Mdulo de Casos Complexos Caso 1

Danrley

Caso 1
Danrley

Mdulo de Casos Complexos

MDULO DE CASOS COMPLEXOS Presidenta da Repblica Dilma Vana Rousseff Vice-Presidente Michel Miguel Elias Temer Lulia Ministro da Educao Fernando Haddad Ministro da Sade Alexandre Padilha Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao em Sade (SGTES) Secretrio: Milton Arruda Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) Reitor: Walter Manna Albertoni Vice-Reitor: Ricardo Luiz Smith Departamento de Gesto da Educao em Pr-Reitora de Extenso: Eleonora Sade (DEGES) Menicucci de Oliveira Diretor: Sigisfredo Lus Brenelli Coordenao Geral do Projeto UnA-SUS (UNIFESP) Secretaria de Estado da Sade de So Eleonora Menicucci de Oliveira Paulo (SES-SP) Secretrio: Giovanni Guido Cerri Coordenao Adjunta/Executiva Alberto Cebukin Conselho de Secretrios Municipais de Coordenao Pedaggica Sade do Estado de So Paulo (COSEMS) Las Helena Domingues Ramos Presidente: Maria do Carmo Cabral Daniel Almeida Gonalves Carpintro Rita Maria Lino Tarcia Organizao Pan-Americana da Sade Coordenao de Educao a Distncia (OPAS) Monica Parente Ramos Diretora: Mirta Roses Periago Gisele Grinevicius Garbe Rede Universidade Aberta do Sus Coordenao de Tecnologia (UnA-SUS) Daniel Lico dos Anjos Afonso Secretrio Executivo: Francisco Eduardo de Produo Campos Adriana Mitsue Matsuda Coordenador: Vincius de Araujo Oliveira Antonio Aleixo da Silva Sociedade Brasileira de Medicina da Eduardo Eiji Ono Famlia e Comunidade (SBMFC) Felipe Vieira Pacheco Presidente: Gustavo Diniz Ferreira Gusso Reinaldo Gimenez Marcelo da Silva Franco Fundao de Apoio Universidade Silvana Solange Ferreira Xavier Gimenez Federal de So Paulo (FapUNIFESP) Silvia Carvalho de Almeida Diretor Presidente: Durval Rosa Borges Tiago Paes de Lira Valria Gomes Bastos Edio, Distribuio e Informaes Universidade Federal de So Paulo - Pr-Reitoria de Extenso Rua Pedro de Toledo, 650, 2 andar - Vila Clementino - CEP 04039-032 - SP http://www.unasus.unifesp.br Copyright 2010 - 2011 Todos os direitos de reproduo so reservados Universidade Federal de So Paulo. Somente ser permitida a reproduo parcial ou total desta publicao, desde que citada a fonte.

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CASO 1 - DANRLEY

SAUDE
E S P E C I A L I Z A O

LIA da F A M I

E M

Sumrio

Danrley.......................................................................................... 3
Caso 1 Danrley 6 Contextualizao 16 Tema 1 Aleitamento materno 19 Tema 2 Depresso no puerprio 22 Tema 3 Ictercia neonatal 24 Tema 4 Puericultura 29

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Caso 1 Danrley
Faltam 10 minutos para as 13 horas de uma quinta-feira, e os funcionrios ansiosamente j se preparam para bater o ponto e iniciar o turno de trabalho vespertino. Enquanto isso, a auxiliar de enfermagem Cleonice, a ACS Rosalina, a enfermeira Rita e o Dr. Felipe conversam. Ai, ai. Nem parece que teve uma hora de descanso. A gente nem consegue sair daqui. comenta Cleonice, suspirando. Concordo contigo, Cleonice. como se trabalhssemos 9 horas seguidas, e no 8. No d tempo de ir ao banco, almoar em casa, e s nos resta ver os filhos noite. comenta Rita, indignada. Por falar em filhos, hoje dia de puericultura, Rita. Que saco ter que medir o permetro ceflico, o peso e a altura de todas aquelas crianas! Isso quando elas no fazem xixi na gente quando tiramos a fralda. suspira Rosalina.

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E eu que tenho que repetir a mesma coisa em todas as consultas? Se pudesse, ligava um gravador e deixava repetindo na sala. sorri Rita. Calma, amanh j sexta e vocs vo poder aliviar um pouco desse estresse no fim de semana. comenta Dr. Felipe, em tom malicioso. Alm disso, vocs reclamam, reclamam, mas quando chegam os bebs, s falta babarem em cima deles. complementa, tentando anim-las. Todos riem. Rita, sabe o que eu pensei agora? pergunta Cleonice, enquanto Rita balana a cabea, respondendo que no. Para voc no ter que ficar repetindo a mesma coisa, por que no fazemos um grupo de bebs? Poderia se chamar Beb a Bordo prope Cleonice, sorrindo. E temos o Dr. Julio e sua ajudante, Ana Cristina. Eles esto loucos para sair do consultrio de dentista para fazer grupo. Eles foram cobrados pela gerente para fazer mais atividades preventivas. Eles so timos e podem nos ajudar a orientar as mes e as gestantes sobre a importncia da amamentao... Se quiserem fazer, eu at me proponho a ajudar. At porque j coloquei vrias vezes em reunio que no precisamos ver todas as crianas todos os meses. Acho tima a participao do Dr. Julio e da Ana Cristina. Eu mesmo raramente tenho tempo nas consultas para explicar sobre limpeza da boca e dentes, mas acho importante priorizarmos as crianas que estiverem em maior risco. comenta Dr. Felipe, em tom srio, entrando em um tema de discordncia entre ele e Rita. No sei no, Felipe. Voc sabe que essas suas evidncias no funcionam muito bem com essas mulheres daqui. Se a gente deixa um ms sem elas virem, a mesmo que o programa no funciona, e adeus aleitamento! responde Rita, em atitude defensiva, relembrando o trabalho que deu conscientizar as mulheres da comunidade sobre a importncia da puericultura e do aleitamento materno exclusivo. Mas elas no vo ficar sem vir. Por isso vai existir o grupo. E no qualquer criana que vai poder seguir o calendrio alternado. S as de menor risco, e isso inclui os riscos sociais. E para isso temos que estar atentos ao risco das crianas, usando tabelas de estratificao, por exemplo. retruca Dr. Felipe, em tom moderado, tentando parar a discusso. No sei, no sei. Mesmo assim fico com medo de perder tudo o que fizemos. Elas j esto to adestradas a vir todo ms... sorri com o comentrio preconceituoso para provocar Felipe. Amanh a gente discute isso melhor na reunio de equipe. responde Rita, em tom pensativo. L vem voc com seus preconceitos... responde Felipe, sendo interrompido no meio da frase por Cleonice, que j sabia que aquela conversa ia longe. Fim de round! diz Cleonice e todos riem. Hora de bater o ponto. Ento no vamos esquecer de montar o grupo e chamar o pessoal da sade bucal para a prxima reunio. Guardem suas energias para a grande luta de amanh na reunio. dizendo isso, Cleonice levanta para bater o ponto, mas, antes de sair, pisca para Dr. Felipe, j fazendo uma aliana para o debate do dia seguinte.

