Caso

Clnico

Martha Cecilia Ramrez Ochoa* Ma de Lourdes Garca Campos**

Proceso de Enfermera Paciente con Insuficiencia Renal Crnica

Resumen El inters por el proceso de enfermera y los diagnsticos de enfermera y su aplicacin clnica ha crecido sustancialmente. En los aos 70, el tema principal se centraba en el valor de establecer un sistema de clasificacin para los diagnsticos de enfermera, ahora que hay un consenso general sobre la necesidad de una taxonoma formal, el tema actual es la ejecucin de los diagnsticos de enfermera, asumindose como un reto para enfermera identificar los diagnsticos especficos de enfermera para aquellas personas asignadas a su cuidado y la incorporacin de estos diagnsticos en el plan de cuidados. Los cambios cientficos, tecnolgicos, sociales, econmicos, culturales y polticos han modificado las dimensiones de la prctica de enfermera, enfocando la satisfaccin de las necesidades integrales de las personas. La aplicacin del mtodo cientfico en la prctica asistencial de la profesin es el proceso de enfermera, el mismo que asegura una atencin personalizada y de calidad. Aplicar el proceso de enfermera para brindar cuidados continuos, coherentes y personalizados, actuando con creatividad e innovacin en la identificacin del nivel de adaptacin (Modelo de adaptacin de Callista Roy) y la solucin de problemas de los pacientes con insuficiencia renal, que contribuye tambin en sus familias o comunidades evidenciando satisfaccin e identidad profesional. Palabras claves. Proceso de enfermera, cuidado, Insuficiencia Renal Crnica.
*LE. Pasante de Maestra en Ciencias de Enfermera. Facultad de Enfermera de Celaya, Gto. de la Universidad de Guanajuato. Profesor de tiempo completo de la Facultad de Enfermera de la UJED. E-mail: raomce_19@yahoo.com.mx **MCM. Docente y Tutora de la Facultad de enfermera de Celaya, Gto. de la Universidad de Guanajuato. Manuscrito recibido: Septiembre 2006, aceptado Febrero, 2007.

Nursing process in a patient with Chronic renal insufficiency Summary The interest about nursing process and the diagnoses of nursing and their clinical application has grown substantially; in 70s, the main subject was centered in the value of establishing a system of classification for the nursing diagnoses, now that are a general consensus on the necessity of a formal taxonomy, the present subject is the execution of the nursing diagnoses, assuming it like a challenge to nursing to identify specific nursing diagnoses for those people assigned to their care and the incorporation of these diagnoses in the care plan. Scientific, technological, social, economic, cultural and political changes have modified the dimensions of the nursing practice, focusing the satisfaction of the integral necessities of people. The application of the scientific method to the profession is the nursing process, the same that assures a customized attention and quality care. To apply the nursing process to offer continuous, coherent and customized care, acting with creativity and innovation in the identification of the adaptation level (Model of adaptation of Roy ) and the solution of problems of patients with renal insufficiency, that also contributes with their families or communities demonstrating satisfaction and professional identity. Key words: Process of nursing, care, chronic renal insufficiency.

