COLEGIO NACIONAL DE EDUCACION PROFESIONAL

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Servicio en el rea de Hospitalizacin

Hospital Juan C. Corzo

Turno Matutino

Fecha 21-25 de Octubre

De 7:00am 12:00pm

Carlos Alexis Gmez Ordoez

Enfermera Gral.

Grupo 3202

Generacin 2012-2015

Catedrtico: L.E.O Blanca Luz Zenteno Castillejos

INDICE.
Presentacin - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 1

Introduccin - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -3

Justificacin - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- -4

Objetivos - - - - - - - - - -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -5

Marco terico - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -6

Historia Natural de la Enfermedad - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -7

Patrones Funcionales - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 9

Modelo conceptual 11 patrones funcionales de Margory Gordon-- - -15

Proceso Atencin Enfermera - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - - 17

Valoracin por Patrones Funcionales - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -19

Diagnsticos de Enfermera - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 27

Criterios de Alta - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- - - - 28

I.- INTRODUCCIN.

El asma es una enfermedad crnica que afecta las vas respiratorias. Las vas respiratorias son tubos que trasladan el aire hacia dentro y fuera de los pulmones. Si padece de asma, las paredes internas de sus vas respiratorias se sensibilizan y se inflaman. Eso las hace muy sensibles y pueden reaccionar fuertemente a aquellas cosas a las que usted es alrgico encuentra irritantes. Cuando las vas respiratorias reaccionan, se estrechan y los pulmones reciben menos aire. Esto puede causar respiracin con silbido, tos, rigidez torcica y dificultades para respirar, especialmente temprano en la maana o por la noche.

Cuando los sntomas del asma empeoran, se produce una crisis de asma. En una crisis severa, las vas respiratorias pueden cerrarse tanto que los rganos vitales no reciben suficiente oxgeno. En esos casos, la crisis asmtica puede provocar la muerte.

El asma se trata con dos tipos de medicinas: medicinas para el alivio rpido o la detencin de sntomas y medicinas para el control a largo plazo o la prevencin de sntomas. Es la enfermedad crnica con mayor prevalencia en la edad peditrica, con elevada morbilidad. Es una causa importante de uso de servicios hospitalarios, siendo la principal causa de hospitalizaciones por enfermedad crnica en la infancia, y responsable de un elevado costo socio-sanitario. Por otra parte, al menos un 30% de la prevalencia de asma en un determinado momento se debe a factores ambientales. La atopia se considera uno de los factores de riesgo ms importantes para desarrollar asma, estimndose que incrementa el riesgo entre 10 y 20 veces. En este caso estamos hablando de pacientes con este padecimiento, en donde realizaremos un proceso atencin de enfermera, en el modelo de la terica Margory Gordon aplicado a los 11 patrones funcionales.

Margory Gordon en 1987 elabor un mtodo que permite a la enfermera (o), la identificacin de patrones mediante la recoleccin de datos en forma sistemtica y continua; este mtodo esta dividido en once patrones funcionales de salud que a su vez se encuentran agrupados en fsicos y emocionales. La palabra patrn funcional para Gordon significa una secuencia de comportamientos, (Kozier 1999:107) por consiguiente la enfermera (o), recolecta datos sobre comportamientos que funcionen bien y los que funcionan mal (Kozier 1999:107).

La valoracin del paciente tiene una gran importancia para conocer su respuesta a procesos vitales o problemas de salud, reales o potenciales, que puedan ser tratados por las enfermeras; es decir la valoracin del paciente para llegar al diagnostico enfermero.

II.- JUSTIFICACIN

La siguiente recopilacin de datos la lleve a cabo con la ayuda de una investigacin profunda pero que a la vez es clara y precisa interpretadas con palabras, tcnicas, conocimientos y habilidades que yo como enfermera pasante utilizo y realizo en el entorno hospitalario de mi servicio social; eligiendo como apoyo a la terica Margory Gordon y sus 11 patrones funcionales porque considero que es un marco de referencia importante para la organizacin y categoras diagnosticas en la valoracin de la enfermera.

Ahora bien en estas sencillas lneas quiero dar a entender el porque de mi eleccin, la crisis asmtica es muy comn dentro de una institucin hospitalaria principalmente en menores de edad y adultos mayores (senectud), aunque si se habla de manera general se que no respeta edad, sexo, economa, raza etc...

Es por eso que a travs de la realizacin de mi proceso de atencin de enfermera en el padecimiento de crisis asmtica, establezco prioridades en los cuidados, planteando mis objetivos para obtener mis resultados esperados, siendo coherente y teniendo los principios cientficos slidos.

III.- OBJETIVOS

GENERAL:

Realizar un proceso atencin de enfermera enfocada al padecimiento de crisis asmtica aplicado al modelo de los 11 patrones funcionales de Margory Gordon.

