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POLITICAS DE SALUD DE NICARAGUA

Dr. Roberto Prez Olivas Agosto de 2004

INTRODUCCION

El conocimiento de Las Polticas de Salud por parte del Mdico General que ejerce la profesin en Nicaragua es fundamental para orientarse acerca de los principales problemas epidemiolgicos y determinantes del contexto socioeconmico del fenmeno salud de las personas o poblacin a las que atiende. Del mismo modo le permite conocer sobre las expectativas que el estado y el gobierno tienen en torno a su actuacin y responsabilidades que tiene sobre las personas que demandan su atencin, independientemente del sector donde presta sus servicios. En el presente documento se hace un breve resumen sobre las Polticas de Salud implementadas en el periodo de gobierno de 1997 al 2002 y el efecto que tuvo su aplicacin. En la ltima parte del articulo se presentan los elementos fundamentales expresados en la Poltica de Salud que el actual gobierno ha formulado y que dio paso a LA POLITICA NACIONAL DE SALUD 2004/2015. Un elemento de gran trascendencia para la vida institucional del sector salud y que est facilitando el proceso de diseo de este Plan de largo plazo es la aprobacin por parte de la Asamblea Nacional de la Ley General de Salud, N 423, aprobada en Mayo del 2002. El concepto de Polticas de Salud se refiere a las directivas formuladas e implementadas por las instancias Estatales y Gubernamentales para incidir en las condiciones de salud de la poblacin y su entorno ecolgico. Las polticas, se derivan en planes, programas y proyectos, que en forma coordinada se espera se produzcan los cambios deseados en el perfil de salud de la poblacin, utilizando de forma racional los recursos de los disponibles. II 2.1. POLITICAS DE SALUD DEL 1997 AL 20021 Marco Jurdico

El periodo de gobierno que inici su mandato en enero de 1997 dispuso como marco Jurdico para la Formulacin de la Poltica de Salud del periodo respectivo: a) La Constitucin Poltica, Art. N 59: Los Nicaragenses tienen derecho, por igual a la Salud. El Estado establecer las condiciones bsicas para su promocin, proteccin, recuperacin y rehabilitacin . Corresponde al Estado dirigir y organizar los programas, servicios y acciones de salud y promover la participacin popular en defensa de la misma. Los ciudadanos tienen la obligatoriedad de acatar las medidas sanitarias que se determinen.

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En el Art. N 105: (Prrafo tercero) Se garantiza la gratuidad de la Salud para los sectores vulnerables de la poblacin, priorizando el cumplimiento de programas materno infantil. Los servicios estatales de salud y educacin debern ser ampliados y fortalecidos. Se garantiza el derecho de establecer servicios privados en las reas de salud y educacin. b) La Ley Creadora del Sistema Nacional nico de Salud; c) Y las disposiciones contenidas en Acuerdos o Instrumentos Internacionales firmados por los gobiernos anteriores. d) Tambin se tomaron en consideracin medidas y decretos dictadas a finales del siglo XIX emitidas en forma dispersa y coyuntural, muchas de ellas obsoletas. * Funciones del MINSA: Son consideradas funciones del MINSA: Rectora del Sector; Ejercer Liderazgo en la conduccin de la Poltica de Salud; Formular la Poltica de Salud en los Periodos correspondientes; Normar la Organizacin de la Provisin de los Servicios de Salud; Regulacin del Ejercicio Profesional en el sector especfico del sector salud. En Nicaragua, como lo hay en otros pases, no existe colegio de mdicos que regulan el ejercicio profesional. * Funciones del INSS: Financiar Servicios para atencin de asegurados y sus dependientes; Contratar Servicios de Salud en correspondencia a los contenidos del paquete bsico de prestacin de servicios aprobado por el MINSA para el sector pblico y privado; Ampliar cobertura a trabajadores * Misin: El Ministerio de Salud es la institucin especializada del Gobierno de Nicaragua que ejerce la rectora del Sector, a travs del cumplimiento de polticas, planes, programas y proyectos, garantizando el cumplimiento de las acciones de promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin en forma general, con la participacin de la sociedad civil, a fin de velar y mejorar el estado de salud de los individuos y la comunidad, garantizando calidad y equidad en los servicios2. * Visin: El Ministerio de Salud para el ao 2005, como ente rector ejercer el liderazgo sectorial, con una efectiva participacin e involucramiento de la sociedad civil y clara separacin de funcin de funciones de financiar y proveer los servicios, asegurando a la poblacin nicaragense el acceso y libre eleccin de proveedores. 2.2. Fuentes de Financiamiento de la Poltica de Salud La siguiente es la estructura porcentual del presupuesto en salud segn fuentes de financiamiento: - Donaciones: - Empresas: - Crditos al gobierno : - Las Familias: - Impuestos: 30.1 % 21.2 % 15.8 % 11.9 % 16.1 % Mdulo de Salud Pblica 2