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Introduccin
El proceso de enfermera es el mtodo a travs del cual se aplica una base terica al ejercicio profesional, es decir, al cuidado propiamente como parte central de la profesin, a partir de un razonamiento crtico previo que exige las capacidades cognitivas, tcnicas y de relaciones interpersonales de la enfermera. Este planteamiento suministra un mtodo sistemtico para el cuidado de enfermera, porque le da una finalidad y organizacin para lograr una intervencin con acciones proactivas, que favorezcan la recuperacin e integracin de los individuos, familia o comunidad a la sociedad. En este trabajo se emple el modelo de adaptacin de Callista Roy, dentro del proceso de enfermera en un paciente del instituto Mexicano del Seguro Social, los diagnsticos de enfermera de la NANDA (Asociacin Norteamericana de diagnsticos de enfermera) y la NIC (clasificacin de intervenciones de enfermera); por lo que la valoracin se organiza por modos adaptativos, donde estos modos adaptativos pueden ser utilizados para determinar el nivel de adaptacin de una persona, y para identificar las respuestas adaptativas o ineficaces mediante la aplicacin del proceso de enfermera y la observacin de la conducta de la persona en relacin con los modos de adaptacin. Fisiopatologa de la Insuficiencia renal crnica La insuficiencia renal puede ser causada por enfermedades que afectan primariamente y casi exclusivamente al rin y por enfermedades sistmicas que terminan comprometiendo la funcin renal como parte de su evolucin natural. En nuestro pas, al igual que en otros de la regin, el mayor nmero de pacientes que llegan a una falla renal avanzada, suelen ser por causa de una enfermedad glomerular primaria. Tambin, la diabetes mellitus es la principal causa de insuficiencia renal en muchas personas. Es el resultado final de una serie de situaciones patolgicas que finalmente ocasionan un dao irreversible sobre las diversas estructuras del rin y la prdida progresiva de la funcin renal hasta ocasionar la muerte del paciente, si ste no recibe tratamiento de reemplazo renal (dilisis) o trasplante renal. Un grupo importante de nefropatas tubulares e intersticiales representan otras causales de insuficiencia renal crnica. Entre las ms relevantes pueden ser citadas las nefropatas producidas por frmacos, el uso crnico y por largos periodos de analgsico, la nefritis intersticial secundaria a gota, la nefropata por reflujo entre las ms importantes. Estas entidades en su conjunto antiguamente eran denominadas como pielonefritis crnica, Principalmente afecta a la poblacin adulta. Por lo tanto, la insuficiencia renal afectar en mayor proporcin a las poblaciones con un componente de grupos etreos mayores. Existen enfermedades que potencialmente pueden ocasionar dao estructural al rin

en forma irreversible y que deben ser reconocidas. Esta poblacin, podemos llamarla poblacin en riesgo. Sin embargo, no toda la poblacin en riesgo evoluciona hacia la insuficiencia renal crnica, para cada situacin existen marcadores que aumentan los riesgos de progresin de la enfermedad hacia el dao renal. En todos los entornos y niveles sociales puede presentarse. Valoracin Clnica Ficha de identificacin. Nombre: FJM, Edad: 65 aos. Lugar de procedencia: Durango. Peso: 70 Kg., Talla: 1.68 cm, IMC: 24.8. Desviacin % del peso: 7.14 Diagnstico Mdico: Insuficiencia renal crnica.

Modos adaptativos 1. Modo funcin del rol: El paciente es de sexo masculino, no estudi pero aprendi l solo a leer y escribir, casado, y padre de una hija, pensionado, catlico acude a la iglesia cada domingo. Su actividad recreativa es convivir con su esposa e hija. 2. Modo fisiolgico. Actividades y descanso: No prctica ningn deporte, utiliza un dispositivo de apoyo para deambular posterior a la amputacin de 2 ortejos del MPI duerme aproximadamente 6 hrs durante la noche, refiere que su sueo es interrumpido constantemente por sus familiares para proporcionarle sus medicamentos, permanece en cama la mayor parte del da, requiere de ayudas para dormir (clonazepam media tableta por las noches). Presenta tono muscular disminuido, sus arcos de movimiento son incompletos en ambas piernas tanto para la flexin como para la extensin, presenta postura con brazos hacia enfrente, espalda con xifosis, su marcha es muy lenta. Requiere de ayuda para el bao y para vestirse. Nutricin: Realiza tres comidas durante el da, consume, protenas, vitaminas, minerales, carbohidratos, refiere alimentacin balanceada en cuanto a calidad y cantidad, por lo general come con su esposa, su apetito ha disminuido despus de su enfermedad, acostumbra desayunar atoles, huevo y pan; en la comida toma algo de agua, frijoles, sopa, tortillas, poca carne o pollo con verduras y consume frutas, por la noche cena leche con cereal o frijoles con arroz. Refiere distensin abdominal despus de comer. Examen fsico de piel, mucosas y anexos: Su cabello es color blanco abundante, boca con inadecuada higiene, dentro de la cavidad oral presenta fluorosis, ausencia de piezas dentales en total 5 y caries en 6 molares 3 en la parte superior y la 3 en la parte inferior del lado derecho e izquierdo respectivamente, cuenta con exmenes de laboratorio de glucosa 240 mg/dl., Hb 10.2 y Hto 32.