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Com isso, todos levantam para bater o ponto e seguem para suas salas, enquanto Cleonice abre o posto para a entrada dos ACS e dos pacientes. Aps alguns minutos, Felipe vai porta da sala de Rita e a provoca: Tchau, Rita. J que voc gosta tanto dos bebs, vou deix-la sozinha com eles enquanto vou fazer algumas visitas domiciliares com a Lucimar. e sorri ironicamente. Nem pense nisso, meu amiguinho. responde Rita em tom malicioso. Ou esqueceu que voc marcou um horrio para atendermos juntos a Darlene e o beb dela? e, dizendo isso, solta uma gargalhada. T, t, lembrei. Eu e essa minha mania de marcar pacientes complicados no meu dia de VD. Espero que ela no venha... suspira Felipe. Passei l pela manh, como o senhor pediu, e ela me disse que viria, Dr. Felipe. comenta a ACS Lucimar, sorrindo e j participando da conversa. Viria no, veio! Ela acabou de chegar. comenta Rosalina, voltando da recepo. J vou passar o pronturio para Cleonice triar. diz, sorrindo. Vocs venceram por hoje, mas me aguardem amanh. sorri Felipe, sentindo que perdeu a batalha e, virando-se para Rita: Rita, voc faz a avaliao do beb e, quando for para conversar com a Darlene, me chama que eu entro, ok? Enquanto isso, vou renovando algumas receitas de psicofrmacos para no deixar acumular. Ele se dirige sua sala, aps o aceno positivo de Rita para aproveitar aquele tempo. Todo tempo vago era importante para a renovao de receitas, afinal era dado um prazo de 10 dias desde a solicitao at a retirada da receita.

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Passados alguns minutos, Rita vai portaria e chama Darlene. Mal a reconhece. Antes da morte do filho mais velho, Danrley, h cerca de um ano, Darlene era uma mulher bonita, no auge dos seus 32 anos. Estava sempre maquiada, com a pele morena, bronzeada e bem cuidada, com o cabelo sempre exibindo um penteado novo e o corpo cheio de curvas e bem delineado por suas roupas justas, capaz de fazer inveja s meninas mais novas. Mas quem se levanta uma senhora abatida e com aparncia envelhecida, como se tivesse uns 45 anos, descuidada, cabelos crespos e assanhados, olhos fundos e com olheiras das noites maldormidas, sem nenhuma maquiagem e um pouco mais gorda, sendo difcil precisar o quanto pelas roupas largas que vestia. Parecia bem mais baixa fora do sapato alto e usando aquelas sandlias de borracha um pouco sem cor pela sujeira acumulada. Rita olha de novo para ela de cima a baixo e pergunta de novo, assustada, como se estivesse ainda sem acreditar: Darlene? Sim, doutora, sou eu. responde Darlene, em tom baixo e incomodada com o olhar de Rita. Ao chegar mais perto, Rita pde ver melhor Danrley Anderson (o beb de 15 dias) e constatar o que haviam dito Cleonice e Lucimar. Era uma criana linda. Pele clara, olhos azuis gremistas e uma face rosada e sorridente. Era realmente encantador. Tinha tanta vida que Darlene, j to apagada, tornavase quase imperceptvel diante do brilho e da leveza do sorriso do filho. Que lindo teu filho, Darlene! Entre aqui. Vamos minha sala para conversarmos um pouco. fala Rita, ainda encantada com a beleza de Danrley Anderson. J na sala, Rita pergunta: Como est o Danrley, Darlene? Danrley Anderson, doutora. Meu Danrley Deus j levou. retruca Darlene, irritada com a vivacidade da criana, que por onde passava chamava ateno.

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Desculpa, Darlene. Sei que ainda deve estar muito triste com a morte do Danrley. Mas agora tem que reagir e poder cuidar desta criana linda. Como ele est? pergunta Rita sem notar que os elogios a Danrley Anderson s aumentam a angstia e a irritao de Darlene. Est bem, doutora, no faz nada mais do que comer, dormir e ficar rindo o tempo todo. O problema que ele est amarelinho, no v? Saiu da maternidade assim, mas estava menos, s nos olhinhos. Mas agora parece que piorou... Ele muito quieto. responde Darlene, irritada e lembrando-se do quanto seu filho Danrley era agitado desde pequeno. Que bom, ento. Um filho quieto o sonho de toda me. comenta Rita, tentando melhorar o vnculo de Darlene com o novo filho. Mas e a rotina dele, como tem sido? Tem tomado banho de sol? Tem feito xixi e coc normalmente? pergunta Rita, percebendo o incmodo de Darlene e tentando entrar nas questes mais objetivas. Como j disse, ele est muito bem. No precisa se preocupar, que tudo o que vocs disseram est sendo feito. Toma banho todos os dias com gua quebrada a frieza, toma banho de sol, arrota depois de comer. Faz xixi e coc vrias vezes ao dia e no fica com a fralda suja nem um minuto. O xixi e o coc no esto com cores diferentes, acho. Mais alguma coisa? pergunta Darlene, j impaciente com a consulta. E o que ele tem comido, Darlene? pergunta Rita, um pouco chateada com a rispidez de Darlene, mas tentando se controlar. At semana passada era s o leite do peito, doutora. Mas ele muito esfomeado, e da eu comecei a dar uma mamadeira noite para ver se consigo dormir uma noite inteira. responde Darlene, suspirando e com ar de cansada. Hummm... suspira Rita, preocupada em como poder falar para Darlene da importncia de seguir com leite materno exclusivo sem culpabiliz-la. J sei o que a senhora vai dizer, doutora. Que o leite do peito que bom, que esse outro leite pra bezerro e no pra bebs, que no estmago dele como se fosse uma feijoada de to pesado para digerir e que ele dorme a noite toda no por estar bem alimentado, e sim por estar pesado. responde Darlene, irritada. Mas, se for pra me dizer isso, nem precisa continuar. Eu que sei o que eu estou passando... e comea a chorar. Calma, Darlene. Ns estamos aqui para te ajudar e no para te cobrar nada. At porque o Danrley Anderson est muito bem. Perdeu um pouco de peso, mas isso normal. Quanto ao amarelado, isso chama ictercia e ns vamos observar. Vi tambm que voc j fez o exame do olhinho e do pezinho. Do olhinho est tudo bem e do pezinho vamos esperar o resultado.... Parabns! complementou, tentando acalmar Darlene. Mas voc tem que ter um pouco mais de pacincia para dar o peito. J conversamos sobre o quanto isso importante... Desculpa, doutora. Tenho feito o possvel para cuidar bem dele. Mas ainda est muito difcil... comenta Darlene, ainda soluando. O que voc acha de chamarmos o Dr. Felipe para conversarmos juntos? pergunta Rita, enquanto oferece um leno a Darlene. Pode ser, doutora. Estou mesmo precisando escutar os conselhos do doutor pra me acalmar. responde Darlene, secando as lgrimas.

