Вы находитесь на странице: 1из 8

ANNA CZECH

JAK UlEPszy sKUtECzNO PROfIlAKtyKI I lECzENIA CUKRzyCOWEJ NEUROPAtII AUtONOMICzNEJ sERCA (CNAs) NA PODstAWIE NOWyCh bADA
hOW tO IMPROvE thE EffICACy Of thE PROPhylAxIs AND thERAPy Of thE DIAbEtIC CARDIAC AUtONOMIC NEUROPAthy ON thE bAsE Of REsEARCh ADvANCEs
Warszawski Uniwersytet Medyczny, Towarzystwo Edukacji Terapeutycznej, Warszawa

stREszCzENIE: Cukrzycowa neuropatia autonomiczna serca (CNAS) moe wystpi ju we wczesnym okresie cukrzycy. ma ona charakter czynnociowy i moe by odwracalna pod wpywem interwencji terapeutycznych. Organiczne uszkodzenie autonomicznego ukadu nerwowego wystpuje w cukrzycy dugotrwaej, zwaszcza niedostatecznie wyrwnanej. Obecno neuropatii autonomicznej serca (NAS) zwiksza istotnie ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych. Pierwszymi objawami klinicznymi NAS jest tachykardia spoczynkowa oraz zmniejszenie zmiennoci rytmu serca a take zaburzenia regulacji cinienia ttniczego, jak: zaburzenia dobowego rytmu zmian cinienia ttniczego i niedocinienie ortostatyczne. W zaawansowanej NAS czsto powstaje zesp odnerwienia serca, objawiajcy si midzy innymi wystpowaniem rnych zaburze rytmu serca, niemym niedokrwieniem serca i nagym zgonem sercowym. Z tego wzgldu aktywny, specjalny plan profilaktyki i objawowego leczenia powinien by powszechnie stosowany, Dziaania prewencyjne i lecznicze CNAS maj charakter interwencji niefarmakologicznych oraz farmakoterapeutycznych. Interwencje niefarmakologiczne maj na celu zwikszy powrt krwi ylnej. Farmakoterapia polega na stosowaniu gwnie agonistw receptorw 1adrenergicznych (midodrin) oraz mineralokortykoidw (fluorokortyzon). Sowa kluczowe cukrzycowa neuropatia autonomiczna serca, historia naturalna, symptomatologia, profilaktyka, leczenie. sUMMARy: Diabetic, autonomic neuropathy of the heart appears already in the early stage of diabetes mellitus type 1 or 2 in the time of the first diagnosis. Its earliest clinical form is functional and could be reversible as the result of primary prophylactic or therapeutic interventions. Structural damage to the autonomic nervous system together with clinical symptoms appear later, in the long-term diabetes mellitus, particularly frequently in insufficiently controlled cases. It should be underlined, that neuropathy of the heart creates the significant, additional risk of death caused by cardiovascular disturbances. Therefore the intensive, primary prophylaxis is mandatory. The earliest symptoms of the cardiac autonomic neuropathy are the tachycardia in resting conditions, decrease of heart rate variability, disturbances in blood pressure regulations with orthostatic hypotension. Later the syndrome of the heart denervation may appear with the several other, degenerative cardiac abnormalities. Therefore the active specific plan of the secondary prophylaxis and symptomatic therapy should be the routine part of proper, diabetological care. Key words diabetic autonomic neuropathy of the heart, natural history of cardiac neuropathy, symptomatology, prophylaxis and therapy.

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 3


www.medycynametaboliczna.pl

49

KlINICzNA hIstORIA NAtURAlNA CNAs


Uszkodzenie unerwienia serca pojawia si ju we wczesnym okresie cukrzycy typu 1 jak i 2. Jest to okres mao objawowy (1, 2). Rozpoznanie i ocena przebiegu klinicznego opiera si wic przede wszystkim na wynikach testw oceniajcych odruchy sercowo-naczyniowe lub na wynikach bada scyntygraficznych albo innych nowoczesnych technikach. Pocztkowo stwierdza si upoledzenie czynnoci ukadu przywspczulnego z towarzyszc nadmiern aktywacj ukadu wspczulnego. Kliniczne znaczenie tych wczesnych zaburze nie zostao jednoznacznie okrelone; wystpuj one wzgldnie czciej ni klinicznie jawna neuropatia. Niektre badania kliniczne wskazuj, e wczesne zaburzenia ukadu autonomicznego maj charakter czynnociowy i mog by odwracalne pod wpywem interwencji terapeutycznych (1, 2). Organiczne uszkodzenie ukadu przywspczulnego a nastpnie wspczulnego wystpuje szczeglnie u niektrych chorych z duej trwajc cukrzyc, zwaszcza le wyrwnan, oraz innymi czynnikami ryzyka tego powikania jak np. chwiejny przebieg cukrzycy, angiopatia cukrzycowa. Pojawiaj si objawy zaburze regulacji przepywu krwi w miniu sercowym, dysfunkcja skurczowa i rozkurczowa serca, swoista neurogenna kardiomiopatia, rnego rodzaju zaburzenia rytmu serca, powodujce istotne podwyszenie wskanika miertelnoci z powodu cukrzycy (3-5). W metaanalizie 15 bada klinicznych wykazano, e u chorych z cukrzycow neuropati autonomiczn ryzyko zgonu byo 2,14 razy wiksze ni u pacjentw bez tego powikania (3). Barthel P. i wsp. (5) wykazali, e ryzyko zgonu jest szczeglnie wysokie u osb z objawow neuropati autonomiczn (nieprawidowe co najmniej 3 testy diagnostyczne). W analizie jednoczynnikowej wskanik ryzyka zgonu wynosi 11,2 a w analizie wieloczynnikowej 4,9 w cigu 5-letniej obserwacji pacjentw z cukrzyc typu 2 i przebytym zawaem serca w porwnaniu do pacjentw z prawidow czynnoci ukadu autonomicznego. Niekorzystny wpyw CNAS na ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych potwierdzio badanie ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) (6). miertelno wrd osb z CNAS bya 1,55-2,14 razy wiksza ni w grupie osb bez tego powiklania zalenie od uytej definicji stopnia nasilenia CNAS. Badanie ACCORD, w ktrym brali udzia pacjenci z cukrzyc typu 2 i duym ryzykiem incydentw sercowo-naczyniowych, udowodnio wic, e obecno CNAS jest bardzo istotnym predykatorem miertelnoci niezalenie od obecnoci chorb sercowo-naczyniowych stwierdzanych w chwili wczenia pacjentw do badania, czasu trwania cukrzycy oraz innych, typowych czynnikw ryzyka chorb sercowo-naczyniowych.

