El desorden conocido como enfermedad de Graves en el mundo de habla hispana y

como enfermedad de von Basedow en el continente europeo, es la más enigmática

y frecuente de las enfermedades tiroideas, sobre todo en áreas de abundancia de
yodo. La enfermedad de Graves Basedow es una afectación multisistémica,
autoinmune,caracterizada por hiperplasia glandular difusa (bocio), hiperfunción
glandular (tirotoxicosis) y oftalmopatía infiltrativa asociada a dermopatía
(mixedema).
El componente tiroideo está cercanamente relacionado con la tiroiditis de
Hashimoto, de naturaleza autoinmune, por la cual puede ser reemplazada con el
correr de los años. La enfermedad es más frecuente en mujeres, con una relación 5:
1 con respecto a los hombres; con un pico de incidencia entre los 20 y los 40 años.
La incidencia fue estimada en 1 caso por 1000 mujeres por año. La enfermedad de
Graves es la causa más frecuente de hipertiroidismo espontáneo en pacientes
menores de 40 años. La primera descripción del cuadro clínico fue en 1825 por
Parry, y en los ´50 se creía que la TSH era la hormona causante de la enfermedad.
El hito fundamental para el cambio conceptual fue en 1956, cuando se establece la
primera y clara evidencia de anomalía inmunitaria en la enfermedad de Graves;
Adam Purves, con un bioensayo en cobayos, detecta en el suero una sustancia
capaz de estimular el tiroides y con una acción más prolongada que la TSH; más
tarde se denominó LATSH (long acting thyroid stimulator). En 1964 se confirmó que
se trataba de una Ig de tipo G.

SUSCEPTIBILIDAD GENÉTICA Y AUTOINMUNIDAD

La enfermedad de Graves se ajusta a la condición de enfermedades genéticas

multifactoriales, por interacción de un componente poligénico y otro ambiental, de
tal forma que personas predispuestas genéticamente (sobre todo mujeres), después
de exponerse a factores precipitantes o desencadenantes (infecciones bacterianas,
virales, stress, yoduros, hormonas esteroideas, Rx ), se rompe la tolerancia
inmunológica y se inicia el proceso autoinmune.
Es bien reconocido el agrupamiento de sujetos con enfermedad de Graves dentro
de una misma familia y se han observado familias cuyos componentes se ven
afectados por otras tiroideopatías autoinmunes, sobre todo tiroiditis de Hashimoto;
y aún en una misma glándula ambas afecciones pueden coexistir.
Los estudios de población indican varias asociaciones genéticas en las
endocrinopatías autoinmunes, así como Diabetes mellitus, anemia perniciosa,
miastenia gravis, atrofia adrenal, Síndrome de Sjögren, lupus eritematoso sistémico,
artritis reumatoidea y púrpura trombocitopénica; de ellas las más significativas se
dan en relación con el complejo HLA, que contiene genes que controlan la
capacidad del individuo para producir una respuesta inmunológica cuando se
exponen antígenos extraños.
Se ha consolidado el concepto de la enfermedad de Graves como una enfermedad
organoespecífica caracterizada por respuestas inmunes (autoanticuerpos) hacia tres
diferentes autoantígenos tiroideos: la tiroglobulina (Tg), la peroxidasa tiroidea (TPO)
y el receptor de TSH (TSHR). La estimulación inadecuada de este receptor en la
tiroides puede conducir a una hiperfunción (hipertiroidismo) con o sin hiperplasia
(bocio), así como a una proliferación(adenoma). Los sitios de interacción de
autoanticuerpos contra el receptor de TSH son los epítopes determinados por la
estructura terciaria del receptor. En el 80-100% de los pacientes con enfermedad de
Graves no tratados se detectan estos anticuerpos frente a TSHR, biológicamente
activos. Tras el reconocimiento del antígeno por el linfocito T se desencadena el
proceso autoinmune a través de segundos mediadores como son las moléculas de
adhesión y las citoquinas, tras lo cual tiene lugar la activación y proliferación de
células B, quienes son las responsables de la síntesis de los autoanticuerpos.
En el inicio de cualquier reacción inmune, las células T deben interactuar con un
complejo formado por el antígeno y una molécula HLA. Las células T de tipo CD4 o
colaboradoras (helper) reconocen a los antígenos que forman complejos con
moléculas de HLA clase II (DR, DP,DQ), mientras que las de tipo CD8 o supresoras
reconocen a los antígenos combinados con moléculas HLA tipo I (A,B,C).
El hecho de que los autoanticuerpos TSHR sean detectables sólo en pacientes con
enfermedad tiroidea autoinmune indica que estos autoanticuerpos son específicos
de la enfermedad tiroidea, en contraste con la elevada prevalencia de TgAb y
TPOAb en la población normal. Los autoanticuerpos TSHR son únicos de la especie
humana (TSHRAb o TRAb).
Los títulos de TRAb disminuyen a lo largo del tratamiento de la enfermedad; cuando
persisten elevados son predictivos de fracaso al tratamiento con drogas
antitiroideas.
Finalmente, se puede plantear,a modo de teoría global, que en la enfermedad de
Graves, así como en las enfermedades tiroideas autoinmunes en general, el
infiltrado linfocitario tiroideo es la anormalidad inicial. Se ha comprobado que el
título sérico de anticuerpos antitiroideos que presentan estos pacientes pueden
guardar relación con la intensidad de dicho infiltrado.
En la activación extratiroidea podrían participar los fenómenos de reactividad
cruzada entre antígenos tiroideos y antígenos procedentes de agentes infecciosos
con una alteración en el normal funcionamiento de la red idiotípica.
La activación inmunológica de las células T específicas de tiroides induce, siempre
en presencia de una adecuada segunda señal mediada por citoquinas, una
estimulación y proliferación de células B, que a su vez origina la producción
oligoclonal de anticuerpos dirigidos contra el receptor tiroideo de TSH. Estos
anticuerpos pueden tener acción activadora o bloqueante de dicho receptor; cuando
predominan funcionalmente los de acción estimulante se produce la consiguiente
estimulación en la síntesis de hormona tiroidea, lo que da lugar a la presentación
del cuadro clínico de hipertiroidismo.

