaciones posoperatorias: absceso de la pared en 1 caso, fstula duodenal en otro, insuficiencia cardaca y bajo gasto cardaco en 2 casos. La estancia hospitalaria oscil entre 6 y 32 das. Dos de las pacientes fallecieron, en ambos casos al sexto da posope-

1LEO BILIAR

ratorio. La paciente no colecistectomizada despus por sntomas de origen biliar.

consult 1 ao

Esta entidad es una complicacin en el 0.3 al 0.5% de todos los casos de colelitiasis. Martin encontr 1 caso de leo biliar por cada 30.000 operaciones de todos los tipos, siendo el nmero de casos infonnados en la literatura, entre 800 y 1.000 hasta 1975. Ocurre con mayor frecuencia en mujeres, con una relacin que vara entre 4:1 y 16:1, segn el infonne (1, 8, 9), con un rango de mayor incidencia entre los 65 y 75 aos de edad (1, 4, 6, 8, 9). Una fstula bioentrica puede fonnarse entre cualquier parte de la va biliar extra heptica y cualquier porcin adyacente del tracto gastrointestinal. El sitio ms comn de este fenmeno es entre la vescula y el duodeno (7); sinembargo, han sido encontradas fstulas hacia el estmago, yeyuno, leon, colon, vejiga, pelvis renal y bronquio (5). En los pacientes, muchos de los cuales han sufrido de colecistitis aguda, los ataques ocasionan que las superficies serosas de la vescula o el ducto biliar comn se adhieran a las serosas de las vsceras que se hallan en estrecha proximidad. Episodios inflamatorios subsiguientes mantienen las adherencias y finalmente un episodio obstructivo ocasionado por un clculo vesicular, causa reaccin en la pared del rgano reduciendo la suplencia arterial, venosa y linftica en fonna simultnea, con subsiguiente disminucin de la absorcin e incremento de la presin intraluminal (Fig. 3). El edema de la pared y la reduccin en el flujo vascular son causa de que ciertas reas de la pared vesicular se tomen isqumicas o francamente gangrenosas. El incremento de la presin intraluminal hace del contenido un elemento penetrante que ejerce presin sobre la serosa y la pared de la vscera adyacente disminuyendo tambin su flujo vascular, tomndola gangrenosa, constituyndose as el trayecto fistuloso (Fig. 4).

Fig. l. Radografia simple del abdomen que muestra un leo obstuctivo y un clculo en posicin atpica.

Fig. 2. Radiografia simple del abdomen con imagen de neumobilia.

DISCUSION
El leo biliar es una emergencia geritrica descrita por Bartholin en 1654, que se observa en el 1 al 4% de las obstrucciones intestinales mecnicas. Courvoisier infonn 131 casos en 1890 con una tasa de mortalidad del 44% en 125 operaciones practicadas (1, 8). Estas cifras reflejan la presencia de factores contribuyentes como son la alta incidencia dentro de la poblacin de edad avanzada, la concomitancia de severas enfennedades metablicas y cardiovasculares, y el hecho de que con frecuencia no es diagnosticada tempranamente. Sinembargo, el progreso en los cuidados pre y posoperatorios, los avances anestsicos y quirrgicos, han pennitido la reduccin en la mortalidad a cifras que oscilan entre el 12 y el 27% en la mayora de las series infonnadas en los ltimos 30 aos (3, 6, 8).

'''.

Fig. 3. Fisiopatologa del leo biliar: Obstruccin vesicular por clculo ampular. Adherencias colecistoduodenales secundarias a colecistitis aguda y crnica.