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Rita sai e vai sala de Dr. Felipe cham-lo. Antes de voltarem, conta um pouco o que se passou na consulta e sua percepo de que Darlene ainda est muito mal com a morte de Danrley e muito confusa em relao ao novo filho. Apesar disso, refere sua constatao de que a criana est muito bem desenvolvida. Em seguida, passados alguns minutos, voltam juntos sala de Rita. Oi, Darlene. Voc por aqui de novo? pergunta Dr. Felipe, em tom de brincadeira. E como est a garganta? E os pontos do parto, j caram? tanta coisa que nem lembro tudo... conclui Felipe, sorrindo. Desculpa, doutor. Sei que tenho vindo muito aqui nos ltimos dias, mas que minha sade no tem andado bem mesmo. Inclusive, minha garganta ainda di um pouco, como se tivesse algo entalado, mas j est bem melhor que antes e no tenho mais febre. Mas hoje vim para trazer o Danrley Anderson, como a enfermeira Marcia pediu quando foi l em casa, com a agente Jaqueline. Ele continua amarelinho, e isso est piorando... Mas, pelo que a Rita estava me contando, voc s no veio consulta, mas est cuidando dele muito bem e descuidou do aleitamento materno, no ? Olha como ele est bem. comenta Felipe, tentando aliviar o sentimento de culpa de Darlene. O senhor acha mesmo, doutor? pergunta Darlene, esboando um sorriso discreto. Claro, Darlene. E eu sou l homem de mentir, oras! brinca Dr. Felipe. Mas eu j sei o que est acontecendo com voc. comenta Felipe em tom misterioso. L vem o senhor com as suas adivinhaes, doutor. At parece que bruxo. S no venha me fazer chorar, que eu no aguento mais. fala Darlene, j com os olhos cheios de lgrimas. Isso no adivinhao, Darlene. So apenas situaes j esperadas que acontecem no ciclo de vida da maioria das pessoas. No acontece s com voc. comenta Rita, abrindo espao para que Dr. Felipe possa falar sobre a crise vital por que Darlene passa no momento, de famlias com filhos pequenos, e ainda agravada por um luto mal resolvido. No mesmo, Felipe? Isso mesmo, Rita. e, virando-se para Darlene: Por exemplo, neste momento, acho que voc deve estar muito cansada e sozinha e deve ter vrios pensamentos ruins em relao ao Danrley Anderson. Mas isso acontece com praticamente todas as mes com crianas pequenas. Afinal, bebs precisam de muita ateno e mudam a vida de todos em casa. comenta Dr. Felipe, enquanto toca a mo de Darlene.

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assim mesmo que me sinto, doutor. Estou muito cansada e ainda tenho que ficar dando ateno para ele. No aguento mais. comenta Darlene, j com os olhos cheios de lgrimas novamente. s vezes d vontade at de jog-lo na parede, no mesmo? exagera Dr. Felipe, tentando normalizar os pensamentos de Darlene, enquanto olha para Rita, pedindo apoio. Darlene arregala os olhos, enquanto Rita continua falando de sua prpria experincia: No meu primeiro filho, eu tinha vontade de amorda-lo quando ele comeava a chorar de madrugada. Mas no isso que define ser uma boa me, Darlene. Nossas atitudes que contam. Os pensamentos podem at ser ruins, mas o que fazemos por eles que faz a diferena. E olhe para seu filho, como est lindo! Isso o resultado dos seus cuidados. e aponta para Danrley Anderson, sorrindo para Darlene. Darlene olha para o filho e comea a chorar, abraando-o apertado, enquanto comenta: s vezes, no aguento nem dar de mamar muito tempo para ele, doutor. Comea a me dar uma coisa por dentro que melhor botar ele no bero logo antes que eu faa uma besteira. comenta, envergonhada. E qual o problema disso, Darlene? Qual o problema de ficar com raiva? Esse um sentimento humano que todos temos e no d para escolher a hora nem a pessoa. Precisamos entender o que est acontecendo com voc para ficar to brava. S assim vamos poder te ajudar. conclui Dr. Felipe e olha para Darlene, aguardando uma resposta.

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Eu no sei o que acontece, doutor. Comeo a dar de mamar e, quando vejo, ele j est cochilando ou sorrindo para mim. Ele muito calmo. Bem diferente... E, dizendo isso, Darlene cai no choro. Dr. Felipe passa a mo no ombro dela e complementa: Bem diferente do outro Danrley. No isso, Darlene? Isso mesmo, doutor. No me conformo que tenham matado o meu menino. continua Darlene, em prantos. Rita e Felipe ficam em silncio, em apoio dor de Darlene por algum tempo. Depois de chorar um pouco, Darlene segue: Ainda me sinto culpada e muito sozinha. Desde que o Dan morreu, o Samuel s chega bbado em casa. Chega e vai direto para o quarto do Dan. Fica l deitado na cama e, quando vejo, j est jogando as coisas na parede. Quando chego para acalm-lo, ele comea a gritar comigo e manda eu ir cuidar do Dan para ver se dessa vez a gente acerta. No gosto quando ele chama o Danrley Anderson de Dan. E voc tambm no imagina nele o prprio Dan? No comeo sim, doutor. Mas depois fui vendo o quanto ele foi ficando diferente. O Dan era mais agitado desde beb. Acho que foi isso que foi me deixando brava. Ele muito diferente e, no fundo, todos ficamos imaginando que a gravidez podia trazer o meu Dan de volta. , mas infelizmente voc est vendo que no trouxe, n, Darlene? O Danrley Anderson uma pessoa diferente do Danrley, mesmo tendo o mesmo nome inicial. E ele especial s por ser ele mesmo, no precisa ser outra pessoa. Olha esse sorriso lindo! e aponta a criana sorrindo. sorriso de so-paulino! Ai, doutor, s o senhor mesmo para me fazer rir numa hora dessas. Mas, falando nisso, o Samuel j comprou um uniforme de corintiano para ele. brinca Darlene. Ah, ? Ento avisa para ele que daqui no sai mais um ibuprofeno para aquele p dele. Mas, falando srio agora, Darlene. Dr. Felipe muda o semblante e fita Darlene nos olhos. Imagino o quanto todos vocs esto sofrendo, inclusive o seu marido, com aquele jeito duro dele. E importante que vocs possam conversar sobre isso em casa para se apoiar. Mas aposto que nem na mesma cama esto dormindo. E, falando nisso, sexo s se tirar as teias de aranhas, no ? brinca, aliviando o momento de tenso. L vem o senhor com suas adivinhaes. No adivinhao, Darlene diz Rita. Logo aps o nascimento de uma criana, normal que o casal se afaste um pouco, por vrios motivos que podemos conversar depois. Mas importante que no fiquem longe tempo demais a ponto de perderem a intimidade. Ser me no a impede de ser mulher. E uma mulher muito bonita, por sinal! Obrigado, doutora. muito bom escutar isso. sorri, discretamente. A Rita tem razo, Darlene. Voc uma mulher muito bonita e elegante. at estranho no a ver arrumada como estvamos acostumados. O que tem acontecido? Nos ltimos tempos, voc perdeu o prazer e o interesse de se arrumar e de fazer suas coisas? Tem se sentido mais deprimida ou sem esperana?