Factores Precipitantes
Diferentes evidencias y estudios han implicado directa o
indirectamente a tres factores como precipitantes del cuadro de
hipertiroidismo: stress, hormonas sexuales femeninas e infecciones
bacterianas o virales.
STRESS HORMONAS INFECCIONES
Se ha confirmado la SEXUALES Hay una prevalencia
existencia de mayor FEMENINAS aumentada, en
número de La preponderancia pacientes con
fenómenos del sexo femenino en enfermedad de
stressantes agudos la casuística de la Graves, de no
en los meses previos enfermedad y las secretar una
al diagnóstico de la diferentes evidencias glucoproteína soluble
enfermedad. Se sugieren que las del grupo ABO en la
supone que induciría hormonas saliva en relación con
un estado de esteroideas una gran
inmunosupresión por femeninas serían las susceptibilidad para
mecanismos aún responsables de esa padecer diferentes
desconocidos, quizás diferencia. Se supone infecciones,
secundario a la que los estrógenos principalmente
acción del cortisol y podrían influir en el bacterianas (Yersinia
de la hormona sistema inmune a enterocolítica) y
liberadora de nivel de los linfocitos virales (retrovirus).
corticotrophina B. La enfermedad de
(CRH). Graves es más
común en mujeres y
tiene tendencia a
manifestarse durante
la pubertad,
embarazo y
menopausia; en
hombres
 generalmente
aparece más tarde,
es más severa y se
acompaña más a
menudo de
oftalmopatía.

FISIOPATOLOGÍA

Todos los aspectos de la economía son anormales en pacientes con bocio tóxico
difuso, incluyendo la disrupción de la regulación de las hormonas tiroideas;
alteraciones en la autofunción tiroidea; cambios en la concentración, unión y
metabolismo de las hormonas tiroideas; y manifestaciones del exceso de hormonas
tiroideas en los tejidos periféricos. En la enfermedad de Graves, los mecanismos
regulatorios están sobrerregulados por la acción estimuladora de los TRAb . La
hiperfunción resultante de la tiroides permite la supresión de la secreción de TSH ,
la cual se refleja mediante niveles indetectables de dicha hormona en suero.
En la enfermedad de Graves, la tiroides está controlada por un estimulador
anormal; cuando dicho estimulador no actúa, como por ejemplo cuando la
enfermedad entra en remisión, la hiperfunción declina y la naturaleza no
autonómica de la función tiroidea se hace evidente con la re-secreción de TSH y el
control de la función tiroidea.
El disturbio en la enfermedad de Graves se debe a hipersecreción de hormonas
tiroideas. La tasa de conversión de T3 a T4 en la tiroglobulina es aproximadamente
el doble de lo normal, y este incremento en la producción de T3 no puede deberse a
deficiencia de yodo intratiroideo porque el contenido de yodo dentro de la
tiroglobulina y el número de residuos de T4 por molécula son normales. Esto puede
simplemente reflejar la hiperestimulación crónica de la glándula. La tasa del
turnover y secreción del pool intratiroideo de yodo está incrementado. El producto
de mayor secreción glandular es T4, pero la tasa de conversión de T3 a T4 en la
secreción tiroidea está incrementada en proporción a la sobreproducción de T3.
Los niveles séricos de T3 y T4 se encuentran elevados tanto en su fracción libre
como en la unida a proteínas debido a un leve descenso en la concentración de la
globulina ligadora de tiroides (TBG) y por el incremento de la concentración de T4.

VALORES NORMALES
• T3:90-75 mcg
• T4: 5-11 mcg. T4 libre:
0,9 -2 mcg
• TSH: 0.6 - 3 mcg.
• Ac TG: hasta 115
• Ac TPO: hasta 32
• TG: 1,9 - 3,8

• TRAb: hasta 14

CUADRO CLÍNICO

El síndrome de hipertiroidismo reúne por un lado signos y síntomas secundarios a la

acción de las hormonas tiroideas y por otro los signos originados en las alteraciones
estructurales que sufre la glándula tiroidea. Mayores dificultades presentan las
formas atípicas, no infrecuentes sobre todo en el anciano, en los que las
manifestaciones características se transforman en otras carentes de significación,
como ocurre cuando en lugar de la típica pérdida de peso o hipercinesia, se
presenta un aumento de peso o una apatía profunda.

ALTS. GENERALES

El cuadro incluye bocio difuso, tirotoxicosis, oftalmopatía infiltrativa y

ocasionalmente dermopatía. El término tirotoxicosis se refiere a las manifestaciones
bioquímicas y fisiológicas del exceso de hormonas tiroideas circulantes.
Entre las manifestaciones más precoces y constantes, la aparición de un
adelgazamiento rápido e intenso constituye la regla, y contrasta con un apetito
aumentado o al menos conservado.
Es característico y casi constante la intolerancia al calor, que se acompaña de piel
roja, caliente y con sudoración profusa. La actitud del enfermo es característica por
su intranquilidad e hipercinesia constante, con movimientos rápidos y bruscos,
lenguaje vivo y aparición de eritemas fugaces en cuello y cara. La expresión facial
es de impaciencia, ansiedad y angustia.

