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Clase Dr Ramrez 2003

Algias Faciales

No pretendas alejar el dolor fingiendo que no es real; el dolor, si tu ves lo sereno en la unidad desaparecer por si mismo
Las algias faciales son un sinnmero de patologas que afectan el territorio facial, y que no son objetivas, es decir, no hay problemas de quistes, de caries, de gangrena pulpar, ni de neoplasias, si no que obedecen a otras causas. El odontlogo general debe por lo menos conocerlas, diagnosticarlas y derivarlas. Clasificacin Algias Faciales

I.

Neuralgias Esenciales (son llamadas as por no tener un origen claro, real) El concepto de neuralgia es un dolor muy tpico. Trigmino Glosofarngeo Larngeo superior Dolores Sintomticos del Trigmino Se refiere a todos aquellos dolores que tienen un sntoma, que afectan al nervio trigmino, y que pueden ser de origen: Centrales (SNC): como tumores, malformaciones vasculares, enferme. Nerviosas vegetativas. Perifricos: tienen elementos objetivos, a base de Radiografas, o el anlisis clnico.

II.

Dolores Sintomticos del Glosofarngeo 1) Sindrome de Eagle: es muy especfico. Se trata de la elongacin y calcificacin del ligamento estilohioideo, que produce estimulacin sobre el IX y un dolor fundamentalmente al comer, al tragar y a nivel de la zona lateral de la faringe. Se descarta con una radiografa panormica. Desarrollo anormal de la apfisis estiloides que produce un dolor tremendo cuando el paciente deglute a nivel faringeo y por estimulacin del glosofaringeo. 2) Fractura de la estiloides: distorsin en la regin, porque normalmente cuando hay impactos laterales, ya sea por asaltos o por accidentes automovilsticos, se produce un desplazamiento lateral de la mandbula y se produce la fractura de la apfisis estiloides e inmediatamente se produce un roce en el IX con un dolor importante, y que hay que descartarlo con un dolor sintomtico del glosofarngeo. Principalmente esto ocurre cuando hay una calcificacin del ligamento y se produce una fractura. 3) Neoplasias Latero Faringeas: son importantes de considerar, sobretodo cuando hay ganglios presentes, hay dolor mantenido, hay afonas concomitantes con el dolor. Como tumores sobre todo invasivos malignos. Dolores Sintomticos del Trigmino 1) Centrales o Neuralgia Trigeminal La Neuralgia Trigeminal NO es lo mismo que la Neuralgia del Trigmino, es una entidad distinta y es importante hacer la diferenciacin. Este es un dolor que afecta principalmente a las mujeres, afecta generalmente el lado derecho, afecta la 2 Rama, y en donde encontramos elementos en que nosotros podemos hacer un

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diagnstico a base de una serie de exmenes y determinar que hay causas que estn produciendo este dolor. La neuralgia trigeminal podra deberse a: Compresiones nerviosas desmielinizacin de las fibras :lo que producira salto de informacin de una fibra a otra Alteraciones de Neurotransmisores: falla a nivel de los ncleos sobre todo en las etapas de recaptacin Compresiones seas: alteraciones en la qumica del calcio y fsforo en personas de mayor edad, en la menopausia, donde se producen sentamientos de la base del crneo y puede producir una distorsin de la raz del trigmino o de las terminaciones mas perifricas Dolores sintomticos centrales Enfermedades Nerviosas Degenerativas: enfermedades como la Silingobulbia, (quiste a nivel de la mdula), Esclerosis en placa. Enfermedades Sistmicas no compensadas: Diabetes. Sida: fundamentalmente da dolores bilaterales trigeminales Tumores: a nivel de la raz del trigmino, acompaados con signos neurolgicos, miomas, pantocitomas, silingobulbia. Aneurismas: fenmeno de HT acompaado de una alteracin de los componentes vasculares.

