GUIAS DE ATENCIN 10 PRIMERAS CAUSAS

APENDICITIS AGUDA
1. OBJETIVO: Establecer la gua de manejo para que los mdicos del servicio de Urgencias del HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE CALI unifiquen los criterios de tratamiento y as poder dar continuidad en el manejo de esta patologa, ofreciendo a los pacientes una mejor calidad en el servicio. ALCANCE Lograr que todo el equipo se familiarice con la vigilancia, diagnstico y aplicacin de las terapias apropiadas en pacientes con sospecha o diagnstico de apendicitis aguda. 2. INTRODUCCIN: Es una de las entidades patolgicas que con mayor frecuencia encontramos en el servicio de urgencias, ocurre en cualquier edad y que, se estima, puede presentarse en aproximadamente 7% de las personas en el curso de su vida. Su incidencia aumenta durante la infancia y alcanza un pico entre los 10 y 30 aos, declina a partir de la cuarta dcada. La ubicacin anatmica del apndice es variada : puede localizarse sobre el aspecto posteromedial del ciego, en la unin de las tres tenias. La punta exhibe diferentes localizaciones: retrocecal 65,2%, plvica 31%, subcecal 2,2%, paraileal 1% y paraclica 0,4%. Tales diferencias explican por qu en el examen fsico los signos clnicos de la apendicitis aguda pueden ser de difcil de interpretacin. La obstruccin del apndice seguida de un proceso inflamatorio que conlleva a una infeccin bacteriana secundaria es la causa del mayor porcentaje de los cuadros de apendicitis. La secrecin continua de lquidos liberados por la mucosa del apndice hace que el lumen obstruido se distienda causando isquemia tisular y finalmente lleva a la necrosis. De acuerdo al tiempo de evolucin se dan varios estadios siendo el ms temprano la apendicitis focal donde el paciente manifiesta sntomas como indigestin y luego epigastralgia, cuando la inflamacin llega a la serosa y al peritoneo parietal, se presenta la apendicitis aguda supurativa. La trombosis de los vasos sanguneos ocasiona la necrosis de la pared y gangrena tomando el nombre de apendicitis aguda gangrenosa que ms tarde permite la invasin bacteriana dando sntomas de irritacin peritoneal ya sea localizada o generalizada

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.Finalmente se presenta la perforacin que permite la salida del material purulento a la cavidad abdominal dando as origen a la peritonitis, de acuerdo al sitio de ubicacin que tenga el apndice la perforacin ocurre entre 24 y 36 horas desde el inicio del dolor. Los hallazgos operatorios se clasifican en: Grado 1, con un apndice edematoso o congestivo Grado 2, con un apndice fibrinopurulento o supurativo Grado 3, con un apndice gangrenado o necrosado Grado 4, con un apndice perforado o emplastronado.

3.

INCIDENCIA: Es la causa ms comn de abdomen agudo quirrgico , afecta a todos los grupos de edad, con una incidencia de 11 casos por 10.000 personas por ao con un promedio de edad de 19 aos , se incrementa en los pacientes entre 20 y 30 aos teniendo una incidencia de 23 x 10.000 personas por ao. La apendicitis es menos frecuente en menores de 3 aos y su diagnostico se hace ms difcil en la mujer y en edades extremas debido a que se hace menos sintomtica.

4.

DIAGNSTICO: Cmo en toda patologa se debe realizar una historia clnica y un examen fsico completo para hacer la aproximacin diagnostica, pero en esta patologa es esencialmente clnico su diagnostico y confirmado por mdico especialista para evitar retraso en el manejo y por tanto, las complicaciones. El dolor es la piedra angular en el diagnostico de la apendicitis aguda y generalmente es el primer sntoma que se presenta seguido de anorexia, nauseas, vmito y por ltimo fiebre. La anorexia casi siempre existe y en ocasiones cuando no est presente el diagnostico de apendicitis aguda puede ser dudoso. Usualmente el dolor se inicia difuso, en la regin epigstrica o peri -umbilical para luego localizarse en la fosa iliaca derecha. El examen fsico se caracteriza por dolor a la palpacin en el cuadrante inferior derecho, sitio que se conoce como punto de McBurney (centro de una lnea trazada entre el ombligo y la espina iliaca anterior y superior, correspondiente al sitio de implantacin del apndice en el ciego). Los signos de irritacin peritoneal Blumberg positivo, en el que la descompresin brusca de la regin cecal es ms dolorosa que la compresin misma.

