Universidad Autnoma de Chile Campus Providencia Facultad de Ciencias de la Salud Escuela de Fonoaudiologa Neurologa Adulto y Geriatra Profesora Karina

Sandoval

PRIMER TALLER NEUROLOGA ADULTO Y GERIATRA

Integrantes: Camilo Parra Valentina Poblete

Fecha: Viernes 27 de Septiembre, 2013

I.

Fundamentos Tericos:

a) Explique las bases neurolgicas del habla, del lenguaje, de la deglucin y de la cognicin. Habla: los pares craneales que toman parte en la deglucin son el trigmino-V, facial-VII, vestibulococlearVIII, glosofarngeo-IX, accesorio espinal-XI e hipogloso-XII. Junto con esto encontramos el rea de Broca (correspondiente a Brodmann 44-45, relacionada con la produccin del habla) Lenguaje: rea de Broca (correspondiente a Brodmann 44-45, relacionada con el procesamiento del lenguaje); rea de Wernicke (que corresponde a Brodmann 22-42 y tiene que ver con el procesamiento lxico); fascculo arqueado (une a Broca y Wernicke y tiene que ver con la repeticin); y giro angular (Brodmann 39, tiene que ver con con el lectoescritura clculo); giro supramarginal (relacionado

procesamiento fonolgico, Brodmann 40), polo anterior del temporal (Brodmann 20,21, 37 y 38, relacionado con la semntica). Deglucin: los pares craneales que toman parte en la deglucin son el trigmino-V, hipogloso-XII. Cognicin: en el sistema lmbico la amgdala desempea un papel fundamental en el procesamiento emocional, aprendizaje y modulacin de la atencin; ganglios basales (participan a nivel cognitivo y conductual ya que el neoestriado lo componen el ncleo caudado ms putmen- es considerado como un componente bsico en el sistema de memoria procedimiental. Acta como un "buffer" de memoria para establecer habilidades y patrones de respuesta as como participar en el desarrollo de la adquisicin de nuevas habilidades o nuevas estrategias de respuesta en situaciones novedosas. El dao en los ganglios basales reduce la flexibilidad cognitiva -capacidad para generar y cambiar ideas y respuestas-); tambin participa el lbulo frontal (en el rea prefrontal encontramos la subdivisin dorsolateral, la cual permite el intercambio de informacin con regiones de asociacin sensoriales de los lbulos parietales, temporales, occipital y zonas paralmbicas. Tambin est relacionada con el funcionamiento de la memoria de trabajo, la atencin facial-VII, glosofarngeo-IX, accesorio espinal-XI e

selectiva, programacin, planificacin y regulacin de las acciones, atencin sostenida); cerebelo (ya que posee conexiones aferentes y eferentes con el lbulo frontal); rea de Broca (correspondiente a Brodmann 44-45, relacionada con la comprensin); b) Defina los siguientes diagnsticos fonoaudiolgicos; Disartria, Apraxia del Habla, Afasia y Disfagia. Disartria: Segn Darley, Aronsm y Brown, las disartrias son aquellas perturbaciones del habla causadas por parlisis, debilidad o incoordinacin de la musculatura del habla de origen neurolgico que ocasiona trastorno motor sobre la respiracin, fonacin, resonancia, articulacin de la palabra y prosodia. Por su parte, Rex J. Prater la define como alteraciones de la inervacin motora de los msculos del mecanismo vocal que se caracterizan por trastornos de la articulacin, de la fonacin, la resonancia y la respiracin que traen como consecuencia anormalidades neuromusculares como trastornos de la fuerza muscular, o del tono o de excesivos movimientos involuntarios. Podemos decir entonces que la disartria es un trastorno en la ejecucin del habla. Apraxia del habla: Segn la ASHA (American Speech-Language-Hearing Association), la apraxia del habla es un trastorno de la programacin motora del habla ocasionado por lesiones a las partes del cerebro relacionadas con el discurso. Las personas con apraxia del habla tienen problemas con la secuenciacin de los sonidos en las slabas y las palabras. La severidad del caso depender del tipo de lesin cerebral. Afasia: la autora Mara del Pilar Jimnez Hornero, define la afasia como la prdida en la funcin del lenguaje causada por una lesin orgnicadel cerebro. En ella se presentan alteraciones en uno o ms niveles funcionales del lenguaje (fonolgico, morfolgico, sintctico, semntico y pragmtico), originando una dificultad para la expresin y/o comprensin del lenguaje oral y escrito. Disfagia: Los autores Rafael Gonzalez V., Jorge A. Bevilacqua, definen la disfagia como un trastorno que afecta la habilidad para tragar. Es frecuente en pacientes neurolgicos, ya sea como consecuencia de lesiones o disfuncin del sistema nervioso central (SNC), los nervios, la unin neuromuscular o el msculo. En otros casos, se presenta como