2) Perifricos

Inflamatorios (Agudos o Crnicos) Disfuncin ATM - Columna Cervical Miofaciales: o sea de las facias musculares Traumticos: por compresin o distensin nerviosa, por fracturas de malar que producen alteraciones sensitivas ya sea por hipoestesia, hiperestesia, hiperalgesia, hipoalgesia Glandulares: el nervio trigmino puede doler porque la glndula est obstruida o plipo glandular. Neoplsicos: tambin por invasin nerviosa, donde se puede producir hipoestesia o hiperalgesia

III.

Dolores Vasculares (Desordenes Neurovegetativos) sintomticos disociacin cuerpo alma disrritmias vaso- motoras (dolores vasculares)

Sintomticos: arteritis temporal: se ve a nivel de las sienes, a nivel temporal, se ve dibujada la arteria nodosa y muy dolorosa porque hay una inflamacin periarterial, se ve el trayecto de la arteria en algunos pacientes que tienen dolor agudo. El tto en estos pacientes muchas veces es la reseccin de una parte de la arteria. Periarteritis nodosa: que es una variacin de la misma pero que hay que considerarla como una patologa dolorosa. Disociacin alma cuerpo: * hay un concepto muy interesante basado en la filosofa oriental donde se trata de entender cual es la relacin y porque una persona se enferma cuando tiene un estado emocional que lo afecta. Se identifica claramente porque el paciente se enferma donde el dolor del alma se traduce en un fenmeno somtico, alterndose el equilibrio ya sea vascular, nervioso, endocrino .

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Un profesor japons trabaj con electroencefalometra para determinar por estados emocionales, los estados de meditacin cuando se logra pacificar el cerebro primitivo o profundo. La civilizacin occidental trabaja con todo lo que es el neocortex que es el intelecto, evolucin de la especie humana. Pero se ha olvidado del equilibrio que existe en la parte profunda que esta determinado por el paleocortex, con la formacin del hipotlamo que comanda las funciones neurovegetativas y el tlamo que funciona con toda la parte intuitiva del ser humano. De tal manera que al haber un estado emocional, si nos recordamos el sistema lmbico y reticular comanda la emocin, manejan los estado de dolor, del sufrimiento y la felicidad que estn interactuando a partir de las recepciones sensoriales externas e interactan con los centros bsicos de la homeostasis, por lo tanto un dolor en el alma y un sufrimiento produce un dolor en la parte orgnica, un desequilibrio en la parte vaso motor, desequilibrio simptico, parasimptico, un desequilibrio a nivel hormonal Entonces cuando el cuerpo y el alma estn en equilibrio y en armona no hay enfermedad, si hay disociacin hay enfermedad.

Disrritmias vaso-motoras: Fenmenos de vasodilatacin vasoconstriccin Dolor residual postquirrgicos: dolores muy particulares, que a partir de una intervencin quirrgica determinada, queda el sistema NV alterado, el control NV sobre esas arterias no va a funcionar, y el paciente siente dolores crnicos, agudos o prolongados en el tiempo , ya sea por VC o VD. Causalgias: lesiones por proyectil que afectan a una extremidad, en donde el sistema NV simptico se va alterando y se produce desde una atrofia del miembro (no hay funcin, falta de movilidad del miembro, falta de irrigacin) pero con una connotacin psicosomtica fundamentalmente. Dolores referidos post miocrdicos: producen una irradiacin a distancia, por el sistema NV, por la vecindad de ciertos ncleos a nivel del trigmino, que van a producir dolor a nivel del ngulo de la mandbula, cuerpo mandibular y paladar. Estupefacientes (cocana): los pacientes cocainmacos tienen un fenmeno de vasoconstriccin mantenida y que se traduce en una alteracin a la larga del Sistema nervioso autnomo, con lo cual va a producir un dolor muy tpico el Cluster headache por drogas que es un tipo jaqueca.