ALTS. CARDIOVASCULARES

Las alteraciones de la función cardiovascular son debidas al incremento de las

demandas circulatorias que resultan del hipermetabolismo y la necesidad de disipar
el exceso de calor producido. La resistencia vascular periférica está disminuida.
Las hormonas tiroideas en exceso tienen un efecto inotrópico directo mediado por
alteraciones en las proteínas contráctiles.
La mayor parte de los pacientes acusan palpitaciones, disnea y precordalgias leves
asociadas a taquicardias de 90 latidos por minuto.
El examen físico evidencia un pulso arterial amplio, saltón, con elevación de la
tensión arterial sistólica y disminución de la diastólica, características todas
derivadas del estado circulatorio hiperdinámico que origina la tirotoxicosis. El primer
ruido cardíaco se ausculta acentuado con latido enérgico de la punta, que se
percibe en toda el área del precordio y el segundo ruido se ausculta desdoblado.
El ECG no presenta rasgos característicos y, exceptuando la taquicardia y las
arritmias que suelen aparecer, sólo se observa un acortamiento de los espacios PQ
del QT con ondas P de alto voltaje. La fibrilación auricular es el trastorno del ritmo
más frecuente, se detecta en el 15% de los pacientes y llega a alcanzar una
incidencia del 40% en los pacientes mayores de 60 años. Es corriente la
embolización arterial secundaria a la fibrilación auricular.
El hipertiroidismo representa para el corazón una verdadera prueba de esfuerzo
continuado, pudiendo revelar o agravar un angor producido no sólo por el aumento
de la demanda metabólica en una coronariopatía aterosclerótica fija, sino también
por un posible espasmo coronario, situaciones fisiopatológicas que remiten en
cuanto se alcanza el eutiroidismo.
El corazón normal soporta satisfactoriamente la sobrecarga impuesta por el
hipertiroidismo, pero no ocurre igual cuando la enfermedad incide en un paciente
con cardiopatía previa. La insuficiencia cardíaca suele ser global con volumen
minuto elevado.
La respuesta a los digitales está disminuida, posiblemente por el metabolismo
acelerado de la droga y son necesarias mayores cantidades para producir un efecto
clínico.

ALTS. DEL SISTEMA NERVIOSO Y MUSCULAR

Destaca por su constancia y presentación precoz, la hiperexcitabilidad psíquica con

desasosiego, nerviosismo, intranquilidad constante que impide al enfermo quedarse
quieto. Muchas de las manifestaciones de la tirotoxicosis son similares a las de la
activación del sistema nervioso simpático. El sueño es superficial, interrumpido a
veces por sueños angustiosos; la gran labilidad emocional origina reacciones fáciles
y exageradas, que oscilan desde la depresión a la euforia y originan en ocasiones la
aparición de cuadros psicóticos (pudiendo incluso ser el debut de la enfermedad),
de tipo maníaco depresivo.
La exploración neurológica presenta unos reflejos musculares vivos, e
invariablemente se aprecia un temblor fino que se pone de manifiesto con las
manos extendidas. Otras manifestaciones neurológicas son: neuropatía tirotóxica,
síndrome del túnel carpiano, disfunción cerebelosa y piramidal, corea, miopatía con
atrofia y fatiga muscular fácil con pérdida de peso y dificultad para subir escaleras;
y la parálisis periódica, que es una complicación poco frecuente, que se ve en
hombres de raza oriental y en latinos, entre la tercer y cuarta décadas de la vida,
con debilidad muscular, hipopotasemia y paraparesia fláccida.
El examen físico revela además un temblor fino en las manos, lengua e incluso
párpados.
La enfermedad de Graves ocurre en aproximadamente 3-5% de pacientes con
miastenia gravis, y un 1% de pacientes con enfermedad de Graves desarrollan
miastenia gravis.
La tirotoxicosis está generalmente asociada con un incremento en la excreción de
calcio y fósforo en orina y cursa con desmineralización ósea provocando fracturas
patológicas, especialmente en mujeres ancianas.
Un hiperparatiroidismo primario puede coexistir con la tirotoxicosis; la
hipercalcemia puede ser lo suficientemente severa como para provocar anorexia,
náuseas, vómitos, poliuria y ocasionalmente deterioro de la función renal.

ALTS. DIGESTIVAS

Las alteraciones del ritmo intestinal son frecuentes, pero es rara la presentación de
diarrea; lo que suele haber es una hiperdefecación de varias deposiciones al día,
blandas, de menor consistencia que lo habitual debidas a la aceleración del ritmo
intestinal. En pacientes previamente estreñidos, suele observarse una
normalización del ritmo.
Anorexia, náuseas, vómitos y dolor abdominal son de presentación excepcional,
pero cuando aparecen suelen alertar sobre la posible aparición de una crisis
tirotóxica.
Se ve frecuentemente un incremento del apetito acompañado de pérdida de peso
debido a un aumento de los requerimientos calóricos.
La enfermedad de Graves suele asociarse también con enfermedad celíaca,
confundiendo los síntomas.
Las alteraciones de la función hepática ocurren en las formas severas de
tirotoxicosis con elevación de las transaminasas, de la FAL y de la gamma GT; y sólo
en las formas graves pueden apreciarse ictericia y hepatomegalia. La enfermedad
de Graves puede asociarse con hepatitis autoinmune.

ALTS. CUTÁNEAS

Cambio más característico es la humedad y tibieza de la piel que resulta de la

vasodilatación cutánea y de la excesiva sudoración.
Mientras que las manos están usualmente tibias y húmedas, la textura de las
mismas puede estar alterada por factores ocupacionales o del medio ambiente; por
lo tanto, hay que examinar la región interna de los brazos o sobre el tórax. Los
codos son suaves y rosados, y el aspecto del paciente es de "ruborizado". El
eritema palmar recuerda la "palma hepática", e incluso pueden estar presentes las
telangiectasias.
El cabello es fino y quebradizo, y puede haber caída excesiva del mismo y
encanecimiento prematuro.
Las uñas son frágiles y blandas, llamadas "uñas de Plummer" por la separación del
margen distal de la uña del lecho ungueal, con estriaciones longitudinales y
onicolisis.
El prurito se presenta en el 7,4% de los hipertiroideos.
La hiperpigmentación, similar a la que se aprecia en la enfermedad de Adisson, es a
veces muy llamativa, pero, a diferencia de ésta, no afecta las mucosas y es muy
poco intensa en los pezones, axilas y genitales.
MANIFESTACIONES OCULARES

