v.ISSN 11 n. 1, 2007 Avaliao funcional de diabticos neuropatas 1413-3555 Rev. bras. fisioter., So Carlos, v. 11, n. 1, p. 27-33, jan./fev.

2007 Revista Brasileira de Fisioterapia

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AVALIAO DAS PERDAS SENSRIO-MOTORAS DO P E TORNOZELO DECORRENTES DA NEUROPATIA DIABTICA

SACCO ICN 1, SARTOR CD 1, GOMES AA 1, JOO SMA 1 E CRONFLI R 2
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Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional, Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo - USP, So Paulo, SP - Brasil
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Hospital Universitrio, USP, So Paulo, SP - Brasil

Correspondncia para: Profa. Dra. Isabel de C. N. Sacco, Depto. Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional, Faculdade de Medicina USP, Rua Cipotnia, 51, Cidade Universitria, CEP 05360-000, So Paulo, SP Brasil, email: icnsacco@usp.br Recebido: 14/02/2006 - Revisado: 31/07/2006 - Aceito: 28/09/2006

RESUMO
Objetivos: Identificar dficits sensrio-motores de ps de pacientes diabticos neuropatas e comparar os dficits do grupo neuropata com um grupo de sujeitos saudveis. Mtodo: 49 diabticos neuropatas (GD) e 22 controles foram submetidos a um protocolo de trs estgios: (1) entrevista por meio de questionrio, que caracterizou a neuropatia e sintomas, (2) avaliao da funo muscular, amplitude de movimentos e testes funcionais dos ps e tornozelos, (3) avaliao da sensibilidade ttil e trmica. Os grupos foram comparados por meio dos testes Qui-quadrado, Mann-Withney e Teste T (p<0,05). Resultados: O GD mostrou perda significativa das sensibilidades ttil e trmica em comparao ao grupo controle, principalmente nos calcanhares (49,0% no GD e 97,3% no GC). A funo muscular est diminuda no GD, com predomnio da perda do grau 5. Os msculos mais afetados so os intersseos (23,4%), extensor do hlux (42,5%) e trceps sural (43,2%), enquanto que o GC teve todos os msculos preservados. Todas as ADMs do GD esto diminudas em relao ao GC. O GD apresentou os testes funcionais de tornozelo diminudos em 50%. Concluso: Houve diferenas significativas entre os grupos quanto s perdas sensitivas, de funo muscular, amplitude de movimento e funcionais. Essas diferenas podem ser atribudas neuropatia diabtica. Palavras-chave: sensibilidade, diabetes, neuropatia diabtica, avaliao, Fisioterapia.

ABSTRACT Assessment of motor sensory losses in the foot and ankle due to diabetic neuropathy
Objective: To identify motor sensory deficits in the feet of neuropathic diabetic patients and compare their deficits with a group of healthy subjects. Method: 49 neuropathic diabetics (group NG) and 22 controls (group CG) underwent a three-stage protocol: (1) an interview using a questionnaire to characterize the neuropathy and symptoms; (2) assessment of muscle function and range of motion, and functional tests on the feet and ankles; (3) assessment of tactile and thermal sensitivity. The groups were compared using the chi-squared, Mann-Whitney and Student t tests (p<0.05). Results: NG presented significant losses of tactile and thermal sensitivity in comparison with CG, especially in the heels (49.0% of NG and 97.3% of CG). Muscle function was decreased in NG, with predominance of loss of grade 5. The muscles most affected were the interossei (23.4%), extensor hallucis (42.5%) and triceps surae (43.2%), while all muscle function was preserved in CG. All ranges of motion in NG were reduced in comparison with CG. The functional tests on the ankles in NG presented a decrease of around 50%. Conclusion: There were significant differences between the groups with regard to sensitivity, muscle function, range of motion and functional losses. These differences can be attributed to the diabetic neuropathy. Key words : sensitivity, diabetes, diabetic neuropathy, assessment, physical therapy.

