El tromboembolismo pulmonar es una enfermedad frecuente y potencialmente fatal.

En la actualidad el diagnstico puede ser confirmado en un alto porcentaje de casos, debido la mejora de procedimientos diagnsticos como el cintigrama de ventilacin perfusin, la angiografa pulmonar y ms recientemente por la introduccin de la tomografa computada helicoidal y la resonancia nuclear magntica. El espectro clnico de esta enfermedad vara desde un hallazgo incidental, clnicamente no importante, hasta cuadros de shock o muerte sbita secundarios a embolia pulmonar masiva. Tanto las nuevas estrategias que permiten un mejor reconocimiento diagnstico, como la incorporacin de nuevas alternativas teraputicas han contribuido a disminuir la mortalidad de esta enfermedad. En este nmero del Boletn de la Escuela de Medicina presentaremos una revisin, de este tema, analizando reas como las manifestaciones clnicas, las repercuciones funcionales de la embolia pulmonar y un aspecto muy importante, cual es la aproximacin diagnstica. Abordaremos el rol de las tcnicas de imgenes a travs de mtodos no invasivos, de amplio uso y alto rendimiento, como los basados en la medicina nuclear, as como el de mtodos innovadores, como la tomografa computada helicoidal con estudio vascular, de muy buen rendimiento, capaz de entregar informacin fundamental en el proceso de toma de decisiones. Estos mtodos sern comparados con la angiografa pulmonar, estndar de referencia que permite adems efectuar tcnicas como fibrinolisis local o trombectoma mecnica. Diferentes captulos nos permitirn reconocer y manejar adecuadamente la trombosis venosa, enfatizando el estudio de los sndromes de hipercoagulabilidad tanto hereditarios como adquiridos, donde se entregarn los aspectos relacionados a su prevalencia, estudio de laboratorio y manejo, rea donde emergen con cada vez ms fuerza las heparinas de bajo peso molecular. Espero que el esfuerzo de nuestros docentes tenga una amplia acogida y les sea de gran utilidad.

El lecho vascular pulmonar retiene mecnicamente las partculas slidas que en condiciones fisiolgicas penetran al sistema venoso. Cuando stas son de mayor tamao o muy abundantes, se produce una oclusin vascular patolgica llamada embolia. Los materiales embolizados pueden ser cogulos desprendidos de trombosis venosas, fragmentos de mdula sea que ingresan a la sangre en fracturas de huesos largos, clulas y detritus de lquido amnitico, etc. Al ser la embolia trombtica la ms frecuente, es la que analizaremos a continuacin.

Etiologa
El 90% de las embolias pulmonares se originan en trombosis de las venas profundas de las extremidades inferiores. Las venas distales a la popltea generan, por su menor dimetro, trombos de escaso tamao que no revisten peligro. Sin embargo, es necesario considerar que aproximadamente un 20% de las trombosis distales silentes y un 30% de las sintomticas se extienden a las venas del muslo en las 2 semanas que siguen a su presentacin y en un 4050% de estos casos dan origen a embolias clnicamente significativas. Ocasionalmente, los trombos pueden nacer en las venas uterinas, prostticas, renales, de extremidades superiores o en las cavidades derechas del corazn. La trombosis venosa es favorecida por tres factores, que fueron identificados por Virchow el siglo pasado: a. estasia venosa: producida por insuficiencia cardaca congestiva, insuficiencia venosa, inmovilizacin de extremidades, reposo en cama, obesidad, embarazo; b. dao de la ntima por traumatismos, quemaduras, ciruga local, infecciones; c. aumento de la coagulabilidad: puerperio, ciruga mayor, cncer, uso de anticonceptivos, policitemia vera, sndromes de hipercoagulabilidad (deficiencia de protena C y S, y de antitrombina III, resistencia a la protena C activada, sindrome antifosfolpido e hiperhomocisteinemia). Ciertas condiciones clnicas presentan un riesgo particularmente elevado de embolia pulmonar, por lo que en ellas deben iniciarse precozmente medidas preventivas. Estas condiciones son enumeradas en la Tabla 1, de acuerdo a su riesgo relativo. En las categoras de riesgo moderado y alto, factores tales como la edad avanzada, la obesidad, el reposo prolongado en cama, la presencia de vrices y el tratamiento con estrgenos actan sinrgicamente para aumentar la incidencia de embolia. TABLA 1. CONDICIONES CLINICAS Y RIESGO DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Condicin Riesgo bajo Riesgo Riesgo alto moderado

Ciruga general Edad < 40 aos Edad > 40 aos Edad > 40 aos Ciruga < 60 Ciruga > 60 min min ciruga > 60 min + otro factor de riesgo (- ) Artroplasta electiva de cadera o rodilla (- ) Dao extenso de tejidos blandos; trauma mltiple; fracturas graves Infarto del Accidente miocardio; vascular insuficiencia enceflico; cardaca cncer activo o congestiva; recientemente perodo de post- tratado parto, especialmente si hay antecedente de trombosis o embolia

Ciruga ortopdica

(- )

Trauma

(- )

Condiciones mdicas

Embarazo

Pronstico
Un estudio multicntrico reciente revel que slo un 2,5% de los pacientes con embolia adecuadamente diagnosticada y tratada fallece. Este estudio no considera las embolias no diagnosticadas, por lo que la estimacin general es que cerca de un 10% del total de pacientes con embolia fallece. Esta cifra puede variar, pues en ltimo trmino la prevencin, el diagnstico precoz y el tratamiento apropiado son los factores que determinan el pronstico de la embolia pulmonar, como lo demuestran los siguientes hechos. De todos los pacientes que eventualmente fallecern a causa de la embolia, dos tercios sobreviven menos de 30 minutos y cerca del 90% slo algunas horas. Este grupo de enfermos habitualmente no alcanza a recibir tratamiento alguno, salvo que el diagnstico sea muy precoz, por lo que la profilaxis es fundamental para disminuir su mortalidad. Un estudio prospectivo de 1960, que evidentemente nunca se repetir, realizado en pacientes con embolia pulmonar diagnosticada, demostr que ningn paciente tratado falleci, mientras que la letalidad fue de 26% en el grupo que no recibi anticoagulacin. Otro estudio ms reciente demostr que en los enfermos en que no se logra una anticoagulacin efectiva dentro

de las primeras 24 horas, aumenta 15 veces el riesgo de recurrencia de la embolia, as como tambin la probabilidad de muerte. En consecuencia, el pronstico es excelente si se efecta el diagnstico oportunamente y el tratamiento es adecuado.

Aspectos morfolgicos
En el pulmn, los mbolos pueden ocluir total o parcialmente las arterias en que se impactan. El tamao del vaso ocluido y el estado previo del pulmn y del sistema cardiovascular sern los determinantes de la fisonoma y gravedad del cuadro. El primero de estos factores es, sin duda, el ms importante. En algunos casos los mbolos pueden alojarse en vasos finos perifricos, sin observarse manifestaciones clnicas inmediatas. Estos mbolos pueden llevar, por recurrencia, a una hipertensin pulmonar crnica. Por razones obvias, la velocidad de reabsorcin espontnea de los mbolos, sin tratamiento, no ha sido estudiada en el hombre. Bajo tratamiento con heparina, una tercera parte de los defectos de perfusin ha desaparecido a los 5 das; la mitad a los 14 das y las tres cuartas partes a los 3 meses. Ocasionalmente los trombos pueden organizarse dando origen a un cuadro de oclusin vascular crnico.

Fisiopatologa
Los efectos de la embolia pulmonar son bsicamente respiratorios y hemodinmicos. Efectos respiratorios. Las principales consecuencias respiratorias agudas de la embolia son cuatro: aumento del espacio muerto alveolar, broncoconstriccin, taquipnea e hipoxemia. Ms tardamente puede haber prdida regional del surfactante e infarto pulmonar. La consecuencia inmediata de la oclusin arterial es un aumento del espacio muerto alveolar, ya que continan ventilndose alvolos sin perfusin. Si la oclusin no es completa, habr perfusin insuficiente para el grado de ventilacin, crendose un rea en que las relaciones V/Q son elevadas. Ninguna de las dos alteraciones causa hipoxemia. Experimentalmente se ha demostrado, adems, que la hipocarbia local resultante induce una contraccin del msculo liso de los ductus alveolares, con disminucin del volumen del rea hipoperfundida. Adems, las plaquetas del trombo liberan mediadores que pueden producir una broncoconstriccin localizada. Estos fenmenos podran interpretarse como una tentativa compensatoria, ya que reduciran la ventilacin del territorio no perfundido. Otra alteracin muy constante es la taquipnea, con un leve aumento del volumen corriente, probablemente debido a estimulacin de receptores J del territorio alterado, produciendo hiperventilacin, con cada leve o moderada de la PaCO2. Es corriente, pero no constante, la existencia de hipoxemia, que se atribuye a varios mecanismos: 1. exceso de perfusin de los territorios alveolares no afectados, por derivacin de la sangre desde las reas ocluidas. Este mecanismo determina la aparicin de zonas con relaciones V/Q bajas y cobra mayor importancia si el pulmn no

afectado por la embolia posee est daado; 2. reduccin del gasto cardaco, debido a insuficiencia cardaca derecha, que aumenta la extraccin perifrica de oxgeno, disminuye el contenido de O2 de la sangre venosa que retorna al pulmn y magnifica el efecto de las zonas con relaciones V/Q bajas; 3. cortocircuito intra o extrapulmonar, frecuentemente observado y debido a edema, colapso alveolar o a apertura del foramen oval, por aumento de la presin de la aurcula derecha, con cortocircuito anatmico de derecha a izquierda. Este ltimo fenmeno slo opera cuando existe gran hipertensin pulmonar. En casos de embolias pequeas o moderadas, con un lecho vascular pulmonar previamente normal, estos fenmenos no alcanzan a ser significativos o pueden ser totalmente compensados por hiperventilacin. Por lo tanto, una PaO2 normal no descarta una embolia pulmonar. En cambio, la diferencia alvolo-arterial suele ser ms sensible, ya que la hiperventilacin compensatoria incluso la exagera. La produccin de surfactante por los neumocitos puede disminuir, conduciendo a diferentes grados de atelectasia del territorio comprometido, colaborando a los signos radiogrficos de disminucin de volumen, evidentes a las 24 horas de isquemia. Al contrario que otros territorios vasculares (coronario, cerebral), el infarto pulmonar es una consecuencia muy infrecuente de la obstruccin vascular. Esto se debe a que el pulmn recibe tres fuentes de oxgeno: las vas areas, la arteria pulmonar y la circulacin bronquial. Efectos hemodinmicos. La reduccin mecnica leve o moderada del lecho vascular no modifica significativamente la resistencia del circuito pulmonar, pero cuando excede un 50% se produce un incremento brusco de resistencia y presin. Al factor mecnico del mbolo se suma el efecto vasoconstrictor de las aminas liberadas por las plaquetas del trombo. Si la obstruccin supera el 60 a 75% de la circulacin pulmonar, se desencadena un cor pulmonale agudo, con disminucin brusca del gasto cardaco. En este caso la presin del circuito pulmonar deja de reflejar la magnitud del evento emblico, debido a que la cada del gasto cardaco se acompaa de una reduccin de la presin de arteria pulmonar. El aumento de la post-carga del ventrculo derecho incrementa su requerimiento de O2, que se hace crticamente dependiente de laperfusin coronaria. Por lo tanto, si se reduce el gasto sistmico, puede producirse isquemia ventricular derecha, mayor cada del gasto y arritmias.

Manifestaciones clnicas
Los sntomas y signos de embolia pulmonar son de baja sensibilidad e inespecficos. Sin embargo, el estudio diagnstico de embolia pulmonar se basa fuertemente en la probabilidad clnica de que sta exista, que puede ser alta, mediana o baja dependiendo del grado de riesgo y de la suma de sntomas y signos sugerentes. Aun considerando su bajo poder predictivo, conviene tener presente que los sntomas y signos ms frecuentemente encontrados son disnea, dolor pleurtico, taquipnea y crepitaciones. La presencia de un cuarto ruido o un reforzamiento del componente pulmonar del segundo ruido son, en cambio, infrecuentes pero de mayor especificidad (Tabla 2). Mientras mayor sea el nmero de estos sntomas y signos, mayor ser la probabilidad clnica de que el paciente efectivamente haya sufrido una embolia. Los exmenes auxiliares corrientes no modifican el

valor predictivo del cuadro clnico. TABLA 2. VALOR DIAGNOSTICO DE SINTOMAS Y SIGNOS AISLADOS EN EMBOLIA PULMONAR * Signo o Sensibilidad Especificidad VPP VPN sntoma (%) (%) (%) (%) Disnea 73 28 32 31 Dolor 66 41 34 66 pleurtico Crepitaciones 51 60 38 28 Cuarto ruido 24 86 45 29 Segundo ruido 23 87 45 30 Modificada de Stein et al. Chest 1991; 100: 598-603. *Pacientes sin enfermedad cardiopulmonar previa VPP = valor predictivo positivo VPN = valor predictivo negativo Para facilitar el proceso diagnstico y a pesar de las limitaciones mencionadas, la embolia pulmonar debe considerarse altamente probable frente a tres sndromes clnicos, que pueden presentarse en forma aislada o en conjunto. De ellos, la disnea sbita y el shock poseen una elevada especificidad, pero su baja sensibilidad les resta valor predictivo (Tabla 3). TABLA 3. VALOR DIAGNOSTICO DE SINDROMES EN EMBOLIA PULMONAR* Sndrome Sensibilidad Especificidad VPP VPN (%) (%) (%) (%) Dolor pleurtico o 65 41 34 29 hemoptisis1 Disnea inexplicada2 22 79 33 32 Shock o compromiso de 8 91 29 32 conciencia Modificada de Stein et al. Chest 1991; 100: 598-603. *Pacientes sin enfermedad cardiopulmonar previa 1. En ausencia de shock 2. En ausencia de shock, compromiso de conciencia, dolor pleurtico o hemoptisis Disnea aguda de causa desconocida. Estos pacientes presentan un cuadro de disnea sbita, taquipnea y taquicardia. El electrocardiograma y la radiografa de trax son frecuentemente normales. Frente a esta situacin debe plantearse una embolia de magnitud submasiva o masiva, especialmente si se acompaa adems de hipoxemia, o debe sospecharse la presencia de una enfermedad cardiopulmonar de base. Hemoptisis y/o dolor pleurtico. Esta presentacin se asocia a embolias submasivas y existen al menos tres de las cuatro manifestaciones siguientes: dolor pleurtico, disnea, hemoptisis y un infiltrado radiogrfico. Puede haber tambin fiebre, frotes pleurales y

leucocitosis, obligando al diagnstico diferencial con neumona. Shock cardiognico. Es la manifestacin caracterstica de la embolia masiva. Los pacientes presentan generalmente algn grado de compromiso de conciencia, angustia, disnea marcada, dolor torcico opresivo que hace sospechar un infarto del miocardio, acentuacin del segundo ruido cardaco y signos de shock.

Exmenes de laboratorio
En el proceso diagnstico de la embolia pulmonar existen exmenes generales, como la radiografa de trax, los gases arteriales y el electrocardiograma, que tienen como finalidad ayudar en el diagnstico diferencial o en sugerir la gravedad del evento, y exmenes especficos, destinados a confirmar el diagnstico. Radiografa de trax. Tiene como principal utilidad descartar otras enfermedades que pueden causar una sintomatologa similar. La embolia suele no producir imgenes radiogrficas y, cuando las produce, stas son inespecficas. Gases arteriales. Un estudio reciente demostr que la combinacin de un gradiente alvoloarterial 20 mmHg, una PaO2 80 mmHg y una PaCO2 35 mmHg puede estar presente en 7% de los pacientes con embolia pulmonar, por lo que la normalidad de los gases arteriales no puede ser empleada como criterio para descartar una embolia. Sin embargo, anormalidades de los gases arteriales, particularmente en ausencia de alteraciones radiogrficas constituyen todava elementos vlidos para la sospecha diagnstica. La presencia de hipoxemia es adems til para valorar la gravedad del proceso, debiendo tenerse presente que cuando sta es inferior a 60 mmHg, en ausencia de enfermedad pulmonar previa, sugiere una embolia masiva. Electrocardiograma. Es frecuentemente normal. Ocasionalmente puede mostrar signos de sobrecarga ventricular derecha o de isquemia miocrdica, especialmente en pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria. Muchas veces su utilidad radica exclusivamente en descartar la presencia de infarto del miocardio o pericarditis. La presencia de signos de sobrecarga ventricular derecha debe hacer sospechar un evento emblico masivo. Cintigrafa pulmonar, tomografa computada de trax, angiografa pulmonar y estudio no invasivo de las extremidades inferiores. Estos exmenes estn destinados a confirmar el diagnstico de la embolia pulmonar o de la fuente embolgena. Su importancia relativa en el proceso diagnstico ha ido cambiando en el curso de los aos y probablemente continuar hacindolo en la medida que nuevos procedimientos sean implementados. Debido a que todos ellos sern evaluados en detalle en otras secciones, slo haremos aqu algunas consideraciones generales. Dos aspectos ya mencionados pueden tener efecto en el rendimiento y en la prioridad de estos exmenes: 1. El grado de sospecha clnica, determinado por los factores de riesgo y el cuadro clnico. Un cintigrama pulmonar normal tiene un valor predictivo negativo general de 91%, pero aumenta a 96% cuando la probabilidad clnica de embolia es tambin baja. A su vez, un cintigrama catalogado como de alta probabilidad tiene un valor predictivo positivo general de 90%, pero aumenta a

97% si la sospecha clnica es tambin alta. Algo similar ocurre con la ecotomografa duplex de extremidades inferiores. Cuando el examen es negativo y la probabilidad clnica baja, el valor predictivo negativo es cercano al 100%; pero si la probabilidad clnica es elevada, el valor predictivo negativo es de slo 76% , lo que determina la necesidad de realizar exmenes adicionales. 2. La gravedad del cuadro clnico, junto a la presencia o ausencia de enfermedades cardiopulmonares previas. Cuando el cuadro sugiere una embolia pulmonar masiva o cuando la reserva cardiopulmonar se encuentra comprometida por enfermedades previas, se requiere de exmenes de alto rendimiento. Actualmente existe controversia respecto a si la tomografa computada puede reemplazar a la angiografa pulmonar en estas circunstancias. Dmero D. Este producto de la degradacin de la fibrina se eleva en el tromboembolismo pulmonar. Sin embargo, ste tambin sube en otras mltiples condiciones clnicas, de manera que carece de valor diagnstico por su elevado porcentaje de falsos positivos. Sin embargo, dos estudios recientes que reunieron un total de 1057 pacientes con sospecha de embolia, en 715 de los cuales se descart, demostraron que valores de dmero D <500 ng/ml (ELISA) tienen un valor predictivo negativo cercano al 100%. Una comunicacin posterior complement la determinacin de dmero D con ecotomografa de extremidades inferiores, constatando que cuando ambos eran normales slo 1 de 598 pacientes sufri un evento tromboemblico en el seguimiento. Aunque estos estudios son demasiado recientes para tener repercusin en el proceso diagnstico, es razonable considerar que una baja probabilidad clnica asociada a valores bajos de dmero D seran suficientes para no continuar el proceso diagnstico; la presencia de un estudio no invasivo de extremidades inferiores normal dara an mayor respaldo a esta conducta. Proceso diagnstico. Una vez que se sospecha una embolia pulmonar debe establecerse los exmenes pertinentes para certificar el diagnstico y el orden en que se llevarn a cabo. La certificacin del diagnstico es crtica por dos razones: no tratada tiene una alta letalidad, cercana al 30%; tratada injustificadamente significa un riesgo significativo, ya que la probabilidad de complicaciones de la anticoagulacin es alta (aproximadamente un 5% de los pacientes presenta hemorragias graves). Una vez decididos los exmenes, estos deben realizarse rpidamente. Adems, cuando la sospecha clnica es intermedia o alta, no debe retrasarse el inicio de la anticoagulacin en espera de los exmenes. Esto se debe a que una anticoagulacin adecuada y precoz reduce significativamente el riesgo de recurrencia de la embolia.

Tratamiento
Considerando que la embolia es una complicacin de la flebotrombosis, es obvio que el mejor tratamiento es la prevencin de esta ltima, a travs de medidas profilcticas. Si la embolia ya se ha producido, el tratamiento se dirige a evitar su recurrencia mediante la anticoagulacin. Si el tratamiento anticoagulante est contraindicado o si a pesar de un tratamiento anticoagulante adecuado se produce una recurrencia, la conducta se dirige a interceptar mecnicamente los mbolos en la cava inferior. Cuando la situacin es una embolia pulmonar masiva, el tratamiento inicial est dirigido a corregir los trastornos hemodinmicos y del

intercambio gaseoso que sta provoca mediante trombolisis enzimtica o reseccin quirrgica del trombo. Los aspectos especficos del tratamiento sern analizados en otras secciones de esta monografa.

Referencias escogidas
1. Stein PD, Terrin ML, Hales CA, et al. Clinical, laboratory, roentgenographic, and electrocardiographic findings in patients with acute pulmonary embolism and no preexisting cardiac or pulmonary disease. Chest 1991; 100: 598-603. 2. Manier G, Cataign Y. Gas exchange abnormalities in pulmonary vascular and cardiac diseases. Thorax 1994; 49: 1169-1174. 3. Hirsh J, Hoak J. Management of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. A statement for healthcare proffesionals. Circulation 1996; 93: 2212-2245. 4. Goodman LR, Lipchik RJ. Diagnosis of acute pulmonary embolism: time for a new approach. Radiology 1996; 199: 25-27.

La trombosis venosa profunda es una enfermedad frecuente, que puede desarrollarse en forma subclnica o debutar como un cuadro agudo de edema, congestin y dolor de una extremidad, a veces invalidante. Adems de los problemas locales, su principal riesgo es la embolia pulmonar, la que puede ser fatal. La trombosis venosa profunda deja secuelas locales que en el largo plazo pueden ser causa de vrices secundarias, alteraciones trficas cutneas y lceras venosas. Estos trastornos son motivo de ausentismo laboral e incluso de invalidez. El conocimiento de los factores predisponentes nos permite evitar el desarrollo de la trombosis venosa y sus complicaciones. La prevencin se basa en medidas simples, altamente eficaces, por lo que debemos asignarle tanta o ms importancia que al tratamiento de la enfermedad establecida.

Factores predisponentes para trombosis venosa profunda

A mediados del siglo 19 Virchow enunci los tres factores fundamentales en la patognesis de la trombosis intravascular: dao de la pared vascular, estasis del flujo sanguneo y cambios en la coagulabilidad de la sangre. Hoy, ya prximos al siglo 21 dicha definicin contina vigente. Factores predisponentes generales. En estudios epidemiolgicos, la edad sobre 50 aos, la

obesidad, la hipertensin arterial y el tabaquismo son factores que se asocian a mayor riesgo de flebotrombosis. Dao de la Pared Vascular. El trauma directo del endotelio vascular puede ocurrir durante algunos procedimientos diagnsticos y teraputicos efectuados por va venosa femoral (por ejemplo: cateterismo venoso para dilisis, estudios cardiolgicos, etc.). El cateterismo venoso prolongado para quimioterapia, hiperalimentacin parenteral o monitorizacin, puede dar origen a flebotrombosis, a pesar del uso de catteres de material no trombognico. El trauma indirecto de la pared venosa puede ocurrir en contusiones y fracturas. Estudios recientes han demostrado flebotrombosis entre el 50 y 70% de los pacientes con trauma mayor de tronco o extremidades inferiores, siendo la lesin venosa endotelial un elemento predisponente inicial. La trombosis tambin puede ser inducida por activacin de las clulas del endotelio por citoquinas provenientes de procesos traumticos o inflamatorios a distancia. Los procedimientos quirrgicos, especialmente los ortopdicos (por ejemplo artroplastas de cadera o rodilla), u operaciones de la cavidad pelviana (por ejemplo ginecolgicas y urolgicas) se asocian a un elevado riesgo de flebotrombosis, el cual es atribuido al dao sufrido por estructuras venosas vecinas. El dao endotelial, secuela de una flebotrombosis previa, tambin es un factor predisponente para una nueva flebotrombosis. Estasis sangunea. La disminucin de la velocidad del flujo venoso es un factor que favorece la flebotrombosis. El enlentecimiento es normal en el reposo e inmovilidad muscular, por lo que la sola permanencia prolongada en cama puede ser una causa predisponente. El enlentecimiento del retorno venoso tambin puede tener su origen en un trastorno central, con disminucin del gasto cardaco, tal como ocurre en la insuficiencia cardaca. La inmovilidad "forzada", con ausencia de la funcin de bomba muscular, propia de viajes prolongados sin posibilidad de deambular, la inmovilizacin de una extremidad por esguince o fractura, la inmovilidad de ambas extremidades por lesin neurolgica enceflica o espinal, la inmovilidad por administracin de anestesia general o regional, son todas condiciones que comparten el mismo factor comn predisponente: la menor velocidad del flujo de retorno venoso. El riesgo de flebotrombosis por enlentecimiento del flujo sanguneo ocurre si hay compresin venosa extrnseca, situacin frecuente en el embarazo y menos frecuente en tumores o masas pelvianas o retroperitoneales. La dilatacin venosa, sea del territorio superficial (vrices) o profundo (secuelas postrombticas, insuficiencia venosa y aneurismas venosos) tambin es un elemento asociado a trombosis por estasis venosa. Trastornos de la coagulacin o trombofilias. La sangre se mantiene en estado lquido por el equilibrio entre factores procoagulantes y factores anticoagulantes. Dicho equilibrio puede ser alterado en forma transitoria por condiciones como el embarazo o durante el uso de anticonceptivos orales, favoreciendo la coagulacin espontnea. El desarrollo de algunos

tumores, en especial en el cncer de pncreas, ovario, prstata, pulmn, mama, as como en el linfoma no Hodking, predispone a la enfermedad tromboemblica venosa por mecanismos de hipercoagulabilidad poco conocidos, probablemente relacionados a protenas anormales de origen tumoral. La mayor viscosidad sangunea por aumento del hematocrito, como ocurre en individuos que viven en altura o en las policitemias, tambin predispone a la flebotrombosis. El dficit de protenas anticoagulantes naturales ( por ejemplo antitrombina III, protenas C y S), la mutacin en algunos factores (ejemplo: resistencia a protena C activada) o la aparicin o acumulacin anormal de algunas sustancias circulantes como anticuerpos antifosfolpidos u homocistena, son condiciones reconocidas de mayor riesgo de flebotrombosis (ver artculo "Hipercoagulabilidad: estudio y tratamiento" en esta monografa).

Prevencin de la trombosis venosa profunda

De acuerdo a la descripcin anterior, es posible identificar grupos de pacientes con mayor riesgo de desarrollar flebotrombosis y por ende, sus complicaciones (Tabla 1). Por lo tanto, la profilaxis es una medida teraputica importante en el manejo de la flebotrombosis. TABLA 1. INCIDENCIA DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO EN PACIENTES SIN PROFILAXIS* Riesgo Riesgo bajo Riesgo alto medio Edad < 40 Edad > 40 TVP previa Embarazo aos Ciruga Insuf. Ciruga > 60 ortopdica cardaca min Cncer % Trauma, % AVE % Flebotrombosis distal 2 10-40 40-80 (infrapopltea) Flebotrombosis proximal 0,4 2-8 10-20 (ilaca, femoral, popltea) Embolia pulmonar 0,2 1-8 5-10 sintomtica Embolia pulmonar fatal 0,002 0,1-0,4 1-5 * El riesgo aumenta con mayor peso corporal, reposo prolongado, vrices y terapia estrognica Reducir los factores de riesgo generales, como obesidad, tabaquismo e hipertensin, por ser tan obvio, es frecuentemente olvidado. Debe enfatizarse el evitar el sedentarismo y limitar la

inmovilidad postoperatoria o durante la convalescencia de enfermedades mdicas. Desde la dcada de los 60 se ha demostrado en mltiples estudios, que el uso de dosis pequeas de heparina administradas peridicamente por va subcutnea ("minidosis"), reduce significativamente el riesgo de trombosis postoperatoria y en enfermos inmovilizados en cama. El esquema ms recomendado ha sido el uso de una dosis fija de 5.000 UI de heparina no fraccionada, administrada cada 12 horas, e incluso cada 8 horas (en pacientes muy obesos o de mayor riesgo) durante el perodo de riesgo, iniciando la terapia dos horas antes de la intervencin, en caso de ciruga. Las aprehensiones naturales respecto del riesgo excesivo de hemorragia perioperatoria no han sido confirmadas en dichos estudios. Ha sido nuestra prctica durante los ltimos 20 aos la utilizacin de esta forma de profilaxis en todos los pacientes de ciruga vascular mayor. Recientemente, en la dcada de los 80 se desarroll el fraccionamiento enzimtico de la heparina, logrndose diversas formas de menor peso molecular (PM de aproximadamente 5.000) cuya actividad antitrombtica result comparable con la heparina no fraccionada al conservar la actividad anti factor X activado, pero presentando un menor riesgo de complicaciones hemorrgicas durante su uso. Comercialmente existen diversas preparaciones de distinta eficacia, listas para su administracin en jeringuillas ad hoc. Para fines profilcticos se recomienda el uso de una dosis diaria subcutnea equivalente a 2.000 a 5.000 unidades anti factor Xa. Si bien hay diferencias en el costo del tratamiento en comparacin con la heparina no fraccionada, la tasa de complicaciones por uso prolongado (como la osteoporosis, o la trombosis trombocitopnica) son menos frecuentes que con la heparina fraccionada (ver artculo "Cumarnicos, heparinas fraccionadas y no fraccionadas").

