ECOGRAFIA CON PERFIL BIOFISICO Qu es el perfil biofsico (PBF)?

Un perfil biofsico (PBF) es una prueba que combina una prueba sin estrs con una ecografa. Una prueba sin estrs (su sigla en ingls NST) mide la frecuencia cardiaca del feto en respuesta a los movimientos del feto. Una ecografa es una tcnica de diagnstico que utiliza ondas sonoras de alta frecuencia para crear imgenes de rganos internos. Generalmente, se lleva a cabo una prueba de perfil biofsico en el ltimo trimestre del embarazo. El objetivo del perfil biofsico fetal es de identificar oportunamente aquellos fetos con hipoxia y acidosis, con el fin de tomar la conducta perinatal ms adecuada, evitando la muerte intrauterina y la morbilidad perinatal

El perfil biofsico consta de los siguientes cinco parmetros de estudio

El ndice de lquido amnitico El movimiento fetal El tono muscular y postura del feto Los movimientos respiratorios fetales, otro indicador de bienestar fetal. En realidad, el feto no respira, en el sentido de que no intercambia aire, pero la pared del trax es expansible y se mueve de la misma manera que si estuviera respirando Determinacin de la actividad o reactividad cardaca fetal, tambin conocida como una prueba de reactividad fetal, en el que la aceleracin de la frecuencia cardaca fetal se comparan, en el tiempo, con los movimientos fetales a ver si correlacionan

El perfil biofsico fetal no se realiza antes de la segunda mitad del embarazo debido a que los movimientos fetales an no estn presentes antes de esa fecha gestacional.

ABORTO El aborto, trmino procedente del latn abortus, participio pasado de aborr (con el mismo significado que en espaol) y ste, a su vez, compuesto de ab- (de, desde) + oriri (levantarse, salir, aparecer) es la interrupcin y finalizacin prematura del embarazo. En un sentido ms amplio, el trmino puede referirse al fracaso por interrupcin o malogramiento de cualquier proceso o actividad.

TIPOS DE ABORTO

ESPONTANEO O PROVOCADO ENVENENAMIENTO SALINO SUCCION DILATACION Y CURETAJE PROSTAGLANDINAS

ABORTO ESPONTNEO Se calcula que el 25% de todos los embarazos humanos finalizan en aborto espontneo, y tres cuartas partes de los abortos suceden en los tres primeros meses de embarazo. Algunas mujeres tienen cierta predisposicin a tener abortos, y con cada aborto sucesivo disminuyen las posibilidades de que el embarazo llegue a trmino. Las causas del aborto espontneo no se conocen con exactitud. En la mitad de los casos, hay alteracin del desarrollo del embrin o del tejido placentario, que puede ser consecuencia de trastornos de las propias clulas germinales o de una alteracin de la implantacin del vulo en desarrollo. Tambin puede ser consecuencia de alteraciones en el entorno materno. Se sabe que algunas carencias vitamnicas graves pueden ser causa de abortos en animales de experimentacin. Algunas mujeres que han tenido abortos repetidos padecen alteraciones hormonales. Otros abortos espontneos pueden ser consecuencia de situaciones maternas anormales, como enfermedades infecciosas agudas, enfermedades sistmicas como la nefritis, diabetes o traumatismos graves. Las malformaciones y los tumores uterinos tambin pueden ser la causa; la ansiedad extrema y otras alteraciones psquicas pueden contribuir a la expulsin prematura del feto. El sntoma ms comn de una amenaza de aborto es el sangrado vaginal, acompaado o no de dolor intermitente. Sin embargo, una cuarta parte de las mujeres gestantes tienen pequeas prdidas de sangre durante las fases precoces del embarazo, y de stas el 50% llevan el embarazo a trmino. El tratamiento para una situacin de riesgo de aborto consiste en llevar reposo en cama. En mujeres con varios abortos puede ser necesario el reposo en cama durante todo el embarazo. El tratamiento con vitaminas y hormonas tambin puede ser eficaz. En ocasiones deben corregirse quirrgicamente las anomalas uterinas si son causa de abortos de repeticin. En un aborto espontneo, el contenido del tero puede ser expulsado del todo o en parte; sin embargo, en ocasiones, el embrin muerto puede permanecer en el interior del tero durante semanas o meses: es el llamado aborto diferido. La mayor parte de los mdicos recomiendan la escisin quirrgica de todo resto embrionario o placentario para eliminar las posibilidades de infeccin o irritacin de la mucosa uterina.

CAUSAS DE LOS ABORTOS ESPONTANEOS Adems de las causas ovulares y locales, que son las mas frecuentes existen otras situaciones que favorecen el aborto como: CAUSAS ENDOCRINAS Las causas endocrinas se deben a barios factores los cuales pueden ser una difusin tiroidea, una deficiencia del cuerpo luteo que a menudo provoca el aborto precoz por la escasa produccin gonadotropina corionica como con una insuficiencia secrecin de hormonas. Una deficiencia de la placenta que no segrega la suficiente cantidad de hormonas esteroides. CAUSAS INFECCIOSAS Todas las infecciones agudas como la escarlatina, tifus, gripe pueden provocar el aborto y otras infecciones tardas que suceden en el tercero y quinto mes son: La sfilis que con el paso del tiempo contina aumentando.

La listeriosis que es frecuente en el campo, la toxoflasmosis que no es frecuente y algunas infecciones virares como lo son la rubola, parotiditis, herpes, zortes, enfermedades por citomegalovirus

ENVENENAMIENTO SALINO

Se extrae el lquido amnitico dentro de la bolsa que proteje al beb. Se introduce una larga aguja a travs del abdmen de la madre, hasta la bolsa amnitica y se inyecta en su lugar una solucin salina concentrada. El beb ingiere esta solucin que le producir la muerte 12 horas ms tarde por envenenamiento, deshidratacin, hemorragia del cerebro y de otros rganos. Esta solucin salina produce quemaduras graves en la piel del beb. Unas horas ms tarde, la madre comienza "el parto" y da a luz un beb muerto o moribundo, muchas veces en movimiento.Este mtodo se utiliza despus de las 16 semanas de embarazo.

SUCCION

Se inserta en el tero un tubo hueco que tiene un borde afilado. Una fuerte succin (28 veces ms fuerte que la de una aspiradora casera) despedaza el cuerpo del beb que se est desarrollando, as como la placenta y absorbe "el producto del embarazo" (osea, el beb), depositndolo despus en un balde. El abortista introduce luego una pinza para extraer el crneo, que suele no salir por el tubo de succin. Algunas veces las partes ms pequeas del cuerpo del beb pueden identificarse. Casi el 95% de los abortos en los pases desarrollados se realizan de esta forma.

DILATACION Y CURETAJE

En este mtodo se utiliza una cureta o cuchillo provisto de una cucharilla filosa en la punta con la cual se va cortando al beb en pedazos con el fin de facilitar su extraccin por el cuello de la matriz. Durante el segundo y el tercer trimestre del embarazo el beb es ya demasiado grande para extraerlo por succin; entonces se utiliza el mtodo llamado por dilatacin y curetaje. La cureta se emplea para desmembrar al beb, sacndose luego en pedazos con ayuda de los forceps. Este mtodo est convirtindose en el ms usual. PROSTAGLANDINAS Este frmaco provoca un parto prematuro durante cualquier etapa del embarazo. Se usa para llevar a cabo el aborto a la mitad del embarazo y en las ltimas etapas de ste. Su principal "complicacin" es que el beb a veces sale vivo. Tambin puede causarle graves daos a la madre. Recientemente las prostaglandinas se han usado con la RU-486 para aumentar la "efectividad" de stas.

ABORTO LEGAL No se incurre en delito de ABORTO, cuando: La continuacin del embarazo constituya peligro para la vida o la salud de la mujer, certificada por un mdico. El embarazo sea el resultado de una conducta, debidamente denunciada, constitutiva de acceso carnal o acto sexual sin consentimiento, abusivo o de inseminacin artificial o transferencia de vulo fecundado no consentidas, o de incesto. Exista grave malformacin del feto que haga inviable su vida, certificada por un mdico

Hemorragias del primer trimestre Clasificacin: Amenaza de aborto. Aborto en curso. Embarazo ectpico. Amenaza de aborto. Es un estado que sugiere que se podra presentar un aborto espontneo antes de la semana 20 del embarazo Causas Algunas mujeres embarazadas experimentan algn sangrado vaginal, con o sin clicos abdominales, durante el primer trimestre del embarazo. Cuando los sntomas indican que es posible que se presente un aborto espontneo, la afeccin se denomina "amenaza de aborto". (Esto se refiere a un episodio que ocurre de manera natural y no a abortos mdicos o quirrgicos.) El aborto espontneo ocurre en aproximadamente la mitad de los embarazos con sangrado en el primer trimestre.

Sntomas Los sntomas de una amenaza de aborto abarcan:

Clicos abdominales con o sin sangrado vaginal. Sangrado vaginal durante las primeras 20 semanas de embarazo (el ltimo perodo menstrual se present hace menos de 20 semanas)

Nota: durante un aborto espontneo verdadero, se puede presentar lumbago o dolor abdominal (sordo o agudo, constante o intermitente) y se puede dar expulsin de tejido o material con apariencia de cogulos a travs de la vagina.

Embarazo ectpico Es un embarazo que ocurre por fuera de la matriz (tero). Es una afeccin potencialmente mortal para la madre. El beb (feto) no puede sobrevivir. Causas Embarazo ectpico es causado frecuentemente por una afeccin que obstruye o retarda el paso de un vulo fecundado a travs de las trompas de Falopio hacia el tero. Dichas causas abarcan:

Defecto congnito en las trompas de Falopio Complicaciones de una apendicitis Endometriosis Antecedentes de un embarazo ectpico Cicatrizacin a raz de infecciones pasadas o ciruga

Los siguientes factores tambin pueden incrementar el riesgo de embarazo ectpico:

Edad mayor a 35 aos Quedar en embarazo teniendo un dispositivo intrauterino (DIU) Haberse sometido a una ciruga para revertir la ligadura de trompas con el fin de quedar en embarazo Haber tenido mltiples compaeros sexuales Fecundacin in vitro Tener las trompas ligadas (ligadura de trompas); ms probable dos o ms aos despus del procedimiento

Algunas veces, se desconoce la causa. Las hormonas pueden jugar un papel. Los embarazos ectpicos se presentan en 1 de cada 40 a 1 de cada 100 embarazos. El sitio ms comn para un embarazo ectpico est dentro de uno de los conductos a travs de los cuales el vulo pasa del ovario al tero. Sin embargo, los embarazos ectpicos tambin pueden presentarse en raras ocasiones en los ovarios, el rea del estmago o el cuello uterino. Sntomas Usted puede sentir sntomas iniciales de embarazo, como sensibilidad mamaria o nuseas. Otros sntomas de embarazo ectpico pueden ser:

Sangrado vaginal anormal Lumbago Clico leve en un lado de la pelvis Ausencia de perodos Dolor en la parte inferior del abdomen o en el rea de la pelvis

Si el rea alrededor del embarazo anormal presenta ruptura y sangra, los sntomas pueden empeorar. Estos pueden abarcar:

Sensacin de desmayo o realmente desmayarse Presin intensa en el recto Presin arterial baja

Dolor en el rea del hombro Dolor agudo, sbito e intenso en la parte inferior del abdomen Aborto en curso

Se define como aborto en curso al cuadro clnico caracterizado por contracciones uterinas dolorosas, intermitentes y progresivas acompaadas de borramiento y dilatacin cervicales y sangrado de origen uterino. Las membranas ovulares se encuentran ntegras. El tratamiento consiste en hidratacin, administrar analgsicos parenterales, reforzar la actividad uterina si es necesario y esperar la expulsin fetal para proceder al legrado o la revisin uterina. Conducta. Hospitalizacin inmediata de la paciente. Revisin de los exmenes de laboratorio. Solicitar hemograma, hemoclasificacin. Si se trata de un aborto de primer trimestre: Legrado uterino, previa dilatacin del cuello uterino. Si es posible constatacin ecogrfica posterior de la evacuacin uterina. Efectuar siempre exploracin vaginal bajo Anestesia en el momento del legrado, para Descartar un posible embarazo ectpico. Anotar en la historia clnica los datos obtenidos.

Hemorragias de 3 trimestre Placenta previa. Desprendimiento prematuro de placenta Ruptura de vasa previa Ruptura uterina

Placenta previa Es la insercin de la placenta en una zona demasiado baja del tero, incluso tapando el polo superior del cuello uterino. Con el paso del embarazo el feto pesa y este exceso de peso puede romper mucho o poco la placenta. La paciente refiere sangrado indoloro ms o menos importante y de color rojo brillante. Clasificacin: Marginal: La placenta se localiza en el borde del orificio cervical interno. Central: Cubre por completo el orificio cervical interno

DPP

La placenta se desprende espontneamente antes de la hora del parto. Es una patologa grave. La paciente refiere un sangrado, habitualmente importante acompaado de un dolor intenso en cuchillada". El sangrado suele ser ms oscuro. CAUSAS

La causa exacta del desprendimiento prematuro de la placenta puede ser difcil de determinar. Las causas directas son poco comunes, pero abarcan: Lesin en el rea ventral (abdomen) a raz de una cada, un golpe en el abdomen o un accidente automovilstico Prdida sbita del volumen uterino (puede ocurrir con la prdida rpida del lquido amnitico o despus del parto de un primer gemelo) SINTOMAS

Dolor abdominal Dolor de espalda Contracciones uterinas frecuentes Contracciones uterinas sin ninguna relajacin de por medio Sangrado vaginal VASA PREVIA En esta patologa existe una insercin del cordn umbilical en la bolsa amnitica (insercin velamentosa).Los vasos se posicionan por delante del feto.A la hora de la amniorrexis se produce rotura de los vasos umbilicales. CAUSA Vasa previa ocurre cuando los vasos sanguneos fetales de la placenta o del cordn umbilical cruzan la entrada hacia el canal uterino, por debajo del nio. Vasa previa puede dar como resultado una inmediata hemorragia fetal (sucede por el desgarre de los vasos al dilatarse el cuello del tero o por ruptura de membrana) o por falta de oxgeno (si se pellizcan los vasos al comprimirse entre el beb y las paredes del canal uterino). Los vasos anmalos son resultado de una insercin velamentosa del cordn, o de una placenta bilobada o de lbulo succensuriado.

