Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
JAK UlEPszy sKUtECzNO PROfIlAKtyKI I lECzENIA CUKRzyCOWEJ NEUROPAtII AUtONOMICzNEJ sERCA (CNAs) NA PODstAWIE NOWyCh bADA
hOW tO IMPROvE thE EffICACy Of thE PROPhylAxIs AND thERAPy Of thE DIAbEtIC CARDIAC AUtONOMIC NEUROPAthy ON thE bAsE Of REsEARCh ADvANCEs
Warszawski Uniwersytet Medyczny, Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej, Warszawa
stREszCzENIE: Cukrzycowa neuropatia autonomiczna serca (CNAS) moe wystpi ju we wczesnym okresie cukrzycy. ma ona charakter czynnociowy i moe by odwracalna pod wpywem interwencji terapeutycznych. Organiczne uszkodzenie autonomicznego ukadu nerwowego wystpuje w cukrzycy dugotrwaej, zwaszcza niedostatecznie wyrwnanej. Obecno neuropatii autonomicznej serca (NAS) zwiksza istotnie ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. Pierwszymi objawami klinicznymi NAS jest tachykardia spoczynkowa oraz zmniejszenie zmiennoci rytmu serca a take zaburzenia regulacji cinienia ttniczego, jak: zaburzenia dobowego rytmu zmian cinienia ttniczego i niedocinienie ortostatyczne. W zaawansowanej NAS czsto powstaje zesp odnerwienia serca, objawiajcy si midzy innymi wystpowaniem rnych zaburze rytmu serca, niemym niedokrwieniem serca i nagym zgonem sercowym. Z tego wzgldu aktywny, specjalny plan profilaktyki i objawowego leczenia powinien by powszechnie stosowany, Dziaania prewencyjne i lecznicze CNAS maj charakter interwencji niefarmakologicznych oraz farmakoterapeutycznych. Interwencje niefarmakologiczne maj na celu zwikszy powrt krwi ylnej. Farmakoterapia polega na stosowaniu gwnie agonistw receptorw 1adrenergicznych (midodrin) oraz mineralokortykoidw (fluorokortyzon). Sowa kluczowe cukrzycowa neuropatia autonomiczna serca, historia naturalna, symptomatologia, profilaktyka, leczenie. sUMMARy: Diabetic, autonomic neuropathy of the heart appears already in the early stage of diabetes mellitus type 1 or 2 in the time of the first diagnosis. Its earliest clinical form is functional and could be reversible as the result of primary prophylactic or therapeutic interventions. Structural damage to the autonomic nervous system together with clinical symptoms appear later, in the long-term diabetes mellitus, particularly frequently in insufficiently controlled cases. It should be underlined, that neuropathy of the heart creates the significant, additional risk of death caused by cardiovascular disturbances. Therefore the intensive, primary prophylaxis is mandatory. The earliest symptoms of the cardiac autonomic neuropathy are the tachycardia in resting conditions, decrease of heart rate variability, disturbances in blood pressure regulations with orthostatic hypotension. Later the syndrome of the heart denervation may appear with the several other, degenerative cardiac abnormalities. Therefore the active specific plan of the secondary prophylaxis and symptomatic therapy should be the routine part of proper, diabetological care. Key words diabetic autonomic neuropathy of the heart, natural history of cardiac neuropathy, symptomatology, prophylaxis and therapy.