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Isso mesmo, doutor. Depois da morte do Dan, comecei a ficar assim, mas logo em seguida engravidei e no deu tempo mais para pensar nessas coisas. S que, depois que o Danrley Anderson nasceu, eu tenho ficado muito em casa e a voltou toda a tristeza. Choro muito e vivo irritada. Alm disso, no tenho mais interesse em nada, nem em me arrumar. Me sinto feia e gorda. E o sono e o apetite, como esto? Normalmente eu durmo bem, feito uma pedra. Desde que o Danrley Anderson deixe. E o apetite est normal, at um pouco a mais eu diria, tanto que tenho engordado. E a memria, como est? Tem deixado a comida queimar ou esquecido a casa aberta? No me lembro disso ter acontecido. At porque l em casa tudo gira ao redor de mim e, se eu me esquecer das coisas, a casa para. E tem pensado em se matar, Darlene? Deus me livre, doutor! Tenho ainda dois filhos para criar. Quero ficar boa logo para voltar a trabalhar. muito bom ver a fora que tem para reagir, Darlene diz Rita. Nos faz at repensar nossos prprios problemas. Com certeza, Rita. A Darlene uma mulher muito forte e vai superar tudo isso. e, virando para Darlene, continua. Pois , Darlene, acho que voc est realmente com uma depresso, e esses sintomas condizem com o quadro. S fico na dvida se necessrio usarmos uma medicao para te ajudar. O que voc acha? Se tiver algum outro jeito, eu prefiro, doutor. O senhor sabe que no gosto de tomar remdio e, alm disso, fico com medo de passar no leite. e espera apreensiva a resposta. Que bom, Darlene. Estava realmente pensando que voc responde muito bem a nossas conversas e queria reservar a medicao s para o caso de voc no melhorar. Alm disso, a psicloga do NASF vai poder nos ajudar nisso, se for preciso, Dr. Felipe diz Rita. Eles se colocaram nossa disposio quando os contatei por telefone. timo, Rita. bom que a Darlene saiba que tem toda uma rede de profissionais com quem pode contar na sua recuperao. Ento, vamos fazer umas combinaes para encerrar. Quando foi a ltima vez que voc foi ao cemitrio ver o Dan? No enterro dele, doutor. Depois no tive mais coragem. Hummm... como eu imaginei. Ento, vamos fazer o seguinte: tenho duas tarefas para voc. A primeira escrever uma carta de despedida com tudo o que voc gostaria de dizer ao Dan e ir ao cemitrio no domingo ler para ele. Ai, doutor, no sei se consigo, no. Darlene faz cara de assustada. Sei que vai ser difcil, mas vai ser muito importante para voc e toda a sua famlia poder separar os vivos dos mortos. fala de forma dura Dr. Felipe, tentando enfatizar que Dan j est morto e que ela precisa agora cuidar dos que esto vivos. Se no conseguir ir agora, no tem problema, mas pelo menos v comeando a escrever a carta. ameniza um pouco Dr. Felipe, vendo que Darlene ficou muito ansiosa.

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Assim mais fcil, doutor. Acho que a carta at consigo fazer nesta semana. fica mais aliviada Darlene. um grande comeo, Darlene. A segunda combinao poder conversar com Samuel sobre a possibilidade de vocs virem aqui juntos em uma semana para falarmos mais sobre o Dan e essas brigas de vocs. Quem sabe aqui fica mais fcil de vocs poderem conversar sobre isso, sem brigar. O que acha? uma tima ideia, doutor. At porque ele confia muito no senhor. Obrigada por toda esta ajuda. No sei o que seria da gente se no fossem vocs. sorri, olhando para Felipe e Rita. Eu vou indo, ento, Darlene. Vou deixar a Rita terminar de passar as informaes da puericultura porque j tomei muito o tempo das duas. Tchau! Dr. Felipe, s mais uma coisa. Como ela suspendeu o aleitamento exclusivo, o que voc acha de iniciarmos um mtodo contraceptivo? pergunta Rita. Bem lembrado, Rita. Mas podemos esperar mais algumas semanas, e quem sabe ela volta a dar o peito, no , Darlene? Mas se tivermos que dar, em qual anticoncepcional voc pensou? Estou vendo aqui que ela usou durante muito tempo o acetato de medroxiprogesterona injetvel trimestral. O que voc acha de voltar a usar esse mtodo, Darlene? Eu prefiro mesmo injeo, doutora. O comprimido eu sempre esquecia de tomar. timo, ento. responde Dr. Felipe, enquanto prepara a receita e entrega para Rita. Agora vou indo, mas te espero na prxima semana, Darlene. Dizendo isso, Dr. Felipe deixa a sala. Rita examina Danrley Anderson e conversa mais alguns minutos com Darlene. Orienta-a sobre a ictercia neonatal, que eles devero colher exame de sangue para ver como est o nvel, os sinais de alerta de piora do quadro, o uso do anticoncepcional injetvel e a importncia do uso concomitante de preservativos para aumentar a segurana e se proteger de doenas. Refora ainda a importncia de Darlene tentar seguir s com aleitamento materno, orientando sobre os ganhos para os dois, ressaltando, entretanto, o quanto, mesmo assim, ele est bem e com desenvolvimento neuropsicomotor adequado. Alerta sobre o risco de ele se afogar com as mamadas e a temperatura da gua nos banhos. Com isso, termina a consulta, satisfeita de ver a nova forma como Darlene parecia olhar para o filho. Pareciam encantados um pelo outro. Marcam retorno em 5 dias. Nesse encontro de me e filho, Rita tambm se reencontra com seus prprios filhos, com quem havia discutido pela manh, e agora ansiava chegar em casa para poder abra-los.

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Contextualizao
Lucilia de Fatima Auricchio
Durante o perodo de amadurecimento profissional pelo qual todos ns passamos, o referencial terico que acumulamos durante tantos anos de estudo serve-nos como escudo, protegendo-nos dos embates que a vida profissional nos proporciona. No campo da sade, no dificilmente encontramos profissionais que se servem de conhecimentos especficos, construindo um patamar que os distancia das reais necessidades de seus clientes. A Estratgia Sade da Famlia (ESF) requer aos profissionais coragem e iniciativa na desconstruo de paradigmas na sade, e assim eles perdem esse escudo quando se colocam como membros de uma equipe sem a hierarquia descendente, sendo chamados a todo momento a romper o status vigente, a enfrentamentos dirios e reais, desconhecidos e inesperados. A cultura de sade vigente nos grandes centros baseia-se na medicina curativa e intervencionista. Esse processo hegemnico em nossa sociedade torna-nos impotentes quando no temos a cura para ofertar ou quando perdemos a governabilidade sobre processos como a morte. Observando o caso Danrley, encontramos vrios componentes que dificultam a vivncia dessa experincia pela Equipe de Sade da Famlia. Primeiramente, podemos pontuar que o fato de uma equipe ser multidisciplinar ou multiprofissional no a torna interdisciplinar. Ao reunirmos mdico(a), enfermeiro(a), auxiliares de enfermagem e ACS, no necessariamente teremos uma ESF. Uma equipe multidisciplinar que no compartilha os mesmos objetivos, que no converge seus processos de trabalho,