SINTOMAS

Vasa previa puede no presentar sntomas pero tambin puede presentarse con una repentina aparicin de sangrado vaginal ligero o abundante, sin dolor, durante el segundo o tercer trimestre de embarazo. Siempre hay que investigar la fuente del sangrado para determinar si la sangre es de la madre o del feto.

RUPTURA UTERINA

Normalmente se produce por la dehiscencia de la sutura de cesrea previa o por otras cicatrices previas. Factores de riesgo Se considera una mujer embarazada con mayor riesgo para presentar una ruptura uterina cuando existe: Ciruga uterina previa Miomectoma Cesrea Anterior Plasta terina Periodo intergensico de 18-24 meses de una cesrea anterior Ruptura uterina previa Cesrea corporal o segmento corporal Uso de prostaglandina E2 (dinoprostona) con cesrea previa Uso de prostaglandina EI (misoprostol) con cesrea previa Tener ms de una cesrea

Cmo se realiza un perfil biofsico? Cada una de las cinco reas del perfil biofsico tiene un puntaje posible total de dos puntos, para un total general de 10 puntos. Un puntaje de:

Ocho a diez, generalmente se considera normal Seis, se considera dudoso (incierto) Cuatro o menos, se considera anormal

CICLO MENSTRUAL, OVULACIN, FECUNDACIN E IMPLANTACIN

1. QUE ES CICLO MENSTRUAL?

La menstruacin es parte del ciclo ovrico normal en una mujer sana en edad frtil. Como la manifestacin ms clara del ciclo ovrico es la menstruacin, fcilmente podemos hablar de ciclo menstrual como sinnimo. El ciclo menstrual dura unos 28 das, aunque se considera normal tambin entre los 21 y los 35. El ciclo empieza el primer da del sangrado (de lo que entendemos por la regla) y finaliza el da anterior a la siguiente regla.
2. QUE HORMONAS PARTICIPAN EN LA REGULACIN DEL CICLO MENSTRUAL?

La regulacin del ciclo menstrual depende principalmente del hipotlamo, la hipfisis y los ovarios. En todo este ciclo (ovulacin, pre y postovulacin, regla) estn implicadas una serie de hormonas. 2.1 EL HIPOTLAMO:es parte del Sistema Nervioso Central. Produce una hormona (GnRH) que es capaz de estimular la liberacin de las hormonas hipofisiarias para que secreten las hormonas gonadotrofinas FSH y LH. 2.2 LA HIPFISIS: glndula ubicada en la base del cerebro que libera las hormonas hipofisiariasgonadotrficas. Estas son la hormona foliculoestimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH). Ambas ejercen su accin en los ovarios. Hormona foliculoestimulante (FSH): segregada por la hipfisis. La FSH estimula la maduracin del vulo en el ovario (que a su vez se encuentra envuelto en una capa de tejido llamada folculo) y en el hombre regula la maduracin de los espermatozoides.

Hormona luteinizante (LH): producida en la hipfisis, regula la ovulacin e induce el desarrollo del cuerpo lteo en la mujer y la maduracin del folculo (capa que envuelve al vulo). Con esta hormona, el vulo se libera del ovario e inicia su descenso por las trompas de Falopio hasta el tero. En el hombre estimula la produccin de testosterona. 2.3 LOS OVARIOS:son los encargados de producir el gameto femenino y de secretar las hormonas sexuales femeninas estrgeno y progesterona. Estrgenos: hormonas producidas por los ovarios, que estimulan al tero para que construya un fino revestimiento o forro (endometrio) para poder alojar al vulo fecundado e iniciar as el embarazo. Sin el endometrio, el vulo fecundado no quedara alojado en el tero y no podra crecer. Los estrgenos se producen durante la fase de maduracin del vulo (cuando an est dentro del ovario). Progesteronas: tras la ovulacin estas hormonas hacen que el revestimiento del tero crezca ms (con el objeto de alojar al vulo fecundado). Si el vulo no es fertilizado, descienden los niveles de progesterona, lo que provoca la descamacin o desprendimiento del endometrio (menstruacin).

Prostaglandinas: estas hormonas incrementan las contracciones del tero para ayudarle a
expulsar el vulo no fecundado y el endometrio con la menstruacin.

3. CUNDO INICIA Y CUANDO TERMINA EL CICLO MENSTRUAL? Menarquia o menarca: primera menstruacin tiene una edad promedio de 12.5 aos,pero vara de nia a nia (esto puede ocurrir entre 8-16 aos). Menopausia: etapa en que la mujer deja de menstruar. La menopausia se sita alrededor de los 51.4 aos, sin embargo, la edad en general est entre 45 a 55. Climaterio: fase de transicin entre la etapa reproductiva y no reproductiva de la mujer. Sin embargo, desde el ltimo consenso de la OMS (Organizacin Mundial de la Salud) se recomienda abandonar el trmino climaterio para evitar confusiones y se sustituye por el trmino perimenopausia.

4. QU ES LA MENSTRUACIN? Es el desprendimiento del endometrio y sangre por la vagina desde el tero, y representa el inicio del ciclo sexual femenino o ciclo menstrual, que es un ritmo de aproximadamente 28 das de duracin. Proceso cclico y fisiolgico de las mujeres sexualmente maduras que ocurre con una cadencia media aproximada de veintiocho das, aunque el 90% de las mujeres tiene ciclos entre 23 y 36 das. Durante la menstruacin se produce un sangrado vaginal fruto de la descamacin de la capa funcional del endometrio, como consecuencia de la brusca deprivacin hormonal al final del ciclo femenino, cosa que se presenta si no se ha producido la implantacin de un blastocito.

5. CULES SON LAS ETAPAS DEL CICLO MENSTRUAL? El ciclo sexual femenino es un ciclo bifsico, es decir, est compuesto por dos etapas: la fase ovrica y la fase uterina. FASE OVRICA Tiene como elemento fundamental al folculo. Su desarrollo y maduracin presenta tres caractersticas3 generales bsicas: Selectividad: el folculo destinado a ovular procede de una poblacin de folculos en crecimiento que, a su vez, provienen de una masa de folculos primordiales en reposo, formadas durante el desarrollo embrionario y fetal. Continuidad: la puesta en marcha del desarrollo folicular es un proceso continuo, hasta que las reservas estn exhaustas. Regularidad: el desarrollo folicular es un proceso regular y ordenado, con un ndice constante de folculos que abandonan el pool en una unidad de tiempo. Esto significa que el ovario es un sistema regulado y coordinado, de manera que el inicio del crecimiento folicular se realiza en intervalos de tiempo regulares y con un ndice de deplecin de pool constante.

FASE UTERINA (CICLO ENDOMETRIAL)

Las distintas estructuras que forman el tero se hallan sometidas a la influencia de las hormonas ovricas. Las modificaciones ms importantes se producen en el endometrio, tambin se observan en el moco cervical, expresin de la actividad de las glndulas del endocervix, y en forma menor en el miometrio. Bajo la accin sucesiva de estrgenos y progesterona producidos por el ovario, la mucosa endometrial experimenta cambios cclicos en su estrato funcional que se diferencian en tres etapas: Proliferativa o estrognica (del 5. al 13.er da del ciclo). Secretora o progestacional (del 14. al 29. da del ciclo). Menstrual o de disgregacin (del 1.er al 4. da del ciclo).

6. CUALES SON LAS POSIBLES ALTERACIONES DEL CICLO? TRASTORNOS MENSTRUALES No existe una clasificacin perfecta, y la usada a menudo es la de Fluhmann, modificada por el Dr. Alvarez Bravo: 6.1 Alteraciones en la frecuencia a. Amenorrea: ausencia de 2 o ms ciclos menstruales consecutivos. b. Proiomenorrea: ciclos de menos de 25 das o adelanto de ms de 5 das en la aparicin del sangrado menstrual. c. Opsomenorrea: ciclos de ms de 35 das o retraso de ms de 5 das en el inicio de la menstruacin. 6.2 Alteraciones en la duracin a. Polimenorrea: sangrado menstrual de ms de 8 das de duracin. b. Oligomenorrea: sangrado menstrual menor de 3 das de duracin. 6.3 Alteraciones en la cantidad a. Hipermenorrea: aumento considerable en la cantidad del sangrado menstrual habitual. b. Hipomenorrea: disminucin marcada en la cantidad habitual del sangrado menstrual. 6.4 Alteraciones en el ritmo de eliminacin a. Reglas que se inician intensas se presentan en las lesiones que sangran por s mismas y que habitualmente se originan en la cavidad uterina. b. Nictomenorrea: la menstruacin con predominio nocturno, se ha considerado como sntoma de cncer endometrial. c. Reglas interrumpidas por perodos de uno o varios das. El tipo ms frecuente consiste en una menstruacin que despus de 3 a 5 das cesa durante 24 a 72 horas para reaparecer despus, generalmente escasa, durante uno o dos das ms. Obedece habitualmente a una causa endocrina pero tambin puede ser consecuencia de una lesin inflamatoria. HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMALES (METRORRAGIAS) Hemorragia uterina peridica a. Menstruacin anovulatoria: se trata de mujeres con prdidas rojas cuya periodicidad, duracin y ritmo de eliminacin es en todo semejante a la menstruacin normal y en las que, sin embargo, la cuidadosa

exploracin de los ovarios o el estudio histolgico del endometrio han demostrado la ausencia de ovulacin y por lo tanto, de ciclo menstrual. b. Metropata hemorrgica (Schroeder): es una entidad endocrina precisa, caracterizada por hemorragias uterinas de una mucosa endometrial hiperplsica, en ausencia de ovulacin y de cuerpo lteo. Actualmente se llama "hiperplasia glandular qustica del endometrio". El diagnstico se hace por medio de la biopsia de endometrio. c. Hemorragia peridica intercalar: se caracteriza por prdidas rojas que aparecen en la vecindad de la poca de la ovulacin (sangrado intermenstrual). Hemorragias uterinas arrtmicas a. Las metrorragias que continan a la menstruacin: se caracterizan por una hemorragia prolongada que se inicia en la fecha en que se esperaba la menstruacin; pueden durar de una semana hasta dos o tres meses. b. Hemorragia intercalar no peridica, que aparece entre algunas menstruaciones; est en relacin con la lesin de un folculo maduro o del cuerpo lteo, la ruptura de un folculo provocado por un examen plvico, cadas o golpes abdominales y en el curso de una inflamacin plvica (pioovario). c. La hemorragia premenstrual: pequeo sangrado que precede a la regla. Invariablemente corresponde a hiperemia plvica premenstrual originada por erosiones, plipos o inflamaciones del cuello uterino. d. Hemorragia despus de un perodo de amenorrea: como son: Complicaciones del embarazo. Complicaciones del puerperio. Traumatismo, tumores malignos o infecciones. e. Hemorragia irregular atpica, no rtmica, en la que no se reconoce ninguna liga con el proceso cclico menstrual, y se manifiesta como hemorragias aisladas de calendario caprichoso. Aparecen despus de la menopausia.

LA OVULACION

1. QU ES LA OVULACIN? La ovulacin es el proceso en el ciclo menstrual de una mujer por la que se rompe un folculo ovrico maduro y las descargas de un vulo (tambin conocido como un ovocito, gameto femenino, o por casualidad, un huevo).a la cavidad peritoneal del aparato reproductor femenino durante la fase ovulatoria o periodo periovulatorio. Una

vez liberado, el ovocito podr ser fecundado en las siguientes 12-48 horas, tras lo cual comenzar a desintegrarse. 2. CMO SE PRODUCE EL PROCESO DE OVULACIN? Liberada por el hipotlamo, acta sobre la hipfisis mediante pulsos lentos induciendo la sntesis de FSH o mediante pulsos rpidos activando la secrecin de LH. Se selecciona el folculo dominante, destinado a ovular, de los varios folculos que inician su crecimiento; este folculo dominante libera inhiban impidiendo el crecimiento de los dems folculos, que entran en atresia. En la fase folicular (pre-ovulatoria) del ciclo menstrual, el folculo ovrico sufre una serie de transformaciones denominadas expansin del cumulus, estos cambios son estimulados por la secrecin de FSH. Luego que estas transformaciones se completan, se forma una abertura denominada stigma en el folculo, y el vulo deja el folculo a travs de esta abertura. La ovulacin es disparada por un aumento significativo en la secrecin de FSH y LH por la glndula pituitaria. El vulo es liberado en el peritoneo y recogido por las trompas de Falopio mediante un movimiento peristltico. Normalmente, el ovocito liberado por el ovario derecho es recogido por la trompa de Falopio del lado derecho, e igual en la zona izquierda; aunque puede ocurrir que el ovocito del ovario derecho sea captado por la trompa izquierda y viceversa. Durante la fase ltea (postovulatoria), el vulo se desplaza por las trompas de Falopio hacia el tero. Si es fecundado por un espermatozoide, luego de 6 a 13 das podr implantarse all. En los humanos, los dos das anteriores y posteriores a la ovulacin, as como el propio da de ovulacin, constituyen la fase frtil ya que: los espermatozoides pueden permanecer vivos durante 24-48 horas en el rgano femenino y, sobre dos das tras la ovulacin, el ovocito est receptivo para captar el espermatozoide. La ovulacin en promedio ocurre hacia el da catorce de un ciclo menstrual de duracin promedio (veintiocho das). Sin embargo es normal que el da en que se produce la ovulacin se aparte del promedio, siendo comunes ovulaciones entre el dcimo y el dcimo noveno das del ciclo menstrual. La longitud del ciclo por si misma no es un indicador confiable del da de ovulacin. Mientras que por lo general una ovulacin temprana resulta en un ciclo menstrual ms corto, y viceversa, la fase ltea (post-ovulatoria) del ciclo menstrual puede variar hasta en una semana de mujer a mujer.