ESPECIFICOS:

- Conocer el marco terico de la patologa aplicada al proceso atencin de enfermera. - Realizar historia clnica del paciente - Elaborar la evaluacin del paciente de acuerdo a los patrones funcionales. - Realizar diagnsticos de enfermera en el padecimiento de crisis asmtica. - Elaborar un plan de cuidados para este padecimiento.

IV. MARCO TEORICO.

4.1. CRISIS ASMTICA Las crisis asmticas consisten en un aumento intensidad de la obstruccin bronquial por encima de la usual y suelen ser detectadas por un incremento en las molestias del paciente o por disminucin del efecto de los medicamentos. Con frecuencia se producen gradualmente, a lo largo de varios das, aunque pueden ser bruscas, en un lapso de minutos. La mejora de las crisis tambin suele ser gradual. Frecuentemente se observa un aumento de la reactividad bronquial durante estas exacerbaciones, la cual persiste por varias semanas.

Las crisis graves de asma son potencialmente fatales, como lo demuestra el hecho que en nuestro pas fallezcan por esta causa alrededor de 200 personas cada ao. Es importante tener presente que la mayora de estas muertes son evitables, si las crisis se tratan precoz y adecuadamente. Diferentes estudios han demostrado que las principales causas determinantes de las muertes son:

1.- La incapacidad de los pacientes para reconocer la gravedad de la obstruccin.

2.- Fallas en el equipo mdico para evaluar la gravedad de los enfermos.

3.- Fallas en el tratamiento, especialmente falta de indicacin precoz de corticoides.

Por lo anterior, los asmticos deben ser educados para reconocer y tratar adecuadamente sus descompensaciones en etapas iniciales. A continuacin desarrollaremos el tratamiento auto administrado por el paciente y el manejo en el Servicio de Urgencia. No nos referiremos al tratamiento en las unidades de cuidados intensivos, puesto que estimamos que este complejo tema sobrepasa el objetivo de este artculo dedicado a no especialistas.

PREVALENCIA

En el adulto. El asma es una enfermedad crnica que afecta a todas las edades, por lo que su prevalencia en la poblacin adulta es elevada. Durante los aos ochenta diversos estudios llamaron la atencin sobre el sorprendente aumento de la prevalencia del asma, y en este sentido, los resultados del Estudio Europeo de Salud Respiratoria (Community Respiratory Health Survey ECRHS) mostraron que, a principios de los aos noventa, un 4,5% (lmites, 2-11,9%) de la poblacin de 20 a 44 aos tena asma, definida como una respuesta afirmativa a alguno de los tres sntomas siguientes: despertares nocturnos por disnea, haber sufrido una crisis asmtica o estar recibiendo tratamiento para el asma. La prevalencia de asma en nios parece estar aumentando de forma constante en los pases industrializados desde los aos setenta del siglo pasado, aunque es cierto que en la mayora de los estudios transversales en que se han comparado dos momentos distintos en el tiempo se han utilizado mediciones subjetivas.

CONCEPTO:

Es una enfermedad inflamatoria crnica de las vas areas caracterizada por una hiperactividad bronquial que origina episodios recurrentes de tos, sibilancias y disnea u opresin torcica, se presenta generalmente por la noche o a primera hora de la maana. Estos episodios se asocian con obstruccin variable del flujo areo generalmente reversible de manera espontnea o con tratamiento.

MORTALIDAD

En comparacin con la enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), la mortalidad por asma es baja. Segn un informe de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) de 2000, en la actualidad se producen unas 180.000 muertes anuales por asma en todo el mundo

4.2. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD

El asma es una enfermedad crnica cuyo curso se extiende a todas las etapas vitales, y una proporcin importante de las personas que padecen asma sufre sus primeros sntomas en los primeros aos de vida. Mientras que en los nios con sibilancias precoces son transitorias y las infecciones suelen ser el factor dominante, en los nios con sibilancias persistentes la atopia constituye uno de los factores patognicos relevantes. Los motivos que determinan la persistencia de los sntomas an no estn bien establecidos, pero posiblemente incluyen la atopia y los antecedentes familiares de atopia, la exposicin pasiva al tabaco, la presentacin tarda de los primeros sntomas, los bronquiolitos por virus respiratorio sincitial (VRS) en los primeros meses de vida, el bajo peso al nacer y la prematuridad, la gravedad y la frecuencia de los episodios, y la

reduccin persistente de la funcin pulmonar en la infancia. El asma grave y la mortalidad por asma constituyen problemas clnicos importantes, aunque son, desde el punto de vista comunitario, poco frecuente.

