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Sade pblica e sade coletiva: campo e ncleo de saberes e prticas Public health and collective health: field and core area for knowledge and practice

DEBATE DEBATE

Gasto Wagner de Sousa Campos 1

Abstract This paper discusses collective health knowledge and practices field and its core based on a dialectics method, beyond positivism and structuralism, to carry out a critical view towards their trends in assuming a transcendent position about the health field. From this analysis on, suggestions for debating are elaborated, taking the historical and social elements of concrete subjects, in their main relation to what is termed collective health. Key words Public Health; Collective Health; Constructivism

Resumo O artigo discute o campo e o ncleo de saberes e de prticas da sade coletiva a partir de um metodologia dialtica, pensando-a para alm do positivismo e do estruturalismo e fazendo uma crtica sua tendncia de assumir posio de transcendncia sobre o campo da sade. A partir dessa anlise so elaboradas sugestes para debate, relacionadas centralmente com sade coletiva entendida como construo sociohistrica de sujeitos concretos. Palavras-chave Sade Pblica; Sade Coletiva; Construtivismo

1 Departamento de Medicina Preventiva e Social FCM/UNICAMP gastao@mpc.com.br

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Campos, G. W. S.

Sinais de glria e sintomas de crise: algumas questes sobre a sade coletiva


Repensar a sade coletiva, aproveitando-se da histria e da tradio da sade pblica. Entend-la tanto como um campo cientfico quanto como um movimento ideolgico em aberto, conforme sugeriram Almeida Filho e Paim (1999). Um movimento que, sem dvida, no Brasil, contribuiu decisivamente para a construo do Sistema nico de Sade (SUS) e para enriquecer a compreenso sobre os determinantes do processo sade e doena. Mas tambm reconhecer que o modo como vem ocorrendo sua institucionalizao tem bloqueado a reconstruo crtica de seus prprios saberes e prticas, provocando uma crise de identidade manifesta em sua fragmentao e diluio como campo cientfico. So estas as questes aqui tratadas. As questes enunciadas tm como sintomas uma srie de dilemas que vm sendo analisados pelos especialistas: a sade coletiva teria criado um novo paradigma, negando e superando o da medicina e o da antiga sade pblica? Sade coletiva corresponderia a todo o campo da sade, ou apenas a uma parte? A expanso do SUS provocaria um crescimento automtico das prticas de sade coletiva? Sade pblica abarcaria todo o sistema estatal de sade, indicando ser ela o lado contrrio de prticas privadas? Ou nomearia tambm uma profisso e um campo de prticas? A noo de produo social da sade, central sade coletiva, seria oposta ou complementar de histria natural do processo sade e doena, adotada pela clnica como modelo explicativo? Mais do que buscar definies formais, importa reconhecer que uma teoria e seus conceitos tm implicaes, ainda que no absolutas, sobre as prticas sociais (Donnangelo, 1983; Bourdieu, 1983; Testa, 1993). Busca-se, portanto, um mtodo de reflexo para analisar a sade coletiva no somente baseado em a priori terico, mas tambm em compromisso concreto com a produo de sade, j que a produo de sade funo e finalidade essencial sem a qual no se est autorizado a falar em trabalho em sade. Nesse sentido, a ambigidade e a ubiqidade do conceito de sade coletiva tm tambm contribudo para a fragmentao e para o enfraquecimento do seu campo de saber e de prticas. Admite-se hoje a inevitvel existncia de uma certa sobreposio de limites entre as dis-

ciplinas. O mesmo ocorrendo com os campos de prtica. Nesses termos, quase todo campo cientfico ou de prticas seria interdisciplinar e multiprofissional. Guattari e Deleuze (1976) na filosofia, na poltica e na clnica, McNeill e Freiberger (1993) na matemtica, assim como vrios outros autores ps-modernos tm criticado o sentido absoluto com que se tomam algumas noes, como a de dentro e fora, identidade e diferena, coletivo e individual, macro e micro. Mesmo concordando com esses pensadores, parece que este borramento de limites indicaria mais uma impossibilidade de fecharse em copas do que a extino, com a conseqente fuso, de todas as disciplinas, profisses e especialidades. Para escapar a este paradoxo o do isolamento paranico ou o da fuso esquizofrnica , um grupo de pesquisadores sugeriu alteraes nos conceitos de ncleo e de campo (Campos, et al., 1997). A institucionalizao dos saberes e sua organizao em prticas se daria mediante a conformao de ncleos e de campos. Ncleo como uma aglutinao de conhecimentos e como a conformao de um determinado padro concreto de compromisso com a produo de valores de uso. O ncleo demarcaria a identidade de uma rea de saber e de prtica profissional; e o campo, um espao de limites imprecisos onde cada disciplina e profisso buscariam em outras apoio para cumprir suas tarefas tericas e prticas (Campos, 2000). Esses conceitos diferem da elaborao de Bourdieu (1983, 1992) sobre campo e corpus j que os autores modificaram o sentido polar e antagnico atribudo aos dois termos. Para Bourdieu campo intelectual se conformaria como espao aberto, ainda quando submetido a conflitos de origem externa e interna. Entretanto, nos corpus verificar-se-ia o seu subseqente fechamento em disciplinas, quando ocorreria a monopolizao do saber e da gesto das prticas por agrupamentos de especialistas. A formao de disciplinas (corpus) no campo religioso, poltico ou cientfico, ocorreria com o fechamento ou institucionalizao de parte do campo, com a conseqente criao de aparelhos de controle sobre as prticas sociais a ele referentes. Um ncleo, ao contrrio, indicaria uma aglutinao, uma determinada concentrao de saberes e de prticas, sem, contudo, indicar um rompimento radical com a dinmica do campo. Igual noo de corpus, a de ncleo tambm parte da necessidade, e da inevitabilidade