IV. Dolores

de origen psquico Conversin neurtica: paciente que tiene una disociacin de alma-cuerpo y en un momento determinado quiere enfermarse. Significa que hay un estado emocional determinado que es incapaz de superar y que a la larga se traduce en una enfermedad somtica real. El paciente est realmente somatizado, realmente siente dolor. Depresin: el paciente quiere lograr algo en su vida y ese objetivo no es logrado. La depresin es cansancio, fatiga, prdida de NT, falta de produccin de NT, que a la larga somatizan el cuerpo. Simulacin: el paciente simulador es muy fcil de pillarlo en base a un interrogatorio; son pacientes que quieren obtener licencias, certificados, seguros, etc. Hipocondraco: paciente muy tpico, es muy fcil de condicionar, de sugestionar. Sndrome de Munchausen: sndrome muy particular, donde el paciente disfruta la informacin que uno le est preguntando, le pone mucho color a una determinada

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patologa dolorosa. El paciente goza y disfruta al manifestar y al magnificar su sintomatologa.

V.

Otros dolores Dolor post-herptico: dolor residual, fundamentalmente de la rama oftlmica (V1). No es una neuralgia. Son bastante complejos de tratar. El dolor se produce por una estimulacin viral y crea un pulso determinado de dolor, que es distinto a una neuralgia. Dolor por glaucoma: la HT intraocular produce dolor irradiado fundamentalmente a V1 y V2, que es un dolor profundo, sordo, intenso. Dolor fantasma: que es el dolor del miembro amputado. Especialmente cundo se han extirpado las piernas o los brazos. Dolor por iatrogenia nerviosa: hay ciertas acciones quirrgicas que al realizarlas el paciente va a sentir dolor profundo, dolor visceral (no el dolor de la herida) que se traduce en una angustia del paciente.

no hay una fe en lo religioso sino una fe en lo justo

Exploracin semiolgica del dolor

1) Intensidad
Alta Mediana Baja 2) Inicio y trmino (muchas veces nos da el diagnstico) Violento (paroxstico, agudo) Mediano Lento (dolor miofacial) 3) Caracterstica Somatosensorial Dolor epicrtico Localizacin precisa No referido(no viene de otra zona) Lacerante (como si se le produjera una herida) Punzante (como cuchillo) Superficial o profundo Lancinante ( atravesado por una lanza) Quemante (ardor o fuego) Opresivo (compresin en la zona, como el dolor cardaco) Fulgurante Ramalazo(cuando se gatilla el dolor, se describe como un rallo que cae en una noche estrellada) Dolor protoptico (dolor miocrdico, dolor vascular por VC o VD) Mas extenso Difuso (poca precisin anatmica) Mal localizado Sordo Profundo Referido de otras zonas (origen distante de donde se est produciendo el dolor)
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4) Tiempo duracin y evolucin
Horas o Segundos Evolucin lenta o rpido (hace cunto lo tiene) Como ha sido la evolucin 2 aos, 6 meses etc. 5) Horario y periodicidad: hay dolores que tienen un horario, tienen una frecuencia determinada en el tiempo, dolores que son de tarde, dolores que son de maana. 6) Factores desencadenantes: estado nervioso, periodo menstrual, ingesta de OH, con el fro. 7) Concomitantes psquicos: considera toda la vida del paciente, su estado econmico, relacin con sus hijos, familia, novio.

Caracterstica de la relacin intensidad-tiempo (tipos de dolor en relacin tiempo-intensidad) 1) Dolor Continuo: parte con una intensidad determinada y sigue con la misma a medida que pasan las horas, el dolor no vara, se arrastra en el tiempo de la misma manera.

2) Dolor Paroxstico: partiendo de una basal 0, se produce un dolor intempestivo en un periodo de

tiempo muy corto pero de gran intensidad. Lo importante de recordar es que en la neuralgia del trigmino tenemos el perodo refractario, el paciente tiene este periodo desde que se produce el dolor el pick y un perodo en blanco que no hay dolor.