consecuencia de la accin de ciertos frmacos que pueden precipitar o agravar una dificultad para deglutir preexistente. La disfagia frecuentemente determina complicaciones de vital importancia para el paciente neurolgico, como son la neumona aspirativa, la deshidratacin y desnutricin, las cuales son potencialmente evitables si la disfagia es reconocida precozmente y manejada adecuadamente. c) Mencione los tipos de Disartria, Apraxia del Habla, Afasia y Disfagia Disartria: Disartria flccida Disartria espstica Disartria atxica Disartria hipocintica Disartria hipercincita (puede ser predominantemente rpida o lenta) Disartria por lesin de neurona motora superior unilateral Disartrias mixtas (alteraciones de dos o ms sistemas implicados en el habla) Apraxia del habla: Apraxia ideomotora Apraxia de disociacin Apraxia de conduccin Apraxia ideatoria Apraxia conceptual

Afasia: Afasia anmica Afasia de conduccin Afasia expresiva/Brocca Afasia global Afasia No-fluente mixta Afasia receptiva/Wernicke Afasia transcortical mixta Afasia transcortical motora Afasia transcortical sensorial

Disfagia: Disfagia neurognica Disfagia flccida Disfagia espstica

II.

Anlisis de casos clnicos:

Caso nmero 1 Paciente de iniciales M.A.S.L, de 51 aos de edad, gnero masculino, lateralidad diestra, de profesin ingeniero, casado, padre de tres hijos con los cuales tiene gran cercana y afecto, como refiere su esposa. Amigo, participante activo en actividades sociales de su comuna. Destaca gran inters acadmico y se consideraba autoexigente. Refiere antecedentes mrbidos de HTA, dislipidemia y obesidad. En diciembre del ao reciente cursa con importante debilidad de hemicuerpo derecho y lenguaje confuso. Es trasladado de urgencia al hospital ms cercano donde se diagnostica dao neurolgico severo. Luego de un tiempo es derivado a fonoaudiologa para evaluacin de comunicacin impresionando lo siguiente a modo de sntesis: En relacin a su condicin neuromuscular se aprecia Hemiparesia faciobraquiocrural derecha disarmnica, de predominio braquiocrural. Paciente vigil y atento por momentos. Presenta desorientacin en persona, condicin, tiempo y espacio. En la evaluacin del lenguaje expresivo, se observa discurso no fluente, no informativo, reducido a estereotipia (papapa), lenguaje automtico severamente alterado al igual que la repeticin y la denominacin. En el lenguaje comprensivo se presentan severas dificultades en el reconocimiento de objetos de uso comn y en la ejecucin de rdenes simples y complejas. Se observan importantes alteraciones en la escritura, lectura y pantomima. Evaluacin del caso nmero 1 a) Fundamente hipotticamente sobre los diagnstico(s) mdico y/o neurolgico

-En relacin a los antecedentes mrbidos se puede deducir que el paciente impresiona con ACV isqumico. La hipertensin arterial, obesidad y dislipidemia (o aumento de colesterol) son factores de riesgo ya que la grasa, el colesterol y otras sustancias se acumulan en las paredes de las arterias causando el taponamiento de stas. b) Fundamente hipotticamente sobre los diagnstico(s) fonoaudiolgico(s) -El paciente impresiona disminucin en la movilidad del lado derecho de su cuerpo: cara, brazos y piernas; siendo ms predominante el descenso en estas dos ltimas. El usuario es de lateralidad diestra, lo que quiere decir que tiene un 95% de posibilidad de tener el lenguaje en el hemisferio izquierdo del cerebro. Al presentar hemiparesia del lado derecho podemos deducir que M.A.S.L tiene problemas de habla y lenguaje, lo que comnmente denominamos afasia; el paciente presenta severas carencias en la nominacin, comprensin, repeticin, lectura, escritura, lenguaje espontneo y automtico; por consiguiente, un dficit en el lenguaje comprensivo as como tambin en el expresivo. Las caractersticas anteriores nos indican que puede presentar problemas tanto en el rea de Broca como en el rea de Wernicke, por lo tanto, su afasia es global y en consecuencia, el paciente presentara lesiones muy extensas en el territorio de la arteria cerebral media izquierda, con afectacin de las reas frontoparietales y temporoparietales. De igual forma, el usuario puede presentar inconvenientes en la deglucin, ya que como refiere su ficha clnica hay una afectacin del lado derecho de su rostro (paresia facial perifrica). Robbins y cols. (1993) plantean que en las lesiones del hemisferio izquierdo del cerebro tienden a predominar sntomas de disfagia en la fase oral y que el grado de disfagia se encuentra correlacionado con el grado de apraxia oral y verbal que presenta el paciente. De esta forma los autores proponen que las lesiones en el HI darn como resultado apraxia de la deglucin; esto quiere decir que bajo situaciones naturales y automticas el paciente no presentar problemas para comer, pero en situaciones en las que el paciente debe comer bajo una orden o de forma voluntaria aparecen las dificultades. c) Mencione las modalidades del lenguaje que estn alteradas Se encuentra alterado el lenguaje verbal y no verbal, la expresin y comprensin; comprensin de lectura, lectura oral y lectoescritura