La descompresin de la tensa e inflamada vescula en un segmento visceral adyacente es seguida por el paso a la 69

O.A. ROA

luz intestinal del clculo, el cual progresa a travs del mismo para ser evacuado en el 85% de los pacientes por va rectal. Slo en un 15 a 20% el clculo es lo suficientemente grande (usualmente mayor de 2.5 cm de dimetro), como para ocasionar obstruccin intestinal (leo biliar) (Fig. 5) (11, 12).

tercio de los pacientes no tiene historia de sntomas de enfennedad biliar (2, 3, 6, 9-12). La duracin del cuadro vara entre 4 a 8 das (2, 3, 6, 8, 12), siendo este intervalo reflejo del intennitente movimiento del clculo hasta su eventual impactacin (Tumbling Obstruction: obstruccin rodante). La presentacin clnica ms frecuente es la de una obstruccin intestinal mecnica con dolor abdominal y vmito en el 80% de los pacientes; la dilatacin gstrica y el vmito de contenido biliar, son caractersticos de una obstruccin proximal, mientras que el aspecto fecaloide del vmito y la distensin abdominal apuntan a obstruccin distal en el leon o en el sigmoide (7). Las pruebas de laboratorio inespecficas en esta entidad pueden revelar leucocitosis leve, disbalance electroltico, hemoconcentracin y signos de deshidratacin o ictericia, siendo esta ltima de infrecuente presentacin.Por consiguiente, stas tienen poco valor diagnstico (7). . La clave del diagnstico preoperatorio reposa en las radiografas simples del abdomen, en las que, como Rigler describi en 1941, los criterios diagnsticos penniten la aproximacin con. certeza a la indicacin quirrgica (fabla 3). Estas caractersticas son: 1) Neumobilia. 2) Un clculo en el intestino delgado. 3) El cambio radiogrfico en la posicin del clculo evidenciado previamente. 4) Beo mecnico. La presencia de dos de los criterios es considerada por algunos como patognomnico (6, 9) y esto se encuentra en el 40 al 50% de los casos (2, 12). El ms frecuente hallazgo en la radiografa inicial es la obstruccin mecnica (70%) seguida por la neumobilia (54%) y finalmente la frecuencia de un clculo en localizacin atpica (35%). Hace 10 aos fue descrito el signo radiolgico de Balthazer y Cretcher caracterizado por dos niveles hidroareos en el cuadrante superior derecho (24%) (7).

.,..

Fig. 4. Fisiopatologa del leo biliar: descompresin vesicular a travs de la fstula bilioentrica con paso del clculo a la luz duodenal

Tabla 3. Criterios diagnsticos de Rigler (1941) y porcentajes de su hallazgo en el leo biliar. Criterios % 1. Signos de obstruccin intestinal mecnica 2. Pneumobilia 3. Clculo en posicin atpica Fig. 5. Fisiopatologa ileocecal del clculo. del leo biliar: impactacin 4. Cambio de posicin del clculo en control radiogrfico 5. Doble nivel hidroareo (Balthazar-Crechter) 24 70 54 35

La parte tenninal del leon es el sitio usual para que el clculo se enclave, debido a que es la porcin ms estrecha y su peristaltismo el ms debil, con un rango entre 50 y 75% (1, 3, 6, 8, 9, 12). El leon proximal y el yeyuno son los segmentos que siguen en frecuencia de obstruccin entre el 20 y el 40%de los casos (6, 8). La oclusin en el colon 'puede ocurrir con las fstulas colecistocolnicas en raros casos y usualmente sucede en nivel del sigmoide, asociada a adelgazamientos patolgicos como estenosis posdiverticulitis (7). El cuadro clnico en esta entidad raramente conduce al diagnstico y ms de un 70

En la mayora de las series el diagnstico se ha hecho en fonna preoperatoria en menos de la mitad de los casos (2, 3, 6, 12), pero la rata aumenta en el acto operatorio. Un comn error diagnstico operatorio es con la trombosis mesentrica (7). El tiempo medio transcurrido entre la admisin y la ciruga vara entre 2.5 y 4.5 das (2, 6, 7, 12) producto del retardo en el diagnstico y la estabilizacin de los enfennos debilitados. Algunos pacientes rehusan el procedimiento hasta que el problema se encuentra ms avanzado (7). La intervencin quirrgica est indicada en esta entidad, aunque hay un grupo indefinido de pacientes