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de se construrem identidades sociais para as profisses e para os campos de saber. Mas, ao contrrio, sugere a possibilidade de que essa institucionalizao poderia acontecer de modo mais flexvel e aberto (Onocko, 1999). Enfim, no haveria como escapar-se institucionalizao do saber e administrao organizada das prticas sociais. Porm, elas poderiam ser organizadas de forma democrtica, sendo estruturadas de forma a permanecerem abertas a distintos campos de influncia. O conceito de corpus (disciplina) enfatiza a concentrao de poder e a tendncia de fechamento das instituies. A noo de ncleo valoriza a democratizao das instituies, ou seja, ressalta sua dimenso socialmente construda, sugerindo que a escolha de seus caminhos funcione como uma possibilidade e no como uma ocorrncia automtica. De outra forma, aos sujeitos no restaria outra opo que a de permanecerem em desestruturao espera dos automatismos dos campos em fase instituinte; ou, ao contrrio a de se prenderem a disciplinas fechadas. Tanto o ncleo quanto o campo seriam, pois, mutantes e se interinfluenciariam, no sendo possvel detectar-se limites precisos entre um e outro. Contudo, no ncleo, haveria uma aglutinao de saberes e prticas, compondo uma certa identidade profissional e disciplinar. Metaforicamente, os ncleos funcionariam em semelhana aos crculos concntricos que se formam quando se atira um objeto em gua parada. O campo seria a gua e o seu contexto. Partindo do marco conceitual exposto, seria pertinente perguntar qual a identidade da sade coletiva? Ou seja, qual o seu ncleo de saberes e de prticas? E mais, em que campo de interinfluncia ela estaria mergulhada? Em decorrncia, acrescem-se outros dilemas aos j citados: quem o agente que faz sade coletiva? Haveria um agente especializado? Sem dvida, mdicos, a equipe de sade, o governo, a comunidade, muitos, potencialmente, produzem sade. Todos que produzem sade seriam agentes da sade coletiva ou da sade pblica? Haveria um ncleo de saber especializado e um agente especfico, nuclearmente encarregado de produzir aes de sade pblica? Haveria necessidade social de form-lo? Haveria possibilidade histrica concreta de que seu trabalho fosse requisitado? A necessidade reflexiva autoriza a prosseguir no esforo crtico dos que romperam com

o conceito tradicional da sade pblica e investiram na construo da teoria e das prticas da sade coletiva. Apesar do que j se escreveu sobre esta mudana e inclusive sobre as ambigidades (Donnangelo, 1983; Nunes, 1986; Minayo, 1991; Paim, 1992) valeria ainda insistir na pergunta: o que aquela troca de nomes revelou de novo? Que rupturas, de fato, aconteceram? O que existe de continuidade? Talvez seja o momento de analisar algumas experincias construdas pela velha sade pblica que o radicalismo inerente ao momento de fundao de uma nova proposta impediu examinar com mais cuidado. Inclusive, importante aprofundar os motivos pelos quais, depois de tanto desenvolvimento terico e da incorporao de uma sofisticada trama de categorias sociolgicas, a sade coletiva brasileira, ao propor modos de interveno, continua tributria, no da teoria crtica que construiu, mas de um pensamento sistmico bastante pragmtico e instrumental, muito moda e gosto dos anglo-saxes.

A sade coletiva para alm do positivismo, do estruturalismo e de uma posio de transcendncia sobre o campo da sade
Com certeza, no caberia abandonar a trilha dos fundadores, mas seguir-lhes as pegadas, afinal foram pioneiros na crtica ao positivismo, constitutivo bsico das prticas sanitrias tradicionais. Para Antnio Ivo de Carvalho (1996) a sade coletiva nasceu da crtica ao positivismo e... sade pblica tradicional, constituda imagem e semelhana da tecno-cincia e do modelo biomdico. Pois bem, apesar dessa origem, nota-se o recrudescer de um certo neopositivismo, advogando-se como mtodo de trabalho, verses mais ou menos sofisticadas da teoria de sistemas (OPAS, 1992; Barata, R & Barreto, M, 1996). Quer pela insuficincia do pensamento social incorporado sade coletiva para impulsionar prticas e projetos sanitrios concretos, quer pela presso exercida pelas agncias financiadoras e pela prpria instituio universitria no sentido de que a sade coletiva adote, em sua construo terica, normas e procedimentos padres bastante assemelhados aos da medicina em particular ou aos da tecnocincia em geral, observa-se um crescimento de prestgio do objetivismo na produo cientfica da rea. Rever as relaes entre sujeito e objeto (Carva-

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lho, 1996) continua sendo ainda uma tarefa crtica contempornea, portanto. Nunes (1996) descreveu que o termo Sade Coletiva passou a ser utilizado, no Brasil, em 1979, quando um grupo de profissionais, oriundos da sade pblica e da medicina preventiva e social procuraram fundar um campo cientfico com uma orientao terica, metodolgica e poltica que privilegiava o social como categoria analtica. Agudelo e Nunes (1991), ainda que reconhecendo o papel decisivo do movimento da sade coletiva no Brasil e em outros pases da Amrica do Sul, na incorporao do social temtica da sade, no deixaram de apontar que tampouco esta expresso tem podido resolver totalmente a insuficincia das denominaes em questo. Para Carvalho (1996) a sade coletiva, ao incorporar o social ao pensamento sanitrio, tendeu a faz-lo segundo cnones objetivistas preconizados pela escola estruturalista e pela tradio marxista: a subjetividade aqui admitida aquela que brota da necessidade coletiva e que se organiza em sujeitos coletivos no Estado, no partido, nas organizaes classistas e comunitrias... De fato, apesar de autores to influentes como Testa (1993) e Donnangelo (1976) haverem divulgado anlises em que a sade pblica aparecia como construo histrica e o exerccio profissional como prtica social, no h como no concordar com Carvalho quando aponta que o saber dominante em sade coletiva tendeu a subestimar a importncia dos sujeitos na construo do cotidiano e da vida institucional. Finalmente, caberia reconhecer a tendncia da sade coletiva em confundir-se com todo o campo da sade. Tal tendncia indicaria uma viso de mundo fundada em categorias absolutas e transcendentais. Para alguns, a sade coletiva se constitui numa espcie de metadiscurso supostamente capaz de criticar e reconstruir saberes e processos concretos de produo de sade. Nesse sentido, ela forneceria metaexplicaes auto-suficientes sobre a trade sade, doena e interveno. Por outro lado, seu discurso constitutivo tenderia a hipervalorizar a determinao social dos processos sade/doena, desqualificando os fatores de ordem subjetiva e biolgica. Neste caso, a sade coletiva no vista como um modo de interveno sobre o real mas como um novo paradigma ou um modelo alternativo aos demais. O modelo denominado de vigilncia em sade (Mendes, 1993), por exemplo, proclama-