Tratamiento de la trombosis venosa profunda

Desde que se dispone de mtodos de diagnstico por imgenes, sabemos que la sensibilidad y especificidad del diagnstico clnico de flebotrombosis es <50%. Por lo tanto, en pacientes de alto riesgo, o en presencia de los signos clnicos sugerentes, se debe corroborar el diagnstico en forma objetiva para continuar o iniciar el tratamiento. En la actualidad, el mtodo de diagnstico ms costo-eficiente en el estudio de la trombosis venosa profunda de las extremidades, es la ecografa duplex color. Es caracterstica la demostracin de ausencia o alteracin del patrn normal de flujo por material ecognico no compresible dentro de la vena estudiada. En manos experimentadas, la sensibilidad del estudio es >90% para trombosis venosa sobre la trifurcacin popltea y es probable que con el progreso tcnologico, en un futuro mejore la sensibilidad en la investigacin del territorio venoso ms distal (venas tibiales, peroneas y surales). Confirmado el diagnstico de trombosis venosa profunda, es importante considerar su antigedad, extensin, repercusin clnica y factores agravantes. La trombosis proximal (venas ilaca o femorales) es ms riesgosa de complicarse de tromboembolismo pulmonar grave y genera mayor congestin de la extremidad que la trombosis distal (bajo la vena popltea). La trombosis en el curso de un cncer suele ser ms grave y difcil de tratar que la debida a un esguince de tobillo. El eje del manejo clnico es la terapia anticoagulante. Ella est descartada si coexisten condiciones hemorragparas o riesgo de sangramiento (ver artculo "Controversias en el uso de filtros en vena cava inferior"). Tradicionalmente se ha usado la heparina no fraccionada en

infusin endovenosa continua, en esquemas de 5-10 das de duracin, en la dosis necesaria para prolongar el tiempo parcial de tromboplastina a 80-100 segundos, 2,5 veces el control basal. Esta dosis es habitualmente 1.000 U/hora, sin embargo puede ser variable de un caso a otro, por lo que su ajuste mediante el control peridico del TTPA es mandatorio. La adicin de cumarnicos (acenocumarol o warfarina) como terapia oral a partir del primer da o posterior, con un traslapo mnimo de 3 das, debe alcanzar un INR de 2-3. La mantencin de la terapia anticoagulante oral debe prolongarse por 3-6 meses, dependiendo de la extensin de la trombosis y de la ocurrencia de complicacions emblicas. La recurrencia de trombosis es definitivamente menor en los pacientes tratados por 6 meses que en aquellos tratados por perodos ms cortos. La demostracin de trombofilia o cualquier factor predisponente mayor o permanente, debe hacer considerar la anticoagulacin oral ms prolongada, e incluso indefinida, especialmente si ha habido recurrencia. El tratamiento descrito, con heparina endovenosa, requiere hospitalizacin, hecho que implica aumento del costo, tanto material como a veces sicolgico. Existe abundante evidencia clnica que demuestra que el tratamiento con heparinas fraccionadas (enoxaparina y fraxiparina) usadas en forma subcutnea en el domicilio en pacientes con trombosis venosa proximal, logra resultados comparables al esquema endovenoso "clsico". El esquema recomendado es de 100-150 u anti Xa/kg de heparina fraccionada subcutnea cada 24 horas, dividido en 2 dosis y por al menos 5 das, iniciando terapia anticoagulante oral simultneamente, para un INR de 2-3. La duracin global del tratamiento debe ceirse a las mismas condiciones del tratamiento clsico. En casos selecionados, la administracin subcutnea puede ser efectuada por el propio paciente o un familiar, con el consiguiente ahorro de recursos. Situaciones especiales La flebotrombosis en la embarazada es una condicin frecuente, que implica el doble riesgo, materno y fetal. El tratamiento anticoagulante oral durante el primer trimestre est contraindicado por el riesgo de lesiones teratognicas. Igualmente, al final del embarazo, en el puerperio y la lactancia, el tratamiento anticoagulante tiene inconvenientes y limitaciones. Tanto la heparina no fraccionada como la de bajo peso molecular no atraviesan la barrera placentaria y por lo tanto pueden ser usadas eficazmente durante todo el embarazo. Dems est sealar las ventajas de la heparina fraccionada subcutnea en la embarazada. Despus del parto, se inicia la terapia oral por el plazo que corresponda. En la trombosis venosa profunda de extremidades inferiores, la indicacin de trombolisis, al igual que la trombectoma quirrgica, slo estn indicadas en casos ocasionales de extensa trombosis ilio-femoro-popltea complicada de isquemia distal(flegmasia cerulea dolens). Cuando se comparan los resultados de los agentes trombolticos, con la terapia clsica, la leve reduccin en las secuelas postrombticas descrita va de la mano con un mayor riesgo de hemorragia, sin cambios en la mortalidad. En suma, la TVP es frecuente y sus factores de riesgo son bien conocidos. Su principal complicacin en el corto plazo es la embolia pulmonar y en el largo plazo el sndrome postflebtico. La profilaxis con heparina fracionada o no fraccionada es eficaz en la prevencin de la enfermedad. El diagnstico se confirma mediante la ecografa dplex y el tratamiento se basa fundamentalmente en el uso de anticoagulantes por un periodo prolongado.

Referencias escogidas
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El trmino hipercoagulabilidad, sinnimo de trombofilia, indica aumento de riesgo de trombosis venosa (TV) y tromboembolismo pulmonar (TEP). Se ha demostrado que algunas condiciones que determinan el estado de hipercoagulabilidad aumentan tambin el riesgo de trombosis arterial en pacientes con arteriosclerosis subyacente. El mayor riesgo trombtico se establece por una estimulacin de los mecanismos procoagulantes o por deficiencia de uno o ms mecanismos anticoagulantes naturales. El sndrome de hipercoagulabilidad puede ser hereditario o adquirido. Las condiciones que hacen sospechar trombifolia hereditaria se muestran en la Tabla 1.
TABLA 1 SOSPECHA DE TROMBOFILIA HEREDITARIA.

TV o TEP en menores de 45 aos. TV recurrente. Historia familiar de TV/TEP. TV de localizacin inusual: cerebral, axilar, mesentrica. TV superficial. Trombosis arterial en menores de 30 aos. Prpura fulminante neonatal. Otros.

TV: Trombosis venosa TEP: embolia pulmonar

Los defectos hereditarios ms importantes que deben investigarse se enumeran en la Tabla 2.

Debe hacerse notar que el riesgo de arteriosclerosis y trombosis arterial inducido por la hiperhomocisteinemia es mayor que el riesgo de TV y TEP. Adems, los defectos del plasmingeno y la disfibrinogenemia son de muy escasa frecuencia en la poblacin, por lo que no se investigan rutinariamente.
TABLA 2 ESTUDIO DE LABORATORIO PARA TROMBOFILIA HEREDITARIA.

Deficiencia de protena C Deficiencia de protena S Deficiencia de antitrombina III. Resistencia a protena C Activada. Si sta es positiva se debe investigar factor V Leiden. Mutacin G20210A del gen de la protrombina. Homocistena plasmtica en ayuno. Otros.

Las condiciones adquiridas que predisponen a la trombosis se enumeran en la Tabla 3. Se debe consignar adems que existen cuadros de hiperhomocisteinemia que son adquiridos y que si se sospecha un sndrome antifosfolpido debe investigarse la presencia de anticuerpos anticardiolipina y anticoagulante lpico.
TABLA 3 CONDICIONES ADQUIRIDAS QUE PREDISPONEN A LA TROMBOSIS.

Sndrome antifosfolpido. Ciruga. Embarazo y post-parto. Anticonceptivos orales. Trauma. Inmovilizacin prolongada. Cncer diseminado. Hiperhomocisteinemia. Insuficiencia cardaca. Sndrome nefrtico e insuficiencia renal. Insuficiencia heptica. Sindrome de hiperviscosidad. Otros.

En la ltima dcada ha ocurrido un desarrollo explosivo en el conocimiento de la patogenia de los defectos hereditarios y una continua descripcin de nuevos cuadros de trombofilia familiar. La aceptacin del papel de la hiperhomocisteinemia leve o moderada como factor de riesgo de TV y arterial, su alta frecuencia en poblacin aparentemente sana y su relacin con deficiencias adquiridas de folatos y vitaminas B6 y B12 han sido tambin hitos recientes. Tambin hemos presenciado avances significativos, aunque an insuficientes, en el conocimiento de la patogenia de la trombosis del sndrome antifosfolpido, y del valor de las

pruebas de laboratorio en la deteccin del anticoagulante lpico asociado.

Prevalencia de defectos hereditarios y riesgo de trombosis

En donantes de sangre caucsicos se ha encontrado deficiencia de AT III en 0,16%, de PC en 0,14-0,4%, de PS en 0,7% y de factor V Leiden en 2,4 7%. La prevalencia de factor V Leiden en poblacin hispanoamericana es menor (2,2%) y en estudiantes de medicina chilenos de 1,2% (6 en 500 alumnos). La prevalencia de la mutacin G20210A del gen de la protrombina es de 0,95% en una poblacin chilena. La incidencia acumulada de trombosis (porcentaje de portadores afectados de TV o TEP a los 40 aos) es de 72% para los portadores de deficiencia de AT III, de 65% para PC, de 10% para PS, y de 10% para factor V Leiden. Un estudio reciente compar el riesgo de trombosis entre individuos con sistema hemosttico normal y con alteraciones de tipo tromboflico: la portacin de deficiencias de AT III, PC, PS y factor V Leiden conllevan un riesgo de TV/TEP 8,1 7,3 8,5 y 2,2 veces mayor, respectivamente, que el de individuos sin estas alteraciones. El riesgo de trombosis en individuos portadores de alguna de las deficiencias anteriores es menor si no tienen historia familiar de trombosis (por ejemplo, los reclutados entre donantes de banco de sangre), que si proceden de familias afectadas por eventos trombticos. Alrededor de 50% de los episodios trombticos en pacientes con defectos hereditarios se asocian a algn factor de riesgo adquirido, reconocible y reversible o manejable (ciruga, embarazo, trauma). La otra mitad se presenta en forma aparentemente espontnea. Estas cifras dan origen a un concepto importante en la evaluacin y manejo de pacientes con hipercoagulabilidad: la portacin de un anormalidad gentica no debiera ser considerada "causa" sino "factor de riesgo" de TV o TEP. Como se indic antes, el riesgo relativo asociado es variable para cada defecto. Se ha observado tambin que la conjuncin en un mismo paciente de dos anomalas hereditarias o la asociacin de un defecto gentico con un factor de riesgo adquirido, tienen un efecto potenciador y no meramente aditivo, sobre el riesgo de trombosis. En relacin a trombofilia hereditaria durante el embarazo, la trombosis se ha observado en 18%, 7% y 0% de mujeres con deficiencias de AT III, PC y PS, respectivamente. Estas cifras suben a 33%, 19% y 17%, respectivamente, en el perodo postparto. El riesgo de TV y TEP en relacin a embarazo y uso de anticonceptivos en mujeres con F V Leiden parece ser igual o mayor que con otras deficiencias familiares. El diagnstico de laboratorio en pacientes con trombosis clnicamente compatible con trombofilia hereditaria ha sido exitoso hasta en 60% de ellos, cuando pacientes seleccionados son referidos a centros especializados. La proporcin disminuye drsticamente en pacientes de mayor edad, en pacientes no seleccionados, en episodios nicos de trombosis o en presencia de factores adquiridos de riesgo asociados (embarazo, ciruga, trauma, uso de anticonceptivos). En grupos no seleccionados de pacientes con trombosis se comunica prevalencias de deficiencia de AT III de 1,1%, de PC de 3,2%, de PS de 2,2% y de F V Leiden de 21%. En Chile no hay estudios de este tipo, pero una estimacin preliminar indica que la frecuencia de trombosis asociada a F V Leiden es menor que la cifra anterior. En pacientes no seleccionados, el riesgo de recurrencia de TV luego de tratamiento de 3 meses con anticoagulantes es de 17,5% en 2 aos, de 24,6% en 5 aos y de 30,3% despus de 8 aos. Estas cifras son mucho mayores que las observadas en poblacin control de la misma edad (0,1% por ao). Por tanto, el haber sufrido previamente una TV constituye el mayor

riesgo de TV. El riesgo de recurrencia es mayor si el evento previo fue idioptico, no influido por un factor de riesgo reversible (como embarazo o ciruga), y aumenta en un 25% si el paciente tuvo previamente ms de un episodio trombtico. En pacientes con trombofilia hereditaria, el riesgo de recurrencia no ha sido confiablemente evaluado, pero es probablemente mayor que el observado en pacientes no seleccionados.

Estudio de laboratorio
Pruebas recomendadas para estudio de potencial trombofilia hereditaria son:

Antitrombina III: se puede medir concentracin y funcin. Protena C : se puede medir concentracin y funcin. Protena S : se puede medir su concentracin libre y total (libre + unida a protena ligante de C4b). Debe preferirse la medicin de PS libre, pues sta es el cofactor de la PC, y la que determina el riesgo. Resistencia a protena C activada (PCA): estudio coagulomtrico que mide la prolongacin del TTPA por la PCA. Este efecto refleja la capacidad de PCA de inactivar al factor V activado. Un efecto insuficiente generalmente traduce la presencia de factor V Leiden, mutacin R506G del factor V que bloquea accin de PCA. Factor V Leiden: detecta dicha mutacin por reaccin de polimerasa en cadena (PCR). Mutacin G20210A del gene de la protrombina: se detecta por PCR. Homocistena plasmtica en ayunas: algunas condiciones hereditarias determinan hiperhomocisteinemia, condicin asociada a trombosis arterial y venosa. La ms frecuente es la mutacin C677T del gen de la metileno-tetrahidro folato reductasa (MTHFR), que reduce la disponibilidad de metil-tetrahidroflico para la remetilacin de la homocistena. Mutacin C677T de MTHFR: por PCR. Se puede evaluar disfibrinogenemia y medir concentracin y funcin de plasmingeno, ambas condiciones ocasionalmente relacionadas a trombosis.

Pruebas recomendadas para el estudio de trombofilia adquirida son:

Anticoagulante lpico: a pesar de su nombre, originado en pruebas in vitro, su presencia se asocia a aumento de riesgo de trombosis arterial y venosa. Anticuerpos anticardiolipina o anti-?2 glicoprotena I: complementan o son alternativos a la presencia del anticoagulante lpico. Homocistena plasmtica: su aumento traduce frecuentemente deficiencias adquiridas de folato, vitaminas B12 y B6, insuficiencia renal y otras condiciones. Otras pruebas para diagnstico de enfermedades asociadas a hipercoagulabilidad: hemograma (hiperviscosidad y sndromes mieloproliferativos), pesquisa de cncer oculto, confirmacin de embarazo, folato, B12 y B6 sricos, etc.

Aspectos prcticos en el diagnstico de laboratorio de la trombofilia

Las pruebas diagnsticas son de alto costo, por lo que se debe conocer bien su indicacin. Idealmente, se recomienda efectuar el estudio en un tiempo alejado del cuadro agudo de trombosis y en ausencia de tratamientos anticoagulantes: AT III disminuye durante el tratamiento con heparina y puede aumentar levemente por efecto de cumarinas. PC y PS son dependientes de vitamina K, al igual que varios factores procoagulantes, y su concentracin

baja durante el tratamiento con cumarinas. Adems, los anticoagulantes interfieren en las pruebas de coagulacin in vitro, por lo que se recomienda avisar al laboratorio respecto al tratamiento que recibe el paciente y, en caso de duda, consultar antes de la extraccin de la muestra. En caso de haberse iniciado una terapia por el evento trombtico, se puede postponer el estudio para cuando se haya suspendido el tratamiento anticoagulante, 3 6 meses despus. Si el diagnstico de trombofilia hereditaria es importante para decidir la conducta anticoagulante (por ejemplo, tratamiento por tiempo limitado o indefinido), se recomienda usar la siguiente secuencia:

Durante el tratamiento con heparina, solicitar PC y PS, pues estas mediciones no son interferidas por dicha terapia. Durante el tratamiento con cumarinas, cinco das despus de suspender la heparina, solicitar AT III. Tambin, en este momento se puede estudiar la resistencia a la PCA, informando de dicha terapia al laboratorio; en este caso, se obvia el problema efectuando la medicin con plasma deficiente en factor V. El tratamiento anticoagulante no interfiere en la medicin de homocistena ni en las reacciones de polimerasa en cadena para detectar factor V Leiden, mutaciones G20210A de la protrombina y C677T de MTHFR. Ambos tratamientos anticoagulantes interfieren en la pesquisa de anticoagulante lpico, no as en la deteccin de anticuerpos anticardiolipina o anti-beta2 glicoprotena I.

La interpretacin de los resultados debe tambin considerar las condiciones no hereditarias que afectan los niveles de AT III, PC, PS y resistencia a PCA:

AT III disminuye en coagulacin intravascular diseminada (CID) y trombosis masivas por consumo no compensado. Se pierde en el sndrome nefrtico y su sntesis est reducida en la insuficiencia heptica grave. Algunas drogas inducen tambin un dficit adquirido: heparina, estrgenos, L-asparaginasa. PC disminuye su sntesis y actividad en enfermedad hepatocelular y deficiencia de vitamina K, incluida la inducida por cumarinas; se consume excesivamente en infecciones bacterianas y virales graves y cuadros de CID. Tambin sus niveles bajan en el perodo post-operatorio y en cuadros de distrs respiratorio. PS disminuye su sntesis y actividad en enfermedad hepatocelular y deficiencia de vitamina K, incluida la inducida por cumarinas; se consume excesivamente en CID y tromboembolismo agudo. El aumento de protena ligante de C4b durante las reacciones inflamatorias de fase aguda y en el curso del sndrome nefrtico, reduce la fraccin libre de PS. Durante el embarazo y uso de anticonceptivos orales, as como en el tratamiento L-asparaginasa se observa reduccin de PS. Resistencia a PCA no dependiente de factor V Leiden se observa ocasionalmente en cuadros inflamatorios sistmicos, embarazo, presencia de anticoagulante lpico.

Se recomienda confirmar el diagnstico con un segundo estudio, especialmente cuando los valores se encuentran prximos al valor de referencia normal. Asimismo, la investigacin familiar es necesaria tanto para para precisar definitivamente la naturaleza hereditaria del defecto como para consejo y prevencin en los miembros afectados.

Manejo del paciente trombofilico

Conceptos importantes a considerar frente al manejo de un paciente tromboflico son:

Portar un defecto tromboflico, hereditario o adquirido, implica un mayor riesgo de trombosis, pero no la seguridad de tener una trombosis futura. El conocimiento del riesgo asociado a cada defecto especfico en diferentes situaciones clnicas ayuda a la decisin respecto al tratamiento. La conjuncin en un mismo paciente de 2 o ms factores de hipercoagulabilidad (hereditarios, adquiridos o combinados) potencia, y no slo suma, el riesgo relativo de TV o TEP asociado a cada uno de ellos.

Partiendo de esta base se facilita la decisin teraputica. La presencia de trombofilia aade un nuevo factor de riesgo a considerar en la decisin teraputica a largo plazo pero, habitualmente, no modifica la terapia inmediata. En esta monografa otros autores han revisado las drogas a usar y las formas de tratamiento de TV y TEP. Slo comentaremos algunas peculiaridades de la portacin de un defecto tromboflico y su incidencia en la eleccin del tratamiento y extensin de la anticoagulacin. Pacientes con muy bajos niveles de AT III pueden tener resistencia a la accin anticoagulante de la heparina, pues esta droga acta formando un complejo y activando la AT III. Los pacientes con deficiencia de PC o PS siempre deben protegerse con heparina al iniciar tratamiento con cumarinas, para evitar la necrosis de piel asociada a cumarinas observada preferentemente en estos cuadros. Los pacientes con trombofilia adquirida debido a sndrome antifosfolpido, neoplasias diseminadas o vlvulas mecnicas protsicas responden menos al tratamiento anticoagulante, por lo que deben ser mantenidos con INR superiores al resto de los pacientes. Es fundamental la evaluacin del riesgo de cada enfermo antes de la decisin teraputica, aunque en este aspecto no hay datos definitivos. Una jerarquizacin sugerida de algunos riesgos de trombosis, de mayor a menor, sera la siguiente:

Presencia de 2 defectos hereditarios concomitantes en un paciente con trombosis. Uno o ms episodios de TV o TEP en pacientes con trombofilia hereditaria (anormalidad de AT III, PC, PS, resistencia a PCA, mutacin G20210A de protrombina) o adquirida (sndrome antifosfolpido, neoplasia, sndrome nefrtico, sndrome mieloproliferativo) Dos o ms episodios de trombosis idioptica en pacientes sin defectos de laboratorio reconocibles, particularmente si los accidentes ocurren a edad temprana, en sitios inhabituales y son idiopticos o ante estmulos menores (viajes largos, ciruga menor o trauma). Portadores asintomticos de trombofilia hereditaria con historia familiar confirmada de trombosis. Pacientes con un episodio de TV o TEP secundario a provocacin mayor (ejemplo, ciruga mayor), sin defectos de laboratorio conocidos.

Las recomendaciones de tratamiento que siguen son slo generales, a ser usadas como gua, y no constituyen recomendaciones rgidas para el manejo de los diferentes sndromes de hipercoagulabilidad.
Profilaxis

Se recomienda durante perodos definidos de riesgo (como ciruga), si ste es moderado. La profilaxis puede hacerse con dosis ajustada de heparina o anticoagulantes orales, (ejemplos,

durante la ciruga, reposo en cama o perodo de inmovilizacin). Algunos datos recientes indican que las heparinas de bajo peso molecular podran tambin ser tiles. La profilaxis estara indicada en portadores asintomticos de deficiencia de AT III, PC, PS factor V Leiden o mutacin G20210A; en aqullos con trombofilia adquirida y en pacientes con episodios previos de trombosis venosa.
Anticoagulacin indefinida

Debe considerarse en los siguientes tipos de pacientes:

Trombofilia familiar o adquirida con uno o ms episodios de TV o TEP, excepto si la trombosis fue provocada por ciruga o trauma mayores. Pacientes sin alteracin obvia de laboratorio, pero con episodios trombticos mltiples, idiopticos, en sitios diferentes o inhabituales (venas cerebrales, vena cava, mesentrica inferior), o con riesgo vital.

La indicacin de tratamiento por vida se refuerza si se presentan las siguientes condiciones:

Episodio previo de trombosis con riesgo vital. Tromboembolismo recurrente. Fuerte historia familiar de trombosis. Episodio previo de trombosis idioptica, sin un gatillante reconocido. Portadores asintomticos de trombofilia con historia familiar de TEP fatal u otra TV grave (indicacin en que no existe an consenso).

Anticoagulacin por tiempo limitado

Se recomienda a pacientes en situaciones reversibles de alto riesgo. Por ejemplo, en pacientes con trombofilia en que el episodio (o los episodios) ocurren espaciados por muchos aos y desencadenados por factores de riesgo bien definidos (ciruga o trauma mayor).

Manejo de la trombofilia en la mujer

Debe evitarse el uso de anticonceptivos estrognicos, pues aumenta varias veces el riesgo de trombosis en la mujer tromboflica. Para factor V Leiden este aumento es de 8 veces. En caso de uso, debe asociarse tratamiento anticoagulante. En la mujer postmenopusica no est contraindicado el reemplazo estrognico, pues los productos usados contienen baja dosis de estrgenos. El embarazo y perodo postparto son perodos con alto riesgo de trombosis para la mujer tromboflica y para la mujer con TV previa. En este caso, debe usarse anticoagulantes durante el embarazo y en el perodo postparto.

Referencias escogidas
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El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una complicacin de la trombosis venosa profunda potencialmente fatal. Aunque existe una terapia efectiva, sta misma puede producir una morbilidad significativa. Su presentacin clnica no es especfica por lo que es indispensable su evaluacin mediante tcnicas de imgenes. En este sentido, la Medicina Nuclear proporciona tcnicas no invasivas, de uso frecuente y de alto rendimiento. Hace 40 aos atrs Knipping y col estudiaron por primera vez la ventilacin pulmonar regional usando el gas radiactivo Xenn (133Xe). El desarrollo de los macroagregados de albmina(MAA) marcados primero con 131I y luego con 99mTc, permiti difundir el uso del cintigrama por perfusin para el diagnstico de TEP. Desde hace unos 20 aos se usa rutinariamente en los Laboratorios de Medicina Nuclear el gas Xenn y posteriormente los aerosoles marcados con 99mTc con objeto de obtener una evaluacin de la ventilacin regional. El uso combinado de los estudios de ventilacin (V) y de perfusin (Q) permite aumentar tanto la sensibilidad como la especificidad del procedimiento.

Imagen de perfusin
El desarrollo de los MAA permiti obtener imgenes de la perfusin pulmonar. Estas partculas tienen un tamao de 30-40 m de dimetro, por lo que se impactan en las arteriolas terminales y capilares de dimetro menor. La albmina humana tiene un dimetro que se corresponde con las arteriolas pulmonares ms pequeas, por lo que los MAA se impactan y producen una obstruccin menor del flujo sanguneo pulmonar. Debido a esto, la imagen de perfusin cintigrfica nos entrega una representacin visual del flujo sanguneo pulmonar al momento de la inyeccin del radiofrmaco. Despus de un tiempo los MAA se rompen y pasan a travs del capilar pulmonar para ser removidos posteriormente de la circulacin por el hgado y el bazo. La vida media biolgica de estas partculas es variable dependiendo de su naturaleza (albmina, microesfera, etc) y de la enfermedad pulmonar concomitante. Por ejemplo, el clearence est retardado en pacientes con enfermedad crnica pulmonar. Alrededor de una de cada 1000 arteriolas son bloqueadas, por lo que no hay repercusin alguna en la funcin pulmonar. Por ello el estudio de perfusin es una tcnica segura, sin

embargo en las siguientes condiciones deben tomarse precauciones:

Hipertensin pulmonar severa: ya que en estos enfermos el lecho vascular est disminuido. Shunts de derecha a izquierda: las partculas pasan a la circulacin sistmica y pueden embolizar cerebro, rin, corazn, etc. Neumonectoma: menor lecho vascular. Poblacin peditrica: menor nmero de capilares pulmonares.

Aun cuando no se requiere preparacin, para la interpretacin de las imgenes cintigrficas es indispensable una radiografa de trax obtenida con no ms de 4 horas de diferencia respecto del examen. La fuerza de gravedad juega un rol importante en la distribucin de las partculas en el lecho vascular. Si el paciente es inyectado de pie o sentado hay una mayor distribucin de partculas hacia las bases pulmonares. Si es inyectado acostado, la distribucin es ms homognea en todo el pulmn. Una vez inyectados los MAA, se obtienen imgenes en las proyecciones anterior y posterior, laterales derecha e izquierda y oblicuas anteriores y posteriores derecha e izquierda.

Imagen de ventilacin
El estudio de la ventilacin pulmonar generalmente se realiza por medio de un gas radioactivo como son el Xenn(133Xe) y el Kriptn(81mKr) o mediante aerosoles de micropatculas. Debido al elevado costo y difcil manejo de los gases radiactivos, solo esbozaremos su uso en Medicina Nuclear. Cuando se usa un gas radioactivo es posible examinar 3 aspectos en el estudio:

La distribucin de la primera inspiracin. El volumen pulmonar, que es el equilibrio entre la concentracin de Xenn en los pulmones y en el equipo de administracin del gas. El clearence o wash-out, ya que las regiones mejor ventiladas se limpian ms rpidamente.

