EL INCONSCIENTE ANTES DE FREUD. CASO ANNA O.

Introduccin. ANTECEDENTES: 1. Filosofas del inconsciente. 2. Primeras manifestaciones empricas. CASO ANNA O. 1. Resumen del caso. 2. Principales aportaciones y reflexiones.

Cuanto mayor ansiedad ocasiona un fenmeno, menos capaz parece el hombre de observarlo debidamente, de pensarlo objetivamente y de crear mtodos adecuados para describirlo, entenderlo, controlarlo y pronosticarlo. G. Devereux, en De la ansiedad al mtodo en las ciencias del comportamiento. 1967.

Se llama inconsciente a lo que no ha penetrado, o acaso no puede penetrar, en el campo de la conciencia, y a lo que carece de conciencia. En el primer caso se habla de un hecho inconsciente, de un estado inconsciente; en el segundo, de un ser inconsciente. En psicologa se llama a menudo inconsciente (o lo inconsciente) al conjunto de los hechos, estados o procesos que no son aprehendidos por la conciencia, que tienen lugar efectivamente en la zona psquica, pero que no son advertidos por el sujeto. El inconsciente no fue descubierto por Freud. Desde mucho antes se admite la existencia de algunas partes de la psique que escapan al control de la conciencia. Como ejemplo, los practicantes de la mstica de diversas religiones ya conocan desde antiguo la existencia de diversos grados de conciencia. San Agustn en el siglo V escriba: No puedo comprender todo lo que soy. En el siglo XVII aparece el primer pensador moderno a quien debemos atribuir una formulacin clara del inconsciente, Leibniz, para quien la diferencia entre las mnadas radica en la claridad y distincin con que representan al mundo, desde la inconsciencia de las almas o mnadas que constituyen la materia, hasta la conciencia absoluta, la mnada suprema, la mxima y perfecta claridad, Dios. Entre ambas se insertan diversos grados de conciencia, habiendo una tendencia universal a pasar de lo inconsciente a lo consciente.

Sin embargo, el reconocimiento pleno del inconsciente como principio dinmico no lleg hasta el siglo XIX con la obra de los pensadores alemanes Schelling, Fitche, Hegel, Schopenhauer y Nietzsche. Continuaremos realizando un breve acercamiento a las filosofas que ms claramente se refieren a la nocin de inconsciente en el siglo XIX, para despus pasar a revisar los fenmenos relacionados con el inconsciente, observados en la clnica de la segunda mitad de este mismo siglo.

ANTECEDENTES.

1. Filosofas del inconsciente.

A lo largo del siglo XIX (y antes) las producciones literarias y filosficas daban cuenta del (lo) inconsciente antes de que se convirtiera en el pivote de la especulacin freudiana. En los antecedentes de este concepto podemos remontarnos a los practicantes de la mstica de diversas religiones, quienes ya conocan desde antiguo la existencia de diversos grados de conciencia. San Agustn en el siglo V escriba: No puedo comprender todo lo que soy y en el siglo XVII aparece el primer pensador moderno a quien debemos atribuir una formulacin clara del inconsciente; Leibniz, para quien la diferencia entre las mnadas radica en la claridad y distincin con que representan al mundo, desde la inconsciencia de las almas o mnadas que constituyen la materia, hasta la conciencia absoluta, la mnada suprema, la mxima y perfecta claridad, Dios. Entre ambas se insertan diversos grados de conciencia, en una tendencia universal a pasar de lo inconsciente a lo consciente1. Sin embargo, el reconocimiento pleno del inconsciente como principio dinmico no lleg hasta el siglo XIX con la obra de los pensadores alemanes Schelling, Fichte, Hegel, Schopenhauer y Nietzsche. Las grandes metafsicas alemanas de la poca postkantiana, en particular las de Hegel y Schopenhauer fueron las que permitieron a la nocin de inconsciente ser lanzada filosficamente en toda su amplitud. Para el primero, la dialctica de la conciencia se realiza mediante la fenomenologa del Espritu, el cual encuentra una resistencia que va venciendo en virtud de su aspiracin al absoluto, o dicho de otra manera; la conciencia, tras la prdida de s, vuelve a encontrarse en la autoconciencia como un nivel superior del desenvolvimiento del Espritu a travs de la historia. Dos sistemas se presentan expresamente como filosofas del inconsciente: el de Carl Gustav Carus y el de von Hartmann, que tienen

Stevens, A.: Jung o la bsqueda de la identidad, Madrid, Debate. 1994.

filiaciones2 directas con estas metafsicas y cuyo denominador comn es concebir el mundo y la naturaleza como el producto o el desarrollo de un principio: el absoluto de Schelling, la idea de Hegel y la voluntad de Schopenhauer. Nos referiremos brevemente a Carus y Hartmann, especialmente en cuanto se refieren a lo inconsciente psquico. Carl Gustav Carus (Vorlesungen ber Psychologie, 1831; Psyche, 1846) debe mucho a Schopenhauer, aunque se aproxima mucho al pensamiento de Schelling. En la vida del alma, distingue dos clases de inconsciente: uno cuyo contenido es absolutamente inaccesible a la luz de la conciencia y otro que es el fruto de la degradacin de ciertas operaciones conscientes: Existe una regin de la vida del alma donde realmente no penetra nunca ningn rayo de conciencia; podemos, pues, llamarla inconsciente absoluto... adems, enfrente tenemos un inconsciente relativo, este dominio de una vida que ya ha llegado realmente a la conciencia pero que temporalmente permanece inconsciente. Por otra parte, para Carus, el sentimiento, no podra ser comprendido sin recurrir al inconsciente: Todo lo que trabaja, crea, acta, sufre, fermenta y se inicia en la noche de nuestra alma inconsciente (todo lo que se manifiesta en la vida de nuestro organismo y las influencias que recibimos de las otras almas y del universo entero), todo ello asciende, con un acento muy particular, de la noche inconsciente, a la luz de la vida consciente; y este canto, esta maravillosa confidencia del inconsciente al consciente, la llamamos sentimiento. Finalmente, el sueo es la misma irrupcin del inconsciente en el consciente. El mundo de los sueos nace de las ideas y los sentimientos que, en el instante de esta inmersin en el inconsciente, continan desarrollndose y emergiendo peridicamente. El sueo es, pues, fruto de la unin entre consciente e inconsciente. Por ello se explica la poesa particular de los sueos... Eligiendo las imgenes que corresponden a sus sentimientos, el alma procede como el poeta que evoca igualmente y busca llevar hasta la ms alta claridad las imgenes que se adapten a los sentimientos que se agitan en el fondo de su alma. Para Carus, el conocimiento de la vida psquica consciente tiene su clave en la regin del inconsciente. El sistema de von Hartmann (Filosofa del inconsciente, 1869) se trata de una especie de pantesmo hegeliano donde el inconsciente representa el alma universal, un todo que aporta al seno de la naturaleza una lgica inmanente. El instinto presenta una finalidad inconsciente, es una actividad que persigue un objetivo sin tener conciencia de l. En lo que concierne a la vida propiamente espiritual, para Hartmann, el inconsciente gobierna los sentimientos: el amor es un querer que persigue un fin sin conciencia; el placer, el eco de las satisfacciones o contrariedades de una voluntad que se ignora. Para este autor, la vida consciente est enteramente bajo la influencia dominadora del psiquismo inconsciente. Este trasfondo irracionalista es el que entendemos que ocupa el suelo sobre el que Nietzsche nos hablar de la voluntad de poder, con claras referencias a su admirado Schopenhauer, y del que nacer la muerte de
2

