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ARTIGO DE REFLEXO

AVALIAO DA DOR E ANALGESIA NO ATENDIMENTO PR-HOSPITALAR EM PACIENTES DE TRAUMA

Ana Maria CALILa

RESUMO A dor uma das principais queixas de entrada em servios de emergncia. Este artigo apresenta um material adequado e vivel para a avaliao da dor em vtimas de trauma, por meio de instrumentos objetivos do fenmeno doloroso. Com isso, busca-se pontuar os efeitos nocivos da permanncia da dor no organismo de um paciente pstrauma, assim como os benefcios de uma analgesia precoce, alm de apresentar instrumentos de avaliao da dor possveis de serem utilizados no cenrio pr e intra-hospitalar. Constatou-se que a dor aguda na emergncia um tema pouco explorado em nosso meio, representando uma lacuna importante relacionada assistncia e pesquisa. Descritores: Medio da dor. Ferimentos e leses. Analgesia. RESUMEN El dolor es una de las principales quejas que lleva al ingreso en los servicios de emergencia. Este artculo seala los efectos nocivos de la permanencia del dolor en el organismo de un paciente post-traumatizado, as como los beneficios de una analgesia precoz, presentando los posibles instrumentos de evaluacin del dolor que se pueden utilizar en el escenario pre e intrahospitalario. Se trata de un artculo de actualizacin que propone un material adecuado y viable para la evaluacin del dolor en vctimas de trauma, por medio de instrumentos objetivos del fenmeno doloroso. Se constat que el dolor agudo en la emergencia es un tema poco explorado en nuestro medio, representando una brecha importante en lo tocante a asistencia e investigacin. Descriptores: Dimensin del dolor. Heridas y traumatismos. Analgesia. Ttulo: Evaluacin del dolor y analgesia en la atencin pre-hospitalaria en paciente traumatizado. ABSTRACT Pain is one of the main complaints at admission in emergency services. This article aims at presenting pain assessment methods in trauma patients using objective tools in pre- and intra-hospital settings. The harmful effects of pain in the posttrauma patients, and the benefits of early analgesia are discussed. We found that acute pain in emergency wards is rarely studied in Brazil, which points out a significant gap in terms of care and research. Descriptors: Pain measurement. Wounds and injuries. Analgesia. Title: Pain assessment and analgesia in pre-admission care of trauma patients.

Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Docente colaboradora no Curso de Ps Graduao (Lato sensu) em Emergncia do Centro Universitrio So Camilo, So Paulo, Brasil.

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CONTEXTUALIZANDO A QUESTO A dor uma das principais queixas de entrada em servios de emergncia, seja a sua origem clnica ou cirrgica, e, quando relacionada ao trauma, a sua ocorrncia de 90%, sendo as dores de intensidade moderada e forte as mais comuns(1). A International Association for Study of Pain (IASP) afirma que a dor aguda vem sendo negligenciada ao redor do mundo, causando sofrimento incalculvel a milhares de pacientes nos ltimos vinte anos, sendo a dor ps-trauma ainda um problema pouco investigado(2). Embora freqente, pouca ateno tem sido concedida ao traumatizado no que se refere ao controle lgico, visto que os manuais de atendimento no dedicam um captulo especfico a essa temtica; tampouco a avaliao do quadro lgico faz parte dos protocolos de orientao nos cursos de atendimento integrado ao politraumatizado, sendo que a literatura em nosso meio escassa (3,4). As repercusses orgnicas do processo lgico intenso so geralmente subestimadas ou mesmo ignoradas por mdicos e enfermeiros; as condies do local do acidente e at mesmo do setor de emergncia so adversas a esse tipo de tratamento e h grande desinformao sobre a farmacologia das drogas analgsicas e sobre as tcnicas disponveis. Com freqncia alega-se que a administrao precoce de analgsicos poderia mascarar um indcio valioso para o diagnstico etiolgico(3). No entanto, pesquisadores so enfticos ao afirmarem que nenhum desses fatores justificaria aes negligentes frente ao paciente com dor(1-3). Em 2004, as causas externas foram responsveis por 127.470 mortes, sendo que, desses bitos, 37,95% foram conseqncias de agresses e 27,99% de acidentes de transporte. Esses dados estatsticos apontam a importncia de estudos nessa rea, ainda pouco explorada em nosso eio(5). A orientao quanto a analgesia ainda se baseia na prtica individual, na importncia ou no conferida pela equipe de sade ao fenmeno doloroso e na orientao e crena profissional (1). A idia inicial ao delinear-se esse material foi conhecer a publicao brasileira na rea de dor/ emergncia e avaliao da dor nesse cenrio, assim como a de oferecer subsdios que direcionem ao desenvolvimento de pesquisas, mostrando as lacunas de conhecimento existentes. O resultado foi alarmante ao identificar a incipincia de estudos