3) Remitente con basal dolorosa: el paciente tiene siempre un dolor de base y se producen
exacerbacin en un pic. Hay una constante de dolor en el tiempo

4) Remitente sin basal dolorosa: el paciente tiene perodos agudos de dolor (subintrante) sin
llegar a dejar un fondo de dolor, llega a cero.

Determinacin de Reflejos Es muy importante, en todo lo que son dolores sintomticos de origen central, neuralgia esencial o los dolores vasculares, determinar ciertos signos neurolgicos. Si hay signos alterados significa que hay una alteracin de origen central sintomtico, sino est significa que es un dolor esencial, vascular etc. Signos neurolgicos a determinar en el V par: *ocular: Reflejo corneal: significa que cuando estimulamos la cornea del ojo izquierdo, vamos a tener inmediatamente un cierre del ojo en cuestin, y un cierre simultneo (consensual) del ojo derecho. Cuando est alterado uno de los 2, quiere decir que hay un problema de origen central. Directo Consensual Sensibilidad Corneal: si estimulamos la cornea con un algodn y el paciente no siente nada, quiere decir que hay un problema de sensibilidad (tumor intracraneano) Cutnea: se hace que el paciente cierre los ojos y se estimula con algodn ambas zonas en forma simtrica, para ver si hay alguna disociacin de sensibilidad (no simtrica). Siempre chequear estos reflejos de forma bilateral. *Msculos Masticadores: ver si estn en disfuncin o funcionando no simtricamente. Motricidad Funcionalidad

Neuralgia Esencial del Trigmino Se caracteriza como una enfermedad monosintomtica (dolor) cuya nica manifestacin son los paroxismos dolorosos no cursando con signos neurolgicos anormales y cuya etiologa aun es desconocida. Caractersticas generales Mayor frecuencia en hombres Mayor frecuencia 6 - 9 dcada No hay signos deficitarios neurolgicos Distribucin exclusiva en la I, II, III rama del V par

No hay alteraciones del sueo (pueden dormir) pero el dolor aparece en la maana

Caractersticas Especficas Lado derecho de la cara ms afectado (igual neuralgia trigeminal) Frecuencia de afeccin: II III I rama (en ese orden) Dolor paroxstico Muy alta intensidad (no pueden comer, hablar, muchos tratan de suicidarse) Muy corta duracin Mioclonas faciales (contracturas o espasmos musculares seguidos provocadas por el dolor) Presentan zonas gatillo (trigger) - Labio superior - Labio inferior - Surco nasolabial - Ala de la nariz - Parpado superior o inferior - Mucosas y rebordes de los maxilar - Piezas dentarias (ojo con hacer extracciones de p.d gatillo, NO SE SACA NADA)Si esa pz dentaria no tiene sndrome del diente partido, caries, problemas periodontal, quistes, por lo tanto NO hacer extraccin) Diagnstico Diferencial 1) Dolor sintomtico del V par Central o Neuralgia Trigeminal 2) Dolor sintomtico del V par Central propiamente tal ( signos neurolgicos deficitarios) nistagmus, (-) el reflejo corneal directo y consensual, hipoestesia corneal y cutnea, parlisis de msculos masticadores o asincrona) 3) Dolores sintomticos del V par Perifricos: hay espasmos musculares en disfuncin de la ATM y disfunciones de columna cervical en que los msculos estn tan contracturados, que los pacientes relatan tener un punto de inicio tremendamente agudo y localizado. Ojo, que esa no es una zona gatillo. 4) Dolores vasculares: dentro de la Neuralgia del Trigmino cuando se produce el paroximo, no solo se acompaa de mioclonias sino que se acompaa con fenmeno de vasodilatacin como lagrimeo, epifora, rinorrea. 5) Dolor post-herptico: es fcil el diag. diferencial, porque el paciente relata signos de haber tenido H.S y adems que fue tratado por este. 6) Dolor por glaucoma: sospechar de los pacientes que relatan hecharse gotas que contienen corticoides 7) Dolor por iatrogenia nerviosa: el paciente relata haber tenido una accin quirrgica, una simple puncin por aguja, exodoncia de un 3 molar, un trauma.