Obecno sercowo-naczyniowej neuropatii autonomicznej zwiksza nie tylko ryzyko zgonu z przyczyn sercowych ale take czsto niedokrwiennych udarw mzgu proporcjonalnie do stopnia uszkodzenia autonomicznego ukadu nerwowego. Ko S.H. i wsp. (7) w czasie 7-letniej obserwacji 1126 pacjentw z cukrzyc typu 2 stwierdzili, e niedokrwienny udar mzgu wystpi 2,7 razy czciej u pacjentw z 3 nieprawidowymi testami diagnostycznymi w porwnaniu do pacjentw z prawidowymi wynikami tych testw. Zwikszona miertelno osb z CNAS wynika prawdopodobnie z czstego wspistnienia innych czynnikw ryzyka chorb sercowo-naczyniowych, w rozwoju ktrych CNAS moe mie udzia. Sugeruj to badania Mogensena U.M. i wsp. (8). Wykazali oni, e u pacjentw z cukrzyc typu 1 i CNAS w porwnaniu do pacjentw bez CNAS czciej wystpowaa stenoza oraz zwapnienie ttnic wiecowych (Coronary Artery Calcium Score CACS). U pacjentw z CNAS stwierdzono take dwukrotnie czciej brak nocnego spadku cinienia ttniczego, kilkakrotnie czciej wzrost cinienia ttna wikszy od 62 mmHg oraz upoledzenie funkcji rozkurczowej i skurczowej lewej komory. W innym badaniu (9) wykazano, e NAS jest silnym predyktorem stwardnienia duych ttnic u modych osb z cukrzyc typu 1 bez powika mikro- i makronaczyniowych. Tak wic NAS jest powikaniem cukrzycy, ktre powstaje ju we wczesnym okresie tej choroby. Pocztkowo moe mie charakter czynnociowy i klinicznie maoobjawowy. Z tego wzgldu do planu bada ryzyka powika cukrzycy naley wczenie wczy czynnociow diagnostyk NAS. Moe to umoliwi dziaania profilaktyczne. W pniejszym okresie, uszkodzenie unerwienia autonomicznego serca ma ju charakter uszkodze strukturalnych. S one powodem wielu objaww zagraajcych yciu. Wtedy moliwe s tylko dziaania typu prewencji wtrnej i trzeciorzdowej.

syMPtOMAtOlOGIA CNAs
Kliniczne i subkliniczne objawy CNAS oraz ich znaczenie przedstawiono w tab. 1 (10).

Tachykardia spoczynkowa
Zwikszenie czstoci skurczw serca w spoczynku jest zwykle jednym z pierwszych objaww CNAS. Czsto skurczw serca waha si wtedy na og w zakresie 80-100/min, jest wzgldnie stabilna i sztywna nie zwiksza si pod wpywem wysiku w sposb proporcjonalny do jego wielkoci. Stan taki wynika z upoledzenia aktywnoci ukadu przywspczulnego i wzgldnej przewagi ukadu wspczulnego. Staje si

50

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 3


www.medycynametaboliczna.pl

tab. 1. Kliniczne i subkliniczne objawy CNAs (10). Objawy jawne klinicznie Spoczynkowa i staa tachykardia Zmniejszona tolerancja wysiku fizycznego Objawy subkliniczne Zwikszony spoczynkowy przepyw krwi przez misie sercowy, zwikszone napicie ukadu wspczulnego Zmniejszona frakcja wyrzutowa serca, nieprawidowa czynno skurczowa, zmniejszone napenianie serca w czasie rozkurczu, przerost lewej komory, apoptoza kardiomiocytw Niemono zwikszenia czstoci serca, zwikszenie iloci krwi w jamie brzusznej Zmniejszenie okoodobowych zmian cinienia krwi, wzgldna przewaga ukadu sympatycznego w nocy i pocztkowa nefropatia