nessa rea escritos por profissionais de sade em nosso meio. Esse achado mostra a necessidade de estudos nessa rea e parece paradoxal frente ao quadro epidemiolgico do pas. Desse modo, o objetivo principal dessa anlise consiste em enfatizar os efeitos nocivos da permanncia da dor no organismo de um paciente pstrauma, pontuar os benefcios da analgesia e apresentar instrumentos de avaliao da dor aguda. Trata-se de um artigo de atualizao, o qual pretende fornecer subsdios viveis e seguros para a avaliao do fenmeno doloroso no cenrio da emergncia/urgncia e que contribuir na assistncia s vtimas de trauma. O IMPACTO DA DOR EM PACIENTES COM TRAUMA A dor uma experincia sensorial e emocional desagradvel, associada a uma leso tissular real ou potencial e descrita em termos de tal dano. A dor aguda surge como um alerta de que algo no organismo no est bem. No setor de emergncia, esse tipo de dor muito freqente, pois est relacionado a afeces traumticas, queimaduras, infeces e processos inflamatrios(2). A evoluo da dor aguda a sua remisso: mais intensa no incio e, medida que ocorrem a imobilizao da parte lesada e a cicatrizao, h reduo da liberao de substncias algognicas, resultando na diminuio gradual da dor(2). No entanto, a persistncia de processos reacionais (ativao de vias neuronais de modo prolongado e o no alvio da dor), resulta na formao de crculos viciosos com progressivo aumento das disfunes orgnicas e dos efeitos prejudiciais ao paciente traumatizado, como hipoventilao, aumento do trabalho cardaco, diminuio da oferta de O2 aos tecidos, diminuio da perfuso sangunea perifrica e contrao muscular reflexa. Nos quadros hemorrgicos (principal inimigo no atendimento ao trauma), os estmulos nociceptivos agravam o estado de choque por deteriorao do desempenho mecnico do ventrculo esquerdo devido ao aumento da perda plasmtica e reduo da oferta de oxignio(6,7). O impacto da dor e da ansiedade na resposta humoral caracterizado por um aumento dos nveis circulantes dos hormnios catabolizantes como as catecolaminas, glucagon e cortisol. Esse aumento, que pode ser de at 400% em relao ao nvel

