Cinemtica do trauma

Mauricio Vidal de Carvalho

A avaliao de um paciente traumatizado inicia-se antes mesmo da visualizao da
vtima, na fase pr-hospitalar do atendimento. Na avaliao da cena, a observao das
circunstncias nas quais ocorreu o evento, como o tipo de coliso automobilstica (frontal,
lateral, traseira), o grau de deformidade do veculo, a altura da queda, a velocidade dos
corpos, o tipo e calibre das armas, entre muitas outras, permite que se estabelea uma
relao entre estes fatos e as possveis leses apresentadas pela vtima. Este estudo
denomina-se cinemtica do trauma, biomecnica do trauma ou mecanismo do trauma.
A observao do local na cena do evento faz parte da histria do trauma. Os danos
externos e internos constatados no veculo freqentemente representam informaes valiosas
que geram pistas para as leses sofridas pelos seus ocupantes. Por exemplo, um volante
deformado sugere impacto sobre o trax, uma fratura circular do pra-brisa indica o local de
impacto da cabea e sugere uma possvel leso do crnio e/ou da coluna cervical. Uma
deformidade na parte mais baixa do painel sugere o impacto e uma possvel luxao de
joelho, coxo-femural ou at uma fratura de fmur. A intruso da porta no compartimento dos
passageiros leva a suspeita de uma leso traco-abdomino-plvica e/ou no pescoo da
vtima.
A equipe que atende a um politraumatizado deve ter dois tipos de leses em mente. O
primeiro tipo so aquelas facilmente identificveis ao exame fsico. J o segundo tipo refere-
se s leses ditas potenciais, ou seja, no so bvias ao exame mas podem estar presentes
pelo mecanismo de trauma sofrido pelo paciente. Dependendo do grau de suspeita destas
leses, danos menos aparentes, incluindo algumas leses graves, podem passar
desapercebidos.
Deste modo, ressalta-se a importncia de se conhecer a histria do acidente. No
trauma, assim como em qualquer outra doena, uma histria clnica completa e precisa,
desde que corretamente interpretada, pode levar indicao ou suspeita de 90% das leses
apresentadas pela vtima.
Para que um objeto em movimento perca velocidade, necessrio que sua energia de
movimento seja transmitida a outro objeto. No trauma, esta transferncia de energia ocorre
quando os tecidos do corpo humano so violentamente deslocados para longe do local de
impacto, pela transmisso de energia. O movimento de fuga dos tecidos a partir da regio de
impacto causa uma leso local por compresso tecidual e tambm distncia, a medida que
a cavidade se expande por estiramento.
Estes fatores tambm esto presentes quando a pele penetrada. A avaliao da
extenso da leso tecidual mais difcil quando no existe penetrao cutnea do que
quando h uma leso aberta. Traumatismos contusos que no deixam marcas visveis na pele
so especialmente passveis de passarem desapercebidos. Um soco desferido contra o
abdome pode deformar profundamente a parede sem deixar marcas. Por isso de
fundamental importncia pesquisar a histria do evento que ocasionou a leso.
A figura 01 ilustra estes fatos. Batendo com um taco de madeira, com a mesma
intensidade, em uma lata de alumnio e em um pedao de espuma, observa-se que a lata,
aps o impacto, mostra claramente que recebeu a transferncia de energia devido aparente
deformidade. De outro modo, o pedao de espuma instantaneamente aps o impacto retoma
sua forma original.


















Fig. 01

Assim sendo, se no soubssemos da histria, no suspeitaramos pela simples
observao, que aquele material sofrera uma intensa absoro de energia.
Uma cavidade (ou deformao) visvel aps um impacto definida como permanente,
enquanto aquela que no visvel definida como temporria. O tamanho da cavitao
determinado pela quantidade de energia transferida.
As cavidades temporrias so formadas no momento do impacto, sendo que os tecidos
retornam a sua posio prvia aps o impacto. Este tipo de cavidade no visto pela equipe
de resgate e nem pelo mdico ao exame fsico.
O outro tipo de cavidade denominado permanente. Elas so causadas pelo impacto e
compresso dos tecidos e podem ser vistas aps o trauma. A diferena bsica na formao
dos dois tipos de cavidades a elasticidade dos tecidos envolvidos.
Por exemplo, como na lata e na espuma, um chute no abdome pode deformar
profundamente a parede sem deixar marcas visveis, pois aps o golpe, a parede volta sua
posio original, gerando-se somente uma cavidade temporria. J quando um motoqueiro
choca sua cabea contra um obstculo, geram-se mltiplas fraturas de crnio, no permitindo
o retorno dos ossos s suas posies originais (afundamento de crnio). Isto forma uma
cavidade permanente que facilmente identificvel ao exame.