49
Obecno sercowo-naczyniowej neuropatii autonomicznej zwiksza nie tylko ryzyko zgonu z przyczyn sercowych ale take czsto niedokrwiennych udarw mzgu proporcjonalnie do stopnia uszkodzenia autonomicznego ukadu nerwowego. Ko S.H. i wsp. (7) w czasie 7-letniej obserwacji 1126 pacjentw z cukrzyc typu 2 stwierdzili, e niedokrwienny udar mzgu wystpi 2,7 razy czciej u pacjentw z 3 nieprawidowymi testami diagnostycznymi w porwnaniu do pacjentw z prawidowymi wynikami tych testw. Zwikszona miertelno osb z CNAS wynika prawdopodobnie z czstego wspistnienia innych czynnikw ryzyka chorb sercowo-naczyniowych, w rozwoju ktrych CNAS moe mie udzia. Sugeruj to badania Mogensena U.M. i wsp. (8). Wykazali oni, e u pacjentw z cukrzyc typu 1 i CNAS w porwnaniu do pacjentw bez CNAS czciej wystpowaa stenoza oraz zwapnienie ttnic wiecowych (Coronary Artery Calcium Score CACS). U pacjentw z CNAS stwierdzono take dwukrotnie czciej brak nocnego spadku cinienia ttniczego, kilkakrotnie czciej wzrost cinienia ttna wikszy od 62 mmHg oraz upoledzenie funkcji rozkurczowej i skurczowej lewej komory. W innym badaniu (9) wykazano, e NAS jest silnym predyktorem stwardnienia duych ttnic u modych osb z cukrzyc typu 1 bez powika mikro- i makronaczyniowych. Tak wic NAS jest powikaniem cukrzycy, ktre powstaje ju we wczesnym okresie tej choroby. Pocztkowo moe mie charakter czynnociowy i klinicznie maoobjawowy. Z tego wzgldu do planu bada ryzyka powika cukrzycy naley wczenie wczy czynnociow diagnostyk NAS. Moe to umoliwi dziaania profilaktyczne. W pniejszym okresie, uszkodzenie unerwienia autonomicznego serca ma ju charakter uszkodze strukturalnych. S one powodem wielu objaww zagraajcych yciu. Wtedy moliwe s tylko dziaania typu prewencji wtrnej i trzeciorzdowej.
syMPtOMAtOlOGIA CNAs
Kliniczne i subkliniczne objawy CNAS oraz ich znaczenie przedstawiono w tab. 1 (10).
Tachykardia spoczynkowa
Zwikszenie czstoci skurczw serca w spoczynku jest zwykle jednym z pierwszych objaww CNAS. Czsto skurczw serca waha si wtedy na og w zakresie 80-100/min, jest wzgldnie stabilna i sztywna nie zwiksza si pod wpywem wysiku w sposb proporcjonalny do jego wielkoci. Stan taki wynika z upoledzenia aktywnoci ukadu przywspczulnego i wzgldnej przewagi ukadu wspczulnego. Staje si
50
tab. 1. Kliniczne i subkliniczne objawy CNAs (10). Objawy jawne klinicznie Spoczynkowa i staa tachykardia Zmniejszona tolerancja wysiku fizycznego Objawy subkliniczne Zwikszony spoczynkowy przepyw krwi przez misie sercowy, zwikszone napicie ukadu wspczulnego Zmniejszona frakcja wyrzutowa serca, nieprawidowa czynno skurczowa, zmniejszone napenianie serca w czasie rozkurczu, przerost lewej komory, apoptoza kardiomiocytw Niemono zwikszenia czstoci serca, zwikszenie iloci krwi w jamie brzusznej Zmniejszenie okoodobowych zmian cinienia krwi, wzgldna przewaga ukadu sympatycznego w nocy i pocztkowa nefropatia
Niedocinienie ortostatyczne i poposikowe Nadcinienie ttnicze w pozycji lecej Niestabilno hemodynamiczna w czasie znieczulenia i zabiegw chirurgicznych Zesp odnerwienia serca: - Nieme niedokrwienie serca - Nagy zgon sercowy u pacjentw z i bez niedokrwienia minia sercowego