FACTORES DE RIESGO

Gentica La gentica del asma es compleja ya desde la propia definicin del fenotipo asmtico, que puede ser enunciado de muy diferentes formas. Se han propuesto algunas maneras de aquilatar ese fenotipo, como utilizar slo casos graves (subfenotipo), usar fenotipos intermedios cuantitativos (sustitutos) como la hiperrespuesta bronquial, definir el asma de acuerdo con un determinado algoritmo o utilizar una puntuacin segn sntomas y exmenes complementarios. El riesgo relativo de padecer asma entre los familiares de primer grado de un afectado vara segn los estudios, pero oscila entre 2,5 y 6. Los estudios en gemelos han mostrado que la concordancia entre monocigticos es ostensiblemente mayor que entre dicigticos (_ 60% frente a _ 25%), lo que indica la gran carga gentica del asma45. Los anlisis de segregacin (que estudian la transmisin de genes entre generaciones y lo comparan con patrones de herencia conocidos) sugieren un modelo polignico para el asma y un gen mayor para la IgE, cuyo modelo de herencia est an por definir.

FACTORES AMBIENTALES

Alrgenos. Probablemente el factor ambiental de mayor riesgo en el asma es la exposicin a alrgenos. Sin embargo, la alergia no es necesariamente la causa del asma; as, es probable que exista un origen comn de ambas enfermedades y el ambiente que rodea al individuo determine que aparezca una, otra o ambas entidades nosolgicas.

La hiptesis de la higiene. Diversos estudios han puesto de manifiesto que diferentes marcadores de contacto con agentes infecciosos, como el nmero de hermanos, la

asistencia a guarderas, el contacto con endotoxinas bacterianas en granjas 54 o en el polvo domstico, las dietas macrobiticas o el padecimiento de algunas enfermedades infecciosas, se relacionan con una menor prevalencia de asma.

Factores nutricionales. El aparente aumento de la prevalencia de asma en los pases desarrollados parece coincidir con un cambio en el tipo de alimentacin: del modelo anterior, basado en alimentos frescos y de preparacin sencilla, se ha pasado hoy a otro con alimentos muy elaborados y precocinados. Determinados oligoelementos por exceso, como el sodio, o por defecto, como el magnesio, as como el elevado consumo de grasas saturadas o el deficiente aporte de vitamina C, tambin se han relacionado con un incremento de la prevalencia de asma. Sin embargo, los estudios de intervencin no han apoyado estas relaciones. Por otro lado, se ha observado que la obesidad, especialmente en las mujeres, podra ser un factor de riesgo de asma.

Factores neonatales. Determinadas circunstancias del embarazo (mayor o menor duracin de lo normal) o el parto (distcico) se han relacionado con ms presencia de asma. Durante aos se ha supuesto que la lactancia materna era un factor protector de la alergia y del asma, aunque es posible que esta proteccin se produzca slo en algunos grupos (como los no atpicos) o que no se produzca en absoluto.

Tabaco y contaminacin. No parece existir ninguna duda de que el hbito de fumar materno incrementa el riesgo de asma hasta en un 37% a los 6 aos y en un 13% despus 65. Por el contrario, la polucin atmosfrica parece que contribuye poco al aumento de casos de asma.

FACTORES DESENCADENANTES

Directos. Las infecciones respiratorias virales, sobre todo en el nio, constituyen probablemente el factor desencadenante ms frecuente. Los virus ms generalmente implicados son Rhinovirus, el virus respiratorio sincitial e Influenza virus.

Indirectos. Las circunstancias meteorolgicas, por otro lado, pueden causar episodios de contaminacin atmosfrica (inversin trmica) o de aumento de concentracin de alrgenos (tormentas), por lo que son capaces de provocar indirectamente crisis de asma. El ejercicio es probablemente el factor desencadenante de crisis breves ms frecuente, tanto en nios como en adultos. Asimismo, las expresiones extremas de emocin, como la risa, el llanto, el enfado o el miedo, pueden revocar hiperventilacin y, por el mismo mecanismo indirecto que el ejercicio, pueden desencadenar una crisis de broncospasmo. Tambin pueden causar crisis de asma algunos alrgenos alimentarios, colorantes o conservantes, o frmacos ingeridos por va oral. Algunos conservantes, como el metabisulfito, pueden liberar suficiente SO2 como para provocar broncoconstriccin. Los salicilatos, ingeridos como aditivos alimentarios o como medicamentos, son tambin capaces de originar broncospasmo. Otras circunstancias que se han relacionado son la menstruacin, el embarazo y el reflujo gastroesofgico.

PATOGENIA

Clulas y mediadores.

El asma es una enfermedad inflamatoria crnica caracterizada por una gran infiltracin celular de la pared bronquial. Las complejas relaciones intercelulares se llevan a cabo por medio de citocinas, quimosinas y factores de crecimiento, mientras que los efectos inflamatorios son secundarios a la liberacin de mediadores procedentes de las diferentes estirpes celulares.