Niedocinienie ortostatyczne i poposikowe Nadcinienie ttnicze w pozycji lecej Niestabilno hemodynamiczna w czasie znieczulenia i zabiegw chirurgicznych Zesp odnerwienia serca: - Nieme niedokrwienie serca - Nagy zgon sercowy u pacjentw z i bez niedokrwienia minia sercowego

Przeduenie QT, zaburzona repolaryzacja komr serca

przyczyn niewystarczajcego zwikszenia pojemnoci wyrzutowej lewej komory serca w odpowiedzi na wysiek lub inny rodzaj stresu. Jeli uszkodzeniu ulegaj take wkna wspczulne, neuropatia ma charakter mieszany, a jej objawem jest wtedy brak wzrostu czstoci serca w pozycji stojcej i w konsekwencji podcinienie ortostatyczne. Obserwacje kliniczne wskazuj, e tachykardia spoczynkowa wykazuje wyrany zwizek ze wzrostem miertelnoci sercowej. Hillis G.S. i wsp. (11) wykazali w kohorcie 11 140 chorych z cukrzyc typu 2, ktrzy brali udzia w badaniu ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation Study), e zwikszenie czstoci serca o 10/min powoduje wzrost ryzyka zgonu z wszystkich przyczyn o 15%, z przyczyn sercowo-naczyniowych o 16% oraz innych incydentw sercowo-naczyniowych o 8%. Dugotrwaa obserwacja (25 lat) grupy 302 pacjentw z cukrzyc typu 2 kohorty Szwajcarskiej, wczonych do badania World Health Organization Multinational Study of Vascular Disease in Diabetes, wykazaa znamienne skrcenie przeycia osb z spoczynkow czynnoci serca wiksz od 90/min w porwnaniu z osobami, ktrych czynno serca bya mniejsza anieli 90/ min (12). Podobnej zalenoci nie zaobserwowano jednak w odniesieniu do pacjentw z cukrzyc typu 1 (12). W innym badaniu (13) stwierdzono zwikszenie miertelnoci wrd osb z cukrzyc typu 1 spowodowane przez tachykardi spoczynkow. Z przyspieszeniem spoczynkowej czynnoci serca czy si take zmniejszenie jej adaptacyjnej zmiennoci. Objaw ten jest nastpstwem uszkodzenia unerwienia przywspczulnego serca. Wykazano, e zmniejszenie dobowej zmiennoci rytmu serca jest jednym z mechanizmw powodujcych czstsze wystpowanie ostrych zespow sercowo-naczyniowych u osb z CNAS (4).

Zaburzenia regulacji cinienia ttniczego


Niedocinienie ortostatyczne Cukrzyca powodujc uszkodzenie unerwienia autonomicznego w szczeglny sposb upoledza regulacj cinienia ttniczego. Niewydolno ukadu wspczulnego objawia si utrat odruchw z baroreceptorw. Zaburza to regulacj rozmieszczania krwi przy zmianach pozycji ciaa. Uszkodzenie pozazwojowych wkien adrenergicznych zaopatrujcych mae ttniczki i yki zmniejsza moliwo utrzymania cinienia podczas pionizacji. Niedocinienie ortostatyczne rozpoznaje si wtedy, kiedy wystpuje spadek cinienia skurczowego krwi co najmniej o 20 mmHg lub/i cinienia rozkurczowego co najmniej o 10 mmHg w cigu pierwszych 3 minut pionizacji (14). Czsto wystpowania tego zespou nie jest dokadnie okrelona. Szacuje si, e wystpuje on u okoo 10-30% osb z cukrzycow neuropati autonomiczn. Klinicznie niedocinienie ortostatyczne objawia si jako przejciowe zaburzenia widzenia, osabienie, ble i zawroty gowy, a nawet omdlenia przy szybkiej zmianie pozycji ciaa. Nadcinienie ttnicze w pozycji lecej. Objawowemu niedocinieniu ortostatycznemu moe towarzyszy nadcinienie ttnicze w pozycji lecej, np. w okresie nocnego spoczynku. Wykazano, e skojarzenie takiego nadcinienia ttniczego i CNAS wystpuje czciej u osb z cukrzyc typu 2 ni typu 1, a czsto wystpowania nadcinienia ttniczego w pozycji lecej zwiksza si wraz ze stopniem zawansowania autonomicznej neuropatii (15). Analiza wieloczynnikowa wykazaa, e tylko CNAS bya niezalenym czynnikiem ryzyka rozwoju tego rodzaju nadcinienia ttniczego (15).

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 3


www.medycynametaboliczna.pl

51

Zaburzenia okoodobowego cyklu zmian cinienia ttniczego Objawem CNAS jest take zniesienie okoodobowego cyklu zmian cinienia ttniczego. Zmniejszenie lub brak obnienia cinienia ttniczego w nocy jest nastpstwem wzgldnej przewagi ukadu wspczulnego. Stan taki predysponuje do zwikszenia masy lewej komory serca i wzrostu miertelnoci z przyczyn sercowo-naczyniowych w godzinach nocnych (16, 17).

powiednie badania diagnostyczne. W wielu badaniach klinicznych wykazano cis zaleno midzy obecnoci NAS a niemym, ostrym niedokrwieniem serca u osb z cukrzyc (3, 20-22).