se vinculado a um novo paradigma, o da promoo sade, imaginando que a incorporao do social anlise dos processos sade e doena criaria prticas distintas, seno antagnicas, quelas baseadas na histria natural. Um novo modo de se produzir sade, que negaria o modelo clnico e no um modo entre outros no necessariamente equivalentes, porm teis, cada uma dentro de seus limites e especificidade. Outro no tem sido o procedimento dominante na medicina, que desautoriza, em princpio, todo o saber e toda a prtica sobre sade, produzidos fora de sua prpria racionalidade. Ao critic-lo, com pertinncia, a sade coletiva tende a adotar a mesma postura totalitria e disciplinar. Para diversos autores, a epidemiologia e as cincias sociais explicariam o processo sade/doena e fundariam um novo paradigma, com um modo de interveno sobre a realidade que superaria sempre em princpio! todos os outros existentes. De acordo com essa perspectiva a sade coletiva no seria um saber, entre outros, sobre os modos como se produz sade e doena; mas, o saber. Quase um novo paradigma. Alguns autores e mesmo documentos de organismos internacionais chegaram a anunciar o surgimento de um novo paradigma de promoo da sade que superaria a influncia do modelo clnico na organizao dos servios e prticas (Mendes, 1993; WHO, 1991). Nesse trabalho no se sugere a possibilidade de completa superao das tendncias descritas, o que significaria cair na mesma armadilha metodolgica criticada. Tampouco pretende-se demoniz-las. No h como se operar sem objetividade. As estruturas existem e influenciam a produo do campo da sade: normas, saberes, culturas, sistemas, instituies. Alm do mais, no h como desconhecer a importncia (no a transcendncia, apenas a importncia) que saberes e prticas advindos da sade coletiva tiveram e tm para a reformulao da clnica, da reabilitao e dos sistemas de sade em geral. Donnangelo (1983) j havia demarcado que a sade coletiva influenciava e apoiava prticas de distintas categorias e atores sociais, quer em temas ligados organizao da assistncia, quer na compreenso dos prprios meandros da produo de sade. Busca-se, ao contrrio, recuperar a velha dialtica, verificando em que medida posies e plos operam em regime de contradio ou de complementaridade. Assim, promessa de objetivao assptica do positivismo preciso contrapor a subjetividade dos agentes sociais

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em todas as fases do processo sade/doena/interveno, inclusive quando da elaborao de conhecimentos e tecnologias. Jamais, contudo, deve-se abrir mo dessas linhas de anlise. Ao peso das estruturas contrape-se a histria que as produz, pela ao social de indivduos, grupos e movimentos. Alm do reconhecimento de que a sade coletiva um saber constitutivo e essencial a todas as prticas em sade, fundamental admitir que tambm se produzem conhecimentos, polticas e valores relevantes para sade a partir de outros campos, como o da clnica ou o da reabilitao.

Algumas palavras sobre a dialtica


A proposta que aqui se apresenta de repensar a sade coletiva filiando-se quelas escolas filosficas que sustentam a existncia de relao dialtica entre o pensar e o agir, entre o homem e o mundo, e entre os prprios homens, entre ser e no ser, ao mesmo tempo. Pensar criador e criatura embolados, todo o tempo, um ente produzindo por ele e por outros. Precisando melhor, importante assumir que toda produo uma co-produo em que o produtor tambm modificado pelo produto. O ser humano parte inseparvel do mundo, ainda que desfrutando de uma propriedade especial de se afastar dele. Ou seja conserva o poder da imanncia assim como detm o poder de reflexo do sujeito para estranhar o mundo e modific-lo, assim como para modificar a si e aos outros. Jamais seres humanos poderiam destacar-se da condio material de pertencer a este mesmo mundo assim como no podem declinar do papel histrico de transform-lo. Marx pretendeu superar a dicotomia entre o materialismo mecanicista e o idealismo religioso ou voluntarista (Marx & Engels, 1996); no entanto, poucos entre seus seguidores sustentaram essa tenso dialtica entre objetividade e subjetividade, talvez, de fato, pouco trabalhada pelo velho revolucionrio. Possivelmente Gramsci tenha sido o discpulo que mais longe levou os desdobramentos decorrentes desta viso de mundo. Para este pensador, a vontade humana e a objetividade do mundo exterior seriam qualidades inseparveis, uma a constituir e a influenciar a outra, durante todo o tempo. Por isso, ele valorizou a idia de devenir: o homem devm, transforma-se continuamente com as transformaes das relaes sociais (Gramsci, 1978).