Clulas dendrticas. Se cree que son macrfagos diferenciados situados en la luz bronquial. Tienen una especial relevancia en los fenmenos de sensibilizacin alergnica. Fagocitan alrgenos, los procesan en forma de pptidos y los exponen en superficie en presencia de complejo principal de histocompatibilidad. Mastocitos. Estn ligados a la respuesta broncoconstrictora inmediata a travs de la histamina y los leucotrienos y otros mediadores. Los sujetos asmticos tienen mayor poblacin de mastocitos, tanto en la luz bronquial como infiltrando el msculo liso de la pared79. Los mastocitos de la luz bronquial desempean un papel inicial en el fenmeno inflamatorio bien por medio de un mecanismo atpico, en el que se implican diferentes alrgenos. Linfocitos. Los linfocitos TH2 guardan la memoria especfica del alrgeno y son los coordinadores de la reaccin inflamatoria asmtica a travs de la produccin de un patrn propio de interleucinas (IL-4, IL-5, IL-9 e IL-13). Los linfocitos B estn implicados en la produccin de IgE bajo el estmulo de la IL-4. Eosinfilos. Son las clulas ms caractersticas de la inflamacin asmtica. Procedentes de la mdula sea, acuden a la pared bronquial por el estmulo de quimosinas: eotaxina, RANTES (quimosina de regulacin por activacin expresada y secretada por linfocitos T) y protena quimiotctica de los monocitos, expresados en las clulas epiteliales. Una vez en la pared bronquial, los eosinfilos son activados, y su apoptosis es inhibida por diversos factores de crecimiento, entre los que destacan el factor estimulador de las colonias de granulocitos y macrfagos.

DIAGNSTICO

Los sntomas de asma, aunque caractersticos, son inespecficos y, por tanto, no son exclusivos de la enfermedad. La forma de presentacin clnica junto con la demostracin de una obstruccin reversible al flujo areo constituye la base sobre la que se sustenta el diagnstico de asma. La inespecificidad de los sntomas ocasiona que muchos pacientes permanezcan sin diagnosticar. Lo contrario sucede en el lactante, en el que la elevada frecuencia de sibilancias puede conllevar una sobrestimacin del diagnstico de asma.

Clnica Las manifestaciones clnicas ms frecuentes son la presencia de sibilancias, disnea, opresin torcica y tos, que cursan de forma intermitente pero con predominio nocturno o de madrugada, y son desencadenados por diversos estmulos, entre los que se encuentra una amplia variedad de antgenos, infecciones o el simple ejercicio. Las variaciones estacinales y los antecedentes familiares de atopia son aspectos que deben tenerse muy en cuenta. Se han elaborado y validado diferentes cuestionarios de sntomas para su uso en estudios epidemiolgicos13. La exploracin fsica puede ser normal, aunque el signo ms habitual es la auscultacin de sibilancias de predominio espiratorio. En muchas ocasiones se observan signos acompaantes de rinitis. Durante una agudizacin los sntomas son muy evidentes, y predomina la dificultad respiratoria y la expectoracin mucosa tenaz y difcil de obtener. La respiracin puede ser muy dificultosa, existe un gran atrapamiento areo y pueden llegar a producirse el paro respiratorio y la muerte.

TRATAMIENTO DE LA CRISIS DEL ASMA

En el adulto Crisis leve. AA-2 inhalados de accin corta: cuatro inhalaciones de terbutalina (0,25 mg/inhalacin o 0,5 mg/dosis polvo seco) o salbutamol (0,1 mg/inhalacin) cada 10 min y tres veces consecutivas. La estabilizacin del PEF a los 60 min y la mejora clnica permiten dar el alta. El tratamiento en las siguientes horas, hasta ser valorado por su mdico en 24-48 h, debe incluir AA-2 inhalados de larga duracin y AA-2 rpidos a demanda, corticoides inhalados en dosis altas y esteroides orales (40 mg/da).

Crisis moderada-grave. Nebulizacin con AA-2 (2,5-5 mg de salbutamol) y bromuro de ipratropio (0,5 mg), esteroides sistmicos (40-60 mg de metilprednisolona o 200 mg i.v. de hidrocortisona) y oxigenoterapia, si se dispone. A los 15-30 min se vuelve a evaluar. Si el PEF o el FEV1 persisten entre el 50 y el 75%, debe administrarse nuevamente AA-2 hasta completar tres veces.