Hay que distinguir, por una parte, las derivadas de la hiperactividad simpática
resultante de la interacción entre hormonas tiroideas y catecolaminas, que
constituye el exoftalmos palpebrorretráctil, y por otra, los derivados del aumento
del volumen de las estructuras retrooculares y de la miositis de los músculos
intrínsecos del ojo que configuran el exoftalmos infiltrativo edematoso, propio y
característico de la enfermedad de Graves Basedow.
Oftalmopatía de Graves Basedow
El espectro de la afectación ocular en la enfermedad de Graves oscila entre
anormalidades subclínicas, discernibles sólo con sofisticadas técnicas de imagen,
hasta espectaculares desfiguraciones de rápida presentación y evaluación clínica
que hacen precisa una intervención quirúrgica urgente con vistas a la
descompresión orbitaria.
Los pacientes refieren síntomas de disconfort visual, sensación de cuerpo extraño,
fotofobia, aumento de lagrimeo y visión borrosa, asociados a diversos grados de
afectación que van desde molestias inespecíficas hasta dolor intenso y pérdida de
la visión.
Habitualmente se observa retracción del párpado superior que se hace más
evidente al dirigir la mirada hacia abajo (signo de Graeffe).
Esta protrusión del globo ocular se pone de manifiesto por la imposibilidad de la
convergencia al acercar un objeto a los ojos del paciente (signo de Moebius). La
asociación de exoftalmía bilateral y retracción del párpado superior es
patognomónica, mientras que el exoftalmos aislado es un hecho inespecífico.
El edema periorbitario es muy frecuente al inicio de la enfermedad y afecta,
predominantemente a los párpados superiores, al contrario del edema que se
observa en el hipotiroidismo, que suele ser de localización inferior. La oftalmoplejía
por afección de los músculos extraoculares (principalmente recto y oblicuo inferior)
es el signo peor tolerado por el paciente, ya que generalmente provoca diplopía.
Entre las alteraciones conjuntivales es frecuente observar edema conjuntival o
quemosis, que puede ser moderada o grave, causando una hernia conjuntival entre
los párpados, siendo frecuente observar una queratitis superficial por exposición.
Se ha encontrado una fuerte asociación epidemiológica entre el consumo de tabaco
y la presencia y/o severidad de la oftalmopatía, incluido su empeoramiento tras el
tratamiento con I 131.
Su curso clínico típico puede describirse como una rápida progresión durante los
primeros meses (6-24 meses), seguido de una fase de meseta de larga duración (2-
4 años) tras la que se produce una regresión, casi siempre incompleta de la
afección ocular. Cuando la proptosis está presente escasamente suele revertir.
La oftalmopatía de Graves unilateral sucede en el 5-14% de los casos. Varios
estudios indican que puede ser la causa más común de la proptosis unilateral del
ojo, siendo responsable del 15% de todas las causas. Se ha asociado a una
evolución temprana de la enfermedad, sugiriéndose que la afectación bilateral
aparecería más tarde.
Aparte de los tests métricos y de la clínica, otros métodos de estudiar el exoftalmos
son la tomografía computada y la resonancia magnética.

ALTS. RESPIRATORIAS

La disnea de esfuerzo es una queja común en el hipertiroidismo, y se debe a una

incapacidad de adaptación de la función pulmonar al grado de intercambio gaseoso
que es necesario para atender el mayor consumo de oxígeno impuesto por la
tirotoxicosis. En ella juega un papel importante la debilidad de los músculos
respiratorios, a la que en ocasiones se suma una disfunción del control de la
ventilación, debido a alteraciones de los quimiorreceptores y del centro respiratorio.

CLASIFICACIÓN DE LAS MANIFESTACIONES DE LA OFTALMOPATÍA EN LA ENF.

DE GRAVES
CLASE GRADO SUGERENCIAS PARA SU GRADUACIÓN
 0 No signos ni síntomas
1 Sólo signos
2 Afectación de tejidos blandos con signos y síntomas
o Ausente
a Mínimo
b Severo
Proptosis superior a 3 mm del límite normal, con o sin
3
síntomas
o Ausente
a 3-4 mm sobre el límite normal.
b Aumento de 5-7 mm
c Aumento superior a 8 mm
4 Afectación musculatura extraocular
o Ausente
Limitación de la movilidad en la movilidad de la mirada
a
externa
b Limitación de la movilidad
c Fijación del globo ocular
5 Afectación corneal
o Ausente
a Punteado
b Ulceración
c Opacificación, necrosis, perforación
6 Pérdida de la Visión
o Ausente
a Palidez de papila, reducción de agudeza visual
b Igual pero con mayor compromiso de la agudeza visual
c Amaurosis

RIÑÓN Y METABOLISMO DEL AGUA Y ELECTRÓLITOS

El hipertiroidismo altera la función renal, induciendo un incremento del flujo

plasmático renal y del filtrado glomerular, atribuíbles a la vasodilatación intrarrenal,
reflejo de la que existe en todo el organismo. La sed y la poliuria que a veces
acusan estos enfermos, y que puede simular una diabetes insípida, no se justifica
por las mínimas alteraciones que sufre la capacidad de concentración tubular, sino
más bien parece reflejo de la polidipsia que provoca la elevada producción de
angiotensina II, característica en estos enfermos. Los ligeros edemas periorbitarios,
a nivel de las manos y piernas que ocasionalmente presentan son debidos a la
retención de agua y sal por el riñón, como respuesta a la reducción del volumen
arterial efectivo. La acidosis tubular tipo distal, de escasa incidencia, puede
aparecer en cualquier tipo de hipertiroidismo, causado por la hipercalciuria y el
subsiguiente daño tubular. Las que tienen origen autoinmune son características de
la enfermedad de GB.
Se han comunicado algunos casos de glomerulonefritis proliferativa, en los que ha
participado la tiroglobulina como antígeno desencadenante.

APARATO OSTEOARTICULAR

La elevada frecuencia con la que se activan las unidades de remodelamiento del

tejido óseo en la tirotoxicosis, con incremento de la resorción y en menor medida de
la formación, origina una pérdida de masa ósea en el 30% de estos pacientes, más
acentuada en las personas de edad y en la mujer menopáusica. Como consecuencia
del recambio óseo acelerado y del balance negativo del calcio, la excreción del
calcio y del fósforo está aumentada en la orina, habitualmente se acompaña de
normocalcemia y más ocasionalmente de leves hipercalcemias, asociadas a un
incremento de la tasa sérica de osteocalcina y de FAL.