3. CULES SON LAS FASES DE LA OVUALCION?

3.1 Fase preovulatoria o folicular

Incluye los 14 primeros das del ciclo. Durante esta fase se produce la maduracin del vulo dentro del folculo. Ocurre al azar en un solo ovario cada mes. Para que la ovulacin sea exitosa, el ovocito debe estar rodeado por las clulas de la granulosa de la corona radiata y del cumulus oophorus. Debido al aumento de las concentraciones de FSH y LH, en el cumulus se induce un proceso proliferativo y de mucificacin conocido como expansin del cumulus; en el que la mucificacin se define como la secrecin de cido hialurnico para generar una red de clulas dispersas y a la vez unidas por una matriz pegajosa alrededor del ovocito. Esta red va a permanecer con el ovocito tras la ovulacin, y se ha demostrado que es necesaria para la fecundacin.

Un incremento en el nmero de clulas del cumulo genera un aumento del volumen de fluido del antro, lo que a su vez aumenta el tamao del folculos hasta unos 20 mm de dimetro. Este aumento de tamao lleva al folculo antral a convertirse en folculo preovulatorio o de Graaf, el cual forma una pronunciada protuberancia o bulto en la superficie del ovario que permitir en la posterior fase la liberacin del ovocito.

3.2 Fase ovulatoria

A travs de una cascada de transduccin de seales iniciada por la LH, el folculo secreta enzimas proteolticas que degradan el tejido folicular en el sitio de la protuberancia del ovario. Esto permite la liberacin del complejo cmulo-ovocito a la cavidad peritoneal, donde es captado por las fimbrias de las trompas de Falopio (u oviducto) e impulsado a travs de ellas hacia el tero; permanecer en el tercio externo de la trompa aguardando una posible fecundacin. En este momento el ovocito ya habr completado la primera divisin meitica dando lugar a dos clulas: el gran ovocito secundario, que contiene todo el material citoplasmtico, y el pequeo e inactivo primer cuerpo polar. La segunda divisin meitica tambin comenzar y se quedar estancada en la metafase II hasta que el ovocito sea fecundado por un espermatozoide; slo en este momento el ovocito completar totalmente la meiosis que iniciaron las oogonias en el desarrollo prenatal para llegar al vulo. Si dicha fecundacin no ocurriera, el ovocito degenerara en las veinticuatro horas siguientes a la ovulacin. Adems, la membrana mucosa del tero y las glndulas endometriales ya habrn alcanzado su mximo tamao.

3.3 Fase postovulatoria

Una vez liberado el ovocito al peritoneo en la fase ovulatoria, el folculo se rompe y se forma entonces el cuerpo lteo en la superficie del ovario, que est constituido por clulas de la granulosa luteinizadas y que produce progesterona y estrgenos. Estas hormonas induce a las glndulas endometriales para que comiencen la produccin del endometrio proliferativo y posteriormente el secretor, que ser el sitio en el que el embrin crecer si se da la fecundacin. SI no hay fecundacin, el vulo muere; el folculo degenera, deja de producir progesterona y el endometrio se desprende, provocando la regla o menstruacin. Comienza un nuevo ciclo. Si hay fecundacin, la capa interna del tero contina engrosada durante el embarazo, el folculo permanecer en el ovario produciendo progesterona y hormonas para el desarrollo del feto, y los ciclos menstruales se detendrn hasta despus del parto. De hecho, el primer sntoma de embarazo es la desaparicin de la regla.

4. SINTOMAS QUE SE PUEDEN PREENTAR DURANTE LA OVULACION 4.1 Mucosidad cervical: A lo largo del ciclo menstrual se producen algunos cambios en la textura y consistencia del flujo vaginal. El moco cervical le dar a los espermatozoides un medio ms fcil de desplazarse hasta el vulo. La textura del flujo durante la ovulacin es como de clara de huevo de una textura resbaladiza y color blancuzco. 4.2 Dolores abdominales y en los pechos: Algunas mujeres presentan dolores o pinchazos abdominales durante la ovulacin y dolor y tensin en los pechos. Otras no presentan estos sntomas. Estos dolores pueden ocurrir antes, durante o despus de la ovulacin. El dolor abdominal se localiza en la parte baja del abdomen, por lo general en la zona derecha. 4.3 Temperatura basal y corporal: Un termmetro especialmente diseado para tomarse la temperatura basal podr ayudarte en esto. En los das anteriores a la ovulacin la temperatura basal de la mujer aumenta 0.4 a 1.0. Los 2 a 3 das que preceden a la subida de temperatura son los ms frtiles.

5. PRUEBAS PARA LA DETENCION DE LA OVULACION 5.1 Tiras reactivas: Estas pruebas se deben realizar cuando se est por ovular. Se miden los niveles de la hormona luteinizante (HL) en la orina. El incremento de esta hormona tendr lugar aproximadamente 36 horas antes de la ovulacin. Estas tiras reactivas tienen un 99 % de precisin, y el mejor momento para utilizarlas es de 2 a 8 de la tarde. En el momento que la HL alcanza su punto mximo, comienza el momento ptimo para tener relaciones sexuales y

aumentar la posibilidad de un embarazo, y se deben tener relaciones hasta tres das despus para aumentar las posibilidades. 5.2 Pruebas de saliva: No solo el moco cervical experimenta cambios, tambin hay cambios en la saliva. Durante la ovulacin se incrementan los niveles de estrgenos, lo que produce un aumento en la salinidad de la saliva, y en la misma, observada a travs de un microscopio especfico, se pueden ver estructuras cristalinas. Este mtodo es el mejor para las mujeres que tiene un periodo menstrual irregular.

LA IMPLANTACIN 1. EN QU CONSISTE EL PROCESO DE IMPLANTACIN DEL EMBRIN HUMANO? La implantacin del blastocito en el tero femenino o implantacin del embrin humano es la adhesin a la pared del tero del denominado blastocito una de las fases de la embriognesis humana. La implantacin comienza al final de la primera semana -sptimo u octavo da- despus de la fecundacin del vulo por el espermatozoide y se extiende hasta el final de la segunda semana -14 das despus de la fecundacin.

2. CALENDARIO DESDE LA FECUNDACIN HASTA LA IMPLANTACIN DEFINITIVA El proceso desde la fecundacin hasta la finalizacin de la implantacin es el siguiente:

Etapa 1 - Da 1 - Fecundacin y formacin del cigoto (una clula) Etapa 2 - Das 2 y 3 - Segmentacin de 2 a 32 clulas (mrula) Etapa 3 - Das 4 y 5 - Blastocisto libre (formacin de una cavidad en la mrula) Etapa 4 - Das 5 y 6 - Blastocisto unido a la pared posterior del tero Etapa 5 - Das 7 y 8 - Blastocisto implantado superficialmente en el endometrio Etapa 6 - Das 9 a 13 - Cambios morfolgicos en el blastocisto. Etapa 7 - Da 14 - Finalizacin de la implantacin - invasin del endometrio por el blastocisto.

3. LA IMPLANTACIN La clave de este proceso viene determinado por muchas molculas segregadas a nivel endometrial, a nivel embrionario y a nivel perifrico que deben de estar perfectamente sincronizadas para llevar a cabo ese dilogo entre embrin y endometrio. El vulo fecundado por el espermatozoide forma el cigoto que se dividir convirtindose en la mrula y despus en el blastocisto o blstula que se adherir a la pared del tero. El conjunto de clulas que ha formado el cigoto, pasa por la fase morula y de blastocisto o blstula. El blastocisto se encuentra dividido en dos grupos de clulas; uno, ms externo, y otro ms interno. El grupo interno, se convertir en el embrin, y el exterior, en la membrana que lo proteger y nutrir durante el embarazo.

La implantacin o adherencia al tero permite que el feto reciba oxgeno y nutrientes de la madre -a travs de la sangre- para su desarrollo y crecimiento. El embrin adherido a la pared del tero comienza a desarrollarse, para lo cual emite unas prolongaciones arborescentes hacia la mucosa uterina que le permite adherirse al tero y as extraer los nutrientes necesarios de la madre.

4. PROCESO DE IMPLANTACIN Desde la segunda semana el blastocisto se encuentra enterrado en el endometrio uterino. El trofoblasto prximo a l forma unas vacuolas (espacios entre clulas) que van confluyendo hasta formar lagunas, por lo que a este perodo se le conoce con el nombre de fase lacunar. Por su parte, el hipoblasto se va transformando en una membrana denominada membrana de Heuser, primer vestigio del saco vitelino. Por la otra cara del citotrofoblasto se produce una proliferacin celular que dar lugar a las vellosidades corinicas. El mesodermo extraembrionario se divide en dos lminas, una externa (mesodermo somtico) y otra interna (mesodermo esplcnico), que dejan en medio un espacio virtual llamado cavidad corinica. A partir del mesodermo tambin se forma la lmina corinica, parte de la cual atraviesa la cavidad corinica, formando el pedculo de fijacin que posteriormente se convertir en el cordn umbilical. Hacia el da 14, el disco embrionario ha desarrollado el epiblasto (o suelo de la cavidad amnitica), el hipoblasto (o techo del saco vitelino) y la lmina precordal, situada en la porcin ceflica del embrin. 5. SITIOS ANORMALES DE IMPLANTACIN Cuando el huevo se implanta en la cavidad uterina, resulta en un embarazo normal, cuando se implanta fuera del sitio normal se denomina embarazo ectpico (griego: fuera de lugar). El sitio ms frecuente fuera del tero es la trompa uterina produciendo el embarazo tubrico, principalmente al nivel de la regin ampular.

Implantacin en la cavidad abdominal (cavidad retrouterina: fondo del saco de Douglas) Implantacin intersticial, es decir en la porcin angosta de la trompa uterina. Implantacin en el orificio interno del tero, que produce placenta previa. Implantacin en el orificio externo del tero. Implantacin en el ovario

LA FECUNDACION 1. EN QU CONSISTE EL PROCESO DE FECUNDACIN? La fecundacin, tambin llamada concepcin, se produce cuando un espermatozoide consigue introducirse en un vulo u ovocito atravesando su membrana. Los espermatozoides, atrados por las substancias que emite el ovocito, atraviesan el cuello del tero, la cavidad uterina y se encuentran con el vulo en una de las trompas de Falopio, cuyas vellosidades son las encargadas de

transportar al vulo hacia la cavidad uterina. La velocidad con la que el ovocito se mueve a travs de la trompa es de 1,22 mm por minuto. Los espermatozoides, por su parte, se desplazan a 2-3 mm por minuto. El tiempo que tarda un espermatozoide en llegar hasta el ovocito es de unos 50 minutos. Despus de que el vulo ha sido fecundado, se transforma en una nueva clula denominada cigoto o clula huevo y comienza a descender por la trompa hacia el tero. Durante ese trayecto se inicia el proceso de la segmentacin en el cual las clulas del cigoto se van dividiendo sucesivamente en 2, 4, 8, 16,... formando una estructura slida similar en su forma a las moras, denominada por ello mrula. Al quinto da post fecundacin, el embrin, denominado en este estadio blastocito, ha llegado al tero. Entre dos cinco das ms tarde se produce la implantacin del embrin en la membrana uterina (llamada tambin endometrio), la cual fue preparada durante la fase ltea por la accin de la hormona progesterona para acoger al embrin. Muchas mujeres experimentan durante este proceso lo que se le da el nombre de sangrados de implantacin. Otro fenmeno que puede acompaar el proceso de implantacin es una bajada de la temperatura basal durante uno o dos das. Una vez que el blastocito se ha implantado en el endometrio, se desarrolla el saco amnitico que albergar al embrin. El saco amnitico est lleno de lquido amnitico que amortiguar los posibles golpes que reciba. Se inicia la formacin de la placenta su alrededor, la cual permitir alimentar al embrin y retirar y eliminar los productos de desecho, tambin actuar como barrera defensiva. La comunicacin entre la placenta y el embrin se realiza a travs del denominado cordn umbilical, por el que pasan dos arterias y una vena. 2. PROCESO DE EVOLUCIN DEL EMBRIN EL PRIMER MES

DIA 1,5 A 3:

El zigoto comienza su divisin celular. Las clulas del cigoto se van dividiendo sucesivamente en 2, 4, 8, hasta llegar a 16. Es entonces cuando el cigoto transforma su estructura llegando al estado de mrula. Este estado se llama as por su forma parecida a una mora. La mrula mide unos 0,2 milmetros.