Tratamiento El tratamiento es progresivo, es decir, de lo ms simple a lo ms complejo, porque si hay un error en el diagnstico el dao es mayor.

Bloqueadores temporales del impulso nervioso Farmacolgico Tcnicas neuroquirrgicas

Bloqueadores prolongados del impulso nervioso Terapias alternativas

1) Bloqueadores temporales del impulso nervioso (anestsicos) Significa que a travs del uso de

anestsicos locales infiltrados en ciertas zonas, podemos lograr ciertos efectos que sirven para diagnosticar, es decir, para determinar cul de las ramas est afectada, cul rea est siendo afectada. Adems produce como efecto teraputico el distanciamiento de las crisis (tanto en frecuencia como en intensidad), sobretodo en las etapas iniciales de la neuralgia. Procana 2% (adems utilizada para problemas de desfibrilacin, en intubaciones directamente sobre la trquea, en vitaminas y complejos vitamnicos). Mepivacana 3% Lidocana 2% Bupivacana 0,25% (o 0,75%): tiene 7 a 9 hrs. de efecto, o sea larga duracin. La procana se manda a prepara al 2%, se hace una receta magistral y se pide en 1 o 2 cc. Las infiltraciones anestsicas son a nivel de las ramas terminales.

2) Farmacolgico
Fundamentalmente en base a Anticonvulsivantes. Anticonvulsivantes: modifican las propiedades de transmisin de las membranas, y estabilizan stas, y trabajan a nivel de la captacin y recaptacin de los neurotransmisores pre y post sinpticos. - Carbamazepina: 200 mg TU 400 mg., mximo 1.200 mg. por da (hay que buscar la dosis mnima efectiva) RAM: Mareos, somnolencia Irritacin gstrica Neutropenia Rash cutneo Fenitona: 100 mg., mximo 400 mg. por da RAM Hiperplasia Gingival GABA: 1gr mx 3gr por da. Acta a nivel de neurotransmisores pre y pos sinpticos Ansiolticos - Clonazepam: 0.5-1.0 mg., mximo 20 mg. por da. Ansioltico que tiene una accin fundamentalmente anticonvulsivante y es un muy buen frmaco, ms potente que el diazepam. - Diazepam: 5-10 mg., mxima 20 mg. por da Antidepresivos Fluoxetina: 20-30 mg. mximo 80 mg. por da. Que es un biciclico Amitriptilina: 10-50 mg mximo 150 mg x da, que tiene mas efectos colaterales, es un triciclito.

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3) Tcnicas Neuroquirrgicas

Seccin de la va del dolor o destruccin de ella. Derivar al paciente cuando ya no hay nada que hacer desde el punto de vista local solo a hacer ttos neuroquirurgicos intracraneales, porque todo lo que es seccin de penachos terminales, utilizacin de destructores de nervio como son los alcoholes y fenoles solamente agravan las crisis y producen neuromas de amputacin por destruccin qumica y complica el tto. Electrocoagulacin selectiva de las diferentes ramas del V par (ms frecuente): mediante estereoscopa y radioscopia directa el neurocirujano entra con un electrodo por las vas suborbitaria o por el agujero redondo mayor u oval y va a hacer una electrocoagulacin de alta intensidad para destruir el nervio, lisis y evitar toda la informacin aferente para que ese paciente no sienta dolor, obviamente el paciente queda con dficit neurolgico sobretodo a nivel sensitivo pero sin dolor. Durante mucho tiempo se realizaron algunas tcnicas perifricas de destruccin de nervio, pero se vea que se produce siempre la recidiva y sta era siempre peor que el dolor que tena al comienzo. Rizotomas retroganglionares parciales (va transtemporal): con micoroscopa y se hace la seccin exacta de las fibras por estimulacin elctrica. Ha tenido buenos resultados pero a la larga el paciente recidiva.