ATENCIN EN EL SERVICIO DE URGENCIAS HOSPITALARIAS. La agudizacin asmtica constituye un evento potencialmente letal si no se evala y se trata de forma adecuada. La valoracin inicial debe encaminarse a confirmar el origen asmtico de la crisis, establecer la gravedad e identificar a los pacientes de alto riesgo de asma letal. En primer lugar, deben examinarse los sntomas y los signos que indiquen extrema gravedad o riesgo vital y que obliguen a contactar con las unidades de cuidados intensivos ante la posibilidad de intubacin y ventilacin mecnica: disminucin del nivel de conciencia, obnubilacin, coma, bradicardia, disritmia cardaca, hipotensin, cianosis o trax silente en la auscultacin respiratoria. El siguiente paso en la valoracin es la medicin objetiva del grado de obstruccin y las alteraciones del intercambio gaseoso mediante la determinacin del PEF o del FEV1 y la pulsioximetra. Aunque otros aspectos de la crisis recogidos en la exploracin y la anamnesis inicial son importantes (tabla XIV), slo los criterios objetivos han mostrado un valor pronstico.

Crisis leve. Se administrarn AA-2 inhalados de accin corta (2,5-5 mg de salbutamol o 10 mg de terbutalina). Si se utilizan IP, se realizarn cuatro pulsaciones consecutivas de salbutamol (0,1 mg/inhalacin) o terbutalina (0,25 mg/inhalacin o 0,5 mg/dosis polvo seco) cada 10 min y tres veces. Los estudios en que se comparan los efectos de dosis equiefectivas de AA-2 en IP o nebulizados durante una agudizacin grave de asma (AGA) ponen de manifiesto que el grado de broncodilatacin conseguido es similar146 (evidencia A). A los 30- 60 min del tratamiento se valorar de nuevo el PEF: si se mantiene estable y no existen alteraciones clnicas, el paciente puede ser dado de alta. Crisis grave-moderada. La primera accin consiste en administrar oxgeno en concentraciones inspiratorias altas (40-60%), controlando que la SatO2 sea siempre > 92%. La utilizacin de flujos altos permite nebulizar frmacos inhalados en el caso de traslado en ambulancia antes de llegar al hospital. Los AA-2 de accin corta por va inhalatoria (2,5-5 mg de salbutamol o 10 mg de terbutalina) constituyen el tratamiento de eleccin de AGA, tanto por su eficacia como por la rapidez de accin broncodilatadora147 (evidencia A). La utilizacin por va parenteral, bien sea

intravenosa, bien subcutnea, queda reservada para las situaciones de deterioro del nivel de conciencia o fatiga muscular que impidan la correcta utilizacin de la va inhalatoria. La pauta recomendada es de tres dosis consecutivas de salbutamol (2,5 mg) cada 30 min en funcin de la respuesta o, en casos graves, la nebulizacin continua a un ritmo de 10 mg/h. La utilizacin de bromuro de ipratropio nebulizado (0,5 mg) en la fase inicial de las crisis asmticas en pacientes con AGA o con pobre respuesta inicial a los AA-2 puede conseguir un aumento del grado de broncodilatacin obtenido148 (evidencia A). La administracin temprana de esteroides durante la AGA disminuye la mortalidad, los ndices de admisin y las recadas a corto plazo149,150 (evidencia A). La dosis de esteroides recomendada es 100-200 mg de hidrocortisona al inicio o 40-60 mg de metilprednisolona. No se han demostrado efectos mejores con dosis altas ni diferencias entre la administracin intravenosa y la oral (evidencia B). La utilizacin de corticoides inhalados debe reanudarse tan pronto como sea posible, pero en ningn caso se ha puesto de manifiesto que su utilizacin deba suponer la retirada de los primeros. La nebulizacin de corticoides durante la crisis puede ser una alternativa (evidencia B). Mala respuesta al tratamiento. La valoracin debe realizarse mediante la determinacin del PEF o del FEV1 y pulsioximetra a los 30 min. En los pacientes en que inicialmente existan alteraciones de la saturacin, debe repetirse la gasometra arterial y realizarse una radiografa de trax si no se produce mejora inicial. La falta de respuesta clnica y funcional obliga a aadir otros broncodilatadores. La administracin de sulfato de magnesio, en dosis nica de 1,2-2 g durante 20 min, ha evidenciado un efecto beneficioso en las crisis ms graves151 (evidencia A). La administracin de aminofilina (5 mg/kg durante 20 min) constituye otra alternativa teraputica.

En el nio Valoracin de la crisis. Las agudizaciones se caracterizan por episodios de aumento de tos, sibilancias y disnea reversibles con frmacos broncodilatadores. Antes de iniciar el tratamiento hay que llevar a cabo una historia clnica dirigida (agudizaciones previas, factores de riesgo, ingresos anteriores en el hospital y en UCIP, duracin de la crisis, posibles desencadenantes, tratamiento de base, consumo de broncodilatadores, broncodilatadores administrados en la crisis, ltimas dosis, etc.).