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INTRODUO A diabetes mellitus pode ser considerada como um problema de sade universal, afetando populaes de pases em todos os estgios de desenvolvimento. Conforme dados da OMS, o Brasil, com cerca de 10 milhes de diabticos, o 6 pas do mundo em nmero de pessoas com diabetes1. Em So Paulo, encontrou-se o maior ndice entre as capitais brasileiras: 10 casos a cada 100.000 habitantes2. A diabetes mellitus leva a diversas complicaes crnicas que contribuem para o aumento da morbidade e mortalidade dos pacientes. Entre elas, esto as complicaes vasculares causadoras de retinopatia e nefropatia, hipertenso arterial sistmica, dislipidemia e neuropatias. Estas atingem o sistema nervoso perifrico, sendo que a principal forma a polineuropatia diabtica simtrica distal, equivalendo a cerca de 75% de todas as neuropatias destes diagnsticos 3. A neuropatia diabtica pode levar a transtornos trficos da pele e da estrutura osteoarticular do p, levando ao chamado p diabtico. Pacientes diabticos que apresentam insensibilidade, fraqueza muscular e diminuio de amplitude de movimento tm maior risco para o desenvolvimento de ulceraes nos ps 4. Os movimentos mais afetados so a flexo, inverso e everso de tornozelo e movimentos da primeira articulao metatarsofalangeana5. Esses movimentos, quando limitados, diminuem a habilidade do complexo do p de absorver o choque e as rotaes transversais durante a marcha, contribuindo para a patognese da ulcerao plantar no p insensvel6. Ocorre o aparecimento de deformidades como dedos em martelo e em garra, deslocamento de coxins gordurosos sob as cabeas dos metatarsos, aumentando as presses plantares nessas regies, predispondo a ulceraes, infeces e necrose7. A atrofia muscular observada nos pacientes com neuropatia diabtica, especialmente nos msculos intrnsecos do p, pode causar deformidades, diminuio da amplitude de movimento de p e tornozelo, tambm contribuindo para o aumento de presses plantares4. A ulcerao a complicao mais comum do p diabtico e responsvel por mais de 90% dos casos de osteomielite8. Sacco et al.9 elaboraram um protocolo simples e de fcil aplicao que avaliava as perdas sensitivas, de amplitude de movimento, de funo muscular e da funcionalidade de membros inferiores nos diabticos neuropatas e observaram que esses pacientes apresentaram perdas significativas em relao a esses aspectos. Porm, no houve comparao com um grupo controle, no se sabendo, portanto, se essas alteraes so exclusivas da neuropatia ou se so decorrentes de outros fatores como o envelhecimento, obesidade ou inatividade fsica. Considerando que as complicaes sensrio-motoras trazem grande morbidade para esses pacientes, torna-se necessrio que se identifiquem fatores de risco predisponentes

a fim de que sejam evitados. Dessa forma, o objetivo deste estudo avaliar e comparar modalidades de sensibilidade somatossensorial plantar, amplitude articular e funo musculoesqueltica de tornozelo e p de diabticos neuropatas e de indivduos no diabticos assintomticos, para que se possa verificar se as provveis perdas so decorrentes exclusivamente da neuropatia diabtica. MATERIAL E MTODOS Casustica A amostra experimental foi constituda por um grupo de 49 diabticos neuropatas diagnosticados clinicamente (GD) tipo 1 ou 2, pontuao na entrevista inicial10 de, no mnimo, 2 pontos, voluntrios, e por um grupo controle (GC) composto de 22 adultos no diabticos. Para a formao do grupo GD, foram entrevistados 198 diabticos neuropatas por meio de um questionrio10 validado que avalia a gravidade da neuropatia diabtica. Esse questionrio investiga sintomas, presena de lceras plantares na histria clnica e dificuldades funcionais e, quando obtidos 2 pontos ou mais, de um total de 15, o paciente diabtico considerado neuropata. Desses 198, 49 atingiram os critrios para incluso. Os indivduos do GC foram recrutados aps a coleta dos dados do GD, de forma a parear as variveis da idade, ndice de massa corprea (IMC), nveis de atividade fsica, e eram provenientes da prpria instituio onde o estudo foi realizado. Houve dificuldade na seleo desta amostra, no sendo possvel atingir o mesmo nmero de sujeitos do GD, porm a anlise inferencial realizada permite que as comparaes entre os grupos seja feita, mesmo com a diferena de nmeros, sem comprometer os resultados estatsticos, j que os testes aplicados consideram tais diferenas. Os critrios de incluso para os grupos foram: ambos os sexos, sujeitos com idade inferior a 60 anos, deambulao independente, ausncia de macroangiopatia, osteoartrose em membros inferiores, sem histria de doenas neurolgicas, musculares ou reumticas fora da etiologia da diabetes, sem histria de alcoolismo e sem amputao de ps bilateral de forma total ou parcial a partir do nvel dos metatarsos. Todos os sujeitos tomaram conhecimento dos procedimentos experimentais atravs de um termo de consentimento livre e esclarecido, aprovado pela Comisso tica local (Protocolo no. 262/02). Protocolo experimental O protocolo experimental foi constitudo de 2 etapas que tiveram a durao aproximada de cinqenta minutos: (1) avaliao da sensibilidade somatossensorial ttil e trmica e (2) avaliao da amplitude articular, funo muscular e da funcionalidade de tornozelo e p.