Zwikszone ryzyko hipoglikemii polekowej niewiadomo hipoglikemii


Bardzo istotnym czynnikiem pogarszajcym rokowanie u osb z cukrzyc i NAS jest zwikszone ryzyko hipoglikemii polekowej i zmniejszenie fizjologicznych odczynw hormonalnych i autonomicznych, normalizujcych poziom glikemii (23, 24). Wykazano, e hipoglikemia obnia prg wystpowania cikich zaburze rytmu serca i wydua odcinek QTc. Jest to przyczyn zwikszonego ryzyka nagych zgonw sercowych (18, 25).

Niestabilno hemodynamiczna w czasie znieczulenia i zabiegw operacyjnych


U osb z CNAS istnieje zwikszenie ryzyka powika hemodynamicznych w okresie dziaania lekw anestezjologicznych (wstrzs). Spadkowi cinienia ttniczego czsto towarzysz zaburzenia oddychania. Z tego powodu osoby z CNAS wymagaj specjalnego postpowania i nadzoru okoooperacyjnego (10).

Wpyw CNAS na czynno lewej komory serca


Badania scyntygraficzne wykazuj korelacj midzy obecnoci CNAS a zmniejszeniem ukrwienia serca zarwno w cukrzycy typu 1 jak i typu 2. Upoledzone s take reakcje naczyniorozkurczowe wiecowych naczy oporowych (26). CNAS przyczynia si rwnie do powstania mikroangiopatii serca. Zmiany te w bardzo istotny sposb zmieniaj struktur minia sercowego i funkcj lewej komory serca. W konsekwencji powstaje upoledzenie funkcji rozkurczowej, gwnie lewej komory, serca (27, 28) oraz zmniejszenie frakcji wyrzutowej, przerost i niewydolno minia serca (29). Upoledzenie funkcji lewej komory wikajcej cukrzyc czy si take z powstaniem kardiomiopatii z powodu apoptozy (30) oraz zwknienia okoonaczyniowego (31).

Zesp odnerwienia serca


U osb z dugotrwa cukrzyc i obecnoci jej pnych powika czsto powstaje zesp odnerwienia serca. Objawia si: upoledzeniem regulacji przepywu krwi przez ttnice wiecowe z niedokrwieniem serca, rnymi formami zaburze rytmu serca, cznie z ryzykiem migotania komr i nagego zgonu sercowego, niemym niedokrwieniem serca. Zmniejszenie gstoci zakocze wspczulnych w miniu sercowym i symetrycznoci unerwienia powoduje wyduenie czasu repolaryzacji wkien minia sercowego objawiajce si wydueniem i wiksz dyspersj odcinka QTc. Zaburzenia te s niezalenym markerem zwikszonej miertelnoci pacjentw z cukrzyc typu 1 (12, 13, 18) oraz cukrzyc typu 2 (19, 20). Giunti i wsp. (19) wykazali, e dyspersja odcinka QTc > 0,08 sek zwiksza ryzyko zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych o 26% u osb z cukrzyc typu 2. Nieme niedokrwienie serca Zaburzenie przewodzenia bodcw do i od serca, gwnie w wyniku uszkodzenia eferentnych wkien wspczulnych, powoduje brak odczuwania blu w odpowiedzi na niedokrwienie minia sercowego. Powstaje zesp kliniczny nazywany niemym niedokrwieniem. Brak odczuwania blu moe opnia rozpoznanie i wdroenie odpowiedniego postpowania terapeutycznego. Zatem, jeli u osoby z dugotrwa cukrzyc i NAS wystpuj takie objawy jak: nage osabienie, duszno, zaburzenia rytmu serca, nagle pojawiajce si objawy niewydolnoci serca, to naley podejrzewa ostry zesp wiecowy i wykona od-

PREWENCJA I lECzENIE CNAs


Etiologia neuropatii autonomicznej ma charakter wieloczynnikowy; nie wszystkie jej przyczyny s dokadnie poznane. Stanowi to powd ograniczajcy moliwoci specyficznego, etiologicznego zapobiegania i leczenia zespow neuropatii cukrzycowej - take CNAS. W taktyce zapobiegania CNAS stosuje si kontrol jej czynnikw ryzyka, a u osb ze stwierdzon NAS zwykle jest to leczenie zmniejszajce objawy tego powikania. Dziaania profilaktyczne i lecznicze mona podzieli na interwencje niefarmakologiczne oraz stosowanie farmakoterapii.