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CONTEXTUALIZAO

pode tambm promover sade, entretanto no consegue enfrentar casos complexos presentes diariamente nos consultrios e na rea de abrangncia das equipes. Outro ponto a ser lembrado o fato de que mdico e enfermeiro devem alinhar o entendimento dos processos pelos quais a equipe vai sistematizar o trabalho. Toda equipe aguarda ser orientada quanto direo para, em conjunto, iniciar a construo das aes de sade local. Caso haja divergncia quanto a essa direo, corre-se o risco de polarizao dessa equipe, dificultando os enfrentamentos de sade, doena e morte. O caso apresenta uma famlia com alto risco para adoecimento, com fatores como: baixa autoestima da me (Darlene), tendncias depressivas, potencial para negligncia e maustratos com o recm nascido (RN), desmame precoce, risco de infeco puerperal, alcoolismo, agressividade, risco de violncia contra a mulher e risco de desagregao familiar. Ao reconhecer essas vulnerabilidades, a Equipe de Sade da Famlia pode apoiar a reconstruo deste grupo familiar, ajudar a restabelecer vnculos, entender e aceitar sentimentos e perdas e minorar as dores e culpas existentes. No entanto, a equipe deve atentar-se para no fazer parte do ciclo destrutivo e desagregador que vivencia esta famlia; para isso, faz-se importante a presena de todos os membros da Equipe de Sade da Famlia equipe estendida (odonto) e equipe do Ncleo de Apoio Sade da Famlia (NASF) , que, em revezamento das aes planejadas, proporcionam aos membros da equipe da sade psquica e da rede interna, fortalecimento para que possam se aproximar do sofrimento familiar sem exposio pessoal a ele. Voltando ao caso, encontramos a enfermeira Rita por diversas vezes resistente ao confronto com a realidade local, distanciando-se das necessidades da populao e buscando em frmulas conhecidas (ato mecnico da puericultura) uma sada para problemas que no encontra soluo. O mecanicismo das aes desmotiva e no traz satisfao, porm no expe a riscos. Estranhamente, aps tantos riscos citados, vemos que a enfermeira desconhece a figura de Darlene na me sofrida que se apresenta sua frente... Quanto tempo ficou sem visitar esta famlia? Mais frente encontramos citaes com conselhos, julgamentos e comparaes, novamente a inabilidade do ser humano em muitas vezes apenas ouvir o outro e acolher suas dores. A irritabilidade da me antes da chegada do mdico ao consultrio nos mostra a falta de vnculo do profissional com a paciente. Certamente o espao das consultas de puericultura, se bem trabalhado, servir para acompanhar o crescimento e o desenvolvimento da criana e para aes de vigilncia famlia, alm de possibilitar a empatia com a me. Outro fator de risco encontrado o desmame precoce da criana. Fortalecendo o vnculo da equipe com a famlia, os membros da equipe podero com maior eficcia guiar e dar suporte me para retomar o aleitamento exclusivo. Deve-se, no entanto, entender que falar de aleitamento sem o vnculo construdo ou restabelecido no passar novamente de ato mecnico. Essa me precisa voltar a acreditar em si para poder nutrir outro ser humano. Darlene ainda apresenta vontade de amamentar, quando menciona a preocupao de o antidepressivo passar no leite. Tal fato prova equipe que h condies de retomar o aleitamento.

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A necessidade de contracepo desta paciente e do planejamento reprodutivo junto ao casal ponto indiscutvel, porm devemos sempre nos alertar ao uso de mtodos de barreira e mtodos fsicos como o DIU, que talvez seja uma boa opo neste caso. O trabalho junto equipe NASF, alm de fortalecer e matriciar para todas as aes j citadas, trar ESF embasamento nas questes psquicas e sociais, construindo com a famlia e com toda a equipe caminhos alternativos para se retomar a vida. Por fim, a ESF deve lembrar-se de que no precisa ser o nico suporte a esta famlia; o reconhecimento e/ou a construo de redes de proteo na comunidade auxiliam a equipe em casos como este. Associaes de bairro, grupos de alcolicos e neurticos annimos, grupos escolares (caso haja criana com idade escolar), centros religiosos, entre outros, tambm so grandes alicerces no fortalecimento e na vigilncia desses casos.

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Tema 1 Aleitamento materno

Cristina G. Zardetto
A amamentao um assunto fascinante, pois envolve vrias especialidades, como a enfermagem, a medicina, a odontologia, a fonoaudiologia e a psicologia. E, muitas vezes, por ela ser um ato natural, considera-se que toda mulher sabe amamentar. A experincia clnica e muitas evidncias cientficas tm mostrado justamente outro lado, ou seja, mes muito decididas a amamentar seu filho, porm, quando ele nasce, ficam perdidas, desoladas e no conseguem amamentar. A amamentao um ato natural, sim, mas com inmeros fatores associados, sendo que os psicolgicos muitas vezes superam os fsicos, tornando-se os dificultadores para o aleitamento materno. No caso de Darlene, me de Danrley Anderson, os fatores psicolgicos claramente esto dificultando o aleitamento exclusivo. Ela tem outros filhos, ou seja, j teve experincias passadas com amamentao e o perodo de adaptao dos primeiros meses com o recm-nascido. A equipe da ESF motivou e orientou a me a realizar o aleitamento no faltou informao. Mesmo com esse cenrio positivo, Darlene est com dificuldade em amamentar seu filho. O caso de Darlene comum e, uma vez identificado que o fator dificultador do aleitamento materno o aspecto psicolgico da paciente, deve-se entender o que realmente est preocupando mais essa me: quais so as dificuldades, dvidas ou anseios em relao ao aleitamento; como ela est se sentindo. Mostrar paciente que voc, profissional, se preocupa com o bem-estar total dela abre um canal de comunicao, permitindo que ela confie em voc. A partir desse canal de comunicao aberto, voc conseguir orientar e guiar melhor a me para retomar o aleitamento.

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Apresentar de maneira clara e simples todos os benefcios do aleitamento materno para ela e para seu filho um mtodo para motiv-la a continuar amamentando. Essa motivao deve abranger tambm o pai e outros membros da famlia que convivam diariamente com a purpera, como as avs das crianas, tias ou outros familiares. O apoio da famlia, principalmente do marido, facilita a manuteno da amamentao. Ele tambm deve ser educado em relao importncia e aos benefcios do leite materno. No podemos esquecer tambm que, durante o perodo de puerprio, a me pode apresentar quadros emocionais exacerbados devido diminuio dos nveis hormonais. Esses aspectos tambm devem ser abordados junto aos familiares prximos da purpera. A amamentao , sem dvida, o melhor meio para nutrir o recm-nascido. Mas os benefcios da amamentao no so exclusivos para a criana, pois a me tambm se beneficiar com a prtica do aleitamento. Cito a seguir algumas das vantagens do aleitamento materno para a me: 1. previne as complicaes hemorrgicas do ps-parto e favorece a regresso uterina ao seu tamanho normal; 2. favorece o retorno mais rpido ao peso pr-gestacional; 3. reduz o risco de cncer de ovrio e de mama; 4. permite a recuperao dos estoques de ferro; 5. o leite j vem pronto e est na temperatura certa; 6. no tem custo adicional; 7. favorece o espaamento entre as gestaes; 8. pode prevenir a osteoporose. Para a criana, a amamentao traz vantagens nutricionais, imunolgicas, psicolgicas, de desenvolvimento geral e da face: 1. o leite materno o alimento completo para o lactente menor de seis meses, pois tem tudo o que o beb precisa; 2. protege contra infeces; 3. promove mais segurana para o beb; 4. colabora efetivamente para diminuir a taxa de desnutrio proteico-calrica e os ndices de mortalidade infantil; 5. diminui a probabilidade do desencadeamento de processos alrgicos; 6. melhora a resposta s vacinaes e a capacidade de combater doenas mais rapidamente; 7. favorece o desenvolvimento cerebral; 8. favorece o desenvolvimento dos sistemas enzimticos e a mielinizao do sistema nervoso central; 9. leva a um menor risco de anemia ferropriva no 2 semestre de vida;