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Na primeira etapa do protocolo experimental, as modalidades de sensibilidade ttil e trmica foram avaliadas em 5 reas plantares: antep medial, antep lateral, medio-p, calcanhar e hlux11. A sensibilidade ttil foi avaliada utilizando um conjunto de monofilamentos de nylon, tipo Semmes -Weinstein (SORRI Bauru)5. Os monofilamentos, do mais fino para o grosso, foram pressionados sobre esses stios plantares at que fossem dobrados. O mais fino monofilamento sentido pelo sujeito define seu nvel de sensibilidade ttil. Foram utilizados 3 monofilamentos: 4,17; 5,07 e 6,10. A sensibilidade trmica foi avaliada fazendo um contato na superfcie plantar com um corpo de prova de 0,5 cm de dimetro e material metlico aquecido por 30 segundos, um frio, resfriado por imerso em gelo por 1 minuto e um neutro. O corpo de prova neutro foi aplicado antes da aplicao do corpo de prova quente ou frio. Esse modo de avaliao trmica utilizado em ambulatrios clnicos10, muito embora no haja um consenso na clnica ou na literatura em relao ao tamanho do corpo de prova, ou temperatura do mesmo, ou ainda se usada ou no uma temperatura neutra entre as avaliaes. A segunda etapa foi constituda de uma avaliao funcional, em que foram realizados testes de funo muscular, amplitude articular e testes funcionais em atividades da vida diria. Os testes de funo muscular foram baseados nos protocolos estabelecidos por Kendall et al.12, graduando de 0 a 5 a funo muscular e foram aplicados nos msculos do p (flexores e extensores dos dedos e hlux, lumbricais e intersseos) e nos msculos flexor (m. tibial anterior) e extensor (m. trceps sural) do tornozelo. As amplitudes de movimentos articulares de tornozelo e p (flexo e extenso, inverso e everso) foram avaliadas segundo a metodologia adotada por de Marques13, utilizando-se um gonimetro universal. A avaliao funcional dos membros inferiores foi feita por meio de alguns testes descritos por Palmer e Epler (2000)14, utilizando como escala para a anlise dos dados o nmero de repeties realizadas pelo sujeito em cada teste. Pedia-se ao sujeito que, em p, levantasse os dedos e antep do cho (dorsiflexo), levantasse o calcanhar do cho (flexo plantar), levantasse a parte lateral do p do cho (everso) e que levantasse a parte medial do p do cho (inverso). Sentado, o sujeito devia pegar um algodo com os dedos do p (flexo dos dedos) e levantar s os dedos do p do cho (extenso dos dedos). Contou-se o nmero de repeties durante o perodo de 30 segundos. A orientao dada aos pacientes foi a de repetir o movimento a maior quantidade de vezes possvel. Para o teste de everso e inverso de p, utilizou-se a seguinte classificao: nenhuma repetio - no funcional, de 1 a 2 repeties - pouco funcional, de 3 a 4 repeties razoavelmente funcional, de 5 a 6 repeties funcional. Para os demais testes de flexo e extenso de tornozelo e dedos,