Outro estudioso que muito contribuiu para o desenvolvimento do pensamento dialtico foi Henri Lefebvre. Este trabalho inclusive, vale-se do seu conceito de ser humano (sujeito) assim sintetizado por ele: A palavra Ser aparece... em dois sentidos a um tempo contraditrios e inseparveis: o ser abstrato, vazio, indeterminado; e o ser rico em determinaes, desenvolvido (Lefebvre, 1995). O termo ser humano indicaria, portanto, uma ambigidade insanvel: ser, pensado como uma identidade abstrata, substantiva, relativa condio humana em geral ou a um indivduo especfico. Mas tambm indicando vira-ser, o verbo ser no sentido de devir; ou seja, o esforo existencial e a prxis social para se constituir como sujeito. Talvez, o gerndio do verbo, uma pessoa ou um grupo sendo. Ser, sendo. Ser em transformao perene. Alguns historiadores atribuem inteno de driblar a censura fascista o hbito de Gramsci utilizar o termo filosofia da prxis para designar o marxismo. Ainda que movido por esse constrangimento, a escolha das palavras, parece-me, indicaria um compromisso espistemolgico distinto da tradio marxista criticada por Carvalho (1996). Ou seja, Gramsci ressalta e prope a adoo de um mtodo de pensar que no anula as relaes e influncias mtuas entre abstrato e concreto; individual e coletivo; pensar e agir; ou tampouco, entre economia, poltica e psicologia; ou cincia e senso comum. Lefebvre (1995) defendia que um bom mtodo para pensar a vida deveria sempre obedecer a, pelo menos, quatro exigncias. Primeira, o pensamento deveria sempre lidar com ambos os termos que a metafsica ou o objetivismo tm procurado separar. Assim, haveria que se descobrir relaes entre o ser e o mundo, o social e o individual, entre essncia e aparncia, entre tudo e nada. Portanto, estaria vedado optar e no optar, de modo transcendente, por um dos extremos dessas polaridades. Em segundo lugar, o pensamento somente se afirmaria como movimento, sendo, portanto, sempre incompleto. Se nem isso fosse esvaziado de qualquer verdade, jamais tambm portaria toda a verdade sobre as coisas. Terceiro, seria importante considerar o carter contraditrio inerente ao pensar e ao agir, exatamente porque a partir de deslocamentos sucessivos entre os termos dessa polaridade seria possvel estabelecer-se alguma crtica ao modo como um dado processo se desenvolveu. Desde a prtica se critica o saber; desde o conhecimento se cri-

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tica a prxis. Lefebvre argumentava ainda que contradio no significa absurdo, j que tampouco seria possvel eliminar seus dois plos. Sugeria ainda usar-se o contraditrio para enriquecer o saber, na medida que isso significaria descobrir um complemento de determinao. Por ltimo, ele negava transcendncia tanto conscincia do sujeito quanto ao mundo objetivo, lembrando que conhecimento e mundo so ao mesmo tempo interiores e exteriores aos sujeitos (Lefebvre, 1995). Inmeros pensadores vm desenvolvendo esforos para escapar rigidez quer do objetivismo, quer do subjetivismo. Hegel referia-se conscincia infeliz daqueles que colocam sua vida nas mos dos outros. Considerava-os seres presos determinao do meio natural ou social e, portanto, impotentes para reagir contra o estabelecido criando algo novo (Hegel, 1974). Foge ao objetivo deste trabalho reconstruir de maneira sistemtica a histria da dialtica; mas, sem dvida, dentro desta trajetria valeria destacar Sartre, Merleau-Ponty e o j comentado Bourdieu. O primeiro sugeriu conceitos para articular as estruturas de determinao dos sujeitos sua prpria capacidade de interveno sobre esses determinantes. Particularmente, as categorias de grupo serial, projeto e grupo sujeito (Sartre, 1963) seriam fundamentais para repensar a sade coletiva. Merleau-Ponty buscou articular psicologia e sociologia, modificando e reconstruindo uma srie de conceitos originrios da antropologia, do marxismo ou da cincia poltica, para aplic-los em problemas antes tomados exclusivamente pela psicanlise, psicodrama, psicologia, e vice-versa (Merleau-Ponty, 1990). A sade coletiva, em analogia ao trabalho de Merleau-Ponty e dos mal denominados freud-marxistas, poderia escapar aos limites do positivismo e do estruturalismo, articulando teorias e prticas do campo da poltica e da gesto com saberes e experincias originrios da psicanlise, pedagogia e anlise institucional. Combinar poltica, gesto e epidemiologia (disciplinas que fazem parte da tradio da sade coletiva) com clnica, psicanlise, pedagogia e anlise institucional. Marilena Chaui ressalta a crtica elaborada por Ponty ao pensamento ocidental, que seria um pensamento de sobrevo, e que imporia uma separao entre o mundo e a conscincia ao reduzir o real a um dos plos da dicotomia sujeito-objeto. Neste sentido, ele discordaria tanto da pretenso transcendental do cientificismo,

do desejo da filosofia de dominar e controlar totalmente a conscincia ou a realidade exterior (Chaui, 1989). Passando ao campo das prticas sociais, parece que foram as escolas de psicologia e da pedagogia que mais amplamente aplicaram perspectivas anlogas em sua prtica cotidiana. Em Freud possvel identificar uma recusa em optar por qualquer dos plos responsveis pela fragmentao contraditria dos sujeitos. Entre consciente e inconsciente ele nunca deixou de trabalhar em perspectiva dinmica, em que lgicas distintas estariam todo o tempo impondo conflitos mais ou menos dilacerantes s pessoas (Freud, 1969). E o que seria a psicanlise seno um mtodo consciente (racional e deliberado) para se lidar com o inconsciente e a incoerncia constitutivos de todo e qualquer sujeito? Entre princpio de realidade e desejo sempre haveria espao para algum grau de determinao e de influncia sujeito, aprisionado entre essas linhas de fora. Sem dvida, a psicanlise e sua aplicao a grupos e instituies tm uma importante contribuio uma teoria que pensasse a sade coletiva como uma construo sociohistrica de sujeitos. Diferentes autores enfatizaram o tema da intersubjetividade e o papel da inter-relao na constituio dos Sujeitos. Para Winnicott, por exemplo, somente haveria um sujeito intersubjetivo, ao mesmo tempo autoproduzido e produto das relaes humanas (Ogden, 1996). Outra corrente que trabalhou a inseparabilidade do sujeito e do objeto, do coletivo e do indivduo, foi a que se convencionou denominar construtivismo social. Trata-se de um movimento amplo, com limites imprecisos e importantes diferenas entre seus aderentes, mas que, em linhas gerais, sugere que o conhecimento resultado da relao dialtica entre o que Vygostsky denominou de atividades interpessoais (relaes sociais as mais variadas) e atividades interpessoais (capacidade de ao reflexiva do prprio sujeito). De Vygostsky, no comeo do sculo XX, a Paulo Freire, inmeros autores elaboraram o denominado construtivismo sociohistrico, com concepes perfeitamente aplicveis sade coletiva, conforme o vem demonstrando cientistas e profissionais ligados denominada educao em sade (Valla, 1999; Vasconcelos, 1999). O construcionismo trabalha com a hiptese de uma eterna reconstruo das pessoas, a qual ocorreria em virtude da interao dos sujeitos com o mundo e dos sujeitos entre si. Porm, es-