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Eliminacin: Orina de 6 a 8 veces en 24 horas la orina es color mbar y en poca cantidad, no cuenta con resultados de laboratoio de general de orina; evacua cada tercer da, sus heces son de color caf, de consistencia dura, . Oxigenacin: Fum durante 30 aos, hace 6 aos que no fuma, conoce que el cigarro produce cncer, experimenta fatiga de pequeo esfuerzo al caminar, presenta una TA de 140/80 mmHg, FC 86X'.

Examen fsico Lquidos y electrolitos: Consume 400 ml de agua al da aproximadamente, refiere polidipsia. Su piel, es hidratada con adecuada turgencia, memManifestaciones clnicas: branas mucosas deshidratadas. Sedentario. Fatiga de mnimo esfuerzo. Funcin endocrina: Por lo general se adapta segn el Utiliza dispositivo de apoyo para caminar. Disfuncin clima, tiene antecedentes diabticos paternos, l es diaerctil. btico desde los 40 aos, est en tratamiento mdico, las Insomnio. Polidipsia. caractersticas sexuales las present a los 15 aos. Con Prdida de piezas dentales. problemas de disfuncin erctil, no se ha realizado la prue- Caries en 6 molares ba para descartar cncer de prstata. No se ha realizado prueba para descartar cncer de Sentidos: Sin problemas aparentes en ningn sentido prstata. ya que presenta adecuada respuesta a los estmulos auditivos, visuales, del gusto y tacto. Presenta respuesta pupilar adecuada a la luz, escucha el tic tac del reloj, diferencia lo spero de lo suave al contacto con la piel, identifica el olor del alcohol, perRazonamiento diagnstico: Organizacin y anlisis de datos fume, conoce lo dulce, salado, cido y amargo. Datos subjetivos Datos objetivos Patrn Funcional Modo adaptativo Funcin neurolgica: Se encuentra alerta, ubicado en sus tres esferas Sedentario, fatiga de Actividad-Ejercicio. Fisiolgico. mnimo esfuerzo.Utiliza persona, tiempo y espacio, nunca ha dispositivo de apoyo perdido el conocimiento, su fuerza no para caminar. Fisiolgico. es igual en ambos puos ni el empuje con los pies, responde al dolor y reDisfuncin erctil Sexualidad-reproduccin. fiere respuesta al contacto ligero. Polidipsia Prdida de piezas Nutricional Fisiolgico. Proteccin: Su piel es ntegra, est dentales y caries metablico. expuesto a agentes ambientales, su esquema de inmunizaciones est Requiere medicamento Sueo-descanso. Fisiolgico. completo.
para conciliar el sueo.

4. Modo de interdependencia. Su familia est integrada por su esposa y su hija. Su esposa es la persona ms cercana a l, cuenta con muchos amigos y vecinos los cuales se apoyan entre s, le agrada la compaa de su familia o amigos, se siente satisfecho con lo que le da a su familia, aunque a veces quisiera que fuera ms, tienen en su familia un perro de mascota. Refiere que le gustara ser independiente como antes, ya que su dificultad para movilizarse interfiere en las actividades que l realizaba antes (baarse, vestirse, salir a caminar y a visitar amistades).

3. Modo de autoconcepto. El se siente bien como es, dice que ya acept y entiende el motivo por el cual le amputaron parte de dos dedos, se considera con los mismos derechos que todas las personas; l expresa sus sentimientos con abrazos a sus familiares. Cuando se enfrenta a un problema busca la solucin y el apoyo de la familia.