ILEO BILIAR

en los que la endoscopia y la Iitotripsia podran estar indicadas. Se encuentran descritas tres conductas generales para afrontar el problema, que tienen en comn como principal objetivo el pronto alivio de la obstruccin intestinal. Estas conductas son: 1. Un primer tiempo quirrgico que incluye el enfoque exclusivo del problema de la obstruccin, proximal al sitio de la impactacin del clculo y la extraccin del mismo mediante una incisin longitudinal localizada en el borde antimesentrico del intestino. Es preciso un cierre cuidadoso de la enterolitotoma para evitar el escape del contenido intestinal y la estenosis del segmento, lo cual se logra mediante el cierre transverso' de la enterotoma. La reseccin intestinal en ocasiones puede ser necesaria, particularmente en presencia de perforacin. La expulsin manual del clculo a travs del recto aunque satisfactoria en algunos pacientes (1, 6, 7), debe ser usada slo en situaciones seleccionadas debido a la posibilidad de erosionar la mucosa y ocasionar lesin de la serosa de la pared intestinal. De fonna similar, los intentos de fracturar el clculo in situ pueden producir perforacin inadvertida de la pared (7). La adecuada revisin del tracto gastrointestinal en busca de clculos adicionales, particulannente cuando el clculo extrado a travs de la enterolitotoma es cilndrico, en tonel (Fig. 6) o facetado, es de gran importancia, dado que se han encontrado clculos mltiples en el 3 Y el 40%, y ello predispone a la recurrencia temprana (2, 6,8,9, 12, 13). La extraccin de dichos clculos previamente movilizados, se practica por la misma enterolitotoma. La evacuacin a travs del ano de los clculos impactados en el sigmoide, es raramente posible por lo cual el tratamiento de eleccin es una reseccin de la zona estentica del sigmoide con el clculo impactado (7). Debido a que muchos investigadores consideran que la ciruga biliar adicional simultnea a la enterolitotoma es azarosa para los pacientes debilitados, es razonable considerar la colecistectoma, la reseccin y reparacin de la fstula en un segundo procedimiento electivo tan pronto sea posible despus de la enterolitotoma inicial (12). La segunda opcin quirrgica completa la enterolitotoma como procedimiento estndar para solucionar el problema de la obstruccin intestinal, seguida en un segundo tiempo quirrgico de la colecistectoma y reparacin de la fistula, slo si continan o recurren los sntomas (14). La tercera opcin qUlrurgica consiste en resolver el problema en un solo tiempo quirrgico mediante la prctica de la enterolitotoma, la colecistectoma, la reseccin de la fstula y la reparacin de los rganos comprometidos.

Fig. 6. Clculo cilndrico, en tonel.

tratar la va biliar en el paciente. Se ha presentado histricamente una tendencia a favor del procedimiento en dos tiempos, y quienes lo defienden aducen en su favor el tiempo quirrgico menos prolongado en un paciente agudo y crnicamente debilitado en el cual el acceso simultneo a la va biliar es azaroso y complejo. Ellos consideran razonable la colecistectoma y la reparacin de la fstula en un segundo procedimiento electivo tan pronto sea posible despus de la enterolitotoma inicial (5, 9, 12, 15-17). La mortalidad informada con este procedimiento es del 19% en los pasados 15 aos, aunque hay algunos trabajos en los que se inforola no haber tenido mortalidad o que sta ha sido muy baja (18). Sinembargo, otros autores cuestionan la necesidad de una segunda intervencin en los pacientes que fueron sometidos exclusivamente a enterolitotoma, por considerar que esta segunda intervencin slo estara indicada en pacien. tes en quienes continan los sntomas, as tengan una vescula no funcionante o una fstula bioentrica persistente (2, 6, 9, 15) El argumento a favor de esta conducta se sustenta en las observaciones hechas por Raiford y Serino en pacientes con fstula bilioentrica y conducto cstico permeable, en los cuales el cierre espontneo de la fstula es probable (2). Esto es reafinnado por Kurtz y col (5), quienes establecen que la mayora de las fstulas cierran espontneamente una vez que el clculo ha franqueado el paso, y la inmensa mayora de los pacientes nunca experimentan sntomas posteriormente. Las complicaciones de una fstula bilioentrica residual cuando se practica la simple enterolitotoma, son: dolor recurrente en el poso pera torio, en el 30% de los casos (4); leo biliar recurrente en el 5 al 10% (3, 12, 13), aunque ha y series que infonnan hasta un 17% de incidencia (7), usualmente dentro de los primeros 30 das posteriores al primer episodio (12). Adems, como demostr Bertiner y Burson en 1965 sobre una revisin de 57 casos de fstulas bilioentricas, existe un 15% de incidencia de cncer vesicular frente a un 0.8 a 1.1 % de incidencia en las colecistectomas simples (2, 9, 11, 19). Tambin han sido infor-