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ta capacidade se desenvolveria, fundamentalmente, pela elaborao reflexiva de experincias, por meio do que o ser humano escaparia ao ciclo vicioso da determinao puramente biolgica ou estrutural (Matui, 1995; Van der Veer & Valsiner, 1996). Ento, caberia (seria possvel?) inventar mundos, organizaes e instituies (uma sade pblica, por exemplo) que produzissem no objetos/sujeitados, mas seres com potencial para pensar refletir ou analisar e agir com algum grau de autonomia em relao aos seus determinantes, fossem eles externos ou internos, conjunturais ou estruturais. Os saberes e prticas apoiados no positivismo ou no estruturalismo reforam a polaridade objeto das pessoas, por intervirem sobre os seres reduzidos condio de receptores. Ainda que, na prtica, um mximo de coisificao seja impossvel, distintas estratgias polticas, sanitrias e teraputicas fundadas sobre essas duas correntes filosficas buscam a progressiva reduo dos coeficientes de liberdade e de autonomia dos sujeitos. A prxis social da advinda reafirma, embora no como fatalidade, a tendncia histrica das instituies oprimirem a dimenso singular de cada sujeito ou os interesses e necessidades dos grupos dominados. As prticas sociais, todas elas a clnica, a sade pblica, a pedagogia, a gesto e a poltica, poderiam produzir a infinidade de matizes entre controle social (seres dominados) ou autonomia (cidados com liberdade relativa). Essas prticas operam, em potencial, tanto em prol de reduzir pessoas condio de objetos sujeitados a algum poder, quanto no sentido de multiplicar as possibilidades de sujeitos viverem mais livremente. Essa liberdade significaria que, embora condicionados ao contexto e a compromissos, estariam aptos a lidar com autonomia relativa diante da objetividade das coisas e das relaes sociais.

O campo da sade como uma matriz


Dentro de um pensamento dialtico a sade coletiva seria um pedao do campo da sade. Valendo-se de imagens, talvez poder-se-ia projetar o campo da sade como uma matriz em que a sade coletiva fosse uma parte, em distintos planos de insero. Desses, pelo menos dois so comentados neste artigo: a sade coletiva, como movimento intelectual e moral; e a sade coletiva como um ncleo, uma concen-

trao nuclear de saberes e prticas. Um ncleo co-produzido por mirades de inter-relaes com o campo e, ao mesmo tempo, um ncleo co-produtor desse mesmo campo. Qual seria o ncleo da sade coletiva? O apoio aos sistemas de sade, elaborao de polticas e construo de modelos; a produo de explicaes para os processos sade/enfermidade/interveno; e, talvez seu trao mais especfico, a produo de prticas de promoo e preveno de doenas. Qual o semblante do ncleo de saberes e prticas da sade coletiva, ento? Repito, semblante, sinal de identificao, e no um diferencial absoluto! Talvez a sua concentrao em problemas de sade com repercusso coletiva? Quem sabe um certo modo predominante de operar, um modo de interveno centrado na promoo e na preveno? De qualquer modo, no o todo, mas uma parte. Uma parte dinmica e com insero e interferncia no campo da sade em pelo menos dois planos. Em um plano horizontal, em que saberes e prticas comporiam parte dos saberes e prticas de outras categorias e atores sociais. Assim, todas as profisses de sade, as nucleadas na clnica ou na reabilitao ou no cuidado, todas, em alguma medida, deveriam incorporar em sua formao e em sua prtica elementos da sade coletiva. Um movimento cultural conforme o sugerido por Donnangelo (1976) h quase vinte anos e conforme veio ocorrendo dentro do chamado movimento de reforma sanitria. Assim, a sade mental, a neurologia, a sade da criana, dentre outras reas, iriam se transformando tambm em conseqncia de aportes oriundos da sade pblica. Nessa perspectiva, a misso da sade coletiva seria a de influenciar a transformao de saberes e prticas de outros agentes, contribuindo para mudanas do modelo de ateno e da lgica com que funcionam os servios de sade em geral. A outra insero na matriz seria vertical: a sade coletiva (ou sade pblica) como uma rea especfica de interveno. Uma rea especializada e com valor de uso prprio, diferente da clnica ou de outras reas de interveno. Um espao que para se institucionalizar necessitaria de definies formais: curso bsico de formao, postos de trabalho no setor pblico e privado, associaes de representao corporativa, todo o acervo instituinte de uma rea parafernlia bastante mais pesada do que o requerido por um movimento ideolgico.