Tipos de trauma

As leses traumticas podem ser classificadas em contuses, leses penetrantes e por
exploso. Ao obter a histria clnica da fase do impacto algumas leis fsicas devem ser
consideradas:
A energia nunca criada ou destruda; ela pode entretanto mudar de forma.
Um corpo em movimento ou em repouso tende a permanecer neste estado at que
uma fonte de energia externa atue sobre ele.
A energia cintica igual massa multiplicada pelo quadrado da velocidade, dividida
por dois.
Uma fora igual massa multiplicada pela desacelerao (ou acelerao).


Trauma fechado (contuso)

O Trauma fechado ou contuso geralmente resultante do impacto do corpo contra
uma superfcie, ou de um processo de desacelerao intensa e rpida. Em sua grande
maioria so provocados por acidentes automobilsticos, podendo ocorrer tambm em quedas,
agresses, traumas esportivos ou qualquer outra condio que possa produzir os
mecanismos de fora que se seguem:
Fora de constrio: produz leso do rgo pelo impacto contra uma superfcie
ssea.
Fora tangencial: traciona o rgo alm dos seus limites de mobilidade.
Fora de compresso sbita: Geralmente atinge vsceras ocas causando a exploso
das mesmas.

Mecanismos produtores de leses orgnicas nos traumas contusos:

Leso por compresso

As leses por compresso ocorrem quando a parte anterior do tronco (trax e abdome)
deixa de deslocar-se para frente enquanto que a parte posterior continua a mover-se em
direo anterior. A contuso miocrdica um exemplo tpico deste tipo de mecanismo de
leso.
Leses anlogas podem ocorrem com os pulmes ou com vsceras abdominais. Os
pulmes e a cavidade abdominal podem estar sujeitos a uma variante peculiar deste tipo de
leso o efeito do saco de papel. Se insuflarmos um saco de papel, o fecharmos e o
comprimirmos abruptamente, ele se romper. Pois bem, em uma situao de coliso,
instintivo que a vtima puxe e segure o flego, causando, portanto, o fechamento da glote. A
compresso sbita da caixa torcica no momento do impacto produz ,ento, ruptura dos
alvolos e um pneumotrax simples ou hipertensivo (fig. 02). Na cavidade abdominal, por
mecanismo semelhante, a hiperpresso pode ocasionar a uma ruptura de diafragma
resultando no deslocamento de contedo abdominal para a cavidade torcica. Leses por
compresso do contedo craniano ocorrem pela ao de ossos fraturados que penetram na
abbada craniana ocasionando leses cerebrais, ou pela compresso das pores anteriores
do parnquima cerebral, ou ainda pela compresso das pores anteriores do parnquima
cerebral contra a parede do crnio pelas pores posteriores do prprio crebro.













Fig.02



Leso por desacelerao

Os rgos do corpo humano possuem estruturas de fixao prprias mais ou menos
mveis de acordo com as caractersticas de cada rgo. As leses por desacelerao
desenvolvem-se quando a parada sbita do corpo ocorre e os rgos internos continuam seu
deslocamento rompendo suas estruturas de fiao ou a si prprio.
Por exemplo, em um impacto frontal, o corao e o arco artico continuam o
deslocamento para frente enquanto a aorta descendente, acoplada coluna torcica,
desacelera rapidamente junto com o tronco. As foras de cisalhamento so mais intensas na
interseo entre o arco artico, que mvel, e a aorta descendente que menos mvel,
prximo ao ligamento arterioso. Este mesmo tipo de leso pode ocorrer com o bao e os rins,
na juno com os pedculos, com o fgado, quando os lobos direito e esquerdo desaceleram
ao longo do ligamento teres e separam o fgado ao meio, e na caixa craniana, quando a parte
posterior do crebro se separa da calota rompendo vasos e resultando em leses expansivas.