2.

3.

Una controversia sobre el tratamiento quirrgico del leo biliar que ha perdurado por largo tiempo, es la de cundo

G.A.

ROA

madas altas incidencias de colangitis con fstula residual (7, 8), desde un 11% en la fstula colecistoduodenal, hasta un 60% en la colecistocolnica (7, 11). El tamao de la fstula tambin se ha relacionado con el riesgo de cola ngitis (19). Fue infonnado el sangrado posoperatorio masivo con fallecimiento por ulceracin en la boca de una fstula colecistoduodenal en 1 de los pacientes de Jenkins (20) y en los de otros autores (7, 13). Se ha descrito mala absorcin y prdida de peso secundarias a fstulas colecistocolnicas. Fundamentados en las estadsticas presentadas recientemente, se han asumido actitudes ms agresivas frente al leo biliar, que incluyen la colecistectoma y el tratamiento de la fstula bilioentrica adems de la enterolitotoma. Hasta el ao 1975, Marks registr tan slo 23 casos en la literatura inglesa tratados en esta fonna (3). Hay infonnes recientes en favor de esta conducta al registrar igual morbilidad y mortalidad sin diferencias estadsticas significativas en los tres grupos teraputicos (3, 7, 11,21). Realmente, como lo demuestran Clarien y col en 37 pacientes (7), la morbilidad y mortalidad por causa no biliar fueron comparables en los tres grupos, agregando adems que el tratamiento de la va biliar no parece incrementar la rata de mortalidad en pacientes adecuadamente reanimados y preparados en el perodo preoperatorio. Los grupos teraputicos en este trabajo fueron estadsticamente similares con fundamento en la evaluacin del estado fisiolgico agudo y crnico de la salud (APACHE II) (7, 22), en la edad y en las enfemledades concomitantes asociadas. La

mortalidad operatoria infonnada por dicho estudio fue de 7 pacientes de 37 tratados. Cinco de ellos relacionados con slo enterolitotoma y 2 con ciruga en un slo tiempo quirrgico. Deben tenerse en cuenta los pacientes con pobre pronstico y los mtodos no operatorios (7). Finalmente, se menciona el hecho de que en las publicaciones colombianas, slo se encontr el infonne de un caso ilustrativo de leo biliar, realizado por Eduardo Fonseca en 1967 (24).

ABSTRAeT A retrospective revision of 5 female patients over 74 years old with a diagnosis of biliary ileus and treated n three university hospitals is presented. rhe clnica 1 and therapeutic characteristic are n agreement with analysis of the various studies performed. Literature on the subject has been reviewed and it es concluded that one stage elective surgical procedure is better: enterolithotomy, cholecystectomy, resection and repair of bilioenteric fistula in adequately preoperatively prepared and revived patients. rhe following factors are of invaluable importance for surgical conduct for each patients: age, associated diseases, reaction to revival procedures, ileus severity, local findngs in the hepatobiliary area and surgical skill. Morbim orta lity will be the measure of the way that the different factors have been faced.