przyczyn niewystarczajcego zwikszenia pojemnoci wyrzutowej lewej komory serca w odpowiedzi na wysiek lub inny rodzaj stresu. Jeli uszkodzeniu ulegaj take wkna wspczulne, neuropatia ma charakter mieszany, a jej objawem jest wtedy brak wzrostu czstoci serca w pozycji stojcej i w konsekwencji podcinienie ortostatyczne. Obserwacje kliniczne wskazuj, e tachykardia spoczynkowa wykazuje wyrany zwizek ze wzrostem miertelnoci sercowej. Hillis G.S. i wsp. (11) wykazali w kohorcie 11 140 chorych z cukrzyc typu 2, ktrzy brali udzia w badaniu ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation Study), e zwikszenie czstoci serca o 10/min powoduje wzrost ryzyka zgonu z wszystkich przyczyn o 15%, z przyczyn sercowo-naczyniowych o 16% oraz innych incydentw sercowo-naczyniowych o 8%. Dugotrwaa obserwacja (25 lat) grupy 302 pacjentw z cukrzyc typu 2 kohorty Szwajcarskiej, wczonych do badania World Health Organization Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes, wykazaa znamienne skrcenie przeycia osb z spoczynkow czynnoci serca wiksz od 90/min w porwnaniu z osobami, ktrych czynno serca bya mniejsza anieli 90/ min (12). Podobnej zalenoci nie zaobserwowano jednak w odniesieniu do pacjentw z cukrzyc typu 1 (12). W innym badaniu (13) stwierdzono zwikszenie miertelnoci wrd osb z cukrzyc typu 1 spowodowane przez tachykardi spoczynkow. Z przyspieszeniem spoczynkowej czynnoci serca czy si take zmniejszenie jej adaptacyjnej zmiennoci. Objaw ten jest nastpstwem uszkodzenia unerwienia przywspczulnego serca. Wykazano, e zmniejszenie dobowej zmiennoci rytmu serca jest jednym z mechanizmw powodujcych czstsze wystpowanie ostrych zespow sercowo-naczyniowych u osb z CNAS (4).
51
Zaburzenia okoodobowego cyklu zmian cinienia ttniczego Objawem CNAS jest take zniesienie okoodobowego cyklu zmian cinienia ttniczego. Zmniejszenie lub brak obnienia cinienia ttniczego w nocy jest nastpstwem wzgldnej przewagi ukadu wspczulnego. Stan taki predysponuje do zwikszenia masy lewej komory serca i wzrostu miertelnoci z przyczyn sercowo-naczyniowych w godzinach nocnych (16, 17).
powiednie badania diagnostyczne. W wielu badaniach klinicznych wykazano cis zaleno midzy obecnoci NAS a niemym, ostrym niedokrwieniem serca u osb z cukrzyc (3, 20-22).
52
czynnoci ukadu krenia. Wykazano, e odpowiednie, dynamiczne wysiki fizyczne (poczone z ruchem) normalizuj zmienno rytmu serca (HRV heart rate variability) i polepszaj reaktywno przywspczulnego unerwienia serca u osb z cukrzyc typu 1 (32). Goulopoulou S. i wsp. badali wpyw tlenowych wysikw fizycznych na regulacj czstoci skurczw serca oraz cinienia ttniczego u osb z cukrzyc typu 2 w porwnaniu z osobami bez cukrzycy (33). Wykazano, e 16-tygodniowe, systematyczne wiczenia fizyczne wywary korzystny wpyw na HRV oraz okoodobow zmienno cinienia ttniczego. U pacjentw z zaawansowan cukrzycow neuropati autonomiczn serca to postpowanie niestety nie przynosi tak korzystnych efektw w zakresie poprawy funkcji autonomicznego ukadu nerwowego (32).
zacja stenia glukozy, skadu lipidw krwi oraz kontrola cinienia ttniczego zmniejszao ryzyko NAS o 63% (37).