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- Donaciones ONG:

4.9 %

En lo que se refiere a fondos asignados por institucin prestadora de servicios de salud la estructura porcentual de Presupuesto fue: - Para no asegurados: - Asegurados: - Asumidos por poblacin 66.1 % 27 % 6.9 %

Porcentaje de presupuesto por institucin que brinda el servicio: - MINSA 61.3 % - Empresa M. Provisional 27 % - Hospitales Privados 6.9 % - ONG 4.8 % En el caso particular del MINSA la distribucin porcentual segn el origen de fondos, se tiene la siguiente estructura: - Del Presupuesto ordinario 24.9 % - Crditos al gobierno 25.8 % - Donaciones 49.3 % 2.3. Problemas y Prioridades de La Poltica del 1997 al 2002

2.3.1 Problemas identificados en base a los que se formul la Poltica 1997/2002: a) La no existencia de un marco Regulatorio que determine el sector y precise: su funcionamiento, el modelo de financiamiento y el modelo de prestacin de servicios. b) Desabastecimiento de insumos y medicamentos c) Limitaciones y deterioro de infraestructura y equipos mdicos d) El crecimiento inorgnico de unidades de salud. e) Carencia de normas tcnicas administrativas f) Demanda insatisfecha de algunos servicios g) Saturacin de la capacidad de atencin de hospitales h) Baja productividad y distribucin inadecuada de Recursos Humanos Persistencia de altas tasas de incidencia y Prevalencia de enfermedades infecciosas transmisibles, nutricionales y carenciales. Aparicin de enfermedades emergentes producto del deterioro de condiciones ambientales, estilos de vida dainos y tendencia a incremento de violencia y suicidios. 2.3.2 Prioridades A partir de los problemas arriba apuntados fueron consideradas las siguientes prioridades: a) La Reforma del Sector: Definicin de las Funciones y Precisando los Roles que competen a cada uno de las instituciones que la Integran. Mdulo de Salud Pblica 3

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b) Alternativas de financiamiento para asegurar el cumplimiento de los planes y programas. c) Mejorar la organizacin y la Gestin del sector d) Modernizar los hospitales e) Definicin de Paquete Bsico de Servicios esenciales para los grupos priorizados. f) Prioridad a los territorios y grupos de mayor riesgo sanitario g) Fortalecimiento del Instituto de Nicaragense de Seguridad Social 2.3.3 Polticas de 1997 A 2002 1. POLITICA 1 : Modernizacin del Sector Salud a) Funciones y Roles del Sector b) Marco Legal y Regulatorio 2. POLITICA 2: Fortalecimiento del MINSA a) Rol del Nivel Central, los SILAIS, Los Municipios, Hospitales b) Descentralizacin del MINSA para asegurar Calidad en la prestacin de los servicios y eficiencia en la prestacin de los servicios. c) Financiamiento: Presupuesto general, Venta de Servicios y Cooperacin Internacional d) Desarrollo de Recursos Humanos de Salud e) Medicamentos f) Promocin y Desarrollo de la Investigacin en Salud g) Planificacin e Inversin Social h) Control de la Gestin del Sector i) Participacin Social en la Gestin de la Salud J) Calidad de la Atencin 3. POLITICA 3: Fortalecimiento de la Gestin Hospitalaria a) Autonoma de la Gestin Hospitalaria b) El Rgimen Ambulatorio c) Infraestructura y Equipo Hospitalario d) La Interaccin de los Niveles de Atencin e) Participacin de los Profesionales en la Gestin Hospitalaria f) Informacin Hospitalaria a la Poblacin Usuaria g) Organizacin de la Oferta de Servicios Hospitalarios h) El Sistema de Atencin Mdica de Urgencia 4. POLITICA 4: Nuevas Estrategias en Salud Pblica a) Redefinicin del Modelo de Atencin; pasar del Modelo Curativo al Modelo Preventivo Integral. b) Fortalecer la Capacidad Resolutiva del Primer Nivel de Atencin c) Entrega de Un Paquete Bsico de Servicios. Asegura dirigir acciones a las prioridades definidas por el MINSA, adems identifica los elementos a donde debe canalizarse el Mdulo de Salud Pblica 4