REFERENCIAS

1.

2.

3.

4.

5.

6.

Fox P F: Planning the operation for cholecystobiliary fistula with gallstone ileus. Surg Clin North Am 1970; 50: 93102 Day E A, Marks C: Gallstone ileus review of the literature and presentation of thirty four cases. Am J Surg 1975; 129: 552-8 Heuman R, Sojodahlr W: Gallstone ileus: An analysis of 20 patients. World J Surg 1980; 4: 596-600 Van Landingham S B, Broders C W: Gallstone ileus. Surg Clin North Am; 62: 241-7 Kurtz R J, Hermann Tm, Kurtz A S: Gallstone ileus: A diagnostic problem. Am J Surg 1963; 146: 314-7 Van Hillo, Van der Vliet J A, Wiggerst O H, Terpstraot G Jm: Gallstone obstruc tion of the intestine. An analysis of ten patients and review of the literature. Surgery 1987; 101: 273-6 Clarien P A, Richon J, Burgan S, Rohner A: Gallstone ileus. Sr J Surg 1990; 77: 737-42 Piedad O H, Wells P S: Spontaneus internal biliary fistula, obstructive and non obstructive types. Ann Surg 1972; 175:

9.

7580 Senofsky (j, Stabile R E: Gallstone ileus associeted with Crohn's disease. Surgery 1990; 108: 114-7 10. Deitz D M, Standage B A, Pinson C, McC-nnell P B, Krippaehne W W: Improving the out come in gallstone ileus. Am J Surg 1986; 151: 572-6 11. Kuruvilla M J. Chhallani C R, Rajagopalak Salem Rakas F: Major causes of intestinal obstruction in Lybia. Br J Surg 1987; 74: 314-5 12. Moss J F, Bloom A D, Mesleh G F, Deziel D, Hokins Wm: Gallstone ileus. Am Surg 1987; 53 (8): 424-8 13. Glenn F, Reed C, (irafe ~W: Biliary enteric fistula. Surg Gynecol Obstet 1981; 153: 527-31 14. Kasahra Y, Unemura H, Shiraha S, Kuyama T, Sakata K, Kubota H: Gallstone ileus: Review of 112 patiens in the Japanese literature. Am J Surg 1980; 140: 437-40 15. Suetow G W, Glaubitz J P, Crampton R s: Recurrent gallstone ileus. Surgery 1963; 54: 71624 16. Syme R (j: Management of gallstone ileus. Can J Surg 1989; 32 (1): 61-4

17. Voghera P, Leli R, Fontana D: Biliary ileus. Presentation of 4 cases and review of the literature. Minerva Dietol Gastroenterol 1989; 35 (2): 139-44 18. IlIuminatig S, Leog R, Bandini A: Gallstone ileus; Report of 23 cases with emphasis on factors affecting survival. Ital J Surg 1987; 17 (4): 31925 19. Glen F, Reed C 1, Grate W R: Biliary enteric fistula. Surg Gy neco l Obstet 1981; 153: 527-31 20. StaieShirazi S, Zike W, Printen K J: Spontaneous Enterobiliary fistulas. Surg Gynecol Obstet 1973; 137: 76972 21. Jenkins H P, Evan R, Lollert W: Gallstone ileus. Surg Clin Norlh Am 1961; 41: 71 22. Cesary M, Balzola A, Gagliano A, Rozzio G: Siliary ileus. Our experience. Minerva Chir 1989; 44 (10): 1452-63 23. Knaus W A., Draper E A, Wagner D P, Zimmerman J E: Apache III: A severity of disease c1asification system. Crit Care Med 1985; 13: 818-29 24. Fonseca E: Uro biliar: Presentacin de un caso. En: Temas Escogidos de Gastroenterologa. Tomo XI. Bogot, Librera Stella, 1967, pp. 85-8

7.

8.

72