Filloux, J.-C.: El inconsciente. OIKOS-TAU. Barcelona. 1982.

Dios. Tanto Schopenhauer como Nietzsche estn en los cimientos de los descubrimientos realizados por Sigmund Freud. Schopenhauer tena en su escritorio dos estatuas, una de Buda y otra de Kant3. Ambas representaban sus fuentes de inspiracin preferidas. Schopenhauer hace inicialmente suyo a Kant al reafirmar el principio de que para el hombre como sujeto cognoscente, el mundo que le rodea no le es dado sino como representacin. Los fenmenos, por tanto, vendran a ser objetivaciones de la voluntad, definiendo esta voluntad nica que subyace a todo como un impulso irracional y ciego. En el nivel ms bajo, la voluntad se manifiesta en las fuerzas fsico-qumicas. En el plano orgnico como impulso vital constituido por los instintos y en el nivel ms especficamente humano la voluntad, impulso ciego, es constructora y dominadora de ese instrumento que denominamos razn. La filosofa de Schopenhauer fue expuesta en El mundo como voluntad y como representacin, aparecido en 1818. Como decimos ms arriba, el mundo es en esencia voluntad (una fuerza irracional y activa). El hombre es el punto culminante de la voluntad en su ascensin, y es la cima de la pirmide formada por los grados de objetivacin de la voluntad. La esencia del hombre est en un grado de objetivacin determinado: la voluntad sin conciencia. Por ello, el conocimiento, la razn, concretamente el intelecto, estn al servicio de esta fuerza. As, nuestras decisiones libres, lejos de ser el resultado de motivos claramente reflexionados, son en realidad la manifestacin de nuestra voluntad esencial. Los motivos conscientes de nuestros actos no seran ms que una pantalla. El intelecto (dice Schopenhauer) es completamente extrao a las resoluciones de la voluntad... es preciso que la halle en flagrante delito para adivinar sus verdaderas intenciones. El dueo es la voluntad, el servidor es el intelecto. Nietzsche (1844-1900), inicia su andadura como profesor en la Universidad de Basilea con un bagaje compuesto por sus estudios de filologa clsica y la lectura de Arthur Schopenhauer. Este bagaje ser el fondo de donde surgir El origen de la tragedia (1872)4 (Hottois, 1987), primer texto de la serie de martillazos que dirigir a la filosofa con una hermenutica basada en la genealoga de los trminos fundamentales de la metafsica occidental. La obra nieztscheana, en un desenmascaramiento de la impostora mentalidad de su poca5 (Vattimo, 2003), realiza una relectura de la historia de la civilizacin occidental introduciendo la sospecha en lo que hasta ese momento se consideraba un desarrollo progresivo de los valores humanos. Su propuesta es la vuelta hacia los ideales de la antigedad, especialmente hacia el pensamiento griego presocrtico que armonizaba lo dionisiaco pasional y lo apolneo racional. A partir de Scrates la dimensin dionisaca ser escamoteada en la filosofa de Occidente.

Goi Zubieta, C.: Tras las ideas, Pamplona, Editorial Universidad de Navarra. 1996. Hottois, G.: Historia de la filosofa del Renacimiento a la Posmodernidad, Madrid, Ctedra. 1997. 5 Vattimo, G.: El sujeto y la mscara. Nietzsche y el problema de la liberacin, Barcelona, Pennsula. 2003.
4