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basal, errtico com conseqncias hemodinmicas variveis. Os efeitos metablicos da resposta hormonal ao estresse incluem aumento do consumo de oxignio, glicogenlise e liplise. A resposta corprea ao trauma provoca uma sndrome de adaptao geral ou resposta ao estresse, que pode ser amplificada por vrios outros fatores, como dor, ansiedade, medo, hipo e hipertermia, hipovolemia, acidose, jejum, desidratao, hipxia infeco, sepse, imobilizao prolongada, desconforto entre outros(6). Em relao aos efeitos deletreis da dor no paciente traumatizado, a hipxia o que mais tem chamado a ateno em estudos recentes, uma vez que esse tpico se constitui no centro da teraputica ao paciente traumatizado, juntamente com a reposio volmica(7,8). Melhorar a perfuso tissular, minimizar a leso celular e as alteraes fisiolgicas relacionadas com a hipxia, controlar o quadro hemorrgico, manter parmetros vitais estveis e a estabilidade da coluna cervical so os objetivos prioritrios do atendimento ao traumatizado(3). Parece claro, portanto, que a adequada avaliao, controle e alvio da dor, alm do aspecto humanitrio, deve se constituir parte vital da assistncia imediata ao acidentado, visando contribuir para a manuteno de funes fisiolgicas bsicas e deve evitar os efeitos colaterais nocivos advindos da permanncia da dor. Alm das conseqncias neurolgicas, circulatrias, metablicas e respiratrias, no raro um paciente com dor agita-se e agrava as suas leses traumticas(1). O procedimento de sedao e analgesia uma prtica central, esperada e fundamental para o mdico especialista em emergncia. Alm disso, esses procedimentos exigem profissionais que tenham conhecimento, compreenso, experincia com os analgsicos a serem utilizados e habilidade para monitorar o paciente e as respostas medicao(9). CARACTERSTICAS DO SERVIO PRHOSPITALAR E AS POSSIBILIDADES FRENTE DOR E ANALGESIA O atendimento pr-hospitalar , por definio, qualquer assistncia realizada fora do ambiente hospitalar, utilizando meios e recursos disponveis, com resposta adequada solicitao. Portan-

to, pode variar desde uma simples orientao telefnica ao envio de uma ambulncia de suporte bsico ou avanado at o local de evento, visando manuteno da vida, a evitar agravos e at mesmo minimizao de seqelas(10,11). A regulamentao dos servios de atendimento pr-hospitalar no Brasil ocorreu por meio da Portaria n 2.048/GM, do Ministrio da Sade, denominando o atendimento pr-hospitalar mvel como Servio de Atendimento Mvel de Urgncias (SAMU)(10). Os servios de atendimento pr-hospitalar SAMU-192 e SAMU Resgate-193, alm das unidades de suporte bsico e avanado, contam tambm com a unidade de suporte intermedirio, composta por enfermeiro e motorista, que surgiu pela deficincia de completar o quadro mdico. O objetivo dessa unidade prestar apoio s outras unidades, realizando atendimento intermedirio sob orientao do mdico regulador por telemedicina. importante ressaltar que essa unidade no oficial, pois ainda se encontra em processo de discusso(10). A composio operacional da equipe no suporte bsico do Samu Resgate (193) consta de trs bombeiros socorristas; no suporte bsico Samu Resgate (192), de um motorista, dois auxiliares ou tcnicos de enfermagem; no suporte avanado (192), de um mdico, um ou dois enfermeiros, um motorista ou um mdico, um enfermeiro e um bombeiro socorrista(10). As equipes trabalham em regime de planto de acordo com a carga horria estipulada e predeterminada, garantindo 24 horas dirias de funcionamento. Os principais tipos de atendimento so acidentes de transporte, acidentes de trabalho, acidentes pessoais, agresso, catstrofes, infarto agudo do miocrdio, acidente vascular cerebral, arritmias, emergncias obsttricas, tentativas de suicdio, broncoespasmo e alteraes de comportamento(11-13). Observa-se que grande parte dos atendimentos referente s causas externas. Estudo referente anlise da gravidade da leso e do trauma, realizado em nosso meio, mostram que a maioria da populao (60%) apresenta gravidade de leso AIS 3 (sem ameaa a vida) e, em 58,7% dos casos, a gravidade do trauma leve ou moderada. As regies corpreas mais afetadas so membros inferiores e superiores, cabea/pescoo e superfcie externa, e as leses mais comuns so fraturas fechadas, fraturas abertas, abrases e