utilizou-se a seguinte escala: nenhuma repetio - no funcional, de 1 a 4 repeties - pouco funcional, de 5 a 9 repeties razoavelmente funcional, de 10 a 15 repeties - funcional. Dessa forma, os pacientes foram divididos em 4 nveis (no-funcional, pouco funcional, razoavelmente funcional e funcional) para a anlise dos dados. Tratamento estatstico As variveis idade, massa, estatura, IMC, amplitude de movimento articular, nmero de repeties nos testes funcionais foram analisadas por meio de testes paramtricos e no paramtricos, dependendo da sua distribuio de normalidade. Para comparao das variveis antropomtricas e de ADM entre os 2 grupos foi utilizado o Teste t. Variveis em escala ordinal como a funo muscular, sensibilidade ttil e proprioceptiva, pontuao geral do questionrio de Feldman e os testes funcionais foram comparadas entre o GD e GC pelo teste de Mann-Whitney. J a sensibilidade trmica (escala nominal) foi comparada por meio do teste Qui-quadrado. Para todas as avaliaes, verificou-se semelhana nas respostas entre o p D e E, pelo teste Qui-quadrado; dessa forma realizaram-se as comparaes entre os grupos sem distinguir D e E, totalizando 98 ps avaliados para o grupo GD e 44 para o GC. Foram consideradas diferenas estatisticamente significativas quando o nvel de significncia era menor ou igual a 0,05. APRESENTAO DOS RESULTADOS Os dois grupos foram semelhantes quanto idade (GC53,34,3 anos, GD - 58,511,0 anos), ndice de massa corprea (GC - 25,46,7 kg/m2, GD - 27,46,8) e inatividade fsica (GC -81,8%, GD -73,5% ). O tempo mdio de diabetes foi de 13,17,5 anos e a ltima glicemia de jejum foi de 182,881,7. Quanto pontuao do questionrio de Feldman, os dois grupos apresentaram-se estatisticamente diferentes em relao s medianas (GC - 1, GD - 6). O restante dos resultados apresentado a seguir. Quanto ADM, o GD apresentou mdias inferiores ao GC, sendo que a extenso do tornozelo foi o movimento articular que mostrou diferena sigificativa. Tanto a sensibilidade ttil quanto a trmica estiveram diminudas no GD em relao ao GC, com diferenas significativas em todas as regies plantares, em especial no calcanhar. A funo musular tambm apresentou-se estatisticamente menor no GD em relao ao GC em todos os grupos musculares testados. Os grupos mais afetados foram os intersseos, trceps sural e extensor dos dedos. Os testes funcionais mostraram resultados inferiores no grupo dos pacientes neuropatas, enquanto que o GC apresentou todos os resultados mximos.

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Sensibilidade trmica normal - porcentagem de ps que discriminam ambos quente e frio em cada regio plantar 100

Porcentagem %

80 60 40 20 0 Calcanhar* Mdio p* Antep lateral* Antep medial* Hlux*

Ggrupo Grupo Controle Controle Grupo Neuropata

Figura 1. Distribuio de porcentagem de ps que discriminam ambas as temperaturas quente e frio em cada regio plantar para os dois grupos estudados (* para p<0,05).
Sensibilidade ttil normal - porcentagem de ps que discriminam o monofilamento mais fino em cada regio plantar 100

Porcentagem %

80 60 40 20 0 Calcanhar* Mdio p* Antep lateral* Antep medial* Grupo Neuropata Hlux*

Grupo Controle

Figura 2. Distribuio de porcentagem de ps que discriminam o monofilamento mais fino em cada regio plantar para os dois grupos estudados (* para p<0,05). Tabela 1. Mdias e desvio-padro das amplitudes de movimento das articulaes dos tornozelos (* para p<0,05).
Movimento articular Extenso tornozelo (normal - 0 45o) Dorsiflexo tornozelo (normal - 0 20 ) Inverso do tornozelo (normal 0 40o) Everso do tornozelo (normal 0 20 )
o o

Grupo Controle Grupo Neuropata 38,7 6,1 12,9 5,5 27,8 8,4 17,2 6,9 31,1 10,3 * 10,7 7,7 17,5 6,9 10,6 6,3

DISCUSSO DOS RESULTADOS A diminuio de mobilidade articular, funo muscular e funcionalidade de membros inferiores observada especialmente no GD, porm tambm observada em menor grau no GC, poderia ser atribuda ao processo natural de envelhecimento. Porm, ambos os grupos se encontram na faixa de adultos maduros e no idosos15, e pode-se assumir que a neuropatia diabtica um fator responsvel pelas diferenas encontradas entre os dois grupos. Os dois grupos apresentam-se com sobrepeso, tambm de acordo com a OMS16. Portanto, mais uma vez, embora

no adequada a distribuio antropomtrica da massa em ambos os grupos, no se pode atribuir as diferenas encontradas entre os grupos ao sobrepeso. O tempo de diagnstico da diabetes dos indivduos avaliados foi de 13,1 anos, e o valor mdio da ltima glicemia de jejum foi de 182,8 mg/dl, que est acima do esperado para o controle da diabetes, j que o valor considerado normal para essa populao de at 126 mg/dl para a glicemia de jejum17. Um dos fatores que predispe ao aparecimento da neuropatia perifrica o valor glicmico alto, assim como a flutuao do mesmo17.