As principais causas de ferimentos contusos incluem:

A - Coliso automobilstica na qual a vtima encontra-se dentro do veculo
B - Atropelamento de pedestre
C - Coliso motociclstica
D - Quedas

Coliso automobilstica

Uma coliso? Trs colises!

Um dos principais pontos para o bom entendimento do mecanismo produtor da leso
nas colises automobilsticas entender que uma coliso na verdade representa trs
colises.
A primeira coliso ocorre entre o veculo e o objeto. A segunda coliso se d entre a
vtima e o interior do veculo. Finalmente, a terceira coliso ocorre entre os rgos internos da
vtima e estruturas de seu prprio corpo.
A interao entre a vtima e o veculo depende do tipo de coliso, que pode ser: frontal,
lateral, traseira, angular e capotamento ou capotagem. A ejeo da vtima do interior do
veculo tambm deve ser considerada separadamente.
Observe a figura 03. A primeira coliso se d entre o veculo e o poste. A segunda
coliso entre a cabea da vtima e o pra-brisa e entre o trax da vtima e o volante. E a
terceira coliso entre o crebro e o osso frontal e entre o corao e o osso esterno,
ocasionando respectivamente traumatismo cerebral e contuso miocrdica.




Fig.03

Coliso frontal:

Um impacto frontal definido como uma coliso contra um objeto que se encontra
frente do veculo reduzindo subitamente sua velocidade. O ocupante do veculo que no se
encontre devidamente contido continua a movimentar-se para frente (Primeira Lei de Newton)
at que alguma parte da cabine reduza sua velocidade, ou ento seja ejetado do veculo.
No impacto, a vtima pode escorregar para baixo e seguir uma trajetria tal que as
extremidades inferiores sejam o ponto inicial de impacto, de modo que os joelhos ou os ps
recebam a transferncia inicial de energia podendo ocorrer:
Fratura-luxao do tornozelo.
Luxao do joelho a medida que o fmur passa por cima da tbia e da fbula.
Fratura de fmur.
Luxao posterior do acetbulo (fig.04) medida que a pelve ultrapassa a cabea do fmur.




Fig.04. Coliso frontal. Vtima j no hospital apresentando luxao posterior do acetbulo.
Observe o encurtamento do membro inferior direito e os sinais de trauma nos joelhos.
O segundo componente deste tipo de trajetria a rotao anterior do tronco, contra a
coluna da direo ou painel de instrumentos. Se a estrutura do assento e a posio da vtima
so tais que a cabea se torna a extremidade do mssil humano, o crnio choca-se com o
pra-brisa ou contra a moldura que o sustenta. A coluna cervical absorve parte da energia
inicial enquanto que o trax e o abdome batem contra a coluna da direo ou contra o painel.

Coliso lateral:

Define-se impacto lateral como uma coliso contra o lado de um veculo capaz de
imprimir ao ocupante uma acelerao que o afasta do ponto de impacto (acelerao oposta
desacelerao). Muitas leses que ocorrem so semelhantes quelas que resultam de um
impacto frontal. Alm destas, podem ocorrer leses de compresso do tronco e da pelve. A
natureza das leses internas definida pelo lado do impacto, pela posio do ocupante e pela
fora do impacto (intruso na cabine). O motorista que sofre um impacto de seu lado
esquerdo (lado do motorista) tem risco maior de sofrer leses esquerda, por exemplo,
fraturas de arcos costais esquerda, leso esplnica, e leses esquelticas esquerda,
incluindo a pelve. Um passageiro que sofre um impacto de seu lado ter um perfil semelhante
de leses, apenas que do lado direito, com destaque para possveis leses hepticas.
Nos impactos laterais, a cabea comporta-se como uma grande massa que roda e
inclina lateralmente o pescoo medida que o tronco empurrado para longe do lado da
coliso. Os princpios biomecnicos bsicos so os mesmos tanto na coliso frontal como na
lateral. Entretanto, ao examinar o paciente deve-se levar considerao as foras de
acelerao e desacelerao assim como as peculiaridades anatmicas do lado acometido.