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lacerao, contuso cerebral, fraturas simples de crnio e luxao de coluna cervical(13). As leses citadas acima so descritas na literatura como muito dolorosas, e a analgesia precoce poderia evitar todos os efeitos deletreis causados pela dor citados anteriormente, bem como para as demais regies corpreas(1). Em estudo realizado em nosso meio avaliando aspectos da dor e analgesia no pr-hospitalar em pacientes de causas externas, constatou-se que, de 139 vtimas estudadas, 40% avaliaram a dor como intensa e 19% como insuportvel, e os locais mais freqentes de queixa lgica foram membros inferiores e superiores, cabea e face. Analgsicos s foram utilizados em 4,3% das remoes, embora houvesse analgsicos em 14,5% das viaturas, mdico em 15,1% dos veculos e leses muito dolorosas como fraturas em 28,1% dos casos (13). importante citar esses estudos para dar uma dimenso do nmero de pacientes possveis de serem analgesiados, ou seja, pacientes estveis, sem alteraes hemodinmicas ou respiratrias, Escala de Coma de Glasglow = 15, que no se encontram em risco de vida iminente, com leses que no ameaam a vida, mas que causam muita dor. A avaliao e o tratamento lgico no trauma deveriam ser iniciados durante o atendimento prhospitalar devido aos inmeros benefcios advindos ao paciente, situao raramente encontrada na prtica clnica(1-11). As principais dificuldades citadas na literatura so a precariedade das condies e a dificuldade da anamnese e do exame fsico no local do acidente, vivncia prtica na escolha e prescrio de um frmaco no cenrio de pr-hospitalar junto s vtimas de trauma e conhecimentos bsicos de drogas e tcnicas analgsicas(9). Frente a esses entraves, no se pode deixar de questionar: no seriam os mdicos e enfermeiros do servio pr-hospitalar capazes de tal avaliao e determinao de condutas? No seria a telemedicina um recurso ideal nesse contexto? A seqncia de atendimento dor iniciada durante o pr-hospitalar no teria continuidade no setor de emergncia, como tantas outras? A documentao dos processos no induziria a condutas mais homogneas entre as equipes? As drogas analgsicas no seriam utilizadas com maior segurana? Acredita-se que o aspecto mais importante na implementao da avaliao lgica e posterior tratamento seja a de padronizar uma conduta, ou

seja, fazer com que todo o profissional envolvido no atendimento pacientes traumatizados investigue a dor e que essa prtica se torne uma rotina. A padronizao de condutas (protocolos de assistncia) orienta as equipes a seguirem um mesmo caminho, uniformiza a linguagem e familiariza condutas, como ocorreu em nosso pas com as etapas do Advanced Trauma Life Support (ATLS), que determina as condutas no atendimento ao trauma(3). Cumpre ressaltar que a mdia de tempo consumido na fase de pr-hospitalar em nosso meio de 41 minutos(13), e que a dor aps o trauma para 79% dos pacientes inicia-se logo aps evento traumtico e descrita em 82% dos casos como uma dor contnua(1). Sendo assim, parece um grande equvoco e contra senso o incio da analgesia no ocorrer no perodo pr-hospitalar. inquestionvel a prioridade de ressuscitao e estabilizao do quadro no atendimento ao trauma ou a qualquer agravo sade, mas fundamental o questionamento sobre outros aspectos que favoream a qualidade da assistncia, tais como a incluso da avaliao e controle da dor e os benefcios dessa prtica. INSTRUMENTOS PARA A AVALIAO DA DOR NA EMERGNCIA Inmeros so os estudos que relatam que a dor na emergncia subavaliada e subtratada, advindo dessa situao o termo oligoanalgesia(1-14). A dor muitas vezes intensa vivenciada por esses pacientes pode perdurar por horas, sem que qualquer tipo de conduta analgsica seja proposta. A situao dessas pessoas duplamente custosa, uma vez que, a associada dor, existe o sentimento de culpa, perda, dano e frustrao que freqentemente acompanham uma situao violenta e inesperada(1). Estudos reforam a importncia da padronizao de condutas analgsicas no atendimento inicial aos pacientes de trauma e apontam como iatrogenia o no alvio da dor, os efeitos colaterais advindos da mesma e a possibilidade de novas leses resultantes da agitao psicomotora causada pela dor(3-8). Nesse sentido, prope-se a utilizao do diagrama corporal(15) e da escala numrica(16) como instrumentos objetivos, de fcil uso e compreen-