El precio y disponibilidad hacen del 133Xe el gas ms utilizado, aunque no es el ideal, ya que tiene una baja energa (80KeV), emisin beta y es soluble en la grasa y en la sangre. Adems requiere de un sistema que permita administrar el Xenn y atrapar el gas exhalado, que tiene una vida media 5,3 das. Una vez realizada la primera inspiracin, se obtiene una imagen de 10 segundos con la respiracin contenida. Luego se realiza el equilibrio por 120 segundos y posteriormente se obtienen las imgenes de wash-out, con intervalos de 45 segundos entre las mediciones, tantas veces como sea necesario. Debido a lo engorroso de la tcnica, las imgenes slo son obtenidas en una sola proyeccin, generalmente la posterior, ya que permite visualizar mayor cantidad de parnquima pulmonar. El 81mKr es caro y tiene una vida media ultra corta, de 13 segundos por lo que es imposible obtener imgenes de wash-out. Sin embargo, su energa de 190 KeV nos permite hacer este estudio despus de la perfusin, realizar una seleccin ptima de la proyeccin a estudiar, al tiempo que por su corta vida podemos obtener mltiples vistas si se estima necesario. La

literatura sugiere que Xenn es ligeramente ms sensible que Kriptn para detectar anormalidades de la ventilacin. Los aerosoles se depositan en las vas areas en relacin al tamao de las partculas, al flujo areo y a la presencia de turbulencias. Partculas de 10 a 15 m de tamao se adhieren a la manguera de administracin del aerosol. De las partculas que penetran, las de tamao mayor se pegan en las vas areas principales; las menores a 2 m alcanzan y se depositan en el alveolo; las menores a 0, 1 m escapan en el aire espirado. Prcticamente todos los radiofrmacos marcados con 99mTc pueden ser utilizados como radioaerosoles, pero sin lugar a dudas el ms utilizado es el 99mTc-DTPA (cido dietiln triamino pentacetico). Para obtener un buen aerosol se necesita disponer de un muy buen nebulizador (eficiente) y un excelente filtro para recolectar el material exhalado. Las imgenes del estudio de ventilacin con aerosol se parecen mucho a las del estudio de perfusin, salvo por la visualizacin de la trquea y va area principal y en algunas ocasiones la aparicin del esfago y el estmago, debido a material deglutido. En presencia de enfermedad bronquial obstructiva crnica hay depsito de material radioactivo a nivel central (grandes bronquios), con mnimo llenado perifrico. En imgenes tardas, de 4 a 6 horas, se puede observar la desaparicin del radiofrmaco debido al transporte mucociliar, tcnica que ha sido empleada para estudiar el clearence mucociliar en fumadores, no fumadores y nios con fibrosis qustica.

Cintigrafa ventilacin/perfusin (V/Q)

Un estudio normal muestra que tanto la ventilacin como la perfusin son homogneas en ambos campos pulmonares. Cualquier alteracin fisiopatolgica produce alteraciones en la cintigrafa V/Q.

La patologa vascular oclusiva incluye el TEP, la compresin extrnseca vascular y la vasculitis pulmonar. En todos estos procesos la estructura alveolar est intacta, por lo tanto la ventilacin est preservada en las zonas correspondientes a la oclusin vascular. Luego una diferencia entre V/Q ser la caracterstica de esta patologa (Figura 1).

Figura 1. Esquema del defecto cintigrfico. Defecto discordante de V/Q sugiere la existencia de TEP. El defecto concordante lo excluye.

La oclusin de la va area suele asociarse a neumonas, infarto pulmonar o bien otras alteraciones de las vas areas. El grado de compromiso V/Q es variable, pero ambos estn disminuidos. Luego, en este caso lo caracterstico ser una coincidencia en la alteracin V/Q. En enfermedades como enfisema, bronquitis, bronquiectasias y asma se observa una obstruccin del flujo areo, lo que causa una hipoxia alveolar que resulta en una constriccin de los vasos pulmonares, con una redistribucin del flujo hacia alveolos mejor ventilados. Por lo tanto, lo caracterstico de estas afeccciones es un defecto coincidente en la alteracin V/Q. En enfermedades pulmonares restrictivas, inflamacin crnica y fibrosis, los alveolos y capilares pueden estar obliterados. Sin embargo, la va area permanece funcional, por lo que la ventilacin puede estar aumentada respecto de la perfusin. Difiere de la patologa vascular oclusiva en la topografa vascular del defecto.

Criterios diagnsticos
Un estudio cintigrfico absolutamente normal excluye para fines prcticos un TEP. No obstante, es posible que un TEP presente imgenes de medicina nuclear normales en casos con microtroboembolismos simtricos y difusos y en pacientes con un trombo central no obstructivo. Es importante tener siempre en mente que un trombo recanalizado significa perfusin normal. La sensibilidad del mtodo en general es alta. En perros, la sensibilidad del estudio de perfusin es de un 80% para mbolos que ocluyen totalmente el vaso pero slo de un 30% cuando la oclusin es parcial. La gran sensibilidad observada en los pacientes se debe a la existencia de mltiples mbolos.

No se debe interpretar como defecto verdadero solamente la ausencia de perfusin, ya que un mbolo parcialmente oclusivo produce disminucin de la perfusin y no ausencia de sta en el segmento afectado. Para considerar verdadera una lesin, sta debe ser visualizada en por lo menos 2 proyecciones. El ejemplo ms comn de error es el defecto producido por el arco artico o el hilio pulmonar. La Rx de trax es indispensable para interpretar el estudio cintigrfico. Se requiere que su calidad sea ptima, ya que una de mala calidad puede ocultar un infiltrado pulmonar o incluso un derrame pleural. Debido a que en la mayora de los pacientes las alteraciones son mnimas en cuanto a tamao y nmero, ha sido necesario definir ciertos patrones que representan ciertas probabilidades de TEP. La Tabla 1 muestra los criterios de Biello, McNeil y el estudio PIOPED (Prospective Investigation of Pulmonary Detection). En general se considera al PIOPED el mtodo patrn dentro del estudio V/Q con radioistopos, por lo tanto las cifras que a continuacin se manejarn guardan directa relacin con dicha investigacin. TABLA 1. CRITERIOS DE INTERPRETACION DEL CINTIGRAMA VENTILACIN/PERFUSIN Categora Biello McNeil PIOPED Q normal Q normal Q normal Normal V/Q pequeo V/Q nico pequeo Q pequeos Baja V/Q coincidente Q menor que Probabilidad < Q menor que Rx V/Q coincidente V/Q subsegmentario Rx 20% mltiple V/Q coincidente Q no segmentario V/Q coincidente V/Q mezcla Anormalidad Probabilidad difuso Q coincidente con Rx que no es alta o Intermedia 20 Q coincide con baja 79% Rx V/Q nico Q mayor que Rx V/Q nico severo 2 o ms V/Q Alta 2 ms V/Q V/Q mltiples Probabilidad > 80% Q = defecto perfusin V/Q = defecto ventilacin/perfusin Rx = radiografa de trax En general se define como lesin pequea aquella que compromete menos del 25% del segmento irrigado por la arteria ocluida; moderada si el compromiso es entre 25-75% y severa si la lesin es mayor a 75%. En 13% de los pacientes del estudio PIOPED se encontr exmenes de alta probabilidad, certificndose TEP en 87% del grupo total y en el 95% de los que presentaban una alta

probabilidad pre-test (Figuras 2 y 3).

Figura 2. En las 2 columnas a izquierda se observan mltiples defectos de perfusin. En las 2 columnas a derecha la ventilacin normal del mismo paciente. Alta probabilidad de TEP.

Figura 3. Filas 1 y 3 ventilacin; filas 2 y 4 perfusin. Ntese la disminucin global de la perfusin en todo el pulmn derecho lo cual es compatible con TEP masivo por trombo ubicado en el tronco. La probabilidad intermedia ocurri en el 39% de los pacientes, 29% de los cuales tuvieron TEP. En este grupo la sospecha clnica tambin puede hacer variar la probabilidad diagnstica, ya que slo el 14% de los pacientes con baja sospecha tuvo TEP, mientras que en los de alta probabilidad pre-test el TEP se present en el 71% (Figura 4).

Figura 4. Gran defecto tanto en ventilacin (A) como en perfusin (B) que compromete la mitad del pulmn derecho debido a un derrame pleural. Estudio de probabilidad intermedia. Por ltimo, baja probabilidad se vi en el 34% de los pacientes y de stos slo el 13% tuvo TEP, correspondiendo a un 4% en los de baja sospecha clnica y a un 43% en los de alta sospecha clnica (Figura 5).

Figura 5. Filas 1 y 3 ventilacin; filas 2 y 4 perfusin. En proyeccin OPI se observa defecto de ventilacin con perfusin normal como consecuencia de un tapn mucoso. En el caso especfico de nuestro Laboratorio, las cifras son algo diferentes, probablemente por el tipo de pacientes que son referidos. El nmero de estudios de probabilidad intermedia es muy bajo y la mayora de los enfermos enviados tiene una sospecha clnica muy alta de TEP. Por lo tanto, la concordancia de nuestros resultados con el estudio angiogrfico es muy alto (mayor a un 90%).

Patologas que simulan TEP

Existe una variedad de enfermedades que pueden originar un defecto V/Q discordante, pero afortunadamente no son frecuentes. Estas enfermedades producen oclusin vascular porque se compromete el lumen, la pared o bien el tejido alrededor del vaso. La causa ms frecuente es el TEP crnico. Alrededor del 35% de los pacientes con TEP presentan resolucin incompleta de su cuadro desde el punto de vista cintigrfico. Por lo tanto se debera obtener un estudio V/Q unos 3 meses despus del episodio agudo para que sirva como base de eventuales futuras interpretaciones. Otras condiciones que pueden alterar la V/Q en forma discordante son:

Lumen: otro tipo de mbolos, tumores. Pared arterial: vasculitis, enfermedad del tejido conectivo, TBC, irradiacin. Anomalas vasculares: agenesia arteria pulmonar, coartacin, malformaciones, shunts. Compresin extrnseca: carcinoma o fibrosis mediastinal o hiliar. Errores de interpretacin.

Venografa isotpica
Dado que entre el 60 - 90% de los casos de tromboembolismo pulmonar se origina en las extremidades inferiores y pelvis, es importante diagnosticar precozmente la trombosis venosa profunda (TVP). Ella es a veces de difcil diagnstico, ya que es silente o bien su sintomatologa es atpica y se confunde con otros cuadros. Por ello se ha desarrollado un mtodo cintigrfico para ayudar al diagnstico de esta entidad, la venografa isotpica (VI). La VI consiste en inyectar un volumen de ms o menos 10 ml en forma continua en las venas del dorso de ambos pies para obtener imgenes dinmicas y estticas del paso del material radioactivo por los vasos profundos de ambas extremidades. Su correlacin con TVP de grandes vasos (popltea, femoral, ilaca y cava inferior) es 100%. El radiofrmaco ms utilizado es el pertecnetato de 99mTc (TcO4), pero cualquier compuesto marcado con 99mTc puede ser utilizado, incluso los MAA, los cuales en lugar de ser inyectados para la perfusin por el antebrazo son inyectados por los pies (Figuras 6 y 7).

Figura 6. Venografa isotpica realizada con TcO4 observndose obstruccin (flecha) a nivel de la vena ilaca izquierda.

Figura 7. Venografa isotpica realizada con MAA. Se observa obstruccin (flecha) a nivel femoral izquierdo alto con gran circulacin colateral. Con objeto de prevenir o minimizar el paso de TcO4 a las venas superficiales, se usa un torniquete a nivel del tobillo y otro inmediatamente por debajo de la rodilla. Con ello aseguramos un buen flujo hacia las venas poplteas y femorales. Como la vena dorsal del pie

es frgil y adems est instalado el torniquete, es necesario ser extremadamente cuidadoso con la inyeccin para evitar su ruptura. La principal limitacin de la VI es que identifica el sitio de oclusin pero no el trombo. No puede, adems, diferenciar si la obstruccin es intra o extraluminal. Por ltimo, si la obstruccin es distal a la vena popltea, el resultado es variable, debido fundamentalmente a la existencia de gran cantidad de comunicantes. Un estudio anormal nos muestra la detencin del ascenso del compuesto radioactivo y, consecuentemente, la aparicin de colaterales, cuyo nmero depende del grado de la obstruccin. En las imgenes estticas aparecen zonas captantes en relacin a la obstruccin. En nuestro Laboratorio slo consideramos como signo de obstruccin la detencin y la aparicin de colaterales, con lo cual la sensibilidad disminuye levemente a 85 - 90%, pero la especificidad es de 100%. Es comn confundir en las vistas estticas una dilatacin varicosa con una zona captante. Debido a las limitaciones de la VI, se ha probado una gran variedad de radiofrmacos, sin obtener resultados mejores que los ya obtenidos con la VI. Sin embargo, en estos momentos se encuentran en etapa de investigacin tres mtodos que parecen promisorios: plasmina, anticuerpos monoclonales de antifibrina y pptidos sintticos, todos ellos marcados con 99mTc y cuyo objetivo es detectar el trombo fresco, de menos de 48 horas.

Resumen
Si bien el diagnstico de TEP requiere del uso de las imgenes, la informacin clnica es esencial para descartar enfermedadess que se presentan en forma similar al TEP. El cintigrama V/Q ha sido usado por aos; debido a la gran variedad de alternativas de alteraciones de V/Q se ha desarrollado una categorizacin basada en probabilidades. Un estudio prospectivo multi-institucional (PIOPED) demostr angiogrficamente que 87% de los pacientes con V/Q de alta probabilidad tenan TEP, en comparacin con slo el 13% en de los de baja probabilidad y el 29% de los de probabilidad intermedia. Si a esto agregamos la probabilidad clnica pre-test es posible obtener an mejor correlacin con el estudio angiogrfico. La decisin de realizar o no una arteriografa depende del grado de certeza diagnstica que se necesite. En general, en pacientes en que las probabilidades clnica y cintigrfica son concordantes, no es necesaria una confirmacin angiogrfica. Los pacientes que ms necesitan angiografa son aquellos de probabilidad intermedia o bien los de baja probabilidad, pero con alta sospecha clnica. La VI es una tcnica altamente especfica para el diagnstico de TVP y debe ser utilizada como complemento en el estudio del TEP.

Referencias escogidas
1. McNeil BJ, Holman L, Adelstein J. The scintigraphic definition of pulmonary embolism JAMA 1974; 227: 753-756.

2. Ramana L, Alderson PO, Waxman AD et al. Regional comparison of technetium99m-DTPA aerosol and radioactive gas ventilation (xenon and krypton) studies in patients with suspected pulmonary embolism. J Nucl Med 1986; 27: 1391-1396. 3. Lowe V, Sostman D. Pulmonary Embolisn. En: Nuclear Medicine in Clinical Diagnosis and Treatment. London: Churchill Livingstone, 1995: 29-46. 4. Phegley D, Secker-Walker R. Respiratory System. En: Nuclear Medicine Technology and Techniques. St Louis: Mosby, 1994: 252-270.

La embolia pulmonar (EP) es una seria complicacin, a menudo fatal, de la trombosis venosa profunda (TVP). Aunque su verdadera incidencia es desconocida, se considera una condicin frecuente. De acuerdo a varios estudios realizados en Norteamrica, la incidencia de tromboembolismo venoso fluctuara entre 170.000 y 650.000 casos anuales, de los cuales fallecen alrededor de 50.000. El diagnstico clnico de la EP es definitivamente difcil, con frecuencia se le subdiagnostica y no pocas veces se sobrediagnostica. El diagnstico antemorten de la EP fatal es bajo, con un rango de 12 a 40%, con un promedio de 24%. Por otro lado, ms del 75% de los pacientes en los que se sospecha esta condicin finalmente no la presentan. Las razones para estas dificultades son lo inespecfico de sntomas y signos y el amplio espectro en la presentacin clnica, que va desde el paciente asintomtico hasta la muerte sbita. Debido a los motivos descritos, el diagnstico de certeza se basa en exmenes imagenolgicos orientados a demostrar evidencias directas o indirectas de EP. El esquema diagnstico utilizado durante las ltimas dcadas usa como herramienta fundamental la cintigrafa pulmonar con estudio de ventilacin y perfusin. Una cintigrafa pulmonar normal o con alta probabilidad de EP es razonablemente certera para descartar esta enfermedad o para iniciar medidas teraputicas, respectivamente. Desafortunadamente, estos resultados se obtienen slo en un cuarto de los casos, de tal forma que la mayora de los pacientes quedan sin un diagnstico preciso luego de este examen. En este grupo se ha propuesto utilizar la ecotomografa doppler color de las venas de las extremidades inferiores, en busca de una fuente emblica. Si el resultado es positivo, se inicia el tratamiento, en cambio si es negativo se indica una angiografa pulmonar, o puede repetirse el estudio doppler color de extremidades inferiores en los das siguientes. El rendimiento de la ecotomografa doppler color venosa de las extremidades inferiores en pacientes con EP demostrada angiogrficamente vara entre un 5 y un 29%, por lo que en la mayora de los casos no se demuestra la TVP con este mtodo. La angiografa pulmonar sigue siendo hoy en da el estndar de referencia (goldstandard) para

el diagnstico de EP. A pesar de la baja mortalidad (menos del 1%) y morbilidad (2-5%) relacionada a este procedimiento, por cierto menor que la del tratamiento anticoagulante emprico (1-2% mortalidad, 5-25% morbilidad), es una herramienta diagnstica poco utilizada. Existen trabajos que demuestran que slo el 12 a 14% de los pacientes con un cintigrama pulmonar no diagnstico son examinados con una angiografa pulmonar para confirmar o excluir una EP, lo que traduce que en un nmero significativo de enfermos las medidas teraputicas son adoptadas sin elementos de juicio completamente objetivos. Es en este ambiente donde ha emergido la angiografa pulmonar por tomografa computada helicoidal o angiotac pulmonar, como un examen no invasivo capaz de evaluar directamente el rbol vascular pulmonar, con excelente rendimiento diagnstico, que permite entregar en forma rpida y segura, informacin fundamental para el proceso de toma de decisiones en este complicado grupo de pacientes.

Consideraciones tecnicas
El estudio vascular es una de las aplicaciones ms interesantes e innovadoras de la tomografa computada helicoidal. Estos equipos son capaces de adquirir datos en forma continua, rpida y volumtrica durante slo un perodo de apnea voluntaria por parte del paciente. Esto permite evaluar los vasos sanguneos durante la fase de opacificacin mxima, con gran comodidad para el sujeto estudiado. En la angiotac pulmonar el enfermo es ubicado en decbito dorsal, con sus brazos extendidos por sobre la cabeza. A travs de una va venosa central o perifrica, idealmente en las venas de la fosa antecubital (pliegue del brazo), con una cnula de tefln 20 G o de mayor dimetro, se administran 100 ml de contraste yodado hidrosoluble al 60%, con un flujo de 2,5 a 4 ml/s. Para tal efecto se utiliza una inyectora automtica, que permite un flujo de administracin constante del medio de contraste y una coordinacin precisa, ya que luego de 14 a 16 segundos de iniciada la infusin se comienza el estudio tomogrfico. Este consiste en cortes continuos de 3 4 mm de espesor en direccin caudo-craneal, desde el nivel inmediatamente por sobre el diafragma hasta el cayado artico. De esta forma quedan registradas la arteria pulmonar, sus ramas principales y las ramas lobulares y segmentarias. Tambin se logra la visualizacin de ramas subsegmentarias y distales, pero con menor nitidez. Una vez obtenidos los datos, stos se reprocesan con traslape, es decir sobreponiendo parcialmente la informacin obtenida en cada corte, con el objetivo de mejorar la resolucin. Esta es una capacidad exclusiva de la tecnologa helicoidal. El examen se considera positivo para embolia pulmonar cuando se visualiza un defecto de llenamiento hipodenso endoluminal o bien cuando este material ocupa todo el lumen vascular, amputndolo (Figuras 1 y 2). Si este defecto de llenamiento se encuentra adherido a la pared arterial o presenta ngulos obtusos respecto de sta, se considera un mbolo antiguo ( Figura 3 ).

Figura 1. Hombre de 47 aos sano con disnea sbita. La angiotac demuestra un defecto de llenamiento alargado que ocupa parcialmente ambas arterias pulmonares, compatible con EP.

Figura 2. Mujer de 53 aos, hipertensa que consulta por dolor torcico. Se observa material hipodenso que dilata y ocupa casi totalmente la arteria para el segmento basal lateral izquierdo, el que corresponde a un mbolo (flecha).

Figura 3. Paciente de 60 aos con historia de TVP en tratamiento y disnea progresiva. Se observa un trombo adherido a la pared de la arteria pulmonar derecha, compatible con TEP crnico (flechas).

Rendimiento diagnstico y ventajas de la Angiotac

Desde 1992 se han realizado varios trabajos prospectivos utilizando angiotac pulmonar y corroborando sus resultados con la angiografa pulmonar como estndar de referencia (Tabla 1). Estos demuestan que el angiotac es altamente sensible y especfico en la deteccin de trombos hasta el nivel segmentario, presentando una sensibilidad y especificidad de aproximadamente 90%. El valor predictivo positivo alcanza prcticamente el 100%. TABLA 1 RENDIMIENTO DIAGNOSTICO DE LA ANGIOTAC PULMONAR AUTORES (AOS) N SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD VPP VPN 42 100% 96% 95% 100% Remy-Jardin et al (1992) 20 Goodman et al (1995) Vasos Centrales 86% 92% 86% 92% Todos los Vasos 63% 89% 88% 67% Teigen et al (1995) 60 Vasos Centrales 88% 98% 94% 95% Todos los Vasos 65% 97% 94% 82% 45 71% 97% 83% 95% Van Rossum et al (1996) 149 Van Rossum et al (1996) Vasos Centrales 92% 95% 93% 95% Todos los Vasos 88% 95% 93% 91%

Remy-Jardin et al (1996) Vasos Centrales Todos los Vasos

75 95% 91% 75% 78% 100% 95% 100% 89%

La angiotac presenta como ventajas comparativas la evaluacin directa del rbol vascular pulmonar, su carcter no invasivo, su rapidez, la comodidad para el paciente, un costo razonable y una disponibilidad creciente. Otra ventaja notable es la capacidad de explorar otros rganos intratorcicos como el pulmn, la pleura, el corazn o el mediastino, que pueden ser la fuente de los sntomas, lo que es de especial importancia, dado lo extenso del diagnstico diferencial de la EP( Figura 4 ).

Figura 4. Paciente de 39 aos, sexo femenino, usuaria de anticonceptivos hormonales. Se queja de dolor torcico en puntada de costado izquierdo. La angiotac demuestra una condensacin basal izquierda y dilatacin de la aurcula izquierda, sugerente de valvulopata mitral. Exmenes posteriores confirmaron una estenosis mitral y una neumona lbulo inferior izquierdo. La angiotac pulmonar puede complementarse con el estudio de las venas de las extremidades superiores e inferiores en busca de una fuente emblica. Esto se puede realizar inmediatamente despus de terminada la exploracin del rbol vascular pulmonar, aprovechando el contraste administrado, efectuando cortes en la raz de las extremidades superiores e inferiores, visualizando las venas subclavias, axilares, iliacas y femorales. Tambin se puede realizar a continuacin de la angiotac pulmonar una flebografa por tomografa computada helicoidal de las extremidades inferiores, inyectando contraste yodado diluido con suero fisiolgico a travs de venas dorsales en ambos pies. Este procedimiento, que prolonga slo en aproximadamente 11 minutos la exploracin total del paciente, presenta un rendimiento similar a la flebografa tradicional, con la ventaja adicional de obtener una informacin completa de la enfermedad tromboemblica pulmonar en un solo examen.

Limitaciones de la angiotac pulmonar

Como todo mtodo diagnstico moderno y complejo, la interpretacin de la angiotac pulmonar requiere de una curva de aprendizaje y de experiencia en imgenes con anatoma axial. Esto se puede lograr en un centro donde se realicen con cierta frecuencia este tipo de exmenes en un plazo razonable. El grado de coincidencia inter e intraobsevador en la interpretacin de la angiotac pulmonar es similar o algo ms favorable que el demostrado para la cintigrafa o la angiografa pulmonar. Entre un 5 y un 10% de las angiotac resultan no diagnsticas o de rendimiento limitado. Dentro de las razones propuestas para esta falla diagnstica estn la falta de opacificacin adecuada de las arterias pulmonares y sus ramas, artefactos por movimiento respiratorio y la cada vez ms frecuente obesidad mrbida; pacientes con 120 o ms kilogramos de peso atenan en forma significativa el haz de radiacin, lo que disminuye la resolucin de las imgenes. La limitacin ms importante de la angiotac pulmonar es la deteccin de trombos subsegmentarios aislados. Su sensibilidad baja hasta un 63% cuando se consideran estos vasos. Sin embargo, la gravitacin de esta limitante es controvertida. La prevalencia y significado de la embolia pulmonar subsegmentaria aislada es poco conocida. La embolia pulmonar aguda es tipicamente mltiple y bilateral, con un promedio de 6 a 8 mbolos por paciente. En el estudio PIOPED, tal vez el ms contundente desde el punto de vista metodolgico, demostr una incidencia de 5,6% de embolia pulmonar confinada a las ramas subsegmentarias o ms perifricas. A pesar de su aparente baja frecuencia, las embolias subsegmentarias tienen importancia en los pacientes con baja reserva cardiopulmonar, en los cuales podran desencadenar una descompensacin. En pacientes con reserva cardiopulmonar normal, la EP subsegmentaria frecuentemente no se trata y su reelevancia se relaciona con la posibilidad de una recurrencia, eventualmente de mayor magnitud. En este grupo de enfermos la deteccin de la fuente emblica sera de mayor importancia.

Indicaciones
Considerando que el esquema diagnstico tradicional para EP no presenta una eficiencia adecuada, algunos autores proponen la utilizacin exclusiva de mtodos diagnsticos que visualicen directamente los mbolos en la arteria pulmonar, como son la angiotac y la angiografa pulmonar. Sin embargo, an faltan estudios masivos y multicntricos que utilicen angiotac pulmonar para plantear un cambio radical al esquema diagnstico actual. Desde nuestro punto de vista, la angiotac pulmonar debiera indicarse en aquellos pacientes con sospecha clnica de EP, hemodinmicamente estables y con una radiografa de trax anormal. (Figura 5) De acuerdo al PIOPED, este grupo constituye aproximadamente el 75% de los casos.

Figura 5. Algoritmo que resume el empleo de los exmenes diagnsticos para el estudio de pacientes con sospecha de embolia pulmonar. EP= embolia pulmonar TTO= tratamiento; RCPN= reserva cardiopulmonar normal; RCPNA= reserva cardiopulmonar anormal. La cintigrafa pulmonar debe reservarse para aquellos pacientes en que la radiografa de trax inicial es normal, especialmente los que provienen de la comunidad y poseen una reserva cardiopulmonar normal. La angiografa pulmonar es el examen de primera eleccin en el paciente hospitalizado, hemodinmicamente comprometido, con claros factores de riesgo o alta sospecha clnica de EP, en los cuales este procedimiento tiene adems un rol teraputico. Dado su alto valor predictivo positivo, una angiotac pulmonar positiva no requiere de otros procedimientos diagnsticos. De acuerdo a la magnitud y repercusin clnica del evento, se decidir si se trata en forma sistmica o endovascular. Una angiotac pulmonar negativa en un paciente con reserva cardiopulmonar baja y con alta sospecha clnica, probablemente derivar en una angiografa pulmonar. En enfermos con reserva cardiopulmonar normal, el trabajo diagnstico puede detenerse o bien complementarse con un estudio de fuente emblica. En suma, la angiotac pulmonar es un mtodo diagnstico emergente derivado de una de las aplicaciones ms interesantes e innovadoras de la tecnologa helicoidal, el estudio del rbol vascular. La experiencia clnica obtenida hasta hoy demuestra que es un examen rpido, seguro y con un excelente rendimiento en la deteccin de embolia pulmonar hasta el nivel segmentario. Adems, presenta una importante ventaja comparativa, que consiste en la capacidad de estudiar otros rganos intratorcicos con la posibilidad de entregar diagnsticos alternativos a la embolia pulmonar.

La desventaja ms importante de la angiotac pulmonar es su bajo rendimiento en la deteccin de embolia pulmonar subsegmentaria aislada. Esta condicin, aunque poco frecuente, puede tener relevancia en pacientes con baja reserva cardiopulmonar, en los que una angiotac negativa asociada a claros factores de riesgo o alta sospecha clnica probablemente significar una angiografa pulmonar. No nos cabe duda que la angiotac pulmonar es una tcnica promisoria que en un futuro prximo ser una herramienta fundamental en el diagnstico de la embolia pulmonar.

Referencias escogidas
1. Goldhaber SE: Pulmonary Embolism. N Engl J Med 1998; 339: 93-104. 2. The PIOPED investigators. Value of the Ventilation/Perfusion scan in acute pulmonary embolism: results of the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED). JAMA 1990; 263: 2753-9. 3. Goodman LR, Lipchik RJ: Diagnosis of Acute Pulmonary Embolism: Time for a new approach. Radiology 1996; 199: 25-7.