ENDOCRINOLOGÍA Y METABOLISMO

Los efectos del hipertiroidismo sobre el metabolismo de los hidratos de carbono son
complejos y recuerdan a los que produce el ayuno acusado. La glucemia basal es
normal, en tanto que la posprandial puede estar elevada debido a aceleración en la
absorción intestinal.
La aceleración a que se encuentra sometido el metabolismo de las grasas y de las
proteínas origina, por una parte, un balance negativo de nitrógeno, a veces
acompañado de hipoalbuminemia, y, por otra, un aumento de los ácidos grasos
libres circulantes, asociados a una hipertrigliceridemia e hipocolesterolemia.
En las glándulas suprarrenales, la aceleración del metabolismo del cortisol induce
un incremento en la liberación de ACTH y de su precursor la POMC, responsables de
la pigmentación que puede aparecer en estos pacientes.
En los casos severos y en los enfermos mayores se observa disminución de la
potencia sexual. En las mujeres adultas son frecuentes la polimenorrea, la
oligomenorrea y los ciclos anovulatorios. La fertilidad puede estar deprimida, pero
el embarazo es posible, con un riesgo mayor de aborto espontáneo.
El bocio es difuso y uniforme, fácilmente palpable y visible, de tamaño variable y de
consistencia elástica. En ocasiones, la abundante vascularización se refleja en la
auscultación de un soplo continuo con refuerzo sistólico y palpación de un thrill.
Otras veces se palpa una glándula lobulada, irregular, con varios nódulos en su
interior.

SISTEMA HEMATOPOYÉTICO

Las alteraciones del sistema hematopoyético son poco frecuentes en el curso de un

hipertiroidismo; el hallazgo más habitual es la existencia de un ligero aumento de la
masa eritrocitaria, que no se pone de manifiesto en el hematócrito por el paralelo
incremento del volumen plasmático.
Con menor frecuencia se aprecia una anemia habitualmente macrocítica,
secundaria al incremento que experimenta el metabolismo del ácido fólico y de la
vitamina B12. Las alteraciones de la serie blanca son mínimas y quedan reducidas a
una ligera linfocitosis.

MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS EN EL ESTUDIO DEL

HIPERTIROIDISMO.

Se dispone en la actualidad de un gran número de pruebas para el estudio del

hipertiroidismo. Teniendo en cuenta el objetivo para el que se realizan, se pueden
distinguir aquéllas que nos aportan información acerca del estado de la función
tiroidea, de aquéllas otras que ayudan a esclarecer las causas que lo provocan.

PRUEBAS FUNCIONALES TIROIDEAS

Comprende la determinación de hormonas tiroideas totales y libres, pruebas de

autonomización tiroidea y pruebas con yodo radioactivo in vivo.
Determinación de hormonas tiroideas: La determinación de las concentraciones
séricas totales de T3 y T4 ha sido la prueba más importante para el estudio de la
función tiroidea.
En los hipertiroidismos los valores se elevan por encima de la normalidad y los
resultados están influenciados por las variaciones de las proteínas transportadoras
y, por tanto, el incremento experimentado por las mismas, debido a causas muy
diversas, conduce a la elevación de la tasa sérica de la T4 total y en menor
proporción de la T3. El error que de ello se deriva se puede evitar con la
determinación de las fracciones libres, razón por la que en la actualidad son las
únicas que se determinan.
Desde que se estableció el concepto de que la actividad metabólica depende de la
fracción libre de las hormonas tiroideas, se concibió la idea de que la medida de su
concentración en suero representaría el procedimiento diagnóstico definitivo para la
confirmación de la existencia del hipertiroidismo.
De todos ellos, el más utilizado ha sido el índice de tiroxina libre. Los valores
normales de T4 oscilan entre 0,7 y 2ng/ml y los de T3 entre 2,3 y 6,8 pg/ml,
encontrándose ambos en el hipertiroidismo por encima del valor de normalidad. La
información que aporta la T3 libre es bastante limitada y sólo tiene una indicación
clara en la tirotoxicosis producida por T3, que es una forma fisiopatológica con la
que ocasionalmente cursan los bocios uni o multinodulares tóxicos, así como en los
estadios iniciales y las recidivas de la enfermedad de GB.
Pruebas de autonomización de la función tiroidea : Consisten en la determinación
de TSH y el test de estimulación con TRH. La TSH estimula y mantiene la síntesis y
liberación de las hormonas tiroideas, pero a su vez ella misma está controlada por
la cantidad de hormonas producidas por la tiroides, estableciéndose de este modo
un sistema de control por retroalimentación. En el hipertiroidismo la integridad de
este sistema desaparece, y la autonomización en la producción de hormonas
tiroideas se pone de manifiesto por: a) la supresión de la secreción de TSH,
asociada a un nivel circulante elevado de hormonas tiroideas; b)ausencia de
respuesta de la TSH a la prueba de estimulación con TRH, sólo de utilidad en muy
contadas ocasiones; c)ausencia de la frenación de la hiperfunción tiroidea mediante
el test de Werner, actualmente obsoleto.
La determinación de la concentración sérica de TSH se ha convertido en la
herramienta más importante para el diagnóstico del hipertiroidismo, ya que permite
definir la existencia de una autonomización de la función tiroidea, característica
fundamental en este síndrome. Sin embargo, unos valores suprimidos de TSH no
son exclusivos de la tirotoxicosis, ya que pueden estar ocasionados por enfermedad
hipotálamo hipofisaria, tratamiento con corticoides, dopamina, etc. De ahí que sigue
siendo valedera la afirmación de que estas pruebas funcionales tiroideas sólo tienen
valor cuando al mismo tiempo existen manifestaciones clínicas de disfunción
tiroidea.
Pruebas con yodo radiactivo in vivo: Han sido, durante muchos años, una de las
pruebas más importantes para el estudio de la función de esta glándula. El isótopo
standard es el I131, que se ha sustituído por el I125 y el I123, con los que se reduce
al mínimo la dosis de radiación de la tiroides.
Todas las tirotoxicosis provocadas por una excesiva producción hormonal tiroidea
(enf. de Graves, adenoma tóxico, bocio multinodular tóxico, hipertiroidismo inducido
por secreción autónoma de TSH) cursan con aumento de la captación que ya es
llamativa a las 3 horas y se mantiene por 24 horas, dependiendo de la aceleración
que exista en el recambio de yodo tiroideo y su liberación en forma hormonal a la
circulación.