DIA 4:

La mrula ha acabado su viaje a travs de la trompa de Falopio y alcanza el interior del tero. Comienza una nueva transformacin celular en la que las clulas se dividen en dos grupos. Uno de ellos comienza a formar el blasto-embrin, que es lo que ser el futuro embrin. El otro grupo de clulas van a componer lo que se denomina trofo-blasto, que es la capa que va a proteger el embrin y a su vez le va a ayudar a implantarse en el endometrio.

DIA 5 A 12:

El trofo-blasto segrega una serie de encimas que provocan que el endometrio sea ms receptivo. El blastocito puede entonces comenzar la anidacin agarrndose a las paredes del tero. El endometrio comienza a segregar la hormona hCG. Por efecto de esta hormona, el cuerpo lteo no suspende la produccin de progesterona. Es por eso que el ciclo menstrual se interrumpe y la matriz comienza a prepararse para el embarazo.

DIA 12 A 19:

Comienza la formacin del saco amnitico. El embrin crece hasta alcanzar 1,5 milmetros. En estos momentos, si se hace una exploracin por ecografa, se podra reconocer la existencia del embrin (implantado en el endometrio).

DIA 19 A 21:

El embrin adopta una forma como de suela de zapato. Es simtrico, posee vasos sanguneos propios y comienza a formarse el corazn. Crece hasta 2,5 milmetros.

DIA 21 A 23:

En el embrin se ha formado el corazn y comienza a latir. Se trata de un corazn primario el cual an no est dividido en ventrculos.

DIA 23 A 25:

El sistema central nervioso comienza a desarrollarse. El embrin mide de 3 a 4 milmetros.

DIA 25 A 27:

El embrin se muestra en forma de C. La cabeza destaca a simple vista. Ojos y orejas comienzan a formarse. El corazn comienza a desarrollar sus vlvulas y tabiques. Empieza la formacin de rganos digestivos.

DIA 27 A 29:

Se cumple casi el mes desde la concepcin (semana 6 de embarazo). El embrin alcanza un tamao de 6 milmetros. Comienzan a organizarse funciones vitales, tales como la respiracin. Se forman la boca y la lengua. Aparecen unos pequeos estigmas que darn origen a las extremidades. Se forman las primeras clulas de la piel. 3. LIQUIDO AMNITICO El lquido amnitico es un fluido lquido que rodea y amortigua al embrin y luego al feto en desarrollo en el interior del saco amnitico. Permite al feto moverse con libertad dentro de la pared del tero sin que las paredes de ste se ajusten demasiado a su cuerpo. Tambin le proporciona sustentacin hidrulica. El lquido amnitico es producido principalmente por la madre hasta las 16 semanas de gestacin. El saco amnitico crece y comienza a llenarse, principalmente con agua dos semanas despus de la fertilizacin. Tras 10 semanas despus el lquido contiene protenas, carbohidratos, lpidos y fosfolpidos, urea y electrolitos, todos los cuales ayudan al desarrollo del feto. En los ltimos estadios de gestacin la mayor parte del lquido amnitico est compuesto por orina fetal.

ANATOMA DE LA PLACENTA La placenta humana es de tipo hemocorial (o discoidal), lo que quiere decir que el tejido fetal penetra el endometrio hasta el punto de estar en contacto con la sangre materna.

La formacin de la placenta se inicia pocas horas despus de la implantacin, cuando un grupos de clulas del cigoto comienzan a diferenciarse en clulas del trofoblasto que formarn la placenta. Estas clulas trofoblsticas tienen un comportamiento biolgico nico que asemeja un cncer por su capacidad de infiltrar o invadir el endometrio. El trofoblasto va formando mltiples ramificaciones o arborescencias llamadas vellosidades coriales que se infiltran en el endometrio. Alrededor de cada una de estas vellosidades llegan las arterias maternas y forman lagos sanguneos que regresan, por las venas, a la circulacin materna. Esto implica que la membrana que rodea las vellosidades coriales (membrana placentaria) es la frontera entre la mam y el beb. La sangre materna llega hasta los lagos sanguneos que rodean las vellosidades coriales, pero nunca pasa al beb. La sangre del beb circula por el cordn umbilical y llega a la placenta, a sus vellosidades, donde queda en contacto con la sangre materna, slo a travs de la membrana placentaria, que nunca rebasa. La placenta humana es hemocorial; esto quiere decir que la sangre materna y fetal nunca se mezcla. La placenta queda firmemente adherida a la pared interna de la cavidad uterina, mediante las vellosidades coriales que infiltran el endometrio (recubrimiento interno del tero) sin llegar hasta la pared muscular, en condiciones normales. A sta, se le conoce como cara materna. Las vellosidades corinicas se unen y forman los famosos cotiledones, cada cotiledn est formado por dos o ms troncos vellosos principales y sus ramas, a travs de ellos circulan la sangre de la madre al feto. Son de suma importancia para verificar la integridad de la placenta al momento del parto. La cara opuesta de la placenta o cara fetal, est cubierta por las membranas fetales o coro amniticas que son atravesadas por el cordn umbilical que, al trmino, mide aproximadamente 50 cm, siendo esto variable. Su dimetro es de 2.5 cm y tiene dos arterias umbilicales y una vena. Como podemos inferir de lo anterior, la placenta se encuentra entre la pared uterina y la bolsa amnitica que protege al beb.

COMPONENTE DE ORIGEN FETAL Es una evolucin del trofoblasto, el cual aparece alrededor del quinto da para que el huevo pueda implantarse el 6 o 7 da en la mucosa uterina. La implantacin es posible gracias a que sta parte no embrionaria del huevo tiene enzimas con actividad proteoltica, capaces de romper o lisar la parte del epitelio en la que tiene que implantarse, y gracias a ello, iniciar las relaciones materno-fetales. Est formado por dos partes, una capa celular interna (citotrofoblasto) y una capa celular externa (sincitiotrofoblasto). Estas capas estn separadas del amnios por un espacio de estroma extraembrionario. Todos estos componentes el cito y sincitiotrofoblasto, el estroma extraembrionario y el amnios lleva el nombre de placa corinica. Las evoluciones de esta parte las podemos resumir en: Hacia la sptima semana, el trofoblasto ha crecido y hay vellosidades visibles por todo el contorno. Hacia el final del segundo mes, las vellosidades se agrupan para formar lo que se conoce como corion velloso. A los dos meses y medio comienza la refraccin de las vellosidades en uno de los polos. A los tres meses hay una individualizacin de la placenta: las vellosidades se agrupan en un polo (formando la placenta), y el resto est rodeado por corion liso, que permite vislumbrar el feto. Despus del cuarto mes se forma la decidua por transformacin epitelial del estroma del endometrio en el sitio de la implantacin y acumulacin de lpidos y glucgeno Al final de la gestacin, la placenta es un disco con un dimetro aproximado de 20cm y medio kg de peso (que equivale aproximadamente al 16% del peso fetal). Una modificacin excesiva de estos valores supone una patologa. Por la cara fetal, y debido a la transparencia del amnios, se ve la distribucin de los vasos umbilicales y, en algunas ocasiones, un recuerdo de lo que fue la vescula umbilical en la base del cordn (de un mximo de 5mm).

FISIOLOGA DE LA PLACENTA El beb esta unido a la placenta mediante el cordn umbilical, que es un conducto vascular encargado de llevar la sangre (con desechos y sin oxigeno) desde el beb, en direccin a la placenta, para que se haga el intercambio necesario que permitir el retorno de sangre oxigenada y rica en nutrientes hacia el beb. El intercambio entre la madre y su beb se da usando a la placenta como intermediaria pero funcionando como una barrera muy efectiva que solo permite el paso de sustancias bien determinadas y sin mezclar la sangre del beb con la de su madre. La placenta es una estructura de origen fetal, quiere decir esto que la placenta le pertenece al beb y no a su madre, de hecho, las caractersticas genticas de la placenta son idnticas a la del beb en formacin. Siendo realistas, la placenta es ms bien fea, digamos horrorosa, carente de toda esttica y para muchos algo digno de repulsin: es una torta redonda, morada, sanguinolenta, flccida. Pero como veremos a continuacin es un rgano maravilloso y fundamental para que exista alguna posibilidad de embarazo. La barrera placentaria no puede ser atravesada por molculas grandes, ni por tanto, por clulas sanguneas, pero s puede ser atravesada por algunos tipos de anticuerpos (los IgG), por lo que el feto queda inmunizado frente a aquellos antgenos para los que reciba anticuerpos de la madre. Muchos microorganismos no son capaces de atravesar la placenta, por lo que el feto est protegido durante una poca en la que su sistema inmune no est maduro. Sin embargo, la mayora de los virus s son capaces de atravesar o romper esta barrera; es posible, por ejemplo la transmisin vertical del VIH durante el embarazo,

aunque es ms frecuente en el parto, y no siempre ocurre. Otro ejemplo ilustrativo es el del virus de la viruela, capaz de anidar en la placenta y romperla causando prdidas antes del primer mes, patologas en el embrin hasta el tercer mes y en el feto despus del tercer mes. Muchas drogas pueden atravesar la barrera placentaria, llegando al feto (motivo por el que muchos medicamentos estn contraindicados durante el embarazo).Fallas en algunas de estas funciones estn asociadas a un amplio rango de complicaciones del embarazo humano, incluyendo la restriccin del crecimiento intrauterino, preclamsia y abortos espontneos, entre otros. FUNCIONES DE LA PLACENTA RESPIRATORIA La placenta juega el papel de pulmn fetal, aunque 15 veces menos eficaz que los pulmones verdaderos. La sangre fetal recibe oxgeno por la diferencia de concentracin y de presiones entre la circulacin fetal y la materna, as como por razn de la mayor afinidad de la hemoglobina fetal y el efecto Bohr sobre gases. Los mismos principios permiten el paso de dixido de carbono hacia la circulacin materna. ABSORCIN La nutricin del feto es mediada a travs de la absorcin de nutrientes como hemos dicho la placenta es un rgano que permite la alimentacin ininterrumpida del feto en desarrollo. Cuando las circulaciones materna y fetal se encuentran (separadas por la placenta) el beb extrae de la sangre materna todos los elementos que le son necesarios para su existencia: Oxigeno, Aminocidos (protenas), cidos grasos (grasas) y Glucosa (carbohidratos). Lo que comes nunca le llegara directamente al beb, nunca tendr hambre y siempre obtendr alimentos aun cuando tu no hayas comido. Un sistema perfecto, al menos para el beb. METABOLISMO La funcin metablica la lleva a cabo a travs del almacenamiento de glucgeno, sintetiza protenas, almacena sustancia. EXCRECIN El feto transfiere a su madre los productos de desecho que se producen por su metabolismo y que no puede eliminar por si solo dado que sus rganos son inmaduros y que se encuentra en un claustro aislado del mundo exterior; as, se podra decir que la placenta permite al feto purificar su sangre utilizando los rganos maternos. TOLERANCIA INMUNOLGICA La placenta y los profundos cambios inmunolgicos que imprime el embarazo sobre la madre permite que el feto (aun cuando es un ser extrao dentro de otro organismo como un trasplante) no sea atacado por el sistema de defensa de la madre. La placenta juega un papel fundamental para esconder al beb del sistema inmunolgico de la madre y evitar su rechazo: si esto no fuese cierto, el sistema inmune activara sus anticuerpos y clulas de defensa para atacar al beb y eliminarlo del claustro materno. PROTECCIN BIOLGICA La placenta se comporta como un excelente filtro que impide el paso de muchas molculas grandes y sustancias que podran ser toxicas para el desarrollo adecuado del beb. Tambin impide el paso de muchos organismos vivos como parsitos, virus y bacterias que pudiesen afectar al beb. La placenta no es perfecta en este aspecto y desgraciadamente una lista importante de agentes pueden ganar acceso al beb y causarle daos importantes: alcohol, cigarrillo, medicamentos o frmacos fetotxicos, rubola, toxoplasmosis, VIH, sfilis, etc. PROTECCIN FSICA

La placenta, las membranas de la Bolsa de Aguas y el lquido amnitico que ellas engloban proporcionan un ambiente cerrado, estril y de temperatura controlada que mantienen al beb completamente aislado de los factores fsicos que podran generarle problemas: golpes, cambios bruscos de temperatura, infecciones bacterianas, etc. ENDOCRINA A nivel endocrino, la placenta elabora dos tipos de hormonas, las hormonas polipeptdicas y las hormonas esteroideas. Las hormonas polipeptdicas ms importantes son la gonadotropina corinica humana, que la madre elimina por orina, y que se produce desde la formacin del corion hasta que en la 12 semana decrece la produccin (se emplea en pruebas de embarazo a partir de la tercera semana); y la lactgeno placentario humano, que aparece en el plasma sanguneo de la madre desde la tercera semana y cuyos efectos son los cambios somticos del cuerpo, como el aumento del tamao de las mamas. Entre las hormonas esteroideas, cabe destacar la progesterona, que al principio es secretada por el cuerpo amarillo y a partir del segundo mes por la placenta, y cuya produccin aumenta durante todo el embarazo; y los estrgenos, estrgenos, cuya produccin tambin aumenta durante el embarazo. Es importante destacar la accin conjunta de las hormonas hipofisarias, ovricas y placentarias para el correcto desarrollo del embarazo.