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so do paciente no setor de emergncia e pr-hospitalar, devido a rapidez de aplicao e possibilidade de avaliaes contnuas do quadro lgico, inclusive para pessoas que no conhecem a escrita(1). A intensidade dolorosa componente de grande expresso da experincia dolorosa e o mais aferido na prtica clnica e de pesquisa, sendo indispensvel para o planejamento da terapia antlgica e verificao da adequao do esquema proposto. Para aferio da intensidade dolorosa, tm sido recomendadas escalas numricas e descritores verbais. As escalas numricas so graduadas de zero a dez, onde zero significa ausncia de dor e dez significa a pior dor imaginvel. Apesar de simples, essa escala muito utilizada para o reajuste teraputico. Alm disso, apresenta como vantagem a facilidade do uso, necessitando apenas de um pouco de cooperao do paciente, pois de fcil compreenso(16,17). O uso de diagramas corporais para aferio do local da dor tem sido recomendado. O paciente aponta no seu corpo ou no diagrama a regio ou regies dolorosas. O conhecimento de todos os locais dolorosos, a anlise em conformidade com a distribuio nervosa da regio e a identificao de possveis grupos musculares envolvidos podem ajudar a compreender a etiologia e a magnitude do quadro. Devem ser investigados tambm a localizao, incio da dor, durao e periodicidade dos episdios dolorosos, qualidade sensitiva, padro evolutivo, fatores agravantes e atenuantes da dor e outros sintomas associados(17). Em relao dor e ao tratamento lgico no perodo pr-hospitalar em nosso meio, a pouca literatura referente ao tema aponta que a analgesia poder ser realizada em pacientes com a via area controlvel e hemodinamicamente estvel; que as doses propostas dependem da resposta individual e do quadro clnico no momento, no havendo uma droga de escolha ideal para todo paciente(16,17). A pouca utilizao de opiides em pacientes de trauma(1) parece um paradoxo,uma vez que essas drogas deveriam ser utilizadas para dores de moderada e forte intensidade. Alm disso, a morfina, especificamente, alm de ter efeito analgsico, reduz o consumo de oxignio pelo miocrdio e proporciona uma sedao leve, o que em muitos casos favorece o exame fsico e o no agravamento de leses ortopdicas e vasculares. Em nosso meio, como medicaes obrigatrias em suporte avanado, aparecem os seguintes frmacos: meperidina,

hidantona, diazepan e midazolam(4). Sendo assim, observa-se a possibilidade de analgesia durante o perodo pr-hospitalar. Estudos apontam que as dores de forte intensidade deveriam ser tratadas com opiides fortes, sendo a morfina a droga de escolha nessa situao(1-14). Reconhece-se que mudanas de postura devero ser adotadas para a implementao desse processo, compreendendo que, talvez, a maior delas deva-se dar nos bancos escolares com o aumento das aulas de dor e anlagesia, assim como assegurar aos futuros enfermeiros e mdicos maior segurana e conhecimento acerca das drogas a serem utilizadas, sobretudo os opiides.

Figura 1 Diagrama Corporal. Nota: No diagrama acima possvel o paciente apontar o local de maior intensidade lgica, assim como ser utilizado em pacientes com impossibilidade temporria de comunicao verbal.