PRUEBAS PARA ESTABLECER LA ETIOLOGÍA DEL HIPERTIROIDISMO

Anticuerpos antitiroideos. Anticuerpos TPO (antiperoxidasa): En los procesos

tiroideos de naturaleza autoinmune se detectan frecuentemente anticuerpos
circulantes dirigidos contra el antígeno microsomal, que se localiza en el
citoplasma.

La peroxidasa tiroidea (TPO) es el más importante, y posiblemente único,

componente antigénico de la microsoma tiroidea.Los AcTPO deben ser considerados
como el marcador más específico de la existencia de tin proceso autoinmune en la
tiorides, tanto más cuanto más elevado sea el título al cual se presenta como lo
pone de manifiesto la correlación significativa que existe entre éste y la infiltración
linfocitaria existente en la tiroides. Los títulos más elevados se encuentran en las
tiroiditis de Hashimoto, si bien la enfermedad de Graves puede presentar títulos
semejantes.
Hay que tener en cuenta que en el 10% de la población normal pueden apreciarse
una determinación positiva dc anticuerpos TPO a títulos muy bajos; y un 11% de las
enfermedades tiroideas no autoinmunes pueden presentar resultados falsos
positivos.

Anticuerpos anti tiroglobulina (TG): Fue el primer anticuerpo que se describió en el

proceso tiroideo autoinmune, pero sólo aparece en el 60% de los pacientes con
tiroiditis linfocíticay en el 30% de los que padecen enfermedad de Graves.

En la actualidad para identificar la enfermedad autoinmunc tiroidea se prescinde de

este anticuerpo.

Anticuerpos anti receptor de TSH (‘FRAb): Hay dos variedades de anticuerpo anti
receptor de ‘I’SH, TS (estimulante) y ‘l’13 (inhibitorio). Los ‘VS son los responsables
de la síntesis y liberación excesiva y autónoma de hormonas tiroideas. Este
estímulo permanente que provoca a nivel dc la glándula tiroidea es el que mantiene
el hipertiroidismo de la enfermedad de Graves. Son específicos de esta enfermedad
(TRAb) y están presentes en el 90% de estos pacientes. Los títulos a los que se
detectan corren paralelos a la historia natural de la enfermedad, apareciendo en las
exacerbaciones y desapareciendo en las remisiones.

TÉCNICAS DE DIAGNÓSTICO POR IMAGENES

Gammagrafía tiroidea: Es la representación gráfica, en forma de imagen plana, de

la radiactividad existente en la glándula tiroidea después de la administración de un
radio-fármaco, generalmente Tc99. Ella proporciona una imagen de ¡a tiroides con
aspecto de alas de mariposa. Esta técnica, a) ayuda a establecer la causa de la
tirotoxicosis; b) evalúa el tamaño de la glándula del área captadora para la
selección del régimen más apropiado con 1131; e) seguimiento del paciente
después del tratamiento.

Ecografía tiroidea: Método sencillo, no invasjvo, que presta una ayuda diagnóstica
en la evaluación de las alteraciones que sufre el tejido tiroideo, como tamaño del
bocio, su estructura ecogénica y la presencia o ausencia de nódulos. Así, en la
enfermedad de Graves se observa un bocio generalmente moderada, homogéneo y
de intensidad normal o ligeramente baja

LOS PACIENTES CON TIROTOXICOSIS CURSAN CON

a) revela mayor o menor aumento del área glandular,
con alta densidad de captación y una distribución difusa
y homogénea del radiofármaco (bocio difuso de la
enfermedad de Graves)
b) nódulo caliente, hipercaptante con un tejido
perinodular frío.
c) el bocio multinodular tóxico se ve con múltiples
nódulos
d) todos los hipertiroidismos que cursan con una baja
captación de !131 muestran una imagen gammagráfica
de baja densidad con distribución heterogénea e
irregular del radiofármaco.

TRATAMIENTO MÉDICO DE LA ENFERMEDAD DE GRAVES

El tratamiento de este hipertiroidismo persigue tres fines esenciales: normalizar la

excesiva producción de hormonas tiroideas, evitar las recidivas y aliviar lo más
rápido posible las manifestaciones clínicas hasta la obtención del eutiroidismo.
El desconocimiento que existe sobre las causas que lo originan no permite aplicar
un tratamiento etiológico, el único que lograría su curación definitiva. Sólo tienen
eficacia reconocida los recursos destinados a suprimir su principal alteración
fisiopatológica, la síntesis supranormal de hormonas tiroideas.
Disponemos para ello tres opciones: el tratamiento médico, el quirúrgico y el
tratamiento con yodo radiactivo. El primero centra su objetivo en inhibir la
exagerada generación de estas hormonas mediante la administración de
antitiroideos; en las otras dos modalidades terapéuticas se anula el tejido tiroideo
excedente mediante la intervención quirúrgica o la radiación intracelular, con lo que
se normalizan los niveles circulantes de T3 y T4.