Stosowanie lekw
Kwas -liponowy W leczeniu cukrzycowej neuropatii autonomicznej w niektrych badaniach wykazywano skuteczno kwasu -liponowego (38, 39). Jest on silnym zmiataczem rodnikw tlenowych (ograniczenie stresu oksydacyjnego), zwieksza biodostpno NO, usprawnia przewodnictwo nerwowe. W badaniu DEKAN (Deutsche Kardiale Autonome Neuropathie) (38) wykazano korzystny wpyw leczenia kwasem -liponowym na objawy neuropatii autonomicznej serca u 73 chorych z cukrzyc typu 2. Pod wpywem 4-miesicznego leczenia kwasem -liponowym w dawce 800 mg/dob, stwierdzono statystycznie istotn popraw zmiennoci czstoci serca (HRV) w spoczynku w porwnaniu z placebo. Inhibitory reduktazy aldozowej Jednym z mechanizmw patogenetycznych, poprzez ktry hiperglikemia przyczynia si do rozwoju neuropatii autonomicznej jest zwikszenie aktywnoci reduktazy aldozowej i przemiany glukozy na szlaku poliolowym. Badania eksperymentalne na zwierztach sugeroway, e blokowanie aktywnoci tego enzymu mogoby zapobiega rozwojowi cukrzycowej neuropatii. Badania kliniczne jednak nie potwierdziy jednoznacznie wynikw eksperymentalnych, ale w niektrych pracach stwierdzono popraw czynnoci autonomicznego ukadu nerwowego pod wpywem grupy lekw o takim dziaaniu (40). Leki wpywajce na czynno serca. We wczesnej NAS, gdy dominuje uszkodzenie unerwienia przywspczulnego i czynnociowo przewaa ukad wspczulny, poyteczne moe by podawanie maych dawek kardioselektywnych blokerw receptorw -adrenergicznych bez wewntrznej aktywnoci sympatykomimetycznej (atenolol, metoprolol, bisoprolol). Powoduj one zmniejszenie tachykardii spoczynkowej i poprawiaj HRV, reguluj cinienie ttnicze oraz zmniejszaj stres oksydacyjny (3, 41, 42). Korzystny efekt na HRV wywieraj take niektre inhibitory ACE (np. quinapril). Leczenie zespou niedocinienia ortostatycznego Dziaania prewencyjne i lecznicze w tym zespole mona podzieli na interwencje niefarmakologiczne oraz farmakoterapi (41-43). Grup interwencji niefarmakologicznych przedstawia tab. 2. Maj one na celu midzy innymi zwikszenie objtoci krwi i powrotu ylnego. Naley utrzymywa kontrolowane, normalne stenie sodu w surowicy krwi. Zaleca si spoywanie do 10
53
tab. 2. Niefarmakologiczne postpowanie w zespole niedocinienia ortostatycznego. Profilaktyczna i terapeutyczna edukacja pacjenta, Zaprzestanie lub ograniczenie podawania lekw hipotensyjnych (diuretykw, wazodylatatorw), Unikanie stosowania lekw nasilajcych niedocinienie (np. trjcykliczne leki antydepresyjne), Zwikszenie poday pynw i soli kuchennej (NaCl), Unikanie nagych zmian pozycji ciaa zmiana z pozycji lecej na stojc (szczeglnie w godzinach porannych), Podwyszenie gowowej czci ka, Noszenie elastycznych poczoch.
gramw NaCl na dob a dobowy pobr pynw powinien wynosi co najmniej 2-2,5 litra. W zaawansowanej postaci zespou niedocinienia ortostatycznego zwykle konieczna jest take farmakoterapia (41-45). 1. Lekiem z wyboru jest midodryna agonista receptorw 1-adrenergicznych. Aktywujc receptory 1adrenergiczne w ttniczkach i yach powoduje wzrost oporu obwodowego. Jej skuteczno wykazywano w badaniach klinicznych (45). Stosuje si j w jednorazowej dawce 5-10 mg. Okres dziaania jest krotki i wynosi okoo 4 godzin. Leku nie naley podawa przed snem. 2. Pyrydostygmina jest lekiem, ktry pobudza przekanictwo zwojowe bodcw autonomicznych wywierajc wpyw hamujcy na acetylocholinesteraz. Poprawia to dziaanie odruchw z baroreceptorw. Podaje si j w dawce do 180 mg/dob rozpoczynajc od dawki 30 mg/dob. 3. Fluorokortyzon jest syntetycznym mineralokortykoidem zwikszajcym objto krwi i reaktywno mini gadkich ciany naczyniowej na krce katecholaminy. Leczenie naley rozpoczyna dawk 0,05 mg zwikszajc dawk stopniowo do 0,1-0,2 mg na dob. Do dziaa ubocznych tego leku naley nadcinienie ttnicze w pozycji lecej, hipokaliemia, hipomagnezemia, obrzki a take zaostrzenie niewydolnoci krenia. W leczeniu niedocinienia ttniczego pomocna moe take by kofeina podawana np. w formie kawy.