2. Inconsciente y clnica.6
A partir de la segunda mitad del siglo XIX, los medios mdicos se interesaron vivamente por una enfermedad nerviosa, frtil en manifestaciones de naturaleza inconsciente: la histeria. Al mismo tiempo, el hipnotismo estaba de moda. Finalmente, estudios acerca de las observaciones de la disociacin de la personalidad aadieron nuevas experiencias que revalorizaron el inconsciente. Las ms importantes obras a este respecto son de Pierre Janet (L`automatisme psychologique,1889); de Charcot (Leons sur les maladies du systme nerveux,1890); y Bernheim (Hypnotisme, sugesstion, psychotrapie,1891). Entre los hechos entonces realzados, un primer grupo se relaciona directamente con el estudio de la histeria. Enfermedad manifestada por sntomas que Charcot y Janet acostumbraban dividir en estigmas (trastornos intelectuales y motores, como la amnesia, la anestesia y la abulia) y en accidentes (como las parlisis, contracturas y convulsiones). Segn Charcot, estos sntomas tendran un origen psquico, ya que podan ser provocados e interrumpidos por sugestin hipntica. Por ello Charcot atribua la histeria a la sugestin. Pierre Janet defina el acto inconsciente como una accin que posee todos los caracteres de un acto psicolgico excepto uno: el de ser siempre ignorado por la misma persona que lo ejecuta en el mismo momento que lo ejecuta. Andar, sentarse son actos automticos. Presentan un aspecto inferior de inconsciencia. Pero algunos histricos, al anestesiar una parte de su cuerpo, es posible que pongan en evidencia actos inconscientes inteligentes, en relacin con una actividad psquica que se ejerce al margen de la conciencia. Por ejemplo, en el fenmeno de la escritura automtica, sta es producida inconscientemente, mientras que, por otra parte, el sujeto que escribe se halla en estado consciente e ignora que su mano est escribiendo. El sujeto se da cuenta por primera vez de lo que su mano ha escrito, y del hecho mismo de que haya escrito, cuando lee el texto. Un segundo grupo de hechos, ms complejos son los de la sugestin, la hipnosis y el sonambulismo, con la realizacin de estados secundarios. Aqu, los comportamientos globales del individuo (y no segmentos de conducta) se desarrollan en ausencia de toda conciencia. Los estados hipnticos son producto de la sugestin y por s mismos exaltan la sugestibilidad. Para Charcot, si los sujetos normales son susceptibles en ciertas condiciones de ser sugestionados, slo se puede realizar la hipnosis, resultado de una sugestin del dormir con los histricos. La hipnosis sera, de esta forma, una manifestacin histrica. Para Berheim,
6

Paul Bercherie: Gnesis de los conceptos freudianos. (1983). Paids. Buenos Aires. 1988.

sin embargo, la hipnosis tiene xito con gran nmero de personas no histricas y es, pues, un fenmeno ms bien general. En estado hipntico se produce una hipermnesia: es sorprendente ver como los sujetos en estado sonmbulo encuentran con claridad y precisin recuerdos e ideas de los que no tenan ninguna conciencia la vspera (Janet). Se dira que la hipnosis produce una especie de puesta al da de una existencia psicolgica ms vasta. Un nuevo tipo de inconsciente aparece en este caso, estrechamente unido a la memoria. Otras observaciones (Bernheim) van a llevarnos a considerar la existencia de recuerdos inconscientes no evocados aunque eficaces. Se trata de experiencias de sugestin poshipntica que establecen que una idea fijada en la memoria puede suscitar actos conscientes en el seno de un comportamiento globalmente consciente, pero quedando ignorada por el sujeto. Nueva forma para un recuerdo de ser inconsciente. A los hechos as planteados, Janet ve un origen comn: la disociacin. Existiran manifestaciones inconscientes cuando la conciencia personal deja escapar diversos procesos psicolgicos; el inconsciente es, pues, segn Janet, el reverso de la conciencia, que no puede sintetizar el conjunto de la vida psquica. En un estado de salud psicolgica perfecta, la potencia coordinadora de la conciencia es lo bastante fuerte para que todos los fenmenos psicolgicos, sea cual fuere su origen, estn reunidos en una misma percepcin personal. Para Janet, este sera el mecanismo imperante en la histeria: este estrechamiento del campo de conciencia no es ms que una manifestacin del agotamiento cerebral general...es una debilidad moral particular consistente en la impotencia que presenta el sujeto dbil en reunir y condensar sus fenmenos psicolgicos y asimilarlos a su personalidad. Para Janet igual que para Bernheim, los sntomas histricos se deberan al efecto de unas ideas fijas inconscientes (aunque el primero prefiriera el trmino subconsciente al de inconsciente) al estilo de las sugeridas a un sujeto en hipnosis por el hipnotizador. Su desarrollo es una consecuencia de la descomposicin intelectual de los histricos. Por ltimo, una teraputica de la histeria tendra por objeto o el descubrimiento de estas ideas fijas con la ayuda de la hipnosis, o el alejamiento de estas ideas o su eliminacin por medio de la reeducacin (persuasin, sugestin o sustitucin). Haba, entonces, de corresponder a Freud, con puntos de partida anlogos a los de Janet, renovar considerablemente la cuestin desvelando otros aspectos del inconsciente psicolgico.

CASO ANNA O. 1. Resumen del caso.7

Josef Breuer (1842-1925) llev a cabo el tratamiento de la seorita Anna O. entre 1880 y 1882. La paciente tena 21 aos. Breuer gozaba de una alta reputacin en Viena como facultativo de gran experiencia y destacado cientfico, en tanto Sigmund Freud apenas se iniciaba como mdico. Eran, no obstante, amigos desde varios aos atrs. El tratamiento finaliz a comienzos de junio de 1882 y en noviembre de ese ao, Breuer relat el caso a Freud, quien, a pesar de estar en ese momento dedicado a la anatoma del sistema nervioso, qued muy impresionado por l, hasta tal punto que tres aos ms tarde, cuando estudiaba en Pars con Charcot, inform sobre el caso a este ltimo. Este caso constituye el origen de la terapia psicoanaltica. Se public como el primer historial clnico de los Estudios sobre la histeria (1895, Breuer y Freud). Anna O. es Berta Pappenheim, amiga de Marta Bernays, quien luego fuese la esposa de Freud. Se trataba de un caso de enfermedad nerviosa que, por sus caractersticas, se diagnostica como histeria: tos, anorexia, trastornos visuales, parlisis y, como una de las expresiones ms significativas del cuadro, una grave perturbacin funcional del lenguaje. A continuacin exponemos un resumen del relato que hace Breuer del caso. La seorita Anna O., de 21 aos cuando contrajo la enfermedad en 1880, parece tener un moderado lastre neuroptico a juzgar por algunas psicosis sobrevenidas en su familia extensa; los padres son sanos, pero nerviosos. Ella siempre fue sana antes, sin mostrar nerviosismo alguno en su periodo de desarrollo; tiene inteligencia sobresaliente, un poder de combinacin asombrosamente agudo e intuicin penetrante; su poderoso intelecto habra podido recibir un slido alimento espiritual y lo requera, pero ste ces tras abandonar la escuela. Ricas dotes poticas y fantasa, controladas por un entendimiento tajante y crtico. Este ltimo la volva tambin por completo insugestionable; slo argumentos, nunca afirmaciones influan sobre ella. Su voluntad era enrgica, tenaz y persistente; muchas veces llegaba a una testarudez que slo resignaba su meta por su bondad, por amor hacia los dems. Entre los rasgos ms esenciales del carcter se contaba con una bondad compasiva; el cuidado y el amparo que les brind a algunos pobres y enfermos le prestaron a ella misma sealados servicios en su enfermedad, pues por esa va poda satisfacer una poderosa pulsin. Mostraba siempre
Josef Breuer: La seorita Anna O. en Contribucin a los Estudios sobre la histeria. Siglo XXI. En la edicin original en alemn (1895) apareci formando parte de los Estudios, tambin en la edicin de Amorrortu de las obras completas de Freud en espaol, no as en la de Biblioteca Nueva.
7