FÁRMACOS ANTITIROIDEOS

En la práctica solo poseen utilidad clínica el grupo denominado tionamidas, dado

que poseen capacidad trostática. Existen dos grupos de antitiroideos, los tiouracilos
y los imidazoles (propiltiouracilo-PTU- y metimazol-MMI-). Las drogas antitiroideas
no se limitan únicamente a interferir la hormonogénesis tiroidea, sino que
presentan también efectos inmunosupresores e inmunomoduladores, de indudable
interés para el tratamiento de la enfermedad de Graves.
Como acciones intratiroideas destacan: impide la incorporación de yodo a los
residuos de tirosina, inhibe la síntesis de tiroglobulina, bloquea la conversión
periférica de T4 en T3 (sólo el PTU).
En la actualidad, a este grupo de fármacos se les atribuye un efecto
inmunosupresor al inhibir la transformación linfocítica y de mediadores como la
interleukina 2. El MMI parece ser que también inhibe la producción de radicales
libres por las células T.
Las concentraciones de anticuerpos antitiroideos, y especialmente las Ig
estimulantes del tiroides disminuyen durante el tratamiento con estos fármacos. El
efecto inmunomodulador no queda limitado a la respuesta humoral, sino que se
extiende a la celular, normalizándose el número y la actividad de las células T
supresoras tras iniciar el tratamiento con MMI , al mismo tiempo que se reducen las
funciones de las células T helper y natural killer. Estas acciones sobre el sistema
inmune sólo se logran con concentraciones elevadas de estas drogas, las que se
alcanzan únicamente dentro de la glándula tiroidea. Las tionamidas comienzan a
ser captadas ávidamente por la tiroides a los pocos minutos de su administración
por vía oral, en donde se acumulan y alcanzan su nivel más elevado en el intervalo
de 1 hora aproximadamente. La duración de la acción del MMI es más prolongada
que la del PTU, debido a su lento recambio intratiroideo.
El tratamiento inicial de elección en la enfermedad de Graves debe ser en la
mayoría de las ocasiones realizado con antitiroideos.

Régimen tradicional:

El régimen terapéutico más difundido para el tratamiento de la enfermedad de

Graves se inicia con 300mg/día de PTU o con 15-40mg/día de MMI, fraccionadas en
tres tomas, que se administran con intervalos de 8 horas.
La respuesta terapéutica comienza en la segunda o tercer semana, alcanzándose el
eutiroidismo entre la sexta y la doceava semanas. Por ello, es aconsejable realizar al
enfermo revisiones mensuales, a fin de evaluar la mejoría clínica y analítica, y si
ésta es favorable, continuar con la misma dosis inicial. En caso contrario, se
incrementará la administración en 5-10mg/día de MMI, o en 50-100mg de PTU cada
cuatro semanas. Si no se apreciara mejoría, cabe plantearse la posibilidad
excepcional de una resistencia a los antitiroideos.
Una vez normalizada la función tiroidea, se procede a ajustar el tratamiento, con el
objeto de mantener al paciente eutiroideo, con la mínima dosis posible de
tionamida. Para ello, se reduce cada cuatro semanas la cuantía de MMI en 5-
10mg/día, hasta conseguir la dosis de mantenimiento.
Para controlar la eficacia terapéutica en cada revisión se valorará el estado de
función tiroidea mediante el estudio clínico y las determinaciones de T4,T3 y TSH.
La disminución del bocio es también un signo de pronóstico favorable.
La duración del tratamiento es una cuestión fundamental, pues cuanto más
prolongado es su mantenimiento mejor es la tasa de remisión que se obtiene. Por
ello, se aconseja administrar la dosis de mantenimiento durante un tiempo que
oscila entre doce y veinticuatro meses.
Por todo ello resulta sumamente útil determinar cuál es el momento adecuado para
suspender el tratamiento, así como predecir qué pacientes lograrán una remisión y
cuáles van a recidivar tras la suspensión del tratamiento, pues ello permitirá una
elección más adecuada de la opción terapéutica a seguir.
La desaparición de los anticuerpos estimulantes del tiroides durante el tratamiento
es, en cierto grado, un indicador de remisión, pero no lo asegura, por lo que sólo
sirve de ayuda para determinar cuándo se debe suspender el mismo; la persistencia
al final del ciclo terapéutico de títulos elevados de este anticuerpo hacen muy
probable la recidiva, la que ocurre entre un 60 y un 100% de los casos. Por ello, en
la actualidad sólo la existencia de un bocio pequeño, un hipertiroidismo leve, la
necesidad de dosis bajas de antitiroideos para controlar la tirotoxicosis, la
normalización de las hormonas y la disminución llamativa del bocio durante el
tratamiento constituyen los mejores predictores a nivel individual de la aparición de
una remisión. En aquellos pacientes en los que se observe una remisión tras la
interrupción de la terapia, las reevaluaciones habrán de realizarse en períodos de 6-
12 meses y en el supuesto de comprobarse una nueva recaída, de tratarse de niños
y adolescentes, se planteará la opción de iniciar un nuevo ciclo de tratamiento
antitiroideo. En jóvenes optaremos por un segundo ciclo o bien se recurrirá al
tratamiento ablativo con radioiodo. En pacientes adultos recomendaremos el
tratamiento radical con radioiodo o cirugía.
Regímenes con antitiroideos asociados a levotiroxina : Se ha obtenido una reducción
en los niveles de los anticuerpos antirreceptor de TSH, junto a una disminución
sorprendente en la frecuencia de las recidivas en los pacientes con enfermedad de
Graves, con la administración de suplementos de levotiroxina, después de haber
controlado inicialmente la hiperfunción tiroidea con MMI. Esta asociación
terapéutica tiene su fundamento en la capacidad que posee la TSH de contribuir a
la producción de anticuerpos antirreceptores de TSH. La administración
complementaria de levotiroxina, al suprimir la secreción de TSH, reducirá la
producción de los citados anticuerpos.
El tratamiento se inicia con la administración de 20-40mg/día de MMI, que se
mantiene hasta la finalización del tratamiento. En la sexta u octava semana se le
asocia 100mcg/día de levotiroxina, dosis que posteriormente se ajusta para
mantener el eutiroidismo y la supresión de la secreción de TSH, y esta terapia
combinada se mantiene durante doce a dieciocho meses.