HORMONAS SINTETICAS DE ORIGEN ESTEROIDE ESTROGENOS SECRECIN DE ESTRGENOS POR LA PLACENTA La placenta, al igual que el cuerpo lteo, secreta estrgenos y progesterona. Mediante estudios histoqumicas y fisiolgicos se ha demostrado que estas dos hormonas, al igual que la mayor parte de las dems hormonas placentarias, son secretadas por las clulas trofoblsticas. La produccin diaria de estrgenos placentarios aumenta, en trminos de actividad estrognica, hasta 30 veces aproximadamente por encima de lo normal hacia el final del embarazo. Sin embargo, la secrecin de estrgenos

por la placenta se diferencia bastante de la que ocurre en los ovarios, por lo siguiente: en primer lugar, desde un punto de vista cuantitativo, la mayora de los estrgenos secretados corresponden al estriol, que es un estrgeno muy dbil y del que slo se forman cantidades muy pequeas en la mujer no embarazada. Debido a esa escasa potencia estrognica del estriol, los dems estrgenos son los responsables de la mayor parte de la actividad estrognica total. En segundo lugar, los estrgenos secretados por la placenta no son sintetizados de nuevo a partir de sustratos bsicos, sino que le forman casi totalmente a partir de esteroides andrognicos, como la deshidroepiandrosterona y la 16-hidroxideshidroepiandrosterona, que se forman en las glndulas suprarrenales de la madre y en las suprarrenales del feto. Estos andrgenos dbiles son transportados por la sangre hasta la placenta y convertidos all por las clulas trofoblsticas en estradiol, estrona y estriol. (La corteza de las glndulas suprarrenales del feto es sumamente grande y est formada en un 80 % aproximadamente por la llamada zona fetal, cuya funcin primordial parece ser la secrecin de deshidroepiandrosterona.). FUNCIN DE LOS ESTRGENOS EN EL EMBARAZO Estas hormonas desarrollan principalmente una funcin proliferativa sobre la mayor parte de los rganos de la reproduccin y sus afines en la madre. Durante el embarazo, las extraordinarias cantidades de estrgenos producen: 1) un aumento del tamao del tero de la madre 2) un aumento de las mamas de la madre, con mayor desarrollo de la estructura ductal de estos rganos, 3) un aumento de los genitales externos de la madre. Adems, los estrgenos relajan los diversos ligamentos pelvianos de la madre, de modo que las articulaciones sacroilacas se vuelven bastante ms flexibles y la snfisis del pubis adquiere elasticidad. Con estos cambios se hace ms fcil el paso del feto por el canal del parto. Existen muchas razones para creer que los estrgenos afectan tambin a muchos aspectos generales del desarrollo fetal durante el embarazo, modificando por ejemplo la reproduccin celular en las fases tempranas del embrin. PROGESTERONA SECRECIN DE PROGESTERONA POR LA PLACENTA La progesterona es, tambin, una hormona esencial para el embarazo; tan importante en realidad como los estrgenos. Adems de ser secretada en cantidades moderadas por el cuerpo lteo al comienzo de la gestacin, la progesterona es secretada en enormes cantidades por la placenta, que se cifran por trmino medio en unos 0.25 g/da hacia el final del embarazo. Efectivamente, la secrecin de progesterona aumenta alrededor de 10 veces en el transcurso del embarazo. Los efectos especiales d la progesterona, que son bsicos para la continuacin, e incluso para el mantenimiento normal del embarazo, son los siguientes: 1) Como se seal anteriormente, la progesterona hace que las clulas deciduales se desarrollen en el endometrio, y que estas clulas desempeen un papel importante en la nutricin del embrin recin formado. 2) La progesterona ejerce un efecto especial al reducir la contractilidad del tero grvido, impidiendo con ello las contracciones uterinas capaces de causar el aborto espontneo. 3) La progesterona contribuye al desarrollo del producto de la concepcin incluso antes de su anidamiento, porque aumenta especficamente las secreciones de la trompa de Falopio y del tero, proporcionando as la, sustancias, nutritivas que se necesitan para el desarrollo normal de la mrula y del blastocito. Adems, existen razones para pensar que la progesterona influye incluso en la divisin celular durante las primeras fases del desarrollo embrionario.

4) La progesterona que se secreta durante el embarazo ayuda a los estrgenos a preparar la mama materna para la lactancia. DE ORIGEN PEPTDICO GONADOTROPINA CORIONICA HUMANA GONADOTROPINA CORINICA HUMANA Y SU FUNCIN DE MANTENIMIENTO DEL CUERPO LTEO E INHIBCION DE LA MENSTRUACIN La menstruacin se produce normalmente unos 14 das despus de la ovulacin, y en ese momento la mayor parte del endometrio se desprende de la pared del tero y se expulsa al exterior. Si esto ocurriera despus de haberse implantado un vulo fecundado, el embarazo quedara interrumpido. Pero esto no sucede porque los nuevos tejidos que se desarrollan secretan la gonadotropina corinica humana de la siguiente manera. Coincidiendo con el desarrollo de las clulas trofoblsticas formadas por un joven vulo fecundado, las clulas del sincitio trofoblasto secretan en los lquidos de la madre la hormona gonadotropina corinica humana. La secrecin de esta hormona se puede medir en la sangre por vez primera 8 9 das despus de la ovulacin, poco tiempo despus del anidamiento del blastocito en el endometrio. Luego, la cuanta de esta secrecin se eleva rpidamente para alcanzar su mximo unas 10 a 12 semanas despus de la ovulacin y despus desciende hasta un nivel mucho menor 16 a 20 semanas despus de la ovulacin. Este ltimo nivel se mantiene durante el resto del embarazo. FUNCIN DE LA GONADOTROPINA CORINICA HUMANA La gonadotropina corinica humana es una glucoprotena con un peso molecular de 39. 000 aproximadamente y cuya estructura molecular y funcin son las mismas que las de la hormona luteinizante secretada por la hipfisis. Su funcin ms importante consiste, sobre todo, en impedir la involucin normal del cuerpo lteo y la finalizacin del ciclo sexual femenino. As, esta hormona hace que el cuerpo lteo secrete cantidades todava mayores de hormonas sexuales, progesterona, y estrgenos durante los meses siguientes. Estas hormonas sexuales impiden la menstruacin y sirven para que el endometrio siga creciendo y acumulando grandes cantidades de nutrientes en lugar de desprenderse durante la menstruacin. Como consecuencia de ello, las clulas de tipo decidual que se desarrollan en el endometrio durante el ciclo sexual normal de la mujer se convierten de hecho en clulas deciduales nutricias muy hinchadas hacia el momento en que el blastocito se implanta. Bajo la influencia de la gonadotropina corinica humana, el cuerpo lteo crece y alcanza aproximadamente el doble de su tamao inicial un mes o as despus del comienzo de la gestacin, y gracias a su secrecin continua de estrgenos y progesterona, se mantiene el carcter decidual del endometrio uterino, cosa necesaria para el desarrollo del feto en sus primeras fases. Si se elimina el cuerpo lteo antes de la 7. semana aproximadamente del embarazo y, a veces, hasta la 12 semana se produce casi siempre el aborto espontaneo. Pasado este tiempo, la propia placenta secreta cantidades suficientes de progesterona y estrgenos para mantener el embarazo durante el resto de la gestacin. El cuerpo lteo involuciona lentamente pasadas las semanas 13 a 17 del embarazo. ACCIN DE LA GONADOTROPINA CORINICA HUMANA SOBRE LOS TESTCULOS FETALES. La gonadotropina corinica humana ejerce tambin un efecto estimulante sobre las clulas intersticiales de testculo fetal, y eso hace que los fetos varones produzcan testosterona hasta el momento de nacer.

Esta pequea secrecin de testosterona durante la gestacin es la que permite que crezcan los rganos sexuales masculinos en lugar de los femeninos. Hacia el final del embarazo, la testosterona secretada por los testculos fatales tambin da lugar a que los testculos desciendan y ocupen el escroto. SOMATOMAMOTROPINA CORINICA HUMANA (LACTGENO PLACENTARIA HUMANA) La somatomamotropina corinica humana es una hormona placentaria descubierta recientemente. Es una protena con un peso molecular aproximadamente de 38 000, que empieza a ser secretada por la placenta hacia la 5a semana del embarazo. Esta secrecin aumenta progresivamente durante el resto del embarazo en proporcin directa al peso de la placenta. Aunque sus funciones son dudosas, esta hormona es secretada en cantidades varias veces mayores al conjunto de todas las dems hormonas del embarazo, y posee varios efectos posiblemente importantes. En primer lugar, cuando se administra somatomamotropina corinica humana a distintas clases de animales inferiores, se produce al menos un desarrollo parcial de las mamas y, en algunos casos, aparece la lactancia. Como esta fue la primera funcin descubierta de esta hormona, al principio se le llam lactgeno placentario humano y se pens que tena funciones similares a las de la prolactina. Pero en el ser humano se fracasa cuando se intenta provocar con ella la lactancia. En segundo lugar, esta hormona posee acciones dbiles parecidas a las de la hormona del crecimiento, causando el almacenamiento de protenas en los tejidos de la misma manera que sucede con la hormona del crecimiento. Adems, ambas hormonas se parecen estructuralmente, aunque para estimular el crecimiento se necesita una cantidad 100, veces mayor de somatomamotropina corinica humana que de hormona del crecimiento. LEPTINA La leptina es un pptido glucosilado de 16 KD. Est constituido por 146 aminocidos y contiene un puente disulfuro necesario para su actividad biolgica. Posee un alto grado de homologa entre especies (84% entre la leptina humana y murina, por ejemplo), adems de compartir algunas similitudes estructurales con las citocinas. Aunque es producida en respuesta a una diversidad de estmulos, no se ha demostrado la existencia de depsitos intracelulares de esta hormona, lo que sugiere que los estmulos actuaran sobre la sntesis, mas no sobre la secrecin de la molcula. La leptina es producida principalmente en los adipocitos, aunque tambin ha sido hallada en otros rganos y tejidos, tales como hipotlamo, hipfisis, placenta, msculo esqueltico, mucosa gstrica y epitelio mamario. La leptina placentaria es un importante factor de crecimiento en el desarrollo intrauterino y neonatal. El mRNA de la leptina se expresa en tejido placentario teniendo una funcin importante en crecimiento y desarrollo neonatal por la fuente de leptina por el crecimiento fetal, Durante el embarazo, el nivel circulante de leptina materna aumenta progresivamente y alcanza un mximo durante el segundo trimestre. A partir de este momento permanece elevado hasta el momento del parto. Este aumento en la produccin de leptina es tambin independiente de la aparicin de nuevos depsitos de grasa. La produccin de leptina placentaria es mayor al inicio del embarazo y disminuye a medida que avanza, lo que sugiere que durante este perodo, la placenta no es la principal fuente de la hormona, como inicialmente se crey.

La leptina en recin nacidos est aumentada tres veces en comparacin con nios que controlan sus adipocitos, sugiere que la concentracin de leptina en recin nacidos no depende de la produccin de tejido adiposo. El nivel fetal de leptina depende en un alto porcentaje del materno. Por esta razn la leptinemia disminuye abruptamente en el recin nacido. La leptina puede atravesar la barrera hematoplacentaria por un mecanismo mediado por receptores cortos, similar al utilizado para atravesar la barrera hematoenceflica. Aunque a la leptina en el embarazo se le han asignado funciones como factor de crecimiento y como estimulante de la angiognesis y de la hematopoyesis fetal, se requieren ms estudios al respecto. Debido a que la produccin de leptina est anormalmente aumentada en los estados de preclamsia, se ha postulado que la hiperleptinemia es un marcador de insuficiencia placentaria, de utilidad clnica como predictor de las condiciones patolgicas relacionadas. HORMONA DEL CRECIMIENTO (HC-PL), (PGH) La hormona de crecimiento placentaria es una hormona peptdica, producto de la GH-V gene expresada especficamente en la capa de sincitiotrofoblasto de la placenta humana. La hormona de crecimiento placentaria difiere de la hormona de crecimiento hipofisaria por 13 aminocidos. Esta hormona ha aumentado las actividades somatognicas y bajado las actividades lactognicas, que constituye un importante regulador del crecimiento fetal a travs de la modulacin del metabolismo materno y de las funciones endocrinas y paracrinas de la placenta. Producida por la placenta para apoyar las funciones de la GH hipofisiaria. RELAXINA La relaxina es una hormona proteica compuesta por dos cadenas de 13 y 26 aminocidos unidas por un puente de cistena. Durante el parto, la relaxina relaja los msculos del cuello uterino para facilitar la dilatacin y la snfisis pubiana, as como la movilidad de las articulaciones sacroilaca. Permitiendo la relajacin de los ligamentos y cartlagos plvicos, aumentando el dimetro del canal del parto. La relaxina es una hormona secretada por la placenta en las etapas finales del embarazo para preparar el cuello del tero (crvix) y prepararlo para el parto. Es utilizada para inducir el parto y se hace a partir del uso de relaxina humana combinada genticamente o de preparaciones animales.