Heparinas
La heparina es el anticoagulante de eleccin cuando se requiere un efecto rpido, ya que su accin es inmediata cuando se administra por va intravenosa (IV). La heparina no fraccionada se ha utilizado en dosis bajas para la profilaxis primaria y en dosis altas para el tratamiento de la trombosis. Cuando la heparina no fraccionada se usa en dosis teraputicas, su efecto anticoagulante debe ser monitorizado y la dosis ajustada frecuentemente. La heparina es efectiva y est indicada para la prevencin y tratamiento del tromboembolismo venoso, tratamiento precoz de la angina inestable e infarto agudo del miocardio, en ciruga cardaca con circulacin extracorprea, hemodilisis, ciruga vascular, durante y despus de la angioplasta coronaria y en casos seleccionados de coagulacin intravascular diseminada, entre otras indicaciones.
Estructura y mecanismos de accin de la heparina

La heparina es un glicosaminoglicano compuesto de cadenas, en las que se alternan residuos de D-glucosamina y cido urnico. Su efecto anticoagulante est determinado por un

pentasacrido nico con alta afinidad por la antitrombina III (ATIII), que est presente en slo un tercio de las molculas de heparina. La interaccin de la heparina con la ATIII induce un cambio conformacional en esta ltima, acelerando en forma importante su capacidad para inactivar la trombina y los factores IXa, Xa, XIa y XIIa; de stos, la trombina y el factor Xa son los ms sensibles a la inhibicin. La heparina no fraccionada es heterognea con respecto a su tamao molecular, actividad anticoagulante y propiedades farmacocinticas. El peso molecular de la heparina vara entre 5.000 y 30.000 daltons, con un promedio de 15.000. La actividad anticoagulante de la heparina es heterognea porque:
1. Slo 1/3 de las molculas de heparina administradas tiene actividad anticoagulante mediada por ATIII. 2. La propiedad anticoagulante est fuertemente influenciada por el largo de las cadenas de la molcula. 3. Su excrecin depende del tamao molecular. Administracin, farmacocintica y farmacodinamia

La heparina se puede administrar por va IV o subcutnea. Existe evidencia de que la heparina usada en forma intermitente por va IV se asocia con mayor frecuencia a complicaciones hemorrgicas, por lo que actualmente se prefiere su administracin por va IV continua. La eficacia y seguridad de la heparina utilizada por va subcutnea o IV son equivalentes, siempre y cuando las dosis usadas sean las adecuadas. Sin embargo, si se elige la va subcutnea, la dosis inicial debe ser lo suficientemente alta para contrarrestar su menor biodisponibilidad. La heparina en la circulacin se une a varias protenas plasmticas, clulas endoteliales y macrfagos, lo que contribuye a su complicada farmacocintica. La heparina es aclarada desde el plasma a travs de un mecanismo rpido saturable y otro ms lento de primer orden. La fase saturable se debe a la unin de la heparina a los receptores en las clulas endoteliales y macrfagos, donde es internalizada y depolimerizada; el aclaramiento lento es principalmente renal. En dosis teraputicas, una proporcin considerable de la heparina administrada es removida de la circulacin por el mecanismo rpido saturable. Debido a esta cintica, la respuesta anticoagulante de la heparina no es lineal, por lo que a medida que se aumenta la dosis, crece en forma desproporcionada tanto la intensidad como la duracin de su efecto. Por ejemplo, la vida media biolgica aparente de la heparina aumenta de aproximadamente 30 minutos con un bolo IV de 25 U/kg a 60 minutos con un bolo de 100 U/kg.
Control de laboratorio y relacin dosis respuesta de la heparina

El efecto anticoagulante de la heparina es comnmente controlado mediante el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA), prueba sensible al efecto inhibitorio de la heparina sobre la trombina, factor Xa y factor IXa. El rango teraputico recomendado en el tratamiento de los pacientes con trombosis venosa se basa en estudios hechos en conejos, en los que se demostr que la extensin del trombo se previene con una prolongacin del TTPA de 1,5 a 2 veces el valor basal. Desgraciadamente, los diferentes reactivos comerciales para la determinacin del TTPA varan mucho en su respuesta a la heparina. Por esta razn, se recomienda que los rangos teraputicos sean

establecidos por cada laboratorio midiendo simultneamente los niveles plasmticos de heparina y TTPA en pacientes tratados con heparina. Variables tcnicas que afectan la respuesta del TTPA a la heparina son el sistema utilizado para la deteccin del cogulo, tipo de activador de contacto y la composicin fosfolipdica del reactivo. La respuesta del TTPA a la accin anticoagulante de la heparina se reduce en el embarazo, neoplasias, trombosis aguda y ciruga mayor, situaciones que se asocian a aumento de factores procoagulantes. La reconocida eficacia de la heparina en el tratamiento de la trombosis venosa depende de alcanzar un adecuado nivel anticoagulante, efecto que se puede monitorizar tanto con el TTPA como con la medicin del nivel de heparina. Los resultados de diferentes estudios aleatorios han mostrado que para ser efectiva, la heparina debe administrarse en una dosis inicial de 5.000 U seguida por al menos 30.000 U en 24 horas, ajustando la dosis segn el rango teraputico del TTPA. Durante las primeras 24 horas se debera controlar un TTPA 6 horas despus del bolo inicial y cada 24 horas despus de estabilizar la dosis. El ajuste de la dosis ha demostrado ser muy variable y se han propuesto nomogramas para tratar de optimizar los ajustes, ejemplo de uno de ellos se muestra en la Tabla 1. Este nomograma no es aplicable de la misma forma para todos los reactivos de TTPA utilizados y debera evaluarse localmente; sin embargo, permite uniformar los criterios para ajustes de dosis.
Tabla 1. Heparina IV: Monitorizacin y ajuste de dosis TTPA (segs) <45 46-54 55-85 86-110 >110 Vel.infusin (ml/hora) +6 +3 0 -3 -6 Cambio dosis (U/24 horas) Accin adicional Siguiente TTPA 4-6 horas 4-6 horas Maana siguiente 4-6 h post-reinicio 4-6 h post-reinicio

+ 5.760 Bolo 5.000 U + 2.880 Nada 0 Nada - 2.880 Parar infusin 1 hora - 5.760 Parar infusin 1 hora

Limitaciones de la heparina

Las limitaciones de la heparina no fraccionada son consecuencia de sus propiedades farmacocinticas, biofsicas y antihemostticas. Las limitaciones farmacocinticas nacen de su unin a protenas plasmticas y clulas endoteliales, lo que resulta en un complicado mecanismo de aclaramiento. Esto limita su biodisponibilidad a bajas dosis y es responsable de las marcadas variaciones interindividuales en respuesta a una determinada dosis.
Efectos adversos

Sangrado. La complicacin ms importante de cualquier tratamiento anticoagulante es el sangrado. La heparina puede producir sangrado anormal por inhibicin de la coagulacin sangunea, disfuncin plaquetaria y aumento de la permeabilidad capilar; sin embargo, su

accin anticoagulante es probablemente responsable de la mayora de los accidentes hemorrgicos. El riesgo de hemorragia durante el tratamiento con heparina est influenciado por:

dosis de heparina y respuesta anticoagulante del paciente; forma de administracin de la heparina; condicin clnica del paciente; uso concomitante de drogas antiplaquetarias o agentes fibrinolticos.

En el tratamiento del tromboembolismo venoso con heparina utilizada en forma de infusin continua, las tasa de complicaciones hemorrgicas es menor al 5%. Esta cifra es significativamente superior en series de pacientes tratados con heparina IV intermitente. Aunque no existen estudios diseados para comparar el efecto sobre el sangrado de diferentes dosis de heparina o diferentes niveles de respuesta, se ha sugerido que las hemorragias son ms frecuentes cuando las pruebas de laboratorio in vitro estn excesivamente prolongadas. No existe evidencia de que el uso de heparina no fraccionada en bajas dosis subcutneas para profilaxis perioperatoria, se asocie a sangrados mayores o fatales, aunque se ha demostrado una mayor frecuencia de sangrados menores y prdida total de sangre. Osteoporosis. Existe evidencia de que el uso de heparina por largo tiempo produce osteoporosis. La gran mayora de los estudios que demuestran osteoporosis se han realizado en pacientes que fueron tratados con al menos 20.000 U/da por al menos 3 meses. Por lo tanto, pacientes que reciben heparina por un tiempo mayor a este lapso se deben considerar en riesgo de desarrollar osteopenia. Trombocitopenia. La disminucin del recuento de plaquetas es una complicacin reconocida del tratamiento con heparina. Existen dos formas de trombocitopenia inducida por heparina (TIH): una forma precoz, benigna, no inmune y reversible y una forma ms tarda, grave, mediada por anticuerpos. El mecanismo que determina la forma precoz se desconoce, aunque probablemente est asociado a la interaccin de la heparina con las plaquetas. Por otra parte, la forma inmune de TIH se caracteriza por activacin de las plaquetas mediada por anticuerpos y trombosis. La incidencia de esta forma de TIH es de alrededor de 1-3% en Estados Unidos y Europa. En Chile no se dispone de estudios sobre incidencia de TIH, aunque pareciera ser una complicacin relativamente rara de la terapia con heparina. Tpicamente la TIH se manifiesta por trombocitopenia que aparece 5-15 das despus de iniciado el tratamiento con heparina (media, 10 das), que en la mayora de los casos progresa a niveles muy bajos de recuento de plaquetas. La TIH se asocia frecuentemente a trombosis venosa y arterial, siendo esta ltima la forma ms grave del cuadro. El diagnstico de TIH se basa en el cuadro clnico, exclusin de otras causas de trombocitopenia y la demostracin en el laboratorio del anticuerpo dependiente de heparina. El recuento de plaquetas vuelve a su valor basal aproximadamente una semana despus de suspender la administracin de heparina. Otros efectos adversos. La heparina puede producir lesiones cutneas urticariales y necrosis. La necrosis cutnea ocurre en los sitios de inyeccin subutnea, con una forma menos grave caracterizada slo por enrojecimiento y ppulas dolorosas. Se han comunicado algunos casos de hipoaldosteronismo y priapismo asociados al uso de heparina.

Heparinas de bajo peso molecular

Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son una nueva clase de anticoagulantes que estn reemplazando a la heparina no fraccionada en muchas indicaciones. El desarrollo de las HBPM fue estimulado por la demostracin experimental que, con un efecto antitrombtico equivalente, las HBPM producan menor sangrado que la heparina estndar de la cual derivan. Estudios clnicos han demostrado que las HBPM son agentes antitrombticos seguros y efectivos para la prevencin y tratamiento de la trombosis venosa. Las HBPM derivan de la heparina no fraccionada por depolimerizacin qumica o enzimtica, que produce fragmentos de un tercio el tamao de la heparina, con un peso molecular promedio de 4.000-5.000 daltons. Esta modificacin de la molcula produce:
1. Cambio en el perfil anticoagulante con prdida progresiva de su capacidad de inhibir la trombina. 2. Reduccin de la capacidad de unirse a protenas. 3. Menor unin a las plaquetas.

Desde el punto de vista de su uso clnico, estas caractersticas se traducen en un aumento de la biodisponibilidad (>90%); prolongacin de la vida media desde la circulacin, lo que permite su uso una o dos veces al da, y respuesta antitrombtica predecible, lo que posibilita usarla sin monitorizacin de laboratorio. Algunas de las HBPM actualmente disponibles para uso clnico se muestran en la Tabla 2.
Tabla 2. Heparinas de bajo peso molecular Agente Dalteparina Enoxaparina Nombre comercial Fragmin Clexane Peso molecular 5.819 4.371 4.855 5.866 Razn anti-Xa:IIa 2,1:1 2,7:1 3,2:1 1,9:1

Nadroparina Fraxiparin Tizaparina Logiparin

Uso clnico de las HBPM. En la prevencin de la trombosis venosa en pacientes sometidos a ciruga general, ensayos aleatorios han demostrado que las HBPM son tanto o ms eficaces que la heparina no fraccionada. En cuanto al tratamiento de la trombosis venosa, estudios recientes muestran que las HBPM administradas en dosis subcutnea fija son al menos tan efectivas como la heparina no fraccionada, con una tasa comparable de complicaciones hemorrgicas y con una tendencia creciente a su uso en forma ambulatoria. En la Tabla 3 se muestran algunos de los esquemas que utilizan HBPM para profilaxis y tratamiento de la trombosis venosa.
Tabla 3. Uso clnico de las heparinas de bajo peso molecular

Dosis recomendada Agente Enoxaparina Daltaparina Tinzaparina Ciruga general (riesgo bajo) 20 mg. 2.500 UI 3.500 UI Ciruga ortopdica (riesgo alto) 40 mg. 5.000 UI 50 U/kg/24 horas Tratamiento de la trombosis venosa 1 mg/kg/12 horas 200 U/kg/24 horas 175 U/kg/24 horas

HBPM y embarazo. La heparina es el anticoagulante de eleccin en el embarazo debido a que no cruza la placenta y por lo tanto no afecta la hemostasia del feto. Estudios recientes han demostrado que el uso de HBPM en el embarazo es de riesgo y eficacia equivalentes a la heparina no fraccionada; sin embargo, se requiere de ms estudios para establecer la dosis adecuada para cada situacin, especialmente en embarazadas con dficit de protenas anticoagulantes naturales.

Cumarinicos
Los cumarnicos son compuestos orgnicos derivados de la 4-hidroxicumarina, ncleo con estructura similar a la vitamina K. Los anticoagulantes orales (ACO) producen su efecto anticoagulante por interferencia con la interconversin cclica de la vitamina K y su 2,3 epxido (Figura 1). La vitamina K es un cofactor para la carboxilacin postranslacional de los residuos de cido glutmico de los factores de la coagulacin II, VII, IX, X y las protenas C y S. Los factores decarboxilados son biolgicamente inactivos en la coagulacin.

Figura 1. La vitamina K1 es reducida a vitamina KH2 por dos enzimas sensibles a los cumarnicos, vitamina K y vitamina K epxido reductasas.

Anticoagulantes de uso clnico

Acenocumarol. Este es el ACO ms ampliamente utilizado en Chile. Se absorbe por el tracto gastrointestinal y la mxima concentracin plasmtica se alcanza a las 7 horas. Su efecto empieza a las 36-48 horas de iniciado el tratamiento y su vida media es relativamente corta (9-12 horas), siendo excretado principalmente por va renal. Warfarina. Es el ACO de uso regular en Estados Unidos y Europa, aunque est disponible actualmente en nuestro pas. La principal diferencia con el acenocumarol es su vida media prolongada (36-42 horas), por lo que cualquier cambio de dosis se manifiesta recin al tercer o cuarto da. Con ambas drogas el efecto anticoagulante pleno no se alcanza antes de las 36-48 horas de iniciada su administracin. Este efecto se va desarrollando gradualmente segn caen los diferentes factores de la coagulacin de acuerdo con su vida media. El factor VII y la protena C tiene una vida media de 6-8 horas y los factores II, IX y X se sitan entre 1 y 3 das. La eficacia antitrombtica se debe fundamentalmente a la depresin de los factores II y X. El alargamiento inicial del tiempo de protrombina obedece a la cada de factor VII. Por estas razones los anticoagulantes orales no protegen contra la trombosis hasta el cuarto o quinto da de tratamiento.
Control de laboratorio

El tiempo de protrombina (TP) es el mtodo de eleccin para controlar el tratamiento anticoagulante (TAC) oral. El TP es sensible a la disminucin de 3 de los 4 factores dependientes de vitamina K (II, VII y X). El TP se realiza agregando calcio y tromboplastina al plasma citratado. El trmino "tromboplastina" se refiere a un extracto que contiene factor tisular y fosfolpidos obtenidos de diferentes fuentes. Las distintas tromboplastinas disponibles varan marcadamente en su respuesta a la reduccin de factores provocada por los ACO. Por esta razn todas las tromboplastinas deben ser calibradas con respecto a una tromboplastina estndar. Esta calibracin se traduce en un "ndice de sensibilidad internacional" (ISI), que todo fabricante debe proveer con el reactivo. Utilizando este ndice se calcula en cada paciente la "razn normalizada internacional" (INR) de acuerdo con: INR= (TP del paciente/TP del plasma control)ISI De esta forma, son comparables los resultados obtenidos en diferentes laboratorios con distintas tromboplastinas; sta es la base para utilizar el INR en el control de TAC oral, en lugar del TP expresado en segundos o como porcentaje del valor normal.
Aspectos prcticos del TAC oral

Despus de iniciar la administracin de ACO, no se observa efecto anticoagulante hasta que los factores decarboxilados reemplazan a los factores normales. Dependiendo de la dosis, este efecto puede tardar entre 2 y 7 das. Si se requiere un efecto rpido, se debe iniciar heparina y sobreponer con el ACO por al menos 3-4 das. No se recomienda actualmente iniciar el tratamiento con una dosis de carga, sino que con la dosis estimada de mantencin (por ejemplo 5 mg de warfarina). El tratamiento con heparina se debe suspender cuando el INR ha estado en rango teraputico por al menos dos das. El TP se debe controlar diariamente hasta

que se alcance el rango teraputico y se mantenga estable por dos das. Se contina controlando 2-3 veces por semana por 2 semanas, dependiendo de la estabilidad del TP. Si el TP permanece estable, la frecuencia de control se puede extender cada 4 a 6 semanas. La efectividad y seguridad del TAC oral depende en forma crtica de la mantencin del INR en rango teraputico. En la Tabla 4 se muestran las principales indicaciones de TAC oral y el rango teraputico recomendado. En cada indicacin se aceptan variaciones del INR no mayores a 0,5 con respecto al recomendado.
Tabla 4. Indicaciones de TAC oral y rango terapEutico de INR. Indicacin Trombosis venosa proximal y distal Embolia pulmonar Embolia pulmonar recurrente Trombofilia sintomtica Sndrome antifosfolpido Fibrilacin auricular reumtica o no reumtica Vlvula cardaca mecnica Cardioversin, trombo mural, miocardiopata Efectos adversos INR 2,5 2,5 3,5 2,5 3,5 2,5 3,5 2,5

Hemorragia. Los determinantes mayores de las complicaciones hemorrgicas durante el TAC oral son la intensidad del efecto anticoagulante, las caractersticas del paciente, el uso de drogas que interfieren con la hemostasia y la duracin del TAC oral. Existe una estrecha correlacin entre la intensidad de la terapia anticoagulante y el riesgo de sangrado en pacientes tratados con cumarnicos. La tasa de hemorragias se eleva a niveles inaceptables (sobre 20%) en el grupo de pacientes con INR superior a 4,0. En cuanto a las caractersticas de los pacientes, existe mayor riesgo de sangrado anormal en pacientes de mayor edad, con historia de sangrado digestivo, enfermedades cerebrovasculares e insuficiencia renal, entre las ms frecuentes. Otra potencial fuente de variacin en la respuesta anticoagulante a los cumarnicos es el uso concomitante de drogas que pueden inhibir o potenciar su efecto. En la Tabla 5 se muestran las drogas de uso ms frecuente que interfieren con la actividad de los cumarnicos. Las recomendaciones para el manejo de las complicaciones hemorrgicas en pacientes tratados con ACO se delinean en la Tabla 6.
Tabla 5. Drogas que interfieren con el efecto del tratmiento

anticoagulante oral Potencian Inhiben

Ac.mefenmico Alopurinol Antibiticos Cimetidina Clofibrato Cloramfenicol Clorpromazina Clorpropamida Diazoxide Esteroides anablicos Fenilbutazona Fenitona Isoniazida Metildopa Tolbutamida

Anticonceptivos Barbitricos Carbamazepina Digitlicos Etanol Fenobarbital Griseofulvina Haloperidol Prednisona

Tabla 6. Recomendaciones para revertir el tratamiento anticoagulante oral

A. Hemorragia con riesgo vital: Administracin inmediata Vit K1 5mg EV lenta y concentrado complejo protrombnico 50U FIX/Kg peso o Plasma fresco congelado 10-15 ml/Kg de peso B. Hemorragia leve como hematuria y epistaxis: Suspender el A.C.O. y considere Vit. K 0,5 - 2,0 mg EV. C. INR > 4.5 sin hemorragia: Suspender A.C.O. por dos das y controlar D. Sangrado inesperado con niveles teraputicos: Investigar patologa asociada por ej. renal o GI.

Otros efectos adversos. Entre los efectos adversos no hemorrgicos del TAC oral destaca la necrosis cutnea, que se produce al inicio de la terapia con cumarnicos. Esta complicacin se presenta ms frecuentemente en los pacientes portadores de un dficit de protena C; por ello, en estos pacientes se recomienda siempre empezar la administracin de cumarnicos en presencia de heparina.
TAC oral y ciruga

En pacientes en TAC oral que requieren ciruga, puede ser necesaria la suspensin del tratamiento para realizar procedimientos quirrgicos. Se debe discontinuar la administracin de cumarnicos una semana antes del procedimiento y reemplazar por heparina subcutnea. Con dieta normal, el TP debera normalizarse dentro de los 7 das. La heparina se puede suspender inmediatamente antes de la ciruga. Despus de la ciruga se puede reinstalar la administracin de heparina o de cumarnicos; el tiempo entre la ciruga y la reinstalacin de los anticoagulantes depende del balance entre el riesgo de sangrado y trombosis postoperatoria.

Referencias escogidas
1. Hirsh J, Dalen JE, Deykin D, Poller L, Bussey H. Oral anticoagulants. Mechanism of action, clinical effectiveness, and optimal therapeutic range. Chest 1995; 108: 231S-246S.

2. Hirsh J, Raschke R, Warkentin TE, Dale

La enfermedad tromboemblica pulmonar (TEP) es la tercera en frecuencia entre las enfermedades cardiovasculares y es una importante causa de mortalidad. El TEP masivo agudo es una entidad claramente distinguible dentro de la enfermedad tromboemblica y constituye una emergencia mdica con un pronstico reservado, que hasta hace unos pocos aos no tena un tratamiento capaz de cambiar en forma significativa el curso de la enfermedad. La mortalidad global del TEP no supera el 8%, cifra que contrasta con la observada en el TEP masivo, en el que bordea el 60% - 70%. Tal es su importancia que, aunque representa slo 3 a 4% del total, el TEP masivo est involucrado en el 70% de las muertes asociadas a TEP, siendo atribuible plenamente a su carcter masivo alrededor de la mitad de estos casos. Fisiopatolgicamente, el principal efecto que ocurre en el TEP masivo es el aumento sbito de la resistencia vascular pulmonar, determinado por la obstruccin al flujo por el mbolo.

Convencionalmente se considera que un mbolo debe obstruir sobre el 50% para ser rotulado de masivo. Esto lleva a un brusco aumento de la presin de arteria pulmonar y un trastorno circulatorio que hace caer rpidamente al paciente a una inestabilidad hemodinmica y a claudicacin del ventrculo derecho. Se necesita un alto grado de sospecha para hacer un diagnstico precoz y tomar las medidas teraputicas necesarias lo ms pronto posible, ya que dos tercios de las muertes ocurren durante las primeras horas de evolucin del evento agudo. Desafortunadamente, el diagnstico no siempre es precoz, por lo que el hallazgo de TEP masivo contina siendo un hecho frecuente e inesperado en las necropsias de pacientes que fallecen sin una clara causa identificada.

Enfoque diagnstico
Este grupo de pacientes no est en condiciones de ser sometido a los tradicionales algoritmos de evaluacin diagnstica utilizados generalmente para el TEP. Por ejemplo, se hace al menos engorroso someter a estos pacientes a un cintigrama de perfusin, ya que ellos se encuentran en una condicin inestable e internados en unidades de cuidados intensivos. Angiografa pulmonar selectiva. Constituye el estndar de referencia para hacer el diagnstico de TEP. Debido a un desarrollo tecnolgico insuficiente, en la dcada de los 70 este examen presentaba una morbimortalidad de alrededor de un 8%. En la actualidad la mortalidad es de un 0,5% y la morbilidad un 1,0%. La disminucin en la tasa de complicaciones se debe a mltiples factores, entre los que destacan el desarrollo de nuevos pabellones angiogrficos con tecnologa digital en la formacin de imagen, aparicin de mejores materiales angiogrficos, en conjunto con un mejor control del paciente mediante monitorizacin estricta. Esta baja tasa de complicaciones se hace especialmente relevante al tomar decisiones en pacientes graves, como los con TEP masivo, en los cuales es posible realizar procedimientos teraputicos asociados que cambian el curso natural de la enfermedad. Tomografa helicoidal pulmonar. En los ltimos aos esta tcnica est siendo utilizada cada vez ms en la evaluacin inicial de los pacientes con sospecha de TEP. Sus resultados son en todo comparables a los obtenidos con cintigrama de perfusin (sensibilidad y especificidad cercanas al 90%), pero con todas las ventajas asociadas a una evaluacin rpida, que puede descartar otros diagnsticos diferenciales como diseccin artica. Su mayor rendimiento se encontrara en la deteccin de mbolos en el nivel central (tronco de arteria pulmonar, ramas lobulares y segmentarias) lugares en que se alojan trombos de gran tamao, que precisamente son los que afectan a los pacientes con TEP masivo. Aunque an falta evidencia cientfica que permita recomendar su uso rutinario en pacientes con sospecha de TEP masivo, probablemente en el futuro la tcnica ser utilizada en aquellos casos en que las condiciones del paciente lo permitan, con el fin de confirmar el diagnstico antes de un procedimiento invasivo.

Enfoque teraputico
Los enfermos con TEP masivo mueren por un colapso circulatorio sbito, como consecuencia de la obstruccin al flujo vascular pulmonar. La terapia inicial debe por tanto estar dirigida hacia una rpida restitucin de la circulacin pulmonar. Las medidas teraputicas no invasivas, como heparinizacin y trombolisis sistmica, no han cambiado significativamente

el curso de la enfermedad en este tipo de pacientes. Por otra parte, la embolectoma quirrgica es un procedimiento complejo que tiene una mortalidad cercana al 30% cuando es usada como ltimo procedimiento teraputico. Conjuntamente con el desarrollo de mejores tcnicas angiogrficas, en la dcada de los 90 comenzaron a describirse los primeros trabajos realizados con tcnicas invasivas para el tratamiento del TEP masivo mediante intervenciones locales a nivel de arteria pulmonar, como trombolisis farmacolgica y fragmentacin mecnica/trombectoma mediante catter. Todos estos trabajos describen una mejora hemodinmica rpida, la cual es mejor que los resultados obtenidos con trombolisis aislada. Con esto, y basados en nuestra propia experiencia, hoy en da entendemos que el rol de la radiologa intervencional en el tromboembolismo pulmonar masivo debe ser diagnstico e inmediatamente teraputico. Si el diagnstico se confirma, un tratamiento sistemtico debe ser iniciado rpidamente, lo cual ayuda al manejo en una situacin de emergencia. Fragmentacin mecnica. La fragmentacin percutnea de un trombo y su dispersin distal con el uso de catteres convencionales o baln de angioplasta, es un mtodo fcil de implementar, ya que para un intervencionista endovascular no requiere de mayor entrenamiento que el necesario para una cateterizacin de corazn derecho. La embolectoma pulmonar con el uso de catteres especiales es otra alternativa que puede reducir la obstruccin vascular, pero esta tcnica esta an en etapa de desarrollo. El efecto hemodinmico agudo de la fragmentacin del mbolo en la arteria pulmonar central est dado por la dispersin de fragmentos hacia ramas ms perifricas, restableciendo la perfusin debido a una disminucin de la resistencia vascular pulmonar. La lgica detrs de la fragmentacin de un trombo en arteria pulmonar central se basa en que el rea de seccin vascular total a nivel perifrico alcanza hasta cuatro veces el rea de seccin a nivel de la arteria pulmonar central. Por lo tanto, el mismo volumen de trombo causa ms obstruccin en la arteria central que si este es desplazado hacia la periferia (Figura 1). Desde luego este efecto es esperable cuando el mbolo a nivel central tiene un carcter obstructivo. Por otra parte, existe tambin un potencial sinergismo con el efecto de la terapia tromboltica. El resultado de la fragmentacin tiende a aumentar la superficie de exposicin a la terapia tromboltica, la cual puede mejorar el rendimiento de sta, en cuanto a reduccin de la dosis y de la duracin de la infusin.