4) Bloqueadores Prolongados del Impulso Nervioso

Destruccin del tejido nervioso a nivel de los agujeros de salida del crneo. Alcoholizacin: OH 90% - 100% en base de crneo, a nivel del agujero redondo mayor y agujero oval, contrarrestado muchas veces con la infiltracin de OH previa anestesia a nivel de las ramas terminales del trigmino (mentoniano, suborbitario y supraorbitario) Fenolizacin: Fenol 5% - 10% o ms. Se utilizaron con bastante amplitud en pocas pasadas. En general, ningn tipo de destruccin nerviosa va a traer mejora del paciente sino a la larga va a recidivar.

5) Terapias Alternativas

Acupuntura Electroacupuntura TENS (Estimulacin Elctrica Transcutnea) Vibracin (Estimulacin Transcutnea) Hipnosis normal o regresiva Aromaterapia Floral

La libertad no es hacer lo que se quiere, sino querer lo que se hace

Neuralgia Trigeminal (Neuralgia Trigeminal Atpica)

Dolor sintomtico del trigmino central Enfermedad dolorosa que afecta al V par, que se acompaa de otros sntomas, pudiendo tener signos neurolgicos alterados y cuya etiologa seria una compresin vascular que causara una desmielinizacin del nervio y por lo tanto saltos de informacin entre las fibras nerviosas Por lo tanto la terapia neuroquirrgica sera descomprimir la raz del trigmino

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Caractersticas Generales Mayor frecuencia en mujeres Mayor frecuencia entre 3 - 6 dcadas Se encuentran signos neurolgicos deficitarios: fundamentalmente hipoestesia del surco nasogeniano Mayor frecuencia de distribucin: en la 2 rama (V2) derecha Alteraciones de sueo y conducta Caractersticas Especficas Dolor de gran intensidad Dolor irradiado Dolor constante Sensacin de quemadura Dolor a nivel de molares superiores Obstruccin nasal o Rinorrea -- > Lagrimeo Cefalea Diagnstico Diferencial 1) Neuralgia esencial del trigmino 2) Dolores sintomticos del V par centrales 3) Dolores sintomticos del V par perifricos 4) Dolores vasculares Tratamiento (progresivo) 1) anestsicos locales: Bloqueadores temporales del impulso nervioso Diagnstico Distanciamiento de las crisis (sobretodo en etapas iniciales) Procana 2% Mepivacana 3% Lidocana 2% Bupivacana 0,25% 2) Farmacolgico Ansiolticos - Clonazepam: 0.5-1.0 mg., mximo 20 mg. por da. - Diazepam: 5-10 mg., mxima 20 mg. por da Antidepresivos - Fluoxetina: 20-30 mg. mximo 80 mg. por da - Amitriptilina: 10-50 mg mximo 150 mg x da

signos neurovegetativos

3) Tcnicas Neuroquirrgicas

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Descompresin vascular: por medio de la interposicin de Gelfoam, Ivaln o grasa, a travs de la tcnica transtemporal, entrando a travs del peasco. La tcnica descompresiva est fundamentada en que la arteria cerebelosa inferios y superior bordeara la raz del trigmino, y esa compresin (golpeteo del pulso arterial) permanente sobre la raz provocara la desmienilizacin de las fibras nerviosas y eso produce cortocircuitos, producindose el dolor paroxstico. Electrocoagulacin selectiva de las ramas del V par : generalmente en pacientes senescentes

4) Terapias Alternativas

Acupuntura Electroacupuntura TENS (Estimulacin Elctrica Transcutnea) Vibracin (Estimulacin Transcutnea) Hipnosis tpica o regresiva Aromaterapia Floral

Todo lo que somos es el producto de nuestros pensamientos (Dhamapada)