d) Mencione alteraciones del habla y la cognicin

e) Realice un cuadro diferencial entre afasias fluentes y no fluentes

AFASIA FLUENTE Wernicke Conduccin: el lenguaje espontneo es fluente, con un ritmo casi normal. La comprensin est relativamente normal, aunque puede haber dficit muy leve. La repeticin est siempre muy alterada, es mucho peor que su emisin o comprensin, y es el dato exploratorio ms caracterstico de este tipo de afasia. Hay parafasias frecuentes, sobre todo en la repeticin; en general son sustituciones fonticas Transcortical sensorial: lenguaje espontneo fluente, a menudo con muchas parafasias y circunloquios, comprensin muy alterada y, en contraste, una buena repeticin. El criterio definitorio es una buena repeticin junto a la muy mala comprensin y un lenguaje espontneo muy parafsico, circunloquial y vaco. La repeticin est intacta y tiende a ser ecollica. Broca No-fluente mixta: presenta prcticamente el mismo patrn que la Afasia de Broca, donde la extensin de la frase pocas veces supera las 5 palabras y la produccin de sus oraciones son gramaticalmente incompletas. El parmetro que permite hacer el diagnstico diferencial es la comprensin auditiva, la que se encuentra bajo el percentil 50, sobre este percentil se considera Afasia de Broca y bajo el percentil 25 se considera afasia global Transcortical mixta: el lenguaje espontneo es no-fluente y tanto la comprensin como la denominacin estn muy alteradas. En contraste, la repeticin es buena y pueden ser capaces de repetir incluso frases largas con relativa facilidad y completar automticamente frases abiertas. Pueden tener emisiones truncadas de inicios de frases automatizadas. Los pacientes pueden tender a estar callados y sin hablar hasta que se les habla a ellos, apareciendo entonces la ecolalia. Transcortical motora: se caracteriza por un lenguaje espontneo no fluente con buena comprensin y con buena repeticin. El lenguaje espontneo es hipofluido, el paciente no habla espontneamente y no puede iniciar un lenguaje proposicional NO-FLUENTE

Anmica: el lenguaje espontneo es fluente, bien articulado y gramaticalmente correcto. No hay parafasias o son muy poco frecuentes. S se observa un empobrecimiento de los nombres y sustantivos que puede dar lugar a un lenguaje poco informativo, fluente, pero con pausas, circunloquios y falta de especificidad. La comprensin es normal. La repeticin es excelente. La

denominacin es el dficit ms claro, a veces el nico dficit. Afasia global: hay un grave trastorno del lenguaje espontneo que es hipofluente, un igualmente grave trastorno de la comprensin auditiva, y poca o ninguna capacidad para repetir, leer o escribir. Sin embargo, tiende a mantenerse una cierta intencin de comunicacin extraverbal y de comprensin. Caso nmero 2 Paciente de 67 aos de edad, sexo femenino, casada y dos hijos. Se desempeaba como duea de casa y participaba activamente en el club de adultos mayores. Presenta antecedentes mrbidos de diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento. El 04 de agosto de este ao ingresa a rehabilitacin a consecuencia de accidente vascular. Impresiona con hemiparesia faciobraquiocrural derecha armnica. Se realiza evaluacin fonoaudiolgica y se observan severas dificultades en la deglucin, actualmente se alimenta mediante va enteral (SNG) debido a inminente riesgo aspirativo. Evaluacin del caso nmero 2 a) Fundamente hipotticamente sobre los diagnstico(s) fonoaudiolgico(s). b) Qu esperara encontrar en la evaluacin de movimientos orales (linguales, faciales, labiales y mandibulares? c) Refirase a otras vas enterales como Sonda Nasogstricas. d) Fundamente sobre las etapas de la deglucin que se encuentran alteradas (preparatoria oral, oral, farngea y esofgica). e) Mencione posibles alteraciones del habla, lenguaje y cognicin.

III.