1. Oxgeno. Obligatorio cuando la SatO2 es inferior al 91%. Suspender cuando sta (sin aporte de oxgeno) sea superior al 94% (evidencia D).

2. Agonistas beta adrenrgicos de corta accin. El protocolo de tres administraciones de salbutamol (0,2- 0,4 mg) a intervalos de 20 min es seguro y eficaz como tratamiento inicial. Hay que modificar las dosis y los intervalos segn la gravedad de la crisis y la respuesta al tratamiento (evidencia D). En mayores de un ao de edad, es igual de eficaz administrar salbutamol en inhalador presurizado con cmara espaciadora que con nebulizador152. 4.3. MODELO CONCEPTUAL DE LOS 11 PATRONES FUCNIONALES DE MARGORY GORDON.

La valoracin del paciente tiene una gran importancia para conocer su respuesta a procesos vitales o problemas de salud, reales o potenciales, que puedan ser tratados por las enfermeras; es decir la valoracin del paciente para llegar al diagnostico enfermero.

Para llevar a efecto esta valoracin, dentro del proyecto, se ha optado por utilizar una herramienta que pueda ser usada independientemente del modelo enfermero seguido. As se eligi la propuesta de M. Gordon con sus Patrones Funcionales (1982).

Los Patrones Funcionales son una configuracin de comportamientos, ms o menos comunes a todas las personas, que contribuyen a su salud, calidad de vida y al logro de su potencial humano, y que se dan de una manera secuencial a lo largo del tiempo.

La utilizacin de los Patrones Funcionales, permite una valoracin enfermera sistemtica y premeditada, con la que se obtiene una importante cantidad de datos, relevantes, del paciente (fsico, psquico, social, del entorno) de una manera ordenada, lo que facilita, a su vez, el anlisis de los mismos; es decir, cumple todos los requisitos exigibles a una valoracin correcta.

La valoracin por Patrones Funcionales enfoca su atencin sobre 11 reas (o patrones) con importancia para la salud de los individuos, familias o comunidades, las cuales son interactivas e independientes. Los 11 Patrones Funcionales se denominan de la siguiente manera:

- Patrn 1: Percepcin - manejo de la salud

- Patrn 2: Nutricional metablico

- Patrn 3: Eliminacin

- Patrn 4: Actividad - ejercicio

- Patrn 5: Sueo - descanso

- Patrn 6: Cognitivo - perceptual

- Patrn 7: Autopercepcin - auto concepto

- Patrn 8: Rol - relaciones

- Patrn 9: Sexualidad - reproduccin

- Patrn 10: Adaptacin - tolerancia al estrs - Patrn 11: Valores creencias

En las siguientes lneas voy ha desarrollar los distintos Patrones en lo relativo a sus contenidos y objetivos y, tambin, en la manera en que se puede hacer de ellos una herramienta til y prctica en la valoracin, mediante la exposicin de preguntas pertinentes y focos de atencin relacionados con cada uno de ellos.

El enfoque y los lmites de las preguntas utilizadas en este documento, conllevan una ligera adaptacin a las necesidades del proyecto mismo, dado que en l no se trabaja con individuos, como s ocurre en la prctica profesional enfermera habitual, si no con prototipos o abstracciones de individuos en una situacin patolgica concreta.

Por ello se debe huir, cuando realicemos la valoracin en el mbito de este proyecto, de describir situaciones concretas que no sean aplicables al conjunto, o a la mayora, de individuos que se encuentren en la situacin que describe el GDR estudiado.

4.4. PROCESO ATENCION DE ENFERMERA.

La aplicacin del mtodo cientfico en la prctica asistencial enfermera, es el mtodo conocido como proceso de Atencin Enfermera (P. A. E.). Este mtodo permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lgica y sistemtica.

El Proceso de Atencin de Enfermera tiene sus orgenes cuando, por primera vez, fue considerado como un proceso, esto ocurri con Hall (1955), Jhonson (1959), Orlando (1961) y Wiedenbach (1963), consideraron un proceso de tres etapas (valoracin , planeacin y ejecucin ) ; Yura y Walsh (1967), establecieron cuatro (valoracin, planificacin, realizacin y evaluacin ) ; y Bloch (1974), Roy (1975), Aspinall (1976) y algunos autores ms, establecieron las cinco actuales al aadir la etapa diagnstica. Es un sistema de planificacin en la ejecucin de los cuidados de enfermera, compuesto de cinco pasos: valoracin, diagnstico, planificacin, ejecucin y evaluacin. Como todo mtodo, el PAE configura un nmero de pasos sucesivos que se relacionan entre s. Aunque el estudio de cada uno de ellos se hace por separado, slo tiene un carcter metodolgico, ya que en la puesta en prctica las etapas se superponen:

Valoracin: Es la primera fase del proceso de Enfermera que consiste en la recogida y organizacin de los datos que conciernen a la persona, familia y entorno. Son la base para las decisiones y actuaciones posteriores. Diagnstico de Enfermera: Es el juicio o conclusin que se produce como resultado de la valoracin de Enfermera. Planificacin. Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los problemas, as como para promocionar la Salud. Ejecucin: Es la realizacin o puesta en prctica de los cuidados programados. Evaluacin: Comparar las repuestas de la persona, determinar si se han conseguido los objetivos establecidos.