Niefarmakologiczne dziaania prewencyjne


Spord metod niefarmakologicznych szczeglne znaczenie ma systematyczny trening umiarkowanymi wysikami fizycznymi powodujcymi potrzeb regulacji

52

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 3


www.medycynametaboliczna.pl

czynnoci ukadu krenia. Wykazano, e odpowiednie, dynamiczne wysiki fizyczne (poczone z ruchem) normalizuj zmienno rytmu serca (HRV heart rate variability) i polepszaj reaktywno przywspczulnego unerwienia serca u osb z cukrzyc typu 1 (32). Goulopoulou S. i wsp. badali wpyw tlenowych wysikw fizycznych na regulacj czstoci skurczw serca oraz cinienia ttniczego u osb z cukrzyc typu 2 w porwnaniu z osobami bez cukrzycy (33). Wykazano, e 16-tygodniowe, systematyczne wiczenia fizyczne wywary korzystny wpyw na HRV oraz okoodobow zmienno cinienia ttniczego. U pacjentw z zaawansowan cukrzycow neuropati autonomiczn serca to postpowanie niestety nie przynosi tak korzystnych efektw w zakresie poprawy funkcji autonomicznego ukadu nerwowego (32).

zacja stenia glukozy, skadu lipidw krwi oraz kontrola cinienia ttniczego zmniejszao ryzyko NAS o 63% (37).

Stosowanie lekw
Kwas -liponowy W leczeniu cukrzycowej neuropatii autonomicznej w niektrych badaniach wykazywano skuteczno kwasu -liponowego (38, 39). Jest on silnym zmiataczem rodnikw tlenowych (ograniczenie stresu oksydacyjnego), zwieksza biodostpno NO, usprawnia przewodnictwo nerwowe. W badaniu DEKAN (Deutsche Kardiale Autonome Neuropathie) (38) wykazano korzystny wpyw leczenia kwasem -liponowym na objawy neuropatii autonomicznej serca u 73 chorych z cukrzyc typu 2. Pod wpywem 4-miesicznego leczenia kwasem -liponowym w dawce 800 mg/dob, stwierdzono statystycznie istotn popraw zmiennoci czstoci serca (HRV) w spoczynku w porwnaniu z placebo. Inhibitory reduktazy aldozowej Jednym z mechanizmw patogenetycznych, poprzez ktry hiperglikemia przyczynia si do rozwoju neuropatii autonomicznej jest zwikszenie aktywnoci reduktazy aldozowej i przemiany glukozy na szlaku poliolowym. Badania eksperymentalne na zwierztach sugeroway, e blokowanie aktywnoci tego enzymu mogoby zapobiega rozwojowi cukrzycowej neuropatii. Badania kliniczne jednak nie potwierdziy jednoznacznie wynikw eksperymentalnych, ale w niektrych pracach stwierdzono popraw czynnoci autonomicznego ukadu nerwowego pod wpywem grupy lekw o takim dziaaniu (40). Leki wpywajce na czynno serca. We wczesnej NAS, gdy dominuje uszkodzenie unerwienia przywspczulnego i czynnociowo przewaa ukad wspczulny, poyteczne moe by podawanie maych dawek kardioselektywnych blokerw receptorw -adrenergicznych bez wewntrznej aktywnoci sympatykomimetycznej (atenolol, metoprolol, bisoprolol). Powoduj one zmniejszenie tachykardii spoczynkowej i poprawiaj HRV, reguluj cinienie ttnicze oraz zmniejszaj stres oksydacyjny (3, 41, 42). Korzystny efekt na HRV wywieraj take niektre inhibitory ACE (np. quinapril). Leczenie zespou niedocinienia ortostatycznego Dziaania prewencyjne i lecznicze w tym zespole mona podzieli na interwencje niefarmakologiczne oraz farmakoterapi (41-43). Grup interwencji niefarmakologicznych przedstawia tab. 2. Maj one na celu midzy innymi zwikszenie objtoci krwi i powrotu ylnego. Naley utrzymywa kontrolowane, normalne stenie sodu w surowicy krwi. Zaleca si spoywanie do 10

Wpyw metabolicznego wyrwnania cukrzycy na czynno autonomicznego ukadu nerwowego


Gwnym czynnikiem patogenetycznym CNAS jest hiperglikemia, dlatego intensywna i bezpieczna kontrola glikemii (HbA1C < 6,5%) powinna by bardzo wanym elementem profilaktyki i leczenia tego powikania. Potwierdzaj to liczne badania kliniczne (3, 37-36). W badaniu DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) wykazano, e zmniejszenie HbA1C rednio o 1,9%, w wyniku intensywnego leczenia, zmniejszyo ryzyko powstania neuropatii autonomicznej o 60% (34). Nieprawidowa zmienno rytmu serca (HRV) wystpowaa dwukrotnie czciej u osb leczonych konwencjonalnie w porwnaniu do osb leczonych intensywnie (3). Korzystny wpyw dobrego wyrwnania metabolicznego cukrzycy na powstanie i postp CNAS potwierdzio badanie DCCT/EDIC (Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study) (35). Po 13-14 latach od zakoczenia badania DCCT czsto NAS w grupie uprzednio leczonej intensywnie bya znamiennie nisza 28,9%; ni w grupie uprzednio leczonej konwencjonalnie 35,2%. Zatem ryzyko CNAS byo o 31% nisze w grupie leczonej intensywnie (35). Badanie SEARCH CVD (SEARCH Cardiovascular Disease Study), w ktrym brao udzia 354 pacjentw z cukrzyc typu 1 w rednim wieku 18,8, lat oraz 176 modych osb bez cukrzycy, potwierdza znaczenie dobrego wyrwnania cukrzycy w odniesieniu do NAS (2). Wykazano, e pacjenci z cukrzyc typu 1 niedostatecznie kontrolowan (HbA1C 7,5%) cechowali si zmniejszeniem HRV w porwnaniu z osobami zdrowymi. Natomiast u pacjentw z HbA1C < 7,5% wartoci HRV nie rniy si od uzyskanych w grupie kontrolnej. W niektrych badaniach wykazano take znaczenie leczenia wieloczynnikowego w cukrzycy typu 2. Optymali-