nej, wikajcej si take zespoami angiopatii, pojawiaj si strukturalne zmiany zwyrodnieniowe w komrkach zwojw ukadu autonomicznego oraz we wknach przewodzcych tego ukadu. Mona je wykaza szczeglnie w sercu. Powstaj wtedy charakterystyczne zaburzenia w czynnoci i strukturze serca w postaci penoobjawowej neuropatii. Zwiksza si wtedy istotnie ryzyko zgonw sercowo-naczyniowych. Z powyszych wzgldw konieczna jest intensyfikacja i upowszechnienie planowej, wczesnej, pierwotnej profilaktyki neuropatii autonomicznej serca. Ma ona charakter ograniczania czynnikw ryzyka. W penoobjawowej neuropatii serca wskazane jest stosowanie zasad profilaktyki wtrnej w postaci kontroli objaww i powika. Dziaania te mog ograniczy ryzyko inwalidztwa lub zgonu z powodu autonomicznej neuropatii serca.
PIMIENNICtWO
Rosengard-Barlund M., Bernardi L., Fagerudd J. i wsp.: Early autonomic dysfunction in type 1 diabetes: a reversible disorder? Diabetologia 2009, 52; 1164-1172. 2. Jaiswal M., Urbina E.M., Wadwa R.P. i wsp.: Reduced Heart Rate Variability Among Youth With Type 1 Diabetes. The SEARCH CVD Study. Diabetes Care 2013, 36; 157-162. 3. Vinik A.I., Maser R.E., Mitchell B.D. i wsp.: Diabetic Autonomic Neuropathy. Diabetes Care 2003, 26; 1553-1579. 4. Astrup A.S., Tarnow L., Rossing P. i wsp.: Cardiac Autonomic Neuropathy Predicts Cardiovascular Morbidity and Mortality in Type 1 Diabetic Patients With Diabetic Nephropathy. Diabetes Care 2006, 29; 334-339. 5. Barthel P., Bauer A., Mller A. i wsp.: Reflex and tonic autonomic markers for risk stratification in patients with type 2 diabetes surviving acute myocardial infarction. Diabetes Care 2011, 34, 1833-1837. 6. Pop-Busui R., Evans G.W., Gerstein H.C. i wsp. oraz ACCORD Study Group: Effects of cardiac Autonomic Dysfunction on Mortality Risk in the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) Trial. Diabetes Care 2010, 33, 1578-1584. 7. Ko S.H., Song K.H., Park S.A. i wsp.: Cardiovascular autonomic dysfunction predicts acute ischemic stroke in patients with Type 2 diabetes mellitus: a 7-year follow-up study. Diabetic Med. 2008, 25, 1171-1177. 8. Mogensen U.M., Jensen T., Kber L. i wsp.: Cardiovascular autonomic neuropathy and subclinical cardiovascular disease in normoalbuminuric type 1 diabetic patients. Diabetes 2012, 61, 1822-1830. 9. Liatis S., Alexiadon K., Tsiakou A. i wsp.: Cardiac autonomic function correlates with arterial stiffness in the early stage of type 1 diabetes. Exp. Diabetes Res. 2011. 10. Stevens M.J.: Cardiovascular Autonomic Neuropathy w: Diabetic Neuropathy, Clinical Management, Second Edition, red.: Venes A., Malik R.A., Humana Press, 2007, 389-412. 1.