No se ha realizado prueba para descartar cncer de prstata.

Cognitivo perceptual

Fisiolgico.

Esquema para organizar los datos

Estmulo Focal Contextual Residual Datos Utilizar dispositivo de apoyo para caminar. Fatiga de mnimo esfuerzo. Escolaridad nula, edad y medio ambiente. Falta de conocimientos: Examen de prstata. Modo adaptativo Fisiolgico. Fisiolgico. Fisiolgico.

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Nivel adaptativo: Diagnstico N 1 Intolerancia a la actividad relacionado con debilidad generalizada y desequilibrio entre aportes y demandas de oxgeno manifestado por disnea de esfuerzo e informe verbal. Objetivo: Que el paciente logre disminuir la intolerancia a la actividad y alcance un comportamiento adaptativo compensatorio. Modo adaptativo. Fisiolgico. Intervencin Enseanza: actividad/ejercicio prescrito. (5612). Evaluar el nivel actual del paciente de ejercicio y conocimiento de la actividad. Ensear al paciente como controlar la intolerancia a la actividad. Informarle acerca de actividades apropiadas en funcin de su estado fsico. Advertirle acerca de los peligros de sobreestimar sus posibilidades. Ensearle una buena postura y sobre mecnica corporal. Ensearle al paciente el montaje, utilizacin y mantenimiento de dispositivos de ayuda Remitirlo al fisioterapeuta. Incluir a la familia. Proporcionar informacin acerca de los recursos, grupos comunitarios para aumentar el cumplimiento del paciente con la actividad. Fundamentacin Si se prepara al paciente para que consiga o mantenga un nivel de actividad adecuado para l, se contribuye a mejorar su nivel de adaptacin a su nuevo estilo de vida. Evaluacin El paciente logr disminuir la intolerancia a la actividad, alcanzando un comportamiento adaptativo compensatorio. Diagnstico N 2 Dficit de autocuidado: bao-higiene relacionado con falta de motivacin y movilidad fsica manifestado por incapacidad para lavar totalmente su cuerpo, entrar y salir del bao. Objetivo: El paciente disminuir su deterioro de la habilidad para realizar las actividades de bao e higiene, logrando una adaptacin eficiente. Modo adaptativo. Interdependencia. Intervencin Ayuda con los autocuidados: bao/higiene. (1801). Colocar toallas, jabn, desodorante, equipo para afeitar y dems accesorios a pie de cama o en el bao. Proporcionarle los objetos deseados. Facilitarle el cepillado de dientes. Comprobar la limpieza de uas, cabello, etc.

Fomentar la participacin de la familia en las rutinas ha

bituales del paciente. Proporcionarle la ayuda al paciente hasta que l sea capaz de asumir su autocuidado.

Fundamentacin. El ayudar al paciente a realizar su higiene personal facilitar su adaptacin. Evaluacin Disminuy en el paciente el deterioro de la habilidad para realizar las actividades de bao e higiene, logrndose una adaptacin eficiente. Diagnstico N 3 Deterioro de la adaptacin relacionado con actitud negativa hacia la conducta de salud manifestado por fallo en emprender acciones que realizaba con anterioridad. Objetivo: El paciente aceptar su nuevo estilo de vida de forma coherente a su situacin de salud. Modo adaptativo. Interdependencia. Intervencin Aumentar el afrontamiento (5230). Alentar al paciente a encontrar una descripcin realista del cambio de papel. Alentar el uso de fuentes espirituales. Presentar al paciente personas o grupos que hayan pasado por la misma experiencia con xito. Animarlo a identificar sus puntos fuertes y capacidades. Disponer una preparacin de habilidades sociales adecuadas. Animarlo a evaluar su propio comportamiento. Ayudarle a identificar estrategias positivas para hacerse cargo de sus limitaciones, y a manejar su estilo de vida o su papel necesario en ella. Animarlo a evaluar su propio comportamiento. Fundamentacin Si ayudamos al paciente a adaptarse a los factores estresantes y a los cambios perceptibles que interfieren en su estilo de vida contribuiremos a un comportamiento eficiente en l. Evaluacin El paciente acept su nuevo estilo de vida de forma coherente a su situacin de salud. Diagnstico N 4 Deterioro del patrn del sueo relacionado con preocupacin econmica manifestado por despertar 3 veces por la noche e insatisfaccin con el sueo. Objetivo: Que la seora mejore su patrn del sueo durante su hospitalizacin a travs de la relajacin. Modo adaptativo. Fisiolgico.