Impacto traseiro

Um impacto traseiro tem conotaes biomecnicas diferentes. Habitualmente este tipo
de impacto ocorre quando um veculo est totalmente parado e atingido por trs por outro
veculo. O veculo atingido, incluindo seus ocupantes, jogado para frente medida que
absorve energia do veculo que o atingiu. O tronco dos ocupantes sofre uma acelerao para
frente, juntamente com o veculo. J a cabea, quando o encosto de cabea no se encontra
devidamente posicionado, no acompanha esta acelerao fazendo com que o pescoo seja
hiperextendido por cima do suporte. Esta hiperextenso estira as estruturas de sustentao
do pescoo, produzindo uma leso por mecanismo de chicote. Pode ocorrer tambm um
impacto frontal, pois freqentemente existe um terceiro automvel logo na frente do veculo
que sofreu o impacto primrio.

Impacto angular

Um impacto angular, seja dianteiro ou traseiro, produz leses que obedecem a
variantes dos padres observados nas colises frontais e laterais ou posteriores e laterais.

Capotamento

Durante um capotamento, o ocupante do veculo que no esteja contido pode chocar-
se contra qualquer parte do interior da cabine. As leses podem ser deduzidas a partir da
observao dos pontos de impacto na pele do paciente. Como regra geral admite-se que este
tipo de coliso ocasiona leses mais graves devido aos deslocamentos violentos e mltiplos
que ocorrem durante o capotamento.
Ejeo

Ao contrrio do que muitos acreditam a probabilidade de leses, quando ocorre este
mecanismo, aumenta cerca de 300%. Na avaliao da vtima de ejeo deve-se estar atento
para a possibilidade de leses ocultas.

Leses devidas aos meios de conteno

A disponibilidade crescente do air-bag tende a reduzir de forma significativa, algumas
leses decorrentes de impactos frontais. Tais dispositivos no devem ser encarados como
substitutos dos cintos de segurana, mas apenas como dispositivos complementares de
proteo. Em colises frontais, os ocupantes do veculo podem beneficiar-se do air-bag, mas
apenas no primeiro impacto. No momento de um segundo impacto contra outro objeto, a
bolsa j foi disparada e est desinsuflada. O air-bag no oferece qualquer benefcio em
capotamentos, colises subsequentes, impactos laterais ou traseiros. O cinto de segurana de
trs pontos deve sempre ser usado para obter-se uma proteo mais completa.
Em colises laterais, o cinto de dois pontos um dispositivo eficaz, desde que utilizado
corretamente. medida que o veculo deslocado lateralmente, o ocupante passa a
movimentar-se para o mesmo lado pela ao do cinto de segurana, e no pelo impacto em
si, ou pela porta do veculo. Quando o ocupante comeou a afastar-se do ponto de impacto,
menos provvel que ocorram leses devidas intruso para dentro da cabine e atravs da
porta.
Quando utilizado corretamente, o cinto de segurana pode reduzir as leses. Usado
incorretamente, pode ser responsvel por algumas leses, embora reduza o dano global.
Para funcionar adequadamente, o cinto deve estar abaixo das espinhas ilaca ntero-
superiores e acima dos fmures. Deve estar tencionado suficientemente para continuar bem
posicionado durante os deslocamentos implcitos coliso. Se usado inadequadamente, por
exemplo, acima das cristas ilacas ntero-superiores, o movimento de compresso da parede
abdominal contra a coluna lombar pode lesar gravemente rgos como pncreas, fgado,
bao e duodeno, alm da possibilidade de produzir rotura do parnquima pulmonar pelo
sbito aumento da presso intra-abdominal que transferida para o espao pleural,
produzindo um pneumotrax simples ou hipertensivo.
A hiperflexo contra um cinto mal posicionado pode ocasionar fraturas por compresso
anterior da coluna lombar.

Atropelamento

O atropelamento um dos principais tipos de acidente de trnsito, responsvel por um
enorme nmero de vtimas fatais e incapacitao fsica. O trauma conseqente ao
atropelamento resultado de basicamente trs fases de impacto. O primeiro impacto se d
contra o pra-choque do veculo, geralmente atingindo os membros inferiores e a pelve da
vtima. Em seguida ocorre o impacto contra o capo e o pra-brisa, atingindo o tronco e a
cabea. O terceiro impacto se d contra o solo, geralmente afetando cabea, membros
superiores, coluna vertebral e rgos internos (fig. 05).