Los dolores vasculares se asientan en todo el sistema arterial y venoso del territorio tanto de cuello, de cara y de crneo. Los dolores vasculares o desrdenes neurovegetativos, son una variedad de manifestaciones vasomotoras, que se traducen en fenmenos de vasoconstriccin y/o vasodilatacin, cuya etiologa es multifactorial, lo que producira en ciertos territorios disrritmias vasomotoras, que causaran estimulacin de las terminaciones nerviosas (del sistema trigmino-vascular) que se encuentran distribuidas en todas las paredes vasculares, producindose as una gran irradiacin dolorosa en diferentes y extensas reas anatmicas No hay que olvidarse que el hipotlamo es vecino al Sistema Lmbico y al Sistema Reticular, y es el encargado de controlar las funciones vitales del Sistema Nervioso Autnomo y el Sistema Endocrino. De tal manera, por ejemplo, una mujer que est en su periodo premenstrual tiene una alteracin sicolgica importante (disociacin alma-cuerpo) Diferentes Manifestaciones Vasodilatacin (VD) Vasoconstriccin (VC) Dolores Residuales postquirrgicos Causalgias (componente psicosomtico importante) Dolores referidos al miocardio ( el paciente con un dolor anginoso puede sentir dolor irradiado al ngulo mandibular, al paladar, a la mandbula, al brazo o al hombro.

Dolores Vasculares o Desrdenes Neurovegetativos

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Dolores Vasculares En la literatura se han descrito una serie de cuadros clnicos que tienden a corresponder a lo mismo, se consideran como verdaderos sinnimos. Dentro de estos: 1) Neuralgia Facial Atpica 2) Neuralgia del Ganglio Geniculado 3) Sndrome de Charlin 4) Neuralgia peridica migraosa 5) Neuralgia de Sluder 6) Cefalea Histamnica de Horton ( se produce una miosis importante y una cada del prpado del mismo lado) 7) Neuralgia del Vidiano 8) Cluster Headache 9) Cluster Headache y Cocana (cefalea en racimo) Caractersticas Generales Mayor frecuencia en hombres Mayor frecuencia 2 - 5 dcada Zonas de manifestacin: cara, crneo, referidas de otras reas, como cuellos y hombros. Caractersticas Especficas Dolores por VD Dolores por VC Gran intensidad Gran compromiso emocional (como efecto; el paciente no duerme bien) Persistentes Caractersticas Semiolgicas Inicio lento (dolores por VD) Inicio rpido (dolores por VC) Pulstiles (dolores por VD) Continuos (dolores por VD - VC) Epfora (dolores por VD - VC) Sudoracin (dolores por VD - VC) Congestin nasal (dolores por VD) Rinorrea (dolores por VD) Profundos (dolores por VD - VC) Urentes (dolores por VD - VC) Desarmona emocional (dolores por VD - VC) Palidez cara (dolores por VC) Enrojecimiento (dolores por VD) Globo ocular rojo (dolores por VD)

Factores Etiolgicos Disociacin alma-cuerpo (VD VC) Fumadores crnicos (nicotina; VC) Ingesta alcohol (VD) por las aminas del vino Cambios trmicos violentos (exposicin al fro; VC)

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Acciones Traumticas (anestesias, ciruga, accidentes traumticos) (VD - VC) por ej las zonas isqumicas de krish? Donde hay una estimulacin a nivel de las arterias palatinas superiores o descendentes en que a travs del roce de la aguja con vc estn provocando a distancia una zona blanquesina que son las zonas isqumicas de kish en la zona del penacho suborbitario Alimentos (ricos en aminas; VD) como el queso, el chocolate, el vino