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Intervencin. Fomentar el sueo (1850). Explicar la importancia del sueo adecuado durante la enfermedad. Registrar las horas de sueo de la paciente. Ajustar el ambiente para favorecer el sueo. Animar a la paciente a que establezca una rutina habitual a la hora de irse a la cama para facilitar la transicin del estado de vigilia al sueo. Ayudar a eliminar las situaciones estresantes antes de irse a la cama. Llevar a cabo medidas agradables: masajes y compaa agradable. (familia) Terapia de relajacin simple. (6040) Explicar el fundamento de la relajacin y sus beneficios, tipos disponibles (meditacin, msica instrumental y relajacin musical) Ensear a la paciente a adoptar una posicin cmoda sin ropas restrictivas y con los ojos cerrados. Inducir conductas que estn condicionadas para producir relajacin, como respiracin profunda, bostezos, imgenes de paz. Mostrar y practicar la tcnica de relajacin. Reafirmacin regular del uso de la relajacin conseguida por el paciente, como estimular los esfuerzos y reconocer los resultados positivos obtenidos.

Conclusiones. El proceso de enfermera es muy importante por el sustento terico que proporciona as como su finalidad y sobre todo la identidad que proporciona a la profesin. Al realizar este complejo trabajo como lo es el procesos de enfermera, se reafirma la importancia de su aplicacin dentro de esta disciplina el cual nos facilita el camino a seguir dentro del cuidado como eje central de la profesin, al utilizar el modelo de Callista Roy nuestro cuidado se dirige a promover la adaptacin del ser humano en las diferentes experiencias de salud, lo cual nos permite promover su afrontamiento de forma eficaz y a travs de los modos adaptativos aceptar su enfermedad.
Bibliografa. l.S. Bruner-D.S. Suddart Enfermera Mdico Quirrgica Vol. 11 6. Ed. Interamericana Mc Graw-Hill 1984. l.S. Bruner-D.S. Suddart Enfermera Mdico Quirrgica Vol. I 9 ed. Interamericana Mc Graw-Hill 2002. Johnson Marion, et al, Diagnsticos enfermeros, resultados e intervenciones. Interrelaciones NANDA, NOC y NIC., Center for Nursing Classification, University of Iowa Collage of Nursing, Ed. Mosby, Barcelona, Espaa, 2002. NANDA International, Diagnsticos enfermeros: Definiciones y clasificacin 2003 - 2004 Ed. Elsevier, Madrid, Espaa, 2003. Roy, Sister Callista y andrews Heather, Modelo de adaptacin de Roy, Ed. Appleton Lange, 2. ed. 1999. Trad. Y adaptado por: Luca Restrepo Arzayus y Mara Elisa Moreno, Profesoras de la Facultad de Enfermera Universidad de la Sabana, Colombia. Junio de 2000. Roy Callista. Aplicacin del modelo de adaptacin en el ciclo vital humano. Ed. Universidad de la Sabana-Facultad de Enfermera 2003. Iowa, Proyecto de intervenciones. Clasificacin de intervenciones de enfermera. 3 ed. Ed. Harcourt. Madrid, Espaa 2002.

Fundamentacin. Al utilizar tcnicas de relajacin en el paciente contribuimos a que logre un nivel de adaptacin eficaz. Evaluacin. El paciente mejor su patrn del sueo durante la hospitalizacin a travs de fomentar el sueo y la relajacin.

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