TIROTROFINA CORINICA HUMANA

Es una glicoprotena de peso molecular 30,000 que tiene similitud inmunolgica y fsicoqumica con la TSH hipofisiaria, aunque no su potencia. Aumenta la secrecin de hormona tiroidea, estimula la incorporacin de fosfato inorgnico en la tiroides y es neutralizada por TSH anti- hipofisiaria. Acta sobre la tiroides fetal como sobre la tiroides materna. Sobre la fetal estimulando el desarrollo normal de la glndula y sobre la tiroides materna acta colaborando con la tirotrofina que sintetiza la hipfisis materna para regular el funcionamiento de la glndula. El rol de la hCT no est dilucidado. Podra ocasionar las modificaciones de los resultados de la funcin tiroidea materna durante la gestacin, as como el agrandamiento de la tiroides. El hipertiroidismo reportado en pacientes con enfermedades del trofoblasto parece deberse, mas bien, a la hCG y no a la hCT. CORTICOTROPINA CORINICA HUMANA (HCC) Hay evidencia en estudios de laboratorio que el sinciciotrofoblasto produce una hormona con caractersticas inmunolgicas similares al ACTH. El rol de esta hCC no ha sido definido, aunque se cree puede ser la causa de la resistencia relativa a la supresin de retroalimentacin negativa de ACTH hipofisiaria por glucocorticoides durante el embarazo. CIRCULACIN FETO-PLACENTARIA El aparato circulatorio durante la etapa prenatal tiene varias diferencias con respecto al que existe despus del nacimiento: 1. La oxigenacin de la sangre se realiza en la placenta y no a nivel pulmonar. 2. La sangre venosa y arterial no estn totalmente separadas una de la otra, ya que hay varios puntos en que se mezclan a travs de comunicaciones entre ambos sistemas. 3. La concentracin de O2 en la sangre circulante es menor en la circulacin fetal que en la postnatal. A partir de la 6 7 semana queda ya bien establecida la circulacin fetal, la cual se mantendr durante toda la vida prenatal y cambiar drsticamente al momento del nacimiento. El proceso de oxigenacin de la sangre fetal se va a realizar en la placenta, desde donde la sangre oxigenada va a ser transportada por la vena umbilical (dentro del cordn umbilical) hacia el sistema circulatorio fetal. Esta sangre que va por la vena umbilical es la que presenta la mayor concentracin de O2 de todo el sistema, ya que an no ha pasado por ningn tejido en donde se realice intercambio gaseoso, ni tampoco por ningn sitio donde se mezcle con sangre desoxigenada; la presin a la que discurre la sangre a este nivel en gran medida es modulada por las contracciones uterinas. La vena umbilical penetra a la cavidad abdominal fetal y asciende hasta nivel del hgado donde tiene dos opciones para seguir: 1. Seguir por un vaso que pasa por detrs del hgado: el conducto venoso, para finalmente desembocar en la vena cava inferior fetal, o 2. Penetrar a la circulacin porta del hgado, llevndole O2 y nutrientes al tejido heptico, para finalmente salir por las venas suprahepticas y desembocar tambin a la vena cava inferior; durante su trayecto, la sangre que sigue esta va va a sufrir una ligera desaturacin de O2. La proporcin de sangre que entra por cada una de estas dos vas va a ser controlada por un esfnter fisiolgico que se encuentra a la entrada del conducto venoso y que protege al corazn fetal de recibir sangre a gran presin cuando hay contracciones uterinas. De esta forma, por cualquiera de estas dos vas, la sangre llega a la

vena cava inferior, donde se mezcla en cierta medida con la sangre desoxigenada que transporta este vaso procedente de la mitad inferior del cuerpo fetal. La mezcla que tiene la sangre a este nivel hace que la saturacin de O2 disminuya un poco con respecto a la vena umbilical. Toda esta sangre que va por la vena umbilical (oxigenada y desoxigenada) llega finalmente al atrio derecho del corazn, donde la mayor cantidad de ella cruza a travs de la fosa oval hacia el atrio izquierdo, y slo una pequea cantidad lo hace hacia la tricspide. Al atrio derecho llega tambin la sangre desoxigenada de la vena cava superior (que trae la sangre utilizada por la mitad superior del cuerpo) y del seno coronario (con la sangre utilizada por el corazn); la sangre que entra por estas dos vas pasa preferencialmente hacia el ventrculo derecho a travs de la tricspide. La sangre que llega al ventrculo derecho va a salir a travs de la arteria pulmonar, pero como los pulmones estn an colapsados slo una pequea proporcin de ella va a pasar a los capilares pulmonares y la mayor parte va a pasar por el conducto arterioso hacia el cayado de la aorta, donde se mezclar con la sangre que viene por esta arteria. Esa pequea cantidad de sangre que pas hacia los capilares pulmonares, va a regresar al corazn, al atrio izquierdo, donde se unir con la corriente que est cruzando por la fosa oval procedente del atrio derecho. Toda esta sangre del atrio izquierdo va a pasar por la mitral hacia el ventrculo izquierdo, de donde saldr por la aorta ascendente. La concentracin de O2 que tendr esta sangre que est circulando por las cavidades izquierdas, ser un poco ms baja que a nivel de la vena umbilical, pero ms alta que la que tiene a nivel de la aorta descendente. A su paso por la valva artica, una pequea cantidad de sangre se ir hacia las arterias coronarias para la irrigacin del corazn, sangre que finalmente retornar al atrio derecho por el seno coronario. La sangre que llega a la aorta ascendente llega al cayado de la aorta, donde parte de ella es enviada a travs del tronco braquioceflico derecho, la cartida primitiva izquierda y la subclavia izquierda hacia la cabeza y las extremidades superiores, regiones que recibirn sangre con suficiente concentracin de O2. Finalmente, la sangre que no se va por estas arterias del cayado artico, contina su camino y se va a mezclar con la sangre que trae el conducto arterioso (procedente de la pulmonar) y que est muy pobremente oxigenada, por lo que al juntarse, la sangre mezclada que continuar hacia la aorta descendente mostrar una notoria disminucin en su oxigenacin y de esta forma va a ir siendo distribuida a todos los restantes tejidos fetales (a nivel del trax, abdomen y extremidades inferiores). Toda esta sangre que va a ser distribuida por los tejidos fetales, despus de pasar por los lechos capilares tisulares, retornar por sus afluentes respectivas a las venas cavas superior e inferior que la llevarn hasta el atrio derecho donde se reiniciar nuevamente su circulacin. A nivel de las arterias iliacas, se originan las arterias umbilicales, las cuales llevarn nuevamente la sangre a la placenta para su oxigenacin. FOSA OVAL Es la Comunicacin normal en la vida fetal a nivel del septum interatrial que permite el paso de sangre del atrio derecho al atrio izquierdo durante esta etapa de la vida. Al momento del nacimiento, al comenzar a funcionar los pulmones, la presin del atrio izquierdo supera a la del atrio derecho con lo que deja de funcionar la fosa oval y deja de pasar sangre de un atrio al otro; a este proceso se le llama cierre fisiolgico de la fosa oval. Normalmente durante los 6 primeros meses despus del nacimiento, el septum primum y el septum secundum interatrial se fusionan y la fosa oval se cierra anatmicamente. El 25% de la poblacin normal nunca cierra anatmicamente la fosa oval. CONDUCTO ARTERIOSO

Comunicacin normal en la vida fetal entre la arteria pulmonar y el cayado de la aorta, que permite el paso de la sangre de la pulmonar hacia la aorta durante esta etapa de la vida. Al momento del nacimiento, al comenzar a funcionar los pulmones, estos permiten que entre a su circulacin todo el volumen de sangre que sale del ventrculo derecho para su oxigenacin y, al mismo tiempo, al oxigenarse la sangre a nivel pulmonar, se alcanzan niveles mucho ms altos de concentracin de O2 en sangre, lo que estimula a las fibras musculares del conducto arterioso a que se contraigan y obliteren este vaso; a este proceso se le llama cierre fisiolgico del conducto arterioso. Normalmente, durante las 3 primeras semanas despus del nacimiento, la ntima del conducto arterioso prolifera y cierra la luz de este vaso, proceso que se conoce como cierre anatmico del conducto arterioso. Si por alguna causa no se cierra anatmicamente el conducto arterioso, esta situacin va a ser ya patolgica, ya que este vaso va a permitir el paso anormal de sangre en la vida postnatal del circuito de mayor presin al de menor presin, es decir, de la aorta hacia la pulmonar, lo que va a producir una sobrecarga de volumen y presin de la circulacin pulmonar, que en corto plazo puede provocar una hipertensin arterial irreversible. A esta patologa se denomina Persistencia del Conducto Arterioso.

FERTILIDAD HUMANA

La evolucin de la personalidad, el desarrollo corporal y la aparicin de los caracteres sexuales secundarios con la llegada de la madurez sexual completa, constituyen el conjunto de complejos cambios psquicos y fsicos que experimenta el individuo en esta fase de su desarrollo La pubertad es un periodo de transicin entre la adolescencia y la edad adulta; durante esta fase del desarrollo aparecen y se completan los caracteres sexuales, los rganos genitales aumentan de volumen y maduran, el crecimiento se acelera y se producen importantes cambios de orden psicolgico. La fertilidad, es decir, la capacidad del hombre de fecundar y la de la mujer de ser fecundada, marca la llegada de la madurez sexual completa. La fertilidad se manifiesta en los varones con la emisin de esperma que contiene espermatozoides, y en las mujeres con la aparicin del primer ciclo menstrual ovulatorio. La edad de aparicin de la pubertad vara considerablemente de un sujeto a otro, en funcin de factores ambientales tnicos y sociales. En este siglo se ha asistido a una progresiva reduccin de la edad puberal. Actualmente la edad de comienzo de la pubertad vara en las nias entre los 8 y los 13 aos y en los nios entre los 10 y los 14 aos. LA MADURACIN SEXUAL El punto de partida del proceso de maduracin se localiza en una zona especfica del cerebro denominada hipotlamo y en una glndula (hipfisis) situada en la base del cerebro. En virtud de un mecanismo no totalmente esclarecido an, se produce un aumento gradual de la secrecin de las hormonas de la hipfisis (gonadotropinas), que provoca la maduracin de los ovarios y de los testculos y la produccin de estrgenos y testosterona, respectivamente. El aumento de la concentracin en sangre de testosterona en el varn y de estrgenos en la mujer da lugar al desarrollo y la maduracin de los genitales y a la aparicin de los caracteres sexuales propios de cada sexo. MTODO SINTOTRMICO Definicin segn la OMS (Organizacin Mundial de la Salud): Plantificacin Natural de la Familia (PNF) son los mtodos de plantificacin o prevencin del embarazo basados en la observacin de signos y sntomas naturales de las fases fecunda e infecunda del ciclo menstrual. Las personas que utilizan la PNF para evitar o aplazar el embarazo se abstienen de practicar el coito en das

potencialmente fecundos. Quienes desean un embarazo utilizan la PNF para determinar la fase fecunda y elevar as el mximo la probabilidad de conseguirlo. La fertilidad humana es la capacidad de producir o sustentar una progenie numerosa, resultado de diversos factores de ndole biolgica (edad, estado de salud, funcionamiento del sistema endocrino), cultural (prescripcin sobre sexo y matrimonio, divisin del trabajo, tipo y ritmo de ocupacin), que provocan las abruptas variaciones de una situacin a otra. El mtodo del ritmo o del calendario

Consiste en identificar los das frtiles utilizando el calendario. En las mujeres con ciclos regulares, por ejemplo, de 28 das, el periodo frtil se extiende desde el da dcimo al da vigsimo del ciclo. El primer da del ciclo es aquel en que se produce la menstruacin siguiente. Si la ltima menstruacin comenz el 10 de abril, la prxima le vendr el 8 de mayo. Si restamos 15 das al 8 de mayo resulta el 24 de abril la fecha probable de ovulacin. Los das frtiles son 5 das antes y 5 das despus de 24 de abril, es decir desde el 19 al 29 de abril. Estos das son siempre aproximados porque el ciclo menstrual puede variar por muchos motivos, an en mujeres que tienen ciclos regulares. Es importante saber que el vulo vive entre 12 y 24 horas y que los espermatozoides sobreviven entre 3 y 6 das. El mtodo de la temperatura basal o rectal

Consiste en identificar los das frtiles tomndose la temperatura. Cada maana la mujer debe tomarse la temperatura introduciendo el termmetro en el ano o en la boca en ayunas y antes de levantarse. Durante los das siguientes a la menstruacin la temperatura es baja, y desciende an ms justo antes de la ovulacin, para aumentar el mismo da de la ovulacin, persistir elevada de 48 a 72 horas y desciende gradualmente hasta la siguiente menstruacin. Los das frtiles son los 5 das anteriores y los 5 das siguientes a la ovulacin. El periodo de seguridad (en l es posible tener relaciones sexuales con penetracin) debe calcularse a partir de 5 das de la temperatura ms alta y hasta la siguiente menstruacin. Para obtener mediciones correctas, se necesita un termmetro de buena calidad, en general son de aproximadamente medio grado. Cualquier tensin nerviosa, resfriado, desvelo y otras causas, puede producir cambios en la temperatura y alterar el registro. El mtodo del moco cervical o Billing

Consiste en identificar los das frtiles observando los cambios (en el color y la densidad) que se producen en el moco cervical (flujo). Despus de la menstruacin hay unos das de sequedad (ausencia de moco que sale de la vagina). Luego comienza a aparecer una mucosidad pegajosa y cierta sensacin de humedad, lo que indica que ha empezado el periodo frtil. Cada da que pasa el moco se torna ms elstico y lubricante (son los das de mxima fertilidad) hasta llegar al "da mximo", a partir del cual el moco vuelve a ser ms opaco y pegajoso. Estos son das de fecundidad posible aunque decreciente. Desde el cuarto da posterior al "da mxima" empieza el periodo infrtil, sto es, el periodo de seguridad. Durante estos das puede haber sequedad o moco opaco. Pero es preciso recordar que algunos factores no relacionados con la fertilidad o infertilidad de los das del ciclo pueden producir alteraciones del moco cervical: el estrs puede retrasar la ovulacin o suspenderla, una infeccin o alguna enfermedad pueden alterar el flujo, lo mismo que algunos medicamentos.