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El tacto rectal dirigido hacia la fosa ilaca derecha produce dolor, pero hoy es un examen que no se practica sino en casos seleccionados. En pacientes con morbilidad asociada como diabetes mellitus, insuficiencia renal crnica (IRC), en nios, en ancianos, en obesos, pacientes VIH positivo y en mujeres embarazadas o en edad frtil, el diagnstico clnico es ms difcil. Los pacientes diabticos y los que cursan con IRC presentan dolor abdominal inespecfico y generalmente de manera tarda. En las pacientes embarazadas la apendicitis se presenta ms frecuentemente durante el primer trimestre; en ellas la ubicacin del apndice es muy variable; inicialmente se desplaza lateralmente, y luego gira para posteriormente ubicarse en una posicin ms alta. El diagnstico diferencial en mujeres jvenes en edad reproductiva se debe hacer con diversas patologas ginecolgicas

5.

LABORATORIO Y AYUDAS DIAGNSTICAS: LABORATORIOS Los exmenes de laboratorio de mayor valor son el hemograma y el uroanlisis. En general el recuento de leucocitos en sangre aparece moderadamente elevado y en la mayora de los casos hay desviacin a la izquierda, pero en un porcentaje bajo (generalmente <5%), aunque significativo, tanto el recuento de glbulos blancos como la frmula diferencial son normales. El uroanlisis es de ayuda para el diagnstico diferencial con urolitiasis o infeccin de las vas urinarias, siendo sta ms frecuente en mujeres. Los hombres jvenes con cuadro clnico tpico y recuento leucocitario mayor de 12.000 con desviacin a la izquierda, generalmente deben ser llevados a ciruga sin otros exmenes diagnstico adicionales. La medicin de enzimas hepticas y de amilasa puede ser til para el diagnstico diferencial con patologa hepatobiliar, sobre todo cuando el dolor se localiza en el mesogastrio o el epigastrio. La amilasa srica puede estar elevada en 3-10% de pacientes con apendicitis aguda. RX SIMPLE DE ABDOMEN: Es de valor limitado, porque si es normal no excluye apendicitis, el nico signo especfico radiolgico de apendicitis es un apendicolito, que se ve solo en el 10% de los pacientes.

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LA ULTRASONOGRAFA tiene una sensibilidad de 75-90% y una especificidad de 86-100%. Se debe tener en cuenta que se trata de un examen operador-dependiente, y que presenta dificultades tcnicas en pacientes obesos o con distensin abdominal, donde se interpone gas. En mujeres jvenes en quienes se debe descartar patologa ginecolgica, la ecografa plvica o transvaginal puede ser de gran ayuda. LA ESCANOGRAFIA es considerada el patrn oro como examen diagnstico no invasor en la apendicitis aguda. Puede detectar y localizar masas inflamatorias periapendicualres (plastrones), abscesos (algo similar como en la diverticulitis) y, con gran precisin la apendicitis aguda. Naturalmente, por su costo, es un examen para ser practicado slo en pacientes seleccionados. Cuando los sntomas sugieran plastrn y/o absceso se debe practicar ecografa (ECO) y/o TAC abdominal para confirmar el diagnstico, y practicar drenaje percutneo en radiologa, si la coleccin es abordable por este mtodo

6.