Coliso / queda de motocicleta

O mecanismo do trauma em acidentes de motocicleta em parte semelhante aos
descritos anteriormente, porm, o motoqueiro e seu eventual passageiro no so protegidos
por dispositivos como o cinto de segurana e o air-bag, nem pela estrutura do veculo. As
quedas de motocicleta so importantes causas de leses da medula e crebro.
Podem ocorrer leses por compresso, acelerao/desacelerao e cisalhamento.
Porm, menor ser o risco de ocorrerem, quanto maior for o nmero de equipamentos de
proteo utilizados no momento do impacto (ex. capacete, botas, luvas, roupas, etc.)
Os mecanismos de leso so:
Impacto frontal/ejeo: quando a roda dianteira se choca contra um anteparo, a
motocicleta pra subitamente. Obedecendo a 1 Lei de Newton, o motociclista continua seu
movimento para frente, at bater contra um objeto ou contra o solo. Durante esta projeo,
sua cabea, trax ou abdome podem se chocar contra o guidom. Se for ejetado da
motocicleta, seus membros inferiores, batem no guidom podendo levar a fraturas bilaterais de
fmur. Posteriormente ao se chocar com o solo, mltiplas leses podem ocorrer.
Impacto lateral/ejeo: podem ocorrer as mesmas leses do impacto lateral em um
automvel. Porm so muito freqentes as fraturas e esmagamentos dos membros inferiores.
Se for ejetado da moto, pode sofrer mltiplas leses.
Derrapada Lateral: neste mecanismo, o motociclista pode sofrer graves abrases e at
mesmo avulses dos tecidos.

Quedas

Vtimas de queda esto sujeitas a mltiplos impactos e leses. Nestes casos, devem
ser avaliados:
Altura da queda: quanto maior a altura, maior a chance de leses, visto que a
velocidade em que a vtima atinge o anteparo proporcionalmente maior e
consequentemente a desacelerao.
Compressibilidade da superfcie do solo: quanto maior a compressibilidade, maior a
capacidade de deformao, aumentando a distncia de parada, diminuindo a desacelerao.
Isto pode ser exemplificado quando se compara uma superfcie de concreto e uma de
espuma.
Parte do corpo que sofreu o primeiro impacto: este dado permite levantar a suspeita
de algumas leses. Quando ocorre o primeiro impacto nos ps, ocorre uma fratura bilateral
dos calcneos. Aps, as pernas absorvem o impacto, levanto a fraturas de joelho, ossos
longos e quadril. A seguir o corpo flexionado, causando fraturas por compresso da coluna
lombar e torcica. J quando a vtima bate primeiramente as mos resulta em fraturas
Fig. 05: Trade do atropelamento do adulto.
bilaterais de rdio e ulna. Nos casos em que a cabea recebe o primeiro impacto ocorre
leses de crnio e coluna cervical.


Trauma aberto (penetrante)

No trauma penetrante produzida uma cavidade permanente pela passagem de um
objeto atravs do corpo. A cavitao o resultado da troca de energia entre o objeto em
movimento e os tecidos. A extenso da cavitao, ou a troca de energia proporcional
superfcie da rea do ponto de impacto, densidade dos tecidos atingidos e velocidade do
objeto no momento do impacto.
As principais causas de trauma penetrante so as leses por projteis de arma de fogo
(P.A.F.) ou arma branca, contabilizando cerca de 97% dos casos.
Quando um objeto em movimento se depara com um obstculo, ocorre uma permuta
de energia entre eles. Quando esta concentrada em uma pequena rea, ela pode exceder a
tenso superficial do tecido e penetr-lo.
A troca de energia entre objeto em movimento e os tecidos resulta em cavitao. Ela
depende da rea e forma do mssil, da densidade do tecido e velocidade do projtil no
momento do impacto. A rea e a forma podem variar a medida em que sofrem desvios (desvio
lateral em relao ao eixo vertical ou rotao transversal), alm da possibilidade de sofrer
fragmentaes e produzir os chamados projteis secundrios.