Para practicar este mtodo correctamente hay que observar durante un ciclo completo los cambios que se producen en el moco cervical. Durante este ciclo "de prueba" hay que abstraerse de tener relaciones sexuales para evitar confusiones entre el semen y el moco cervical. Para encontrar el moco de la vagina no es necesario realizar exmenes internos: puede ser observado antes de orinar, tomndolo con papel higinico o con los dedos en la entrada de la vagina, no es necesario realizar exmenes internos para encontrarlo. Los mtodos naturales no protegen contra las enfermedades de transmisin sexual ni contra el SIDA. PROBLEMAS DE FERTILIDAD HUMANA

Una de cada cuatro parejas en edad reproductiva tiene dificultades para concebir. Esto se relaciona con una serie de factores, pero la edad de la mujer es muy importante. Est comprobado que la edad de las mujeres tiene una relacin directa con su fertilidad. A partir de los 35 aos, la posibilidad de conseguir un embarazo espontneo es de 15% cada mes, y disminuye a 10%, luego de los 40 aos. La mujer cuenta con 400.000 vulos al nacer, pero a partir de la pubertad, la mujer ovular un nico vulo cada 28 das. El problema radica en la edad de los vulos, ya que tienen la misma que la mujer, por lo tanto, su calidad va disminuyendo progresivamente. En el hombre, la situacin es diferente, pues produce espermatozoides nuevos durante toda su vida. Aunque recientes estudios han demostrado que la calidad de los mismos, tambin se vera afectada, pero en menor grado que los vulos. Hay otras causas para la deficiencia en la fertilidad humana, que tienen que ver con ambos miembros de la pareja, y pueden clasificarse en: - Obstruccin tubrica - Baja concentracin espermtica - Escasa movilidad espermtica. O morfologa espermtica alterada. - Endometriosis. - Disfuncin ovulatoria. - Factor inmunolgico. - Causa desconocida.

EMBARAZO

Es el perodo que transcurre entre la implantacin en el tero del vulo fecundado y el momento del parto en cuanto a los significativos cambios fisiolgicos, metablicos e incluso morfolgicos que se producen en la mujer encaminados a proteger, nutrir y permitir el desarrollo del feto, como la interrupcin de los ciclos menstruales, o el aumento del tamao de las mamas para preparar la lactancia. El trmino gestacin hace referencia a los procesos fisiolgicos de crecimiento y desarrollo del feto en el interior del tero materno. En la especie humana las gestaciones suelen ser nicas, aunque pueden producirse embarazos mltiples. La aplicacin de tcnicas de reproduccin asistida est haciendo aumentar la incidencia de embarazos mltiples en los pases desarrollados. El embarazo humano dura unas 40 semanas desde el primer da de la ltima menstruacin o 38 desde la fecundacin (aproximadamente unos 9 meses). El primer trimestre es el momento de mayor riesgo de aborto espontneo; el inicio del tercer trimestre se considera el punto de viabilidad del feto El embarazo se produce cuando un espermatozoide alcanza y atraviesa la membrana celular del vulo, fusionndose los ncleos y compartiendo ambos su dotacin gentica para dar lugar a una clula huevo o cigoto, en un proceso denominado fecundacin. La multiplicacin celular del cigoto dar lugar al embrin, de cuyo desarrollo deriva el individuo adulto. Dentro del tero, el feto est flotando en el lquido amnitico, y a su vez el lquido y el feto estn envueltos en el saco amnitico, que est adosado al tero. En el cuello del tero, se forma un tapn de mucosidad densa durante el embarazo para dificultar el ingreso de microorganismos que provoquen infeccin intrauterina. Este tapn ser expulsado durante el inicio del trabajo de parto. Mientras permanece dentro, el cigoto, embrin o feto obtiene nutrientes y oxgeno y elimina los desechos de su metabolismo a travs de la placenta. La placenta est anclada a la pared interna del tero y est unida al feto por el cordn umbilical. La expulsin de la placenta tras el parto se denomina alumbramiento.

DETECCIN Y FECHA DE FECUNDACIN

El principio del embarazo puede ser detectado de diferentes maneras, incluyendo varias pruebas de embarazo que detectan hormonas generadas por la placenta recin formada. Pruebas clnicas de orina y de sangre detectan el embarazo desde los 6 a 10 das despus de la concepcin. Las pruebas de embarazo caseras son pruebas de orina personales, que normalmente no pueden detectar un embarazo sino hasta 12-15 das despus

de la fecundacin. Ambos tipos de prueba solamente pueden detectar si la mujer est o no embarazada, pero no la fecha de inicio del embarazo. SIGNOS PRESUNTIVOS DEL EMBARAZO Tal vez el primer signo presuntivo del embarazo sea la amenorrea o ausencia del perodo menstrual. Debido a que puede ocurrir amenorrea por causas distintas a un embarazo, no siempre es tomada en cuenta, especialmente si la mujer no tiene ciclos regulares. Sin embargo, pueden presentarse varios signos ms que, junto a la amenorrea sugieren un embarazo, como son: la hipersensibilidad en los pezones, mareos, vmitos matutinos, somnolencia, alteracin en la percepcin de olores, y deseos intensos de ciertos tipos de alimentos (antojos). Esto lo puedes notar a partir del segundo al tercer mes de la concepcin. Fatiga Otro signo de sospecha del embarazo es el cansancio, caracterizada por astenia, debilidad y somnolencia. Aunque algunas mujeres sienten renovada energa, la mayora confesaran sentir intensa fatiga. Algunas afirman quedarse dormidas a cualquier hora del da, a veces al poco de haber salido de la cama, y otras aseguran sentir tal somnolencia en la sobremesa. Otras sienten cansancio pronunciado al llegar la noche. Dicha fatiga es a menudo incontrolable y exige el sueo. Nunca se ha encontrado una explicacin a este extrao deseo de dormir. Es un sntoma frecuente en los primeros meses del embarazo y se cree que es un efecto de la elevada produccin de progesterona. Esta hormona es un sedante para los seres humanos, con fuertes efectos tranquilizantes e hipnticos.4 En las etapas posteriores se presenta otro tipo de fatiga debida simplemente a cansancio corporal, pero rara vez ocurre en el primer trimestre del embarazo. Amenorrea Al cabo de dos semanas de ocurrida la fecundacin se notar la ausencia de menstruacin. El cese de la menstruacin en una mujer sana en edad reproductiva y sexualmente activa, que hasta entonces ha tenido un ciclo menstrual regular y predecibles, es un signo muy sugestivo del embarazo. Es un signo sospechoso del embarazo denominado amenorrea y no es exclusivo de la gestacin. Gustos y antojos El cambio en el gusto y la preferencia por ciertos alimentos puede ser uno de los primeros signos. Es comn el rechazo a ciertos alimentos, bebidas y olores como el humo de los cigarrillos.5 A menudo se describe un sabor metlico en la boca que hace variar el gusto por los alimentos. Se cree que los antojos se deben al aumento de los niveles hormonales; a veces se experimentan en la segunda mitad del ciclo menstrual por el mismo motivo. Deseos frecuentes de orinar A medida que se extiende el tero, oprime la vejiga. Por tanto, sta trata de expulsar pequeas cantidades de orina, y muchas mujeres sienten deseos frecuentes de orinar desde la primera semana tras la concepcin; quizs necesiten ir al cuarto de bao cada hora. Esto tambin se debe al efecto de la progesterona, ya que es un potente relajante de msculo liso,6 (que es el msculo del cual est formado la vejiga, el tero y otros rganos) lo cual sirve para manterner al tero en reposo hasta el momento del parto. Salvo que sienta ardor o dolor al orinar, no es necesario que consulte al mdico. Hacia las 12 semanas, el tamao del tero aumentar, de modo que subir y saldr de la cavidad pelviana. Esto reducir la presin sobre la vejiga y la frecuencia de la miccin por lo que la vejiga se va hacia un lado. Cambios en las mamas

Ocurre congestin y turgencia en los senos debido al factor hormonal y la aparicin del calostro. Puede aparecer en etapas precoces de la gestacin por el aumento de la prolactina, entre otras hormonas. Las areolas se vuelven ms sensibles e hiperpigmentadas. Manifestaciones cutneas Existe una hiperpigmentacin de ciertas reas de la piel durante el embarazo. Aparecen tambin en algunas embarazadas estras abdominales y a nivel de las mamas. En otras pacientes se nota la aparicin de cloasmas a nivel de la piel de la cara. Estas hiperpigmentaciones pueden presentarse con uso de anticonceptivos orales y en enfermedades del colgeno

Mucosa vaginal Como consecuencia del aumento en la vascularizacin de la vagina y el cuello del tero durante el embarazo por el efecto vascularizante de la progesterona, se nota que la mucosa de estas estructuras se vuelve de un color violeta. A este cambio azulado de la mucosa vaginal y del cuello del tero se lo conoce como el signo de Chadwick - Jacquemier. Signos de certeza de un embarazo Los signos positivos de certeza de un embarazo consisten en poder demostrar sin error la presencia de estructuras embrionarias mediante ultrasonido y otras imgenes radiolgicas. Actividad cardaca fetal La identificacin de pulsaciones cardacas fetales separadas y distintas de las de la madre asegura el diagnstico del embarazo. Se puede auscultar la actividad cardaca fetal con un estetoscopio o un fetoscopio especial o con una ecografa Doppler. El latido cardaco fetal es rpidoentre 120 y 160 latidos por minutoy puede ser identificado con exactitud a partir de la semana 19 y 20, excepto en mujeres obesas en las que se dificulta escuchar el foco fetal.8 Rastreo ecogrfico En cualquier momento del embarazo, en especial en presencia de un feto maduro en la segunda mitad del embarazo, es posible demostrar por ecografa transabdominal bidimensional o tridimensional tanto sus partes anatmicas como el saco vitelino. FACTORES DE RIESGO Diversos factores aumentan la posibilidad de que una mujer tenga un embarazo de riesgo: Antecedentes de preeclampsia o eclampsia. Consumo habitual de alcohol y tabaco despus de las primeras semanas de embarazo. Edad menor a 14 aos o mayor a 35 aos. Embarazos mltiples.

Enfermedades anteriores o durante el embarazo: anemia, alcoholismo, diversas cardiopatas, diabetes, hipertensin, obesidad, diversas enfermedades infecciosas, afecciones renales o trastornos mentales. Hemorragia durante la segunda mitad del embarazo en embarazo anterior. Hijos anteriores con alguna malformacin. Intervalo entre embarazos inferior a 2 aos. Peso corporal menor de 45 kg o mayor a 90 kg (vara de acuerdo a talla) Problemas en un embarazo previo. Talla menor a 140 cm.

Embarazos de cuidado especial Hay embarazos que, por sus especiales circunstancias, requieren un cuidado y un seguimiento especfico. En ellos pueden surgir complicaciones o problemas imprevistos que deben ser atendidos pronta y profesionalmente para evitar colocar a la madre o al beb en situacin de riesgo. Embarazadas desnutridas La nutricin de la mujer antes, durante y despus del embarazo es fundamental para tener nios sanos. Los requerimientos de nutrientes aumentan considerablemente durante el embarazo y la lactancia. Una mujer que llega desnutrida o se desnutre en el embarazo puede tener complicaciones durante este y el parto. As como posibilidades de tener un hijo de bajo peso al nacer (menor a 2,500 g). Estos nios tiene ms posibilidades de:15 crecer y desarrollarse con retraso contraer infecciones y morir (el riesgo aumenta cuanto menor sea el peso del nacido). tener bajas reservas de micronutrientes, lo que puede llevar a enfermedades como la anemia, deficiencia en Zinc o vitamina A, etc. riesgos a desarrollar enfermedades cardacas, hipertensin, obesidad y diabetes de adultos. Embarazos en adolescentes El 40% de mujeres en pases en vas de desarrollo tiene un parto antes de cumplir 20 aos. Muy pocos de estos embarazos son planeados o deseados por las adolescentes. Muchas de ellas son forzadas por las presiones sociales a tener matrimonios tempranos y embarazos tempranos, o son resultado de adolescentes a las que se les neg libre acceso a anticonceptivos. El embarazo en adolescentes puede tener consecuencias adversas para la salud tanto de corto plazo como de largo plazo. En el corto plazo el resultado del embarazo ser muy probablemente desfavorable. Una razn es biomdica. La nia adolescente embarazada es ms propensa a sufrir toxemia de embarazo y desproporcin cefalo-plvica cuando los huesos de la pelvis no se han desarrollado completamente. y tiene ms probabilidades de tener un beb con bajo peso de nacimiento. Otro tipo de consecuencias a largo plazo son las fstulas obsttricas, que a consecuencia del trabajo de parto prolongado u obstruido, es un orificio entre la vagina y la vejiga o el recto, lo cual causa que la mujer padezca de incontinencia crnica. Las embarazadas adolescentes tienen mayor posibilidad de tener desnutricin y de dar a luz a hijos con bajo peso. Por motivos fsicos y sociales sus cuerpos an no estn del todo desarrollados, por esto sus necesidades de nutrientes son muy altas durante el embrazo. Adems tiene mayores posibilidades de morir durante el embarazo o lactancia que las mujeres mayores. Anemia

El estado de anemia ya existente no es obstculo para el embarazo: un 20% de las mujeres pueden estar algo anmicas antes de concebir. La forma ms comn de anemia se debe a la prdida de sangre durante la menstruacin, y es una anemia por deficiencia de hierro (cuando el nivel de hemoglobina es inferior a 12,8 g/100 ml de sangre). Antes de concebir sera conveniente consultar al mdico, quien podr corregir fcilmente la anemia por deficiencia de hierro con un tratamiento especfico. Tambin podr aumentar la ingestin de alimentos ricos en hierro. Hemorragia preparto Antes de las 24 semanas, una hemorragia vaginal puede desembocar en aborto. Despus, el feto se considera viable, es decir que podra sobrevivir fuera del tero materno. La hemorragia tras las 24 semanas se conoce como hemorragia preparto, y las dos causas principales proceden de la placenta. Desprendimiento de placenta Si la placenta se desprende del tero, se producir hemorragia. La sangre se acumula hasta derramarse por el cuello del tero, y va acompaado de dolor intenso y contracciones uterinas. Se considera una urgencia obsttrica, ya que pone en peligro la vida tanto de la madre como la del feto y solo en casos muy especiales no termina en cesrea de urgencia.