una ligera tendencia a la desmesura en sus talantes de alegra y de duelo; por eso era de genio un poco antojadizo. El elemento sexual estaba asombrosamente no desarrollado; la enferma cuya vida se volvi transparente para mi como es raro que ocurra entre seres humanos, no haba conocido el amor, y en las masivas alucinaciones de su enfermedad no aflor nunca ese elemento de la vida anmica. Esta muchacha de desbordante vitalidad espiritual llevaba una vida en extremo montona, y es probable que el modo en que ella se la embelleca resultara decisivo para su enfermedad. Cultivaba sistemticamente el soar diurno, al que llamaba su teatro privado. Mientras todos la crean presente, reviva en su espritu unos cuentos: si la llamaban estaba siempre alerta, de suerte que nadie sospechaba aquello. Esta actividad transcurra entre los quehaceres hogareos, que ella cumpla de manera intachable. Informar luego sobre cmo esa ensoacin habitual de la mujer sana pas directamente a la enfermedad. El ciclo de la enfermedad se descompone en varias fases bien separadas; ellas son: A) La incubacin latente, desde mediados de julio de 1880, momento en que enferma el padre de Anna O., hasta el 10 de diciembre de ese ao. B) La enfermedad manifiesta: durante el periodo de agravamiento del padre, con Anna O. en cama hasta el 1 de abril de 1881. El 5 de abril, cuatro das despus, muere el padre de la paciente. Presenta una psicosis peculiar, parafasia, estrabismo convergente, perturbaciones graves de la visin, parlisis por contractura, total en la extremidad superior derecha y en ambas inferiores, parcial en la extremidad superior izquierda, paresia de la musculatura cervical. Progresiva reduccin de la contractura en las extremidades del lado derecho. Alguna mejora interrumpida por un grave trauma psquico (muerte del padre). C) Periodo de sonambulismo permanente, que luego alterna con estados ms normales; continuacin de una serie de sntomas duraderos hasta diciembre de 1881. D) Paulatina involucin de estos estados y fenmenos hasta junio de 1882, fecha de la terminacin definitiva de la enfermedad. En julio de 1880, el padre de la paciente, a quien ella amaba con pasin, contrajo un absceso de peripleuritis que no san y a consecuencia del cual muri en abril de 1881. Durante los primeros meses de esa enfermedad, Anna se consagr al cuidado del enfermo con toda energa, y a nadie sorprendi que se debilitara mucho. Pero poco a poco empeor tanto su estado de debilidad, anemia, asco ante los alimentos, que para su mximo dolor la alejaron del cuidado del enfermo. La ocasin par ello fue una tos intenssima, a raz de la cual la examin Breuer por primera vez: Era una tpica tussis nervosa. Pronto acus una llamativa necesidad de

reposo en las horas de la siesta, a la que segua, al atardecer, un estado de adormecimiento y luego una intensa inquietud. A comienzos de diciembre surgi el estrabismo convergente, que las emociones agravaban mucho. El 11 de diciembre cay en cama donde permaneci hasta el 1 de abril. En rpida sucesin se desarrollaron una serie de graves perturbaciones, en apariencia totalmente nuevas: dolores en parte izquierda de la cabeza; quejas de ver inclinarse las paredes; diversas perturbaciones visuales; paresias en el cuello; contracturas y anestesia de las extremidades, sobre todo del codo, que fue la zona ms insensible. En este estado la encuentra Breuer cuando empieza a tratarla. En su investigacin lo primero que destaca es la existencia de dos estados de conciencia enteramente separados que alternaban entre s muy a menudo y sin transicin, y que fueron separndose cada vez ms a lo largo de la enfermedad: en uno conoca su entorno, estaba triste y angustiada, pero relativamente normal; en el otro alucinaba, se portaba mal, insultaba, tiraba objetos a la gente, arrancaba los botones de las sbanas de la cama (siempre que sus contracturas se lo permitan); se quejaba de que se volva loca y que la trataban mal. Tena ausencias (amnesia) de casi todo lo que le ocurra en este estado. Con el apogeo de la enfermedad, este segundo estado era el predominante y slo por breves lapsos estaba casi normal durante el da. Oscilaba entre una fugacsima alegra y sentimientos de angustia grave; mostraba una empecinada oposicin a las prescripciones mdicas y sufra angustiosas alucinaciones sobre unas serpientes negras, que as le parecan sus cabellos o cintas. Tras esto ella misma se exhortaba a no ser tan tonta, dado que slo eran sus cabellos. En momentos de claridad total, se quejaba de profundas tinieblas que invadan su cabeza, de que no poda pensar, se volva ciega y sorda, tena dos yoes, el suyo real y uno malo que la constrea a un comportamiento dscolo. En las siestas caa en una somnolencia que duraba hasta la puesta de sol; despertaba y se quejaba de que algo la martirizaba, o siempre repeta el infinitivo: Martirizar, martirizar. Simultnea a la formacin de las contracturas, sobrevino una profunda perturbacin funcional del lenguaje: le faltaban palabras, perdi la gramtica y la sintaxis, hasta llegar a hablar slo con infinitivos; rebuscaba las palabras que le faltaban en cuatro o cinco idiomas y apenas si se la entenda; si escriba, lo haca en ese mismo dialecto. Incluso durante dos semanas cay en un mutismo total, que slo desapareci cuando Breuer le interpret que si no hablaba era porque algo la estaba mortificando mucho y se haba decidido a no decir nada. Entonces desapareci tal inhibicin, a la vez que mejoraba la motilidad de las extremidades del lado izquierdo. Esto ocurri en 1881. As, la parafasia desapareci pero entonces slo hablaba en ingls, aunque entenda el alemn. Slo en momentos de gran angustia, dejaba de