PODsUMOWANIE
Neuropatia autonomiczna serca naley do grupy klasycznych przewlekych powika cukrzycy. Mimo to jej wczesne rozpoznawanie, profilaktyka i leczenie nie jest w praktyce dostatecznie aktywne. Wykazuje charakterystyczn histori naturaln. W formie czynnociowej i odwracalnej pojawia si wczenie tak w cukrzycy typu 1 jak 2, czsto ju w okresie pierwszego rozpoznania cukrzycy. W miar upywu czasu trwania cukrzycy, szczeglnie niedostatecznie intensywnie leczo-
54
11. Hillis G.S., Woodward M., Rodgers A. i wsp.: Resting heart rate and the risk of death and cardiovascular complications in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetologia 2012, 55; 1283-1290. 12. Stettler C., Bearth A., Allemann S. i wsp.: QTc interval and resting heart rate as long-term predictors of mortality in type 1 and type 2 diabetes mellitus: a 23-year follow-up. Diabetologia 2007, 50; 186-194. 13. Witte D.R., Tesfaye S., Chaturvedi N. i wsp.: Risk factors for cardiac autonomic neuropathy in type 1 diabetes mellitus. Diabetologia 2005, 48; 164-171. 14. Anonymous. Consensus statement on the definitions of orthostatic hypotension, pure autonomic failure, and multiple system atrophy. The Consensus Committee of the American Autonomic Society and the American Academy of Neurology. Neurology 1996, 46; 1470. 15. Ayad F., Belhadj M., Paris J. i wsp.: Association between cardiac autonomic neuropathy and hypertension and its potential influence on diabetic complication. Diabet. Med. 2010, 27; 804-811. 16. Spallone V., Bernardi L., Ricordi L. i wsp.: Relationship between the circadian rhythms of blood pressure and sympathovagal balance in diabetic autonomic neuropathy. Diabetes 1993, 42; 1745-1752. 17. Kempler P.: Autonomic neuropathy: a marker of cardiovascular risk. Br. J. Diabetes Vasc. Dis. 2003, 3; 84-90. 18. Gruden G., Giunti S., Barutta F. i wsp.: QTc Interval Prolongation Is Independently Associated With Severe Hypoglycemic Attacks in Type 1 Diabetes From the EURODIAB IDDM Complications Study. Diabetes Care 2012, 35; 125-127. 19. Giunti S., Gruden G., Fornengo P. i wsp.: Increased QT Interval Dispersion Predicts 15-Year Cardiovascular Mortality in Type 2 Diabetic Subjects. Diabetes Care 2012, 35; 581-583. 20. Ziegler D., Zentai Ch.P., Perz S. i wsp.: Prediction of Mortality Using Measures of Cardiac Autonomic Dysfunction in the Diabetic and Nondiabetic Population. Diabetes Care 2008, 31, 556-561. 21. Valensi P., Sachs R.N., Harfouche B. i wsp.: Predictive value of cardiac autonomic neuropathy in diabetic patients with or without silent myocardial ischemia. Diabetes Care 2001, 24; 339-343. 22. Young L.H., Wackers F.J., Chyun D.A. i wsp.: Cardiac autcomes after screening for asymptomatic coronary artery disease in patients with type 2 diabetes the DIAD study: a randomized controlled trial. JAMA 2009, 301; 1547-1555. 23. Adler G.K., Bonyhay I., Failing H. i wsp.: Antecedent hypoglycemia impairs autonomic cardiovascular function: implications for rigorous glycemic control. Diabetes 2009, 58; 360-366. 24. Cryer P.E.: Hypoglycemia-associated autonomic failure in diabetes. Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. 2001, 281: E1115-E1121.