Figura 1. Fragmentacin de un trombo. Una gran ventaja de la fragmentacin mecnica es la escasa tasa de complicaciones, lo que es especialmente til en pacientes con contraindicacin absoluta de terapia tromboltica, como hemorragia intracraneana reciente y ciruga mayor reciente. Trombolisis farmacolgica. El objetivo de la terapia tromboltica asociada a la fragmentacin mecnica es obtener una disolucin farmacolgica de los fragmentos desplazados hacia distal en el lecho pulmonar. Durante la dcada de los 80, numerosos trabajos demostraron la eficacia y seguridad de las drogas trombolticas en el TEP. La conclusin ms importante fue que la terapia tromboltica disminuye el tamao del mbolo ms rpidamente que la heparina sola. Las drogas usadas son urokinasa (UK), estreptokinasa (SK) y, ms recientemente, el activador del plasmingeno tisular (TPA). La infusin de agente tromboltico intrapulmonar (intra trombo), es preferida sobre la infusin sistmica para obtener una disolucin ms rpida del mbolo, con la consecuente reduccin de la dosis y de la duracin de la infusin. Es as como en algunas series se ha determinado que infusiones de 80.000 - 100.000 unidades/hora de UK (1300 1500 U/Kg/hora) pueden ser suficientes (18-20) La heparinizacin sistmica usada en pacientes con TEP masivo no ha mejorado significativamente las tasas de sobrevida cuando se emplea en forma aislada. Sin embargo, habitualmente todos los pacientes sometidos a trombolisis reciben heparinizacin sistmica, ya que existe evidencia que el uso de heparina puede inhibir la formacin de nuevos depsitos de fibrina en el trombo y en el catter angiogrfico. Es posible que la heparina adems pueda disminuir el riesgo de un nuevo episodio tromboemblico. La complicacin ms frecuente de la terapia tromboltica es el sangramiento, el que se manifiesta principalmente por hemorragia en los sitios de puncin. Su ocurrencia vara entre un 15% a 45%. Otras complicaciones hemorrgicas son la hemorragia gastrointestinal, hematuria y hemorragia intracraneana, con frecuencias que varan entre el 0,1% al 1,6%. En el ao 1997, publicamos nuestra experiencia en el tratamiento de 29 pacientes manejados con este enfoque. Pudimos demostrar que la aplicacin de la terapia asociada fue capaz de modificar el curso natural de la enfermedad, con una significativa cada en la mortalidad (10%), comparada con las cifras histricas reportadas (cercanas al 60-70%). De la misma forma, observamos una mejora en los parmetros angiogrficos, gasomtricos y hemodinmicos, comparables a la comunicada en la literatura. Un punto controvertido es el efecto de la fragmentacin mecnica y de la trombolisis en el desarrollo de hipertensin pulmonar secundaria en los pacientes que sobreviven el evento agudo. Publicaciones recientes sugieren que en el largo plazo los pacientes que son tratados con terapia tromboltica tienen valores de presin de arteria pulmonar significativamente menores que aquellos que sobreviven tratados con otras tcnicas. Estimamos que an se requiere de mayores casusticas para afirmar este punto. En resumen hemos revisado el estado actual del manejo de pacientes con TEP masivo mediante teraputica endoluminal. Queremos recalcar los puntos que nos parecen conceptuales:

o o o

o o

El TEP masivo es un grupo particular dentro de la enfermedad tromboemblica, con una altsima mortalidad asociada. Para hacer un diagnstico oportuno, de lo que depende el pronstico de la enfermedad, es necesario un alto grado de sospecha clnica. La evaluacin diagnstica y teraputica es diferente de la usada en forma convencional para evaluar la sospecha de TEP, ya que se trata de un paciente grave, con compromiso hemodinmico. El riesgo de la arteriografa pulmonar es bajo y la valida como una alternativa de diagnstico eficaz. En la actualidad la terapia endoluminal juega un papel importante en cambiar el curso de la enfermedad en estos pacientes.

Referencias escogidas
1. Alpert JS, Smith R, Carlson J, Ockene IS, Dexter L, Dalen J. Mortality in patients treated for pulmonary embolism. JAMA 1976; 236:1477-1480. 2. Coon WW, Coller FA. Clinicopathologic correlation in thromboembolism. Surg Gynecol Obstet 1959; 109: 259-269. 3. Henschke CI, Mateescu I, Yankelevitz DF. Changing practice patterns in the workup of pulmonary embolism. Chest 1995; 107: 940-945. 4. Gray HH, Firoozan S. Management of pulmonary e

La interrupcin de la vena cava inferior (VCI) como medida mecnica de profilaxis contra la embolia pulmonar aparece en los aos cuarenta con la ligadura simple de este vaso. Este procedimiento conlleva una alta incidencia de complicaciones en el corto y largo plazo, como edema crnico de la extremidades inferiores y sndrome postflebtico. En la dcada de los cincuenta se introducen otras medidas, como la aplicacin de "clips" que obstruan slo parcialmente el lumen o la colocacin de suturas no obstructivas, para evitar las secuelas de la ligadura. Sin embargo, estos procedimientos requeran de una intervencin mayor. A fines de los aos sesenta, con la introduccin del filtro de Mobin-Uddin, se describi la tcnica para la insercin de un dispositivo intraluminal desde la vena yugular interna, que buscaba obstruir parcialmente el lumen de la VCI, evitando el paso de mbolos hacia el pulmn. Estos dispositivos han sido modificados, permitiendo en la actualidad su insercin en forma percutnea desde las venas yugulares, subclavias o femorales, dependiendo de los

diferentes modelos. La mayor parte de los filtros se inspiran en el concepto de un "paraguas" cnico, que se instala en la vena cava inferior, la mayor parte de las veces bajo las venas renales. Por su diseo es capaz de detener una embolia pulmonar generada en las venas profundas de la pelvis o extremidades inferiores (Figura 1). Las diferencias entre diferentes modelos son sutiles en cuanto a resultados, sin embargo el filtro de Greenfield (Figura 2) es el de empleo ms generalizado y con mayor seguimiento a largo plazo, debido a que fue el primero en describirse de los an en uso (1973).

Figura 1. Tomografa axial computada de abdomen con contraste intravenoso. Muestra un corte transversal de un filtro en la vena cava inferior, con un trombo alojado en ste (flecha).

Figura 2. Filtro de Greenfield.

Indicaciones en embolia pulmonar

El tratamiento de la embolia pulmonar es la anticoagulacin efectiva con heparina y posteriormente con anticoagulantes orales por al menos 6 meses. La interrupcin de la vena cava inferior slo est indicada en las siguientes situaciones: 1. Contraindicacin formal de la anticoagulacin. Hay numerosas situaciones que pueden contraindicar el inicio de anticoagulantes, las ms frecuentes en nuestra experiencia han sido la presencia de un accidente vascular hemorrgico o la ciruga mayor reciente. En estos pacientes se debe ser consecuente y no caer en la tentacin de utilizar anticoagulantes "en dosis bajas" o de tipo profilctico, con heparinas de bajo peso molecular. La indicacin es la anticoagulacin efectiva o la interrupcin de la VCI, no otra. 2. Complicacin de la anticoagulacin. La presencia de hemorragia secundaria al tratamiento anticoagulante hace peligroso continuar con este tratamiento y por esto se indica la interrupcin de la vena cava inferior. 3. Fracaso de tratamiento anticoagulante. Consiste en la repeticin de la embolizacin durante un tratamiento anticoagulante efectivo, ya sea en la etapa parenteral u oral. Dado el fracaso de la nica medida mdica posible, se interrumpe la vena cava inferior para prevenir una nueva embolia. 4. Mala reserva cardiopulmonar. Aunque esta indicacin es ciertamente algo subjetiva, el principio detrs de ella es la existencia de situaciones en las cuales una segunda embolia, por muy pequea que sea, puede ser mortal. Ejemplo de esto son cardipatas graves, pacientes portadores de una limitacin crnica de flujo areo avanzada, pacientes con grave compromiso hemodinmico y de su intercambio gaseoso despus de una primera embolia o mltiples embolias pulmonares recurrentes, aun despus de trombolisis o trombectoma mecnica.

Indicaciones en trombosis venosa profunda

El tratamiento de la trombosis venosa profunda de extremidades inferiores es la anticoagulacin efectiva por al menos 3 meses, dependiendo de su extensin y de los factores que la condicionaron. La instalacin de un filtro de VCI est indicada en las siguientes situaciones. 1. Contraindicacin formal de la anticoagulacin o complicacin de la anticoagulacin. Se aplican los mismos principios enunciados para la embolia pulmonar. Nuevamente, el uso de un tratamiento anticoagulante en dosis no efectivas o de tipo "profilctico" y el uso de aspirina u otros antiagregantes plaquetarios no sustituyen a la anticoagulacin. Si sta se encuentra formalmente contraindicada o ha presentado complicaciones, debe insertarse un filtro de VCI. 2. Presencia de trombo flotante en la VCI o venas iliacas. Se ha demostrado, ya en la dcada de los setenta, que la presencia de un trombo no adherido a la pared en las venas abdominales mayores presenta un riesgo de embolia pulmonar superior al 10%, a pesar de anticoagulacin efectiva. Por esta razn la interrupcin profilctica de la VCI debe ser considerada en estos casos. La presencia de una trombosis venosa profunda, que no cumpla con alguna de las caractersticas ya mencionadas, no tiene indicacin de interrupcin de la VCI. Esto ha quedado razonablemente demostrado en trabajos recientes, los que lamentablemente si son ledos sin conocer las indicaciones para la insercin de un filtro, pueden llevar a conclusiones equivocadas respecto al uso de estos.

Otras indicaciones
1. Politraumatizados graves y parapljicos. Durante los ltimos aos han aparecido numerosas comunicaciones sobre mejora en la sobrevida de pacientes politraumatizados graves, con fracturas de pelvis y otras, con el uso de filtros profilcticos. 2. Embolia arterial paradjica. Consiste en el paso de trombos de origen venoso hacia la circulacin arterial, a travs de un defecto en el septum interauricular. Aunque se trata de una indicacin discutible, parece razonable el no correr el riesgo de una reembolizacin en territorios donde el dao pueda ser irreversible. 3. Preoperatorio de cirugas de alto riesgo. Se ha utilizado en ciruga de cadera con aparentes buenos resultados, sin embargo su alto costo y la falta de unanimidad en los hallazgos, no lo hacen aconsejable como uso rutinario.

Consideraciones tcnicas y resultados

La colocacin del filtro se realiza bajo anestesia local, con tcnica asptica y en pabelln quirrgico, como lo amerita la insercin de cualquier cuerpo extrao. El paciente debe ser monitorizado en forma permanente, tanto su ritmo cardiaco, saturacin de O2 y presin arterial. En caso de inestabilidad hemodinmica, se solicita la presencia de un anestesilogo. Nuestro grupo ha favorecido la va de abordaje yugular interna para evitar la posible

movilizacin de trombos por la va femoral. Antes de la insercin se realiza una cavografa en pabelln para localizar los reparos anatmicos y descartar la presencia de trombos en la VCI. Aunque en el 90% de los casos el filtro se localiza bajo las venas renales, en el 10% ha sido necesario insertarlo sobre stas, por la presencia trombos en la VCI que alcanzan o sobrepasan las venas renales. Los pacientes no presentan deterioro de su funcin renal en el corto o largo plazo, siendo comparables los resultados en cuanto a prevencin de embolia pulmonar. La morbimortalidad del procedimiento es cercana a cero. Las complicaciones a largo plazo son raras. Se ha observado obstruccin de la VCI por impacto de mbolos en un 5% de los casos, la mayor parte de los cuales presentan pocos sntomas, que son manejables con soporte elstico de las extremidades. Otras complicaciones, como el desplazamiento hacia otros rganos o falla primaria del material son anecdticas. La incidencia de una nueva embolia pulmonar a pesar del filtro es muy baja, inferior al 5%, siendo estas en general no masivas y por lo tanto no mortales. Sin duda el costo del acto mdico no se puede independizar del anlisis de ste. En Chile se encuentran disponibles cuatro filtros:

Greenfield (Boston Scientific), utiliza diferentes dispositivos para insercin yugular o femoral. Venatech (Braun), el mismo set puede insertarse por ambas vas. Gnther-Tulip (Cook), al igual que el de Greenfield, utiliza dispositivos diferentes segn la va de insercin. Birds Nest (Cook), es el nico sin forma de "paraguas".. Como su nombre lo implica, forma un nido de alambre en la vena cava inferior. Tiene la particularidad de adaptarse a venas cavas de alto dimetro, en las cuales un filtro cnico podra desprenderse. En suma, la insercin de un filtro de vena cava inferior se indica en pacientes con embolia pulmonar en que se contraindica o fracasa la anticoagulacin y en la trombosis venosa profunda en pacientes que no se pueden anticoagular (Tablas 1y 2). El procedimiento es mnimamente invasivo, de bajo riesgo y con excelentes resultados en el corto y largo plazo. TABLA 1. INDICACION DE INTERRUPCION DE LA VENA CAVA INFERIOR EN 111 PACIENTES n % EMBOLIA PULMONAR: 58 52,3 Por complicacin TAC 9 Por contraindicacin TAC 16 Por baja reserva pulmonar 19 Por fracaso de TAC 14 TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA: Por complicacin TAC

33 9

29,7

Por contraindicacin TAC PROFILACTICO: EMBOLIA PARADOJICA: TAC: tratamiento anticoagulante.

24 18 2 16,2 1,8

TABLA 2. CAUSAS DE CONTRAINDICACION O COMPLICACION DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE EN 58 PACIENTES CAUSA n (%) Hemorragia digestiva 16 (27,6) Hemorragia intracraneana o craneotoma reciente. 13 (22,4) Perioperatorio 11 (19) Hemorragia intra o retroperitoneal 7 (12) Hemoptisis 3 (5,2) Otra causa 8 (13,8)

Referencias escogidas
1. Mertens R, Krmer A, Valds F. Interrupcin de la vena cava inferior. Revista Chilena de Ciruga 1997; 49: 428-30.

La lactancia materna es la forma de vida y de alimentacin ptima y natural para el nio lactante. Se da este nombre al nio durante los dos primeros aos de vida porque el alimento fundamental en su dieta es la leche. El desarrollo sicomotor, de denticin y de destrezas y capacidades de ingestin de alimentos coincide con estos aos, de modo que desde el tercer ao de vida la mayora de los nios son capaces de buscar y recibir alimentacin con cucharas o tazas y tienen la capacidad digestiva y bioqumica de procesar gran variedad de alimentos y no solamente la leche.

Epidemiologa y estrategias de fomento y manejo de la lactancia

La capacidad biolgica de las mujeres para producir leche suficiente y de buena calidad durante el primer ao postparto ha sido puesta en duda y estudiada extensamente. Los resultados han demostrado que la mujer sana produce leche en cantidad y calidad suficientes para conseguir el crecimiento apropiado del nio durante el primer semestre en un 50% o ms de los casos. En la Figura 1 se muestran los resultados de un estudio prospectivo chileno en el cual las madres mantuvieron la lactancia a menos que el pediatra del estudio detectara que el crecimiento del nio fuera insuficiente. Se observa que ms del 50% de las madres mantuvieron la lactancia a los seis meses post parto.

Figura 1. Distribucin de los nios segn tipo de lactancia en un estudio chileno. Reproducido con autorizacin de Juez y col. Rev Chil Pediatr 1989; 60 (Supl. 2): 3-8. La estrategia desarrollada para lograr estos resultados consiste en respetar la fisiologa de la relacin madre-hijo, permitiendo el parto fisiolgico, el contacto inmediato madre-hijo y su ubicacin conjunta en la maternidad. Se recomienda a las madres alimentar al recin nacido por libre demanda, durante los minutos que el nio tome con energa, sin suministrar agua ni usar chupetes. Se supervisa la eficacia de la lactancia controlando el peso del recin nacido. La madre debe consumir lquidos y alimentacin equilibrada, evitar el tabaco y el alcohol, tomar descanso y consultar si ella o el nio tienen problemas o si duda de su lactancia. En diferentes estudios, la alimentacin suplementaria fue necesaria en un 40% de los nios y en slo un 10% la lactancia materna fue suspendida en los primeros seis meses de vida, para reemplazarla por otra leche Se indica otra leche slo si se diagnostica hipogalactia, que se verifica por un incremento ponderal insuficiente en dos controles de peso, habiendo

descartado que la causa de la mala evolucin de peso sea una enfermedad intercurrente. Sin embargo, debe considerarse que este buen xito es conseguido slo por las madres que son atendidas por profesionales o personas proclives a la lactancia, bien informados acerca de sus ventajas y acerca de las tcnicas apropiadas de amamantamiento, en consultorios bien organizados para atender a las madres a puertas siempre abiertas. Las inquietudes de las madres y de los mdicos acerca de la suficiencia de la lactancia son dirimidas mediante la supervisin peridica del crecimiento del lactante, teniendo conocimientos slidos de la modalidad de incremento de peso de los distintos meses de vida durante la lactancia materna (Figura 2). Errneas indicaciones de suplementacin derivan del desconocimiento del tema y de la ansiedad secundaria a una interpretacin errnea de los hechos.

Figura 2. Incrementos de peso mensuales en 242 nios en lactancia absoluta. Se muestran los valores promedios +- 1 DE. Reproducido con autorizacin de Juez y col. Rev Chil Pediatr 1989; 60 (Supl. 2): 3-8.

Caracteristicas de la lactancia materna y crecimiento del lactante

El crecimiento ptimo de los nios en lactancia materna est determinado por la adecuada nutricin recibida, por la baja incidencia de infecciones, as como por la excelente relacin madre-hijo. Lo descrito se ha encontrado en poblaciones de nios amamantados estudiadas prospectivamente, en las cuales el crecimiento ha sido observado por supervisin peridica de peso, talla y salud. En algunos estudios chilenos se ha observado que los nios exclusivamente amamantados suben de peso un promedio de 4,5 kg en el primer semestre, alcanzando un promedio de 8 kg de peso al cumplir seis meses. En los primeros 3 meses el incremento ponderal es ms rpido, alcanzando 800 o ms gramos por mes, reducindose a

menos de 500 g al sexto mes, en coincidencia con el hecho de que el nio tiene mayor peso total. El percentil 50 de peso segn edad en el primer ao de vida en los nios amamantados es igual o mayor que el percentil 50 de peso-edad de las curvas internacionales de crecimiento infantil (Figuras 2 y 3). Por lo tanto, los resultados de estudios chilenos y extranjeros implican que la lactancia materna es capaz de cumplir el objetivo de crecimiento del nio en un elevado porcentaje de los casos (Figura 1). La supervisin de salud es fundamental para suplementar oportunamente la alimentacin en el porcentaje de nios que lo necesitan.

Figura 3. Percentiles de peso de 242 nios en lactancia absoluta. Crculos negros: percentil 50 de peso edad de Boston, obtenidos en nios con lactancia natural o artificial. Reproducido con autorizacin de Juez y col. Rev Chil Pediatr 1989; 60 (Supl. 2): 3-8.

Crecimiento del lactante en lactancia materna

El nio amamantado y supervisado en su peso crece mejor, tiene menos probabilidades de desnutricin, tiene menos morbilidad, menos dficit vitamnicos y de oligoelementos y finaliza el primer ao de vida con mejor peso y menos enfermedades que el nio alimentado en forma artificial. Esto ha sido comprobado en Chile por varios grupos de investigacin que han estudiado nmeros significativos de lactantes en forma prospectiva y ha ocurrido de la misma forma en nios de clase socio econmica baja y media (Tabla 1 y Figura 4). TABLA 1.

Peso de lactantes de clase socio-econmica baja, segn lactancia LACTANCIA LACTANCIA PARCIAL ABSOLUTA O ARTIFICIAL 6 MESES 8.020 695 7.231 590 12 MESES 10.104 776 9.389 815 Peso promedio DE en gramos p < 0,002 Fuente: G. Juez y col. ICMER: Instituto Chileno de Medicina Reproductiva.

Figura 4. Crecimiento en lactancia materna absoluta en nios de clase socioeconmica media en 1983. Modificado de Guiraldes y cols, comunicacin personal. De acuerdo a estudios prospectivos internacionales efectuados durante la ltima dcada, el crecimiento de los nios prematuros tambin es mejor, con menor morbilidad, mejor pronstico visual, auditivo y de desarrollo sicomotor, cuando son alimentados con leche fresca de su propia madre y no con frmulas artificiales, aunque stas estn preparadas especialmente para prematuros. En la Maternidad de la Universidad Catlica, los prematuros con peso de nacimiento menor de 1500 g mantienen, antes del alta, la lactancia materna absoluta en la mitad de los casos y parcial en un tercio adicional. Esto se logra mediante la extraccin sistemtica de leche, la que se administra por sonda gstrica hasta que son capaces de mamar. La leche materna despus de un parto prematuro es ms rica en protenas y sodio que la de las madres de recin nacidos de trmino, en concordancia con las necesidades particulares de sus hijos. No obstante, considerando que las necesidades nutricionales del nio menor de 1500 g son muy altas, la leche materna extrada puede ser fortificada en la cocina de leche con productos especficos que contienen caloras, protenas, calcio, fsforo, electrolitos y vitaminas.

La leche humana
La leche humana ha sido extensamente estudiada y descrita como un alimento completo, compuesto de un 80% de agua y con la siguiente composicin por cada 100 ml: 66 kcal, 1,6 g de protenas, 2 g de nitrgeno total, 6% de caloras totales provenientes de las protenas, 7 g de lactosa como hidrato de carbono predominante, 3,5 g de lpidos de fcil absorcin. Adems contiene minerales, oligoelementos y vitaminas hidro y liposolubles de alta biodisponibilidad (Tabla 2). TABLA 2. COMPOSICION DE LA LECHE HUMANA NITROGENO NITROGENO LACTOSA GRASA CALORIAS TOTAL PROTEICO mg/g mg/g mg/g mg/g KCal/g 2,17 0.3 1,61 6.24 64,7 2,4 36,2 0,68 7,5 1,94 0.24 1,42 0.17 65,8 2,5 34,4 0,64 6,8 1,84 0.19 1,34 0.15 66,5 2,3 32,2 0,62 7,8 1,80 0.21 1,31 0.17 66,6 2,4 34,8 0,64 10,8

EDAD N MESES 1 2 3 4 37 40 37 41

Fuente: Estudio de Houston, Butte et al 1984 (Referencia 6). La leche humana se caracteriza por las proporciones entre sus nutrientes, su osmolaridad y su Ph, que llevan a una excelente biodisponibilidad de cada macro y micronutriente al ser recibidos por el lactante humano. Su contenido de fierro es bajo, pero se absorbe y metaboliza en alto porcentaje debido a la acidez, al contenido de cido ascrbico y a la composicin aminoacdica de la leche. La lactosa provoca un trnsito intestinal rpido, con llegada de azcares al intestino distal, lo cual favorece la mayor absorcin de fierro, calcio, magnesio, manganeso y oligoelementos. Adems, la lactosa es responsable de las caractersticas de las deposiciones del lactante amamantado, que son normalmente abundantes, frecuentes, de consistencia bastante lquida, con olor cido, con cuerpos reductores presentes y pH bajo. El ambiente cido en el lumen intestinal favorece el desarrollo de lactobacilo acidfilo, creando un ecosistema desfavorable para la proliferacin de microbios patgenos, lo cual evita las infecciones digestivas y mantiene el fierro libre para ser absorbido. Las protenas se caracterizan por ser lactoglobulinas en una relacin 70:30 con casena, lo que produce un rpido vaciamiento gstrico y fcil digestin. Los aminocidos taurina y cistina estn en buena cantidad, supliendo el lento metabolismo metionina-cistina que tiene el recin nacido. La taurina es antioxidante y es importante en el metabolismo de los cidos biliares y en el desarrollo del sistema nervioso central y de la retina. La correcta distribucin de los aminocidos tiene relacin con mejores posibilidades de crecimiento y desarrollo del sistema nervioso central. Los lpidos son de glbulos pequeos, absorbibles por los delgados linfticos del lactante

menor. Su digestin se ve favorecida por los cidos biliares aumentados por la disponibilidad de taurina y por la presencia en la leche de la lipasa humana. La absorcin de las vitaminas liposolubles, como E y D, se hace paralelamente con la de los lpidos. Los cidos grasos docosahexanoico y araquidnico estn presentes en la leche humana y su aporte ha demostrado ser determinante de mejor rendimiento visual, auditivo y sicomotor en nios prematuros estudiados.

Caracteristicas globales de la lactancia materna

La cantidad y la calidad de la leche producida por las madres ha sido motivo de investigacin prospectiva. Una de las clsicas fue realizada en Houston por Butte et al., que mostr fehacientemente que las caractersticas nutricionales de la leche materna son ptimas para lograr tanto el crecimiento adecuado de los nios como niveles adecuados de nutrientes en ellos. Las madres estudiadas en Houston produjeronn un promedio de 750 ml de leche por da. Durante el primer mes de vida esta cantidad de leche proporcion a los nios las siguientes cantidades por kg de peso por da: 120 kcal, 2 g de protenas, 14 g de hidratos de carbono y 4 g de lpidos; al cuarto mes el nio estaba recibiendo 70 kcal, 1,6 g de protenas, 12 g de hidratos de carbono y 3 g de lpidos por kg de peso por da (Tabla 3), lo cual guard relacin con un crecimiento sostenido del nio, que lo llev a un peso cercano a los 7 kg al cuarto mes (Tabla 4). Estos nios mostraron adecuado crecimiento en talla y en circunferencia craneana, desarrollo sicomotor normal y niveles normales de albmina, de carotenos, de fierro, de marcadores de depsitos de fierro, de hemoglobina y de vitaminas en su plasma. TABLA 3. LACTANCIA EXCLUSIVA HASTA LOS 4 MESES CANTIDAD Y COMPOSICION DE LA LECHE MATERNA 1 MES 2 MESES 3 MESES 4 MESES NUMERO 37 40 40 41 N DE MAMADAS CANTIDAD DE LECHE g/kg /da PROTEINA g/kg/da LACTOSA g/kg/da GRASA g/kg/da CALORIAS Kcal/kg/da 8,3 1,9 159 2,4 1,6 0,3 10,3 1,6 5,9 13,7 110 19 7,2 1,9 129 19 1,1 0,2 8,5 1,3 4,4 1,2 83 19 6,8 1,9 117 20 1,0 0,2 7,8 1,4 3,8 1,2 74 20 6,7 1,8 111 17 0,9 0,2 7,4 1,2 3,8 1,3 71 17

Fuente: Estudio de Houston, Butte et al. 1984 (Referencia 6). TABLA 4.

CRECIMIENTO DE LOS PRIMEROS 4 MESES DE VIDA EDAD N PESO (g) TALLA (cm) INCREMENTO MESES X DS X DS X DS 0 45 3580 450 50.9 2.5 1 45 4760 520 55.7 2.3 37.3 12.4 2 44 5620 670 59 2.6 32.3 13.8 3 42 6300 300 61.8 2.4 22.4 7.6 4 41 6780 800 63.7 2.4 18.3 8.1 Fuente: Estudio de Houston, Butte et al. 1984 (Referencia 6). La anemia ferropriva es muy poco frecuente en las poblaciones de nios en lactancia exclusiva. En 114 lactantes chilenos, de peso de nacimiento entre 2.500 y 3.850 g, en lactancia materna absoluta, cuyas madres tenan hemoglobina (Hb) normal al mes post parto, se encontr una Hb promedio de 11,8 g/dl al sexto mes, slo tres nios tuvieron Hb menor de 10 g/dl y ninguno tuvo menos de 9 g/dl. Ello se debe a las proporciones nutricionales de la leche humana y a la ausencia de prdidas intestinales de sangre, con ahorro de fierro. El pool de fierro y los niveles plasmticos de fierro, ferritina, marcadores de depsitos de fierro, hemoglobina y otros indicadores del estado del fierro han sido bien estudiados internacionalmente en muestras adecuadas de lactantes alimentados exclusivamente al pecho hasta los tres, seis y nueve meses de edad. No se ha encontrado ningun dficit de fierro en los nios cuyas madres tampoco tenan deficiencias. Por el contrario, los dficit de fierro, de sus depsitos e incluso anemias ferroprivas, se presentan en nios amamantados si las madres no tienen un estado normal de fierro, lo cual debe considerarse seriamente durante la supervisin del nio, para suplementar el aporte de fierro. La Sociedad Chilena de Pediatra recomienda la adicin de fierro medicamentoso a los nios amamantados desde los seis meses y a los nios en lactancia parcial o suspendida desde los cuatro meses, considerando la prevalencia de anemia ferropriva en madres y lactantes chilenos. La leche humana tiene escaso nivel de vitamina D liposoluble, pero posee vitamina D hidrosoluble, cuyo rol biolgico, aunque no completamente aclarado, se supone de alta biodisponibilidad, por el hecho conocido de que casi no existe dficit de vitamina D en los nios de pecho. La misma biodisponibilidad se describe para la vitamina E, el cido flico, el zinc, el cobre y otros oligoelementos. Las cantidades de vitaminas A y C presentes son muy apropiadas para las necesidades del lactante.

Proteccin contra infecciones

Las poblaciones de nios amamantados tienen escasa prevalencia de enfermedades infecciosas, las cuales tienen un curso benigno en ellos cuando se presentan. Estudios chilenos prospectivos, en nios de clase media y baja, han demostrado una significativa menor incidencia de cuadros infecciosos en el primer semestre en los nios en lactancia absoluta, en comparacin con los nios que estn en lactancia parcial o suspendida (Tabla 5).