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financiamiento del sector. Permite focalizar las acciones a los grupos ms vulnerables: Mujer, Niez, Adolescencia y Tercera Edad. * Educacin para la Salud, promocin de Estilos de Vida Saludables. * Servicios Clnicos Preventivos en el Primer Nivel de Atencin * Lucha antiepidmica 5. POLITICA 5: Reforma de la Seguridad Social a) Salud Provisional b) Riesgos Profesionales c) Pensiones III EVALUACION DE LA POLITICA DE SALUD DE 1997 AL 20023

Para la formulacin de la Poltica 2004-2015 el Ministerio de Salud realiz una evaluacin del nivel de cumplimiento de las Polticas ejecutadas en el periodo gubernamental anterior y contrat los servicios de expertos, cuyas conclusiones estn insertas el captulo correspondiente al ANALISIS DE LA SITUACIN DEL SECTOR SALUD. A continuacin se enlistan las conclusiones fundamentales del informe: a) Hubo deficiencias en su implementacin. Una de ellas fue la falta de divulgacin entre la ciudadana y falta de coordinacin entre el nivel directivo y operativo del MINSA. b) Se seala que la capacidad del Recurso Humano del Sector es muy deficiente para el desempeo de sus tareas y adems presentan poca disposicin para realizarlas apropiadamente. c) Importante limitacin en la disposicin y manejo de informacin sanitaria para el monitoreo y evaluacin de los planes y programas. d) Se identifica un marcado deterioro en la calidad del servicio prestado por el sector pblico, especialmente por problemas de la infraestructura y carencia de equipos. f) Fue notorio que el proceso de inversin fue muy lenta, destacndose en ello la burocracia de los procesos de licitacin. g) Es muy importante mencionar que el Programa de Modernizacin del Sector en lo concerniente a la articulacin Polticas y Programas se facilit por la apertura del Fondo para la Maternidad Segura e Infancia Segura FOMAT-, igualmente el desarrollo de la Estrategia de Atencin Primaria en Salud APS- y desarrollo de las Casas Maternas. h) La cooperacin internacional se ha ido focalizando en las zonas que han sido priorizadas en el marco de las Polticas de Salud. i) Elemento relevante del periodo fue la aprobacin de La Ley General de Salud y su debida Reglamentacin. j) Ha habido un proceso sostenido de fortalecimiento de los SILAIS. k) Avances en el ordenamiento de Recursos Humanos del sector. l) A nivel de municipios se impuls la aplicacin de protocolos de atencin para emergencias obsttricas y peditricas. m) Avances importante en la autogestin hospitalaria. n) Se formulo el Nuevo Modelo de Atencin Integral en Salud ( MAIS). Mdulo de Salud Pblica 5

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o) Se ha logrado consolidar el modelo de Atencin de Salud Provisional en el INSS, no obstante de persistir vacos legales sobre este sistema. IV PROPUESTA DE POLITICA DEL 2004 AL 2015

Los siguientes son los elementos que se consideraron para la formulacin de la Poltica 2004-2015 a) Bases Legales: Innegablemente el instrumento ms poderoso que ha tenido a su disposicin el MINSA para conducir el proceso de formulacin de la Poltica de Salud, es la Ley General de Salud, N 423, promulgada por la Asamblea Nacional en Mayo del 2002. En la referida Ley, se expresa claramente el papel Rector del MINSA en cuanto la coordinacin, supervisin, control y conduccin del Sector Salud. En la misma Ley queda establecida la responsabilidad del MINSA en el Procesos de Formulacin, control y evaluacin de la Poltica de Salud.4 Por primera vez en la historia nacional, se pasa en salud, de polticas gubernamentales a polticas de estado con la entrada en vigencia de esta ley de salud. Desde principios, prioridades, modelos organizacionales de servicios, e incluso algunos programas dejarn de estar sujetos a la coyuntura y vaivenes de los intereses de los gobiernos de turno. Esto dar estabilidad al sector y le permitir disponer de pautas institucionales de desarrollo de largo plazo, especialmente en lo concerniente a la cooperacin internacional. b) Situacin de Salud de Nicaragua, punto de partida para la fundamentacin de la Poltica c) Determinantes de la Salud: * Nicaragua tiene 5.4 millones de hab. Con 45 % menor de 15 aos. Una tasa de crecimiento demogrfica de 2.6 %, una de las ms altas en A.L. Aunque la Tasa Global de Fecundidad tiende a reducirse (T.G.F), 3.2 hijos por mujer es alta relativamente, sidendo mayor en la mujer rural. * La pobreza (EMNV) se ubica en el 45.8%, de los que 15.1 % se encuentra a nivel de extrema pobreza, con mayor peso en la poblacin rural.. * Existe una alta tasa de desempleo -2001 al slo disponer de 76.8 % de la poblacin de pleno empleo, aunque los que lo tienen con salarios muy bajos, que no ajusta para adquisicin de canasta bsica por sus altos costos. La mujer es la ms afectada por esta situacin. En ese mismo periodo se encontr que 20% menores de 5 aos tenan desnutricin crnica y el 9% de los partos presentaban nios de bajo peso al nacer. * Existen altas tasas de analfabetismo. * La poblacin tiene un bajo nivel de educacin sanitaria. * Incremento de la violencia social y familiar * La violencia, accidentes automovilsticos producen altas tasas de mortalidad y discapacidad. * Existe un dficit de 500.000 viviendas. * Limitaciones en el acceso a los servicios bsicos.