Nveis de Energia

Baixa energia: correspondem a facas e outros objetos lanados manualmente. Eles
causam leses somente pela sua superfcie cortante, gerando poucas leses secundrias.
Portanto, seu trajeto dentro do corpo for conhecido, pode-se predizer a maioria das leses. O
sexo do agressor um dado para se predizer este trajeto. Geralmente os agressores
produzem leses acima da leso de entrada e as agressoras abaixo. Outros dados essenciais
so: a posio da vtima e do agressor, o tipo de arma utilizada e a movimentao do objeto
dentro do corpo da vtima.
Mdia energia: corresponde aos revlveres e alguns rifles.
Alta energia: rifles militares ou de caa.
O que difere os de mdia e alta energia o tamanho da cavitao (temporria e
permanente). Algumas armas, alm de causar leses ao longo de seu trajeto, causam leses
ao redor. O vcuo criado pela cavitao, leva fragmentos de roupa, bactrias, etc. para dentro
da leso. A distncia tambm importante. Quanto maior, menor ser a velocidade do projtil,
diminuindo as leses.

Ferimentos de Entrada e Sada

A determinao se um orifcio de entrada ou sada de suma importncia para quem
atende uma vtima de ferimento por projtil de arma de fogo. Dois orifcios podem indicar dois
ferimentos separados ou podem ser os ferimentos de entrada e sada de um nico projtil. Em
ambos os casos as informaes podem influenciar a identificao das estruturas anatmicas
possivelmente lesadas e a conduta a ser tomada.
Geralmente, os orifcios de entrada so leses ovais ou redondas, cercadas por uma
rea enegrecida (1 a 2 mm de extenso) devido queimadura e/ou abraso do tecido.
Dependendo da distncia da arma, podemos ter aspectos diferentes. Se muito prximo ou
encostado pele, gases so forados para dentro do subcutneo. A exploso deixa uma
visvel queimadura na pele. Quando ocorre de 10 a 20 cm pode ser visto um pontilhado
(tatuagem) devido s partculas de plvora lanadas em ignio. Estas caractersticas podem
variar de acordo com a vestimenta da vtima. J o ferimento de sada tem um aspecto
estrelado, sem as alteraes mencionadas acima (fig.06).












Outro importante fator a ser considerado no atendimento a vtimas de P.A.F. a
posio na qual a mesma se encontrava no momento que foi atingida.
Imagine que como no exemplo da figura 07 uma vtima apresente um orifcio de
entrada na regio gltea. Se no soubermos que a mesma foi atingida enquanto pulava um
muro no iremos suspeitar das graves leses plvicas, abdominais e torcicas que por
ventura ela possa vir a apresentar.















Fig.07

Exploses

As exploses podem ser consideradas em separado por terem a capacidade de causar
tanto ferimentos contusos como penetrantes, alm dos danos causados pelo deslocamento
da onda de presso.
Exploses no so exclusivas dos tempos de guerra. Devido violncia civil, s
atividades terroristas e ao transporte e armazenamento de materiais explosivos, as exploses
ocorrem de modo rotineiro. Elas resultam da transformao qumica, extremamente rpida, de
volumes relativamente pequenos de materiais slidos, semi-slidos, lquidos ou gasosos que
rapidamente procuram ocupar volumes maiores. Tais produtos, em rpida expanso,
assumem a forma de uma esfera, a qual possui no seu interior uma presso muito mais alta
que a atmosfrica. Na sua periferia, se forma uma fina camada de ar comprimido que atua
como uma onda de presso que faz oscilar o meio em que se propaga. A medida em que se
afasta do local de detonao, a presso rapidamente diminui ( 3 potncia da distncia). A

Fig.06: Exemplos de ferimentos por PAF de entrada (E) e sada (D).

fase positiva pode atingir vrias atmosferas com durao extremamente curta. A fase negativa
de durao mais longa.

As exploses causam leses de trs tipos (fig.08):

Leses primrias: resultam diretamente da onda de presso. Elas tm maior
capacidade lesiva para os rgos que contm gs. As leses mais comuns so as rupturas do
tmpano, contuso, edema e pneumotrax quando atinge os pulmes. Em exploses
subaquticas, os rgos mais acometidos so os olhos (hemorragias e descolamento de
retina) e rupturas intestinais.
Leses secundrias: resultam de objetos arremessados distncia, que atinge os
indivduos ao redor (ex. granadas).
Leses tercirias: neste tipo, o prprio indivduo se transforma em um mssil e
arremessado contra um anteparo ou o solo.











Primrias
Onda de presso
Tercirias
Mssel humano
Secundrias
Objetos arremessados
fig.08