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O seu agente, quem seria e como operaria? Na sade pblica tradicional o sanitarista foi um especialista isolado, que trabalhava em programas verticais com forte grau de imposio autoritria. Para a Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS, 1994) a principal caracterstica do sanitarista seria sua capacidade de liderana, devendo os cursos de formao produzir lderes para o setor sade. Trata-se de mais um exemplo concreto da postura arrogante e transcendente com que tem se posicionado a sade pblica diante dos outros setores que compem o campo. Alguns adeptos do agir comunicativo, ao criticar tal perspectiva, chegam a caracterizar o trabalho do sanitarista como de advocacy, uma espcie de habilidoso defensor da sade pblica. Na prtica, cumpriria o papel de um assessor de luxo, inerte e impotente frente dureza do estabelecido. Muitos colocam em pauta, inclusive, a extino da profisso e da especialidade, j que o estado, a sociedade e as equipes de sade cumpririam todas as tarefas da sade coletiva. Talvez valesse a pena pensar o sanitarista como um agente de sade pblica, profissional com liderana ocasional, conforme os problemas e programas em questo, que trabalhasse em equipes interprofissionais mas com papel especfico. Atuando tanto em projetos verticais, voltados para promoo e preveno e coordenados por eles; quanto em outros de insero matricial, intra-sistemas de sade ou intersetoriais, em que o sanitarista seria um entre outros agentes. No Brasil, nota-se um importante enfraquecimento da vertente da sade pblica pensada como especialidade. O aparelho formador em sade coletiva tem privilegiado o mestrado e o doutorado, ou cursos de extenso voltados para a equipe de sade em geral (Nunes, 1996), em detrimento da formao de especialistas e de residentes. H, at mesmo, indefinio de critrios para os diferentes nveis e controvrsia sobre contedos e, portanto, descontrole sobre a qualidade dos profissionais autorizados exercerem as atividades de sade coletiva. No caso de se adotar a primeira acepo, para sade coletiva, considerando-se sua insero horizontal, to contrrio a especializao seria fato sem importncia, j que seu exerccio seria tarefa de todos os profissionais de sade e mesmo de toda a populao. Na realidade, seria importante combinar as duas perspectivas: tanto socializar saberes e prticas, quanto assegurar a existncia de espe-

cialistas capazes de produzir saberes mais sofisticados sobre sade pblica e de intervir em situaes mais complexas.

Consideraes a respeito de uma teoria sobre a produo de sade


Uma teoria sobre a produo de sade deveria apoiar todos as prticas sanitrias. Essa teoria, portanto, seria construda para todo o campo da sade. No para ser somente utilizada, mas tambm desenvolvida com a contribuio dialgica de toda a rea e transbordando a fronteira do sistema sanitrio propriamente. Mais que isso, tal teoria deveria incorporar, em sua racionalidade, todos os mecanismos sociais pelos quais se geram sade e enfermidade. Pois bem, nesse sentido, a construo de uma teoria sobre a produo de sade ou sobre o processo sade/enfermidade/interveno no deveria ser monoplio nem ferramenta exclusiva da sade coletiva, mas de todo o campo. No h como pensar a superao do paradigma biomdico sem a contribuio da prpria clnica s com aportes da epidemiologia e das cincias sociais. Nem somente com o biolgico e o subjetivo se podem pensar modelos e polticas de ateno integral sade. A clnica tem muito a ser criticada, mas tem tambm muito a dizer. O mesmo poder-se-ia comentar sobre a sade coletiva. No h como repensar suas prticas desconhecendo o acervo da biologia, da psicologia e da clnica. Como pensar a AIDS ignorando ou a cultura ou o funcionamento concreto dos servios de sade, ou o comportamento do vrus, ou a potncia dos imunobiolgicos ou dos tratamentos medicamentosos? Portanto, uma teoria do processo sade/ doena/interveno deveria constituir o acervo bsico e fundamental de todos os campos cientficos e de todas as prticas que compem o campo mais amplo da sade. Este entendimento atenua a pretenso de transcendncia e de auto-suficincia da sade coletiva. Uma teoria sobre a produo de sade funcionaria como patrimnio orientador de todas as prticas sanitrias e no seria construda somente com base em uma perspectiva centrada no social ou na epidemiologia, mas no uso diversificado de distintos saberes. Ao mesmo tempo, a compreenso dessa articulao de conhecimentos nega, portanto, a existncia automtica, e em princpio, de uma dominncia da determinao social no processo sade/doena. Com cer-

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teza, h hierarquia ao se produzir um dado fenmeno sanitrio. No entanto, esta hierarquia ser, necessariamente, situacional e varivel e jamais predeterminada. Tampouco a anlise e a investigao de processos sade/doena/interveno so monoplios da sade coletiva. Como tambm no o so os mtodos de investigao fundados na epidemiologia, na antropologia, na sociologia ou na biologia. Cada modo de produo de sade composto por uma dada combinao qualitativa e quantitativa de prticas. A combinao destes modos criaria modelos distintos, ainda quando alguns autores utilizem essas expresses em sentido equivalente. A sade coletiva ou a sade pblica, como ncleo, ou a vigilncia sade seu principal modelo de interveno, ou a clnica seriam um entre outros modos de se produzir sade. As polticas de sade e modelos de ateno resultariam de diferentes combinaes destes modos e destas prticas. Os distintos modos de se produzir sade apresentam-se com antagonismos; mas tambm tm aspectos complementares j que se fundamentam em teoria e prticas no necessariamente excludentes. Identificam-se quatro modos bsicos para se produzir sade: a) transformaes econmicas, sociais e polticas resultando em padres saudveis de existncia, dificultando o surgimento de enfermidades. Cidades saudveis tem denominado este modo de produo referente promoo sade (WHO,1991); b) vigilncia sade voltada para a promoo e preveno de enfermidades e morte; c) clnica e reabilitao em que se realizam prticas de assistncia e de cuidados individuais de sade e d) atendimento de urgncia e de emergncia, em que prticas de interveno imediatas, em situaes limites, evitam morte e sofrimento. No h limites precisos ou rgidos entre os diferentes modos de produo. Todos utilizam prticas de promoo e de preveno, aes clnicas de reabilitao e de cuidados. O que varia a nfase com que so utilizados. Assim, a clnica vale-se predominante de prticas de ateno ao indivduo, ainda quando a clnica, para ganhar em eficcia, necessite incorporar o social e o subjetivo e operar com algumas prticas de preveno e de promoo sade. Do mesmo modo, impossvel praticar sade pblica sem o auxlio da clnica, pela ateno individual em programas coletivos ou vice-versa. No entanto, na vigilncia sade (sade pblica)