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TEMA 1 ALEITAMENTO MATERNO

10. potencializa o desenvolvimento da boca e da face, alm de permitir a respirao nasal e prevenir distrbios da fala e algumas malocluses dentrias. A amamentao tambm favorece o estabelecimento do vnculo me-beb, pois o aleitamento materno um dos momentos mais ricos e propcios para a interao saudvel entre me e beb. Alm disso, a amamentao exercita a musculatura facial, possibilita a estimulao funcional necessria para a maturao neuromuscular e permite que a criana receba diferentes estmulos, como trmicos, olfativos, visuais, auditivos, motores e cinestsicos, o que proporciona o desenvolvimento de outras funes orais, como a mastigao, a deglutio, a respirao nasal e a fala. Em outras palavras, a suco um treino da musculatura e de conexes nervosas para futuramente a criana conseguir mastigar, falar e deglutir. Assim, todo o esforo que o beb faz no momento da mamada extremamente benfico e importante para o correto desenvolvimento da face e das suas estruturas orais, sendo considerado importante fator inicial do bom desenvolvimento dentofacial, por estimular constantemente a articulao temporomandibular. A respirao nasal fundamental, pois atravs dela o ar que o beb inspira filtrado, aquecido e umedecido, alm de ser mais um estmulo para o desenvolvimento das suas estruturas orais. Aps termos visto a importncia do leite materno e da amamentao, fundamental reconhecer at quando ela deve ser seguida. A OMS e o Ministrio de Sade do Brasil recomendam que as crianas sejam aleitadas exclusivamente com leite materno at o sexto ms de vida. Lembrando que o aleitamento materno exclusivo refere-se ao perodo em que a criana recebe somente leite materno, diretamente da mama ou extrado, sem nenhum outro lquido ou slido, com exceo de gotas ou xaropes de vitaminas, minerais e/ou medicamentos. A partir desse perodo, ocorre a introduo dos alimentos de transio. A recomendao da OMS e do Ministrio da Sade do Brasil a manuteno do aleitamento materno at os dois anos de vida.

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Tema 2 Depresso no puerprio

Jos Cssio do N. Pitta
A hiptese diagnstica com base nos dados relatados de episdio depressivo no puerprio. A Depresso no Ps-Parto (DPP), transtorno do humor que pode ocorrer at um ano aps o parto, foi agravada neste caso pelo falecimento precoce de seu outro filho. Cabe indagar se os sintomas que so manifestados na consulta a que Darlene leva seu filho Danrley Anderson, o beb de 15 dias, se iniciaram aps o parto atual, ou permaneceram durante o perodo da gravidez, desencadeados pelo parto anterior e subsequente falecimento. As manifestaes psicopatolgicas relatadas direcionam para o diagnstico diferencial de Depresso no Ps-Parto (DPP) e blues puerperal (baby blues). O blues puerperal o quadro mais comum e mais leve encontrado no puerprio, com incio ao redor de dois a quatro dias aps o parto e remisso no mximo em duas semanas. O quadro inclui choro fcil, labilidade afetiva, irritabilidade, ansiedade, cansao, inquietao e comportamento hostil para com familiares, ou seja, sintomas depressivos com menor intensidade e repercusso, no requerendo intervenes especficas, necessitando de suporte emocional, compreenso e auxlio nos cuidados com o beb. As pacientes devem ser acompanhadas para avaliar uma eventual evoluo para um quadro depressivo puerperal. A depresso no ps-parto ou puerperal inclui reduo da qualidade de vida, isolamento social, ataques de ansiedade, choro fcil, perda de interesse na vida, insegurana excessiva, pensamentos obsessivos inapropriados, irritabilidade, fadiga, sentimentos de culpa e inutilidade, sobretudo por se sentir incapaz de cuidar do beb, medo de machucar o beb e relutncia em amament-lo, desligamento emocional do beb e de outros familiares; podem

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TEMA 2 DEPRESSO NO PUERPRIO

ocorrer tambm queixas somticas, como dor na inciso cirrgica, cefaleia e dor lombar, alm de ideias de autoagresso e planos suicidas. O diagnstico atual de Darlene, portanto, direciona-se para Depresso no Ps-Parto, perante a intensidade e a variedade dos sintomas, e com durao que j excede duas semanas, sem indcios de reduo. A paciente deve ser submetida ao plano teraputico que inclui uma interveno psicossocial, incluindo orientao familiar, se possvel reduzindo suas responsabilidades e garantindo as necessidades bsicas para o beb. O suporte psicoterpico ao marido tambm tem demonstrado bons resultados na evoluo dessas pacientes. Deve-se avaliar o suporte familiar de outros membros principalmente do sexo feminino, tais como me, irms, cunhadas e tias, com que a paciente mantenha um relacionamento afetivo e nas quais tenha confiana para receber ajuda necessria, sobretudo para dividir os cuidados com o beb. Estimular a prtica de exerccios fsicos, ajustados s suas condies psicossociais, tambm pode auxiliar o tratamento. O uso de antidepressivos tricclicos (ADTs) ou Inibidores Seletivos de Recaptao de Serotonina (ISRSs) est indicado para pacientes nessas condies, com os devidos cuidados em relao lactao. A sertralina (ISRS) e a nortriptilina (ADT) seriam escolhas favorveis por apresentarem nveis sricos baixos em crianas amamentadas com leite materno. O benefcio da amamentao com leite materno inquestionvel. No entanto, o possvel impacto negativo de um transtorno do humor materno no tratado na relao me-beb e no desenvolvimento do beb tambm deve ser considerado. As decises em relao lactao envolvem a anlise cuidadosa do riscobenefcio e devem ser avaliadas individualmente pela paciente e pelo mdico, incluindo tambm outros membros da famlia. A convocao do marido imprescindvel para avaliar o grau de continncia ao sofrimento da paciente e esclarecer o quadro clnico, principalmente a sua percepo em relao a esse transtorno mental, incluindo os mitos quanto depresso. Alm disso, o diagnstico de depresso nesse perodo se encontra prejudicado devido sobreposio de mudanas fisiolgicas da gestao, como alterao de sono, energia e peso. Anemia, hipotireoidismo e diabetes gestacional tambm podem produzir sintomas semelhantes a um quadro depressivo, portanto um exame fsico e exames laboratoriais devem ser avaliados para investigar possveis associaes de condies clnicas com o estado depressivo.

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Tema 3 Ictercia neonatal

Cecilia Maria Draque
Danrley Anderson um recm-nascido (RN) de 15 dias de vida que j saiu ictrico da maternidade e vem piorando, segundo a me. Diurese e evacuao presentes e de colorao normal. H uma semana, a me introduziu leite artificial durante a noite. Segundo a enfermeira Rita, Danrley Anderson perdeu um pouco de peso e a ictercia dava para s observar. A ictercia constitui-se em um dos problemas mais frequentes no perodo neonatal e corresponde expresso clnica da hiperbilirrubinemia, que definida como a concentrao srica de bilirrubina indireta (BI) maior que 1,3 a 1,5 mg/dL ou de bilirrubina direta (BD) superior a 1,5 mg/dL, desde que esta represente mais do que 10% do valor de bilirrubina total (BT). Em casos de BD acima de 1,5 mg/dl, trata-se de colestase neonatal.