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* El avance en la frontera agrcola genera cambios climticos que incrementa los riesgos ambientales y de aparicin desastres naturales, lo que es ms notorio en el centro y norte del pas. * Serios problemas en el manejo de desechos slidos, slo se tiene capacidad para recoger el 50% de desechos slidos y no se tienen condiciones para su tratamiento. d) Situacin Epidemiolgica: * La mortalidad general pas de 10% (1980-1985) a 5.2 por 1000 hab. en 2000-2005, a expensas de incremento en las enfermedades crnicodegerativas y reduccin de las transmisibles. * Morbilidad, segn EMNV-2000, 30.1 % de los encuestados se encontraban enfermos. * El 10.2% de la poblacin mayor de 6 aos tienen algn tipo de discapacidad. * Problemas por Ciclo de Vida: - El 20.2% menores de 5 aos presenta desnutricin. La mortalidad Infantil se redujo de 79.8 (1980-1985) a 35.5 x 1000 NV(2000-2005). - La Mortalidad Post Infantil es 10 x 1000 nios de dicha edad. - Adolescentes(10 a 19 aos): Constituye el 25% de la poblacin. Presentan una elevada actividad sexual. Tienen una alta fecundidad, ms en las zonas rurales, en el caso de las mujeres el 50% no usa anticonceptivos. Es un grupo expuesto al riesgo de drogas y alcoholismo. - Adultos: En la mujer altas tasas de mortalidad materna (96.6 x 100,000 NV) en 2002, la mayora asociada a causas obsttricas. Este grupo de mujeres en 1993 el 49% usaba mtodos anticonceptivos, pasando a 69% en el 2001. Se ha incrementado el Ca.Cu con una Prevalencia de 13.9 x 100,000 mujeres mayores de 15 aos. En el trabajador la tasa de accidentabilidad es de 83 x 1000 trabajadores, para una mortalidad de 6.4 x 1000 trabajadores. En 2002 constituyeron el 6.4 % del total de egresos hospitalarios, estando asociados a enfermedades crnicas. Adems constituyeron el 32.4 % de todas las muertes del pas. - Adulto Mayor: Su proporcin, con respecto a otros grupos etreos, est aumentando significativamente. En 2002 la primera causa de consulta de este grupo fue hipertensin Arterial seguida de artritis reumatoidea. Daos Especficos: * Altas tasas de Prevalencia de Enfermedades Mentales. * Malaria y Dengue aunque en conjunto han descendido tienen una alta Prevalencia. El chagas su Prevalencia es baja, pero como no existe una vigilancia epidemiolgica sobre ella, puede no tenerse informacin conclusiva sobre ella. * La TB mantiene su nivel endmico, aunque con tendencia a bajar. Afecta ms a poblaciones en edad productiva.