hablar o lo haca en su dialecto mezcla de varias lenguas. Cuando esto suceda, exista una amnesia total. El estrabismo tambin fue desapareciendo y slo apareca cuando senta una emocin violenta. Por fin el 1 de abril abandon la cama. Pero cuatro das despus, el 5 de abril, muri su padre, el ms grave trauma que pudiera afectarle. Tras una emocin violenta surgi un profundo estupor, que dur cerca de dos das, y del que sali muy alterada: volvi la contractura y anestesia del brazo y pierna derechas; dificultad para reconocer a las personas (las reconoca por deduccin de los elementos aislados: ojos, nariz, boca); estaba ensimismada hasta tal punto de no notar la presencia de personas conocidas por ella. Slo a mi me conoca siempre que entraba estaba presente y espabilada mientras hablaba con ella, salvo en las ausencias alucinatorias que irrumpan sbitamente. Ahora slo hablaba en ingls y no entenda el alemn; slo lea en francs e italiano, pero si narraba lo ledo en voz alta, slo lo haca en ingls; escriba con letras de imprenta del tipo Antigua. ahora se negaba por completo a comer; pero permiti que yo la alimentara, de modo que su nutricin fue en rpido aumento. La somnolencia y el sopor profundo hasta el atardecer continuaban. Ella denominaba a este estado de hipnosis Clouds (nubes). Estos estados los relaciona Breuer con el ritmo sueo-vigilia que la paciente adquiri durante los meses dedicados al cuidado del padre enfermo: por la noche lo velaba o permaneca en su cama despierta hasta la maana, al acecho y llena de angustia; a la siesta se recostaba para descansar un rato. Breuer repar en que durante sus ausencias diurnas, forjaba siempre alguna historia o cuento, siempre triste, y la mayora de las veces su argumento era la situacin de una muchacha sentada ante el lecho de un enfermo y presa de angustia. Momentos despus de terminado el relato, despertaba completamente sosegada. Si en la hipnosis del anochecer no poda contarle la historia, esa calma le faltaba. Diez das despus de la muerte del padre, se llam a un mdico en consulta (Kraft-Ebing); ella lo ignor por completo, como a todos los extraos, mientras Breuer haca una demostracin de sus rarezas. El mdico slo se hizo notar echndole humo a la cara, resultando primero un desmayo, luego un ataque de clera seguido de uno de angustia. Fue muy trabajoso para Breuer calmar a la paciente. Desafortunadamente, Breuer se tuvo que marchar de viaje esa misma noche y al volver se la encontr muy empeorada, ya que se haba negado a comer y haba sufrido alucinaciones terrorficas con calaveras y esqueletos. Empezaron intensos impulsos suicidas, que hicieron imposible que siguiera residiendo en un tercer piso. Por eso se la traslad contra su voluntad a una casa de campo en las cercanas de Viena (el 7 de junio de 1881). Una vez all estuvo tres das sin comer ni dormir, tuvo varios

10

intentos de suicidio (sin peligro) y alucinaciones sin ausencias, claramente diferentes a las anteriores. Luego se tranquiliz, tom el alimento que le suministraba la enfermera y el cloral prescrito al anochecer. Si durante la somnolencia e hipnosis de la tarde poda narrar sus alucinaciones del da, despertaba alegre y lcida y as estaba hasta las cuatro de la madrugada en que se volva a acostar tras largas horas dedicadas a dibujar y escribir. En el campo, donde yo poda visitar a la paciente diariamente, la situacin se desarrollaba del siguiente modo: yo llegaba de noche, cuando la saba en su estado hipntico, y me haca cargo de todas las reservas de fantasmas que se haban acumulado desde mi ltima visita. Esto tena que suceder en forma total si se quera obtener un buen resultado. Entonces quedaba calma y al da siguiente estaba amable, obediente, laboriosa, incluso alegre; al segundo da, de ms en ms voluble, malhumorada, desagradable, lo que aumentaba al tercero. En este estado de nimo no siempre resultaba fcil moverla a hablar ni an bajo hipnosis; para este proceder haba inventado un buen y serio nombre, talking cure y otro humorstico, chimney-sweeping. Ella saba que, despus de haber hablado, perdera todo su mal humor y su energa, y cuando haca bastante tiempo que estaba de mal humor (despus de una separacin prolongada) se negaba a decir palabra, de tal modo que tena que arrancrmelas mediante insistencia, ruegos, y usando alguna artimaa tal como el repetir una estereotipada frmula de iniciacin de sus historias. Hablaba siempre slo despus que una exploracin detallada y cuidadosa de mis manos la haba convencido de mi identidad. En las noches en que la calma por la conversacin no se lograba, haba que ayudarla con cloral. Lo haba probado antes algunas veces, pero tuve que llegar a darle 5 grs. y el sueo fue precedido por un estado de ebriedad de varias horas, que era alegre durante mi presencia, pero que apareca como un estado de excitacin angustioso altamente desagradable durante mi ausencia. El sonambulismo persistente no retorn, mantenindose en cambio la alternancia de dos estados de conciencia. En medio de una conversacin la paciente comenzaba a alucinar, se escapaba, trataba de subir a un rbol, etc. Si uno la retena, despus de un breve lapso empezaba a hablar, retomando la frase interrumpida, sin recordar nada de lo que haba pasado en el nterin; pero despus, en la hipnosis aparecan en su relato todas estas alucinaciones. En general su estado mejoraba... Breuer qued atrapado con aquel caso. Una vez, a la vuelta de un viaje, y encontrndose a la paciente en tristes condiciones, perezosa, desobediente, caprichosa y llena de mordacidad, las autohipnosis se plagaron de alucinaciones estereotipadas que dejaron de ser elaboradas como poemas. Breuer hizo a la paciente volver a la ciudad por una semana ...y le arranqu, noche tras noche, de tres a cinco historias. Cuando termin con ellas, estaba elaborado todo lo que se haba acumulado en las semanas de mi ausencia.