Investigacin

a) Refirase a mtodos de evaluacin utilizados para diagnosticar Disartria, Apraxia del Habla, Afasia y Disfagia. Disartria: Apraxia del habla:

Afasia: la Evaluacin Clnica es el proceso por el cual obtenemos informacin cualitativa acerca de las debilidades y fortalezas del paciente, estableciendo su grado de compromiso e identificando tanto las ayudas como los malos hbitos comunicativos, para establecer el diagnstico, pronstico y plan de tratamiento; inclusive es considerada (por algunos) como la primera aproximacin clnica hacia el paciente que orientar el eventual uso de pruebas psicomtricas o test estandarizados. El diagnstico diferencial de las afasias desde la

perspectiva de la neuropsicologa clsica, se basa principalmente en muestras de la produccin oral, la comprensin auditiva, la repeticin y la denominacin, y adicionalmente incluye la evaluacin de la lectura y la escritura. Uno de los test estandarizados para evaluar afasia es el TBDA (Test de Boston para el Diagnstico de las Afasias), que permite obtener un perfil general del lenguaje del paciente en diferentes reas: habla conversacional y de expresin (escala de severidad), comprensin auditiva, expresin oral, lectura, escritura y praxis. El fonoaudilogo R. Gonzlez de la Universidad de Chile ha desarrollado el Protocolo de lenguaje para pacientes afsicos; ste documento (basado en el Test de Boston, Goodglas y Kaplan) engloba evaluaciones del lenguaje comprensivo y expresivo, lectura, escritura, clculo escrito, tareas visuales, copias de figuras, pantomima y perfil comunicativo del paciente. Cada actividad que deba realizar el paciente recibe una puntuacin que determinar el grado de severidad de la afasia Disfagia:

b) Defina Trastorno cognitivo - comunicativo y mencione su etiopatogenia. El trastorno cognitivo-comunicativo (TCC) tiene diferente etiologa, ya que puede darse a partir de un Traumatismo Craneoenceflico (TEC), por Demencia o por lesin de Hemisferio Derecho. El TCC fue definido por la ASHA como aquel trastorno que abarca dificultades en cualquier aspecto de la comunicacin debido a una alteracin de los procesos cognitivos. Funcionalmente, estas alteraciones afectan el diario vivir, la interaccin social y la regulacin conductual de la persona .

Ahora bien, en relacin a los pacientes que han sufrido una lesin de Hemisferio Derecho, lo ms relevante al momento de establecer el abordaje teraputico es considerar la alteracin pragmtica que poseen, siendo ste un foco comn de intervencin, en conjunto a las alteraciones cognitivas que dificulten una comunicacin eficiente y adecuada. Otra de las etiologas del TCC la constituyen las demencias, en donde la ms frecuente y conocida es la Enfermedad de Alzheimer, cuya prevalencia, segn un estudio hecho en la VII regin de nuestro pas en 1997, alcanza al 5,86%, es decir, alrededor de 60.000 y 120.000 casos de demencia en nuestro pas (anlisis de datos segn censo 2002). De igual manera, constituyen patologas que requieren intervencin Fonoaudiolgica aquellas demencias como la demencia semntica o la afasia progresiva primaria, que si bien no reportan gran prevalencia, s cursan con afectacin de funciones que dificultan la comunicacin en el paciente. Es as como los diversos trastornos que afectan a la poblacin de adultos dificulta y afecta la actividad y participacin de stos, requiriendo una adecuada evaluacin y correcta intervencin, con la finalidad de privilegiar el logro mximo de habilidades en base al abordaje teraputico que se entrega. Lo anterior en conjunto al equipo profesional que requiera cada paciente, sin olvidar el apoyo y educacin a la familia del mismo. Bibliografa:

http://www.asha.org/Publications/leader/2011/110426/Acquired-Apraxia-ofSpeech--A-Treatment-Overview/ (Apraxia)

http://www.colfonochile.cl/web_old/areas-de-investigacion/lenguaje-adultos/1178patologias-frencuentes-en-el-adulto.html (TCC)

http://neurociencias.udea.edu.co/revista/PDF/REVNEURO_vol8_num1_7.pdf (COGNICIN, PGINA 8)

http://www.ica.luz.ve/dfinol/NeuroCienciaCognitiva/NEUROCIENCIA%20COGN ITIVA%20Y%20EDUCACI%D3N%20%20JOS%C9%20G%D3MEZ%20CUMPA%20(1).pdf (COGNCIN)

http://webs.uvigo.es/psicoloxiadaeducacion/investigacion/lesiones_cerebrales.pdf (*COGNICIN Y FUNCIN EN LOS LBULOS)

http://ocw.um.es/cc.-sociales/neuropsicologia/material-de-clase-1/tema-2.organizacion-y-funcion-cerebral.pdf (**COGNICIN, PGINA 8 Y MS)