Los objetivos

El objetivo principal del proceso de enfermera es constituir una estructura que pueda cubrir, individualizndolas, las necesidades del paciente, la familia y la comunidad. Tambin:

- Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente, familia y comunidad. - Establecer planes de cuidados individuales, familiares o comunitarios. - Actuar para cubrir y resolver los problemas, prevenir o curar la enfermedad.

V.- VALORACION POR PATRONES FUNCIONALES

VALORACIN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD (Margory Gordon)

1. (Patrn Percepcin De SaludManejo De Salud)

En este patrn es afectado debido a que el padecimiento conocido como crisis asmtica, es una patologa que afecta principalmente al aparato respiratorio, por lo que estos pacientes vulnerables tienen que llevar un tratamiento especial de prevencin para evitar las afecciones frecuentes.

2. (Patrn NutricionalMetablico)

En el patrn nutricional, tambin se ve afectado debido a la sintomatologa que presenta la crisis asmtica, principalmente dificultad para respirar o aumento de secreciones bronquiales lo que hace que pierda apetito, o exista la presencia de tos y esto genera que el paciente vomite y esto a su vez haga que haya una prdida de peso.

3. (Patrn Eliminacin)

Este patrn funcional como lo es la eliminacin no se ve afectado con este padecimiento.

4.- (Patrn Actividad- Ejercicio)

Este patrn se ve afectado debido a la intolerancia de la actividad, relacionada con la fatiga, para garantizar una respiracin efectiva y vencer la obstruccin de vas areas.

5. (Patrn SueoDescanso)

El patrn funcional del sueo y descanso si se ve afectado debido a la sintomatologa mencionada lo cual no permite la conciliacin del sueo fisiolgico; Y por lo consiguiente no le permite un descanso adecuado.

6. (Patrn CognitivoPerceptual)

El patrn funcional cognitivo y perceptual no se ve afectado en este padecimiento.

7. (Patrn AutopercepcinAutoconcepto)

El patrn funcional de autopercepcion y autoconcepto, se ve afectado en este padecimiento.

que es lo que ms le preocupa de manera general: mis 3 hijos.

que es lo que ms le preocupa en este momento: mi hija ms pequea porque solo tiene 16 aos.

cules son sus metas: estar bien de salud para seguir trabajando en mis bordados.

como se describira a usted mismo: como una persona normal que ha tenido defectos pero a la vez una buena mama.

su enfermedad como le hace sentirse: bastante incmoda porque se gasta mucho, pero la discapacidad para caminar me hace sentir intil.

8. (Patrn RolRelaciones)

En el patrn funcional de rol y relaciones no se ve afectado.

empleo: particular.

preocupaciones familiares respecto a la hospitalizacin: si, porque mientras yo no trabaje en mis bordados mi hija no tiene que comer y en mi estancia en el hospital ella no puede ir a la escuela por cuidarme.

9. (Patrn SexualidadReproduccin)

El patrn funcional sexualidad y reproduccin en los pacientes adultos que padecen de asma, se ve afectado por el esfuerzo fsico que se genera hace que se acentu los datos de dificultad respiratoria.

ultima menstruacin: 13 de abril del 2008, actualmente estoy en menopausia

problemas menstruales/hormonales: ___ si X no

ultima citologa: no recuerda

autoexploracin mamaria-testicular mensual: ___si X no

 preocupaciones sexuales relacionadas con la enfermedad: ninguna porque hace 10 aos falleci mi esposo y yo quede discapacitada. 10. (Patrn de AdaptacinTolerancia al estrs)

El patrn funcional de adaptacin y tolerancia al estrs, se ve afectado por la presencia de la sintomatologa lo que le provoca angustia, ansiedad y obviamente estrs. Tambin sabemos que el estrs es un factor predisponente de las crisis de asma.

ha habido alguna prdida importante en su vida: __ no X si cual: la muerte de mi esposo.

algn cambio importante en su vida: si, el no poder caminar y aprender a depender de los dems despus del accidente.

como se siente en este momento: en lo emocional mal porque siento que soy un estorbo para mis hijos.

que es lo que ms le enoja: no poder moverme como antes y hacer mis cosas.