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 3


www.medycynametaboliczna.pl

53

tab. 2. Niefarmakologiczne postpowanie w zespole niedocinienia ortostatycznego. Profilaktyczna i terapeutyczna edukacja pacjenta, Zaprzestanie lub ograniczenie podawania lekw hipotensyjnych (diuretykw, wazodylatatorw), Unikanie stosowania lekw nasilajcych niedocinienie (np. trjcykliczne leki antydepresyjne), Zwikszenie poday pynw i soli kuchennej (NaCl), Unikanie nagych zmian pozycji ciaa zmiana z pozycji lecej na stojc (szczeglnie w godzinach porannych), Podwyszenie gowowej czci ka, Noszenie elastycznych poczoch.

gramw NaCl na dob a dobowy pobr pynw powinien wynosi co najmniej 2-2,5 litra. W zaawansowanej postaci zespou niedocinienia ortostatycznego zwykle konieczna jest take farmakoterapia (41-45). 1. Lekiem z wyboru jest midodryna agonista receptorw 1-adrenergicznych. Aktywujc receptory 1adrenergiczne w ttniczkach i yach powoduje wzrost oporu obwodowego. Jej skuteczno wykazywano w badaniach klinicznych (45). Stosuje si j w jednorazowej dawce 5-10 mg. Okres dziaania jest krotki i wynosi okoo 4 godzin. Leku nie naley podawa przed snem. 2. Pyrydostygmina jest lekiem, ktry pobudza przekanictwo zwojowe bodcw autonomicznych wywierajc wpyw hamujcy na acetylocholinesteraz. Poprawia to dziaanie odruchw z baroreceptorw. Podaje si j w dawce do 180 mg/dob rozpoczynajc od dawki 30 mg/dob. 3. Fluorokortyzon jest syntetycznym mineralokortykoidem zwikszajcym objto krwi i reaktywno mini gadkich ciany naczyniowej na krce katecholaminy. Leczenie naley rozpoczyna dawk 0,05 mg zwikszajc dawk stopniowo do 0,1-0,2 mg na dob. Do dziaa ubocznych tego leku naley nadcinienie ttnicze w pozycji lecej, hipokaliemia, hipomagnezemia, obrzki a take zaostrzenie niewydolnoci krenia. W leczeniu niedocinienia ttniczego pomocna moe take by kofeina podawana np. w formie kawy.

nej, wikajcej si take zespoami angiopatii, pojawiaj si strukturalne zmiany zwyrodnieniowe w komrkach zwojw ukadu autonomicznego oraz we wknach przewodzcych tego ukadu. Mona je wykaza szczeglnie w sercu. Powstaj wtedy charakterystyczne zaburzenia w czynnoci i strukturze serca w postaci penoobjawowej neuropatii. Zwiksza si wtedy istotnie ryzyko zgonw sercowo-naczyniowych. Z powyszych wzgldw konieczna jest intensyfikacja i upowszechnienie planowej, wczesnej, pierwotnej profilaktyki neuropatii autonomicznej serca. Ma ona charakter ograniczania czynnikw ryzyka. W penoobjawowej neuropatii serca wskazane jest stosowanie zasad profilaktyki wtrnej w postaci kontroli objaww i powika. Dziaania te mog ograniczy ryzyko inwalidztwa lub zgonu z powodu autonomicznej neuropatii serca.

PIMIENNICtWO
Rosengard-Barlund M., Bernardi L., Fagerudd J. i wsp.: Early autonomic dysfunction in type 1 diabetes: a reversible disorder? Diabetologia 2009, 52; 1164-1172. 2. Jaiswal M., Urbina E.M., Wadwa R.P. i wsp.: Reduced Heart Rate Variability Among Youth With Type 1 Diabetes. The SEARCH CVD Study. Diabetes Care 2013, 36; 157-162. 3. Vinik A.I., Maser R.E., Mitchell B.D. i wsp.: Diabetic Autonomic Neuropathy. Diabetes Care 2003, 26; 1553-1579. 4. Astrup A.S., Tarnow L., Rossing P. i wsp.: Cardiac Autonomic Neuropathy Predicts Cardiovascular Morbidity and Mortality in Type 1 Diabetic Patients With Diabetic Nephropathy. Diabetes Care 2006, 29; 334-339. 5. Barthel P., Bauer A., Mller A. i wsp.: Reflex and tonic autonomic markers for risk stratification in patients with type 2 diabetes surviving acute myocardial infarction. Diabetes Care 2011, 34, 1833-1837. 6. Pop-Busui R., Evans G.W., Gerstein H.C. i wsp. oraz ACCORD Study Group: Effects of cardiac Autonomic Dysfunction on Mortality Risk in the Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) Trial. Diabetes Care 2010, 33, 1578-1584. 7. Ko S.H., Song K.H., Park S.A. i wsp.: Cardiovascular autonomic dysfunction predicts acute ischemic stroke in patients with Type 2 diabetes mellitus: a 7-year follow-up study. Diabetic Med. 2008, 25, 1171-1177. 8. Mogensen U.M., Jensen T., Kber L. i wsp.: Cardiovascular autonomic neuropathy and subclinical cardiovascular disease in normoalbuminuric type 1 diabetic patients. Diabetes 2012, 61, 1822-1830. 9. Liatis S., Alexiadon K., Tsiakou A. i wsp.: Cardiac autonomic function correlates with arterial stiffness in the early stage of type 1 diabetes. Exp. Diabetes Res. 2011. 10. Stevens M.J.: Cardiovascular Autonomic Neuropathy w: Diabetic Neuropathy, Clinical Management, Second Edition, red.: Venes A., Malik R.A., Humana Press, 2007, 389-412. 1.