TABLA 5. Morbilidad en Cediuc. Numero de episodios/Mes en nios de clase socio Clase socioeconmica media. LME FA p Enfermedasdes respiratorias 0,110 0,255 <0.05 Diarrea 0,01 0,039 <0,05 Fuente: Guiraldes y cols: comunicacin personal. CEDIUC: Centro de Diagnstico de la Universidad Catlica de Chile. LME: lactancia materna exclusiva. FA: frmula artificial. Actualmente se han dilucidado muchos de los mecanismos a travs de los cuales la lactancia materna logra una transicin sin problemas entre la etapa ms indefensa y la madurez inmunolgica del nio. El desarrollo fisiolgico del sistema inmunolgico cursa con buen xito tambin. El recin nacido se enfrenta al medio exterior y a los agentes infecciosos all presentes con un desarrollo inmunolgico en evolucin. Tiene reducida cantidad de linfocitos B, que producen IgG en un nivel bajo, pero compensado transitoriamente por la IgG recibida por va transplacentaria. El recin nacido permanece carente de inmunoglobulinas M y A secretora, que no pasan la placenta, pero normalmente recibir calostro rico en inmunoglobulinas y despus leche materna, que contiene preferentemente inmunoglobulina A secretora, viniendo as a complementar exactamente lo que le falta (Tabla 6). La leche humana le proporciona adems clulas vivas, que constituiran un verdadero trasplante, ya que ellas colonizaran los rganos hematopoyticos del lactante. El rol biolgico de este proceso est an en estudio. Factores del complemento, lizosimas y lactoferrina son otros elementos que dan el valor antiinfeccioso a la leche humana. TABLA 6. LECHE HUMANA: CARACTERISTICAS INMUNOLOGICAS. 1.- Contiene IgM e IgG 2.- sIgA es el anticuerpo dominante. Sntesis en la glndula mamaria. 3.- Eje enteromamario de migracin de linfocitos. 4.- sIgA es resistente a enzimas proteolticas. 5.- Se une a bacterias, virus y antgenos. 6.- El nio recibe 0,5 g diarios de sIgA por la leche materna. La glndula mamaria produce anticuerpos, usando la informacin antignica proveniente del tubo digestivo y del rbol respiratorio maternos a travs de los crculos entero-mamario y respiratorio-mamario. Estos consisten en la migracin preferencial de los linfoblastos inmunolgicamente activados por los antgenos exteriores del tubo digestivo y de las vas respiratorias hacia la glndula mamaria, cuando se trata de una mujer en lactancia. De modo que el lactante recibe leche con anticuerpos para los virus y bacterias del medio ambiente en que vive con su madre (Figura 5).

Figura 5. Crculo enteromamario. Reproducido con autorizacin de Juez y col. Rev Chil Pediatr 1989; 60 (Supl. 2): 3-8. El crecimiento y desarrollo del tubo digestivo del lactante se ve favorecido por los factores moduladores de crecimiento que estn presentes en la leche humana. La leche recubre el cepillo estriado por un mecanismo de receptores anlogos, impidiendo que bacterias, virus y antgenos penetren la mucosa. Paralelamente, el cepillo estriado aumenta la profundidad y el nmero de sus criptas, que se describe mayor en los nios que toman pecho.

Fertilidad de la mujer durante la lactancia absoluta

La lactancia absoluta se ha definido en los estudios chilenos como aqulla en la cual el lactante crece satisfactoriamente durante el primer semestre, recibiendo pecho a libre demanda como nica alimentacin, sin adiciones de agua ni otros nutrientes. La madre en lactancia absoluta tiene una probabilidad acumulada de embarazo cercana a cero durante dos meses. A partir de ese momento, aumenta progresivamente la probabilidad de ovulacin primero y de embarazo despus. En estudios prospectivos efectuados en Santiago, las mujeres en lactancia absoluta muestran una probabilidad acumulada de embarazo significativamente ms baja durante los seis primeros meses post parto, en comparacin a mujeres similares que no estn lactando. A partir del sexto mes, la fertilidad de la mujer aumenta rpidamente, aun cuando est en lactancia. Lo mismo sucede despus del primer sangrado ginecolgico, si ste ocurre antes de los seis meses post parto. Si la mujer no desea embarazo, se inicia proteccin desde el segundo mes cuando hay lactancia absoluta.

Fisiologa post parto y salud de la madre y del hijo

La madre y el recin nacido estn sicolgica y fsicamente dispuestos a conocerse y relacionarse mediante la lactancia materna, inmediatamente despus del parto. La secrecin de prolactina aumenta progresivamente desde que sale la placenta y caen los niveles inhibitorios de estrgenos y de progesterona. La vigorosa succin del pecho por parte del

recin nacido es un potente estmulo para la produccin de prolactina y del establecimiento de la lactancia. La succin del nio desencadena el reflejo de eyeccin de la leche, cuya va aferente se inicia en la arola mamaria, llega al hipotlamo, provoca la secrecin de ocitocina por parte de la neurohipfisis, la que estimula las clulas mioepiteliales en la glndula mamaria, eyectando la leche hacia el exterior (Figura 6). La estimulacin de la succin funciona apropiadamente si el nio toma la arola y no el pezn, lo cual hay que supervisar, quedando el pezn formado dinmicamente y apoyado en el paladar del nio, donde descansa sin ser daado y sin dolor. Este reflejo es inhibido por el estrs y el dolor y estimulado por las sensaciones despertadas por el nio en la madre al verlo, sentirlo llorar y acariciarlo; es importante que la madre est cmoda y relajada. La ocitocina produce naturalmente contracciones uterinas en la madre, que contribuyen a la involucin uterina y a la eliminacin de los loquios y reduccin de la metrorragia postparto.

Figura 6. Esquema de la fisiologa de la produccin y de la eyeccin de la leche. El recin nacido de pocos minutos y horas de vida est en su primera etapa de transicin, durante la cual est despierto, alerta, succiona vigorosamente, tiene salivacin y jugos digestivos, caractersticas que declinan en las horas siguientes. Este perodo debe ser aprovechado para iniciar el contacto de la madre con el hijo y la lactancia, pues coincide con los cambios hormonales ya descritos en la madre, favorables al establecimiento de la lactancia. El uso de chupetes no es recomendable, porque altera el modelo de succin de arola, impidiendo la buena relacin espontnea entre madre e hijo para amamantar. La madre que lacta gasta 500 o ms caloras diarias en la produccin de leche, lo que implica un gasto calrico importante, por lo que tiende a perder peso en los primeros meses postparto, en circunstancias que haba acumulado alrededor de cuatro kilos durante el embarazo para este fin. La madre que no amamanta tiene dificultades para eliminar este peso excesivo. La primera menstruacin postparto se demora varias semanas o meses cuando la madre est en lactancia absoluta, constituyendo un ahorro de fierro.

Estudios epidemiolgicos han mostrado repetidas veces la baja incidencia de cnceres mamario, de cuerpo de tero y de ovarios en mujeres frtiles que amamantan sus hijos. Las relaciones causa-efecto se desconocen an, pero la lactancia materna aparece como un factor epidemiolgico de prevencin de estos cnceres de la mujer. Las enfermedades de la madre alteran poco la lactancia, si ella recibe apoyo. Las infecciones bacterianas no se transmiten por la leche materna, que s lleva anticuerpos. Salvo excepciones, los medicamentos ingeridos por la madre pasan a la leche en dosis bajas. El SIDA y la tuberculosis pulmonar bacilfera en la madre contraindican la lactancia.

Fomento de la lactancia materna

La lactancia materna es fomentada y protegida por acuerdos y organismos internacionales que se preocupan de la mujer y del nio, debido a los grandes beneficios para la salud y el bienestar materno e infantil. A nivel internacional, est ampliamente reconocido el valor de la lactancia materna para disminuir la mortalidad infantil, la morbilidad durante el primer ao de vida, la desnutricin infantil y las infecciones en los lactantes. Su importancia para el buen desarrollo sicomotor, visual y auditivo en el gran grupo emergente de nios prematuros ha sido recientemente corroborado, de manera similar a los resultados observados en los nios de trmino. Varias declaraciones internacionales recientes comprometen a los pases a preocuparse de crear las condiciones para una adecuada lactancia durante el primer ao de vida. La iniciativa de UNICEF de otorgar la categora de "Hospital amigo del nio y de la madre" a los hospitales que demuestren su compromiso con las estrategias de fomento de la lactancia materna, determina diez pasos, que concuerdan con las estrategias discutidas en los trabajos de investigacin para obtener buena lactancia materna (Tabla 7). TABLA 7. DIEZ PASOS EN PRO DE LA LACTANCIA NATURAL. UNICEF 1. Disponer por escrito de una poltica relativa a la lactancia natural que sistemticamente se ponga en conocimiento de todo el personal de atencin de salud. 2. Capacitar a todo el personal de salud de forma que est en condiciones de poner en prctica esa poltica. 3. Informar a todas las embarazadas de los beneficios que ofrece la lactancia natural y la forma de ponerla en prctica. 4. Ayudar a las madres a iniciar la lactancia durante la media hora siguiente al parto. 5. Mostrar a las madres cmo se debe dar de mamar al nio y cmo mantener la lactancia, incluso si han de separarse de sus hijos. 6. No dar a los recin nacidos ms que la leche materna, sin ningn otro alimento o bebida, a no ser que estn mdicamente indicados. 7. Facilitar la cohabitacin de las madres y los nios durante las 24 horas del da. 8. Fomentar la lactancia natural cada vez que se solicite.

9. No dar a los nios alimentados chupadores o chupetes artificiales. 10. Fomentar el establecimiento de grupos de apoyo a la lactancia natural y procurar que las madres se pongan en contacto con ellos a su salida del hospital o clnica.

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha publicado el "Cdigo internacional de comercializacin de sucedneos de la leche materna", para evitar la indicacin injustificada de suplementos artificiales a nios en lactancia materna. Este cdigo tiene categora de ley en un gran nmero de pases y de recomendacin importante en los dems, como el nuestro. Contiene una serie de normas que se debe informar a las madres, tales como evitar regalar muestras de sucedneos a las madres, colocar en las etiquetas una advertencia acerca de los riesgos de abandonar la lactancia materna y de la superioridad de sta. La legislacin chilena apoya a la mujer que trabaja fuera de su casa, otorgndole permiso postnatal de tres meses, permiso diario de atender a su hijo durante el horario de trabajo, dos veces por treinta minutos cada vez y licencias de una semana en caso de enfermedades graves del hijo durante el primer ao postparto. Estas licencias se aplican actualmente en forma racional a las madres de los prematuros extremos. Estos u otros beneficios deben ser informados a las madres para que los usen sin perjudicar su condicin laboral. Segn experiencias conocidas, la mujer que se comporta responsablemente para atender a sus hijos, se conduce en forma igualmente eficiente en su desempeo laboral y social.

Referencias escogidas
1. Juez G, Daz S, Casado ME, Durn E y cols. Growth Pattern of selected urban chilean infants during exclusive breast-feeding. Am J of Clin Nutrition 1983; 38: 462-8. 2. Casado ME. Lactancia exitosa: descripcin del manejo del binomio madre-hijo. Rev Chil Pediatr 1989; 60 (Supl 2); 9-13. 3. Daz S, Casado ME, Miranda P, Schiappacasse V y cols. Lactancia, amenorrea e infertilidad. Rev Chil Pediatr 1989; 60 (Supl 2); 14-18. 4. Dewey K, Heinig J, Nommsen L, Pee

La palabra autopsia significa ver por s mismo y se usa como sinnimo de necropsia o examen post-mortem. En el ambiente mdico y en el pblico general, la palabra tiene una connotacin claramente negativa. Quizs si el mejor trmino sea examen post-mortem, porque representa en verdad un examen mdico despus de la vida, cuyos objetivos son la bsqueda de las

causas de la muerte, el anlisis de la enfermedad bsica, de sus efectos y complicaciones, as como de las consecuencias de la intervencin mdica. La distorsin de la imagen de la autopsia ha significado una crisis muy profunda en Patologa, cuyos efectos se han extendido a la prctica y a la enseanza de la Medicina misma. Para comprender mejor la trascendencia en la medicina contempornea y algunos puntos de la situacin actual de la autopsia, es necesario recordar algunos hitos de la historia de la Anatoma Patolgica. La autopsia y su contribucin a la medicina moderna comenzaron en 1700 con Giovanni Battista Morgagni (1682-1771), quien realiz la correlacin entre los sntomas clnicos y los hallazgos anatmicos. Esta correlacin sigue siendo hoy en da uno de los axiomas centrales de la medicina clnica. En el siglo siguiente Xavier Bichat (1771-1802) elabor la teora del tejido como centro de las reacciones anormales y patolgicas. Rene Laennec (1781-1826) fue otro de los que realizaron numerosas observaciones y descubrimientos importantes mediante la autopsia. En Inglaterra, Richard Willemin (1718-1783) y Thomas Hunter (1728-1793), as como Matthew Baillie (1761-1823), crearon, a travs de la autopsia y estudios anatmicos, una coleccin de dibujos anatmicos y del tero en el embarazo. Baillie escribi el primer tratado conocido de Patologa (1793), el que alcanz 6 ediciones, en las que mostr la anatoma patolgica en forma sistematizada y con correlacin clnico-patolgica segn alteraciones de cada rgano especfico. En Viena, Karl Rokitansky (1804-1878) desarroll al mximo el potencial de la autopsia. El fue uno de los primeros patlogos a tiempo completo, ya que antes la autopsia era parte de la prctica clnica. Se dice que realiz personalmente 30.000 de las 70.000 autopsias del periodo de su jefatura, lo cual le permiti adquirir una experiencia nica reflejada en los libros y trabajos que contiene descripciones definitivas de numerosas enfermedades. La caracterstica central del mtodo de anlisis de Rokitansky fue la exploracin sistemtica y detallada de cada rgano, independientemente de los antecedentes clnicos. As, se elaboraban los diagnsticos patolgicos que luego se correlacionaban retrospectivamente con los hallazgos clnicos, a partir de los hallazgos morfolgicos. Segn algunos autores, este mtodo marca el comienzo de la disociacin del patlogo de la prctica clnica, la que ha sido considerada una de las razones de la declinacin de la autopsia hoy en da (Hill y Anderson, 1996). Hacia fines del siglo XIX surgi la figura de Rudolph Virchow (1821-1902) quien complet la teora celular, base de la Medicina. El tambin se bas en la autopsia, pero fue ms all de los hechos anatmicos y agreg elementos de biologa celular, fisiologa, fisiopatologa y microbiologa. Apoyado en el mtodo cientfico, introdujo el estudio microscpico en bsqueda de las alteraciones celulares como explicacin de las enfermedades. Eisenberg declar en 1984: "Virchow ayud simultneamente a fundar la biomedicina moderna, estableci la tesis que la medicina es una ciencia, biolgica y social y aplic los frutos de la investigacin cientfica al mejoramiento de la salud pblica". Los estudios de Rokitansky y Virchow pusieron a la autopsia en el centro de la medicina de vanguardia. Cuando en 1892 en la Universidad Johns Hopkins se reestructur la educacin mdica en sus aulas, el encargado de esta magna tarea fue William Welch, un patlogo. El estudio clsico de Richard Cabot en 3000 autopsias (1912) en el Hospital General de Massachusets, en Boston, mostr una deficiente correlacin clnico-patolgica, lo que

desencaden una reforma profunda en la enseanza de la medicina en USA. Se estableci la autopsia como el vehculo para la enseanza de la medicina, para proporcionar un estmulo continuo y educacin de los profesores y para evaluar la validez de los diagnsticos clnicos, as como enfocar adecuadamente la investigacin epidemiolgica. He aqu una de las razones que explican la posicin actual de liderazgo de la medicina noteamericana. Cules han sido los logros de la autopsia para haber alcanzado tal importancia?

Cientos de enfermedades descubiertas y descritas en la autopsia, clasificaciones de innumerables lesiones, asociaciones entre alteraciones anatmicas y enfermedades, origen de ideas para tratamientos mdicos y quirrgicos, control de la efectividad de los tratamientos mdicos.

Ms all de la descripcin de entidades, el estudio cientfico riguroso que significa la autopsia es el que ha llevado a la medicina occidental desde el pasado animista al presente cientfico. El siguiente relato anecdtico de un maestro de la medicina contempornea ilustra la importancia que ha alcanzado la autopsia en nuestros das. William Osler muri el 29 de Diciembre de 1919. Haba estado enfermo varios meses y durante ese periodo estudi su propia enfermedad con la misma acuciosidad que haba aplicado a sus pacientes. Tres semanas antes de morir le confes a un amigo: "he estado observando este caso por dos meses y lamento no poder ver la autopsia." Osler dispuso detalladamente quin y cmo se realizara su propia autopsia. Los hallazgos no mostraron mayores discrepancias con sus propios diagnsticos: muerte debida a bronconeumona, bronquiectasias con absceso pulmonar y empiema pleural. Esta actitud de Osler frente a su enfermedad y al examen post-mortem fue su ltima gran enseanza a discpulos y generaciones futuras de mdicos internistas.

La crisis de la autopsia
En nuestro hospital, el nmero de autopsias realizadas anualmente se ha reducido desde 50% de todos los fallecidos en 1940, a menos del 9,5% en 1997. En la Figura 1 se puede observar el porcentaje del nmero de fallecidos que representan las autopsias realizadas en nuestro Departamento de 1971 a 1997.

Figura 1. Porcentaje de autopsias en los enfermos

fallecidos en el Hospital Clnico de la Universidad Catlica de Chile. Se observa una reduccin progresiva. El promedio histrico de autopsias en nuestro Departamento, de 1945 a 1997 es de 160 autopsias anuales. En 1998 se realizaron slo 34 autopsias. Esta reduccin ha significado una reduccin del material anatmico para la enseanza de pregrado y posgrado (formacin de patlogos). Esta situacin representa una verdadera paradoja, puesto que en la prctica mdica actual, especialmente en el campo de las neoplasias, el papel del patlogo es fundamental en diagnstico y evaluacin de factores pronsticos; una deficiente formacin de especialistas, debida en gran parte a la reduccin del nmero de autopsias, redundar en una peor calidad diagnstica en histopatologa. En otras palabras, la visin de enfermedad del patlogo se ha visto reducida al diagnstico de lesiones aisladas en rganos, tejidos y clulas, en desmedro de una visin global, integrativa y de correlacin morfolgica, ms propia de un mdico. Igualmente, la desaparicin de la reunin antomo-clnica, nica instancia de correlacin clnico-patolgica, que es un hecho ya en muchas instituciones nacionales, tendr como consecuencia deficiencias en la formacin de especialistas clnicos, que carecern de una visin integral, clnica y anatmica, de la enfermedad de sus pacientes. La autopsia tampoco se valora actualmente como herramienta de control de calidad, lo que repercutir indudablemente en la optimizacin y racionalizacin de los recursos humanos y materiales en la prctica mdica.

El problema de la autopsia
La renuencia cada vez ms intensa de la familia para conceder permiso de realizar una autopsia ha sido atribuida a la naturaleza punitiva de la diseccin en el pasado y a la visin pblica morbosa del asunto. Sin embargo, hay evidencias de que este no es el factor ms importante en la reduccin del nmero de autopsias hospitalarias. Numerosos estudios han demostrado que en algunas instituciones actualmente se observan altos ndices de autopsias, con cifras de hasta 80%. El verdadero factor limitante parece ser la voluntad de los mdicos para solicitarlas. As, la disminucin de las autopsias se debe lisa y llanamente a que los mdicos clnicos no la quieren. Las razones esgrimidas por ellos son variadas y tambin se han publicado extensamente. Van desde disgusto por el procedimiento, hasta la creencia de que los mtodos diagnsticos modernos son tan precisos, que la autopsia no puede mostrar algo que no haya sido identificado en vida del paciente. Este ltimo argumento es el que se escucha ms a menudo en hospitales universitarios y es aceptado como una explicacin bien fundamentada. Nada ms lejos de la realidad. Los patlogos han demostrado en innumerables estudios que la discordancia entre el diagnstico clnico y los hallazgos de autopsia respecto a de causa de muerte y enfermedad de base, vara de 15 a 30% y ha permanecido as en las ltimas dcadas, pese a los significativos avances tcnicos en diagnstico. Las discordancias menores tienen similares ndices. Hallazgos similares se han reportado en varios pases y son independientes del grado de certeza que tiene el clnico antes de la autopsia y del desarrollo tcnico en dcadas recientes. Retrospectivamente, estos estudios han sido en la prctica contraproducentes, porque ms que un estmulo positivo para el aumento del nmero de autopsias, han significado uno muy

negativo, ya que los mdicos clnicos no desean ms errores demostrados en la autopsia. Esto puede ser visto como una visin simplista y casi ofensiva de la situacin, pero las estadsticas lo reafirman una y otra vez. El clima actual de aumento de las demandas tampoco estimula un aumento del nmero de autopsias. Sin embargo, el argumento puede revertirse. En este sentido sera ms fructfero tener una visin positivista de la autopsia y verla como el nico mtodo confiable que permite confirmar el acierto diagnstico en 70 a 85% de los casos. Este es un argumento muy poderoso para evitar eventuales demandas y como certificacin de que la accin mdica ha producido los efectos buscados y no iatrogenia. Adems, la autopsia permite elaborar cuadros estadsticos muy precisos de las causas de muerte, lo cual redundar en una optimizacin de los recursos destinados a la medicina preventiva y curativa. Un muy buen ejemplo de esto es el descubrimiento de la infeccin por virus Hanta en nuestro pas, donde la autopsia de los primeros casos orient a los mdicos hacia la verdadera causa de la muerte de estos casos ndice. En este panorama ms bien sombro para la autopsia, hay excepciones admirables, ya que numerosos mdicos clnicos continan valorando la oportunidad de mejorar su diagnstico y comprensin de la enfermedad, aun a expensas de reconocer los errores. Los patlogos observamos que algunos de los mejores clnicos continan solicitando regularmente autopsias, retroalimentacin que probablemente les ayuda a mantener y mejorar la calidad de sus diagnsticos.

Referencias escogidas
1. Hill RB, Andersn RE, The recent history of the autopsy. Arch Pathol Lab Med 1996; 120: 702-717. 2. McPhee SJ. Maximizng the benefits of autopsy for clinicians and families. Arch Pathol Lab Med 1996; 120: 743-748 3. Kaufman SR. Autopsy. A crucial component of huma

Caso Clnico
Paciente de sexo masculino, de 35 aos de edad, que consulta por disnea moderada y dolor torcico derecho de una semana de evolucin. Dentro de sus antecedentes destaca una trombosis espontnea de la vena porta, diagnosticada hace 5 aos. El paciente no recibe

actualmente tratamiento anticoagulante. Como primera aproximacin se solicit una radiografa (Rx) de trax (Fig 1) en proyecciones anteroposterior (a) y lateral (b).

Figura 1.a.

Figura 1.b.

Cul es su hiptesis diagnstica? Solicitara algn otro examen para confirmacin diagnstica?

Hallazgos radiolgicos
La Figura 1 muestra una moderada disminucin del volumen pulmonar bilateral, con ascenso de ambos hemidiafragmas y colapso parcial de los lbulos inferiores, donde se observan adems sombras de relleno alveolar de contornos netos, compatibles con focos de atelectasia. Tambin se observan sombras de similares caractersticas en el lbulo medio, lo que se aprecia mejor en la proyeccin lateral. El resto de los pulmones presenta aspecto normal. Existe tambin obliteracin de ambos senos costofrnicos laterales y posteriores, por derrame pleural basal y marginal bilateral. Hay adems un moderado aumento de volumen del hilio pulmonar derecho, de aspecto nodular (flechas). La silueta cardiaca es de tamao normal. Por sospecha de embolia pulmonar, se solicit una angio-TAC pulmonar (Figura 2). Un corte a nivel de la raz del tronco de la arteria pulmonar (a) muestra dilatacin de las arterias lobulares inferiores en forma bilateral, mayor a derecha, las que se encuentran parcialmente ocupadas por defectos de llenamiento hipodensos, compatibles con trombos (flechas). En un corte ms inferior (b) se observa que estos defectos de llenamiento se extienden hacia distal, ocupando tambin las ramas segmentarias basales (flechas). En ambos cortes se aprecian tambin focos de condensacin perifrica en los segmentos basales posteriores de los lbulos inferiores (*) y un pequeo derrame pleural, mayor a izquierda .

Figura 2a.

Figura 2b.

Diagnstico
Embolia pulmonar lobular y segmentaria bilateral con focos de condensacin basales bilaterales, que representan infarto y/o hemorragia pulmonar. Derrame pleural bilateral mayor a izquierda.

Discusin
La embolia pulmonar (EP) es una complicacin grave y a menudo fatal de la trombosis venosa profunda (TVP). El diagnstico clnico de esta condicin es difcil, por lo que con frecuencia no se hace el diagnstico y no pocas veces se cae en el sobrediagnstico. Se recomienda siempre sospechar EP frente a la presencia de disnea de causa no precisada o bien un sndrome de condensacin pulmonar sin sntomatologa de infeccin. En el caso de nuestro paciente, ste tena un antecedente fundamental, que es el de trombosis espontnea de la vena porta. Este dato, junto al dolor torcico hizo sospechar una EP. Frente a la sospecha clnica de EP, se recomienda utilizar la Rx de trax como primera aproximacin diagnstica, la que est orientada en primer lugar a descartar la presencia de condiciones que simulen una EP, como por ejemplo un neumotrax o un extenso derrame pericrdico. En segundo lugar, este examen es fundamental para la eleccin de otro mtodo de imgenes de mayor rendimiento. Las manifestaciones de EP en la Rx de trax son inespecficas y en aproximadamente un 20% de los casos este examen puede ser normal. Los hallazgos ms frecuentes consisten en sombras parenquimatosas densas de bordes netos, que corresponden a atelectasias segmentarias o subsegmentarias y tienden a localizarse en los lbulos inferiores, generalmente acompaadas de derrame pleural uni o bilateral de escasa cuanta. Tambin es posible visualizar focos de condensacin segmentarios de localizacin perifrica y aspecto cuneiforme, los que a veces presentan un borde medial convexo y son de base pleural, lo que se conoce como el signo de la "Joroba de Hampton". Estas sombras representan reas de

infarto o hemorragia pulmonar. Ocasionalmente pueden observarse reas de oligoemia focal, las que se manifiestan como zonas donde el dibujo vascular pulmonar est marcadamente disminuido, conocido como signo de Westermark. Tambin es posible observar ensachamiento de la arteria pulmonar o de sus ramas principales o un abrupto cambio de calibre de los vasos arteriales hiliares. La angio -TAC pulmonar es una tcnica emergente derivada de la tecnologa helicoidal, que presenta un excelente rendimiento en el diagnstico de EP. Se sugiere utilizar este mtodo especialmente cuando existe sospecha clnica de este diagnstico en un paciente hemodinmicamente estable, con Rx de trax anormal. En estas condiciones la angio-TAC es capaz de demostrar la presencia de EP a travs de la visualizacin directa de la arteria pulmonar y de sus ramas lobulares y segmentarias, con un valor predictivo positivo que alcanza prcticamente el 100%. Este mtodo tiene la ventaja de demostrar, en caso de que no exista EP, otras enfermedades que expliquen los sntomas del paciente. Permite evaluar adems de la circulacin pulmonar, el corazn y los grandes vasos del trax, el mediastino, el pulmn, la pleura y tambin la pared torcica. La ms importante limitacin de la angio-TAC pulmonar es la deteccin de trombos subsegmentarios aislados. La sensibilidad de este mtodo baja hasta un 63% cuando se consideran estos casos. La prevalencia y significado de la EP subsegmentaria aislada es poco conocida y probablemente adquiere cierta relevancia en pacientes con baja reserva cardiopulmonar, donde podra desencadenar una descompensacin. En estos casos especficos, puede ser necesario realizar una angiografa pulmonar convencional. Considerando que el esquema diagnstico tradicional para la EP no presenta una eficiencia adecuada, algunos autores proponen la utilizacin exclusiva de mtodos diagnsticos que visualicen directamente los trombos en la arteria pulmonar y sus ramas, como son la angioTAC y la angiografa pulmonar convencional. Desde nuestro punto de vista y basados en nuestra experiencia, concordamos con que la angio-TAC pulmonar debiera indicarse en aquellos pacientes con sospecha clnica de EP, hemodinmicamente estables y con Rx de trax anormal, grupo que constituye aproximadamente el 75% de los pacientes. La cintigrafa pulmonar de ventilacin y perfusin debe reservarse para aquellos pacientes en que la Rx de trax inicial es normal, especialmente los que poseen una reserva cardiopulmonar normal. La angiografa pulmonar convencional es el examen de primera eleccin en el paciente hospitalizado, hemodinmicamente comprometido, con claros factores de riesgo o alta sospecha clnica de EP, donde tiene adems un rol teraputico, a travs de la trombolisis. No nos cabe duda que la angio-TAC pulmonar es una tcnica promisoria, que en el futuro prximo ser la herramienta fundamental en el diagnstico de la EP.

Referencias escogidas
1. Goodman LR, Lipchik RJ. Diagnosis of acute pulmonary embolism: Time for a new approach. Radiology 1996; 199: 25-27. 2. Kuzo RS, Goodman LR: CT evaluation of pulmonary embolism: Technique and interpretation. AJR 1997; 169: 959-965.