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TEMA 3 ICTERCIA NEONATAL

ALERTA AMARELO

O aumento da bilirrubina direta (colestase) representa a presena de doena hepatocelular ou biliar e necessita explorao clnica urgente. O diagnstico precoce e o tratamento adequado influem decisivamente na sobrevida e na qualidade de vida de muitos pacientes, como nos portadores de atresia biliar e alguns erros inatos do metabolismo. A atresia biliar a principal causa de transplante heptico em crianas e, se no tratada, fatal em 100% dos casos. A cirurgia de Kasai (portoenterostomia) a nica alternativa para evitar o transplante heptico, tendo melhores resultados se realizada precocemente. No Brasil, o encaminhamento tardio destes pacientes um importante problema. Medidas simples, como as descritas a seguir podem facilitar o diagnstico precoce e melhorar o prognstico destas crianas: O recm-nascido que persistir com ictercia com idade igual ou maior que 14 dias deve ser avaliado do ponto de vista clnico (global e colorao das fezes e urina) e laboratorial (bilirrubinas). Se as fezes foram suspeitas ou a criana apresentar aumento de bilirrubina direta, encaminhar o paciente para servios especializados.

Fezes normais

Fezes suspeitas

A COLESTASE NEONATAL UMA URGNCIA EM PEDIATRIA!

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No perodo neonatal, na maioria das vezes, a ictercia decorre de um aumento da frao indireta da bilirrubina e apresenta uma evoluo benigna, com incio aps 24 horas de vida, pico entre terceiro e quarto dias de vida e fim no final da primeira semana. No entanto, um pequeno nmero de pacientes com nveis crticos elevados de BI pode desenvolver a encefalopatia bilirrubnica, que ao exame antomo-patolgico caracteriza-se pela colorao amarelada dos ncleos da base, sendo denominado kernicterus. No caso em questo, Danrley Anderson j est com 15 dias e ainda continua ictrico, exigindo assim uma investigao etiolgica. Primeiro importante sabermos se a ictercia decorrente de um aumento de bilirrubina indireta ou direta. O fato de diurese e evacuaes estarem de cor normal fala a favor de ser um aumento de bilirrubina indireta, porm vale a pena dosar bilirrubina total (BT) e fraes para confirmar antes de investigar a causa dessa ictercia mais prolongada. Pensando no caso de Danrley Anderson, por se tratar de uma ictercia prolongada com perda de peso e dificuldade no aleitamento materno, deveramos afastar as seguintes causas: 1. Ictercias hemolticas, sendo mais comuns a doena por incompatibilidade Rh e ABO e a deficincia de G-6-PD. Doena hemoltica por incompatibilidade de Rh (antgeno D) ocorre quando a me Rh negativa e o RN Rh positivo. A hemlise perinatal devida destruio das hemcias fetais e/ou neonatais, portadoras do antgeno D ou Du, pelos anticorpos maternos IgG anti-D. Em 25% dos RN afetados ocorre hemlise leve, com hiperbilirrubinemia mnima e anemia acentuada aos 2 a 3 meses de idade. Em 50% dos casos desenvolvem-se anemia, hepatoesplenomegalia e hiperbilirrubinemia precoce, com grande possibilidade do desenvolvimento de encefalopatia bilirrubnica entre o 2 e o 3 dias de vida. A forma grave caracterizada pela presena de hidropsia fetal. O diagnstico laboratorial materno compreende a ausncia do antgeno D eritrocitrio e a presena de anticorpos sricos anti-D detectados no teste de Coombs indireto. Recomenda-se a coleta de sangue de cordo de todos os RN de me Rh negativo para a realizao da tipagem sangunea (ABO, D e Du) e do Coombs direto. Este, quando positivo, permite afirmar que as hemcias esto recobertas com anticorpos maternos. Doena hemoltica por incompatibilidade ABO limitada a RN tipo A ou B de mes tipo O e pode ocorrer na primeira gestao. O quadro clnico varivel. A principal manifestao a ictercia precoce, que aparece nas primeiras 24 horas de vida. A ictercia apresenta uma evoluo errtica e pode persistir por duas semanas. Eventualmente, o valor srico de BT pode ser superior a 20 mg/dL. A anemia grave rara. A comprovao da doena difcil. A suspeita realizada com base na evoluo do quadro clnico. Os nveis de hemoglobina e hematcrito podem ser discretamente diminudos com a presena de esfercitos e reticulcitos entre 10% e 30% no sangue perifrico, acompanhada de policromasia. O Coombs direto pode ser positivo em 20% a 40% dos casos, porm a sua positividade no tem associao com quadros graves de hemlise. A pesquisa de anticorpos anti-A ou B no soro materno desnecessria, pois estes so naturalmente adquiridos. A deteco de anticorpos anti-A ou anti-B no sangue de cordo ou do RN (teste do eluato)

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TEMA 3 ICTERCIA NEONATAL

apenas denota que existem anticorpos acoplados s hemcias, no tendo associao com a gravidade da doena. Porm a negatividade do teste do eluato significa que no existem anticorpos anti-A ou anti-B ligados ao eritrcito do recm-nascido. Deficincia de G-6-PD (glicose-6-fosfatodesidrogenase): esta enzima eritrocitria atua na defesa antioxidante intracelular. Os RN com deficincia, quando expostos a estresse oxidante, acidose, hipoglicemia, infeco ou algumas drogas, podem desenvolver hemlise e hiperbilirrubinemia. As principais substncias presentes durante a gestao, no leite materno ou se administradas ao RN, que podem desencadear hemlise, incluem: quemicetina, sulfas, anti-inflamatrios, antimalricos, sulfonamidas, sulfonas, analgsicos, anti-helmnticos, vitamina K sinttica, ps-mentolados, alm de fava e naftalina. A ictercia ocorre aps as 24 horas de vida e pode intensificar-se no decorrer da primeira e segunda semanas de vida, desencadeando o quadro clnico de encefalopatia bilirrubnica. O diagnstico realizado por meio da triagem neonatal realizada em papel de filtro ou da dosagem sangunea de G-6-PD. Formas jovens de hemcias G-6-PD deficientes podem apresentar atividade adequada e acompanhar-se de reticulocitose, resultando em dosagem falsamente normal da G-6-PD eritrocitria. Alm disso, a grande frequncia de ictercia sem anemia ou reticulocitose importante e a ausncia de desencadeantes em RN ictricos com deficincia de G-6-PD indicam que outros mecanismos esto envolvidos na fisiopatologia. Provavelmente, h a interao de dois genes: o que impede uma funo normal da enzima eritrocitria e o que impede a conjugao heptica adequada atravs da glicuronil-transferase variante UGT1A1(TA)7 (Sndrome de Gilbert). 2. Ictercia pela falta do aleitamento materno: o aleitamento materno exclusivo tambm um dos principais fatores associados ao desenvolvimento de hiperbilirrubinemia significante na primeira semana de vida atribuda dificuldade na amamentao e pouca oferta lctea com consequente perda de peso > 7% em relao ao peso de nascimento, s vezes acompanhada de desidratao. Essa condio propicia o aumento da circulao ntero-heptica da bilirrubina e a sobrecarga de bilirrubina ao hepatcito. Muitas vezes, esse aumento da bilirrubina associado alta hospitalar antes de 48 horas de vida e da falta do retorno ambulatorial em 1 a 2 dias aps a alta hospitalar. Esses pacientes tm contribudo para reinternaes em leitos de hospitais peditricos, elevando os custos no mbito da sade pblica. No caso em questo, o beb ainda estava perdendo peso e a me estava com dificuldade na amamentao. 3. Ictercia pelo leite materno, que mais aparente aps a primeira semana de vida e persiste por duas a trs semanas, podendo durar at trs meses. Tem sido descrita em 20% a 30% de todos os RN em aleitamento materno, sendo que 2% a 4% deles apresentam valores acima de 10 mg/dL com trs semanas de vida, podendo chegar a 20-30 mg/dL por volta da segunda semana de vida. A partir da, observa-se um declnio lento e gradual do nvel de bilirrubina que pode permanecer elevado por 2 a 3 meses. Esses neonatos so saudveis e evoluem com ganho de peso adequado e eliminaes gastrintestinais normais. Alm disso, no apresentam doena que justifique a presena de hiperbilirrubinemia indireta. Parece existir um fator no leite humano, ainda no identificado, que aumenta a absoro intestinal de bilirrubina, e a ictercia teria um