PODsUMOWANIE
Neuropatia autonomiczna serca naley do grupy klasycznych przewlekych powika cukrzycy. Mimo to jej wczesne rozpoznawanie, profilaktyka i leczenie nie jest w praktyce dostatecznie aktywne. Wykazuje charakterystyczn histori naturaln. W formie czynnociowej i odwracalnej pojawia si wczenie tak w cukrzycy typu 1 jak 2, czsto ju w okresie pierwszego rozpoznania cukrzycy. W miar upywu czasu trwania cukrzycy, szczeglnie niedostatecznie intensywnie leczo-

54

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 3


www.medycynametaboliczna.pl

11. Hillis G.S., Woodward M., Rodgers A. i wsp.: Resting heart rate and the risk of death and cardiovascular complications in patients with type 2 diabetes mellitus. Diabetologia 2012, 55; 1283-1290. 12. Stettler C., Bearth A., Allemann S. i wsp.: QTc interval and resting heart rate as long-term predictors of mortality in type 1 and type 2 diabetes mellitus: a 23-year follow-up. Diabetologia 2007, 50; 186-194. 13. Witte D.R., Tesfaye S., Chaturvedi N. i wsp.: Risk factors for cardiac autonomic neuropathy in type 1 diabetes mellitus. Diabetologia 2005, 48; 164-171. 14. Anonymous. Consensus statement on the definitions of orthostatic hypotension, pure autonomic failure, and multiple system atrophy. The Consensus Committee of the American Autonomic Society and the American Academy of Neurology. Neurology 1996, 46; 1470. 15. Ayad F., Belhadj M., Paris J. i wsp.: Association between cardiac autonomic neuropathy and hypertension and its potential influence on diabetic complication. Diabet. Med. 2010, 27; 804-811. 16. Spallone V., Bernardi L., Ricordi L. i wsp.: Relationship between the circadian rhythms of blood pressure and sympathovagal balance in diabetic autonomic neuropathy. Diabetes 1993, 42; 1745-1752. 17. Kempler P.: Autonomic neuropathy: a marker of cardiovascular risk. Br. J. Diabetes Vasc. Dis. 2003, 3; 84-90. 18. Gruden G., Giunti S., Barutta F. i wsp.: QTc Interval Prolongation Is Independently Associated With Severe Hypoglycemic Attacks in Type 1 Diabetes From the EURODIAB IDDM Complications Study. Diabetes Care 2012, 35; 125-127. 19. Giunti S., Gruden G., Fornengo P. i wsp.: Increased QT Interval Dispersion Predicts 15-Year Cardiovascular Mortality in Type 2 Diabetic Subjects. Diabetes Care 2012, 35; 581-583. 20. Ziegler D., Zentai Ch.P., Perz S. i wsp.: Prediction of Mortality Using Measures of Cardiac Autonomic Dysfunction in the Diabetic and Nondiabetic Population. Diabetes Care 2008, 31, 556-561. 21. Valensi P., Sachs R.N., Harfouche B. i wsp.: Predictive value of cardiac autonomic neuropathy in diabetic patients with or without silent myocardial ischemia. Diabetes Care 2001, 24; 339-343. 22. Young L.H., Wackers F.J., Chyun D.A. i wsp.: Cardiac autcomes after screening for asymptomatic coronary artery disease in patients with type 2 diabetes the DIAD study: a randomized controlled trial. JAMA 2009, 301; 1547-1555. 23. Adler G.K., Bonyhay I., Failing H. i wsp.: Antecedent hypoglycemia impairs autonomic cardiovascular function: implications for rigorous glycemic control. Diabetes 2009, 58; 360-366. 24. Cryer P.E.: Hypoglycemia-associated autonomic failure in diabetes. Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. 2001, 281: E1115-E1121.