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Funo Muscular Grau 5 - porcentagem de distribuio em cada grupo muscular avaliado 100 80 60 40 20 0 Extensor dos Extensor do Flexor dos Flexor do Lumbricais* Intersseos* Tibial Dedos* Anterior* Hlux* Dedos* Hlux* Grupo Controle Grupo Neuropata Trceps Sural*

Figura 3. Distribuio da porcentagem de funo muscular grau 5 dos grupos musculares avaliados para os dois grupos estudados (* para p<0,05).

Porcentagem

Testes Funcionais 100 Porcentagem 80

%

60 40 20 0 Flexo Extenso Everso Inverso tornozelo* tornozelo* tornozelo* tornozelo* Flexo dedos Extenso dedos

Grupo Controle Grupo Neuropata

Figura 4. Distribuio da porcentagem de ps e tornozelos que se apresentaram funcionais, segundo a classificao funcional, para cada movimento testado nos dois grupos estudados. (* para p<0,05).

Dos pacientes avaliados, 73,5% no realizavam atividade fsica regularmente, mesmo sabendo que o exerccio fsico faz parte do seu tratamento por melhorar a tolerncia glicose e a sensibilidade insulina. Alm disso, o exerccio fsico tambm pode retardar e impedir a atrofia tissular, melhorando a tolerncia do tecido a suportar cargas e diminuindo a chance do aparecimento de lceras plantares18. O GC tambm se mostrou, em sua maioria, composto por sujeitos inativos (81,8%). Isso garante que as diferenas entre esse grupo e o GC, quanto as ADMs e a funo muscular observadas, no so decorrentes da prtica de atividades fsicas regulares. Houve bastante dificuldade em encontrar estudos que utilizaram avaliao semelhante a este estudo para que fosse possvel a comparao dos resultados. No h, na literatura, uma avaliao sensorial e funcional com os mesmos parmetros selecionados no presente estudo e com essa mesma populao. Quanto s sensibilidades somatossensoriais ttil e trmica, observa-se que h diminuio importante e significativa no GD. Embora o Consensus of the Diabetic Foot19 estabelea o monofilamento 5,07 como critrio para neuropatia diabtica, a perda sensorial j com o monofilamento 4,17 indica perda de sensao protetora para o p, vulnerabilidade a leses e perda de discriminao para quente e frio e chama a ateno

para o incio da instalao da doena. Assim, se essa perda pode ser identificada logo no incio, os aspectos preventivos podem ser reforados e os clnicos, estabelecidos a fim de evitar complicaes. A maior parte da amostra de diabticos concentrou-se no nessa fase inicial, mas em uma moderadamente avanada, em que apenas pouco mais da metade das respostas dadas por esses sujeitos se referiu ao monofilamento mais fino (4,17), estando predispostos a sofrer ferimentos e quedas com maior facilidade do que a mesma populao de indivduos sadios. O calcanhar a regio do p que apresenta maior quantidade de queratina e gordura, justamente por ser uma das regies mais sobrecarregadas durante as tarefas de locomoo e receber inervao sensitiva do nervo sural. Sabe-se que esse nervo um dos primeiros a serem acometidos na progresso da neuropatia diabtica20, e pode explicar o seu maior comprometimento em relao s outras reas. Deve-se considerar que um fator importante de influncia na interpretao do estmulo a caracterizao do tegumento plantar. Se esse tegumento for muito ou pouco queratinizado, com grande ou pequeno coxim adiposo, ocorrer interferncia na percepo do estmulo ttil e trmico11, que pode explicar a diminuio da percepo sensitiva encontrada no GC.