3. Greaves SM, Hart EM, Aberve DR. CT of pulmonary thromboembolism. Semin US CT MR 1997; 18:323-337.

Carta de los agentes de la salud (Continuacin)

Continuando la publicacin de la Carta de los Agentes de la Salud, elaborada en 1994 por el Pontificio Consejo para los Agentes de la Salud, en este nmero del Boletn de la Escuela de Medicina se presenta el final de la segunda parte de este documento.
Investigacin y experimentacin

75. Una accin teraputica en grado de intervenir siempre ms eficientemente en beneficio de la salud, est por s misma abierta a investigar nuevas posibilidades. Estos son los resultados de una actividad constante y progresiva de investigacin y experimentacin, que as logra construir nuevos conocimientos y tcnicas en el campo de la salud. Proceder por va de investigacin y experimentacin es ley de cada ciencia aplicada: el progreso cientfico va all instrumentalmente conexo. Las ciencias biomdicas y su desarrollo no se sustentan a esta ley. Pero trabajan sobre un particular campo de aplicacin y observacin que es la vida de la persona humana. Esta, por su singular dignidad, se ofrece a la investigacin y a la experimentacin clnica con la cautela debida a un ser con valor de sujeto y no de objeto. Por lo cual no se da para las ciencias biomdicas la misma libertad de investigacin que gozan las ciencias aplicadas a las cosas. "La norma tica, fundada en el respeto de la dignidad de la persona, debe iluminar y disciplinar tanto la fase de investigacin como la de la aplicacin de los resultados obtenidos de ella". (163) 76. En la fase de investigacin la norma tica exige que sta sea orientada a "promover el bienestar humano". (164) Es inmoral cada investigacin contraria al verdadero bien de la persona. Invertir en ella energa y recursos contradice la finalidad humana de la ciencia y de su progreso. (165) En la fase de experimentacin, o sea de la verificacin en el hombre de los resultados de una

investigacin, el bien de la persona, tutelado por la norma tica, exige el respeto de condiciones previas ligadas esencialmente al consentimiento y al riesgo. 77. Ante todo el consentimiento del paciente. Este "debe ser informado de la experimentacin, de su objetivo y de sus eventuales riesgos, de modo que l pueda dar o refutar el propio consentimiento con pleno conocimiento y libertad. El mdico tiene sobre el paciente slo aquel poder y aquellos derechos que el mismo paciente le confiera". (166) Tal consentimiento puede presumirse cuando sea en beneficio del paciente mismo; es decir, cuando se trata de experimentacin teraputica. 78. En segundo lugar viene el factor riesgo. Toda experimentacin en s misma conlleva riesgos. Por esto "no se puede exigir que todo peligro y cada riesgo sean excluidos. Eso superara las posibilidades humanas, paralizara toda investigacin cientfica seria y revertira muy frecuentemente en detrimento del paciente. Existe no obstante un grado de peligro que la moral no puede permitir". (167) Un sujeto humano, en efecto, no puede exponerse al riesgo del mismo modo que un ser infrahumano. Existe un umbral que, al transpasarse, el riesgo se vuelve humanamente inaceptable. Este umbral est determinado por el bien inviolable de la persona, que prohibe "someter al peligro su vida, su equilibrio, su salud o de agravar su mal". (168) 79. "La experimentacin no puede iniciarse y generalizarse sin que se hayan tomado todas las precauciones para garantizar la inocuidad de la intervancin y la atenuacin del riesgo. La fase preclnica de base, preparada con sumo cuidado, debe proveer una amplsima y suficiente documentacin y las ms firmes garantas frmacotoxicolgicas y de seguridad operatoria". (169) Para adquirir tales seguridades, en caso de que sea til y necesaria, laexperimentacin de nuevos frmacos o de nuevas tcnicas ha de practicarse en animales antes que en el hombre. "Aunque el animal est al servicio de hombre y puede por lo tanto ser objeto de experimentacin, ha de tratarse, sin embargo, como una creatura de Dios, destinada a cooperar al bien del hombre, pero no a sus abusos".(170) De ello se deriva que toda experimentacin "debe efectuarse respetando al animal, sin infligirle intiles sufrimientos". (171) Obtenidas estas garantas, en la fase clnica la experimentacin en el hombre responder al principio del riesgo proporcionado, o sea a la debida proporcin entre ventajas y riesgos previsibles. Es necesario distinguir aqu entre experimentacin efectuada en la persona enferma con fines teraputicos, y en la persona sana con fines cientficos y humanitarios. 80. La experimentacin en la persona enferma. La debida proporcin se ubica en la confrontacin entre las condiciones del enfermo y los previsibles efectos de los frmacos o de los medios experimentales. Por tanto, una tasa de riesgo que para un enfermo resulta proporcionado y por ende, legtimo, puede no serlo para otro. Vale el principio -ya enunciado- que "en ausencia de otros remedios, es lcito recurrir, con el consentimiento del enfermo, a los medios de que dispone la medicina ms avanzada, aunque todava se hallen en estadio experimental y no estn exentos de cualquier riesgo. Aceptndolos, el enfermo podr inclusive dar ejemplo de generosidad por el bien de la

humanidad". (172) Pero siempre es menester "un gran respeto al paciente en la aplicacin de las nuevas terapias que estn en experimentacin ... cuando stas presentan todava un alto porcentaje de riesgo". (173) "En casos desesperados, cuando el enfermo est en grave peligro de morir si no se interviene, si existe un medicamento, un medio, una operacin que, sin excluir todo peligro, tiene an cualquier posibilidad de xito, un espritu recto y reflexivo admite sin ms que el mdico pueda, con el consentimiento explcito o tcito del paciente, proceder a la aplicacin de tal tratamiento". (174) 81. La experimentacin clnica puede llevarse a cabo tambin en personas sanas,que voluntariamente se ofrecen "para contribuir con su iniciativa al progreso de la medicina y , de tal modo, al bien del comunidad". En este caso, "salvada la propia integridad sustancial, el paciente puede legtimamente asumir una parte de cuota del riesgo". (175) Este gesto el legitimado por la solidaridad humana que lo motiva: "Donar alguna cosa de s mismo, dentro de los lmites fijados por la norma moral, constituye un testimonio de caridad altamente meritorio y una ocasin de crecimiento espiritual tan significativo, que puede compensar el riesgo de una eventual disminucin fsica no sustancial". (176) De todos modos es obligatorio interrumpir siempre la experimentacin cuando los resultados defraudan las esperanzas puestas en ella. 82. Debindose reconocer al individuo humano, en la fase prenatal, la dignidad de persona humana, la investigacin y la experimentacin en embriones y fetos humanos estn sujetas a las normas ticas vlidas para el nio ya nacido y para cada sujeto humano. En particular la investigacin, o sea, la observacin de un determinado fenmeno durante el embarazo, puede ser permitida slo cuando "haya certeza moral de no causar dao ni a la vida ni a la integridad del nio que va a nacer y a la de la madre y con la condicin que los padres hayan acordado su consentimiento". (177) La experimentacin en cambio es aprobada slo si los objetivos son claramente teraputicos por carencia de otros tratamientos posibles. "Ninguna finalidad, aunque noble en s misma, como la previsin de una utilidad para la ciencia, para otros seres humanos o para la sociedad, puede en algun modo justificar la experimentacin en embriones o fetos humanos vivos, viables o no, en el seno materno o fuera de l. El consentimiento informado, normalmente requerido para la experimentacin clnica en el adulto, no puede ser concebido por los padres, los cuales no tienen el poder de disponer ni de la integridad fsica ni de la vida del nio que va a nacer. Por otra parte, la experimentacin en embriones o fetos comporta siempre el riesgo, mejor dicho, la mayora de las veces la previsin cierta de un dao a su integridad fsica o directamente de su muerte. Usar el embrin humano, o el feto, como objeto o instrumento de experimentacin, representa un delito contra su dignidad de seres humanos". "La praxis de mantener en vida los embriones humanos, en vivo o en vitro, con fines experimentales o comerciales" (178) es de modo especial "contraria en todo a la dignidad humana".
Donacin y trasplante de rganos

83. El progreso y la difusin en la medicina y la ciruga de los trasplantes favorecen en la

actualidad el tratamiento y la curacin de muchas enfermedades que hasta hace poco tiempo slo podan esperar la muerte o, en el mejor de los casos, una existencia dolorosa y limitada. (179) La donacin y el trasplante de rganos slo en cuanto asumen un "servicio a la vida"180 tienen valor moral y legitiman la prctica mdica; pero respetando ciertas condiciones, relativas esencialmente al donador y a los rganos donados e implantados. Todo trasplante de rgano o de tejido humano conlleva una reseccin que aminora en algn modo la integridad corprea del donador. 84. Los trasplantes autoplsticos, en los cuales la reseccin y el reimplante se le hacen a la misma persona, son aprobados sobre la base del principio de totalidad, en virtud del cual es posible disponer de una parte por el bien integral del organismo. 85. Los trasplantes homoplsticos, en los cuales la extraccin del tejido ha sido operada de un individuo de la misma especie del receptor, son legitimados por el principio de solidaridad que une a los seres humanos y de la caridad que dispone a donarse en beneficio de los hermanos sufrientes. (181) "Con el advenimiento del trasplante de rganos, iniciado con las transfusiones de sangre, el hombre ha encontrado el modo de ofrecer parte de s, de su sangre y de su cuerpo, para que otros continen viviendo. Gracias a la ciencia, a la formacin profesional y a la entrega incondicional de mdicos y agentes de la salud... se presentan nuevos y maravillosos retos. Tenemos el desafo de amar a nuestro prjimo de nuevas formas; en trminos evanglicos, de amar "hasta el final" (Jn 13,1), aunque dentro de ciertos lmites que no pueden ser superados; lmites impuestos por la misma naturaleza humana". (182) Los rganos extrados en los trasplantes homoplsticos pueden provenir de donador vivo o de cadver. 86. En el primer caso la extraccin es lcita con la condicin de que se trate de reseccin de rganos que no impliquen una grave e irreparable disminucin para el donador. "Una persona puede donar solamente aquello de lo cual puede privarse sin peligro serio para la propia vida o la identidad personal, y por una justa y proporcionada razn". (183) 87. En el segundo caso no estamos en presencia de un viviente sino de un cadver. Se ha de respetar siempre como cadver humano, pero ya no posee la dignidad de sujeto ni el valor de fin de una persona viviente. "El cadver no es ya, en el sentido propio de la palabra, un sujeto de derecho, porque est privado de la personalidad que slo puede ser sujeto de derecho". Por tanto "destinarlo a fines tiles, moralmente indiscutibles y elevados" es una decisin "no reprobable, sino ms bien de justificacin positiva". (184) Es necesario tener la absoluta certeza de estar en presencia de un cadver, para evitar que se extraigan rganos que provoquen o aunque solo sea que anticipen la muerte. La extraccin de rganos de cadver es autorizada si est seguida de un diagnstico de muerte certificada del donador. De ah el deber de "tomar medidas para que un cadver no sea tenido y tratado como tal antes de que la muerte no haya sido debidamente constatada". (185) Para que una persona sea considerada cadver es suficiente la comprobacin de la muerte cerebral del donador, que consiste en la "suspensin irreversible de todas las funciones cerebrales". Cuando la muerte cerebral total es constatada con certeza, es decir, despus de una cuidadosa y exhaustiva verificacin, es lcito proceder a la extraccin de los rganos, como tambin prolongar artificialmente las funciones orgnicas para conservar vitales los

rganos en vista de un trasplante. (186) 88. No todos los rganos son ticamente donables. Para el trasplante se excluyen el encfalo y las gnadas, que dan la respectiva identidad personal y procreativa de la persona. Se trata de rganos en los cuales especficamente toma cuerpo la unicidad inconfundible de la persona, que la medicina est obligada a proteger. 89. Existen tambin trasplantes heterlogos, o sea con rganos de individuos de especie diversa del receptor. "No se puede decir que todo trasplante de tejidos (biolgicamente posible) entre dos individuos de especie diversa sea moralmente condenable, pero igualmente es menos verdadero que todo trasplante heterogneo biolgicamente posible no sea prohibido o no suscite objeciones. Se debe distinguir segn los casos y ver cul tejido y cul gano se trata de trasplantar. El trasplante de glndulas sexuales animales al hombre es rechazabe por inmoral; en cambio el trasplante crnea de un organismo no humano a un organismo humano no causara ninguna dificultad si fuese biolgicamente posible e indicado". (187) Entre los trasplantes heterlogos se incluyen tambin los injertos de rganos artificiales, cuya licitud est condicionada por el respeto a su dignidad. 90. La intervencin mdica en los trasplantes "es inseparable de un acto humano de donacin". (188) En vida o en muerte, la persona en la cual se efecta la reseccin debe reconocerse como un donador, es decir, como el que consiente librementeque le extraigan un rgano. El trasplante presupone una decisin anterior, libre y con conocimiento de parte del donador o de alguno que legtimamente lo representa, generalmente los familiares ms cercanos. "Es la decisin de ofrecer, sin recompensa alguna, una parte del cuerpo de alguien para la salud y el bienestar de otra persona. En este sentido, el acto mdico del trasplante hace posible la ofrenda oblativa del donador, como don sincero de s que expresa nuestra esencial llamada al amor y a la comunin". (189) La posibilidad, concedida por el progreso bio-mdico, de "proyectar ms all de la muerte su vocacin al amor" ha de inducir a las personas a "ofrecer en vida una parte del propio cuerpo, oferta que se har efectiva slo despus de la muerte". Es ste "un acto de grande amor, aquel amor que da la vida por los otros". (190) 91. Inscribindose en esta "economa" oblativa del amor, el mismo acto mdico del trasplante, y an tambin la simple transfusin sangunea, "no es una intervencin como cualquier otra". Este "no puede ser separado del acto de oblacin del donador, del amor que da la vida". (191) En este caso el agente de la salud "es mediador de un suceso particularmente significativo, el don de s realizado por una persona -hasta despus de la muerte- con el fin de que otro pueda vivir". (192)
La dependencia

92. La dependencia, desde el punto de vista mdico-sanitario, es una condicin de hbito a una sustancia o a un producto -como frmacos, alcohol, estupefacientes, tabaco- por los cuales el individuo sufre una incoercible necesidad, y cuya privacin puede ocasionarle

turbaciones psicofsicas. El fenmeno de la dependencia presenta en nuestra sociedad una creciente, preocupante y en ciertos alpectos dramtica escalada. Este hecho est en relacin, por un lado, con la crisis de valores y de sentido por la cual atraviesa la sociedad y la cultura de nuestro tiempo, (193) por otro lado, con el estrs y las frustaciones generales por el eficientismo, por el activismo y por la elevada competitividad y anonimia de las interacciones sociales. Indudablemente los males causados por la dependencia y su curacin no le pertenecen exclusivamente a la medicina. Pero de todos modos le compete una gestin cercana preventiva y teraputica propia.
Droga

93. La droga o toxicodependencia es casi siempre la consecuencia de una reprobable evasin de la responsabilidad, una contestacin apriorstica contra la estructura social que es rechazada sin propuestas productivas de razonables reformas, una expresin de masoquismo motivada por la carencia de valores. Quien se droga no comprende o ha perdido el sentido y el valor de la vida, exponindola as a riesgos y peligros, hasta perderla: muchos casos de muerte porsobredosis son suicidios voluntarios. El drogado adquiere una estructura mental nihilista, prefiriendo superficialmente la nada de la muerte al todo de la vida. 94. Desde la dimensin moral "el drogarse es siempre licito, porque comporta una renuncia injustificada e irracional a pensar, querer y obrar como persona libre". (194) El juicio de ilicitud de la droga no es un dictamen de condena al drogado. El vive la propia situacin como una "presente esclavitud", de la cual tiene necesidad de ser liberado. (195) La va de recuperacon no puede ser ni la de la culpabilidad tica ni la de la represin legal, sino impulsar sobre todo la rehabilitacin que, sin ocultar las eventuales culpas del drogado, le favorezca la liberacin y reintegracin. 95. La desintoxicacin del drogado es ms que un tratamiento mdico. Por otra parte, los frmacos poco o nada pueden. La desintoxicacin es una intervencin integralmente humana, orientada a "dar un significado completo y definitivo a la existencia" (196) y a restituirle al drogado aquella "autoconfianza y saludable estima de s" que le auden a reencontrar el gozo de vivir. (197) En la terapia recuperativa del toxicodependiente es importante "el esfuerzo de conocer a la persona y comprender su mundo interior; conducirlo hacia el descubrimiento o al redescubrimiento de la propia dignidad de hombre, apoyarlo para que le resuciten y crezcan, como sujeto activo, aquellos recursos personales que la droga haba sepultado, mediante una segura reactivacin de los mecanismos de la voluntad, dirigida hacia firmes y nobles ideales". (198) 96. La droga es contra la vida. "No se puede hablar de la "libertad de drogarse" ni del "derecho a la droga", porque el ser humano no tiene la potestad de perjudicarse a s mismo y no puede ni debe jams abdicar de la dignidad personal que le viene de Dios"(199) y menos

an tiene facultad de hacer pagar a los otros su eleccin.

Alcoholismo

97. A diferencia de la droga, el alcohol no est deslegitimado en s mismo: "un uso moderado de ste como bebida no choca contra prohibiciones morales". (200) Dentro de lmites razonables el vino es un alimento. "Es condenable solamente el abuso" (201): el alcoholismo, que crea dependencia, obnubila la conciencia y, en la fase crnica, produce graves daos al organismo y a la mente. 98. El alcohlico es un enfermo necesitado tanto de tratamiento mdico como de ayuda a nivel de solidaridad y de la psicoterapia; por eso, se deben poner en ejecucin acciones de recuperacin integralmente humanas. (202)
Tabaquismo

99. Tambin para el tabaco la ilicitud tica no concierne al uso en s mismo, sino al abuso. Actualmente se afirma que el exceso de tabaco es nocivo para la salud y crea dependencia, ya que induce a reducir siempre ms el umbral del abuso. El fumar crea un problema que ha de manejarse por disuasin y prevencin, desarrollndolas especialmente mediante la educacin sanitaria y la informacin, an de tipo publicitario.
Psicofrmacos

100. Los psicofrmacos conforman una categora especial de medicina tendientes a controlar agitaciones, delirios alucinaciones o a liberar del ansia y la depresin. (203) 101. Para prevenir, contener y superar el riesgo de la depencia y del hbito, los psicofrmacos estn asumidos bajo control mdico. "Rige la misma instancia sobre la indicacin mdica de sustancias psictropas para aliviar en casos bien determinados de sufrimientos fsicos o psquicos, aunque tambin conciernen criterios de gran prudencia, para evitar peligrosas formas de hbito y de dependencia" .(204) "Es responsabilidad de las autoridades sanitarias, de los mdicos, del personal directivo de los centros de investigacin, dedicarse a reducir al mnimo estos riesgos mediante adecuadas medidas de pevencin y de informacin".(205) 102. Suministrados con finalidad teraputica y con el debido respecto a la persona, los psicofrmacos son ticamente legtimos. Rigen para ellos las condiciones generales de licitud de la intervencin curativa. En particular, se exige el consentimiento informado y el respeto al derecho de rechazar la terapia, teniendo en cuenta la capacidad de decisin del enfermo mental. Como tambin el respeto al principio de proporcionalidad teraputica en la eleccin y suministro de estos frmacos, sobre la base de un estudio cuidadoso de la etiologa de los sntomas o de los motivos que inducen a una persona a solicitar el frmaco. (206) 103. Es moralmente ilcito el uso no teraputico y el abuso de psicofrmacos llevado al punto

de ser potencializadores del funcionamiento normal o a procurar una serenidad artifical y eufrica. Utilizados en esta forma, los psicofrmacos son semejantes a cualquier sustancia estupefaciente, por eso se aplica para ellos los juicios ticos ya formulados respecto a la droga.
Psicologa y psicoterapia

104. En casi toda la patologa del cuerpo est ya demostrado un componente psicolgico ya sea como con-causal o como resonancia. De esto se ocupa lamedicina psicosomtica, que sostiene el valor teraputico de la relacin mdico-paciente.(207) El agente de la salud ha de esmerarse en la interaccin con el paciente, de modo tal que su sentido humanitario refuerce la profesionalidad y la competencia y, as, stas resulten ms eficaces por su capacidad de comprender al enfermo. El acercamiento pleno de humanidad y de amor al enfermo, procurado por una visin integralmente humana de la enfermedad y avalado por la fe, (208)se inscribe en esta eficacia teraputica de la relacin mdico-enfermo. 105. Malestares y enfermedades de orden psquico pueden afrontarse y tratarse con la psicoterapia. Esta comprende una variedad de mtodos que consienten a una persona le ayude a otra a sanarse o al menos a mejorarse. La psicoterapia es esencialmente un proceso de crecimiento para la persona, es decir, un camino de liberacin de problemas infantiles, o de conflictos pasados, y de promocin de la capacidad de asumir identidad, rol, responsabilidad. 106. Como intervencin curativa la psicoterapia es moralmente aceptable; (209) pero con el respeto a la persona del paciente, en cuya interioridad l permite entrar. Tal respeto obliga al psicoterapeuta a no violar la intimidad ajena sin su consentimiento y a obrar dentro de los lmites que le impone el mismo paciente. "As como es ilcito apropiarse de los bienes de otro o atentar contra su integridad corporal sin su aprobacin, igualmente no es tolerado entrar contra su voluntad en su mundo interior, cuales sean las tcnicas y los mtodos empleados" (210) El mismo respeto obliga a no influenciar y forzar la voluntad del paciente. "El psiclogo verdaderamente deseoso de buscar slo el bien del paciente, se mostrar muy atento de respetar los lmites fijados a su labor por la moral, dado que l, por as decirlo, tiene en la mano la facultad psquica de un hombre, su capacidad de obrar libremente, de realizar los ms elevados valores que comportan su destino y su vocacin social".(211) 107. Desde el punto de vista moral las psicoterapias privilegiadas son la logoterapia y el counselling. Pero todas son admisibles, a condicin de que sean administradas por psicoterapeutas guiados de un elevado sentido tico.
Pastoral y sacramento de la Uncin de los enfermos

108. La pastoral de los enfermos consiste en la asistencia espiritual y religiosa. Esta es un derecho fundamental del enfermo y un deber de la Iglesia (cf. Mt 10, 8; Lc 9,2; 10,9). No

asegurarla, hacerla discrecional, no favorecerla u obstaculizarla es violacin de este derecho o infidelidad a tal deber. La asistencia espiritual y religiosa es deber esencial y especfico, ms no exclusivo, del agente de pastoral de la salud. Por la necesaria interaccin entre dimensin fsica, psquica y espiritual de la persona y por el compromiso de testimoniar la propia fe, todo agente de salud est obligado a crear las condiciones a fin de que, para quien la solicite, ya sea expresamente o implcitamente, se le asegure la asistencia religiosa.(212) " En Jess "Palabra de Vida", se anuncia y comunica la vida divina y eterna. Gracias a este anuncio y a este don, la vida fsica y espiritual del hombre, incluida su etapa terrena, encuentra plenitud de valor y significado; en efecto, la vida divina y eterna es el fin al que est orientado y llamado el hombre que vive en este mundo". (213) 109. La asistencia religiosa require, dentro de la estructura sanitaria, la existencia de espacios y de instrumentos idneos para desarrollarla. El agente de la salud ha de mostrar plena disponibilidad para favorecer y acoger la demanda de asistencia religiosa de parte del enfermo. Donde tal asistencia, por causa general u ocasional, no pueda ser efectuada por el agente pastoral, deber en los lmites posibles y acordados, ser prestada directamente por el agente de la salud, respentando la libertad y la fe religiosa del paciente y con la conviccin de que, cumpliendo esta funcin, l no se aparta de las responsabilidades de la asistencia en salud propiamente dicha. 110. La asistencia religiosa a los enfermos se inscribe en el contexto ms amplio de la pastoral sanitaria, o sea de la presencia y accin de la Iglesia que tiene como fin llevar la palabra y la gracia del Seor a quienes sufren y a quienes los cuidan. En el ministerio de cuantos -sacerdotes, religiosos y laicos - individualmente o comunitariamente se dedican a la pastoral de los enfermos, reviven la misericordia de Dios que en Cristo se ha inclinado sobre el sufrimiento humano; adems llevan a trmino de modo singular y priviligiado la tarea de evangelizacin, santificacin y caridad confiada por el Seor a la Iglesia. (214) Lo anterior significa que el cuidado pastoral a los enfermos tiene en la catequesis, en la liturgia y en la caridad sus momentos cualificantes. Se trata de evangelizar la enfermedad, ayudando a descubrir el significado redentor del sufrimiento vivido en comunin con Cristro, de celebrar los sacramentos como signos eficaces de la gracia recreadora y vivificante de Dios; de testimoniar con la diakonia (el servicio) y la "koinonia" (la comunin) la fuerza teraputica de la caridad. 111. En el cuidado pastoral a los enfermos el amor de Dios, pleno de verdad y de gracia, se hace cercano a ellos a travs de un sacramento propio y particular; laUncin de los enfermos. (215) Administrado a todo cristiano que se halla en precarias condiciones de vida, este sacramento es remedio para el cuerpo y para el espritu; alivio y vigor para el enfermo en la integridad de su ser corpreo-espiritual; luz que ilumina el misterio del sufrimiento y de la muerte y

esperanza que abre el presente del hombre al futuro de Dios. "Todo hombre recibe ayuda para su salvacin, si se siente fortalecido por la confianza en Dios y obtiene nueva fuerza contra las tentaciones del maligno y la ansiedad de la muerte". (216) Teniendo eficacia de gracia para el enfermo, la Uncin de los enfermos "no es el sacramento nicamente para aqullos que estn finalizando su vida". Por esto, "el tiempo oportuno para recibirlo es ciertamente cuando el fiel, por enfermedad o por vejez, comienza a estar en peligro de muerte". (217) Como todo sacramento, tambin la Uncin de los enfermos va precedida de una oportuna catequesis, para hacer as del destinatario, el enfermo, sujeto consciente y responsable de la gracia del sacramento, y no objeto inconsciente de un rito de muerte inminente. (218) 112. Solamente el sacerdote es el ministro propio de la Uncin de los enfermos, el cual la confiere "a aquellos fieles cuyo estado de salud resulta seriamente comprometido por vejez o enfermedad". Para valorar la gravedad del mal basta "un juicio prudente o probable". La celebracin de Unciones comunitarias puede servir para superar prejuicios negativos con la Uncin de los enfermos y ayudar a valorizar tanto el significado de este sacramento como el sentido de solidaridad eclesial. La Uncin es repetible si el enfermo, sanado de la enfermedad por la cual la ha recibido, cae en otra, o si en el curso de la misma sufre un agravamiento. Puede ser conferida antes de una intervencin quirrgica, cuando sta est motivada por "un mal peligroso". Los ancianos pueden recibir la Uncin "por el debilitamiento acentuado de sus fuerzas, aunque no estn afectados con alguna enfermedad grave". A los nios tambin se les puede administrar la Uncin cuando se dan en ellos las condiciones, "slo si han alcanzado un uso de razn suficiente". En el caso de enfermos, en estado de inconsciencia o sin el uso de razn, se le confiere "si existe motivo para pensar que en posesin de sus facultades ellos mismos, como creyentes, habran, al menos implcitamente, pedido la sagrada Uncin. "A un paciente ya muerto no se puede conferir el sacramento". (219) "En la duda de si el enfermo haya alcanzado el uso de razn, o se haya agravado o si est muerto, adminstrese este sacramento". (220) 113. Tambin la Eucarista, como Vitico, asume un significado y una eficacia propia pra el enfermo. "El Vitico del Cuerpo y de la sangre de Cristo fortalece al fiel y le provee la garanta de la resurreccin, segn la palabra del Seor: Quien come mi carne y bebe mi sangre tiene ganada la vida eterna, y yo lo resucitar en el ltimo da" (Jn 6,54). (221) La eucarista es para el enfermo este vitico de vida y de esperana. "La comunin en forma de Vitico es en efecto un signo especial de la participacin al misterio de la muerte del

Seor y de su trnsito al Padre". (222) Es por tanto obligacin del cristiano pedir y recibir el Vitico y deber pastoral de la Iglesia administrarlo. (223) El sacerdote es el ministro del Vitico. En su sustitucin lo es el dicono o un ministro extraordinario de la Eucarista. (224)

Citas
163. JUAN PABLO II. A los representantes de la Sociedad italiana de medicina y de la Sociedad italiana de ciruga general, 27 oct.1980, n.3. 164. JUAN PABLO II. A los participantes a un Congreso sobre cncer, 26 abril 1986, en Insegnamenti IX/I, I 152-1 153. 165. Cf. Juan Pablo II. A cientficos y agentes de salud. 12 nov. 1987, en Insegnamenti X/13 (1987) 1086-1087, n.4. "Es conveniente tambin recordar algunas interpretaciones abusivas de las indagaciones cientficas a nivel antropolgico. Aludiendo al argumento de la gran variedad de costumbres, hbitos y de instituciones presentes en la humanidad, se concluye, si no siempre con la negacin de valores humanos universales, por lo menos con una concepcin relativsima de la moral"(Juan Pablo II, Encclica Veritatis splendor n.33). 166. Juan Pablo II. A los participantes de los dos Congresos de medicina y ciruga , 27 oct. 1980, en Insegnamenti III/2,p. 1009, n.5. 167. Pio XII. A los miembros del I Congreso internacional de histopatologa del sistema nervioso, 14 sept. 1952, en AAS 44(1952)p.788. 168. Juan Pablo II. En una conferencia sobre frmacos presentada en el aula del Snodo, 24 oct. 1986, en Insegnamenti X/I, (1987)p. 376, n.4. "La investigacin o experimentacin en el ser humano no pueden legitimar actos que en s mismos son contrarios a la dignidad de la persona y a la ley moral. El eventual consentimiento de las personas no justifica semejantes actos. La experimentacin en el ser humano no es legtima moralmente si hace correr riesgos desproporcionados o evitables para la vida o la integridad fsica y psquica de las personas"(CCC 2295). 169. Cf. Juan Pablo III. A los participantes de los dos Congresos de medicina y ciruga, 27 oct. 1980, en Insegnamenti III/2, p. 1008-1009, n.5. A los participantes a un Curso de estudio sobre "preleucemia humana", 15 nov. 1985, en insegnamenti VII/2, p. 1265, N.5. 170. Juan Pablo II, Alocucin a los participantes a un Convenio de la Pontificia Academia de las Ciencias, 23 oct. 1982, en Insegnamenti v/3, n.4: "Si por tanto la disminucin de experimentaciones en animales, progresivamente resultase siempre menos necesaria, corresponde al diseo y al bien de la entera creacin"(O.c.) 171. JUAN PABLO II, En una conferencia sobre frmacos presentada en el aula del Snodo, 83 24 oct. 1986, en Insegnamenti IX/2.p.1183. 172. SCongDocFe. Declaracin sobre la Eutanasia, 5 mayo 1980 en AAS 72(1980) p.550.