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* ITS/VIH/SIDA; Gonorrea, condilomatosis y sfilis, en ese orden, son las de mayor incidencia. En los ltimos 3 aos el HIV/SIDA present un incremento de 24 %; se reportan 1099 casos portadores con 469 casos y 248 fallecidos.

e) Prioridades: 1. Madre y Niez; su vulnerabilidad, morbilidad, mortalidad materna e infantil y trastornos nutricionales. 2. Endemias: Malaria, Dengue, TB y VIH/SIDA 3. Discapacidades: Mentales, por problemas de violencia en general e intrafamiliar en particular. 4. Grupos de Adolescentes por: embarazos no deseados, por violencia en distintas formas y vulnerabilidad ante ITS. 5. Acciones preventivas para afecciones crnicas: Diabetes, Hipertensin; Ca. Cu y tumores prostticos. f) Principios: - Universalidad - Continuidad - Solidaridad g) Misin y Visin del Sector Salud Misin: Desarrollar y garantizar acciones y servicios de promocin, prevencin, recuperacin y rehabilitacin de la salud con el concurso de instituciones y organizaciones pblicas y privadas, la comunidad, la familia y las personas para contribuir a mejorar la calidad de vida de las poblacin nicaragense y el desarrollo del pas. Visin: La poblacin Nicaragense ha aumentado su esperanza y calidad de vida. Tiene garantizado el acceso a un conjunto de servicios bsicos de salud, especialmente los grupos vulnerables. La ciudadana, la familia y la comunidad, fomentan prcticas que convierten en los constructores de sus condiciones de salud y desarrollo. La poblacin usuaria se encuentra satisfecha por el respeto y la calidez hacia su persona, la prontitud de la atencin, las condiciones y seguridad de los servicios de salud brindados por el personal de salud. h) Lineamientos Generales de la Poltica y Polticas Especficas: 1. Ampliacin de Cobertura y Mejoramiento de la Calidad de los Servicios de Salud. - Equidad - Calidad - Integralidad - Complementariedad.

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1.1 Aumento de la cobertura para reducir la brecha de acceso existente entre la poblacin pobre o en extrema pobreza, grupos vulnerables, en especial para mujeres en edad frtil, adolescentes y niez de zonas rurales. 1.2 Mejoramiento de la capacidad resolutiva de los servicios de salud de modo que garanticen rpida atencin, buen trato y seguridad de los servicios recibidos. 2. Fortalecimiento de la Atencin Primaria en Salud. 2.1 Promocin de la Salud: Promocin de conocimientos, actitudes y prcticas de la poblacin que fomenten el cambio de conducta con relacin a la salud, pasando de cultura curativa a una preventiva. 2.2 Prevencin de daos de salud, complicaciones, as como discapacidad y muerte. Control de principales endemias, especialmente de tipo emergentes o reemergentes que impactan en la poblacin, especialmente en los ms vulnerables. Se dar atencin preventiva a problemas no transmisibles (diabetes, cardiovasculares, hipertensin, etc.) 2.3 Salud Ambiental y Desastres. 3 Promocin de la Gobernabilidad en el Sector Salud. 3.1 Rectora: Vinculacin con el resto de instituciones pblicas y privadas del sector. 3.2 Participacin Social: Instituciones del estado y sociedad. 4 Consolidacin del Sistema Nacional de Salud 4.1 Reorganizacin del Sistema Nacional de Salud, especializar segn funciones 4.2 Provisin de los servicios: Implantacin del Modelo de Atencin Integral en Salud (MAIS). 4.3 Financiamiento y Aseguramiento: Eficiencia en manejo de recursos, concentrndolos en intervenciones que aporten mayores resultados. 5 Fortalecimiento de la Capacidad Gerencial 5.1 Gestin: Mejoramiento capacidad de gestin en las instituciones del sector, una operacin eficiente de los servicios para atender a la poblacin usuaria con calidad y calidez. 5.2 Hospitales: Modernizarlos y transformarlos en empresas con funcin social 6 Desarrollo de Recursos Humanos 6.1 Desarrollo Integral de Recursos Humanos, que incluya valores ticos en el sistema de salud y verdadero ejercicio basado en principios y ejes transversales. 7 Implementacin de Estrategias Innovadoras en Salud en las Regiones Autnomas de la Costa Atlntica y Municipios Fronterizos. 7.1 Regiones Autnomas 7.2 Municipios Fronterizos Mdulo de Salud Pblica 9

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MINSA, POLITICA NACIONAL DE SALUD 1997-2002. Ministerio de Salud. Managua, 1997 MINSA, PLAN INSTITUCIONAL DE SALUD 2001-2002. DIVISION GENERAL DE PLANIFICACION Y DESARROLLO, JUNIO -2001. 3 MINSA. POLITICA NACIONAL DE SALUD 2004-2015. Managua, Mayo 2004. 4 LA GACETA: LEY N 423: LEY GENERAL DE SALUD. Managua, Mayo 2002.