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A perda da sensibilidade um dos principais fatores que contribuem para a diminuio das aferncias para o sistema de controle motor e, portanto, para a diminuio do equilbrio, gerando alteraes na marcha e na postura, como menor cadncia, passos mais curtos e menor acelerao, assim como lentido na correo de erros motores ou quando necessrio transpor obstculos21. Dessa forma, pode-se inferir que esses pacientes neuropatas esto mais propensos a sofrer episdios de quedas, que tenham dificuldade em subir escadas e mesmo deambular por ruas movimentadas e acidentadas. Os msculos intrnsecos do p so os principais responsveis pela manuteno dos arcos plantares, e a fraqueza deles pode determinar uma alterao da estrutura do p, gerando reas de hiperpresso e predispondo ao aparecimento de lceras plantares22. Conforme observouse, neste estudo, no grupo GD, com fraqueza do msculo tibial anterior, que um dos primeiros msculos a serem comprometidos na neuropatia diabtica20, ocorre o desenvolvimento do p cado, fazendo com que, na fase de apoio da marcha, a ao excntrica necessria para frenar o movimento do apoio do antep no cho esteja menos eficiente, aumentando o choque dessa regio do p com o solo, fato esse j observado por alguns autores23. Assim, pode ocorrer um aumento da presso plantar na regio do antep em funo dessa situao e maior chance do aparecimento de lceras plantares. Essa perda de funo muscular, entre outros fatores, refletiu na dificuldade que os sujeitos do GD apresentaram na realizao dos testes funcionais, nos quais receberam pontuao significativamente menor em relao ao GC. Foram os testes funcionais de extenso e flexo dos dedos que apresentaram maior correlao (R= 0,37 e 0,424, p= 0,00), embora no to representativa, com os testes de funo muscular dos extensores longo e curto dos dedos e intersseos plantares, msculos esses que efetivamente so os motores primrios de tais aes. Embora a correlao no tenha sido to expressiva, observa-se uma tendncia e um achado clnico que mostram uma dificuldade funcional real no grupo dos pacientes com neuropatia ao realizarem essas atividades funcionais. Alm desses testes funcionais, todos os outros tambm tiveram suas pontuaes reduzidas no GD em relao ao GC, e ntida a diferena entre os dois grupos, em que todos os sujeitos controle so 100% funcionais. Tanto a funo muscular quanto os testes funcionais envolvidos na flexo de tornozelo esto comprometidos. Alm do nervo sural, o nervo fibular um dos primeiros a serem acometidos no decorrer da progresso da neuropatia diabtica20 e esse responsvel pela inervao do msculo tibial anterior, motor primrio da flexo de tornozelo. Pode-se inferir que diabticos portadores da neuropatia apresentam diminuio da funo do tornozelo, fundamentalmente decorrente do acometimento do nervo fibular. A diminuio das ADMs so consideradas tambm fatores de risco para o desenvolvimento de lceras plantares6,7,15. Na

avaliao das amplitudes articulares, observa-se clinicamente que todas mdias das ADMs do GD apresentam reduo, porm as mais significativas foram as de extenso de tornozelo e everso de p. A flexo de tornozelo e inverso de p, apesar de no apresentarem diferena estatstica, apresentam importante reduo de amplitude no GD, e podem tambm ser resultado do acometimento do msculo tibial anterior. Alm da flexo de tornozelo, os testes funcionais para a inverso, everso e extenso de tornozelo foram os mais comprometidos no GD. Vrios fatores podem explicar as alteraes nos testes funcionais avaliados: (a) reduo na fora e da massa muscular24; (b) diminuio da resistncia muscular, tambm descrito por Andersen24; (c) alteraes de sensibilidade; (d) reduo de ADMs. Todos esses fatores apresentaram-se diminudos nesse estudo no GD. CONCLUSO Os diabticos neuropatas apresentam diminuio das sensibilidades ttil e trmica, principalmente nos calcanhares; da funo muscular, especialmente nos msculos intrnsecos do p, tibial anterior e trceps sural; das ADMs e da funo de tornozelos. Dessa forma, pode-se concluir que, de fato, a neuropatia diabtica foi a principal responsvel pelas alteraes observadas, j que fatores como o envelhecimento e a inatividade fsica estavam presentes tanto nos diabticos quanto nos controles. Todas essas redues funcionais, sensoriais e musculoesquelticas podem contribuir para a diminuio da qualidade de vida e para o aparecimento de lceras plantares, o que implica muitas vezes, internaes hospitalares onerosas e que poderiam ser evitadas com um programa preventivo eficiente. A preveno um dos principais aspectos a serem orientados aos pacientes de forma a evitar complicaes.
Apoio: FAPESP 03/00840-7.

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