predominam prticas de promoo e de preveno. Parte importante das aes de promoo escapam ao prprio campo da sade e ao ncleo da sade pblica. Limites borrados, como foi assinalado anteriormente, esto tambm entre as prticas incorporadas por estes diferentes modos de produzir sade. A sade seria, pois, o resultado de um processo de produo. Um efeito algumas vezes desejado e buscado, com o sentido dado por Sartre (1963) ao termo, um vir-a-ser, um devir, um bem a ser conquistado conforme bem o precisou Ceclia Minayo (1991). Indicando um processo sobre o qual intervm prticas sociais, est relacionado tanto a necessidades sociais quanto a prticas de interveno e controle. A clnica e a sade coletiva produzem sempre sade e controle. E o objeto sobre o qual se intervm indica o compromisso assumido pelas prticas sanitrias. No caso dos sistemas de sade este objeto representado pela doena ou por situaes que a potencializem, quer digam respeito ao indivduo ou ao meio. O objetivo, o fim, ou a finalidade desses servios a produo de sade. Tais idias acima desenvolvidas se contrapem s de alguns autores que sugerem reformular o paradigma biomdico mediante um deslocamento do objeto de interveno dos sistemas de sade. Deixar-se-ia de trabalhar com a doena para se operar com a sade. Ora, tal propsito aparece como um contra-senso dentro da perspectiva terica deste artigo j que a sade vista como um produto, um fim, um resultado almejado, um objetivo. O objeto sobre o qual intervm toda ou qualquer prtica de sade a doena ou a potencialidade de se adoecer ou de morrer. Almeida Filho e Paim (1999) sugerem una salud coletiva previsional o, si nos permiten, pre-visionaria, es decir, una salud coletiva capaz de proponer visiones, formas, figuras y escenarios. O que se est ressaltando, contudo, que o objetivo de se produzir sade seria comum a todas as prticas em sade e no somente quelas vinculadas sade pblica. Toda prtica sanitria, em alguma medida, seria levada a oferecer algum valor de uso, no caso, algum coeficiente de bem-estar, ainda que junto se produzam tambm iatrogenia e controle social. Nenhum bem ou servio pode desvincular-se completamente da obrigao de atender a necessidades sociais. O que varia o grau e a qualidade com que so oferecidas. Voltar-se-ia, portanto, pergunta sobre o objeto da sade cole-

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tiva. Para responder a esta questo haveria que se investigar sua histria concreta. Afinal o recorte do objeto da sade coletiva bastante influenciado pela dinmica poltica (Donnangelo, 1983) e varia conforme a correlao dessas foras, a ao do Estado e dos distintos atores sociais, que atuam no setor.

Para reconstruir o ncleo de saberes e prticas da sade coletiva: algumas sugestes para debate
A sade coletiva e a defesa da vida (Campos GWS,1991). Em primeiro lugar preciso assumir explicitamente que a sade pblica uma construo social e histrica e que, portanto, depende de valores, ou seja, resultante da assuno e da luta de alguns valores contra outros. Nesse sentido, sugere-se que os sanitaristas e demais profissionais de sade assumam explicitamente uma viso de mundo fundada na radical defesa da vida das pessoas com as quais trabalhem. Isso implica a busca da construo de condies sociais que possibilitem aos especialistas em sade coletiva trabalhar com autonomia relativa tanto em relao ao Estado, quanto a partidos polticos, ideologias e outras racionalidades tcnicas. Assim, caberia ao sanitarista posicionar-se sobre a existncia ou no de saberes e de modos concretos para se enfrentar tal ou qual problema de sade; argindo contra os economistas e polticos em defesa da vida de grupos expostos a riscos. No deixar aos economistas a argumentao sobre inviabilidade econmica, e aos polticos, desculpas fundadas no pragmatismo dos que lutam pelo poder, mas exercita uma tica assentada no compromisso explcito com a vida. No que a perspectiva acima venha a ter sempre a ltima palavra, mas preciso reconhecer que a sociedade ganharia com promotores pblicos, em princpio, comprometidos com a defesa da vida. Ou seja, com intelectuais orgnicos (Gramsci, 1978) coerentes, em seus discursos e em suas prticas, com uma teoria de produo da sade. bvio que a resultante desses processos nunca ser o projetado pelo discurso sanitrio puro, mas uma sntese de distintas racionalidades. H um segundo aspecto a ser reforado: reconhecer que a sade um valor de uso. Valor de uso com o sentido que originalmente Marx (1985) atribuiu ao conceito, no volume primeiro de O capital. Valor de uso entendido como a