25. Gill G.V., Woodward A., Casson I.F. i wsp.: Cardiac arrhythmia and nocturnal hypoglycemia in type 1 diabetes the dead in bed syndrome revisited. Diabetologia 2009, 52; 42-45. 26. DiCarli M.F., Bianco-Batlles D., Landa M.E. i wsp.: Effects of autonomic neuropathy on coronary blood flow in patients with diabetes mellitus. Circulation 1999, 100; 813819. 27. Aydin Kaderli A., Glllii S., Ozdemir B. i wsp.: The relationship between cardiac autonomic neuropathy and Tei index in patients with type II diabetes mellitus. Acta Cardiol. 2008, 63; 629-33. 28. Sacre J.W., Franjic B., Jellis C.L. i wsp.: Association of cardiac autonomic neuropathy with subclinical myocardial dysfunction in type 2 diabetes. JACC Cardiovascular Imaging. 2010, 3; 1207-1215. 29. Sugiyama T., Kurata C., Tawarahara K. i wsp.: Is abnormal iodine-123-MIBG kinetics associated with left ventricular dysfunction in patients with diabetes mellitus? J. Nucl. Cardiol. 2000, 7; 562-568. 30. Frustaci A., Kajstura J., Chimenti C. i wsp.: Myocardial cell death in human diabetes. Circ. Res. 2000, 87; 11231132. 31. Francis G.S.: Diabetic cardiomyopathy: fact or fiction? Heart 2001, 85; 247-248. 32. Howorka K., Pumprla J., Haber P. i wsp.: Effects of physical training on heart rate variability in diabetic patients with various degrees of cardiovascular autonomic neuropathy. Cardiovascular Res. 1997, 34; 206-214. 33. Goulopoulou S., Baynard T., Franklin R.M. i wsp.: Exercise training improves cardiovascular autonomic modulation in response to glucose ingestion in obese adults with and without type 2 diabetes mellitus. Metabolism 2010, 59; 901-910. 34. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect of intensive diabetes therapy on measures of autonomic nervous system function in the Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Diabetologia 1998, 41; 416-423. 35. Pop-Busui R., Low P.A., Waberski B.H. i wsp.: Effects of prior intensive insulin therapy on cardiac autonomic nervous system function in type 1 diabetes mellitus: the Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications study (DCCT/ EDIC). Circulation 2009, 119; 2886-2893. 36. Witek P., Sieradzki J.: The metabolic compensation of diabetes and cardiovascular neuropathy. Diabetes and Metabolism 2003, 29; 4S 280. 37. Gaede P., Vedel P., Larsen N. i wsp.: Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. NEJM 2003, 348; 383-393. 38. Ziegler D., Schatz H., Conrad F. i wsp.: Effects of treatment with the antioxidant alfa-lipoic acid on cardiac autonomic neuropathy in NIDDM patients. A4-month randomi-

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 3


www.medycynametaboliczna.pl

55

39.

40.

41.

42.

43.

zed controlled multicenter trial (DEKAN Study). Deutsche Kardiale Autonome Neuropathie. Diabetes Care 1997, 20; 369-73. Navarese E.P., Mollo R., Buffon A.: Effect of alfa lipoic acid on cardiac autonomic dysfunction and plateled reactivity in type 1 diabetes: rationale and design of the AUTOnomic function and plateled REACTivity trial (AUTO-REACT protocol). Diabetes Res. Clin. Pract. 2011, 92; 375-379. Didangelos T.P. i wsp.: Effect of aldose reductase inhibition on heart rate variability in patients with severe or moderate diabetic autonomic neuropathy. Clin. Drug Invest. 1998, 15; 111-121. Czech A., Gowania A.: Neuropatia cukrzycowa autonomiczna: diagnostyka, gwne zespoy kliniczne, leczenie. Med. Metab. 2004, VIII (suppl.) 15-32. Polskie Towarzystwo Diabetologicne. Zalecenia kliniczne dotyczce postpowania u chorych na cukrzyc 2013. Suppl. A, Via Medica. Tato J., Czech A., Bernas M.: Diabetologia Kliniczna 2008, PZWL, Warszawa.

44. Low P.A.: Postural Hypotension and Anhidrosis, w Diabetic Neuropathy, Clinical Management, red. Venes A. i Malik R.A., Second Edition, 2007, 413-432. 45. Low P.A., Gilden J.L., Freeman R. i wsp.: Efficacy of midodrine vs placebo in neurogenic orthostatic hypotension. A randomized, double-blind multicenter study. Midodrine Study Group. JAMA 1997, 277; 1046-1051.

Adres Autora: Prof. dr hab. med. Anna Czech ul. Pocka 15C/40 01-231 Warszawa e-mail:a.czech@interia.pl Nadesano do druku 16.06.2013 Zakwalifikowano 15.07.2013.

ObJAWy KlINICzNE NEUROPAtII AUtONOMICzNEJ


Cukrzycowa neuropatia autonomiczna dotyczy wielu narzdw, wywoujc rnorodne objawy kliniczne: Serce: tachykardia spoczynkowa, hipotonia ortostatyczna, bezblowy przebieg choroby wiecowej i zawau serca, skonno do zaburze rytmu serca, nage zatrzymanie czynnoci serca.

Ukad naczyniowy: - nieprawidowe odczyny naczyniowo-ruchowe, - zaburzenia pocenia. Ukad pokarmowy: zmniejszenie perystaltyki przeyku i napicia dolnego zwieracza przeyku, hipotonia odka i zwolnienie jego oprniania, atonia pcherzyka ciowego, biegunka.

Ukad moczowo-pciowy: - atonia pcherza moczowego, - impotencja. Inne: - zmiany odruchu renic, - utrata odczuwania hipoglikemii.

56

Medycyna Metaboliczna, 2013, tom XVII, nr 3


www.medycynametaboliczna.pl

Вам также может понравиться