25. Gill G.V., Woodward A., Casson I.F. i wsp.: Cardiac arrhythmia and nocturnal hypoglycemia in type 1 diabetes the dead in bed syndrome revisited. Diabetologia 2009, 52; 42-45. 26. DiCarli M.F., Bianco-Batlles D., Landa M.E. i wsp.: Effects of autonomic neuropathy on coronary blood flow in patients with diabetes mellitus. Circulation 1999, 100; 813819. 27. Aydin Kaderli A., Glllii S., Ozdemir B. i wsp.: The relationship between cardiac autonomic neuropathy and Tei index in patients with type II diabetes mellitus. Acta Cardiol. 2008, 63; 629-33. 28. Sacre J.W., Franjic B., Jellis C.L. i wsp.: Association of cardiac autonomic neuropathy with subclinical myocardial dysfunction in type 2 diabetes. JACC Cardiovascular Imaging. 2010, 3; 1207-1215. 29. Sugiyama T., Kurata C., Tawarahara K. i wsp.: Is abnormal iodine-123-MIBG kinetics associated with left ventricular dysfunction in patients with diabetes mellitus? J. Nucl. Cardiol. 2000, 7; 562-568. 30. Frustaci A., Kajstura J., Chimenti C. i wsp.: Myocardial cell death in human diabetes. Circ. Res. 2000, 87; 11231132. 31. Francis G.S.: Diabetic cardiomyopathy: fact or fiction? Heart 2001, 85; 247-248. 32. Howorka K., Pumprla J., Haber P. i wsp.: Effects of physical training on heart rate variability in diabetic patients with various degrees of cardiovascular autonomic neuropathy. Cardiovascular Res. 1997, 34; 206-214. 33. Goulopoulou S., Baynard T., Franklin R.M. i wsp.: Exercise training improves cardiovascular autonomic modulation in response to glucose ingestion in obese adults with and without type 2 diabetes mellitus. Metabolism 2010, 59; 901-910. 34. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive diabetes therapy on measures of autonomic nervous system function in the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Diabetologia 1998, 41; 416-423. 35. Pop-Busui R., Low P.A., Waberski B.H. i wsp.: Effects of prior intensive insulin therapy on cardiac autonomic nervous system function in type 1 diabetes mellitus: the Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications study (DCCT/ EDIC). Circulation 2009, 119; 2886-2893. 36. Witek P., Sieradzki J.: The metabolic compensation of diabetes and cardiovascular neuropathy. Diabetes and Metabolism 2003, 29; 4S 280. 37. Gaede P., Vedel P., Larsen N. i wsp.: Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. NEJM 2003, 348; 383-393. 38. Ziegler D., Schatz H., Conrad F. i wsp.: Effects of treatment with the antioxidant alfa-lipoic acid on cardiac autonomic neuropathy in NIDDM patients. A4-month randomi-
55
39.
40.
41.
42.
43.
zed controlled multicenter trial (DEKAN Study). Deutsche Kardiale Autonome Neuropathie. Diabetes Care 1997, 20; 369-73. Navarese E.P., Mollo R., Buffon A.: Effect of alfa lipoic acid on cardiac autonomic dysfunction and plateled reactivity in type 1 diabetes: rationale and design of the AUTOnomic function and plateled REACTivity trial (AUTO-REACT protocol). Diabetes Res. Clin. Pract. 2011, 92; 375-379. Didangelos T.P. i wsp.: Effect of aldose reductase inhibition on heart rate variability in patients with severe or moderate diabetic autonomic neuropathy. Clin. Drug Invest. 1998, 15; 111-121. Czech A., Gowania A.: Neuropatia cukrzycowa autonomiczna: diagnostyka, gwne zespoy kliniczne, leczenie. Med. Metab. 2004, VIII (suppl.) 15-32. Polskie Towarzystwo Diabetologicne. Zalecenia kliniczne dotyczce postpowania u chorych na cukrzyc 2013. Suppl. A, Via Medica. Tato J., Czech A., Bernas M.: Diabetologia Kliniczna 2008, PZWL, Warszawa.
44. Low P.A.: Postural Hypotension and Anhidrosis, w Diabetic Neuropathy, Clinical Management, red. Venes A. i Malik R.A., Second Edition, 2007, 413-432. 45. Low P.A., Gilden J.L., Freeman R. i wsp.: Efficacy of midodrine vs placebo in neurogenic orthostatic hypotension. A randomized, double-blind multicenter study. Midodrine Study Group. JAMA 1997, 277; 1046-1051.
Adres Autora: Prof. dr hab. med. Anna Czech ul. Pocka 15C/40 01-231 Warszawa e-mail:a.czech@interia.pl Nadesano do druku 16.06.2013 Zakwalifikowano 15.07.2013.
Ukad naczyniowy: - nieprawidowe odczyny naczyniowo-ruchowe, - zaburzenia pocenia. Ukad pokarmowy: zmniejszenie perystaltyki przeyku i napicia dolnego zwieracza przeyku, hipotonia odka i zwolnienie jego oprniania, atonia pcherzyka ciowego, biegunka.
Ukad moczowo-pciowy: - atonia pcherza moczowego, - impotencja. Inne: - zmiany odruchu renic, - utrata odczuwania hipoglikemii.
56