utilidade que bens ou servios tm para pessoas concretas vivendo em situaes especficas. Ningum conseguiria fazer circular uma mercadoria sem valor de uso. A sade, mesmo quando entendida como um bem pblico, ou seja, quando lhe socialmente retirada o carter de mercadoria, como acontece no Sistema nico de Sade, j que produzida como um direito universal e no em funo de seu valor de troca, mesmo nestes casos, ela conserva o carter de valor de uso. A utilidade de um bem ou servio no um dado intrnseco a ele, mas socialmente construda. Resultando, portanto, da ao de distintos atores sociais em sentido nem sempre convergente, marcando cada produto com um certo valor de uso. Assim, o valor da vida varia conforme a poca, a classe e o contexto social: expressa-se sob a forma de necessidades sociais. Necessidades sociais so significadas em bens ou servios a que tal ou qual segmento social atribui alguma utilidade. Foucault (1995) afirmava que uma das manifestaes do poder era a capacidade de produzir verdades. Em analogia, poder-se-ia afirmar que a capacidade de produzir necessidades sociais uma manifestao concreta do poder dos distintos grupos e segmentos sociais (Campos, 2000). Nesse sentido, tanto as equipes de sade quanto a sociedade deveriam explicitamente cuidar da produo de valores de uso e de sua expresso pblica sob a forma de necessidades sociais. Enganam-se aqueles que atribuem ao poder dominante a capacidade exclusiva de sempre produzir necessidades sociais. Por mais poderoso que sejam o Estado e mercado, jamais essas instncias conseguiram desconhecer a dinmica social que resulta na construo de necessidades. Ainda quando relegam desejos e interesses dos usurios, ou o discurso da sade coletiva, esses elementos acabam por mostrar sua lgica. Em alguma medida, os de baixo metem sua colher de pau no cozido das necessidades sociais. O que se argumenta que caberia aos trabalhadores e aos usurios, a partir de seus prprios desejos e interesses, apoiando-se em uma teoria sobre a produo de sade, tratar de construir projetos e de lev-los prtica; objetivariam ento a concretizao de determinados valores de uso, expressos sob a forma de necessidades, bem como dos meios necessrios para atend-las. Uma luta sem resultados prvios assegurados. contrria razo dialtica a anlise que atribui exclusividade de efeitos

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racionalidade ou ao poder hegemnico. O poder hegemnico o dominante e no o nico. Os dominados tambm interferem na dinmica social, particularmente quando se trata da alterao de valores. Ora, valores so os alicerces das estruturas e as estruturas so produtoras e garantidoras de valores. A alterao de valores ressalta a inadequao social e histrica de estruturas ultrapassadas, aumentando as possibilidades de mudana. Para finalizar, valeria um esforo concentrado da sade coletiva objetivando tornar mais democrtica e participativa a definio de valores de uso e de necessidades sociais. A sade coletiva e o fortalecimento dos sujeitos. Co-participar da produo de necessidades sociais exige iniciativa poltica e capacidade de reflexo crtica. Como a sade coletiva poderia contribuir para diminuir o coeficiente de alienao das pessoas? Sartre (1963) falava em serialidade, referindo-se a grupos que repetiam comportamentos condicionados por estruturas ou valores hegemnicos. Entretanto apontava para a possibilidade da construo de grupos sujeitos, agrupamentos aptos a lidar com essas determinaes e condicionamentos de forma mais livre. E assim, considerando as limitaes do contexto, criar-se-iam situaes mais justas e democrticas. Mas e a sade coletiva teria algo a ver com isso? Basaglia aproveitou-se desta linha de reflexo aqui tecida para repensar polticas e prticas em sade mental. Poder-se-ia adaptar algo de suas concluses para a sade pblica? Amarante (1996) sintetizou bem a perspectiva metodolgica com que Basaglia trabalhou: Se a doena colocada entre parnteses, o olhar deixa de ser exclusivamente tcnico, exclusivamente clnico. Ento, o doente, a pessoa o objetivo do trabalho, e no a doena. Desta forma a nfase no mais colocada no processo de cura, mas no processo de inveno da sade e de reproduo social do paciente. A perspectiva de sada do objeto ontologizado da medicina a doena e entrada, em seu lugar, de um sujeito. No caso da clnica, o doente; no caso da sade coletiva, uma coletividade especfica. Vale enfatizar, que Basaglia no se referia a um enfermo em geral, mas a um sujeito concreto, social e subjetivamente constitudo. O mesmo se aplicaria a uma sade coletiva que se pretendesse construtiva: deveria trabalhar com grupos concretos, social e culturalmente constitudos. Toda a nfase seria pos-

ta sobre a existncia concreta de sujeitos e sobre a possibilidade de se inventar sade para esses enfermos, no caso da clnica; e para grupos expostos a possibilidade de enfermar-se, para a sade pblica. Inventar sade para Basaglia (1985) implicaria mais do que uma inveno tcnica, j que ele ligava essa noo de reproduo social do paciente. Reproduo social entendida como exerccio de cidadania e de participao social. Em sade pblica poder-se-ia trabalhar com a idia de mudana tanto das estruturas, sua democratizao, e da normas de direito, quanto da capacidade reflexiva e da iniciativa dos sujeitos individuais e coletivos. A reconstruo da sade coletiva passaria por um deslocamento de nfase: antes fora a doena, depois as estruturas, agora se trataria tambm de valorizar o fortalecimento dos sujeitos individuais e coletivos. No entanto, o deslocamento de nfase no poderia significar abandono das outras dimenses. Como produzir sujeitos saudveis sem considerar as doenas ou a possibilidade de enfermar-se? Ou sem avaliar criticamente aspectos estruturais (ambiente, leis, normas )? A perspectiva de fortalecimento dos sujeitos foge antidialtica positivista de medicina que fica com a doena descartando a responsabilidade com a histria dos sujeitos concretos; e supera o estruturalismo da sade pblica tradicional que delega ao Estado e ao aparato tcnico quase toda a responsabilidade pela produo de sade. Concluindo, preciso investir no somente dimenso corporal dos sujeitos conforme tradio da sade pblica (vacinao, por exemplo), mas tambm pens-los como cidados de direito e donos de uma capacidade crtica de reflexo e de eleio mais autnoma de modos de levar a vida. Nesse sentido, a atual nfase da sade pblica em combater determinados estilos de vida (WHO, 1991), ainda que aparentemente reconhecendo a existncia de pessoas concretas, no deixa de ser uma forma moralista e normativa de abordagem, j que os grupos a quem se destinam essas intervenes no so incorporados na construo ativa de modos de vida. Por exemplo, escolher entre longevidade e prazer um direito inalienvel da pessoa humana. A participao na administrao das relaes entre desejos, interesses e necessidades sociais condio sine qua non para a democracia e para a construo de sujeitos saudveis (Campos, 2000).

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Campos, G. W. S.

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