CONCLUSO As repercusses nocivas na vigncia da dor no aliviada em pacientes de trauma podem levar a piora do quadro clnico e, pela agitao psicomotora, agravar leses j existentes. A adequao da analgesia, sempre precedida de uma avaliao minuciosa, pode levar a inmeros benefcios, sobretudo nos sistemas circulatrio e respiratrio. Recomenda-se a utilizao dos instrumentos de avaliao da dor apresentados para padronizar a interpretao do fenmeno doloroso, realizar aferies freqentes, facilitar a avaliao e a ao dos frmacos, documentar o processo e diminuir enganos, danos e frustraes irreversveis para o paciente e toda a equipe multidisciplinar. A literatura nacional incipiente em relao avaliao da dor aguda nos cenrios de pr-hospitalar e intrahospitalar, demonstrando a necessidade de estudos nessas reas. A participao do enfermeiro nessa jornada manter-nos- atualizado e na linha de frente no desenvolvimento de pesquisas que revertam em

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benefcios sociedade, permitam uma viso mais individualizada de cada paciente e contribuam para a melhoria da qualidade da assistncia ao paciente traumatizado. REFERNCIAS
1 Calil AM. Dor e analgesia em vtimas de acidentes de transporte atendidas em um pronto socorro [tese]. So Paulo: Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo; 2003. 2 International Association for Study of Pain. Consensus development conference statement: the integrated aproach to the management of pain 1994;6(3):491529. 3 American College of Surgeons. Committe on trauma: advanced trauma life support manual. 3rd ed. Chicago; 2004. 4 National Association of Emergency Medical Technicians (USA), American College of Surgeons. Atendimento pr-hospitalar ao traumatizado: bsico e avanado. Rio de Janeiro: Elsevier; 2004. 5 Sousa RMC. Perfil de morbidade e mortalidade brasileiro e suas repercusses sociais. IN: Calil AM, Paranhos WY. O enfermeiro e as situaes de emergncia. So Paulo: Atheneu; 2007. p. 1-15. 6 Revell M. Injury, infection and critical care. Journal of Trauma 2003;54(2):363-7. 7 Rivers E. Early intervention for severity shock. Journal of Trauma 2005;173(9):222-6. 8 American College of Emergency Phisicians. Clinical policy for procedural sedation and analgesia in the emergency department. Annal Emergency Medical 1998;31(5):663-77.

9 Fonseca SC. Atendimento pr-hospitalar. In: Calil AM, Paranhos WY. O enfermeiro e as situaes de emergncia. So Paulo: Atheneu; 2007. p. 315-8. 10 Ministrio da Sade (BR). Portaria n. 2048/GM, de 05 de novembro de 2002: dispe sobre o regulamento tcnico dos sistemas estaduais de urgncia e emergncia [documento na Internet]. Braslia (DF); 2002 [citado 2008 fev 25]. Disponvel em: http://dtr2001. saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2002/Gm/ GM-2048.htm. 11 Fogaa V, Pimenta CAM, Carvalho MB. Dor e analgesia em vtimas de trauma no atendimento pr-hospitalar. Revista Dor 1997;5(1):221-39. 12 Iervolino T. Atendimento de emergncia. Revista do COREN-SP 2006;66:2-3. 13 Malvestio MAM. Predeterminantes de sobrevivncia em vtimas de acidentes de trnsito submetidos a atendimento pr-hospitalar de suporte avanado vida [tese]. So Paulo: Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo; 2005. 14 Calil AM, Pimenta CAM, Birolini D. The oligoanalgesia problem in the emergency room. Clinics 2007;62(5):591-9. 15 McCaffery M , Pasero C . Undertreatment of acute pain with narcotics. American Journal of Nursing 1976;76(10):1586-91. 16 Gallasch CH, Alexandre NMC. The measurement of musculaokeletal pain intensity: a comparision of four methods. Revista Gacha de Enfermagem 2007;28(2):260-5. 17 Pimenta CAM, Cruz DALM, Santos JLF. Instrumentos para avaliao da dor: o que h de novo em nosso meio? Arquivo Brasileiro de Neurocirurgia 1998; 17(1):15-24.

Endereo da autora / Direccin del autor / Authors address: Ana Maria Calil Alameda Ferno Cardim, 140, ap. 61, Jd. Paulista 01408-020, So Paulo, SP E-mail: easallum.fnr@terra.com.br

Recebido em: 18/07/2007 Aprovado em: 13/03/2008