Placenta previa Cuando la placenta est adherida a la parte inferior de la pared del tero, se denomina placenta previa. Si se encuentra total o parcialmente sobre el cuello uterino, puede resultar peligrosa durante el parto, al provocar hemorragia e interrumpir la circulacin sangunea del feto. El problema se detecta con ultrasonido. Si se produce hemorragia, la ingresarn en el hospital y el nio nacer mediante cesrea. Diabetes Si la embarazada tiene diabetes mellitus debe asegurarse de tener bajo control su situacin antes de quedarse embarazada, para que las posibilidades de tener un hijo sano y un parto normal sean lo ms altas posibles. Es probable que necesite una mayor cantidad de insulina durante el embarazo por lo cual debe realizarse un seguimiento mdico estricto, para el seguimiento del bienestar fetal, monitoreo de los niveles de glicemia y manejo diettico. Hay mujeres a quienes se les diagnostica diabetes mellitus gestacional, un tipo de diabetes que se desarrolla slo durante el embarazo y que suele desaparecer poco despus del parto. Los riesgos de este tipo de diabetes son menores y raramente se precisa insulina; con reducir la ingesta de azcar suele ser suficiente. La complicacin principal en los hijos de madres con diabetes gestacional es la macrosoma fetal (nios con peso mayor de 4 kilos) Embarazo ectpico El embarazo ectpico se desarrolla fuera del tero, por lo general en una de las trompas de Falopio, pero puede ser tambin en los ovarios, en el cuello uterino, o en rganos intraabdominales. Puede provocar dolor abdominal por el crecimiento del embrin en la trompa o por una hemorragia abdominal interna. Desgraciadamente, es difcil diagnosticar un embarazo ectpico y todava hay mujeres que mueren como consecuencia de ello.

El embarazo ectpico debe ser tratado mediante ciruga o con un frmaco. Las operaciones consisten en ciruga laparoscpica o abierta, dependiendo de las circunstancias y de las condiciones de la madre, y suelen conllevar la extirpacin de la trompa afectada. Suelen causar una reduccin de la fertilidad.

Cardiopata La mayora de las mujeres con problemas cardiolgicos llevan un embarazo perfecto, aunque a veces deban recurrir a los antibiticos para proteger sus arterias en el momento de dar a luz. Si padece alguna cardiopata importante, el cardilogo se encargar de comunicrselo. Las mujeres con marcapasos, un trasplante de corazn y otra operacin coronaria pueden llevar un embarazo seguro y normal. Las que presenten anormalidades musculares deben consultarlo antes de quedarse embarazadas. Hipertensin Hipertensin gestacional, es la aparicin de hipertensin por encima de 140/90 mmHg, en una gestante sin diagnstico previo, despus de las 20 semanas de embarazo.16 Si existe hipertensin previa al embarazo, requiere chequeo mdico y tratamiento antes de la gestacin. Posiblemente requiera cambio de frmacos y un seguimiento de la funcin renal. Con el seguimiento adecuado es factible tener un embarazo y porto normales. Si durante el embarazo desarrolla hipertensin gestacional, puede requerir tratamiento ambulatorio u hospitalario, dependiendo de la severidad. En ocasiones se requiere adelantar el parto, mediante induccin o cesrea, para prevenir complicaciones para la madre y el feto. Un aumento de la presin arterial al final del embarazo puede ser sntoma de preeclampsia, una afeccin que potencialmente amenaza la vida de la gestante y el recin nacido. Cambios fisiolgicos durante el embarazo La mujer embarazada se encuentra en un estado hipervolmico crnico. El volumen de agua corporal total se incrementa debido al aumento de la retencin de sal y agua por los riones. Esta mayor cantidad de agua ocasiona dilucin de la sangre, lo que explicara la anemia fisiolgica propia del embarazo que persiste durante todo el embarazo. El aumento del volumen sanguneo causa un aumento en el gasto cardiaco, el volumen urinario y el peso materno. La accin de la ciertas prostaglandinas causa broncodilatacin y aumento en la frecuencia respiratoria. A nivel renal se ve una leve disminucin en la depuracin de creatinina, y otros metabolitos. El peso de la madre durante el embarazo aumenta a expensas del peso del feto, el peso del lquido amnitico, placenta y membranas ovulares, el incremento del tamao del tero, la retencin de lquidos maternos y el inevitable depsito de grasa en tejidos maternos. El metabolismo de la madre tambin incrementa durante el embarazo. La frecuencia cardaca incrementa hasta un promedio de 90 latidos por minuto. La tensin arterial se mantiene constante o a menudo levemente disminuida. La resistencia venosa aumenta, en especial por debajo de la cintura gestante. El corazn tiende a aumentar de tamao, condicin llamada hipertrofia ventricular especialmente izquierda y desaparece a las pocas semanas despus del alumbramiento. La presencia circulante de prostaglandinas causa vasodilatacin en oposicin a los vasoconstrictores fisiolgicos angiotensina y noradrenalina, en especial porque la angiotensina II aumenta para mantener la presin arterial normal. La hipertensin y la aparicin de edema son por lo general signos de alarma en el embarazo.

La tasa o ndice de filtrado glomerular y la perfusin del rin aumentan a expensas del aumento del gasto cardaco y la vasodilatacin renal. Ello causa un leve aumento de los valores de creatinina en sangre por disminucin del aclaramiento de creatinina e igualmente de nitrgeno ureico. La disminucin de la presin parcial de dixido de carbono en la sangre materna causa un aumento en la excrecin renal de bicarbonato.

La circulacin fetal y neonatal tienen caractersticas particulares cuyo conocimiento permite comprender por ejemplo que las cardiopatas severas nazcan eutrficas (porque los dos ventrculos manejan presiones iguales), para despus agravarse a los pocos das o entender la aparicin de insuficiencia cardaca alrededor del primer mes de vida en las cardiopatas con flujo pulmonar aumentado.

I. CIRCULACIN FETAL (Figura N1) Las caractersticas ms importantes son la presencia de: 1. CORTOCIRCUITOS FETALES Son tres: a) El conducto arterioso que comunica la arteria pulmonar con la arteria aorta. b) El foramen oval que comunica la aurcula derecha con la aurcula izquierda y c) El conducto venoso que comunica la vena umbilical con la vena cava inferior.

2. FLUJOS PREFERENCIALES Son dos: a) La sangre de la vena cava inferior que transporta O2 a elevada concentracin (saturacin 75%) proveniente de la placenta se dirige preferencialmente hacia la aurcula izquierda a travs del foramen oval. Esto garantiza la oxigenacin adecuada del cerebro y del miocardio fetal. Comprenderemos ahora por que, el cierre prenatal del foramen oval es causa de muerte fetal. b) La sangre de la vena cava superior que llega a la aurcula derecha se dirige al ventrculo derecho -arteria pulmonar - conducto arterioso - aorta descendente en un 60% del gasto cardiaco. Esto es debido a la resistencia pulmonar elevada que no permite flujo sanguneo a los pulmones. La permeabilidad del conducto arterioso en el feto depende del estado de hipoxemia de la circulacin fetal y de la presencia de prostaglandinas E1 y E2 (producida por la placenta, el pulmn y la propia pared arterial del conducto); ambas relajan y dilatan sus fibras musculares.

3. EL CIRCUITO UMBLICO-PLACENTARIO La placenta maneja el 55% del gasto cardiaco y las funciones vitales que desempea son: a) Intercambio de O2 y CO2 con sangre materna. b) Entrada de anablicos (glucosa, Acidos grasos, agua).

c) Salida de catabolitos (rea, cido lctico). d) Funcin endocrina. e) Produccin de prostaglandina. La causa de insuficiencia cardaca en las primeras horas de nacimiento puede ser la sobrecarga de volumen producida por la transfusin fetoplacentaria si es que el recin nacido es colocado en una posicin por debajo de la placenta.

II. CIRCULACIN NEONATAL (Figura N2) Durante el nacimiento y en las primeras horas ocurren cambios importantes que pasamos a detallar:

1. CIERRE DE LA CIRCULACIN UMBLICO PLACENTARIA Se produce con la, ligadura del cordn umbilical en el recin nacido, excluyendo la placenta de la circulacin. La placenta es un rgano sumamente vascularizado, y por lo tanto de resistencia vascular disminuida para acomodar un gran volumen de sangre; su exclusin provoca un aumento de la resistencia vascular sistmica con aumento de la presin artica a mayores niveles que la presin de la arteria pulmonar. Igualmente, alligar el cordn cesa el flujo de la sangre por el conducto venoso, disminuyendo el retorno venoso por la vena cava inferior al corazn del recin nacido.

2. CIERRE E INVERSIN DE LOS FLUJOS SANGUNEOS POR LOS CIRCUTOS FETALES a) Cierre del foramen oval - Cierre funcional: se produce en las primeras horas de vida por disminucin del retorno venoso y consecuente disminucin de la presin en la aurcula derecha. Igualmente hay un aumento del flujo pulmonar con aumento de la presin de la aurcula izquierda. As la mayor presin de la aurcula Izquierda respecto a la aurcula derecha, aunada a la presin intratorxica negativa, cierra funcionalmente el foramen oval; incluso en las primeras horas puede haber cortocircuito de izquierda a derecha por mayor presin en la aurcula izquierda. - Cierre anatmico: el foramen oval persiste anatmicamente abierto hasta los 5 aos en el 50% de la poblacin y hasta los 20 aos en el 25%. b) Cierre del conducto arterioso - Cierre funcional: se realiza en las 24 horas de vida y es debido, a la accin del oxigeno que al aumentar su concentracin en el nacimiento produce vasoconstriccin ductal. Tambin hay efecto de la menor produccin de prostaglandina E1 y E2 porque desaparece la produccin placentaria, induciendo conjuntamente con el oxigeno vasoconstriccin en el conducto arterioso. Por ello la administracin de inhibidores de prostaglandina (Indometacina, cido saliclico) a las madres gestantes es peligrosa por la posibilidad de cierre prenatal del conducto arterioso. Por otro lado se puede usar estos inhibidores de prostaglandina para cerrar el conducto arterioso en neonatos prematuros con persistencia del conducto arterioso y cortocirculto de izquierda a derecha que produzca insuficiencia cardaca. En un grupo de neonatos con cardiopata congnita y flujo pulmonar dependiente del conducto arterioso es vital mantener abierto el conducto; de ah que el uso de prostaglandinas para este grupo de pacientes est indicado.

- Cierre anatmico: se realiza en un 90% de casos a los 60 das de vida.

3. AUMENTO DE LA CIRCULACIN PULMONAR En la vida fetal, la circulacin pulmonar est marcadamente disminuida (7% del gasto cardiaco) debido, a la hipoxemia fetal y a que los alvolos estn colapsados, ambos producen un aumento en la resistencia pulmonar. En el momento del nacimiento ocurre un cambio brusco en la circulacin pulmonar: disminuye marcadamente la resistencia, la presin de la arteria pulmonar a las 24 horas de vida es 50% menor que la presin artica y el flujo pulmonar aumenta de 4 a 10 veces ms que en el feto. Estos cambios son consecuencia de la expansin de los alvolos por la respiracin que aumenta la PaO2 y la saturacin de hemoglobina a 96%. El O2 tiene accin vasodilatadora sobre las arteriolas pulmonares (Figura N3). La resistencia pulmonar tiene disminucin progresiva posterior al nacimiento y al final del primer ao alcanza los valores del adulto. En cambio el flujo pulmonar, despus del primer mes de vida, tiene un aumento progresivo. Aqu encontramos la explicacin fislopatolgica de como las cardiopatas con cortocircuito de izquierda a derecha recin se manifiestan despus del primer mes de vida con insuficiencia cardaca. Tambin se explica las limitaciones que tiene el examen clnico para el diagnstico en est etapa de la vida: los soplos sistlicos, diastlicos y el carcter del segundo ruido -que caractersticamente se auscultan despus del primer mes de vida- no son audibles antes de est etapa por las presiones y resistencias elevadas en el circuito pulmonar. Esto
hace difcil el diagnstico clnico, en etapa neonatal y es donde la utilidad de la ecocardiografa se hace ms evidente.