que hace cuando se enoja: me voy a mi cuarto, cierro mis ojos y luego imagino que estoy en el mar porque ese era el lugar favorito de mi esposo.

que le gustara cambiar de su vida: el haber sufrido ese accidente, perder a mi esposo y yo haber quedado discapacitada.

que le impide hacerlo: el saber que es imposible porque el tiempo no se puede regresar.

 para tomar una decisin necesita ayuda: __ no X si ______________ de quien: de mis hijos. que hace cuando se siente nerviosa: voy a mi sala y empiezo a bordar hasta que se cansen mis dedos. que puede hacer el personal de esta institucin para proporci onarle ms comodidad y seguridad: hasta ahorita todos son amables conmigo especialmente Ud. A pesar de ser tan jovencita yo creo que es porque le gusta su carrera.

11. (Patrn ValoresCreencias)

El patrn funcional de valores y creencias no se ve afectado al contrario los hace mas fuertes por la fe.

religin: catlica la prctica:

es para usted importante Dios o la religin:

cules son sus prcticas religiosas: pues como no puedo ir a la iglesia lo que hago es hacer oracin y encender veladoras pequeas solo por la maana en mi pequeo altar.

alguna restriccin por su religin: X no ____ si ______ cual _________________

hay alguna persona o practica (dieta, libros, ritual) que deseara tener durante su hospitalizacin: si, me gustara tener aqu conmigo mi rosario me lo dio mi madre el da en que me case lleva conmigo 23 aos.

VI.- DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

1.-PERCEPCION-MANEJO DE LA SALUD: Dx. de enfermera: patrn respiratorio ineficaz Relacionado a: perdida de conciencia Manifestado por: desequilibrio de la ventilacin y respiraciones ineficaces

2.-NUTRICIONAL- METABOLISMO: Dx de enfermera: Deterioro de la deglucin. Relacionado a: Trastornos respiratorios. Manifestado por: Rechazo de los alimentos.

3.- SUEO- DESCANSO: Dx. de enfermera: Deterioro del patrn del sueo. Relacionado a: Estasis de secreciones y tos. Manifestado por: Despertarse dos o tres veces por la noche.

4.-ADAPTACION-TOLERANCIA AL ESTRES: Dx. de enfermera: Ansiedad. Relacionado a: Incapacidad para respirar de manera eficaz y temor a la asfixia. Manifestado por: Irritabilidad y angustia.

5.-ACTIVIDAD Y EJERCICIO: Dx. de enfermera: Fatiga. Relacionado a: Disminucin de la participacin en actividades fsicas. Manifestado por: Trastornos de la imagen corporal.

6.-SEXUALIDAD- REPRODUCCION: Dx. de enfermera: Intolerancia a la actividad. Relacionado a: Desequilibrios entre aportes y demandas de oxigeno. Manifestado por: Frecuencia cardiaca o presin arterial anormales en respuesta de la actividad.

VII.- CRITERIOS DE ALTA HOSPITALARIA

Los criterios utilizados para decidir el momento de alta hospitalaria dependen, por un lado, de la respuesta clnica y funcional al tratamiento administrado y, por otro, de las condiciones individuales157. No existen evidencias suficientes que avalen la utilidad de los criterios habitualmente empleados, que se basan en recomendaciones consensuadas entre expertos (evidencia D). stos son: mejora significativa de los sntomas asmticos por los que ingres el paciente, que puede deambular sin disnea; no necesidad de medicacin de rescate y tiempo entre cada administracin superior a 4 h; exploracin fsica normal o casi normal; FEV1 o PEF superior al 70% de su valor terico o del mejor valor personal y variabilidad diaria menor del 25%; SatO2 superior al 90%; no necesidad de tratamiento administrado por va intravenosa y correcta administracin por va inhalatoria. Aunque estos criterios suponen la resolucin casi completa de la crisis, existen algunos estudios (evidencia B) que demuestran que no existe una tasa mayor de

recadas en caso de alta precoz con remisin incompleta de los sntomas y de la funcin pulmonar.

Tratamiento farmacolgico de mantenimiento

Objetivos y criterios de control:

El primer objetivo del tratamiento del asma es lograr y mantener el control de la enfermedad, control que tiene que alcanzarse lo ms pronto posible y que debe permitir realizar, tanto en el adulto como en el nio, todas las actividades cotidianas sin limitaciones, incluyendo las deportivas. Otros objetivos son prevenir la aparicin de obstruccin crnica al flujo areo y reducir la mortalidad por asma. Para conseguir estos objetivos se debe seguir una estrategia global e individualizada a largo plazo, basada en un tratamiento farmacolgico ptimo ajustado con arreglo a la gravedad del asma, con el menor nmero de medicamentos y la menor dosis posibles, junto con medidas de supervisin, de control ambiental y de educacin del paciente y de su familia