Efectos secundarios:

Tienen lugar en los primeros tres meses del tratamiento; su frecuencia es variable,
oscilando entre el 1 y el 5%, incidencia semejante a otros preparados de uso
común, y que sólo se hacen más frecuentes en aquellos pacientes que se tratan con
dosis altas. Estas reacciones adversas se clasifican, teniendo en cuenta su
importancia clínica en menores y mayores. Entre las menores destacan la fiebre,
que se presenta aproximadamente en el 12% de los adultos; generalmente es
transitoria y benigna, y no suele ser precursora de la temida erupciones
máculopapulosas o purpúricas, urticarias, artralgias y leucopenia transitoria. Esta
última, la más común agranulocitosis, no justifica la suspensión del tratamiento.
Con menor incidencia se presentan las reacciones mayores, las que requieren la
inmediata interrupción del tratamiento y entre las que se encuentran la
agranulocitosis, anemia aplásica, hepatitis tóxica, poliartritis, vasculitis y un
síndrome semejante al lupus eritematoso sistémico, el cual se ha relacionado con el
uso de PTU. Entre estas reacciones adversas mayores, la agranulocitosis constituye
la complicación más frecuente (0,2-0,5%) y temida, de naturaleza inmunológica.
Suele presentarse en forma aguda con un cuadro febril y evidencia de infección
orofaríngea o de cualquier otro tipo, junto a un recuento de granulocitos por debajo
de 500 neutrófilos. Esta presentación súbita es por lo que se ha creído que la
realización de controles periódicos de recuento de leucocitos carece de interés en
su prevención y que resulta más eficaz instruir al paciente en el reconocimiento de
los posibles síntomas.
Cuando surge la agranulocitosis, es necesario la interrupción inmediata del
tratamiento, lo que irá acompañado de una estrategia terapéutica para el
hipertiroidismo a base de betabloqueantes, yodo o litio, hasta la resolución
definitiva mediante tratamiento con radioiodo.

Yodo inorgánico y agentes de contraste radiográficos

La administración de yodo inorgánico constituye una de las alternativas

terapéuticas más utilizadas. En la actualidad sus indicaciones han quedado
limitadas al tratamiento de la crisis tirotóxica, en la preparación de estos enfermos
que van a someterse a la tiroidectomía subtotal y en el hipertiroidismo
postadministración de I131.
El yodo en el hipertiroidismo provoca una inhibición de la función tiroidea (efecto
Wolff-Chaikoff), en la que participa la reducción del transporte, oxidación y
organificación del yodo, que se acompaña de un brusco bloqueo de la liberación de
T4 y T3. En el tratamiento de la tirotoxicosis que persiste después de haberse
administrado una dosis de I131, se utiliza la solución de lugol o solución yodo-
iodurada, que contiene el 5% de yodo metaloide y el 10% de ioduro potásico, de la
que se administran de tres a cinco gotas (8mg de yodo por gota) dos veces al día.
Con indicaciones similares al yodo inorgánico, se utilizan los agentes de contraste
iodados, como el iopanoato e ipodato sódico. Administrados a la dosis de 1g/día en
dos tomas en el paciente hipertiroideo, produce un rápido descenso de la tasa
sérica de T3 libre, y un descenso más lento de la T4 libre, acompañados ambos de
un aumento de la rT3.

TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO O PALIATIVO

BETABLOQUEANTES

Muchas de las manifestaciones clínicas del hipertiroidismo son similares a las

derivadas de una actividad hipercatecolaminérgica, a pesar de que en la
enfermedad de Graves las concentraciones de catecolaminas suelen estar normales
o bajas, por ello el uso de los betabloqueantes es de gran utilidad como tratamiento
paliativo.

La administración de bloqueantes betaadrenérgicos va a proporcionar al paciente

un alivio rápido de aquellas manifestaciones que simulan un estado
hiperadrenérgico, tales como temblor, inquietud, taquicardia, palpitaciones,
sudación e intolerancia al calor, sin ejercer ningún efecto sobre la hiperfunción
tiroidea, ni sobre los niveles séricos de estas hormonas, el propanolol continúa
siendo en la actualidad el más utilizado.

La crisis tirotóxica constituye la alteración más evidente en la que los

betabloqueantes poseen mayor efecto. La dosis de propanolol necesaria para lograr
el máximo beneficio en las situaciones anteriores difiere ampliamente de unos
enfermos a otros, pero habitualmente se requiere una cuantía entre 80 - 160 mg/dia
fraccionada en tres tomas.

GLUCOCORTICOIDES

Su uso en el tratamiento de la enfermedad de Graves se justifica por sus acciones

inhibitorias, aunque débiles sobre la conversión periférica de T4 en T3 y la
supresión de la secreción de hormonas tiroideas. Sus indicaciones quedan limitadas
al tratamiento de la oftalmopatía y como medida de apoyo en la crisis tirotóxica
junto al yodo, betabloqueantes y antitiroideos.
RESUMEN

La Enfermedad de Graves es la más común de las enfermedades tiroideas, y se

caracteriza por un bocio difuso, tirotoxicosis, orbitopatía infiltrativa y en ocasiones
dermopatía, Se caracteriza por tener anticuerpos contra la tiroperoxidasa, la
tiroglobulina y el receptor de TSH, tambien se demuestra autoinmunidad mediada
por células T.

La enfermedad es más frecuente en mujeres que en hombres, con una relación de

10:1 y es la causa más frecuente de hipertiroidismo en pacientes menores de 40
años.

Entre la sintomatología encontramos nerviosismo, sudoración, intolerancia al calor,

palpitaciones, astenia, pérdida de peso, diarrea, bocio, temblor fino, alteraciones
menstruales y oftalmopatía infiltrativa.

Para hacer el diagnóstico, además de la clínica y los antecedentes familiares de

tiroideopatía (frecuentemente presentes) nos basamos en el dosaje de T3, T4 (que
aparecen elevadas), TSH (que aparece disminuida), gammagrafía tiroidea,
ecografía, centellograma con captación de I131, dosaje de anticuerpos anti TG, TPO
y TRAb.

Entre las opciones terapéuticas se encuentran: tratamiento médico con tionamidas

(porpiltiouracilo y metimazol), yodo radioactivo y ablación quirúrgica de la glándula.