11

Slo ahora se restituy aquel ritmo de su estado psquico en que, al da siguiente de un relato, apareca amable y alegre, al segundo da un poco ms irritable y desagradable, y al tercer da bastante antiptica... Anna O. volvi nuevamente a la ciudad en otoo de 1881. Breuer esperaba que la paciente mejorase, pero en diciembre empeor llamativamente su estado. Nuevamente excitada, con desnimo, triste, irritable... La paciente comenz a contar recuerdos y temores ocurridos durante las navidades del ao anterior, postrada en la cama. A partir de ahora, un ao despus de caer en cama, su estado qued sistematizado de una forma peculiar. Los estados de conciencia comenzaron a alternarse con la aparicin progresiva, durante las ausencias, de una personalidad que hablaba y obraba como si viviese exactamente un ao atrs. El pasaje de un estado a otro se produca espontneamente, o mediante recuerdos que la inducan. Era suficiente presentarle una naranja su alimentacin principal durante los primeros tiempos de su enfermedad- para llevarla del ao 1882 al 1881... Viva da por da el invierno anterior... este revivir el ao pasado dur hasta la terminacin definitiva de su enfermedad en junio de 1882. La veracidad de esta afirmacin se pudo comprobar a travs de un diario perteneciente a la madre de Anna O., del que Breuer dispuso, pudiendo incluso anticipar algunos acontecimientos que Anna relatara durante la hipnosis con posterioridad. Seguimos el relato de Breuer: ... la suma de trabajo a realizar por paciente y mdico aumentaba enormemente por un tercer grupo de perturbaciones aisladas, que igualmente deban ser liquidadas y que eran los acontecimientos psquicos del perodo de incubacin de la enfermedad de julio hasta diciembre de 1880, los que haban provocado la totalidad de los fenmenos histricos y con cuyo relato los sntomas desaparecieron. Cuando una perturbacin que ya haba persistido durante un tiempo desapareci por primera vez en el curso de la hipnosis nocturna mediante un relato casual y no provocado, me encontr muy sorprendido. Fue en el verano, en una poca de intenso calor y la paciente sufra mucho de sed ya que sin poder dar una razn, sbitamente le fue imposible beber. Tomaba el ansiado vaso de agua en la mano, pero en cuanto lo tocaba con los labios lo rechazaba como un hidrofbico. Mientras haca esto, evidentemente estaba ausente por un par de segundos. Viva de frutas, melones y similares, para poder disminuir la torturante sed. Esto dur aproximadamente seis semanas hasta que una vez, en la hipnosis, empez a rezongar sobre su acompaante inglesa a la que no quera, y despus relat con todas las manifestaciones de repugnancia, cmo haba ido hasta la habitacin de la acompaante y cmo encontr all que un pequeo perro -animal asqueroso!- haba estado bebiendo de un vaso. No haba dicho nada porque quera ser corts. Despus de haber dado enrgica expresin a ste, su

12

enojo atascado, pidi de beber y bebi sin inhibicin una gran cantidad de agua, despertando de la hipnosis con el vaso en los labios. Con ello la perturbacin desapareci para siempre. Del mismo modo desaparecieron extraos caprichos muy tenaces, despus de que el acontecimiento que les dio origen fuera relatado. Pero un gran paso se dio cuando desapareci el primero de los sntomas permanentes, la contractura de la pierna derecha, aun cuando sta ya antes haba disminuido mucho. A partir de estas experiencias, de que en esta enferma los fenmenos histricos desaparecan en cuanto era reproducido en la hipnosis el acontecimiento provocador del sntoma, se desarroll un procedimiento tcnico-teraputico que nada dejaba que desear en cuanto a congruencia lgica y aplicacin sistemtica. Cada sntoma aislado de este cuadro patolgico enmaraado fue tomado individualmente; todos los acontecimientos en los cuales haba aparecido fueron relatados en secuencia inversa, comenzando por el tiempo en que la paciente caa en cama, retrocediendo hasta su aparicin primera. Si sta era relatada, el sntoma desapareca para siempre. De este modo, contracturas paralticas y anestesias, las ms diversas perturbaciones visuales y auditivas, neuralgias, tos, temblor y similares y finalmente tambin la perturbacin del lenguaje, fueron sacadas por el relato. Todas las perturbaciones visuales, por ejemplo, fueron eliminadas individualmente. ...Se comprob como totalmente intil pretender abreviar la cosa buscando directamente en su recuerdo para lograr la evocacin de la motivacin primera del sntoma. No la encontraba, se volva confusa y se enlenteca an ms que cuando se proceda dejando tranquila y seguramente desenrollarse hacia atrs el hilo del recuerdo. Breuer ide una modificacin del procedimiento, con la finalidad de acelerar el tratamiento: La visitaba de maana, la hipnotizaba (eran procedimientos hipnticos muy simples hallados empricamente) y bajo concentracin de sus pensamientos le preguntaba entonces por el sntoma recin tratado y sobre las ocasiones en las que haba aparecido. La paciente, en una rpida sucesin y con palabras claves, precisaba ahora las motivaciones externas y yo las anotaba. Luego en la hipnosis de la noche, apoyada por esta sucesin anotada, relataba bastante extensamente aquellos acontecimientos. ... Dado que este trabajoso anlisis de sntomas se refera a los meses de verano de 1880, durante los cuales se preparaba la enfermedad, obtuve una visin plena de la incubacin y la patogenia de esta histeria, que ahora expondr brevemente. En julio de 1880 en el campo, el padre de la paciente enferm gravemente de un absceso subpleural; Anna se reparta con la madre el cuidado del enfermo; en una oportunidad velaba de noche, con gran temor por el enfermo, quien tena mucha fiebre y estaba en gran tensin porque se esperaba un cirujano de Viena para la operacin. La madre se haba