Diagnstico Diferencial 1) Neuralgia Trigeminal 2) Disfuncin ATM y columna cervical (hay un dolor de la columna que se produce a nivel posterior por espasmos a nivel de la zona suboccipital y se produce un dolor en cintillo hacia la zona frontal, y tiene un componente de jaqueca oftlmica (globo rojo, epifora, sudoracin) y obedece a un fenmeno netamente vascular. 3) Dolores miofaciales (los msculos son verdaderas esponjas ricas en irrigacin) 4) Dolores referidos del miocardio ( porque los ncleos de origen del trigmino y del vago estn muy cercanos del tronco cerebral y por ah est la cercana y porque se produce el salto de informacin e irradiacin a la zona del territorio maxilo facial) 5) Dolores sintomticos del V par 6) Dolor facial atpico ( tratados principalmente con antidepresivos) 7) Causalgia (distimias) Tratamiento 1) Equilibrio Cuerpo y Alma en el paciente: no es fcil. El paciente primero tiene que reconocer su disociacin. (lo mas importante)

2) Eliminacin de hbitos (fumar) es lo mas difcil 3) Infiltraciones Anestsicas

Procana 2% produce VD Mepivacana 3% produce VC Lidocana 2% produce VD Lidocana 4% produce VD es de inspiracin nasal, por gotas vas nasal en caso de dolor extremo, hay usarla con bastante precaucin porque puede producir bradicardia.

reas de Infiltracin Las infiltraciones anestsicas se hacen periarteriales y la frecuencia y orden es el siguiente: Peri arterias faciales (a nivel de la escotadura) y de la vena facial. Se hace morder al paciente y donde se dibuja el msculo masetero se palpa el borde inferior del maxilar y est la escotadura facial, inmediatamente se pincela y se entra paralelo a la arteria y toca la arteria perpendicular con la aguja y ese es el punto exacto que hay que infiltrar, el alivio es instantneo. Peri arterias temporales superficiales, que se palpa en la zona pretragiana y se hace una infiltracin paralela. Plexo pterigo alveolar : ac se busca el plexo y la arteria maxilar interna con movimientos suaves, una vez que se infiltra el alivio es inmediato y de la profundidad a la superficie. Arterias palatinas superiores o descendentes , fcil de utilizar

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4) Farmacolgico
Frmacos Preventivos del Dolor De la familia de los triptanos que se utiliza en las jaquecas y migraas Sumatriptn (agonista de los receptores anticolinrgicos 5HT) 100 mg; mximo 3 al da. No es un analgsico, inhibe los dolores en forma prodrmica (en forma preventiva ants que aparezca el dolor) Propanolol (Bloqueador adrenrgico, accin desconocida, utilizado en las cefaleas vasculares) 20 mg 4 al da; mximo 240 mg. cido Acetil Saliclico: 300 1000 mg. al da, el problema son las lceras gstricas Antidepresivos Bicclicos: Fluoxetina 20 mg.; mximo 80 mg. al da, que no engorda Antidepresivos Tricclicos: Amitriptilina 10 30 mg. mximo 100 mg. al da, produce estreimiento y sequedad a la boca Bloqueadores de Calcio Frmacos Abortivos del Dolor Cafergot: 100 mg. 1-2 comprimidos al da; mximo 6 al da, tiene efectos adversos como perdida e concentracin. Jaquedril 126 mg 1 comprimido. 2 al da Migragesic: 125 mg. 1 comprimido 2 al da Ergonef: 125 mg. 1 comprimido 2 al da Ibuprofeno: 400 mg. 1 2 comprimidos al da Tartarato de Ergotamina: 1 mg. 1 2 comprimidos al da Metamizol Sdico: 300 mg. 1 3 comprimidos al da Paracetamol: 500 mg. 1 2 comprimidos por 3 4 al da Parsel: 1 2 comprimidos por 2 al da. Fluriprofeno (alsaid):100 mg utilizado con xito en pacientes jaquecosos y con dolor vascular, es de accin rpida y tiene una duracin de 8 a 10 hr. 3-4 veces al da

Nota: la clase est complementada con la del ao pasado.

Caro Pavez