"Puede suceder, en casos dudosos, cuando han fallado los medios y conocidos que un muevo mtodo, an insuficiente probado, ofrezca junto con elementos muy peligrosos, buenas probabilidades de xito. Si el enfermo da su asentimiento, la aplicaci del remedio en cuestin es lcita" (Pio XII, A los miembros del I Congreso internacional de histopatologa del sistema nervioso, 14 sept. 1952, en AAS 44(1953) p. 788. 173. JUAN PABLO II, A los participantes a un Curso sobre "preleucemia humana", 15 nov. 1985. en Insegnamenti VIII/2,p. 126.n.5. 174. Po XII. A los participantes a la VIII Asamblea de la Asociacin mdica mundial. 30 sept. 1954, en Pio XII, Discursos a los Mdicos. Roma 1960.p.358. 175. Cf. JUAN PABLO II. A los participantes de los dos Congresos de medicina y ciruga, 27 oct. 1980, en Insegnamenti III/2, p.1009, n.5. 177. SCongrDocFe, Instruc. Donum vitae, 22 feb. 1987, en AAS 80 (1988) 81-83. "La valoracin moral del aborto se debe aplicar tambin a las recientes formas de intervencin sobre los embriones humanos que, aun buscando fines en s mismo legtimos, comportan inevitablemente su destruccin (...). Se debe afirmar (...) que el uso de embriones o fetos humanos como objeto de experimentacin, constituye un delito en consideracin a su dignidad de seres humanos, que tienen derecho al mismo respecto debido al nio ya nacido y a toda persona" (EV. 63,pp. 113-114). 178. Cf.o.c. "Condenamos en el modo ms explcito y formal las manipulaciones experimentales hechas en embrin humano, porque el ser humano, desde el momento de su concepcin hasta la muerte, no puede jams ser un instrumento por ninguna razn"(JUAN PABLO II, A los participantes a un Congreso de la Pontificia Academia de las Ciencias, 25 oct. 1982, en ASS 75(1983). "El respeto por la dignidad del embrin"(Santa Sede, Carta de los Derechos de la Familia, 4/b, en ossRom 25 nov. 1983). 179. Cf. JUAN PABLO II. A los participantes al Primer Congreso internacional sobre trasplantes de rganos, 20 junio 1991, en Insegmenti XIV/I (1991)1710. 180. O.c. "El trasplante de rganos no es moralmente aceptable si el donador o sus representantes no han dado su explcito consentimiento. El trasplante de rganos es conforme a la ley moral y puede se meritorio si los daos y los riesgos fsicos y psquicos sobrevenidos al donante son proporcionados al bien que se busca para el destinatario. Es moralmente inadmisible provocar directamente la mutilacin invalidante o la muerte de un ser humano, aunque sea para retardar la muerte de otras personas"(CCC 2296). 181. Cf. Po XII. A los delegados de la Asociacin italiana de donadores de crnea y de la Unin italiana de ciegos. 14 mayo 1956, en ASS 48 (1956) 464-465, JUAN PABLO II. A los participantes al Primer Congreso internacional sobre trasplantes de rganos, 20 junio 1991, en insegnamenti (1991)1711-1712,n.3. 182. JUAN PABLO II. A los participantes al Primer Congreso internacional sobre trasplantes de rganos. 20 junio 1991, en Insegnamenti XIV/I (1991)1711. 183. O.c.n.4.

184. Cf. Po XII. A los delegados de la Asociacin italiana de donadores de crnea y de la Unin de ciegos, 14 mayo 1956, en ASS 48 (1956)462-464. 185. O.c.pp.466-467. 186. Cf. Pontificia Acadamia de Ciencias. Declaracin acerca del prolongamiento artificial de la vida y la determinacin exacta del momento de la muerte 21 oct. 1985. n.1.3. 187. Cf.Po XII. A los delegados de la Asocicin de donadores de crnea del a Unin italiana de ciegos. 14 mayo 1956, en ASS 48(1956)460. 188. JUAN PABLO II. A los participantes al Primer Congreso internacional sobre trasplantes de rganos. 20 junio 1991, en Insegnamenti XIV/I (1991)1711,n.3. 189. O.c.; cf. Po XII. A los delegados de la Asociacin italiana de donadores de crnea y de la Unin italiana de ciegos, 14 mayo 1956, en ASS 48(1956)465. Cf. Po XII. Discurso a los mdicos, p.467 " En la propaganda (de la donacin de crnea, NDR) se debe ciertamente observar una discrecin inteligente para evitar serios conflictos exteriores e interiores. Es necesario, adems, como frecuentemente sucede, refutar por principio cualquier recompensa? La cuestin est planteada. Sin duda que pueden presentarse graves abusos si se exige una retribucin, pero sera exagerado juzgar inmoral alguna aceptacin o solicitud de compensacin. El caso es anlogo al de la transfusin de sangre; es un mrito del donador rehusar un pago, pero no es necesariamente una culpa el aceptarlo". 190. Cf. JUAN PABLO II, A los participantes al Primer Congreso internacional sobre trasplantes de rgano, 20 junio 1991, en Insegnamenti XIV/I (1991)1712. 191. Cf.o.c.p. 1713, n.5. 192. O.c.,p. 1713, n.5: "La dificultad de la intervencin, la necesidad de obrar rpidamente, la exigencia de mxima concentracin en la operacin, no deben impedir que el mdico pierda de vista el ministerio del amor contenido en aquello que se est haciendo". "Los diversos mandamientos del Declogo efectivamente no son ms que la refraccin del nico mandamiento que mira la bien de la persona, a nivel de los mltiples bienes que marcan su identidad de ser espiritual y corpreo, en relacin con Dios, con el prjimo y con el mundo de las cosas"(JUAN PABLO II, Encclica Veritatis splendor n.13). 193. "En la raz del abuso de alcohol y de estufefacientes -no obstante la dolorasa complejidad de las causas y de las situaciones- existe comnmente un vaco existencial, debido a la ausencia de valores y a una falta de confianza en s mismo, en los otros y en la vida en general"(JUAN PABLO II, A los participantes a la Conferencia internacional sobre droga y alcohol, 23 nov. 1991, en Insegnamenti XIV/2 (1991) 1249,N.2. 194. JUAN PABLO II, A los participantes a la Conferencia internacional sobre droga y alcohol, 23 nov. 1991, en insegnamenti XIV/2(1991) 1249,N.4. 195. C.f. JUAN PABLO II, A los participantes del VII Congreso mundial de las Comunidades terapeticas, 7 sept. 1984, en Insegnamenti VII/2, P. 347,n.3. 196. Cf. JUAN PABLO II. A los participantes al VI Congreso mundial de las Comunidades

terapeticas. 7 sept. 1984, en insegnamenti VII/2, P. 350, n.7. 197. Cf. JUAN PABLO II. Mensaje a la Conferencia Internacional de Viena, 4 junio 1987, en insegnamenti X/I (1987) 1940-1943. 198. JUAN PABLO II, A los participantes al VII Congreso munidal de las Comunidades terapetica, 7 sept. 1984, en Insegnamenti VII/2, p. 347, n.3. 199. JUAN PABLO II. A los participantes a la Conferencia internacional sobre droga y alcohol. 23 nomv. 1991, en insegnamenti XIV/2 (1991) 1249, n.4. "El uso de la droga causa gravsimos daos a la salud y a vida humana. Excluidos los casos de prescripciones estrictamente terapeticas, constituye una culpa grave. La produccin clandestina de drogas y su trfico son prcticas escandalosas: son una cooperacin directa, desde el momento que inicitan a actividades gravemente contrarias a la ley moral"(CCC 2291). 200. JUAN PABLO II. A los participantes a la Conferencia Internacional sobre droga y alcohol, 23 de nov. 1991, en Insegnamenti XIV/2(1991)n.4. 201. JUAN PABLO II. O.c. 202. "Las actuales condiciones econmicas de la sociedad, como tambin las elevadas tasas de pobreza y de desocupacin, pueden contribuir a aumentar en el joven un sentimiento de inquietud, de inseguridad, de frustracin y de alienacin social y pueden conducirlo al mundo ilusorio del alcohol como fuga a los problemas de la vida": JUAN PABLO II, A los participantes a un Congreso sobre alcoholismo, 7 junio 1985, en Insegnamenti VIII/I, p. 1741. 203. Existen tres categoras de psicofrmacos. La primera son lo neurolpticos, antipsicticos que han permitido cerrar los hospitales psiquitricos, porque vencen agitaciones, delirios, alucinaciones, convirtiendo en intiles las medidas, que no eran curativas, del encerramiento y de la reclusin. La segunda comprende los sedativos o tranquilizantes y la tercera los antidepresivos. 204. JUAN PABLO II, A los participantes a la Conferencia internacional sobre dorga y alcohol, 23 nov. 1991, n.4. 205. JUAN PABLO II, O.c. 206. Cf. Po XII, Al Congreso internacional de neuropsicofarmacologa, 9 sept. 1958, en Discursos y Radiomensajes, Vol. XX,pp. 327-333. 207. Lo confirma la frecuencia y la conviccin con la cual los pacientes le dicen al mdico: "ahora que he hablado con Ud. me siento ya mejor". En efecto, as como "hay contribuciones teraputicas en las que la cura somtica puede acarrear la del espritu del paciente ...: hay, inversamente, ayuda teraputica que el sufrimiento fsico puede recibir mediante el aliento psicolgico-espiritual". PABLO VI, Al III Congreso mundial del "International College Psychosomatic Medicin", 18 sept. 1975, en AAS (1975)544. 208. Cf. JUAN PABLO II, Motu proprio "Dolentium hominum", 11 feb. 1985, en

Insegnamenti VIII/I (1985) p. 474. 209. "La psicologa moderna considerada en general, merece aprobacin desde el punto de vista moral y religioso"(Po XII, A los miembros del XIII Congreso internacional de psicologa aplicada, 10 de abril 1958, en AAS 50 (1958) p. 274). 210. Po XII, A los miembros del XIII Congreso internacional de psicologa aplicada, 10 de abril 1958, en AAS 50 (1958) p.276. 211. Po XII, O.c.,p. 281. 212. La experiencia ensea que el hombre, necesitado de asistencia, sea sta preventiva o sea teraputica, manifiesta exigencias que van ms all de la patologa orgnica que padece. El espera del mdico no solamente una cura adecuada -tratamiento que, por lo dems, antes o despus terminar fatalmente por revelarse insuficiente- sino el apoyo humano de un hermano, que sepa participartle una visin de la vida, en la cual tambin encuentre sentido el misterio del sufrimiento y de la muerte. Y de dnde podra obtener, si no de la fe, tal pacfica respuesta a los interrogantes supremos de la existencia?."(JUAN PABLO II, Al Congreso mundial de mdicos catlicos, 3 oct. 1982, en Insegnamenti V/3, p. 675,n.6). 213. EV. 30, p.55. 214. "Del misterio pascual se difunde una luz singular sobre la tarea especfica que la pastoral sanitaria est llamada a realizar en el gran compromiso de la evangelizacin"(JUAN PABLO II, A la Asamblea Plenaria del Pontificio Consejo para la pastoral de los agentes sanitarios. 11 feb. 1992, en OssRom 12 feb. 1992. 1992.n,4). Cf. CCC 1503. 215. "El hombre gravemente enfermo tiene necesidad, en el estado de ansiedad y de pena en el cual se encuentra, de una gracia especial de Dios para no dejarse abatir, con el peligro de que la tentacin haga vacilar su fe. Precisamente por esto, Cristo ha querido dar a sus fieles enfermos la fuera y el sostn valiossimo del sacramento de la Uncin"(SCongrCultoDiv. Sacramento de la Uncin y pastoral de los enfermos, 17 nov. 1972. Ed.Typica. Typ. pol. Vat., 1972, p.81. n.5). Cf. CCC 1511. 216. SCongrCultoDiv, Sacramento de la Uncin y pastoral de los enfermos, 17 nov. 1972. Ed. Typica. Ty p. Pol. Vat., 1972,p.81.n.6. 217. Cf. Conc. Ecum. Vaticano II, Const. sore la sagrada liturgia Sacrosanctum Concilium. n. 73.Cf.CCC 1514. 218. "Por la gracia de este sacramento el enfermo recibe la fuerza y el don de unirse ms ntimamente a la pasin de Cristo; l viene en cierto modo consagrado para producir fruto mediante la configuracin con la Pasin redentora del Salvador"(CCC 1521). "Los enfermos que reciben este sacramento unindose "espontneamente a la pasin y a la muerte de Cristo", contribuyen "al bien del pueblo de Dios""(LG 11). Celebrando este sacramento, la Iglesia, por la comunin de los santos, intercede por el bien del enfermo. Y el enfermo, a su vez, por la gracia del sacramento, contribuye a la santificacin de la Iglesia y al bien de todos los hombres por los cuales la Iglesia sufre y se ofrece, por medio de Cristo, a Dios Padre"(CCC 1522).

219. Cf. SCongrCultoDiv, Sacramento de la Uncin y pastoral de los enfermos, nn. 8-19. 220. Cdigo de Derecho Cannico, can. 1005; cf. cann 1004-1007. 221. SCongrCultoDiv. Sacramento de la Uncin y pastoral de los enfermos. n.26.Cf. CCC 1524. 222. O.c. SCongrCultoDiv. Sacramento de la uncin y pastoral de los enfermos, n.26. 223. "Todos los bautizados que pueden recibir la Comunin estn obligados a recibir el Vitico. En realidad todos los fieles que por cualquier causa se encuentren en peligro de muerte, son considerados por precepto en condiciones precisas para recibir la santa comunin, y los pastores deben vigilar para que no se postergue la administracin de este Sacramento, y los fieles se queden sin recibir los ltimos consuelos cuando an estn en plena posesin de sus facultades"(SCongrCultoDiv. Sacramento de la Uncin y pastoral de los enfermos. n.27) 224. SCongrCultoDiv. Sacramento de la Uncin y pastoral de los enfermos, n.29.

Tercer encuentro cientfico con el decano

14 de Noviembre de 1998

La Academia Cientfica de Estudiantes de Medicina de la Pontificia Universidad Catlica de Chile (ACEMUC) organiza cada dos aos el Encuentro Cientfico con el Seor Decano de nuestra Facultad, Dr. Pedro Rosso R. En esta oportunidad se presentaron los mejores trabajos expuestos este ao en congresos cientficos de estudiantes, tanto nacionales como internacionales, con el fin de mostrar los avances que los propios alumnos pueden lograr al interior de nuestra Escuela. Esperamos que esta iniciativa estimule a aquellos que con su propio esfuerzo pueden formar an ms conocimientos para los dems. Mara Pa Vallejos U. Presidenta ACEMUC 1998
Efectos del malatin en la citodiferenciacin de las glndulas oxnticas en embriones de pollo

Rolf Raimann S, Marcela Henrquez H., Alejandro Munizaga, Dra. Cecilia Koenig S. Laboratorio de Histologa, Departamento de Biologa Celular y Molecular Facultad de Ciencias Biolgicas, Pontificia Universidad Catlica de Chile. El malatin es un ster organofosforado usado como plaguicida, pediculicida y ectoparasiticida. Se ha demostrado que tiene un efecto directo sobre la sntesis y el ensamblaje de las molculas de colgeno. Preocupados por las consecuencias nocivas que podra tener en tejidos cuya diferenciacin depende en parte del mesnquima que los rodea, estudiamos sus efectos sobre el desarrollo del estmago glandular del embrin de pollo, tejido que fue seleccionado ya que se conoce cuando se producen la morfognesis de las glndulas y la citodiferenciacin de sus clulas.

Metodologa: Se incubaron huevos embrionados previa confirmacin de su edad biolgica. El tratamiento se inici a las edades de 9, 12 y 15 das. El malatin se administr durante 4 das por pincelacin sobre la cscara, imitando las condiciones no experimentales. Se extrajeron los estmagos y se les proces para microscopia electrnica y de luz. Se realiz tincin histoqumica para citocromo oxidasa (marcador de mitocondrias), Mg-ATPasa (marcador de membrana secretora de HCl), y tincin inmunocitoqumica para laminina. Resultados: Observamos que el grosor de la mucosa, la proporcin de mucosa ocupada por glndulas y la ramificacin de las glndulas oxnticas es mayor en los controles. Al estudiar la conformacin de la lmina basal glndular a travs de inmunofluorescencia para laminina se observa que la lmina basal en los tratados es ms irregular y discontinua. La microscopa electrnica permite observar gran cantidad de grnulos de secrecin en el citoplasma de las clulas tratadas y una lmina basal escasa y mal formada. Los efectos son ms evidentes en etapas tempranas del desarrollo, probablemente debido a que las alteraciones producidas por el plaguicida se relacionen ms con la diferenciacin de la glndula que con su crecimiento. Conclusin: El malatin tendra un efecto importante sobre la lmina basal de los tejidos en desarrollo, como consecuencia de su efecto en la sntesis tanto del colgeno IV de la lmina basal como de las fibrillas colgenas de la capa reticular subyacente al endotelio. Esto se expresara como un atraso en el crecimiento de los embriones, en la morfognesis de sus glndulas gstricas y en la citodiferenciacin de las clulas epiteliales.
Actividad rtmica espontnea en vena safena,, Evidencias de un marcapaso venosos humano?

Jos Alejandro Varas Fuenzalida, Dr. Juan Pablo Huidobro-Toro. Departamento de Ciencias Fisiolgicas, Laboratorio de Farmacologa de la Pontificia Universidad Catlica de Chile. Con el propsito de caracterizar la presencia de un eventual marcapaso en el msculo liso vascular, el que podra facilitar el retorno venoso, se estudiaron biopsias frescas de venas safenas humanas. Las biopsias se obtienen de pacientes programados para ciruga de revascularizacin cardaca. Estas se trasladan al laboratorio experimental rpidamente despus de su diseccin. Se preparan anillos de 3-5 mm de largo, montndolos en un bao de perfusin; se registr la contraccin isomtrica de la capa de msculo liso circular de la vena. Cada biopsia se estimula con 70 mM KCl, patrn con el cual se normaliza la actividad motora, y con noradrenalina; se determina la CE50. El protocolo se repite a las 24, 48 y 72 hrs. Las biopsias se guardan durante la noche en solucin buffer oxigenada y a 4C. Dos tercios de las 19 biopsias estudiadas demostraron actividad rtmica espontnea (ARE) el primer da de estudio. La ARE se caracteriza por ondas cuya intensidad y frecuencia no es igual de biopsia en biopsia ni de trozos contiguos de la misma. En 2 casos se encontr ARE a las 48 hrs, cuando la actividad neuronal inducida por estimulacin elctrica de los filetes nerviosos perivasculares haba desaparecido, sugiriendo que sta no es neurognica. En apoyo a esta conclusin, la ARE permanece presente bloqueando canales de sodio voltaje dependientes con tetrodotoxina 250 neumtico. La presencia de ARE permite plantear la existencia de un marcapaso venoso cuya actividad presenta similitudes electrofisiolgicas con la de otros msculos lisos como el intestino y el tero.
Diagnstico de infeccin por citomegalovirus: Evaluacin de distintos mtodos de

diagnsticos

Aeschlimann N., Ferrs M., Vial P, Ovalle J., Jimnez G. Laboratorio de Infectologa, Centro de Investigaciones Mdicas, Pontificia Universidad Catlica de Chile Introduccin: La infeccin por citomegalovirus (CMV) es una importante causa de morbimortalidad en pacientes inmunosuprimidos. El desarrollo de mtodos rpidos y sensibles para su diagnstico es fundamental para estos pacientes, quienes se beneficiaran con el uso precoz de antivirales. Se presentan los resultados del diagnstico de laboratorio de CMV en sangre procesados por cultivo tradicional de tubo (CT), cultivo acelerado por centrifugacin (shell vial, SV) y deteccin de antgeno pp65 en leucocitos circulantes para diagnstico de viremia (antigenemia). Para los CT y SV se usaron fibroblastos humanos. Los SV se tieron a las 24 hrs de incubacin y los CT se observaron hasta los 28 das; las antigenemias se leyeron a las 18 hrs de procesada la muestra. Resultados: Se procesaron un total de 238 muestras de sangre por los mtodos de CT, SV y antigenemia simultneamente. La mayora de estos pacientes presentaba inmunosupresion, 54% del total eran adultos trasplantados sintomticos. Se obtuvieron 60 muestras positivas por al menos uno de los tres mtodos. La antignemia detect 51/60 (sensib: 85%), el CT 35/60 (sensib: 58,3%), y el SV 28/60 (sensib: 46.7%). En conjunto la antigenemia mas el SV pueden entregar el diagnstico de viremia en el 91,7% de los casos y Agnemia mas CT en el 98,3%. Conclusiones: De acuerdo a los resultados obtenidos el mtodo ms sensible, rpido y especfico para el estudio y diagnstico de una viremia y/o enfermedad invasiva por CMV para muestras de sangre es la antigenemia. El CT sigue vigente en confirmacin diagnstica, deteccin de coinfeccin y estudios de sensibilidad antiviral.
Suceptibilidad gentica a cnceres colorrectal y gstrico en poblacin chilena, un estudio casos-control para los genes CYP 1A1 y CYP 2E1

Sebastin Muoz., Valeska Vollrath y Dr. Jos Chianale. Departamento de Gastroenterologa, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Catlica de Chile. Se han descrito ltimamente diferentes polimorfismos en los genes que codifican algunas de las enzimas llamadas genricamente citocromos P450 (CYP). Dichos polimorfismos han sido asociados a mayor susceptibilidad a ciertos cnceres, debido a la capacidad de este sistema enzimtico para metabolizar xenobiticos carcinognicos. Se han encontrado, en diversas poblaciones, evidencias de la relacin entre cncer pulmonar y algunos polimorfismos de CYP como CYP1A1 y CYP2E1. Para otros cnceres no se han acumulado an suficientes estudios, existiendo gran actividad en el mundo cientfico entorno a este tema. No se han descrito, hasta ahora, asociaciones entre el polimorfismo de estos genes y cnceres digestivos. Se estudiaron polimorfismos genticos de CYP1A1 y CYP2E1 en pacientes con cncer colorrectal (n=118) y gstrico (n=87), para determinar si existan asociaciones. Al comparar con el grupo control de 262 individuos sanos, no se encontraron diferencias significativas en la distribucin genotpica del polimorfismo de CYP1A1 de ninguno de los cnceres. As mismo la distribucin del polimorfismo CYP2E1 tampoco present diferencias entre el grupo control y los pacientes de cncer gstrico, sin embargo fue significativamente distinta en el

grupo de pacientes con cncer colorrectal (p=0,008). En los pacientes con cncer colorrectal, la frecuencia de genotipos portadores de alelo c2 (c1c2 y c2c2) fue menos de la mitad (13,6%) respecto a los controles (28,2%). La razn de disparidad fue de 0,40 (Intervalo confianza 95%: 0,21 - 0,74; p=0,002), indicando que el alelo c2 es un factor protector de cncer colorrectal en la poblacin chilena.
Efecto de la estimulacin ambiental temprana en la corteza de la rata

Zitta Barros B., Claudia Berrocal C., Waldo Ortega F., Dr. Hermes Bravo, Dr. Oscar Inzunza. Departamento de Anatoma Escuela de Medicina Pontificia Universidad Catlica de Chile Trabajos experimentales recientes indican que una poblacin heterognea de neuronas no piramidales de la corteza somatosensorial expresan diferentes neuromoduladores (NADPH) y neuropptidos (NPY, PV). Adicionalmente, se ha podido determinar que la estimulacin ambiental polisensorial, durante el desarrollo temprano postnatal, induce una reduccin del nmero de neuronas que expresan NADPH, NPY y PV. Esto ltimo en mayor grado en la regin ventrolateral de la corteza somatosensorial. En el presente trabajo estudiamos si el efecto de la estimulacin ambiental polisensorial provoca cambios en el tamao de los somas de las neuronas que expresan NADPH, NPY y PV. Para averiguar lo anterior, se procedi a dibujar con una cmara lcida montada en un microscopio Nikon (campo claro y a 1000X), la poblacin de neuronas inmunorreactivas a NPY o PV (protocolo ABC elite) o positivas a NADPH (tcnica histoqumica), localizadas en la regin ventrolateral de la corteza somatosensorial. Todas las neuronas dibujadas estaban localizadas en las capas V y VI de la corteza somatosensorial en un campo de 60 micrometros cuadrados, distante 1500 um de la fisura rinal. Las neuronas dibujadas correspondieron a dos grupos de animales. El primer grupo es de animales controles criados en un ambiente normal de laboratorio, el segundo grupo es de animales criados en un ambiente enriquecido con estimulacin ambiental polisensorial desde el tercer da despues del nacimiento hasta el da 30. Las neuronas dibujadas (65 por cada grupo y condicin experimental) fueron luego medidas con una tableta digitadora conectada a un computador. Los resultados indican que la estimulacin ambiental polisensorial produce un aumento del tamao de las neuronas inmunoreactivas a NPY en relacin a los animales controles, diferencia que es estadsticamente significativa. Sin embargo, respecto a NADPH y PV no se observan cambios estadsticamente significativos en el tamao neuroniano en las mismas condiciones experimentales. Estos resultados muestran que la estimulacin ambiental actua diferencialmente en las distintas poblaciones de neuronas corticales estudiadas, dependiendo probablemente de las funciones especficas que ellas cumplen. Esto indicara que la reduccin del nmero de neuronas NADPH y PV o NPY en la corteza somatosensorial, cuando se somete al animal a estimulacin polisensorial temprana se explicara por mecanismos funcionales diferentes.
Efecto del entrenamiento muscular inspiratorio en el costo de oxgeno de la ventilacin en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica

Juan Ignacio Quintero, Alicia Leiva, Gisella Borzone, Carlos Villafranca y Carmen Lisboa. Departamento de Enfermedades Respiratorias, Pontificia Universidad Catlica de Chile. Con el propsito de establecer si la reduccin del costo metablico del ejercicio observado despus de un perodo de entrenamiento muscular inspiratorio (EMI) en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), se debe a una disminucin del costo de

oxgeno de la ventilacin (COV), estudiamos 9 pacientes con VEF1 3913% del terico (XDE) antes y despus de ser entrenados por 10 semanas con una carga del 30% de la presin inspiratoria mxima (PIMax). En estos pacientes se midi el consumo de O2 (VO2) durante un ejercicio submximo antes y despus del EMI. El COV se evalu midiendo el VO2 en reposo y luego de aumentar la VE mediante la administracin de una mezcla de aire con 5% de CO2. Como controles se estudi un grupo de 7 sujetos normales (VEF1 11010%) para evaluar si efectivamente el COV estaba aumentado en estos pacientes. Confirmamos que el COV es mayor en los pacientes con EPOC comparados con los normales (p<0,001) y que se relaciona con el grado de obstruccin bronquial (r=-0,82; p<0,001). El entrenamiento aument significativamente la PIMax (p<0,001), disminuy el VO2 del ejercicio (p=0,03) y produjo un aumento del COV que no alcanz significacin estadstica por la gran variabilidad de las respuestas individuales. No se observ relacin entre los cambios del COV y los de la PIMax, como tampoco con los del VO2 del ejercicio. Concluimos que la reduccin del VO2 del ejercicio observado con el EMI no se debe a una disminucin del COV y que el aumento de ste puede deberse a cambios al nivel de las fibras musculares respiratorias que se haran ms oxidativas con el entrenamiento. Proyecto Fondecyt 195/1149 y DIPUC proyecto de inmersin en un laboratorio de investigacin.