13

alejado por un rato y Anna estaba sentada en la cama del enfermo, con el brazo derecho colocado encima del respaldo de una silla. Cay en un estado de ensoacin y vio cmo, desde la pared, una serpiente negra se acercaba al enfermo para morderlo. Quera ahuyentar al animal, pero estaba paralizada; el brazo derecho que colgaba sobre el respaldo de la silla se haba dormido, se haba vuelto anestsico y partico y cuando lo miraba, se transformaban los dedos en pequeas serpientes con calaveras (las uas). Probablemente hizo tentativas de ahuyentar la serpiente con el brazo derecho paraltico y as la anestesia y la parlisis entraron en asociacin con la alucinacin de la serpiente. ... El silbido de la locomotora que traa al mdico esperado interrumpi todo este embrujo. Cuando al da siguiente quiso sacar un aro de los arbustos en que haba cado en el curso de un juego, una rama encorvada produjo nuevamente la alucinacin de la serpiente, y al mismo tiempo el brazo derecho nuevamente se volvi rgidamente extendido. Esto se repeta siempre, toda vez que un objeto ms o menos similar a una serpiente provocaba la alucinacin. Pero tanto sta como la contractura aparecan solamente durante breves ausencias que, a partir de aquella noche, se hicieron cada vez ms frecuentes. Esta alucinacin angustiante es declarada por Breuer como la raz de toda la enfermedad. ... Ahora estaba creada la tendencia a las ausencias autohipnticas. Al da siguiente a aquella noche en que esperaba al cirujano, se sumergi en tal ausencia que finalmente ste se encontraba en la habitacin sin que ella lo hubiera odo entrar. ... As, las perturbaciones visuales en su totalidad fueron retrotradas a ocasiones aisladas ms o menos claramente determinantes, por ejemplo del tipo que la paciente, con lgrimas en los ojos, sentada al lado de la cama, de pronto era preguntada por el padre sobre qu hora era y vea de una manera borrosa, empero se esforzaba y traa el reloj cerca de sus ojos y entonces lo vea muy grande (macropsia y estrabismo convergente); o haca esfuerzos por no lagrimear para que el paciente no la viera. Una discusin en la que reprimi una respuesta le provoc un espasmo de glotis, que se repeta en cada ocasin similar. ...La tos apareci por primera vez cuando, durante el cuidado del enfermo, desde la casa vecina se oy msica bailable y el deseo creciente de estar all despert en ella autorreproches; desde entonces reaccion durante toda su enfermedad con una tos nerviosa a cada msica fuertemente ritmada. De este modo se cerr toda la histeria; la enferma misma se haba hecho el firme propsito de estar pronta al aniversario de su traslado al campo, por eso practicaba a principios de junio la talking cure con grande y excitada energa. El ltimo da, con la ayuda de arreglar la habitacin de tal modo que se pareciera a la habitacin del padre enfermo, reprodujo la alucinacin angustiante que ya mencion y que constitua la raz de toda la

14

enfermedad y durante la cual slo haba podido pensar y rezar en ingls. Inmediatamente habl alemn y ahora estaba libre de todas aquellas innumerables perturbaciones aisladas que haba presentado anteriormente. Despus abandon Viena para hacer un viaje, pero necesit an mucho tiempo hasta lograr su equilibrio psquico total; desde entonces goza de completa salud. Hasta aqu el relato de la experiencia clnica de Breuer con Anna O. A partir de ahora Breuer intenta durante las ltimas pginas de su aportacin al caso, teorizar sobre la experiencia. En las consideraciones finales Breuer seala que como predisponentes a contraer la histeria se encuentran en la muchacha todava completamente sana dos peculiaridades psquicas: El excedente de movilidad y energa psquicas no empleado en la montona vida familiar y sin correspondiente en un trabajo espiritual, sobrante que se aligera en el continuado y progresivo trabajar de la fantasa El soar despierto habitual (teatro privado), consecuencia de lo anterior, con lo cual se crea el terreno para la disociacin de la personalidad.

En Anna O., su ensoacin creaba el terreno sobre el cual se estableca el afecto de angustia, despus de haber recreado la ensoacin habitual como ausencia alucinatoria. Ya en las primeras manifestaciones de la enfermedad incipiente, afloraron los rasgos capitales que permaneceran constantes a lo largo de los dos aos de enfermedad: la existencia de un estado de conciencia segunda que, habiendo emergido primero como ausencia pasajera, se organizara ms tarde como doble conciencia; la inhibicin del lenguaje, condicionada por el afecto de angustia, con el aligeramiento contingente a travs de un verso infantil en ingls; luego, la parafasia y prdida de la lengua materna, sustituida por un excelente ingls; por ltimo, la parlisis casual del brazo derecho por opresin, que ms tarde se desarrollar en una paresia por contractura y anestesia del lado derecho. El mecanismo de la gnesis de esta afeccin responde por entero a la teora de Charcot sobre la histeria traumtica: estado hipntico en el que sobreviene un trauma leve. Ahora bien, en la paciente las perturbaciones solo aparecan en los estados de segunda conciencia, como aislados de su ser normal. Slo cuando empezaron a acumularse las ausencias con amnesia total y fenmenos histricos concomitantes, se multiplicaron las oportunidades para que se formaran nuevos sntomas y para que los ya formados se afianzaran en una repeticin frecuente. A ello se sum que, cada vez ms, cualquier afecto penoso y repentino le produca los mismos efectos que una ausencia; coincidencias casuales formaban asociaciones patolgicas, perturbaciones sensoriales o motrices, que desde entonces aparecan simultneamente con el afecto. As llegaron a convertirse en sntomas permanentes, acaecidos en el periodo en que ms dbil se encontraba (cuando tuvo que guardar cama, tras un cuidado agotador al padre).