TRATAMIENTO: A todos los pacientes se les debe administrar lquidos endovenosos cristaloides para reemplazar lo que no ha ingerido o perdi antes de consultar ya sea por vmito, diarrea, fiebre o tercer espacio. Se debe aplicar profilaxis antibitica a todos los pacientes, 30 minutos antes de la ciruga con una Cefalosporina de segunda generacin (Cefalotina). Segn los hallazgos operatorios se debe continuar tratamiento antibitico para cubrir grmenes Gram negativos y anaerbicos, en los casos de Apendicitis Grado 3 (gangrenada o necrosada) y Grado 4 (perforada o emplastronada), con las siguientes combinaciones o o o Clindamicina 600 mg cada 6 horas mas Gentamicina 3 a 5 mg por kg de peso/dia. Metronidazol 500 mg cada 8 horas mas gentamicina 3 a5 mg por kg de peso/dia. Monoterapia con Ampicilina/sulbactam 3 gr cada 8 horas

Cuando se define el manejo quirrgico se debe administrar un analgsico. . 7. CRITERIOS DE INTERCONSULTA:

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Pacientes con dolor abdominal, vmito, fiebre y hemograma con leucocitos y neutrfilos. Pacientes con clnica de apendicitis pero con laboratorios normales Paciente con diagnstico dudoso o atpico Paciente con enfermedad de base previa que presenta duda en el diagnstico Paciente embarazada con cuadro sugestivo Paciente VIH (+) con dolor abdominal Paciente anciano con dolor abdominal Paciente con compromiso neurolgico o sensorial que haga difcil la evaluacin abdominal.

8.

CRITERIOS DE OBSERVACION: Se debe dejar en observacin a todo paciente en quien haya duda diagnstica Paciente con examen fsico y laboratorios no concluyentes que tengan corta evolucin Paciente a quien por sus condiciones especiales requieran otros estudios o mayor observacin Paciente con cuadro dudoso pero que tenga enfermedad de base concomitante que haga difcil realizar el diagnstico inicialmente Paciente con patologa ginecolgica que ofrezca duda diagnstica y requiera otros exmenes o una observacin ms prolongada Paciente embarazada con cuadro clnico dudoso

9. CRITERIOS DE REMISION

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No se realiza ciruga peditrica, es decir pacientes menores de 13 anos como urgencia, por lo que se remiten a otra institucin. Se hace remisin de pacientes en edad avanzada, acompaado de enfermedades sistmicas descompensadas (Diabetes, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal crnica, etc) que probablemente ameritan manejo multidisciplinario en Hospital de Nivel 3.

10. RECOMENDACIONES: La apendicitis es una entidad clnica comn con morbimortalidad significativa, especialmente en edades extremas La fisiopatologa de la apendicitis consiste en dilatacin inicial del apndice seguido por isquemia apendicular, necrosis e irritacin del peritoneo parietal. Los hallazgos clnicos dependen del buen conocimiento de la fisiopatologa La secuencia caracterstica de signos y sntomas es: Dolor vago, inicialmente localizado en epigastrio o regin peri umbilical - Anorexia, nauseas y vmito - Migracin del dolor inicial al cuadrante inferior derecho fiebre Los exmenes diagnsticos no reemplazan el juicio del cirujano En mujeres embarazadas con sospecha de apendicitis debe evaluarse: - Edad gestacional - Tamao uterino - Tipo y localizacin del dolor La ecografa es til con diagnstico incierto en el anciano, en las manifestaciones sistmicas y en la mujer joven con posible patologa ginecolgica No realizar ecografa en diagnsticos definidos pues un falso negativo retarda el manejo y favorece las complicaciones.

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La escanografa es til en el paciente anciano con deterioro y diagnostico diferencial Solo el cirujano es quien decide la ciruga En apendicitis aguda no perforada el tratamiento profilctico (no mayor de 24 horas) es suficiente teniendo en cuenta aerobios y anaerobios En apendicitis gangrenada o perforada los antibiticos para tratar son los G y anaerbicos La clindamicina y la Gentamicina solo se utilizan en pacientes sin factores de riesgo, ni contraindicaciones por hapatotoxicidad o nefrototoxicidad. En el embarazo siempre debe realizarse el manejo obsttrico por el especialista

11. BIBLIOGRAFA: Guas para manejo de urgencias 3ra Edicin Tomo II apendicitis aguda Protocolos de Urgencias ASCOFAME

ELABORO NOMBRE LUZBY VILLADA

REVISO LUIS E. MIRANDA

APROBO MONICA MEDINA

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COORDINADORA DE URGENCIAS Y HOSPITALIZACION

CARGO FECHA FIRMA

MEDICO RURAL MAYO 2012

CIRUJANO

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