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incio tardio, pois esse fator s aparece aps a transio do colostro para o leite mais maduro. 4. Hipotiroidismo congnito: estes pacientes apresentam diminuio da atividade da glicuronil-transferase (enzima que conjuga a bilirrubina no fgado), podendo assim permanecer por semanas ou meses. A ictercia prolongada pode ser o nico sinal do hipotiroidismo congnito. O diagnstico confirmado atravs da dosagem sangunea diminuda de tiroxina (T4) e elevada de hormnio estimulante da tireoide (TSH), que realizada no exame rotineiro de triagem neonatal em papel de filtro (exame do pezinho). 5. Colees sanguneas, sendo a mais comum o cfalo-hematoma: diagnosticado atravs do exame clnico do segmento ceflico do RN. Trata-se de uma tumorao de consistncia elstica que respeita as suturas cranianas e se localiza na regio parietal. 6. Outras: existem algumas condies que aumentam a circulao ntero-heptica de bilirrubina e sobrecarregam o hepatcito, por exemplo, malformaes do trato gastrintestinal, como obstruo ou estenose hipertrfica do piloro, que mais comum no sexo masculino e cuja sintomatologia clnica aparece na segunda ou terceira semana de vida. Alm de estabelecer uma causa para esta ictercia prolongada, devemos avaliar a necessidade de alguma interveno teraputica. O tratamento mais utilizado para a ictercia a fototerapia, que em um recm-nascido com 15 dias de vida estaria indicada com bilirrubina ao redor de 20, ou seja, recm-nascidos com ictercia zona 5 de Kramer (ver Fundamentao Terica). Se a fototerapia no estiver indicada, devemos acompanhar a evoluo da ictercia nesses RN.

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TEMA 4 PUERICULTURA

Tema 4 Puericultura
Eliana C.L. Saparolli
A discusso proposta para esta temtica est contida no dilogo que ocorre entre os membros da equipe de sade durante o horrio do almoo. A Agente Comunitria de Sade Rosalina comenta que dia de puericultura e diz ser cansativo mensurar o peso, a altura e o permetro ceflico de todas as crianas que sero atendidas. A auxiliar de enfermagem Cleonice acrescenta o quanto incomoda o fato de as crianas urinarem ao tirar a fralda delas. J a enfermeira Rita comenta que repete sempre as mesmas orientaes em todas as consultas. Acrescenta que, se pudesse, ligaria um gravador e o deixaria repetindo na sala. Ao ouvir todas elas, Dr. Felipe diz que, embora essas profissionais e ACS reclamem, ele percebe o quanto elas se alegram quando essas crianas chegam unidade. E a partir da todos riem. A questo central que est em discusso a Puericultura. Por que to importante e necessrio acompanhar periodicamente o crescimento e o desenvolvimento infantil durante os primeiros anos de vida da criana? Como deve ser realizado esse acompanhamento? Que profissionais esto envolvidos nessa assistncia? Como assistir essas crianas de maneira que no se torne uma ao repetitiva e cansativa? Sabe-se que a puericultura efetiva-se pelo acompanhamento peridico e sistemtico das crianas para avaliao de seu crescimento e desenvolvimento, vacinao, orientaes aos pais e/ou cuidadores sobre a preveno de acidentes, aleitamento materno, higiene individual e

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ambiental, bem como pela identificao precoce dos agravos, com vistas interveno efetiva e apropriada. Para isso, demanda a atuao de toda a equipe de sade e multiprofissional que assiste criana e sua famlia, por meio de consulta de enfermagem, consulta mdica, grupos educativos e visitas domiciliares. O crescimento do ser humano um processo dinmico e contnuo que ocorre desde a concepo at o final da vida, considerando os fenmenos de substituio e regenerao de tecidos e rgos. considerado um dos melhores indicadores de sade da criana, em razo de sua estreita dependncia de fatores ambientais, tais como alimentao, ocorrncia de doenas, cuidados gerais com a criana e de higiene, condies de habitao e saneamento bsico e acesso aos servios de sade.

A velocidade de crescimento ps-natal particularmente elevada at os cinco primeiros anos de vida, principalmente nos dois primeiros anos. Este , portanto, o perodo mais vulnervel aos distrbios de crescimento. Essa grande vulnerabilidade biolgica faz com que seja extremamente importante o acompanhamento sistemtico do crescimento da criana at os cinco anos de idade. A avaliao peridica da sade da criana permite o acompanhamento do progresso individual, identificando aquelas de maior risco de morbimortalidade, sinalizando o alarme precoce para a desnutrio e a obesidade, causa bsica da instalao ou do agravamento da maior parte dos problemas de sade infantil. Esse monitoramento do crescimento tambm possibilita o incentivo ao aleitamento materno exclusivo, a orientao adequada da introduo da alimentao complementar, prevenindo problemas comuns durante o primeiro ano de vida. Cada atendimento realizado no servio de sade, independente da queixa ou doena que o motivou, deve ser tratado como uma oportunidade para uma ao resolutiva, de promoo da sade, com forte carter educativo. fundamental escutar a queixa dos pais e/ou cuidadores e levar em considerao a histria clnica e o exame fsico da criana, no contexto de um programa contnuo de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento. Dessa maneira, ser possvel formarse um quadro completo do crescimento e desenvolvimento infantil e da real necessidade de interveno.

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Dilly Lama

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Referncias Bibliogrficas
BRASIL. Ministrio da Sade. Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento infantil. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. (Srie Cadernos de Ateno Bsica; 11 Srie A Normas e Manuais Tcnicos). FUJIMORI, E; BORGES, A. L. V. Avaliao do crescimento. In: FUJIMORI, E.; OHARA, C. V. S. (Org.). Enfermagem e a sade da criana na ateno bsica. Manole: Barueri-SP, 2009, p.121-151. RICCO, R. G. et al. Ateno sade da criana e Puericultura. In: ______. (Org.). Puericultura. Princpios e Prticas: ateno integral sade da criana. So Paulo: Atheneu, 2000, p. 1-4.

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