15

Durante todo el trayecto de la enfermedad subsistieron uno junto a otro los dos estados de conciencia: el primario, en el cual la paciente era por entero normal psquicamente, y el estado segundo, que bien podemos comparar con el sueo por su riqueza en fantasmas y alucinaciones, por las grandes lagunas que presentaba en su recuerdo, y por el hecho de que sus ocurrencias carecan de inhibicin y de control. En ese segundo estado la paciente era alienada. El estado psquico de la paciente dependa por entero de la intrusin de ese estado segundo en el estado normal, y esto presenta, al menos a mi entender, una variedad de psicosis histrica. Cada hipnosis del anochecer ofreca la prueba de que la enferma tena total claridad y orden mentales, y era normal en su sentir y su querer, siempre que en lo inconsciente8 no obrara como estmulo algn producto del estado segundo. En cuanto al hecho asombroso de que, desde el comienzo de la enfermedad hasta su trmino, todos los estmulos provenientes del estado segundo, as como sus consecuencias, se eliminaran duraderamente al ser declarados en la hipnosis, no tengo nada ms que aadir que lo descrito en el caso, salvo asegurar que no fue una invencin ma sugerida a la paciente sino que, al contrario, me sorprendi en grado sumo ya que slo despus de haberse producido una serie de tramitaciones espontneas desarroll a partir de ah la tcnica teraputica.

2. Principales aportaciones y reflexiones.

Aqu tendramos que destacar algo importante: Breuer muestra cmo en su paciente los sntomas no desaparecern hasta que los haya abreaccionado, esto es, liberado el afecto estrangulado a travs de la palabra (mtodo catrtico). Y lo que es ms importante, los sntomas tenan un sentido: eran consecuencia de una situacin angustiante que la paciente no poda resolver, todo lo relacionado con la enfermedad y muerte de su padre. Y esta elaboracin sintomtica no la pudo hacer sino dentro de la relacin que estableci con su mdico. Este es el origen de la psicoterapia y del psicoanlisis: de aqu partir Freud. En este desarrollo, recordaremos las palabras de Foucault9 acerca de la evolucin de la terminologa (la jerga mdica en relacin a los nervios como construccin de un cdigo mdico-paciente): ...Ciertamente, por su naturaleza, esos conceptos son ajenos a las clasificaciones tradicionales. Pero lo que, sobre todo, les da su originalidad
8

Parece ser esta la primera oportunidad en que apareci en una obra impresa el trmino lo inconsciente en su sentido psicoanaltico. 9 Michel Foucault (1964): Historia de la locura en la poca clsica, tomo I. Fondo de Cultura Econmica, 1985.

16

es que, a diferencia de las nociones de la nosografa, estn inmediatamente ligados a una prctica: o, antes bien, desde su formacin se encuentran penetrados de los temas teraputicos, pues lo que los constituye y los organiza son imgenes, imgenes por las cuales pueden comunicarse, desde el principio, mdicos y enfermos: los vapores que suben del hipocondrio, los nervios tendidos, magullados y endurecidos, las fibras impregnadas de humedad, los ardores quemantes que desecan los rganos: otros tantos esquemas explicativos, es verdad, otros tantos temas ambiguos en que la imaginacin del enfermo da forma, espacio, sustancia y lenguaje a sus propios sufrimientos, y en que la del mdico proyecta inmediatamente el diseo de las intervenciones necesarias para restablecer la salud. ...Las enfermedades de los nervios autorizan las complicidades de la cura. Todo un mundo de smbolos y de imgenes va a nacer, donde el mdico, con su enfermo, va a inaugurar un primer dilogo. Desde entonces, a lo largo de todo el siglo XVIII, se desarrolla una medicina en que la pareja mdico-enfermo est convirtindose en el elemento constituyente. Es esta pareja, con las figuras imaginarias por las cuales se comunica, la que organiza, segn los nuevos modos, el mundo de la locura. El siglo XIX es el de madame Bovary y Ana Ozores (La Regenta). Lo femenino/histrico es un objeto cultural de ese momento. La avanzada literaria problematiza el secundario lugar de la mujer en la sociedad. Ah est la Nora de Ibsen para demostrarlo: una mujer que vive en una Casa de muecas de la que no se le permite salir si no es a costa de que empiece desde cero. No tiene sentido hablar de las diferencias tericas entre Freud y Breuer. Lo ms interesante de Breuer, los estados hipnoides, no es material para confrontar con la neurosis traumtica (sexual) freudiana. Lo fundamental en el caso de Breuer es cmo se instituy una tcnica de psicoterapia, en la que la relacin paciente-terapeuta, la cura por la palabra y la lectura del sentido del sntoma es el eje fundamental del tratamiento. Breuer afirma conocer a su paciente de un modo como no haba podido imaginar anteriormente. El mdico viens utiliza su escucha privilegiada a la vez que queda atrapado por la imagen de aquella histrica de 21 aos, la misma edad que tena su madre (Bertha) al morir. La concepcin implcita de Breuer sobre la teraputica es la de una relacin personal de respeto y cuidado (su opuesto es la agresiva presentacin de Kraft-Ebing ante la paciente). La concepcin de Breuer sobre la enfermedad / salud es la de la discontinuidad / disociacin. La Talking cure es producto del cdigo creado entre Berta y Breuer y posible gracias a la capacidad de escucha del mdico. La Talking cure, creacin de la paciente, se convierte as en el principio del psicoanlisis. El mdico descubri que los sntomas de la paciente tenan relacin directa con la enfermedad y muerte de su padre, y supo acompaar a Berta en el

17

trayecto hacia su curacin. Breuer muestra cmo en su paciente, los sntomas no desaparecern hasta que los haya abreaccionado, esto es, liberado el afecto estrangulado a travs de la palabra (mtodo catrtico). Quien ms partido sac de toda esta aventura no fue ni Berta, la paciente que tuvo que afrontar por algn tiempo ms el sufrimiento, ni tampoco Breuer. Fue Freud que, como perro de presa, ya no solt lo que en las conversaciones amistosas su maestro Breuer le haba contado sobre el caso. Veinte aos despus de aquellos sucesos, Berta Pappenheim se diplomaba como la primera asistente social de Alemania, convirtindose en una de las figuras prominentes del movimiento feminista mundial de fin de siglo.

Francisco Ramrez Raya

18